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Este documento provee información sobre meningitis, meningoencefalitis y su epidemiología, etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Define meningitis como la inflamación de las meninges, mientras que la meningoencefalitis implica la inflamación de las meninges y el encéfalo. Las causas más comunes son bacterianas y virales, y su diagnóstico requiere una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento incluye la estabil
Este documento provee información sobre meningitis, meningoencefalitis y su epidemiología, etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Define meningitis como la inflamación de las meninges, mientras que la meningoencefalitis implica la inflamación de las meninges y el encéfalo. Las causas más comunes son bacterianas y virales, y su diagnóstico requiere una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento incluye la estabil
Este documento provee información sobre meningitis, meningoencefalitis y su epidemiología, etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Define meningitis como la inflamación de las meninges, mientras que la meningoencefalitis implica la inflamación de las meninges y el encéfalo. Las causas más comunes son bacterianas y virales, y su diagnóstico requiere una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento incluye la estabil
(aracnoides y pamadre). ENCEFALITIS.- Proceso inflamatorio del SNC asociado a disfuncin cerebral. MENINGOENCEFALITIS.-Inflamacin de las meninges y el encfalo cuya etiologa es variable, predominando los agentes infecciosos. MENINGOENCEFALITIS GENERALIDADES Enfermedad Inflamatoria de las meninges Meningitis refleja inflamacion de la aracnoides y el LCR del espacio subaracnoideo y de los ventriculos cerebrales. Sospecha de Meningitis es una EMERGENCIA
LEPTOMENINGES EPIDEMIOLOGIA La meningitis puede ser provocada por cualquier microorganismo que cruce la barrera hemato-enceflica. Las meningitis aspticas, dentro de las cuales estn las Virales, segn datos internacionales, constituyen el 58% de todas las meningitis.
EPIDEMIOLOGIA La Meningitis viral es predominantemente benigna y suele no dejar secuelas. La Meningitis viral , luego del diagnstico y manejo inicial nosocomial, a menudo slo requiere control ambulatorio. EPIDEMIOLOGIA La Encefalitis viral es una infeccin del te-jido cerebral, de menor frecuencia que las meningitis virales y que pueden ser de mucha gravedad, tal que ocasione secue- la o incluso ser letal. Ejm.: HSV, EV, AV.. La encefalitis post-infecciosa es una res-puesta inflamatoria cerebral, tras una in-feccin previa sistmica.
EPIDEMIOLOGIA Las causas ms comunes de ME agudas son bacterianas y virales, aprox. 90%. De acuerdo a las caractersticas de desa-rrollo socio- econmico de la poblacin ha-br predominancia mayor o menor de las ME agudas purulentas. La mayor incidencia de secuelas se deben a ME agudas purulentas. EPIDEMIOLOGIA En cualquier parte del mundo, en especial en los pases pobres, ms frecuentemente llamados en desarrollo, la ME bacteriana es un serio problema de Salud. Tanto por la atencin inmediata que requiere el pa-ciente, como por sus probables secuelas. De las ME purulentas, las bacterianas son las ms frecuentes.
EPIDEMIOLOGIA La ME bacteriana es una enfermedad predominantemente de nios y su prevalencia se mantiene an en el orden de 4 a 8 por 100,000 en menores de 5 a. Entre 3m y 5a, continan siendo predomi- nantes: H. Influenza b, Pneumococos y Meningococos.
EPIDEMIOLOGIA Desde la dcada de los 90 existe la vacuna contra Hib. Desde el 2001 se viene aplicando y desarrollando la vacuna para Pneumococo. En nuestro pas la aplicacin de estas vacunas, an irregular, no ha generado en la ME cambios etiolgicos significativos. ETIOLOGIA DE 0 A 2 MESES Comunes: Steptococo grupo B, E. coli, Lysteria M., Klebsiella, Enterobacter.
No comunes: S. Aureus, S. coagulasa negativa, Sallmonella, P. aeruginosa.
Raro: S. Pneumoniae, S. pyogenes, H. influezae. ETIOLOGIA 2m a 6a Comunes: S. Pneumoniae, H influenzae tipo B, N. meningitides.
