Modulo B/2da fase- 3ra clase /Doc Poco

FRACTURAS DE FEMUR y LUXACION DE CADERA

RECUERDO ANATOMICO

recordando la cadera esta formada por el acetbulo
y la cabeza del femur, sabemos q la cabeza del
femur forma la parte proximal de femur, es una
articulacin bastante estable que esta mantenida
por la capsula y los ligamentos





estructuras importante que tenemos
por delante son el paquete vasculo-
nervioso inguinal y por detrs de la
cabeza de femur esta el n. citico ,
tener en cuenta que el luxacin
posterior puede llegar a lesionar este
nervio.

tenemos la
cabeza, el
cuello, el
trocnter mayor
y el trocnter
menor, entre los
dos esta la
cresta
intertrocanterica y a este nivel esta insertada la capsula articular y los ligamentos, nos
ayuda a determina la Fx intracapsulares o mediales y las extracapsulares o laterales. La
cabeza esta cubierta por cartlago articular.
La irrigacin es muy importante
para determinar las
complicaciones, la aorta
desciende y se divide en dos
iliacas primitivas, estas se dividen
en iliaca interna (irriga a rganos
internos pelvicos) y la iliaca
externa se continua como
inguinal, femoral y esta da dos
ramas circunflejas femorales
lateral y medial dan un arco
alrededor de la lnea
intertrocanterica, adems que hay una buena insercin muscular entonces las FX laterales
consolidan fcilmente, en cambio las Fx mediales tienen poca irrigacin tienen una
pequeas ramas de la circunfleja llamadas retinaculares que irrigan la cabeza del famur,
existe una arteria en el lig. Redondo del femur pero en el adulto solo da 5-10% de la
irrigacin, entonces si tenemos una Fx del cuello se rompen estas ramas y nos va a
producir necrosis avascular y tambin pseudoartrosis.







Tenemos el psoas que se une con el iliaco y se inserta en el trocnter menor, en el
trocanter mayor se insertan los glteos siendo mas fuerte el glteo medio, los aductores
se insertan en la regin pubica y en toda la parte interna del femur, en la parte posterior
tenemos los que hacen rotacin externa ( piramidal, obturadores interno y externo,
cuadrado femoral) que se insertan en la cresta intertrocanteria, y los que hacen abduccin
el glteo medio y menor. Y en la parte inferior tenemos los gemelos que se insertan en los
cndilos femorales.



