Universidade de Braslia

Faculdade de Cincias da Sade

Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade









Intoxicaes por Agrotxicos e Raticidas no Distrito
Federal em 2004 e 2005









Fernanda Maciel Rebelo








Braslia, 2006

I
Universidade de Braslia
Faculdade de Cincias da Sade
Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade





Intoxicaes por Agrotxicos e Raticidas no Distrito Federal
em 2004 e 2005





Fernanda Maciel Rebelo




Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-graduao de Cincias da Sade,
Universidade de Braslia, como requisito
parcial obteno Ttulo de Mestre em
Cincias da Sade.


Orientadora: Prof. Dr. Elosa Dutra Caldas







Braslia, 2006

II
Universidade de Braslia
Faculdade de Cincias da Sade
Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade





Intoxicaes por Agrotxicos e Raticidas no Distrito
Federal em 2004 e 2005



Fernanda Maciel Rebelo
Elosa Dutra Caldas Orientadora




Aprovada em 31 de agosto de 2006 pela Banca Examinadora



_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
D Dr ra a. . E El lo o s sa a D Du ut tr ra a C Ca al ld da as s O Or ri ie en nt ta ad do or ra a

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
D Dr r. . E Ed dg ga ar r M Me er rc ch h n n H Ha am ma an nn n

_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
D Dr ra a. . L Li ia a L Lu us si it ta an na a C Ca ar rd do os so o d de e C Ca as st tr ro o



B Br ra as s l li ia a, , 2 20 00 06 6
III
Dedicatria


Ao meu av, Pedro de Souza Maciel, um
homem formidvel que eu tive a felicidade
de conviver e que sempre acreditou e apoiou
os meus sonhos.
IV
A Ag gr ra ad de ec ci im me en nt to os s


Aos meus pais, Sandra e Jlio e minha irm Rafaela pelo amor, carinho, apoio e
incentivo, participando ativamente de todas as etapas da minha vida.
professora Elosa por sua orientao e por ter me proporcionado a concretizao
de um sonho.
Aos meus avs Pedro, Diva, Walkyria e Audir, pelo carinho e a confiana que
sempre depositaram em mim.
Ao Ricardo pela ajuda, compreenso e companheirismo.
s profissionais Andra Amoras Magalhes, Luana, Geisa e Sandra do CIAT-DF,
que me abriram as portas do CIAT-DF para a coleta de dados, sendo sempre muito
atenciosas.
Grazielle, por ter me auxiliado na coleta dos dados.
Aos funcionrios dos Arquivos Mdicos dos hospitais pesquisados, pelo trabalho
para disponibilizao do material para a pesquisa.
Ao meu chefe, Alexandre, e aos meus colegas de trabalho pela compreenso e a
possibilidade de horrios mais flexveis para a realizao dessa pesquisa.
V
N ND DI IC CE E

N ND DI IC CE E D DE E F FI IG GU UR RA AS S........................................................................................... VI
N ND DI IC CE E D DE E Q QU UA AD DR RO OS S E E T TA AB BE EL LA AS S ................................................................ VIII
L LI IS ST TA A D DE E S SI IG GL LA AS S ............................................................................................... IX
R RE ES SU UM MO O................................................................................................................1
A AB BS ST TR RA AC CT T ............................................................................................................2
Agrotxicos no Brasil - legislao e uso ..................................................................4
1 - INSETICIDAS.....................................................................................................7
1.1. Organofosforados e carbamatos: inibidores da acetilcolinesterase ..............8
Chumbinho: um caso especial........................................................................11
Efeitos txicos da exposio a inseticidas inibidores da acetilcolinesterase..12
Tratamento das intoxicaes por inibidores da acetilcolinesterase................14
1. 2 - Piretrides.................................................................................................18
Efeitos txicos da exposio a inseticidas piretrides ....................................20
Tratamento nas intoxicaes por piretrides..................................................21
2 RATICIDAS ANTICOAGULANTES .................................................................22
Efeitos Txicos da Exposio a Raticidas Cumarnicos.....................................24
Tratamento nas intoxicaes por raticidas cumarnicos.....................................24
3. O PAPEL DO SUS E DA VIGILNCIA SANITRIA NAS INTOXICAES
HUMANAS.............................................................................................................26
3.1. Os Centros de Assistncia Toxicolgica.........................................................27
3.2. O Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do Distrito Federal ........35
3.3. Avaliao das intoxicaes ocorridas no pas ................................................36
3.4. A intoxicao por agrotxicos: um problema mundial.....................................37
O OB BJ JE ET TI IV VO OS S..........................................................................................................40
M ME ET TO OD DO OL LO OG GI IA A...................................................................................................41
R RE ES SU UL LT TA AD DO OS S .....................................................................................................43
Caractersticas dos pacientes intoxicados.............................................................49
Dados da Intoxicao ............................................................................................53
Agentes Txicos ....................................................................................................55
Atendimento Mdico Realizado no Hospital ..........................................................60
Sintomas................................................................................................................66
Exames realizados ...............................................................................................68
Tratamento dos pacientes .....................................................................................73
D DI IS SC CU US SS S O O.........................................................................................................78
C CO ON NC CL LU US S O O e e R RE EC CO OM ME EN ND DA A E ES S .................................................................83
R RE EF FE ER R N NC CI IA AS S B BI IB BL LI IO OG GR R F FI IC CA AS S.....................................................................85
A AN NE EX XO O A A..............................................................................................................92
A AN NE EX XO O B B..............................................................................................................93
VI

