ARTRITIS POR CRISTALES

GOTA.
El trmino Gota define un grupo heterogneo de manifestaciones
encontradas exclusivamente en la especie humana, las cuales incluyen:
na concentraci!n elevada de "cido #rico srico.
Ata$ues recurrentes de artritis aguda, en los cuales se demuestran cristales de
urato monos!dico adentro de los leucocitos del l%$uido sinovial.
Acumulaciones de urato s!dico monoh%drico locali&adas dentro y alrededor de
las articulaciones y en te'idos (landos llamados Tofos.
)nvolucro renal principalmente tu(ular e intersticial
rolitiasis de "cido #rico
Estas manifestaciones pueden ocurrir en diferentes com(inaciones.
*a +hiperuricemia es un trmino empleado para definir un nivel elevado de "cido
#rico. En sentido estricto ocurre cuando el "cido #rico srico alcan&a su l%mite
m"ximo de saturaci!n a ,- . y esto ocurre con niveles mayores a - mg/dl
n nivel superior a -mg/dl conlleva un riesgo incrementado de artritis gotosa y de
litiasis renal y es por esta ra&!n $ue hiperuricemia se define como una valor
superior a ste.
E0)1E2)O*OG)A
*a hiperuricemia se ha descrito del 3., al 4-.5 6 de la po(laci!n. En
po(laci!n adulta los niveles de "cido #rico correlacionan fuertemente con niveles
sricos de creatinina y de nitr!geno de urea, peso corporal, estatura, edad, masa
corporal, presi!n sangu%nea e ingesta de alcohol.
*as concentraciones de uratos var%an con la edad y el sexo de los pacientes.
*os ni7os normalmente tienen concentraciones de "cido #rico de ,89 mg/dl. En la
pu(ertad las concentraciones de ste se incrementan en 4 a 3 mg/dl en los
hom(res.
*as mu'eres no muestran cam(ios en sus niveles de uratos hasta despus de la
menopausia en la cual alcan&an valores similares a los del hom(re.
*a incidencia de gota var%a dependiendo de las diversas po(laciones de :.3: al
:.,;/4,::: con una prevalencia glo(al de 4.5 a 4,.5/4,:::.
Esta prevalencia var%a dependiendo de la edad y los niveles de uratos sricos. 0or
e'emplo en hom(res de ,; a 99 a7os de edad la prevalencia se incrementa a
4;/4,:::
0ara valores de "cido #rico sricos mayores de < mg/dl, la incidencia acumulada
glo(al de Gota despus de ; a7os es del 336
*a afecci!n es mucho m"s frecuente en el hom(re $ue en la mu'er con relaci!n
mayor de <:4
=A>E> .*)?).A>.
4. @iperuricemia Asintom"tica
3. Artritis Gotosa Aguda
,. Gota de )ntervalo o per%odo intercr%tico
9. Gota tof"cea cr!nica
@iperuricemia Asintom"tica: En esta situaci!n el nivel de "cido #rico srico esta
elevado pero a#n no se han presentado las manifestaciones cl%nicas de la
Gota como, la artritis, los tofos, o los c"lculos de "cido #rico
*a mayor parte de las personas con hiperuricemia permanecen asintom"ticas
durante el resto de sus vidas. *a hiperuricemia es un factor de riesgo y
$uienes la presentan tienen mayor pro(a(ilidad de presentar gota $ue los
normouricmicos. El riesgo de urolitiasis tam(in depende de la magnitud de
la excreci!n diaria de "cido #rico.
*a fase de hiperuricemia asintom"tica termina con la aparici!n del primer ata$ue
agudo de gota o de urolitiasis
Entre 4: a 9:6 de su'etos con gota tendr"n uno mas ata$ues de c!licos renales
antes del primer ata$ue agudo de gota.
El diagn!stico de Gota de(er" ser reservado para a$uellos pacientes con
dep!sito de cristales de "cido #rico y artritis y no de(er" ser usado este trmino
para a$uellos pacientes con hiperuricemia o c"lculos renales.