esta es una resonancia donde vemos como se insertan los
gemelos en los condilos










1.-FRACTURAS PROXIMALES DE FEMUR o Fx de cadera
EPIDEMIOLOGIA
- Las fracturas de cadera son lesiones muy comunes en pacientes ancianos , tienen que
ver mucho con la osteoporosis por la edad avanzada
- La poblacin mundial de mayores de 65 aos tiende a aumentar
- Aumenta la incidencia de este tipo de fracturas.
- La incidencia aumenta en forma exponencial despus de los 80 aos
- La osteoporosis favorece estas Fxs en pacientes ancianos.
- Se presentan por caidas simples muy leves, un simple resbaln
- Estn asociadas con considerable morbilidad y mortalidad elevada
- El impacto en el aspecto socio-econmico es muy alto
- Menor frecuencia en pacientes jvenes es por un traumatismo mucho mayor
INCIDENCIA
- La incidencia aumenta con la edad
- Es 2 a 3 veces mas frecuente en mujeres por la osteoporosis
- El 90% ocurren en mayores de 50 aos
- Edad media de presentacin es 80 aos
- Incidencia variable: de 200 a 400 x 100,000 ancianos mayores de 65 aos
- A nivel mundial ao 2010 = 2.5 millones de Fx de cadera
FACTORES CAUSALES
- OSTEOPOROSIS , en estas personas de edad avanzada tienen disminucin de la
coordinacin motora, de la Visin , de la audicin, de la capacidad cognitiva
- Otras comorbilidades DM, mareos
- Uso de medicamentos (psicotropos)
- Consumo de alcohol, Tabaco y sedentarismo
CUADRO CLNICO
- Paciente anciano que sufri cada trauma leve y
desde entonces no puede pararse ni caminar
presenta impotencia funcional ya no puede
pararse, presenta dolor en regin inguinal e
impotencia funcional de dicha extremidad,
presenta acortamiento y rotacin externa de la
extremidad inferior afectada con equimosis en
regin inguinal y muslo
ACORTAMIENTO: Psoas Iliaco + gluteos
ROTACIN EXTERNA: Gluteos + Rotadores externos de la cadera
DIAGNSTICO
Edad del paciente
Anamnesis
Exmen fsico
Exmenes auxiliares:
- Rx. De pelvis con caderas AP generalmente con
esta Rx hacemos el Dx
- Rx axial de la cadera comprometida seria ideal
para ver los desplazmientos pero es muy difcil por el dolor que presenta el paciente
-TAC: cuando no estamos seguros o hay muchas dudas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Luxacin traumtica de cadera
- Hemiplejia o un ACV
- Fracturas de pelvis
- En pacientes politraumatizados y en estado de inconciencia puede pasar inadvertido.
Siempre se debe tomar en estos pacientes una Rx de pelvis con caderas.
CLASIFICACION ANATOMICA : de acuerdo a la insercin capsular
1. FX INTRACAPSULAR
1.1. FX. DE CABEZA
1.2. FX. DE CUELLO
1.2.1. SUBCAPITAL debajo de la
cabeza
1.2.2. MEDIOCERVICAL
1.2.3. BASICERVICAL en la base de
cuello
2. FX EXTRACAPSULAR
2,1.- FX INTERTROCANTERICA o
pertrocantericas( alrededor de los
trocnter)
2.2.- FX SUBTROCANTERICA por debajo del trocnter menor

FRACTURAS DE CADERA
I.De la cabeza (Raras)
II.De cuello femoral (30%)
III.Intertrocantereas (50%)
IV.Subtrocantereas (20%)

CLASIFICACIN AO ( es el segmento 31)

A: intertrocanterica, B:cuello, C: cabeza
1.1.-FRACTURAS EXTRACAPSULARES (LATERALES)
1.1.1.- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS (PERTROCANTERICAS)
1.1.2.- FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

CLASIFICACIN AO
las de tipo A son las extracapsulares tipo 1,2,3
1.1.1.-FX. INTERTROCANTERICAS
Son las mas frecuentes de las FX proximales de femur
Incidencia > 70a (5%) y > 80a (19%), (200, 000/Ao en EEUU)
Mujeres en el 70 80 %
En EEUU Gasto de 8 billones de dlares al ao
Mortalidad elevada (30% al ao)
TRATAMIENTO
Primeros auxilios: Frulas
Inicial: Traccin para tratar el dolor
Final: Quirrgico
La regin intertrocantrica es bien
vascularizada por las circunfejas, y por lo
tanto , las fracturas en dicho lugar
consolidan facilmente.
El tratamiento debe ser quirrgico para
movilizar prontamente al paciente y evitar
las complicaciones. El tratamiento
incruento se podra realizar por ser
esponjoso y bien vascularizado pero en un anciano mantenerlo en 3-4sem en reposo que
es el tiempo que consolida pero podra complicarse con : neumona, escaras ambos que
llevaran al shock sptico y muerte, y la tercera complicacin trombosis venosa profunda.
=> en ancianos el tto a pesar de que consolidan bien es quirrgico para evitar las
complicaciones de la postracin.
El Tratamiento incruento se realiza muy rara vez cuando:
- el paciente es joven,
- la fractura no est desplazada? Pero 100pre es convenient operar,
- Riesgo mdico quirrgico alto.
El tratamiento incruento consiste en:
- Traccin continua blanda esqueltica por 3-4 semanas
- Bota antirotatoria
- Reposo absoluto en cama
- Ejercicios repiratorios,
- Cambio de posicin frecuente en cama.
- Cuidados de enfermera
TRATAMIENTO QUIRURGICO es lo ideal
- Disminuye mortalidad
- Alivia el malestar
- Disminuye discapacidad secuelar
- MEJORA LA CALIDAD DE VIDA
Una intervncion quirrgica tiene sus riesgos en una persona de edad avanzada pero si es
conveniente hacerlo porque los mejores resultados son los de tto QX tambin tendr ciertas
complicaciones pero sern menores.
El tratamiento quirrgico permitir la movilizacin precoz del paciente con menor dolor.
El Trat.Qx. Consiste en : osteosintesis
- Reduccin adecuada y fijacin estable con implantes metlicos de forma estable
Placa angulada
Clavo placa deslizante (DHS)
Clavo intramedular
Fijadores externos, etc
Es Una fFX intertrocanteria que no esta desplazada pero por el
dolor y para estabilizar se puso PLACAS ANGULADAS 130 y al
dia siguien te puede movilizar y a la semana caminar con andador


