DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Los defectos del tubo neural (DTN) constituyen la mayor parte de las anomalas congnitas del
sistema nervioso central (SNC) y derivan del fallo del cierre espontneo del tubo neural entre la
tercera y cuarta semanas del desarrollo intrauterino. Estas anomalas pueden afectar tambin a las
meninges, las vrtebras, los msculos y la piel. Aunque la causa precisa de los defectos del tubo
neural sigue siendo desconocida, hay evidencia de que muchos factores, incluyendo hipertermia,
frmacos, malnutricin, sustancias qumicas, obesidad materna o diabetes y determinantes
genticos (mutaciones en vas que responden o dependen de folatos), pueden afectar de forma
adversa al desarrollo del SNC desde el momento de la concepcin. En algunos casos, un mal
estado nutricional materno o su exposicin a radiaciones antes de la concepcin pueden aumentar
la probabilidad de malformaciones congnitas del SNC.
La espina bfida oculta, el meningocele, el mielomeningocele, el encefalocele, la anencefalia, el
seno drmico, la mdula anclada, la siringomielia, la diastematomielia y el lipoma que afecta al
cono medular y/o al filum terminal son los principales defectos del tubo neural.
La prevalencia al nacer de los DTN, incluidas la espina bfida y la anencefalia, vara en las diferentes
poblaciones y puede ser hasta de 1/200 nacimientos en algunas regiones, como China
septentrional. La prevalencia al nacer de DTN en Estados Unidos ha disminuido en alrededor de 25
% a 1/1500 nacimientos desde que se instituy el fortalecimiento de la harina con cido ctrico en
1998.
El defecto de cierre del tubo neural permite la excrecin de sustancias fetales (-fetoprotena
[AFP], acetilcolinesterasa) al lquido amnitico, que sirven como marcadores bioqumicos de los
defectos del tubo neural. La deteccin prenatal de AFP en el suero materno a las 16-18 semanas
de gestacin es un mtodo eficaz para identificar embarazos con riesgo de defectos del tubo
neural.
ESPINA BFIDA OCULTA
Esta frecuente anomala consiste en un defecto de los cuerpos vertebrales en la lnea media sin
protrusin de la mdula espinal ni las meninges, que afecta al 10% de las personas por lo dems
normales. La mayor parte de los individuos son asintomticos y no presentan signos neurolgicos,
y la malformacin no tiene generalmente ninguna consecuencia. En algunos casos la presencia de
un mechn de pelo, un lipoma, una decoloracin de la piel o un seno drmico en la lnea media de
la regin lumbar baja, sugiere de forma significativa la presencia de una malformacin de la
mdula espinal.


Nia con penacho de pelo en la regin lumbosacra, indicativo de la zona de
una espina bfida oculta

La radiografa simple de columna en la espina bfida oculta puede mostrar un defecto de cierre de
las lminas y arcos posteriores vertebrales que afecta tpicamente a L5 y S1. No existen anomalas
de las meninges, la mdula espinal ni las races nerviosas. La espina bfida oculta en ocasiones se
asocia a anomalas ms importantes de la mdula espinal, incluyendo siringomielia,
diastematomielia y mdula anclada. Estos hallazgos son mucho mejor identificados con la RM.
Algunos autores utilizan el trmino de espina bfida oculta para denominar al defecto simple de
fusin posterior de los cuerpos vertebrales. Este defecto no se asocia a malformaciones de la
mdula espinal. Las formas ms significativas se denominan ms correctamente disrafismo espinal
oculto. En la mayora de estos casos hay manifestaciones cutneas como un hemangioma, una
fosita, un bultito o un mechn de cabello. El sinus dermoide generalmente se ve como un
pequeo orificio cutneo que conduce a un canal estrecho que en ocasiones viene indicado por
unos pelos que sobresalen, un mechn de pelo o un nevus vascular. Los senos dermoides
aparecen en la lnea media, en la zona donde se observan los meningoceles o encefaloceles, es
decir, en la regin lumbosacra u occipital. El trayecto de los senos dermoides puede atravesar la
duramadre y actuar como va de entrada de infecciones. Una meningitis recurrente de origen
indeterminado debe conducir a una bsqueda inmediata de un pequeo trayecto sinusal en la
regin de la lnea media dorsal, incluyendo la parte posterior de la cabeza. Los sinus lumbares
asientan generalmente sobre la regin gltea y son equivalentes a los craneales. Tambin se
puede asociar un sndrome de mdula anclada.
