Psicofrmacos y Manejo

Psicofrmacos y Manejo
Comprensivo del Alcoholismo
Comprensivo del Alcoholismo
Dr. Juan Luis Lorca Tobar
Mayo 2006
Manejo de intoxicacin alcohlica y
privacin
Evaluar intoxicacin y privacin.
Privacin se inicia 4-12 horas tras cese o reduccin del alcohol.
Intensidad mxima al 2 da y resolucin en 4 a 5 das.
Screening de Drogas
Ansiedad, irritabilidad e hiperactividad autonmica en privacin
leve a moderada.
Privacion grave con delirium, alucinaciones, crisis convulsivas
generalizadas, alcalosis respiratoria y fiebre (>5%)
Evaluar factores de riesgo privacional. Sndrome privacional
grave tendra antecedentes de delirium tremens, uso masivo de
alcohol y alta tolerancia.
Manejo de intoxicacin Alcohlica y
privacin
Monitorear intoxicacin en ambiente seguro.
Si privacin leve a moderada soporte, reafirmacin y
monitoreo frecuente.
Eficaz en ambiente ambulatorio provisto de
evaluacin y tratamiento clnico (para 2/3 de casos)
Privaciones moderadas a severas ingreso en unidad de
desintoxicacin u hospitales (delirium tremens)
Disminuir irritabilidad del SNC con benzodiacepinas o
fenobarbital
Uso de betabloqueantes o clonidina asociadas a
benzodiacepinas para limitar hiperactividad autonmica
Manejo de intoxicacin Alcohlica y
privacin
Recuperar homeostasis fisiolgica
(liquidos y tiamina)
Al estabilizar reducir benzodiacepinas y
otras medicinas.
Observar re-emergencia de sntomas
privacionales.
Observar psicopatologa emergente de
trastorno psiquitrico comorbido.
Utilizar AC o AA para delirium, ideas
delirantes o alucinaciones.
Tratar o prevenir secuelas comunes neurolgicas del uso
crnico de alcohol, dando por rutina tiamina si el consumo
moderado o severo del alcohol est presente.
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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Nombre: Fecha: Hora:
NAUSEA Y VOMITO
Pregunte: Se siente enfermo? Se siente mal de su estomago?
Observacin
0. No hay nauseas ni vmitos.
1. Nausea suave sin vmitos.
2.
3.
4. Nauseas intermitente con arcadas secas
5.
6.
7. Nauseas constantes, frecuentes arcadas secas y vmitos
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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TEMBLOR
Con las manos extendidas y dedos abiertos
Observacin
0. No hay Temblor
1. No es visible, pero puede ser sentido tocando los dedos.
2.
3.
4. Moderado con los brazos de la persona extendidos.
5.
6.
7. Severo, an con los brazos no extendidos.
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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SUDORES PAROXISTICOS
Observacin
0. No hay sudor visible
1. Sudor escasamente perceptible, palmas hmedas.
2.
3.
4. Gotas de sudor obvias en la frente.
5.
6.
7. Sudor copioso.
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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ANSIEDAD
Pregunte: Se siente usted nervioso?
Observacin
0. No hay ansiedad, relajado.
1. Ansiedad suave.
2.
3.
4. Moderadamente ansioso o reservado de modo que la
ansiedad es inferida
5.
6.
7. Equivalencia a estados agudos de pnico como se ven
en el delirio severo o en reacciones agudas
esquizofrnicas
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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AGITACION
Observacin
0. Actividad normal
1. Algo ms que la actividad normal.
2.
3.
4. Moderadamente tenso e inquieto.
5.
6.
7. Se pasea hacia atrs y adelante durante la mayor
parte de la entrevista o constantemente se da vueltas
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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PERTURBACIONES TACTILES
Pregunte: Tiene usted picazn, clavadas de alfileres y agujas;
cualquier quemor, cualquier adormecimiento; siente insectos que se
arrastran bajo o sobre su piel?
Observacin
0. No hay perturbaciones tctiles.
1. Hay picor muy suave, alfileres y agujas, quemor o
adormecimiento
2. Picor suave, adormecimiento y alfileres, quemor o
adormecimiento
3. Moderado picor, agujas y alfileres, quemor y
adormecimiento
4. Alucinaciones moderadamente severas
5. Alucinaciones severas
6. Alucinaciones extremadamente severas
7. Alucinaciones continuas
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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PERTURBACIONES AUDITIVAS
Pregunte: Esta usted ms alerta a los sonidos alrededor suyo,
son molestos, le asustan? Esta usted oyendo cualquier cosa que
sea perturbadora para usted?