Es un Fx intertrocanterica y subtrocanterica, se hizo
una buena reduccin y se puso una PLACA ANGULADA
DE 95



Es mas frecuente que se utilice: DHS 1 esuna
placa con tornillo dinamico de cadera, el
tornillo se coloca hast la cabeza y con el
tornillo se puede lograr compresin se pone a
un cm del borde de la cabeza, es este caso es
una fractura intertrocanterica



DCS . Dynamic Condilar Screw, este fue
diseado para los cndilos pero se vio que
en cadera tiene tambin buenos
resultados





CLAVO INTRAMEDULAR PFN (proximal femoral nail) es un clavo endomedular y un tornillo que va
a la cabeza

TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico debe realizarse cuando el paciente se encuentre mdicamente estable.
Debe realizarse en las mejores condiciones de implementacin quirrgica todos los
requerimientos necesarios
El cirujano debe tener experiencia en dicho tratamiento.
Debe planificarse cuidadosamente la ciruga.
Al da siguiente de la operacin el paciente debe sentarse con ayuda en un silln. Y a los pocos
das pueda caminar
A los pocos das el paciente debe levantarse a caminar con ayuda de andador.
1.1.2.-.-FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Fx por debajo del trocanter menor
Son menos frecuentes
El trauma es mayor
Generalmente en jvenes
Desplazamiento del segmento proximal:
- Flexin por el psoas iliaco
- Abduccin por los gluteos
- Rotacin externa por los rotadores externos
OJO: dijo que era pregunta de examen el desplazamiento es por accin muscular
TRATAMIENTO QUIRURGICO
hay que hacer reduccin cruenta con PLACAS ANGULADAS DE 95, DCS, PLACAS RECTAS

ambas FX subtrocantericas por debajo del trocnter menor (troquin)
1.2.-FRACTURAS INTRACAPSULARES (MEDIALES) son las segundas en frecuencia
En orden de frecuencia: intertrocantericas, cuello de femur, subtrocantericas, cabeza de femur
1.2.1.-FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL
1.2.2.-FRACTURAS DEL CUELLO
IRRIGACION DE LA CABEZ DE FEMUR
puede producir necrosis avascular, son bastante raras
1.2.1.-FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL
- SON MUY RARAS
- MAS FRECUENTE EN JOVENES
- CAUSADAS POR TRAUMA SEVERO
- DE DIFICIL TRATAMIENTO , hay que sacar la cabeza y
ponerlo nuevamente en su lugar el fragmento
- MAL PRONOSTICO POR SER INTRAARTICULARES: xq
hay q poner tornillos dntro del cartilago
ARTROSIS
NECROSIS AVASCULAR