N ND DI IC CE E D DE E F FI IG GU UR RA AS S
Figura 1 Distribuio da classificao toxicolgica dos produtos inseticidas
registrados no Brasil at 2006. Fonte: Grfico elaborado com dados obtidos no
SIA (SIA, 2006) ....................................................................................................8
Figura 2 Ligao da acetilcolina ao stio ativo da acetilcolinesterase......................9
Figura 3 Estrutura geral do inseticida organofosforado (a) e do monocrotofs (b) 10
Figura 4 Estrutura geral dos inseticidas carbamatos (a) e do aldicarbe (b)...........10
Figura 5 Interao entre um organofosforado (a) e um carbamato (b) com a serina
no stio ativo da acetilcolinesterase....................................................................11
Figura 6 Estrutura qumica de alguns dos piretrides ...........................................19
Figura 9 Estrutura qumica geral das hidroxicumarinas (a) e das indandionas(b) 23
Figura 10 Distribuies dos CITs e CIATs no Brasil EM 2006.............................29
Figura 11 Intoxicaes humanas notificadas no Brasil em 2003. .........................30
Figura 12 Principais causas de intoxicao por agrotxicos no Brasil em 2003...31
Figura 13 - Intoxicaes por agrotxico por faixa etria no Brasil. ...........................31
Figura 14 Evoluo do nmero de intoxicaes humanas por agrotxicos no
Brasil Fonte: Sinitox, 2006 .................................................................................33
Figura 15 Atendimentos telefnicos realizados pelo CIAT-DF nos anos de 2004 e
2005...................................................................................................................43
Figura 16 Distribuio das fontes de coleta de dados no CIAT-DF.......................45
Figura 17 Distribuio do nmero de atendimentos de pacientes intoxicados por
agrotxicos e raticidas no DF por hospital e por ano .........................................46
Figura 18 Distribuio dos agentes txicos causadores de intoxicao entre as
notificaes no especificadas enviadas pelas vigilncias epidemiolgicas......47
Figura 19 Distribuio do nmero de casos de intoxicao pela idade do paciente
...........................................................................................................................50
Figura 20 Nmero de pacientes intoxicados por local e zona da intoxicao .......52
Figura 21 Tipo de intoxicao em relao ao perodo de contato do paciente com
o agente txico...................................................................................................54
Figura 22 Classificao dos agentes txicos de acordo com a destinao do uso55
Figura 23 Classificao toxicolgica de acordo com o grau de toxicidade em
humanos ............................................................................................................59
Figura 24 Relao entre o nmero de pacientes atendidos e de pacientes
internados por hospital .......................................................................................62
Figura 25 Distribuio das internaes por unidade de internao e dias de
internao ..........................................................................................................64
Figura 26 Relao entre a circunstncia da intoxicao e nmero de internaes
...........................................................................................................................65
Figura 27 Tipos de sintomas relatados pelos pacientes mais freqentes .............67
Figura 28 Nmero de sintomas apresentado por paciente....................................68
Figura 29 Nmero de exames de tempo de coagulao realizados e de resultados
alterados por hospital .........................................................................................69
Figura 30 Nmero de hemogramas realizados e de resultados alterados por
hospital...............................................................................................................70
Figura 31 Nmero de leucogramas realizados e de resultados alterados por
hospital...............................................................................................................70
VII
Figura 33 Nmero de exames TGO e TGP realizados e de resultados alterados
por hospital.........................................................................................................72
Figura 34 Nmero de exames creatinina realizados e de resultados alterados por
hospital...............................................................................................................73
Figura 35 Principais procedimentos utilizados no tratamento de intoxicaes por
agrotxicos e raticidas........................................................................................74
Figura 36 Freqncia de procedimentos que no constavam como opes na ficha
de preenchimento de dados (Anexo A), mas que foram utilizados no tratamento
dos pacientes intoxicados ..................................................................................76
Figura 37 Evoluo dos pacientes intoxicados por agrotxicos e raticidas ...........77

