BREVE RESEA HISTRICA

La historia de la nefrologa en Colombia, se remonta

al comienzo de la dcada de los 60, cuando luego de
su formacin en el extranjero, regresan al pas
mdicos como el Dr. Jos Mara Mora, formado en la
Cleveland Clinic; ese mismo ao en el Hospital
Militar de Bogot, inicia la dilisis peritoneal aguda
y en 1.963 la hemodilisis aguda; en 1.971 se le
suma el Dr. Hernn Torres, tambin procedente de
la Cleveland Clinic, comenzando juntos el programa
de hemodilisis crnica.
Por la misma poca, en Medelln, el Dr Jaime
Borrero, y el Dr Alvaro Toro en el Hospital San
Vicente de Paul, realizan la primera dilisis
peritoneal, utilizando un equipo fabricado por ellos
y en 1.964 la primer hemodilisis aguda; en Bogot
llega al Hospital San Juan de Dios el Dr Andres
Revollo, formado en Mxico y con el Dr. Enrique
Carvajal, de Tulane University, inician la dilisis
peritoneal y en 1.962, la hemodilisis aguda.
Posteriormente, con el Dr. Alberto Carreo, inician
el programa de dilisis crnica.
Los doctores Jaime Borrero, Enrique Carvajal, Jose
Maria Mora, Andres Revollo, Edgar Sanclemente,
Alvaro Toro, Hernan Toro y Saulo Klahr, fundaron
en 1966 la Sociedad Colombiana de Nefrologa e
Hipertensin Arterial.
Un poco mas tarde, en Bucaramanga, en 1.973 el Dr.
Roso Alfredo Cala, cre la unidad renal del hospital
Ramn Gonzlez Valencia y al ao siguiente inici el
programa formal de hemodilisis. En Cali el Dr.
Alvaro Mercado, con el Dr. Alfonso Escobar en la
clnica Rafael Uribe, iniciaron la dilisis aguda.
5
En Barranquilla, el Dr Miguel Urina en 1970 hizo las
primeras hemodilisis, mientras el Dr Joaqun
Pablo Cueto en 1974, estableci el programa formal
de dilisis crnica en la Clnica de los Andes del
Seguro Social. En Cartagena, en 1.976, el Dr.
Orlando Puello inici el programa de dilisis en el
hospital universitario.
A comienzos de los 80el Dr. Eduardo Carrizosa,
inicia la unidad renal del Hospital de San Jos con
las dos terapias dialticas. En Popayn en 1.981, el
Dr. Edgar Sanclemente inici el programa de
hemodilisis crnica y en 1.987 el Dr. Luis Mariano
Otero, inici el programa de CAPD.
Hasta mediados de los 90 la mayora de unidades
renales en el pas, eran intrahospitalarias,
usualmente dirigidas o coadministradas por los
propios nefrlogos, con no ms de 150 pacientes cada
una y con una mayor proporcin de pacientes
manejados en hemodilisis;
Referencia: Historia de la Nefrologa en Colombia en
Colombia . R Dchiardy. Nefrored (1)
Desde poco despus de la mitad de los noventas,
llegaron al pas empresas multinacionales que
invirtiendo capitales de cuanta significativa,
compraron un significativo nmero de unidades
renales del pas e iniciaron un proceso de
transformacin de la operacin de las mismas, con
tecnologas de punta, infraestructuras fsicas
modernas, recurso humano administrativo y clnico
idneo, actuando como redes de servicio, con
procesos de at enci n y admi ni st raci n
estandarizados, implementando protocolos clnicos
e indicadores de gestin y por supuesto con
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Diciembre de 2009
EDITORIAL
KONNIEV ALEXEI RODRGUEZ VALERO
Mdico Internista Universidad del Rosario
Nefrlogo Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
Presidente de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Correo electrnico: konniev@gmail.com
SITUACIN DE LA NEFROLOGA EN COLOMBIA
estructuras empresariales dirigidas a aumentar su
porcin del mercado y optimizar la rentabilidad.
LA ENFERMEDAD RENAL COMO
PROBLEMA DE SALUD PBLICA.
La Enfermedad Renal Crnica constituye un
problema de salud pblica para la mayora de pases
del mundo, con implicaciones cientficas,
econmicas, ticas, polticas y sociales; el
crecimiento en el nmero de pacientes con
enfermedad renal, fenmeno comn a la mayora de
pases de la regin y del mundo, representa un
creciente problema de salud pblica.
Mientras el estudio NANHES III (2), estim una
prevalencia de ERC de 11% en la poblacin general
de los Estados Unidos y el estudio EPIRCE espaol
(3), estim prevalencia de 12.7%; en Colombia no
existen estudios slidos que midan la prevalencia de
ERC en la poblacin general.
Segn la Encuesta Nacional de Salud Publica del
2007(4), en Colombia el 2.6% de la poblacin es
diabtica y el 22,8% es hipertensa, por lo cual, si
asumimos que aproximadamente el 30% de la
poblacin diabtica desarrolla enfermedad renal,
tenemos alrededor de 354.000 personas con
enfermedad renal diabtica y si el 10% de la poblacin
hipertensa presenta compromiso renal, entonces
tenemos adicionalmente 980.000 personas con
Nefropata hipertensiva; sumando las dos poblaciones
en Colombia tendramos alrededor de 1.300.000
personas con Nefropata diabtica e hipertensiva; si
tenemos en cuenta que stos representan el 60% de la
poblacin con enfermedad renal, si extrapolamos al
100% de personas con ERC, en t ot al ,
aproximadamente 2.160.000 personas tienen algn
compromiso renal, lo cual significa que el 5% de la
poblacin colombiana tendra ERC, cifra que bien
puede ser una subestimacin, si lo comparamos con
las estadsticas referencia internacional.
En Colombia se atienden hoy alrededor de 21.000
pacientes en dilisis, segn informacin inicial de la
fase 1 de la Cuenta de Alto Costo (CAC) (5), lo cual
representa una tasa de prevalencia cercana a 530
pacientes por milln, con una tasa de incidencia
calculada de 140 pacientes ppm para el ao 2007,
con un crecimiento superior a 300% durante los
ltimos 10 aos. Como se puede observar en la figura
1, se presenta un crecimiento constante en los
ltimos aos de la poblacin en dilisis en Colombia.
6
Este crecimiento en el nmero de pacientes es
inevitable a mediano plazo por las siguientes
razones:
De acuerdo a la pirmide poblacional,
nuestra poblacin general envejece y la
expectativa de vida aumenta, lo cual
aumenta la poblacin mas susceptible a
sufrir de enfermedad renal.
La cobertura universal del sistema de salud
se consolida, acercndose al 90% de la
poblacin en el 2009.
La poblacin general y en particular los
adultos mayores, tiene mayor acceso a la
informacin de los factores de riesgo y de la
propia ERC.
En promocin de la salud, no existen
polticas pblicas estructuradas y dirigidas a
i n c i d i r s o b r e c o mp o r t a mi e n t o s
determinantes y cambiar condiciones de
vida de la poblacin general, por lo cual los
hbitos de vida de la poblacin general que
favorecen el aumento de las enfermedades
cardiovasculares y renales (sedentarismo,
hbi t os al i ment ar i os , s obr epes o,
tabaquismo) seguirn prevaleciendo y por
tanto la diabetes y la hipertensin,
principales causas de la ERC seguirn
aumentando su incidencia.
En prevencin, pese a que el gobierno fue el
gestor del Modelo de prevencin y control de
la ERC, y fue adoptado por el Ministerio de la
Protecci n Soci al ( MPS) medi ante
resolucin 3442 de 2006, este no se ha
implementado por falta de compromiso de
las entidades responsables de hacerlo y por
la incapacidad del gobierno para obligar a su
ejecucin.
30000
25000
20000
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5000
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3
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Figura 1. Pacientes en dilisis Colombia
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