MENINGOCELE
El meningocele se forma cuando las meninges se hernian a travs de un defecto de los arcos
vertebrales posteriores. La mdula espinal generalmente es normal y adopta una posicin tambin
normal en el canal medular, aunque en ocasiones existe una mdula anclada, siringomielia o
diastematomielia. Se detecta una masa fluctuante en la lnea media a lo largo de la columna
vertebral que puede tener transiluminacin positiva, generalmente en la regin lumbar. La mayor
parte de los meningoceles estn bien recubiertos por la piel y no suelen representar un peligro
para el paciente.
Meningocele
Es necesario realizar una exploracin neurolgica cuidadosa. En los nios asintomticos con
exploracin neurolgica normal y recubrimiento cutneo completo del meningocele, la ciruga
puede demorarse. Antes de la correccin quirrgica del defecto debe examinarse completamente
al paciente mediante la utilizacin de radiografas, ecografa y RM para determinar la extensin del
tejido nervioso afectado, si existe, y las anomalas asociadas, incluyendo diastematomielia, mdula
espinal anclada y lipoma. Una evaluacin urolgica, incluyendo una cistomanometra, permitir
identificar a los nios con vejiga neurgena con riesgo de desarrollar deterioro de la funcin renal.
Los pacientes con fistulizacin del lquido cefalorraqudeo (LCR) o con una fina cubierta cutnea
deben ser sometidos inmediatamente a tratamiento quirrgico para prevenir una meningitis. Se
recomienda la realizacin de una TC craneal en los nios con meningocele debido a la asociacin
con hidrocefalia en algunos casos. El meningocele anterior protruye hacia el interior de la pelvis a
travs de un defecto en el sacro, originando sntomas de estreimiento y disfuncin vesical debido
al tamao creciente de la lesin. Las nias pueden presentar anomalas asociadas del tracto
genital, incluyendo fstula rectovaginal y tabicamiento de la vagina. La radiografa simple
demuestra el defecto del sacro y la TC o la RM delimitan la extensin del meningocele.
MIELOMENINGOCELE
El mielomeningocele constituye la forma ms grave de las disrafias que afectan a la columna
vertebral y aparece con una incidencia de alrededor de 1/4.000 nacidos vivos.
Etiologa
La causa del mielomeningocele es desconocida pero, al igual que en todos los defectos de cierre
del tubo neural, existe una predisposicin gentica; el riesgo de aparicin despus de tener un hijo
afectado aumenta a un 3-4% y se incrementa hasta aproximadamente un 10% tras dos
gestaciones anmalas previas. Las evidencias epidemiolgicas y la existencia de casos familiares de
anencefalia, mielomeningocele y craneorraquisquisis, sugieren que un factor hereditario, de base
polignica, contribuye de forma significativa en la etiologa de los DTN. Indudablemente, los
factores nutricionales y ambientales tambin intervienen en la etiologa del mielomeningocele.
Los folatos estn ntimamente relacionados con la prevencin y la etiologa de los DTN. Los folatos
intervienen en reacciones de transferencia de un carbono nico y pueden existir en cualquier
forma qumica. El cido flico (cido pteroilmonoglutmico) es la forma ms oxidada y estable de
folato y no se encuentra de manera natural en los alimentos, pero es la forma utilizada para
complejos vitamnicos y alimentos suplementados.
La utilizacin materna preconcepcional de suplementos de cido flico reduce la incidencia de
defectos del tubo neural en las gestaciones de riesgo al menos en un 50%. Para que sean eficaces,
los suplementos de cido flico deben iniciarse antes de la concepcin y continuarse al menos
hasta la 12 semana de gestacin, cuando se ha completado la neurulacin.