No comunes: S. Pyogenes, Bacilos Gram negativos,
Raros: L. Monocytgenes, S. aureus. ETIOLOGIA en Mayor de 6a Comunes: S. Pneumoniae, N. meningitidis
No comunes: S. Pyogenes, B. Gramnegat.
Raros: L. Monocytogenes, H. influenza B. PATOGENESIS Factores predisponentes: Fstula de LCR. Meningitis recurrente. Fractura expuesta o craneotoma. Leucemia. Sistema de Derivacin de LCR. Paciente en terapia intensiva Nado en aguas estancadas.
PATOGENESIS En las ME se presentan los siguientes eventos, en relacin a las bacterias: 1.- Colonizacin con o sin infeccin de tracto superior. 2.- Invasin de los grmenes a la sangre. 3.- Siembra en las meninges 4.- Inflamacin de meninges y encfalo.
PATOGENESIS Capacidad de adhesin de las bacterias a las mucosas. Pueden mediante proteasas bacterianas degradar las Ig A. Mediante los lipopolisacridos de cubierta escapan a la opsonizacin. PATOGENESIS Factores del Huesped: Endotoxina interacta con clulas de la inmunidad. Generacin de mediadores inflamatorios: Interleucinas , FNT., otros.. Se produce quimiotaxis de PMN. Alteracin de la barrera H-E. A ms mediadores, ms gravedad. PATOGENESIS Alteraciones estructurales: Infeccin en el espacio sub-aracnoideo. Superficie del parnquima con aspecto congestivo y con contenido purulento. El peso del cerebro est claramente aumentado.
MANIFESTACIONES CLINICAS Sindrome infeccioso: fiebre, hipotermia, anorexia y mal estado general. Sindrome de HTE: Cefalea, vmitos, irritabilidad, alteraciones en el estado de alerta, aumento de tensin fontanelar?. Sindrome de irritacin meningea: rigidez de nuca, signos de Kernig y BrudzinsKy. Sindrome de dao neuronal:Compromiso de conciencia, convulsiones, focalizacin. SEMIOLOGA DE MENINGITIS Rigidez de nuca: Resistencia a la flexin pasiva de la nuca. Signo de Kernig: Resistencia a la extensin pasiva de la pierna a nivel de la rodilla. SEMIOLOGA DE MENINGITIS Signo de Brudzinski: Involucra flexin espontnea de las caderas y rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente. COMPLICACIONES AGUDAS Edema cerebral grave. Choque. Coagulacin intravascular diseminada. Estado epilptico. Lesiones trombohemorragicas cerebrales
COMPLICACIONES SUBAGUDAS SIHAD. Higroma. Empiema sub-dural. Ependimitis ventricular. Fenmenos trombohemorragicos. Hidrocefalia COMPLICACIONES TARDAS Hipoacusia. Dficit motor. Alteraciones del lenguaje. Alteraciones de conducta. Retraso mental. DIAGNOSTICO La realizacin de la PUNCION LUMBAR, constituye la prueba ms importante, hasta hoy irreemplazable, para el diagnstico, en el paciente con sospecha de ME bacteriana o de cualquier etiologa. TEST DIAGNSTICO PARA MENINGITIS. PUNCIN LUMBAR. SITIO DE INSERCION L3- L4 PERMITE LA DISTINCIN URGENTE ENTRE MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL ADMITIENDO SU DIAGNSTICO PRECISO. 1. Piel 2. TCSC 3. LIGAMENTO SUPRAESPINOSO 4. LIGAMENTO INTERESPINOSO 5. LIGAMENTO AMARILLO 6. DURAMADRE 7. ARACNOIDES 8. ESPACIO SUBARACNIODEO GLUCOSA: Una razon de la glucosa serica y del LCR < o igual 0.4 tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad del 98% para el diagnstico de MEC bacteriana en nios > 2 meses de edad; y < o igual 0.6 en neonatos Practice guideline for the Manegement of Bacterial Meningitis CID 2004:39 L.C.R. ME bacteriana: Turbio, alta celularidad a predominio PMN, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia. ME viral: claro, poca celularidad a