Ata$ue Agudo de Gota: El primer ata$ue agudo de gota usualmente ocurre
usualmente despus de la cuarta dcada de la vida. Es infrecuente $ue el primer
ata$ue agudo de gota sea antes de los ,: a7os de edad y si ocurriese ha(r" $ue
pensar en un defecto en&im"tico especifico $ue cause so(reproducci!n o po(re
eliminaci!n del "cido #rico.
sualmente el primer ata$ue agudo de gota es monoarticular en el <:6 de las
veces, la primera articulaci!n metatarsofal"ngica es el sitio de predilecci!n del
primer ata$ue agudo en mas de <: 6 de las ocasionesApodagraB y le siguen en
frecuencia los to(illos, talones, rodillasAgonagraB, mu7ecasA$uiragraB, dedos de
manos y codos. El inicio es agudo con inflamaci!n en cuesti!n de horas, con dolor
intenso y signos f%sicos $ue pueden simular una celulitis so(re la articulaci!n del
pi, frecuentemente el ata$ue inicia en la noche. El curso natural de esta artritis
sin tratamiento es varia(le, los ata$ues leves ceden usualmente en un o dos d%as,
pero los ata$ues graves pueden durar varios d%as antes de resolverse
espont"neamente, despus del ata$ue agudo el paciente $ueda asintom"tico.
0ude ha(er tam(in Cursitis principalmente olecreaneana o prepatelar con el
mismo curso cl%nico.
Es importante recalcar $ue no todas las inflamaciones del dedo gordo del pi son
por gota y $ue el "cido #rico srico puede en ocasiones estar normal en pacientes
con un ata$ue agudo de gota especialmente en alcoh!licos.
=actores precipitantes:
.iertas drogas pueden precipitar un ata$ue agudo entre ellas est"n los
diurticos, heparina intravenosa y ciclosporina
Otros factores: traumatismo, alcohol, cirug%as, exceso diettico, hemorragia,
infecciones, radioterapia etc.
0er%odo intercr%tico: Tam(in se llama a este per%odo gota de intervalo y se aplica
a los per%odos li(res de dolor e inflamaci!n entre los ata$ues agudos de gota.
*a mayor%a de los pacientes tienen su segundo ata$ue agudo de gota entre 5
meses a 3 meses despus del evento inicial.
n -6 de los pacientes no tendr"n un segundo ata$ue agudo de gota. >in
em(argo, la mayor%a de los pacientes sin tratamiento tendr" nuevos ata$ues
agudos cada ve& m"s intensos y frecuentes y de mayor duraci!n
Gota Tof"cea .r!nica: Eventualmente un paciente puede llegar a esta fase
cr!nica y tener afecci!n poliarticular sin per%odos intercr%ticos li(res de dolor.
En esta fase la gota puede ser confundida con otros tipos de artritis.
*a duraci!n entre el ata$ue agudo inicial y la aparici!n de tofos usualmente es en
promedio 44.5 a7os. ?o todos los pacientes desarrollan tofos y ;:6 de los
pacientes gotosos no tienen tofos 4: a7os despus del primer ata$ue de gota y el
resto solo tienen tofos muy pe$ue7os. n -36 tendr"n tofos despus de 3: a7os
de enfermedad.
*a formaci!n de Tofos depende del tiempo y del nivel de "cido #rico srico. *as
locali&aciones m"s comunes de los tofos son: *a (ursa olecraneana, tend!n de
A$uiles, manos y piesAprincipalmente en el dorsoB, rodillas, to(illos, mu7ecas, y
helix de la ore'a. *os tofos tam(in se han visto en halla&gos de autopsia en
miocardio, v"lvulas cardiacas, sistema de conducci!n, ri7ones, etc.
En ocasiones existe destrucci!n articular extensa y grandes masas de tofos $ue
dan un aspecto grotesco a los sitios involucrados. *os tofos tam(in se pueden
complicar con ulceraci!n, infecci!n o fistuli&arse. Afortunadamente con el
advenimiento de los agentes hipouricemiantes estos halla&gos son menos
frecuentes.