VIII
N ND DI IC CE E D DE E Q QU UA AD DR RO OS S E E T TA AB BE EL LA AS S
Quadro 01 Classificao dos agrotxicos de acordo com a toxicidade para o ser
humano e a periculosidade para o meio ambiente. ................................................... 6
Quadro 02 Tratamento preconizado de atropina e pralidoxima de acordo com a
intensidade da intoxicao. Fonte: Ecobichon, 1996............................................... 17
Tabela 01 bitos por intoxicao exgena em humanos no Brasil em 2003......... 32
Tabela 02 Notificaes preenchidas pelas vigilncias epidemiolgicas dos
hospitais de atendimento e encaminhadas ao CIAT ............................................... 44
Tabela 03 Notificaes e atendimentos telefnicos por hospital com taxa de
recuperao.................................................................................................................... 48
Tabela 04 Circunstncia causadora da intoxicao..................................................... 51
Tabela 05 Relao entre a via de exposio e a circunstncia causadora da
intoxicao...................................................................................................................... 53
Tabela 06 Principais grupos qumicos e princpios ativos causadores de
intoxicao e a incidncia de cada um de acordo com a circunstncia ............... 56
Tabela 07 Nomes comerciais dos 10 produtos que mais causaram intoxicaes. 58
Tabela 08 Correlao entre a circunstncia causadora da intoxicao e a
toxicidade do agente txico.......................................................................................... 60
Tabela 09 Tempo decorrido entre a intoxicao e o atendimento............................. 61
Tabela 10 Durao da internao hospitalar em dias ................................................. 63
Tabela 11 Relao entre a toxicidade do agente txico e a necessidade de
internao dos pacientes.............................................................................................. 66
Tabela 12 Relao entre o tempo decorrido para o incio do atendimento hospitalar
e nmero de pacientes que receberam carvo ativado e/ou lavagem gstrica.. 75