riesgosas y arraigadas culturalmente en la

poblacin general como la consulta tarda y
autof ormul aci n de medi camentos
po t e nc i al me nt e ne f r o t xi c o s s i n
intervencin regulatoria del estado para el
rotulado obligatorio de alerta en esos
medicamentos y el control en la venta de los
mismos.
Un aspecto difcil de medir, pero que influye
directamente en la prevalencia de la ERC es
la insuficiente formacin de los mdicos
generales en los aspectos bsicos de la
nefrologa, tales como identificacin de
factores de riesgo, diagnstico precoz y
seguimiento adecuado de la enfermedad,
remisin oportuna al nefrlogo.
En la Figura 2 se observa como Colombia presenta
una tasa de prevalencia en dilisis ubicada por
debajo del promedio para la regin latinoamericana,
lo cual indica que an hace falta diagnosticar y
tratar ms casos nuevos en comparacin con pases
con ingresos similares al nuestro.
Adicionalmente la persistencia de prcticas
Figura 2. Crecimiento de pacientes segn diferentes prevalencias
en Latinoamrica
1300
1100
900
700
500
300
100
-100
91/92 2003-04
SLANH 2005
Paraguay, Ecuador,
Bolivia, Per y Centro
Amrica excepto
Panam
Cuba
Mxico
Brasil
Panam
Venezuela
Colombia
Argentina
Chile
Uruguay
Puerto Rico
Costo de la ERC para el pas.
En 2008 existen en Colombia aproximadamente
21.000 pacientes en dilisis, segn la CAC; su
atencin se estima en $ 604.800 millones/ao, con
una tarifa promedio de $ 2.400.000/mes, sin contar
costos relacionados como accesos (fstulas, catteres
peritoneales), gastos por hospitalizaciones e
incapacidad laboral; se calcula que estos ltimos
gastos corresponden como mnimo a aproxima-
damente 50% ms sobre los gastos directos en
dilisis
.
Los pacientes en dilisis representan el 0.04% de la
poblacin y el gasto global en su atencin consume el
equivalente a la UPC anual de 1.245.000 habitantes
(UPC de $ 485.762), con un crecimiento anual
variable de la prevalencia cercana a 8%, los costos
adicionales para el sistema en el ao 2009 sern
superiores a $ 48.000 millones.
Las tarifas que pagan las aseguradoras por la
atencin en dilisis, han tenido un decrecimiento
compuesto cercano al 6.5% en los ltimos cuatro
aos, mientras la UPC ha tenido un aumento
superior al 6% en los ltimos 4 aos. (6)
En relacin al trasplante renal, el costo del
trasplante renal con donante cadavrico y su control
durante el primer ao, sin medicamentos es
aproximadamente $29500.000; mientras que el
costo del procedimiento con donante vivo relacionado
con control durante el primer ao, sin medicamentos
es alrededor de $25500.000; en total el costo anual
del trasplante, incluyendo nuevos inmuno-
supresores, es aproximadamente $75000.000. (7)
Si asumimos unos costos promedio por paciente
trasplantado de solo $ 50.000.000/ao incluyendo
medicamentos, el costo total para el sistema durante
el ao 2008 fue cercano a los $ 37.500 millones (715
trasplantes)
.
.
Figura 3. Valor de tarifas de dilisis
$ 3200000
3100000
3000000
2900000
2800000
2700000
2600000
2500000
2400000
2300000
2200000
2001 2003 2005 2007 2009
Fuente: Asociacin Colombiana de Nefrologa
APD
HD
CAPD
7
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
En la figura 3 es evidente la disminucin
progresiva de las tarifas que los aseguradores
reconocen a los prestadores por el manejo de los
pacientes en dilisis, sin que sea visible el hecho de
que en los conjuntos de atencin las IPS han sido
presionadas para hacer cada vez ms inclusiones.
Ante el panorama planteado debemos responder
preguntas como:
Cules son las perspectivas de los involucrados en
enfrentar el problema de la enfermedad renal?
Despus de la privatizacin del Seguro Social, la
salud en Colombia qued sujeta a las leyes del
mercado y la enfermedad renal no est exenta de
esta dinmica.
Las aseguradas han ejercido una posicin de dominio
en el mercado, ya que son las dueas de los
pacientes; con contadas excepciones, estas
empresas se han preocupado ms por asegurar la
financiacin de la atencin de los pacientes renales
que por gestionar integralmente el riesgo de su
poblacin afiliada; en este contexto, han presionado
para disminuir las tarifas que pagan por la atencin
de los pacientes en dilisis, corriendo el gran riesgo
de comprometer la calidad del servicio o perder de
vista propuestas que le agreguen valor a su gestin.
El estado, representado en este caso por el Ministerio
de la Proteccin Social, intent sin xito en el pasado,
varias estrategias para equilibrar la inequidad en la
atencin de pacientes renales por las diferentes EPS
y garantizar una justa distribucin de recursos que
asegurara el acceso a la atencin; su funcin
reguladora del sistema se ha visto comprometida por
su incapacidad de garantizar la calidad en la
atencin de los pacientes en dilisis a nivel nacional,
ya que los mecanismos de vigilancia y control
existentes no alcanzan para cumplir la inmensa
labor.
Los prestadores, representados principalmente por
las empresas multinacionales, han visto como la
rentabilidad de su negocio se compromete hasta
lmites peligrosos en los cuales su sostenibilidad est
en riesgo; estas empresas se enfrentan a
comprometer los estndares de calidad logrados
durante los ltimos 10 aos, lo cual las ha obligado a
optimizar al mximo su operacin y a generar
propuestas innovadoras que les permitan una
ventaja diferenciadora en el mercado.
Los nefrlogos, recurso humano idneo por su alta
capacidad tcnica demostrada en especial en la
dilisis, se han involucrado en los procesos de gestin
de la calidad de los grandes prestadores, siendo eje
central de los resultados clnicos logrados en la
atencin de estos pacientes;
Los pacientes renales, predominantemente de bajos
recursos y bajo estrato socioeconmico, no han
alcanzado el empoderamiento necesario ante el
sistema que les permita hacer respetar un aspecto
clave de la ley 100 como es la libre escogencia para su
atencin en salud; su papel mas bien pasivo, ha
hecho que las aseguradoras los muevan de un
prestador a otro segn la tarifa ofrecida por stos, sin
tener en cuenta las preferencias del paciente ni
ponderar la calidad del servicio prestado.
Pese a este panorama, la atencin de los pacientes
renales en dilisis en Colombia es un modelo para el
mundo, en la medida que :
El sistema de salud permite el acceso a las
terapias de reemplazo renal a ms del 90%
de la poblacin.
El paciente y su familia pueden elegir la
opcin dialtica que ms les convenga.
La tecnologa, dispositivos y medicamentos
empleados para la atencin de los pacientes
es en general de buena calidad
Los pacientes reciben una atencin integral,
contando con el apoyo de un equipo
interdisciplinario conformado por nefrlogo,
enfermeras, auxiliares, nutricin, trabajo
social y sicologa; adems se incluye la
atencin de urgencias relacionadas con la
terapia, toma de laboratorios y entrega de
medicamentos en la misma unidad renal.
Los resultados clnicos alcanzados son
excelentes, si se tiene en cuenta el contexto
socio econmico del pas y comparados con
pases de la regin e incluso con Estados
Unidos y Europa.
8
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
25%
15%
60%
CAPD APD Hemodalisis
Adaptado de Gmez R. Registro Colombiano de Dilisis y Tx 2007
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100
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HD
PD
Trasplant.
SLANH 2005
Figura 4 y 5. Tipo de terapia dialtica en Colombia, con
evidencia de un mayor equilibrio de las terapias
dialticas comparados con otros pases de la regin
No obstante el modelo tiene algunos peligros como:
En general, no se respeta la libre escogencia
de los pacientes como un valor constitucional
fundamental de la ley 100.
No existen incentivos que recompensen las
propuestas de valor al sistema de ninguno de
los actores.
No existe un sistema robusto de vigilancia y
control que permita controlar e incluso
restringir la operacin de IPS que no
cumplan los estndares de habilitacin y/o
de gestin de la calidad planteados hoy dia
por el SGSSS.
Las aseguradoras han puesto en primer
plano de su gestin la administracin de los
recursos financieros para cubrir la dilisis de
su poblacin afiliada, en lugar de centrase