En la gota tof"cea cr!nica se pueden ver cam(ios radiogr"ficos como erosiones
en +saca(ocados, erosiones con m"rgenes escler!ticos y (ordes colgantes,
opacificaciones tof"ceas, el espacio articular en etapas finales se ve disminuido.
Afecci!n Denal:
1espus de la artritis gotosa la afecci!n renal es la complicaci!n mas
frecuente de la hiperuricemia. Existen varios tipos de afecci!n entre ellas est"n:
?efropat%a uratos: >e atri(uye al dep!sito de cristales de monourato s!dico en
el intersticio renal y se asocia con la hiperuricemia cr!nica.
?efropat%a por "cido #rico: >e relaciona a la formaci!n y precipitaci!n de
cristales de "cido #rico en los t#(ulos colectores, pelvis y ureteros renales, esta
complicaci!n mas com#nmente ocurre en pacientes con leucemias y linfomas
despus de la $uimioterapia y puede conducir a la insuficiencia renal aguda.
?efrolitiasis: *os c"lculos de "cido #rico son el 4:6 de todas las causas de
litiasis urinaria en los Estados nidos. *a pro(a(ilidad de desarrollar litiasis
depende de los niveles de "cido #rico sricos y urinarios. *os pacientes con
gota tam(in tienen una incidencia mayor de c"lculos de oxalato de calcio.
.ondiciones Asociadas con hiperuricemia o gota:
O(esidad
1ia(etes 2ellitus
@ipertrigliceridemia
@ipertensi!n
Ateroesclerosis
>%ndrome E
Etanol
@ipotiroidismo
Enfermedades agudas
0ostparto, preeclamsia y eclamsia
.*A>)=).A.)O?.
*a hiperuricemia es el resultado de la producci!n excesiva de "cido #rico,
la disminuci!n de la excreci!n renal de "cido #rico o la com(inaci!n de am(as
cosas.
*a hiperuricemia y la gota se clasifican en primaria, secundario o idiop"tica.
Algunas formas primarias tienen (ase gentica y sus manifestaciones cl%nicas
mayores son el resultado directo de la hiperuricemia y de la hiperuricaciduria, las
secundarias son a$uellos casos en $ue la hiperuricemia o gota se desarrollan en
el curso de otra enfermedad o sus manifestaciones cl%nicas mayores no est"n
relacionadas directamente a la hiperuricemia per se, o est"n con relaci!n a
medicamentos o intoxicaciones son: 0lomo. *as formas idiop"ticas son a$uellas
$ue no pueden incluirse dentro de las categor%as anteriores ATa(la 4B
En esta clasificaci!n la deficiencia completa de @0DTA>%ndrome de *esh8
?yhanB se clasifica como hiperuricemia secundaria y se caracteri&a por ni7os con
coreoatetosis, retardo mental y del crecimiento, espasticidad, automutilaci!n, y
marcada hiperuricemia con excesiva producci!n de "cido #rico y cristaluria. En
adultos y adolescentes se descri(i! la deficiencia parcial de @0DT y sta se
manifiesta con c"lculos de "cido #rico o artritis gotosa y no tienen los desastrosos
datos neurol!gicos y de conducta del s%ndrome de *esch8?yhan, a este s%ndrome
tam(in se le llama de Felley8>eegmiller.
1)AG?O>T).O
sualmente la hiperuricemia y el cuadro cl%nico ayudan en el diagn!stico de
gota, la artrocentesis es #til ya $ue nos da el diagn!stico de certe&a al ver cristales
en forma de agu'as en l%$uido sinovial con (irrefringencia negativa en el
microscopio de flourescencia estos cristales se aprecian tanto extracelulares
como dentro de los leucocitos, el recuento celular usualmente muestra datos de un
l%$uido +inflamatorio con cuentas de clulas entre ;,::: a 3;,::: sin em(argo en
ocasiones las cuentas celulares pueden ser mas de ;:,::: y simular una artritis
sptica.
*os datos radiol!gicos son de poca ayuda en los primeros ata$ues agudos de gota
y solo se aprecia aumento de te'idos (landos, en la gota tof"cea cr!nica
o(servamos las t%picas erosiones en saca(ocado, (ordes colgantes,
osteoesclerosis, calcificaciones, opacidades tof"ceas y en #ltimas instancias
prdida del espacio articular.