IX
L LI IS ST TA A D DE E S SI IG GL LA AS S


ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CIAT- DF Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do Distrito Federal
DF Distrito Federal
GAE Guia de Atendimento de Emergncia
HBase Hospital de Base
HRAN Hospital Regional da Asa Norte
HRAS Hospital Regional da Asa Sul
HRBz Hospital Regional de Brazlndia
HRC Hospital Regional da Ceilndia
HRG Hospital Regional do Gama
HRGu Hospital Regional do Guar
HRP Hospital Regional de Planaltina
HRPa Hospital Regional do Parano
HRS Hospital Regional de Sobradinho
HRSam Hospital Regional de Samambaia
HRT Hospital Regional de Taguatinga
IBAMA Instituto Brasileiro de Meio Ambiente
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
LACEN Laboratrio Central de Sade Pblica
MMA Ministrio do Meio Ambiente
OMS Organizao Mundial de Sade
SES Secretaria de Estado de Sade
SIA Sistema de Informao Sobre Agrotxicos
SINAN Sistema Nacional de Agravos de Notificao
SINDAG Sindicato Nacional das Indstrias de Produtos para a Defesa
Agrcola
SINITOX Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica
TGO Transaminase Glutmica-Oxaloactica
TGP Transaminase Glutmico Pirvica
UMSS Unidade Mista de So Sebastio
1
R RE ES SU UM MO O
A exposio humana a substncias txicas, incluindo agrotxicos e raticidas, pode
levar a danos irreversveis no organismo ou at ao bito, configurando um grave
problema de sade pblica. Este estudo teve como objetivo geral traar o perfil
epidemiolgico das intoxicaes por agrotxicos e raticidas no Distrito Federal em
2004 e 2005, bem como avaliar os procedimentos mdicos no atendimento dos
pacientes intoxicadas. Este um estudo epidemiolgico transversal e retrospectivo
que utilizou como fonte de dados as notificaes compulsrias preenchidas pelas
vigilncias epidemiolgicas dos hospitais da Secretaria de Sade do DF enviados ao
CIAT-DF e atendimentos telefnicos do CIAT-DF. Aps seleo dos pacientes que
foram intoxicados por agrotxicos e raticidas e notificaes sem especificao,
dados do atendimento foram coletados em GAEs e pronturios arquivados no
arquivo mdico do respectivo hospital de atendimento. Foram pesquisados dados de
835 pacientes. Aps a excluso de pacientes intoxicados por outros agentes txicos,
GAEs e pronturios no encontrados, incompletos ou ilegveis, atingiu-se o nmero
de 360 pacientes intoxicados por raticidas e agrotxicos no perodo de estudo. Os
pacientes eram, predominantemente, crianas intoxicadas por acidentes individuais
e adolescentes ou jovens adultos intoxicados por tentativa de suicdio. A maioria das
intoxicaes foi aguda e os pacientes intoxicados em suas residncias na zona
urbana. Os agrotxicos carbamatos e organofosforados foram os principais agentes
responsveis pelas intoxicaes (39,2 %). O chumbinho, raticida ilegal contendo o
carbamato aldicarbe, esteve envolvido em 29,4% das intoxicaes. Entre os
pacientes intoxicados, apenas 30,7% foram internados e os sintomas mais
freqentes foram vmitos (33,9%) e miose (26,2%). A realizao de exames
diagnsticos e a utilizao de tratamentos especficos foi pequena em todos os
hospitais pesquisados. Ao final do tratamento, 76% dos pacientes tiveram cura
confirmada e 4 foram a bito, todos estes pela ingesto de chumbinho. O perfil das
intoxicaes por agrotxicos e raticidas no DF semelhante ao cenrio nacional.
Entretanto h fortes indcios de sub-notificao destes casos, especialmente em
pacientes com intoxicaes crnicas.
Unitermos: Intoxicao por Agrotxicos; Intoxicao por Raticidas; Notificao;
CIAT-DF; Intoxicao Aguda; Chumbinho.
2
A AB BS ST TR RA AC CT T
The human exposure to toxic substances, including pesticides and
rodenticides, can cause irreversible health effects and death and is a serious problem
of public health. This study had the objective to study the epidemiologic profile of the
poisonings by pesticides and rodenticides in Federal District (DF) area of Brazil in
2004-2005 and evaluate the medical procedures applied to the intoxicated
individuals. The study used as primary source of data the notifications filled by the
epidemiologic vigilances of the public hospitals in the DF sent to the Center of
Toxicological Information and Assistance (CIAT-DF) and telephone calls received by
CIAT-DF. Notifications related to individuals intoxicated by pesticides and
rodenticides and notifications without information on toxic agent were selected and
detailed data on medical procedures were collected in the patient dossiers in the
hospitals archives. Data on 835 patients were searched. After exclusion of patients
intoxicated by other toxic agents, incomplete or illegible dossiers, 360 intoxicated
patients intoxicated by pesticides and rodenticides in the period of study were
identified. The patients were, mostly, children intoxicated in accidental poisonings
and teenagers or young adults intoxicated during suicide attempt. Most of the
intoxications were acute and the patients were intoxicated in their residences. The
carbamate and organophosphate pesticides were the main responsible agents for
the poisonings (39.2%). An illegal rodenticide, called chumbinho, formulated with
aldicarb (carbamate), was the toxic agent in 29.4% of intoxications. Only 30.7% of
the patients stayed in the hospitals for treatment and the most frequent symptoms
reported were vomit (33.9%) and myosis (26.2%). In a few cases, clinical exams for
diagnose and toxic agent specific treatments were performed in the hospitals. At the
end of treatment, 76% of the patients had confirmed cure and there were 4 cases of
death, all due to the ingestion of chumbinho. The profile of the poisonings by
pesticides and rodenticides in the DF is similar to the national profile. However, this
study demonstrated strong evidences of sub-notification of these cases, especially in
patients with chronic poisonings.