Observacin
0. No hay perturbaciones auditivas
1. Muy suave molestia o habilidad de asustarse
2. Suave molestia o habilidad para asustarse
3. Moderado molestia o habilidad para asustarse
4. Alucinaciones moderadamente severas
5. Alucinaciones severas
6. Alucinaciones extremadamente severas
7. Alucinaciones continuas
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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PERTURBACIONES VISUALES
Pregunte: Aparece la luz como demasiado brillante, es el color
diferente, le hiere los ojos? Esta usted viendo cualquier cosa
que sea perturbadora para usted? Esta usted viendo cosas que
usted sabe que no estn hay?
Observacin
0. No hay perturbaciones visuales
1. Sensibilidad muy suave
2. Sensibilidad suave
3. Sensibilidad moderado
4. Alucinaciones moderadamente severas
5. Alucinaciones severas
6. Alucinaciones extremadamente severas
7. Alucinaciones continuas
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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DOLOR DE CABEZA Y PESADEZ DE LA CABEZA
Pregunte: Siente su cabeza diferente, siente como que hay una
banda alrededor de su cabeza?
No punte con sensacin de mareo o con sensacin de liviandad
de su cabeza. Por otro lado evale la severidad.
Observacin
0. No hay dolor de cabeza
1. Muy suave
2. Suave
3. Moderado
4. Moderadamente severas
5. Severas
6. Extremadamente severas
7. Continuas
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
Escala de Privacin Alcohlica CIWAR
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ORIENTACIN Y OMNUBILACIN DEL SENSORIO
Pregunte: Qu da es hoy? Dnde est usted? Quin soy yo?
Observacin
0. Orientado en escena y puede hacer suma de series.
1. No puede hacer sumas de serie o est inseguro de la fecha.
2. Est desorientado en la fecha, pero no por ms de 2 das.
3. Est desorientado en la fecha en ms de 2 das calendario.
4. Est desorientado en lugar y persona.
5.
6.
7.
Puntaje total de CIWAR: Iniciales del encuestador:
Manejo de la Abstinencia
Sndrome de Abstinencia Leve:
Sin antecedentes de abstinencia.
Puntaje EPIC-ARF inicial: menos de 20 puntos
Indicaciones:
Reposo relativo.
Lquidos a voluntad.
Regimen liviano segn tolerancia.
Descanso y/o sueo autorizado.
Observacin de orinas y heces.
Restringir excitantes (t, caf, colas y cigarrillos)
Visitas de familiares y monitores que respetan o refuerzan su
desicin de no beber.
Restringir contacto con terceros.
Incentivar, brindar apoyo y compaa segn necesidad.
Ambiente de tranquilidad emocional.
Aadir medicamentos segn criterio clnico.
Reconstruccin tica, valrica y espiritual.
Mejor Funcionamiento psicolgico, relacional y social
Manejo Farmacolgico de la Abstinencia
Benzodiacepinas:
Prevencin y tratamiento de
privacin alcohlica.
Preferir:
Alta potencia
Vida media prolongada
Reduccin paulatina
Suspensin total en la semana
Farmacos a Eleccin:
Diazepam
Clorodiazepoxido
Clonazepam
Dao heptico previo
Oxazepam
Lorazepam
Esquemas Teraputicos Recomendados
Esquema de carga lenta: En sndrome de abstinencia
moderado a severo
Va oral diazepam 10-20mg (cada 2-4 horas), clorodiacepoxido
(50mg cada 2-4 horas), oxazepam (60mg cada 2-4 horas) y
lorazepam (1mg cada 2-4 horas)
Evaluar intensidad por EPIC-ARF u otro metodo
Dosis de estabilizacin es dosis en 24 horas para frenar
hiperactividad autonomica e irritabilidad del SNC.
Administrar en 4 dosis al da siguiente y reducir en tres a cinco
das
Monitorear por reemergencia de sntomas.
Si privacin severa o antecedentes de ella requeriran hasta 10
das antes de suprimir benzodiacepinas.
Esquemas Teraputicos Recomendados
Esquema de carga rpida:
Personas con 20 o ms puntos segn EPIC-ARF reciben
diazepam (20mg v.o. cada 1-2 horas) hasta mejora clnica (>20)
Mejora clnica con dosis total diaria de 60mg en 50% casos (en
3-6 horas desde primera dosis)
Rango de diazepam para mejora clnica fluctua entre 20 y 160mg
en las primera 24 horas.