TDATA2)E?TO:
En trminos generales la hiperuricemia asintom"tica, sin historia previa de artritis
gotosa o de afecci!n renal no re$uiere tratamiento. >e re$uiere solo excluir causas
secundarias de hiperuricemia, si existen causas secundarias corregirlas o
tratarlas, adem"s, hacer una determinaci!n del "cido #rico en orina de 39, si ste
es mayor de 4,4:: mg/d%a se sugiere un seguimiento estrecho de la funci!n renal.
En un -:6 de pacientes hiperuricmicos se puede determinar si existe una causa
secundaria de hiperuricemia por historia cl%nica y examen f%sico. ATa(las 3 y ,B
El tratamiento del ata$ue agudo de gota reside en reposo de la articulaci!n
afectada, y se pueden usar cual$uiera de las siguientes drogas: antiinflamatorios
no esteroideos, colchicina o esteroides o A.T@. El uso de antiinflamatorios no
esteroideosAA)?E>B se considera como primera elecci!n, usualmente por v%a
parenteral por los primeros , d%as y posteriormente v%a oral si el pro(lema persiste
hasta $ue ceda el episodio agudo. ?o se usa el Alopurinol para tratar un ata$ue
agudo de gota ya $ue ste no posee propiedades antiinflamatorias, tampoco es
recomenda(le aumentar la dosis de Alopurinol durante el per%odo agudo ya $ue
esto nos puede ocasionar nuevas exacer(aciones de artritis gotosa. >i es el
primer ata$ue agudo de gota el tratamiento termina con el episodio agudo. n ;6
a 4:6 de pacientes 'am"s volver"n a tener un segundo ata$ue agudo de Gota, sin
em(argo, la gran, mayor%a tendr" nuevas exacer(aciones entre 5 y 39 meses del
ata$ue inicial.
*a colchicina es el medicamento $ue por mas tiempo se ha utili&ado en el
tratamiento de la artritis gotosa, aproximadamente 558G:6 de los pacientes
tratados con gota para el episodio agudo tienen una me'or%a de por lo menos el
;:6 dentro de las primeras 9G horas, sin em(argo, esta efectividad es cuando se
emplea en las primeras horas del inicio de la sintomatolog%a. >u toxicidad
gastrointestinal es de aproximadamente G:6.
*a colchicina teraputica actualmente no es la primera elecci!n ya $ue la dosis #til
lleva consigo efectos adversos mayores $ue los antiinflamatorios y en ocasiones
stos aparecen antes de $ue el episodio agudo desapare&ca. 0or otra parte, los
A)?E> tienen excelente eficacia.
.on respecto a los corticoesteroides, su uso estar%a restringido exclusivamente al
tratamiento del ata$ue agudo de gota solo cuando existieran contraindicaciones
para el uso de los medicamentos anteriores, con la venta'a de $ue stos pueden
ser usados intra8articulares. 2uy ocasionalmente se ha usado A.T@ intramuscular
a una dosis #nica de 9: a ;: . >e han reportado ata$ues recurrentes de artritis
gotosaA+re(otesB despus de $ue los esteroides se han suspendido.
)ndicaciones de tratamiento hipouricemiante:
*as drogas hipouricemiantes son:
)nhi(idores del "cido #rico Ae'emplo: Alopurinol y tisopurinaB
ricos#ricos: e'emplos: >ulfinpira&ona, 0ro(enecid y Cen&o(romarona
A1esuricB
*isadores del "cido #rico: rato8oxidasa
En trminos generales, si el paciente ya ha tenido varios ata$ues recurrentes de
artritis gotosa aguda, presenta tofos, o litiasis urinaria por "cido #rico es
aconse'a(le dar tratamiento adicional para mane'ar la hiperuricemia, el
medicamento mas ampliamente usado para este fin es el Alopurinol
AHyloprimB,ste medicamento es un inhi(idor de la xantin8oxidasa y act#a
inhi(iendo la conversi!n de la hipoxantina en xantina y de xantina en "cido #rico ,
la dosis diaria de alopurinol oscila entre 4:: y 5:: mg/d%a con un promedio de ,::
mg/d%a. *os efectos secundarios de este medicamento son muy raros tanto
hep"ticos como hematol!gicos. El me'or momento para iniciar el Alopurinol es
una semana o m"s despus $ue el ata$ue agudo de gota ha cedido, la dosis de
inicio usualmente es de 4:: mg/d%a y se van incrementando las dosis
dependiendo de la respuesta hasta lograr el o('etivo de tener determinaciones de
"cido #rico por el mtodo de uricasa menores a 5 mg/dl. na ve& logrado esto se
de'a el alopurinol por tiempo indefinido.