con mayor atencin en la gestin del riesgo

en su poblacin sana o con enfermedades
precursoras.
En este contexto surge la Cuenta de Alto Costo
(CAC) organismo no gubernamental creado
mediante el decreto 2699 de 2007 por el SGSSS que
obliga a las EPS de ambos regmenes y dems
entidades obligadas a compensar a asociarse en un
frente comn para el abordaje del alto costo como
problema prioritario de salud pblica para el pas.
Busca sumar esfuerzos tcnicos y administrativos
entre los mltiples actores del sistema de salud para
lograr mediante diversos mecanismos:
Promover la gestin de riesgos y a travs de
ella, la generacin de resultados en salud
para disminuir la tendencia futura de los
eventos de alto costo.
Estabilizar la variabilidad en los manejos de
los casos existentes, asegurando calidad
tcnico-cientfica que el pas pueda seguir y
pagar e introducir mecanismos financieros
en el sistema que contribuyan a disminuir el
impacto de la carga de enfermedad actual.
Mediante resolucin 2565 de 2007, el gobierno eligi
la ERC como primera enfermedad de alto costo para
implementar el modelo, lo cual refleja un genuino
esfuerzo del estado dirigido a enfrentar el problema
renal y que
La cuenta de alto costo pretende: Administrar
financieramente los recursos para la atencin de las
enfermedades de alto costo, promover actividades de
proteccin especfica y deteccin temprana,
incentivar la atencin de enfermedades de inters en
salud pblica directamente relacionadas con el alto
costo, especficamente diabetes e hipertensin
arterial, disminuir la seleccin adversa, racionalizar
los costos de la atencin, disminuir la variabilidad en
la prctica clnica y promover la prctica de la
medicina basada en la evidencia y finalmente
promover y premiar prcticas preventivas y de
gestin del riesgo por las aseguradoras.
La nefrologa en Colombia y el sistema de salud, se
beneficiar de la adecuada gestin de la CAC por que
permitir tener informacin, mediante los datos de
obligatorio informe por parte de los prestadores y
aseguradoras, se podr construir por fin informacin