Estas dosis minimizan el riesgo de intoxicacin.
Advertencia: Mareos, letargia, ataxia, diplopia, disartria,
confusin, depresin respiratoria y riesgo de aspiracin de
vmitos indican depresin de SNC prevenible por ajuste de
dosis.
Riesgos Especiales
Hepatopatia severa.
Adultos mayores.
Delirium.
Demencia.
Trastornos cognitivos.
Preferenciar:
Oxacepam 15-30mg, cada 2 horas
Lorazepam 1-2mg ,cada 2 horas
Excrecin renal
Sin metabolitos intermediarios
acumulativos
Frmacos Adjuntos en Privacin
Beta Bloqueantes:
Reducir hiperactividad del sistema autonomico (temblor,
taquicardia, hipertensin, diaforesis y aun arritmias)
Indicacin:
Propanolol (10mg va oral cada 6 horas)
Atenolol
Utilizar con benzodiacepinas (permite menor dosis BZD y reducir
sedacin y compromiso cognitivo asociado a ellas.
Clonidina, agonista alfa adrenergico reduce temblor, frecuencia
cardiaca y presin arterial.
Delirium, ideas delirante o alucinaciones:
Uso de haloperidol (0.5-2mg cada 2 horas) o risperidona (0.5-2mg
cada 2 horas).
Asociar a benzodiacepinas.
Crisis Convulsivas
Prevencin: Uso benzodiacepinas
Si existe historia convulsiva previa: continuar o reiniciar
terapia.
Fenitoina: mnima de 300mg por da
Carbamazepina (600-800mg diario por 48 horas, luego
reducir en 200mg por da)
Precaucin: Neutropenia
g
Privacional Alcohlico
Tipos Ejemplos Efectos
sintomas
menores
Efectos en
convulsiones
Efectos en
Delirium
Tremens
BZD Diazepa,
Clordiazepoxido
Oxacepam
Reduce Reduccin Reduce
Otras drogas
gabaergicas
Fenobarbital,
Clormetiazol
Tetrabramato
Reduce No hay datos No hay
datos
Neurolepticos,
Sedantes
Clorpromazina,
Tiorazina,
Levomepromazina
Reduce Puede
aumentar
Reduce
Anticonvulsivos Carbamazepina Reduce Reduce No hay
datos
Antihipertensivos Propanolol
Clonidina
Reduce Sin efectos Puede
aumentar
Drogas para
prevenir recaidas
Acamprosatro,
Naltrexona
No hay
datos
No hay datos No hay
datos
Tratamiento Farmacolgico para el
Abuso y la Dependencia
NALTREXONA:
En dosis de 50mg/da
naltrexona puede reducir el
beber y contribuye a resolver
problemas relacionados con
alcohol.
til en prevenir recadas,
particularmente asociado con
otras aproximaciones
teraputicas.
Puede atenuar algunos de los
efectos reforzadores de
alcohol.
Tratamiento Farmacolgico para el Abuso
y la Dependencia
DISULFIRAMO:
Detiene deslices subsiguientes causando
una reaccin altamente aversiva aun con un
solo consumo de alcohol.
Dosis habitual 250 a 500mg por da.
til adjunto a un programa teraputico
comprensivo.
Utilizarse para personas motivadas cuyo
beber es gatillado por eventos (personas
impulsivas, psicticas o suicidas son
candidatos pobres)
Debe evitarse en disfunciones hepticas
moderadas a severas, neuropata perifrica,
embarazo, insuficiencia renal o enfermedad
cardiaca.
ACAMPROSATO
Derivado del aminoacido TAURINA.
Interactua con el receptor NMDA.
Reduce la hiperexcitabilidad
neuronal de la privacin alcohlica
(mediada por exceso de glutamato)
Disminuye el malestar privacional y
las apetencias.
Acamprosato reduce las acciones excitatorias del
glutamato en el complejo receptorial canal de calcio
NMDA
Depresin y ansiedad inicial puede estar
relacionadas con intoxicacin o privacin
alcohlica y no requerir farmacoterapia.
Para evaluacin alcohlica durante o tras
cese de consumo alcohlico prolongado
considerar medicacin antipsicotica.
Sndrome de Korsakoff (trastorno alcohlico
amnesico): tratarlo vigorosamente con
vitaminas del complejo B en particular tiamina
50 a 100mg al da intramuscular o
endovenoso.