Mielomeningocele

Prevencin
Es recomendable que todas las mujeres en edad de procrear y que puedan quedarse embarazadas
tomen 0,4 mg diarios de cido flico y que las mujeres que han tenido una gestacin previa con un
nio con defecto del tubo neural sean tratadas con 4 mg diarios de cido flico, comenzando 1
mes antes del momento programado para la gestacin. La dieta actual proporciona cerca de la
mitad de los requerimientos diarios de cido flico. Para incrementar la ingesta de cido flico, en
EE.UU. y Canad se orden en 1998 enriquecer la harina, la pasta, el arroz y los alimentos que
contienen maz con 0,15 mg de cido flico por 100 g. Desafortunadamente, este suplemento de
cido flico ser insuficiente para satisfacer los requerimientos mnimos necesarios para prevenir
los defectos del tubo neural. Por ello, los programas educativos de informacin y los
complementos de cido flico continan siendo esenciales para las mujeres que desean quedarse
embarazadas y posiblemente en todas las que se encuentren en edad frtil. Ciertos frmacos
incluyendo aquellos que antagonizan con el cido flico como la trimetoprima y los
anticonvulsivantes carbamazepina, fenitona, fenobarbital y primidona incrementan el riesgo de
mielomeningocele. El cido valproico, otro antiepilptico, causa defectos del tubo neural
aproximadamente en un 1-2% de las gestaciones cuando se administra durante el embarazo.
Algunos especialistas en epilepsia recomiendan que todas las mujeres en edad frtil que toman
frmacos anticonvulsivantes deben recibir suplementos de cido flico.
Manifestaciones Clnicas
Esta malformacin produce una disfuncin de muchos rganos y estructuras, incluyendo
alteraciones esquelticas, cutneas y del tracto genitourinario y gastrointestinal, adems de la del
sistema nervioso perifrico y el SNC. El mielomeningocele puede localizarse a cualquier nivel a lo
largo del neuroeje pero en el 75% de los casos lo hace en la regin lumbosacra. La extensin y el
grado del dficit neurolgico dependen de la localizacin del mielomeningocele as como de las
lesiones asociadas. Una lesin en la regin sacra inferior causa incontinencia rectal y vesical
asociada a anestesia del rea perianal pero sin afectacin de la funcin motora. Los recin nacidos
con defectos en la regin lumbar media presentan tpicamente una estructura qustica en forma
de saco cubierta por una fina capa de tejido parcialmente epitelizado. Los restos de tejido nervioso
son visibles por debajo de esta membrana, la cual puede romperse en ocasiones produciendo la
salida de LCR.
La exploracin del lactante muestra una parlisis flccida de las extremidades inferiores, ausencia
de reflejos tendinosos profundos, ausencia de respuesta al tacto y al dolor y una elevada
incidencia de deformidades de las extremidades inferiores (incluyendo pies zambos y subluxacin
de caderas). Puede observarse goteo urinario constante y la presencia de un esfnter anal relajado.
Otros nios no tienen prdida de orina y de hecho tienen una elevada presin vesical y un esfnter
disinrgico. Por ello, el mielomeningocele de la regin lumbar media tiende a producir signos de
neurona motora inferior debidos a las anomalas y la alteracin del cono medular. Los lactantes
con mielomeningocele presentan tpicamente un dficit neurolgico ms extenso cuanto ms alto
se localice en la regin dorsal.
Los pacientes con mielomeningocele de la regin dorsal superior o cervical generalmente tienen
un dficit neurolgico mnimo y la mayora de los casos no tiene hidrocefalia. Al menos un 80% de
los pacientes con mielomeningocele desarrolla hidrocefalia asociada a una malformacin de Chiari
tipo II. Generalmente, cuanto ms baja sea la malformacin en el neuroeje (sacra) menor es el
riesgo de hidrocefalia. La posibilidad de desarrollar hidrocefalia debe considerarse siempre,
independientemente del nivel espinal. El crecimiento ventricular puede ser indolente o bien ser
rpido y causar protrusin de la fontanela anterior, dilatacin de las venas del cuero cabelludo,
aspecto en puesta de sol de los ojos, irritabilidad y vmitos asociados a un aumento del
permetro craneal.
Aproximadamente el 15% de los lactantes con hidrocefalia y malformacin de Chiari tipo II puede
desarrollar sntomas de disfuncin del tronco del encfalo como dificultad para la alimentacin,
crisis de asfixia, estridor, apnea, parlisis de cuerdas vocales, acumulacin de secreciones y
espasticidad de las extremidades superiores que, si no se tratan, pueden conducir a la muerte.