9
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
valiosa, histricamente ausente como tasas de
incidencia y prevalencia, progresin de la ERC,
condiciones de ingreso a dilisis, principales
complicaciones, nmero y tipo de trasplante, etc.
Adems la CAC permitir control social y
transparencia, ya que todos los datos e informacin
generada sern publicados en la pgina web de la
CAC, cualquier persona o institucin podrn
consultar y validar la informacin permitindole
elegir la EPS o IPS con los mejores resultados.
Finalmente ser ms fcil que haya justicia en la
distribucin de los pacientes por parte de las
aseguradoras, al pagar diferencialmente a aquellas
entidades con el mayor nmero de pacientes,
siempre que demuestren gestin del riesgo y manejo
adecuado de los pacientes en terapias dialticas.
ASOCIACIN COLOMBIANA DE
NEFROLOGA E HIPERTENSIN ARTERIAL
(ACN) COMO REPRESENTANTE DE LA
NEFROLOGA EN EL PAS
La ACN es una asociacin de carcter cientfico y
gremial que tienen como principal funcin establecer
referentes cientficos y acadmicos de excelencia para
el sistema y para la sociedad; tiene; dentro de sus
prioridades estratgicas el relacionamiento para
posicionar la nefrologa en el sistema y una visin
administrativa de tipo empresarial que le permita
implementar sus proyectos de manera autnoma; sus
focos de inters son la educacin, dirigida tanto a la
poblacin general, como a los equipos del primer nivel
de atencin y a los propios nefrlogos; adems
prevencin, en especial dirigida a implementar el
modelo de prevencin de la ERC adoptado por el MPS
mediante resolucin 3442 de 2006 (8) y cuya operacin
en la prctica nunca ha ocurrido; su tercer foco de
atencin es la calidad en la atencin de los pacientes
especialmente en dilisis, pero en general servir de
apoyo cientfico a cualquier institucin del sistema que
requiera elementos tcnicos propios de la especialidad.
Su principal reto actual es generar ante sus miembros
nefrlogos, sentido de propsito de la asociacin, para
que se comprometan con el extenso trabajo y puedan
hacer su contribucin a la sociedad dejando un legado
a travs de asumir responsabilidades sin inters
distinto a agregar valor a la salud del pas.
El bajo nmero de nefrlogos, sumado a su intensas y
absorbentes jornadas laborales, son las principales
justificaciones para el escaso compromiso con la
asociacin, constituyndose en una labor de muy
pocos intentar implementar las estrategias y
ejecutar las mltiples tareas y actividades
pendientes para cumplir lo planeado.
En ocasiones se espera que la ACN fije referentes de
tarifas para los honorarios de los nefrlogos, situacin
que constituye en derecho abuso de posicin dominante
ya que fijar tarifas es competencia exclusiva del
gobierno; En el mismo sentido, se reclama que la
asociacin defienda los intereses laborales de los
nefrlogos ante conflictos o terminacin unilateral de
contratos por parte de algn prestador, situacin
compleja en la cual, tanto por la naturaleza de la
asociacin, como por la relaciones contractuales
existentes, no tiene cabida la intervencin por un ente
externo y solo cabran entonces posiciones
beligerantes que pueden ser fcilmente llevadas al
plano jurdico por cualquier empresa.
La ACN se est consolidando como el interlocutor
principal ante el estado y organismos de control para
cualquier asunto que afecte la prctica y el desarrollo
de la nefrologa. Actualmente trabaja con el
ministerio de la proteccin social y la Asociacin
Colombiana de Sociedades Cientficas, temas como
las guas de atencin integral (GAI) base para el
nuevo POS y la revisin y constitucin de los nuevos
RIPS, adems de participar en su fortalecimiento
como representante e interlocutor del gremio
mdico; en la CRES (Comisin Reguladora en Salud)
saben de nuestro compromiso para defender la
calidad en la atencin de los pacientes, mientras con
la Cuenta de Alto Costo (CAC), trabajamos apoyando
la revisin de los indicadores de gestin del riesgo y
de resultado clnico de los pacientes con enfermedad
renal en sus diferentes estadios y en terapias de
reemplazo renal.
Con ACEMI, institucin que agrupa a las EPS del
rgimen contributivo, hemos compartido escenarios
acadmicos dirigidos a informar a los nefrlogos
sobre la realidad el entorno y del mercado del alto
costo; Con la industria farmacutica tenemos el reto
de lograr su compromiso para que nos apoyen en la
gestin educativa, de calidad y de prevencin
contempladas en nuestra planeacin estratgica,
siempre siendo cuidadosos de controlar los conflictos
de inters.
Adems trabajamos solidariamente con la
Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas,
10
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
finalmente tambin apoyamos e impulsamos la
gestin de las asociaciones de pacientes,
especialmente la veedura renal, que trabajan con la
intencin de garantizar el respeto de sus derechos y
el aseguramiento de la calidad en el servicio.
A travs de la pgina web (www.asocolnef.com) la
ACN presenta elementos informativos y acadmicos
de inters general y nefrolgico en particular.
Figura 6. Relacionamiento gremial de la ACN
Gobieno
(MPS)
CRES
CAC
Academia
(ACSC, LAC
SLANH)
Ascofame
Industria
Pacientes
(defensora
veeduria)
EPS
(Acemi)
(cmara de
Representantes)
Legislativo
Medios
de
Comunicac
Muestra las mltiples reas de fortalecimiento en
el relacionamiento de la ACN que la hacen cada vez
ms posicionada en el sistema como interlocutor
idneo.
Siglas: CAC: Cuenta de alto costo. CRES: Comisin
Reguladora en Salud. Acemi: Asociacin colombiana
de empresas de medicina integral. ASCS: Asociacin
colombiana de sociedades cientficas, SLANH:
Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e
Hi pe r t e ns i n Ar t e r i al ; LAC: Capi t ul o
latinoamericano de la Sociedad Internacional de
Dilisis Peritoneal; Ascofame: Asociacin
colombiana de facultades de medicina; MPS:
Ministerio de la proteccin social.
UNIDADES RENALES DEL PAS
Actualmente existen aproximadamente 140
unidades renales en el pais, si bien la mayora
pertenecen a las dos multinacionales, cada vez ms
aparecen unidades renales motivadas a competir
con la conviccin de que an con las tarifas actuales
que el sistema reconoce por la atencin de los
pacientes en dilisis se pueden obtener mrgenes
de rentabilidad aceptables y competir.
Las empresa multinacionales, Fresenius Medical
Care y BAXTER RTS, hicieron una inversin
significativa en la segunda mitad de los noventa,
comprando gran cantidad de las unidades renales
existentes y construyendo nuevas, con la
perspectiva de prestar servicios de dilisis con
unas tarifas muy rentables en ese momento.
Con base en conjuntos de atencin (paquetes) que
incluan gran parte de lo que un paciente en terapia
de reemplazo renal requiere desde el punto de vista
asistencial, su infraestructura administrativa y
gerencial slidas les permiti crecer como redes de
servicio a nivel nacional.
Sin embargo con el transcurrir del tiempo, los
aseguradores en su funcin de pagadores
aprendieron del negocio y motivados por la
creciente carga que sobre sus finanzas implica la
atencin de los pacientes en dilisis, empezaron a
presionar a los principales prestadores para
disminuir las tarifas de los conjuntos de atencin
y/o incluir cada vez ms elementos en ellos,
obviamente en detrimento de la rentabilidad de las
multinacionales.
Esta situacin oblig a las multinacionales a
optimizar al mximo su operacin al tiempo que
intentan fortalecer sus relaciones con los
aseguradores ofreciendo propuestas de valor con la
inclusin en los paquetes servicios tales como,
predilisis, consulta externa e interconsultas a
pacientes hospitalizados y en cuidado intensivo sin
costo adicional. Adems en sus afn por mantener
los pacientes, han cedido ante la presin de los
aseguradores y han aceptado incluir bajo la misma
tarifa, medicamentos de alto costo, incluso no POS,
que de hecho podran ser recobrados por las
aseguradoras ante el Fosyga.
Esta ltima situacin se ha agudizado en los
ltimos aos, con consecuencias riesgosas para el
sistema en la medida que en su afn por contener
costos, muchos aseguradores han optado por
quitarle los pacientes a estas empresas para
entregarlos a otros competidores que por sus
caractersticas (ms pequeos, sin una pesada
carga administrativa, con ventajas tributarias y
con libertad de adquirir insumos mas baratos en el
11
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
extranjero) han podido ofrecer tarifas entre un 25 y
30% menor al de las multinacionales. En la medida
que estos prestadores no tenan la obligacin de
presentar resultados de su gestin clnica y
administrativa al sistema, se corra el riesgo de que
la calidad mnima en la atencin comprometiera la
calidad de vida y la propia vida de los pacientes,
situacin que seguramente ser comprobada o
desvirtuada mediante la visibilidad que dar la
CAC al garantizar que los datos entregados por las
IPS y luego por las EPS, sea completa y sobre todo
veraz; esta informacin ser la base para el
ranking de calidad, que tericamente permita a
los pacientes y EPS, escoger los prestadores con los
mejores indicadores.