Terapias especificas para tratar
condiciones psiquiatricas comorbidas
Trastorno comorbido psiquitrico y
mdico general
Distimia
Depresin mayor
Trastornos de ansiedad
Riesgos:
Severidad depresiva.
Impulsividad.
Juicio empobrecido.
Riesgo depresivo.
Riesgo suicida.
Prescripcin:
ISRS
Triciclicos (riesgo
autoltico)
Si existe riesgo bipolar:
Litio
Valproico
Carbamazepina
Trastorno comorbido psiquitrico y
mdico general
Ansiedad
Trastorno de pnico
Riesgos:
Evitar benzodiacepinas por
abuso potencial
Prescripcin:
Beta Bloqueantes
Buspirona
Clonazepam (precaucin
en cosas refractarias)
Depresin Atpica IRMA
Repercusiones Sistmicas de
Alcoholismo Crnico
Gastrointestinal:
Gastritis
Ulcera gastroduodenal
Cirrosis heptica
Pancreatitis
Cncer ms frecuente esfago y
estomgo
Cardiovascular:
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
Hipergliceridemia
Riesgo de cardiopatia coronaria
Miocardiopatia (bebedores pesados)
Repercusiones Sistmicas de
Alcoholismo Crnico
Endocrinopatas:
En varones:
Caida testosterona serica
Perdida vello facial
Ginecomastia
Disminucin lbido
Impotencia
En damas:
Amenorea
Anovulacin
Menopausia precoz
Hiperprolactinema
Otras endocrinopatas
Hipoglicemia
Cetosis
Hiperuricemia
Disfuncin tiroidea
Trastornos neurolgicos
Miopatia perifrica
Anormalidades cognitivas
Demencia
Deficiencia de Tiamina
Neuropatas Perifricas
Dficit cognitivos
Compromiso de memoria
Cerebelopatia
Encefalopatia Wernicke:
Oftalmoplegia
Nistagmus, paralisis y anormalidades pupilares.
Ataxia
Confusin
Recuperacin incompleta: 40% de los casos
Trastornos neurolgicos
Sndrome de Korsakoff o trastorno amnesia alcohlica:
80% de encefalopatias de Wernicke desarrolla sindrome
Korsakoff.
Amnesia anterograda y retrograda.
Desorientacin.
Confabulacin.
Resultados de deficiencias vitaminicas o efectos txicos
directos alcohlicos. (lesiones de cuerpos mamilares y
ncleo talamico)
Ataxia es debido a cerebelopatia
Tratamiento a complicaciones neurolgicas
Vitaminoterapia complejo B (tiamina 50-100mg por da
intramuscular o endovenoso) Tratamiento prolongado mejora
hasta un ao posterior a su inicio
Otros Trastornos Neuropsiquitricos
Alucinosis alcohlica (durante o post cese de uso alcohlico
prolongado)
Alucinaciones auditivas (a diferencia de alucinaciones
privacionales visuales)
Sensoria clara
Tratamiento: Medicacin antipsicotica.
Demencia alcohlica
Compromiso:
En memoria a corto y largo plazo
Pensamiento abstracto
Juicio
Funciones corticales superiores
Cambios de personalidad
Ocurre en bebedores masivos crnicos
Dficit amnesico menor que en sndrome Korsakoff o enfermedad
alzheimer.
Embarazo
Riesgos
Sndrome Alcohlico Fetal
Bajo peso
Incoordinacin
Hipotonia
Irritabilidad neonatal
Retardo en crecimiento y desarrollo
Microcefalia y otras anormalidades craneo
faciales
Defectos cardiovasculares
Retraso leve a moderado
Hiperactividad infantil
Mal rendimiento escolar
Psicoterapias cognitivos conductuales (mejoran con
autocontrol y habilidades sociales)
Terapias conductuales.
Terapias psicodinamicas e interpersonales.
Intervenciones breves (evaluacion de severidad del
beber y problemas relacionados. Provisin de
retroalimentacin motivacional y consejo)
Terapia familiar y marital.
Terapias grupales.
Seguimiento post tratameinto
Seguimiento incluiria hospitalizacin parcial, cuidado
ambulatorio o autoayuda para mantener abstinencia.
Grupos de autoayuda
Tratamiento Psicosocial
Psicofrmacos y Manejo
Psicofrmacos y Manejo
Comprensivo del Alcoholismo
Comprensivo del Alcoholismo
Dr. Juan Luis Lorca Tobar
Mayo 2006