Estas crisis de Chiari son debidas a la herniacin del bulbo raqudeo y las amgdalas cerebelosas a
travs del foramen magnum.
Tratamiento
El tratamiento y la supervisin de un nio con mielomeningocele y de su familia requieren un
abordaje por un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos, mdicos y fisioterapeutas, con
uno de ellos (con frecuencia un pediatra) que acte como portavoz y coordinador del programa de
tratamiento.
La ciruga se realiza habitualmente en los primeros das despus del nacimiento, pero puede
demorarse varios das (excepto cuando hay una fstula de LCR) para permitir que los padres tengan
tiempo de adaptarse a la noticia y prepararse para los mltiples procedimientos e inevitables
problemas que debern afrontar. Antes de la ciruga tambin deben evaluarse otras posibles
anomalas congnitas asociadas, as como de la funcin renal. La mayora de los centros
peditricos trata de forma agresiva a la mayor parte de los nios con mielomeningocele. Despus
de la reparacin quirrgica del mielomeningocele, la mayora de los lactantes requiere un
procedimiento de derivacin para la hidrocefalia. Si aparecen sntomas o signos de disfuncin del
tronco del encfalo est indicada la descompresin quirrgica precoz del bulbo y la mdula
cervical. Los pies zambos requieren medidas ortopdicas y la luxacin de cadera puede precisar
intervencin quirrgica.
Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento es la evaluacin y revaloracin cuidadosas
del sistema genitourinario. Sondar de forma peridica la vejiga neurgena es una medida crucial
para mantener un bajo volumen residual y una baja presin vesical para prevenir las infecciones
del tracto urinario y el reflujo, que pueden conducir a pielonefritis, hidronefrosis y dao vesical. Se
deben utilizar sondas y guantes sin ltex para prevenir una posible alergia al ltex. En funcin de la
evolucin del paciente y los resultados de la exploracin fsica se realizarn de forma peridica
urocultivos y valoraciones de la funcin renal, incluyendo electrlitos y creatinina sricos, as como
cistoureterografa, ecografa renal y cistomanometra. Este abordaje teraputico del tracto
urinario ha reducido mucho la necesidad de procedimientos quirrgicos de derivacin y ha
disminuido de forma significativa la morbilidad y la mortalidad asociadas a enfermedad renal
progresiva en estos pacientes. La implantacin quirrgica de un esfnter urinario artificial
(realizado con menor frecuencia) o un aumento vesical a edades tardas pueden corregir la
incontinencia urinaria en algunos nios.
En algunos centros se ha efectuado intratero el cierre quirrgico de la lesin espinal. Los
resultados preliminares sugieren que se puede preservar la funcin motora con una mejor
evolucin motora, as como una menor incidencia de disfuncin del tronco del encfalo y de
hidrocefalia. Estos hechos apoyan que el defecto debe progresar intratero y que el cierre
quirrgico prenatal puede prevenir el desarrollo de una mayor prdida funcional. El diagnstico
intratero se apoya en la determinacin materna de -fetoprotena srica y en la ecografa fetal.
Pronstico
La mortalidad de un nio con mielomeningocele, tratado de forma agresiva, se aproxima al 10-
15%, y la mayora de los fallecimientos tiene lugar antes de los 4 aos, aunque pueden producirse
complicaciones a cualquier edad. Al menos un 70% de los supervivientes tiene inteligencia normal,
pero presenta con mayor frecuencia problemas de aprendizaje y trastornos convulsivos que la
poblacin general. Los episodios de meningitis o ventriculitis afectan adversamente al cociente
intelectual final. Como el mielomeningocele es un trastorno discapacitante crnico, se requiere un
seguimiento multidisciplinario peridico de por vida. La alteracin de la funcin renal es uno de los
determinantes ms importantes de mortalidad.