El futuro de las multinacionales en el pas est en
riesgo en la medida que su sobre vivencia
depender de su capacidad de asegurar la lealtad
de los aseguradores mediante propuestas de valor
que garanticen relaciones comerciales duraderas,
la mxima eficiencia en la operacin de sus redes
de unidades renales, en ajustar los precios de sus
productos e insumos para dilisis, en asegurar el
compromiso, fidelidad y cultura ganadora de su
mejor talento humano y en demostrar al sistema
que se preocupan por consolidar estrategias serias
que les permita hacer una contribucin distintiva
al sistema, por ejemplo mediante actividades de
responsabilidad social empresarial, por supuesto
mas all del simple hecho de intentar mantenerse
en un mercado tan complicado, que finalmente les
permita demostrar al sistema resultados
diferenciales con los dems competidores.

PRCTICA DE LA NEFROLOGA EN
COLOMBIA.
Gracias a la excelente formacin tcnica de los
nefrlogos en el pas, especialmente en dilisis, y del
respaldo econmico, la infraestructura y eficiencia
en la gestin administrativa de las unidades renales
de las multinacionales, durante los ltimos 13 aos,
el pas ha alcanzado indicadores de gestin
operativa y resultados clnicos respetables, al menos
en lo que hace a las unidades renales manejadas por
dichas empresas (el sistema no conoce an
informacin de los prestadores independientes).
En las figuras 7,8 y 9 se observan indicadores
clnicos que demuestran que en dilisis, Colombia
puede compararse con los europeos y an supera
resultados de Norteamrica.
Meta KDOQI Kt/V sp> 1.2
91
88
87
86 85 85 85
83 83
81
75
69
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%