1.2.2.-FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
Debido a la lesin vascular que ocasionan en el cuello y cabeza
femoral, tienen alta incidencia de Pseudoartrosis y necrosis
avascular de cabeza de fmur.
Estas complicaciones son ms frecuentes en pacientes de edad
avanzada.
CLASIFICACION ANATOMICA


CLASIFICACION DE PAWELLS paa determinar el trao de fracturo en cuanto el trazo sea mas vertical
es mas inestable tipo 1<30, tipo 2 30-50, tipo 3 >50


TRATAMIENTO
1.1.-PACIENTES < DE 65 AOS hay menos necrosis y pseudoartrosis
Reduccin y fijacin quirrgica de la fractura con implantes metlicos:
- Clavos roscados
- Tornillos
- Clavo-placas deslizantes, etc.
En raros casos en que la fractura est impactada y sin mayor desplazamiento, puede tratarse en
forma incruenta *

FRACTURA DE CUELLO








TRATAMIENTO
1.2.-PACIENTES > 65 AOS* generalmente va a
pseudoartrosis y necrosis entonces lo mas
conveniente es sacar la cabeza y colocar protesis
Artroplasta parcial solo la cabeza total de cadera
cabeza y acetbulo, depende si hay artrosis del
acetbulo es mejor sacar todo y poner una total


COMPLICACIONES DE LAS FX PROXIMALES DE FEMUR
- Pseudoartrosis
- Necrosis aseptica de cabeza de fmur
- Artrosis postraumtica
- Desanclajes de implantes metalicos
- Por la postracin en cama:
Ulceras de decbito
Neumona hipostsica
Trombosis venosa y embolias
PSEUDOARTROSIS DE CUELLO: no llega a consolidar

COXARTROSIS: artrosis de la cadera

DESANCLAJE DE MM: se sale por la osteoporosis


NO UNION NECROSIS
AVASCULAR
TTO. PRONOSTICO
FX. INTRA
CAPSULAR
Cabeza
cuello
Si
(liquido
sinovial
Hace lisis
del
Coagulo)
Si
(lesin de
Vasos
Retinaculares)
RC y
osteosntesis
artroplastia
Depende de
Desplazamiento
Y lesin
vascular
FX. EXTRA
CAPSULAR
Intertrocantericas
subtrocantericas
RARO NO RC y
osteosintesis
Bueno


2.-FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR
La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del
trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.
Envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo
de todo el cuerpo del hueso.
Excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo.
NOTA: revisar los artculos que dejo el doctor

ANATOMIA
Los bordes seos fracturados pueden comprimir, desgarrar o
seccionar la arteria o vena femorales. (fracturas del 1/3 inferior de la
difisis o supracondleas).
La rica irrigacin puede generar una hemorragia cuantiosa (1 2
litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al
fracturado en un accidentado grave (politraumatizado).


- Frecuente en jvenes, adultos y nios. Por traumatismo fuerte
- Se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral.
- Graves lesiones de partes blandas (msculos).
CLASIFICACIN AO

TIPO A TIPO B TIPO C
Tipo a: simple, b:tercer fragmento y c: mutifragmentaria
A ms fragmentacin sea mas grave lesin de los Tejidos blandos que como sabemos favorecen
la consolidacin de la fractura
DIAGNOSTICO
Manifestaciones Clinicas:
- Dolor local
- Tumefaccin
- Impotencia funcional del miembro afectado
- Deformidad
- Acortamiento
- Movilidad anormal
- Estos signos unidos a historia de traumatismo o accidente, hacen evidente el diagnstico
RADIOLOGA
Debe cumplir las siguientes condiciones:
1. Proyeccin anteroposterior y lateral.
2. Debe abarcar toda la longitud del hueso comprometido.
3. En caso de duda, es til tomar una placa de la extremidad
contralateral.
Hacer una buena lectura de RX: trazo, desplazamientos,
angulaciones, cabalgamiento, rotaciones,etc
DESPLAZAMIENTOS
a. Fractura del tercio proximal:
Fragmento proximal: En flexin anterior, abduccin y rotacin externa
por accin del psoas - ilico y de los msculos pelvi-trocantereos.
Fragmento distal: Es traccionado por los aductores hacia arriba y
adentro.
b. Fractura del tercio medio: El segmento proximal es desplazado
medialmente por accin de los aductores
c. fractura del tercio distal:
FRAGMENTO PROXIMAL: Se desva hacia arriba, adelante y adentro,
por la accin de los aductores.
FRAGMENTO DISTAL: Se desva hacia arriba y atrs por la traccin de
los gemelos.
COMPLICACIONES
- INFECCIN
- PSEUDOARTROSIS
- CONSOLIDACIN VICIOSA
- RIGIDEZ DE RODILLA
No consolido bien pero habra que ver la funcionalidad, vemos
fractura en femur y tibia a esta FX se llama rodilla flotante