predominio MN, glicorraquia normal, hiperproteinorraquia. ME tuberculosis: Xantocrmico, celulari-dad elevada a preominio MN, Hipoglico-rraquia, hiperproteinorraquia. ETIOLOGA BACTERIANA VIRAL TUBERCULOSA Aspecto Turbio, purulento Cristal de roca Cristal de roca Leucocitos (xmm3) 200-10000 25-500 50-1000 Predominio celular PMN > 50% MN > 50% MN > 50% Glucosa (mg/dl) < 40 > 40 < 40 Protena (mg/dl) > 100 50 - 100 50 - 300 Gram Positivo Negativo Negativo OTROS EXAMENES Hgma.,hto.,hb.,VSG. Bioqumica sanguinea incluido PCR y Electrolitos sricos. Microbiologa: cultivos. Test DX. Neuroimagen: TAC, RMN, de acuerdo a evolucin. TRATAMIENTO Estabilizacin del paciente: Va area: de ser necesario VM. Hemodinmica: vas de acceso vascular. Metablica: Debe corregirse todo trastorno de Glicemia, electrolitos sricos, Ph. Manejo de HTE: restriccin hdrica, diurticos osmticos (manitol). USO DE ESTEROIDES Se recomienda Dexametasona a 0.6mg por K por da en 4 dosis, siendo la primera 30 min. Antes del inicio ATB, sobre todo en la sospecha o certeza de Hib como causa de la ME. Los esteroides no debe de administrarse ms all de 4 das. Cul es la recomendacin? 1. En base a la evidencia disponible se recomienda el uso de Dexametasona como coadyuvante en el tratamiento de MEC por H. Influenzae tipo b en infantes y nios A-I 2. La dexametasona debera ser iniciada 10 a 20 min antes o al menos durante la administracin de el agente antimicrobiano (0.15 mg/kg c/6 hs por 2 4 das) 3. La dexametasona no debera ser dada en nios que ya hayan recibido tratamiento antibitico debido que en estas circunstancias es diferente el beneficio de el paciente. A-I 4. Uso de dexametasona en MEC por Pneumococo esta en controversia C-II
Cul es la recomendacin? Esquemas: estudios con resultados similares
0,15 mg/Kg c/6h x 4 das
0,4 mg/Kg c/12h x 2 das
(The Lancet 1993; 342) ( J Infect Dis 1994;169)
Incidencia de sangrado del tracto gastrointestinal increment con terapias largas de dexametasona 0,5% (control), 0,8% (2 das) y 3,0% (4 das)
(Meta-analysis JAMA 1997; 278)
ANTIBIOTICOTERAPIA El inicio del tratamiento ATB es general-mente emprico y de acuerdo con la edad del paciente, de preferencia luego de la PL. Cul antibitico? Bactericida, que penetre a LCR, que no tenga resistencia.
Por qu no retrasar el tto ATB? Retraso de la administracin de ATB en > 6 horas asociado a 8.4 veces incremento del riesgo de muerte (95% CI 1.7- 40.9) Proulx N et al Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from acute bacterial meningitis. QJ 2005; 98: 291298. En enfermedad neumococica un retraso de > 3 horas en dar atb y resistencia estuvieron asociados a pronostico adverso. ANTIBIOTICOS 0 a 2m: Cefalosporina de tercera generacin, ms ampicilina. An se usa Ampicilina, ms aminoglucsido. 3m a 5 a: Cefalosporina de tercera generacin. Ms de 5 aos: Penicilina G sdica o Cefalosporina
TIEMPO DE ATB Meningococo: 7 das. Hib: 10 das. Pneumococo:14 das Gramnegativos: 21 das Sin embargo, el esquema puede variar de acuerdo a la evolucin del paciente. PRONOSTICO La letalidad general secundaria a ME bacteriana es de 10 a15%. El peor pronstico se asocia a las enterobacterias. La letalidad por Hib es menor que por pneumococo. Siempre debe indicarse Estimulacin temprana. PREVENCION Actualmente se encuentra disponibles vacunas contra los tres grmenes ms frecuentes que causan ME bacteriana: Hib Pneumococo Meningococo.