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Adaptado de DOPPS II, 2005 (datos 2002 - 2003)
pacientes > 1 ao, n 5093
Figura 7. % de pacientes que alcanzan la meta de Kt/V* > 1.2
Adaptado de DOPPS II, 2005 (datos 2002 - 2003)
n: 29.624 Port FK, CJASN 1:246-255,2006
Guia KDOQI > 40%
91
85
83
80
79
74
72
68
60
58
54
31
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20
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Figura 8. % de pacientes que se hemodializan a travs
de fstula arteriovenosa
Gmez R. Registro Colombiano de Dilisis y Tx
15.80%
15.51%
14,76%
13,64%
2004 2005 2006 2007
Figura 9. Tendencias de mortalidad en poblacin en dilisis
*Kt/V: medida de la eficiencia de la dilisis relacionada con
la cantidad de molculas de pequeo tamao que
se limpian de la sangre en un tiempo determinado
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
La nefrologa es reconocida hoy da en Colombia
como una especialidad exigente, que requiere
una extensa formacin acadmica, basada en la
Medicina Interna, demandante por los altos
niveles de stress que exige la atencin de
pacientes cuya enfermedad de base compromete
mltiples sistemas, sometidos a terapias
tcnicamente complejas, con alta comorbilidad y
con riesgo permanente sobre su vida.
La nefrologa tuvo un amplio reconocimiento
como quiera que los nefrlogos tenan xito y
reconocimiento profesional a finales de los 90 y
durante los primeros aos de la dcada actual.
Sin embargo durante los ltimos aos, se ha
presentado un desmejoramiento de su capacidad
adquisitiva al tiempo que la carga asistencial y
operativa ha aumentado de manera notoria en la
medida que las exigencias en cuanto a la
confiabilidad en la atencin, en los registros
mdicos y la evidencia del cumplimiento de las
actividades establecidas por el sistema para
garantizar la calidad, han aumentado de
ma ne r a no t o r i a . Es t o ha o c a s i o na d o
inconformismo manifestado con frecuencia con
comportamientos o actitudes hostiles hacia las
multinacionales o EPS, sealndoles como
r es pons abl es al no t ener pol t i c as de
remuneracin que blinden el ingreso del
nefrlogo contra la disminucin en las tarifas en
el mercado y por imponer una tendencia a la baja
de las mismas, respectivamente.
.
La nefrologa se ha desarrollado principalmente
a ni vel i nt rahospi t al ari o o en cent ros
especializados de dedicacin exclusiva a la
dilisis, llegando cerca al lmite de la capacidad
de trabajo de los nefrlogos, lo cual ha
significado un freno al desarrollo de la
especialidad en otras importantes reas como la
investigacin, la prevencin, la docencia, la
nefrologa clnica, etc.
La alta presin asistencial ha sido motivada por
el crecimiento continuo de los pacientes con
enfermedad renal crnica y la baja demanda
progresiva de la especialidad por los mdicos
internistas, ha puesto al lmite la capacidad de
atencin por parte de los nefrlogos en el pas.
Actual mente pertenecen a l a ACN, 150
nefrlogos, pero no se dispone de un censo
actualizado que permita saber con seguridad la
cantidad de nefrlogos del pas; de cualquier
forma, se calcula que en el pas existen alrededor
de 220 nefrlogos.
En resumen la nefrologa actual se caracteriza
por excesiva presin asistencial, aumento
constante en el nmero de pacientes, cada vez de
mayor edad y con mayor comorbilidad,
limitacin en el nmero de nuevos nefrlogos,
especialmente notorio en ciudades pequeas o
intermedias, progresiva desmotivacin de los
nef rl ogos por su prdi da de capaci dad
adquisitiva, y prdida progresiva de algunas
competencias propias de la especialidad tanto
diagnsticas como teraputicas, dejndolas a
otras especialidades.
Como cualquier otra especialidad mdica en el
pas, la nefrologa se ve afectada por la
limitacin de su recurso humano para alcanzar
una visin holstica de lo que pasa en el sistema
de salud y por tanto una insuficiente capacidad
de gestionar e influir proactivamente sobre el
mismo.
DOCENCIA
En el rea de pregrado, existe importante y
preocupante variabilidad en la formacin de los
mdicos generales en el rea renal, ya que como
secuencia de la autonoma universitaria, han
proliferado decenas de facultades de medicina,
sin contar con escenarios idneos de prctica,
muchas veces sin tener formacin acadmica
especifica en nefrologa o si la hay, esta es
insuficiente tanto por la calidad de los docentes
(muchas veces no nefrlogos) como por la falta de
exposicin directa a las situaciones clnicas
prcticas que debern ser afrontadas por los
futuros mdicos generales.
En el postgrado se presentan situaciones como:
El estado no tiene la capacidad de
vigilancia y control necesarios para
garantizar la formacin integral de sus
especialistas
La f ormaci n de un nef rl ogo en
Col ombi a exi ge ac t ual ment e una
duracin de cinco aos, 3 de medicina
i nt erna y dos de nef rol og a. Si n

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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
embargo aunque exi st en not abl es
excepciones, la mayora de veces no
existen programas proyectados a las
competencias que requiere tener el
nefrlogo hoy da, limitndose a sumar
conoci mi ento acadmi co tcni co en
nef r ol og a, per o c on muy poc a o
i n e x i s t e n t e f o r ma c i n e n l a s
competenci as i mportantes para el
p r o f e s i o n a l mo d e r n o c o mo s o n :
biotica, epidemiologa, conocimiento
del funcionamiento del sistema de
s a l u d , c o n c e p t o s b s i c o s d e
administracin o gerencia en salud,
ec onom a de l a sal ud, l i der azgo,
do c e nc i a, de s ar r o l l o de l t al e nt o
humano, procesos de mej oramiento
continuo y auditoria, etc.
En la formacin del nefrlogo actual no
existe una clara lnea diferenciadora
entre la academia y la asistencia,
haciendo que los residentes asuman con
mu c h a f r e c u e n c i a ma y o r c a r g a
asistencial de la pertinente para su
formacin acadmica.
No existen en el pas criterios estrictos
que acrediten al docente en nefrologa
(la verdad tampoco en la mayora de las
otras especialidades mdicas), lo cual
genera la necesidad de reestructurar no
solo los propios programas acadmicos
sino definir el perfil del docente, el cual
se mueve hoy da entre las necesidades

asistenciales de los servicios y su

compromiso docente.
No existe un consenso que determine
claramente cules son las necesidades
de la nefrologa en el pas; solo se
enfocan las necesidades en la cobertura
de la dilisis y trasplante renal.
Ex i s t e p r e o c u p a c i n e n t r e l o s
residentes quienes tienen como ejemplo
el de sus ocupados docentes, dedicados
principalmente a la asistencia y con
escaso tiempo para poner en contexto a
l o s pr i nc i pi ant e s , no s o l o e n l o
acadmico sino las implicaciones en lo
humano, tico, social y econmico de su
profesin.
La p r e o c up a c i n d e l o s nue v o s
residentes est basada adems en la
creencia de que los ingresos actuales de
los nefrlogos estn ya muy cercanos a
los de cualquier mdico internista o de
cualquier otro especialista clnico.
No existe en el pas, una educacin
mdica continuada estructurada, que
responda a las reales necesidades del
ne f r l o go gr aduado . La ACN e s
responsable de realizar cada ao un
evento de carcter acadmico a nivel
nacional y el resto de iniciativa en el
tema depende de iniciativas aisladas de
algunos nefrlogos lideres.