Es aconse'a(le a7adir :.5 mg/d%a de colchicina una o dos veces al d%a al
tratamiento con alopurinol con el fin profil"ctico Ano teraputicoB de evitar nuevas
crisis agudas de gota, las cuales son comunes durante el inicio de
hipouricemiantes si no tomamos esta precauci!n. *a colchicina profil"ctica se
puede suspender despus de $ue el paciente tiene niveles normales de uratos
sricos y $ue ha estado li(re de ata$ues agudos por un per%odo m%nimo de 5
meses. En la mayor parte de los pacientes al menos 4 ta(leta diaria de colchicina
profil"ctica es muy (ien tolerada, pero si no fuera as% se puede agregarse
indometacina 3;mg una o dos veces al d%a con el mismo o('etivo.
="rmacos ricos#ricos: *os #nicos disponi(les en 2xico son el 0ro(enecid y la
Cen&o(romarona su uso se limita a a$uellos pacientes $ue muestran intolerancia
al alopurinol, sin em(argo, est"n contraindicados en insuficiencia renal y litiasis
urinaria.
En pacientes con transplantes renales con mas de 3; ml/min. de depuraci!n de
creatinina el uso de (en&(romarona para tratar la hiperuricemia parece ser
preferi(le al uso del alopurinol por la interacci!n ya conocida con el uso de
a&atioprina, adem"s de su excelente eficacia y pocos efectos secundarios.
Es importante la educaci!n del paciente tanto acerca de los efectos secundarios
del tratamiento, y explicarle $ue a#n con tratamiento hipouricemiante adecuado
durante los primeros meses pudieran ocurrir ata$ues agudos de gota, tam(in
explicarles $ue si llegaran a ocurrir estas crisis agudas durante el tratamiento
hipouricemiante no suspenda ni aumente la dosis del alopurinol y $ue estas crisis
las trataremos como cual$uier ata$ue agudo de gota, con antiinflamatorios.
Es necesario reconocer posi(les causas de hiperuricemia o gota, por e'emplo:
medicamentos diurticos, ciclosporina, intoxicaci!n por plomo etc.
El paciente gotoso de(e reci(ir informaci!n acerca del verdadero valor de la dieta
y de las (e(idas alcoh!licas, tratar factores asociados como o(esidad, fomentar el
e'ercicio y la actividad f%sica.
2ane'o de la ?efropat%a por "cido #rico:
.omo ya se mencion! esta se presenta despus de una lisis tumoral por
$uimioterapia. 0uede ser prevenida en pacientes con alto riesgo alcalini&ando la
orina para $ue tenga un p@ mayor de 5.;, hay $ue mantener un flu'o urinario alto y
administrar alopurinol profil"cticamente. En el s%ndrome de *isis Tumoral a pesar
de alopurinol en ocasiones la excreci!n urinaria de xantina es tan alta $ue puede
producirse nefropat%a por xantinas.
>e han propuesto otras medidas alternativas para profilaxis de la nefropat%a como
la administraci!n de una urato8oxidasa y de una urocinasa modificada con
polietilen8glicol $ue podr%a ser particularmente #til ya $ue tiene una vida media
prolongada y parece ser no antignica.
>i la insuficiencia renal llegara a ocurrir el tratamiento ser%a la hemodi"lisis la cual
es 4: a 3: veces m"s efectiva $ue la di"lisis peritoneal en depurar el "cido #rico.