TRATAMIENTO
1 fase:
Alinear el eje del muslo. Traccin suave, sostenida pero con firmeza.
Inmovilizar el miembro inferior.
Analgsicos: idealmente inyectables.
Control de FsVs
Determinar las desviaciones de los ejes
Examen vascular y neurolgico del miembro fracturado
2 fase:
Examen clnico completo
Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones
Transfusin sangunea segn sea el caso.
Traccin transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia.
Examen radiolgico de fmur.
Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso.
3 fase: Tratamiento definitivo:
EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE FEMUR EN EL ADULTO ES QUIRURGICO
EL ENCLAVIJAMIENTO INTRAMEDULAR BLOQUEADO ES EL DE ELECCIN
TRATAMIENTO QUIRURGICO
OBJETIVOS:
PROMOVER LA CONSOLIDACIN OSEA
MOVILIZAR AL PACIENTE
RESTAURAR LA FUNCIN DE LA EXTREMIDAD Y DEL PACIENTE

IMPLANTES METALICOS MAS USADOS
1. CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO
2. PLACA RECTA
3. FIJACIN EXTERNA
Se tiene que tener una buena fijacin y reduccion

CLAVO ENDOMEDULAR (KUNSTCHER) mantiene l eje pero el problema es que se puede rotar y no
v a consolidar

ENCLAVADO INTRAMEDULAR ENCERROJADO o bloqueado con tornillos para evitar la rotacion

OSTEOSINTESIS CON PLACA y tornillos
Cuando el enclavado est contraindicado

FIJACION EXTERNA en FX expuestas
Fracturas abiertas Grado IIIB o IIIC
Fracturas infectadas


TRATAMIENTO INCRUENTO pero muy difcil es mejor el tto Qx
Enfermos que no pueden operarse
Negativa a la intervencin
Carencia de medios tcnicos para la FI
Hospitalizacin prolongada
Complicaciones
- Acortamiento
- Callo vicioso
- Rigidez de rodilla
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN NIOS (Revisar Bibliografia)
3.-FRACTURAS DISTALES DEL FMUR
- Son una patologa compleja.
- Su proximidad a la articulacin y en ocasiones su extensin articular, representan un
desafo continuo para el ortopedista y deja secuelas de rigidez articular
- El desplazamiento posterior distal hace difcil su reduccin
- Las caractersticas anatmicas de la zona (cortical fina y canal medular ancho) hacen difcil
la fijacin estable
- El tratamiento convencional es la Reduccin cruenta y osteosntesis
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FMUR
Supracondleas : 40%

Supra e intercondleas : 35%




Unicondleas 20% Hoffa

Desplazamiento de las fracturas supracondleas : por accin de los gemelos traccionan hacia la
parte posterior, cuando es intrarticular y desplazamiento debe ser reducida anatmicamente
debe ser tto QX

Basculacin posterior y distal del
fragmento distal (gemelos).
Protrusin anterior del fragmento
proximal que empuja al
cudriceps
Osteosntesis de las fracturas distales del fmur
Este es el DSC, tornillo dinamico para condilos