Programas de Postgrado en Nefrologa Colombia 2009

Ciudad Centro de Formacin Universidad Residentes
Medelln
San Vicente de Paul Antioquia 4
Pablo Tobon Uribe Pontifcia Bolivariana 2
Bogot
Fundacin Cardioinfantil Rosario 2
Hospital Militar U. Nueva Granada 4
Hospital de San Jos F.U.C.S 4
San Rafael Juan N Corpas 1
San Ignacio U. Javeriana 3
Cal Hospital Universitario del Valle U. del Valle 2
Tabla 1. se observan la cantidad de escuelas de nefrologa existentes hoy da y el nmero de residentes en formacin en el pas.
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
INVESTIGACIN
Aunque puede existir vocacin, y de hecho existen
buenos ejemplos a nivel regional, la exigencia y
sobrecarga asistencial, la escasez de nefrlogos, los
escasos incentivos y el poco inters en el sistema por
la investigacin, han detenido el desarrollo de la
investigacin en el pas
Han existido notables iniciativas individuales
nefrlogos que desde la base de la asistencia
intrahospitalaria, han desarrollado actividades de
tipo investigativo y docente paralelas, auque sin
apoyo sistemtico de alguna institucin.
Pese a que existe por parte del estado colombiano
espacios de apoyo para la investigacin estructurada
y seria, a travs de Colciencias, la mayora de
nefrlogos no pueden dejar su principal fuente de
sostenimiento como es la asistencia para dedicarse a
la investigacin.
Los prestadores no se han mostrado especialmente
interesadas en impulsar la investigacin ni la
publicacin descriptiva de los excelentes resultados
clnicos o de los desarrollos en la gestin de la calidad.
Existen algunos esfuerzos aislados como los del Dr.
Jorge Cantillo, quien ha publicado ms de 30 trabajos
en revistas indexadas, en especial en el tema de
vasculitis y enfermedad glomerular; adems el Dr
Jaime Enriquez en Popayn, quien adems ha
liderado un programa de maestra local y el Dr. Cesar
Restrepo en Manizales, tambin autor de
publicaciones en revistas indexadas.
Como ejemplo es notable por su validez estadstica el
estudio DOC, publicado en 2008, con el liderazgo del
Dr. Mauricio Sanabria; este estudio de tipo cohorte
histrica, diseada para comparar la sobrevida de
pacientes en hemodilisis vs dilisis peritoneal, que
incluy cerca de 900 pacientes, seguidos en promedio
dos aos, ratific que la dilisis peritoneal es una
terapia con resultados clnicos similares a la
hemodilisis y de manera importante, demostr que
ni el estrato socioeconmico ni el tipo de vinculacin a
la seguridad social, influyen en los resultados. (9)
Pese al gran potencial para investigacin y sobre todo
para publicar la experiencia alcanzada, la nefrologa
en Colombia no ha logrado hacer atractiva la
investigacin en la medida que no existen incentivos
econmicos para dedicarse de lleno a ella y por que los
nefrlogos se encuentran absorbidos por la dilisis.
Existen sin embargo oportunidades importantes
para investigar y publicar en el rea clnica y en
prevencin
TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal es la mejor alternativa
teraputica para los pacientes con ERC en dilisis,
No obstante, la proporcin de donantes vivos y
cadavricos es cada vez menor en relacin con el
nmero de aspirantes a un rgano en las listas de
espera, gracias al incremento en la prevalencia de la
ERC, y al insuficiente desarrollo de la
infraestructura logstica y la cultura de donacin.
Mientras en Estados Unidos se efectan 45
trasplantes de rin por milln de habitantes, en
Inglaterra 27,4 y en Italia 26, en Colombia slo se
realizan 9.
Asimismo, mientras en Espaa el 82% de las familias
acceden a la donacin de rganos de sus familiares
con muerte cerebral, en Colombia an existen
muchos mitos que limitan significativamente la
donacin.
Existen en el pas hoy 18 grupos de trasplante,
concentrados en Bogot, en donde existen
actualmente 10.
Segn cifras de la SLANH, (10) la tasa de trasplante
en Colombia era de 10,5 ppm y en latinoamrica es
de 15,5 ppm, con el 2.1% de los pacientes en lista de
espera.
En el ao 2008, se hicieron 715 trasplantes, el 91% de
donante cadavrico, lo cual corresponde a un 3,7% de
los pacientes en dilisis; con una tasa de donacin de
16 por milln de habitantes, muy lejana a Espaa en
donde es de 34,2 por milln de habitantes, pero
evidentemente en aumento respecto a aos recientes.
El estado colombiano a travs del Ministerio de la
Proteccin Social, ha establecido el siguiente marco
normativo para la donacin y trasplante de rganos:
(www.minproteccionsocial.gov)
: regula la
obtencin, preservacin, almacenamiento,
transporte, destino y disposicin final de
componentes anatmi cos y de l os
procedimientos de trasplante o implante.
Establece la red nacional de donacin y
trasplantes con una coordinacin nacional en
Decreto 2493 de agosto de 2004
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
cabeza del Instituto Nacional de Salud que
establece las condiciones de calidad para las
IPS y para los bancos de tejidos.
Resolucin 2640 de agosto de 2005:
determina ubicacin de las sedes de las
coordinaciones regionales de la red de
donacin y trasplantes, asigna funciones a
las coordinaciones regionales, condiciones
para definicin de criterios tcnico cientficos
de asignacin de componentes anatmicos.
Resolucin 5108 de 2005: Adopta el manual
de buenas prcticas de banco de tejidos
Resolucin 1043 de abril de 2006: establece
los requisitos mnimos especficos del recurso
humano para trasplante
Los indicadores de seguimiento a riesgos establecidos
son: % de rechazo del injerto, % de sobrevida del
injerto, % de infecciones oportunistas, tasa de
complicaciones quirrgicas, tasa de complicaciones
vasculares e indicador de sobrevida del paciente.
Grupos de transplante
N. Nombre de la institucin Cdigos de habilitacin
1 Fundacin Cardio Infantil 1100109111
2 Clnica Shaio Bta 1100106447
3 H. San Jos Bt 1100108679
4 Marly Bt 1100109361
5 San Rafael Bt 1100105668
6 San Ignacio Bt 1100109456
7 Reina Sofa Bt 110010918608
8 II Juan Ciudad - II Mayor Univer Bt 1100118642
9 San Pedro Claver Bt 1100118642
10 Country Bta 110010959901
11 H. Cardiovascular del Nio Soacha 2575400351
12 H. Univer Hernando Moncaleano Neiva 4100100562
13 Medillaser Neiva 4100111
14 Fundacion Santafe de Bogota Bta 1100105618
15 San Vcte de Paul Mdllin 10500102175
16 Pablo Tobon 0500102104
17 Valle del Lili Cali 7600102870
18 Foscal Carlos Ardia F/blanca 5827601666
19 Fund Cardiov de Col F/blanca 5827600289
20 Gral del Norte Bta 0800100037
21 Rey David Cali 760010406401
Tabla 2. Grupos de trasplantes en el pais
La tabla muestra los grupos de trasplante inscritos
hoy da ante el Instituto Nacional de Salud .
Cules son los retos y prioridades de la
nefrologa en el futuro?
El abordaje del problema renal requiere un
compromiso multidisciplinario e interdisciplinario
que nos permita, en un clima de confianza mutua y
comunicacin efectiva, trabajar unidos y
articulados con la misma visin; Solo el tratamiento
integral, la interdependencia y el compromiso de
mltiples instituciones y empresas har posible
alcanzar el objetivo de disminuir la incidencia de la
enfermedad renal, ofrecer calidad de vida a los
enfermos renales y racionalizar costos para el
sistema, en beneficio del paciente y de la sociedad
en general.
Se requiere ante todo un cambio conceptual en las
polticas de manejo de la enfermedad renal, dirigida
a cambiar el paradigma entre los propios equipos de
atencin con un cambio de actitud y adquisicin de
competencias dirigidas a identificar y abordar
adecuadamente los factores de riesgo, diagnosticar
oportunamente la enfermedad y luego contribuir a
disminuir la progresin de la misma una vez
establecida;