2ane'o de la ?efrolitiasis por "cido #rico:
@idrataci!n adecuada, alcalini&aci!n de orina, y alopurinol.
1iagn!stico diferencial:
=inalmente es importante recordar $ue las m"s importantes artropat%as por
cristales son:
Gota
Enfermedad por dep!sito de cristales de pirofosfato de calcioA.001B
Enfermedad por cristales de fosfato c"lcico ("sico o s%ndrome de periartritis8
tendinitis calcificada.
*as manifestaciones de inflamaci!n aguda articular o periarticular pueden ser muy
seme'antes en los casos anteriores y no ser discerni(le el diagn!stico por la
historia cl%nica y los halla&gos f%sicos, en estos casos la artrocentesis con estudio
del l%$uido sinovial en (#s$ueda de cristales es de gran ayuda, las radiograf%as
podr%an ser un complemento y mostrar datos de condrocalcinosis intra8articular o
periartritis o tendinitis calcificada en los 3 #ltimos padecimientos. Aun$ue
inicialmente el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos es el de elecci!n
para los ata$ues agudos en estos casos, el tratamiento a largo pla&o es diferente.
0or otra parte el diagn!stico diferencial con artritis sptica es de gran importancia.
CUADROS
Tabla 1.Clasificacin de la Gota e Hipe!ice"ia
Tipo Heencia
Pi"aia
1efectos 2oleculares no definidos
@ipoexcretores A<:6B
>o(reproductores A4:6B
Asociada con defectos en&im"ticos espec%ficos
Actividad aumentada de la fosforri(osilpirofosfato
A0D00B sintetasa
1eficiencia parcial de @ipoxantina8guanina
fosforri(osiltransferasaA@0DTB
Sec!ndaia
Asociada con (ios%ntesis de novo de purinas aumentada
1eficiencia o ausencia de glucoa858fosfato
1eficiencia virtualmente completa de @ipoxantin8
guanina8fosforri(osil transferasaA@0DTB
1eficiencia o ausencia de Glucosa 58fosfatasa
Asociado con un aumento en el recam(io de "cidos
nucleicosAe'emplo: despus de $uimioterapiaB
Asociada con excreci!n renal de "cido #rico
disminuidaAE'emplo: insuficiencia renalB
Idiop#tica

0olignica
0olignica
*igada a E
*igada a E
Decesivo
autos!mico
*igada a E
autos!mico
recesivo
1esconocida
Tabla $.
CAUSAS AD%UIRIDAS DE HIPERURICE&IA ASOCIADAS CO'
E(CRECIO' 'OR&AL DE ACIDO URICO.
O(esidad
Etanol
2edicamentos
>alicilatos
1iurticos
0ira&inamida
Etam(utol
Acido ?icot%nico
A(uso de
laxantesAalcalosisB
.iclosporina
)nsuficiencia renal
Di7ones poli$u%sticos
?efropat%a por plomo
@ipotiroidismo
@iperparatiroidismo
.etoacidosis dia(tica
Acidosis l"ctica
.a$uexia
1eshidrataci!n
Destricci!n de sal
1ia(etes ins%pida
>%ndrome de Cartter
>arcoidosis
>%ndrome de 1oIn
Toxemia del Em(ara&o
@ipoxemia
Enfermedad cr!nica por
(erilio
TA)LA *
CAUSAS SECU'DARIAS DE HIPERURICE&IA ASOCIADAS CO' U'A
ELE+ADA PRODUCCIO' DE ACIDO URICO
Enfermedades mieloproliferativas
Enfermedades linfoproliferativas
Anemia hemol%tica
0olicitemia Jera
Tumores 2alignos s!lidos
0soriasis
Enfermedades por almacenamiento de
Glic!geno
O(esidad
Etanol
=ructosaAgrandes dosisB
?ecrosis tisular
E'ercicio
Da(domiolisis
.onvulsiones
1rogas:
Agentes citot!xicos
C43Apacientes con anemia
perniciosaB
Extractos pancre"ticos.