ANENCEFALIA
El nio anenceflico presenta un aspecto caracterstico con un gran defecto de la calota, las
meninges y el cuero cabelludo asociado a un cerebro rudimentario, como resultado de un defecto
del cierre del neuroporo rostral (apertura anterior del tubo neural). El cerebro primitivo consta de
porciones de tejido conjuntivo, vasos y neurogla. Suelen faltar los hemisferios cerebrales y el
cerebelo y slo puede identificarse un resto de tronco del encfalo. La glndula hipofisaria es
hipoplsica y no hay haces piramidales en la mdula espinal debido a la ausencia de la corteza
cerebral. Otras anomalas asociadas incluyen orejas plegadas, paladar hendido y defectos
cardacos congnitos en el 10-20% de los casos. La mayora de los lactantes anenceflicos fallece
pocos das despus del nacimiento. La incidencia de anencefalia se aproxima a 1/1.000 nacidos
vivos, Irlanda, Gales y norte de China son los pases con mayor incidencia. El riesgo de recurrencia
es del 4% y aumenta hasta un 10% cuando la pareja ha tenido dos gestaciones previas afectadas.
Se han implicado muchos factores como causa de anencefalia (adems de la base gentica),
incluyendo el bajo estatus socioeconmico, las deficiencias nutricionales y vitamnicas y un gran
nmero de factores ambientales y txicos. Es muy probable que para producir una anencefalia
interaccionen varios estmulos nocivos sobre un husped genticamente susceptible.
Afortunadamente, la frecuencia de anencefalia ha disminuido de forma progresiva durante las 2
ltimas dcadas.
Alrededor del 50% de los casos de anencefalia se asocia a polihidramnios. Las parejas que han
tenido un nio anenceflico deben ser controladas en sucesivas gestaciones mediante
amniocentesis, determinacin de los niveles de AFP y examen ecogrfico entre las 14 y 16
semanas de gestacin.
ENCEFALOCELE
Hay dos formas fundamentales de disrafia que afectan al crneo y dan lugar a una protrusin del
tejido a travs de un defecto seo de la lnea media; se denominan crneo bfido. El meningocele
craneal consiste en un saco menngeo lleno slo de LCR y el encefalocele craneal contiene este
saco y adems corteza cerebral, cerebelo o porciones del tronco del encfalo. El tejido nervioso
contenido en el encefalocele suele presentar anomalas en el examen microscpico. El defecto
craneal aparece sobre todo en la regin occipital, a nivel del inin o por debajo del mismo, pero en
ciertos lugares del mundo es ms frecuente el encefalocele frontal o frontonasal. Estas anomalas
son diez veces menos frecuentes que los defectos de cierre del tubo neural que afectan a la
columna vertebral. Se supone que su etiologa es similar a la de la anencefalia y el
mielomeningocele, ya que se han descrito casos de cada uno de ellos en la misma familia.
Encefalocele

Los lactantes con encefalocele craneal tienen mayor riesgo de desarrollar hidrocefalia por
estenosis del acueducto, malformacin de Chiari o sndrome de Dandy-Walker. En la exploracin
se puede ver un pequeo saco con un tallo pedunculado o una gran estructura qustica que puede
superar el tamao del crneo. La lesin puede estar completamente cubierta por piel, pero
pueden existir reas desprovistas de ella y requerir tratamiento quirrgico urgente. La
transiluminacin del saco puede indicar la presencia de tejido nervioso. Est indicado realizar una
radiografa simple del crneo y de la columna cervical para definir la anatoma de las vrtebras. La
ecografa es ms til para determinar el contenido del saco, la RM y la TC ayudan a definir el
espectro de la lesin. Los nios con meningocele craneal suelen tener buen pronstico, mientras
que los pacientes con encefalocele tienen riesgo de problemas visuales, microcefalia, retraso
mental y crisis comiciales. En general, los nios con tejido nervioso en el interior del saco e
hidrocefalia asociada son los casos de peor pronstico. El sndrome de Meckel-Gruber es un raro
trastorno autosmico recesivo que se caracteriza por un encefalocele occipital, labio leporino o
paladar hendido, microcefalia, microftalmia, anomalas genitales, riones poliqusticos y
polidactilia. El encefalocele puede diagnosticarse intratero mediante la determinacin de los
niveles sricos maternos de -fetoprotena, la medicin ecogrfica del dimetro biparietal, as
como identificando el encefalocele.