Nefrlogos: dado que la nefrologa depende
del recurso humano que la practica, es
imperativo revisar la formacin de los nuevos
nefrlogos para que respondan integralmente
a las demandas de la salud del pas. El
entorno de la salud requiere un nuevo
nefrlogo, con una formacin integral
holistica, para influir positivamente en el
sistema de salud, con tiempo y espacios para
pensar y liderar los cambios necesarios.
Promocin de la salud renal: dirigida a
inducir cambios en las condiciones de vida de
la poblacin general, influir en las decisiones
en polticas pblicas y en luchar por la
equidad y la justicia social; se trata de
trabajar e influir sobre gestores como lideres
polticos, funcionarios de mltiples sectores,
profesionales diversos, grupos de apoyo social,
agentes comunitarios y medios de
comunicacin. Debemos buscar que mediante
el empoderamiento de la poblacin aumente
su participacin y capacidad comunitaria,
mediante el lobby poltico se cambie o se
legisle en temas relacionados con la
nefrologa, promover la comunicacin social,
la educacin e investigacin participativa en
16
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Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009
el tema nefrolgico. Se debe influir para que la
poblacin controle conductas culturales
arraigadas como la auto formulacin de
medicamentos nefrotxicos y luchar por que
la industria farmacutica rotule y alerte
acerca de los efectos nefrotxicos de
medicamentos de venta libre.
En prevencin debemos trabajar para
identificar y reducir los factores de riesgo de la
enf er medad r enal , di smi nui r l as
complicaciones de la enfermedad y proteger a
las personas y grupos de agentes nefrotxicos.
En prevencin primaria, debemos identificar
e intervenir grupos e individuos en riesgo
mediante modelos anticipatorios, en la
secundaria hacer tamizaje dirigido a grupos
que posiblemente presentan ya enfermedad
renal mediante programas de manejo para
riesgos especficos y en prevencin terciaria,
identificar riesgos de complicaciones en los
enfermos y disminuir probabilidad de muerte,
con nfasis en mejora de la calidad de vida.
La nefrologa debe comprometerse en
estrategias de prevencin a todo nivel, con
educacin sanitaria, comunicacin e
informacin intersectorial en la prevencin
primaria, la deteccin, diagnstico precoz y
tratamiento oportuno en la secundaria y
manejo clnico ptimo para disminuir
complicaciones e idealmente apoyar proceso
de rehabilitacin.
Deben recuperarse campos de accin
histricos, (procedimientos, hipertensin
arterial, cuidado intensivo) y promover
nuevos campos de accin: promocin y
prevencin, biotica, economa de la salud,
epidemiologa., gerencia en salud, docencia
calificada e investigacin.
Distribucin del recurso humano: hasta ahora
se ha respondido a las necesidades de dilisis
en la poblacin, pero existe desequilibrio por
concentracin de nefrlogos en las grandes
ciudades; esto produce cansancio por
sobrecarga, limitando su accin en temas
diagnsticos y teraputicos, frenando la
prevencin, la docencia y la investigacin.
En docencia, se requiere que los nefrlogos
lideres de programas de formacin, reciban
entrenamiento formal como docentes y
redirecciones la formacin a partir de una
clara definicin de las competencias
necesarias hoy da. Se deben superar barreras
como el de los escasos incentivos, el incipiente
proceso de acreditacin de centros docentes;
incertidumbre sobre el numero de residentes
necesarios cada ao, sobre todo en momentos
en los que los internistas no ven atractiva la
especialidad,
En investigacin se requiere mejorar las
circunstancias de trabajo de los nefrlogos,
aumentar recursos especficos, extender las
posibilidades de investigacin a campos como
la prevencin, economa en salud, el
trasplante, etc.
En el r el ac i onami ent o c on ot r as
especialidades, se requiere ampliar las
competencias en el medio intrahospitalario
( c ui da do c r i t i c o , pl a s ma f r e s i s ,
hemoperfusin) y extrahospitalario
especialmente en temas como la promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad, reas
en las cuales se requiere estrechar el
relacionamiento con el primer nivel de
atencin, otras especialidades clnicas y
organismos gubernamentales encargados de
proteger la salud de la poblacin sana.
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