CLAVOS ENDOMEDULARES RETROGRADOS se colocan a travs de la rodilla

Fracturas Unicondleas verticales se fijan con tornillos y placas, hay que hacer una reduccin
anatmica por la superficia articular

Atornillado transversal simple o placa
EL PRINCIPAL OBJETIVO ES ALINEAR LA FRACTURA Y REDUCIR ANATMICAMENTE LA SUPERFICIE
ARTICULAR
4.-LUXACION DE CADERA
LUXACIN TRAUMTICA DE LA CADERA
- Producida por fuerza axial transmitida hacia arriba a travs de la difisis femoral
- El trauma es intenso para que salga la cabeza del acetabulo
- Puede asociarse a fractura ( luxofractura)
- Mas frecuente en adultos jvenes
- Dolor en la raz del muslo.
- Impotencia funcional total.
- Bloqueo articular
TIPOS DE LUXACION
Lx Anterior Lx Posterior LUXOFRACTURA CENTRAL








LUXACIN POSTERIOR ( LA MAS FRECUENTE):Trauma axial en la rodilla con la cadera en flexin y
aduccin , segn el doc para que se acuerden van con una chica la cual esta con las piernas
cruzadas y el chocar en la rodilla sale hacia la parte porterior



CUADRO CLINICO de LUXACIN POSTERIOR: (Posic. Pdica)
1. Flexin
2. Aduccin
3. Rotacin interna
4. Acortamiento
LUXACION POSTERIOR (POSICION PUDICA)
LUXACION ANTERIOR: Trauma axial en rodilla con cadera en flexin y abduccin

LUXACIN ANTERIOR (Posic. Impdica)
1. Flexin
2. Abduccin
3. Rotacin externa
4. Acortamiento




Por RX es difcil saber si es posterior o anterior pero nos podemos fijar en la posicin del femur y
sospechar si es luxacin anterior o posterior
LUXOFRACTURA CENTRAL : Trauma directo lateral sobre el trocnter mayor

DIAGNSTICO
Anamnesis. (Antecedente del trauma)
Examen clnico: Actitud tpica
- Posicin Pdica Lx Posterior
- Posicin Impdica.Lx Anterior
Exmenes auxiliares:
- RADIOGRAFA de pelvis con caderas AP
- TEM ( para ver fracturas asociadas)
luxacin posterior
EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA
luxacin anterior
TEM
luxacin posterior( fijarse que esta desde la parte de atrs )
TRATAMIENTO
REDUCCIN INCRUENTA
1. MTODO DE BIGELOW
2. MTODO DE STIMSON
- Bajo anestesia general y relajacin muscular
- Se realiza entre 2 a 3 personas
- En Lx. Irreductible, Reduccin Cruenta
MTODO DE BIGELOW pcte en decbito dorsal uno fija la pelvis y otro hace traccin superior y
luego lo extiende y hace maniobras de rotacion

MTODO DE STIMSON: paciente en decbito ventral uno fija la pelvis y el otro hace traccin hacia
abajo, es mas fcil y comoda que la anteior

23 AOS. ACC. DE TRANSITO

CUIDADOS POSTREDUCCIN
- RX de control post reduccin para ver si volvi a su lugar
- Mantener en reposo con traccin cutnea continua x 3 6 semanas.
- Luego caminar con muletas hasta el 4 - 5 mes Hay autores que prefieren yeso pelvi
pedio por 30 das. No permitir carga del peso en esa cadera por 60 das.
- La inmovilizacin con yeso pelvi pedio es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura
del reborde cotiloideo.
- Si el fragmento cotiloideo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser
reducido quirrgicamente.
COMPLICACIONES
- FRACTURA DEL REBORDE POSTERIOR ACETABULAR puede haber LXFX
- LESIN DEL NERVIO CIATICO
- NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL
- MIOSISTIS OSIFICANTE ,ARTROSIS POSTRAUMATICA ,LUXACION
INVETERADA