Key-words: pesticide intoxication, rodenticide intoxication, notification, CIAT-DF,
acute poisoning, chumbinho.
3
I IN NT TR RO OD DU U O O

Existem indcios da utilizao de substncias para controlar as pragas
desde antes de 500 A.C., sendo o enxofre o uso mais remoto historicamente
conhecido. No sculo 15, substncias qumicas txicas como arsnico, mercrio e
chumbo comearam a ser utilizadas no controle de pestes (Wikipdia, 2006). A partir
do sculo 17, extratos de plantas passaram a ser usados como inseticidas, como o
sulfato de nicotina extrado do tabaco, o pyrethrum, extrado do Crysanthemums e o
rotenone, das razes de legumes tropicais (Wikipdia, 2006).
Em 1939, Paul Mller descobriu que o dicloro-difenil-tricloretano (DDT),
sintetizado pela primeira vez em 1874, possua uma potente ao inseticida. Esta
descoberta foi fundamental no controle do mosquito Anopheles, transmissor do
parasita da malria, conferindo a Mller o prmio Nobel de medicina em 1948.
Rapidamente o DDT se tornou o agrotxico mais utilizado no mundo (Alves Filho,
2002).
Em 1962, Rachel Carson mostrou em "Primavera Silenciosa, o papel do
DDT na extino de vrias espcies de aves, como o falco peregrino e a guia
careca. O livro causou tanto impacto que recentemente foi classificado como uma
das obras mais influentes do sculo passado. Os Estados Unidos chegaram a
aplicar um bilho de toneladas do DDT, at que, em 1972, depois de uma acirrada
disputa judicial e poltica, o produto foi banido no pas (EPA, 2006). Esta proibio
logo foi seguida pela maioria dos pases industrializados, incluindo o Brasil em 1985.
Atualmente, o DDT est proibido em pelo menos 86 pases, mas ainda usado em
alguns pases, principalmente na frica e sia, para prevenir a malria e outras
doenas tropicais (Wikipdia, 2006).
Toda esta contextualizao est atrelada tambm a uma srie de
alteraes na organizao geopoltica ocorrida no sculo XX, principalmente aps a
Segunda Guerra Mundial, com a reorganizao da economia mundial, o incremento
da industrializao, produo de alimentos e expanso de mercados. No Brasil estas
alteraes geraram uma urbanizao acelerada e significativa transformao da
atividade rural, com predomnio do modelo agrcola baseado no uso intensivo de
maquinaria, fertilizantes e agrotxicos. Em 1975, o Plano Nacional de
4
Desenvolvimento (PND) abriu o mercado brasileiro ao comrcio de agrotxicos,
condicionando o agricultor a comprar veneno com recurso do crdito rural, com a
incluso de uma cota definida de agrotxico para cada financiamento requerido.
Antes do seu uso na agricultura, porm, estes produtos j eram intensamente
utilizados no Brasil em programas de sade pblica, no combate a vetores e
parasitas (Alves Filho, 2002).

Agrotxicos no Brasil - legislao e uso
A primeira legislao sobre agrotxicos no Brasil, o Decreto - Lei n
24.114, de 12 de abril de 1934 (Brasil, 1934), instituiu o Regulamento da Defesa
Sanitria Vegetal. Este decreto inclua temas relacionados erradicao e combate
das doenas e pragas; fiscalizao, aplicao na lavoura, desinfeco e expurgo.
Este decreto previu tambm a criao do Conselho Nacional de Defesa Agrcola e o
primeiro sistema de registro de agrotxicos no pas.
A partir da dcada de 60, acompanhando posies assumidas por outros
pases e de recomendaes de organismos internacionais, como a FAO
(Organizao de Alimento e Agricultura das Naes Unidas) e a OMS (Organizao
Mundial da Sade), as autoridades brasileiras foram aperfeioando as normas
contidas no decreto de 1934, incluindo aspectos de proteo dos trabalhadores da
indstria de agrotxicos e do agricultor, qualidade dos produtos e ao seu uso e
proteo ao meio ambiente. O Decreto n 50.040, de 24 de janeiro de 1961 (Brasil,
1961) dispunha tambm sobre os alimentos em que poderiam ser encontrados
agrotxicos e os limites mximos de resduos, entre outros. A Portaria n 329, de 02
de setembro de 1985 (MAPA, 1985), proibiu, em todo territrio nacional, a
comercializao, o uso agropecurio e a distribuio dos produtos organoclorados
persistentes no organismo e no meio ambiente, incluindo o aldrin, BHC, DDT e
lindano.
A Lei 7802, de 11 de julho de 1989 (Brasil, 1989), regulamentada pelo
Decreto 98.816, de 11 de janeiro de 1990 (Brasil, 1990), foi a primeira legislao
especfica sobre agrotxicos no pas e pode-se dizer que o Brasil deu passo
definitivo no sentido de alinhar-se com as exigncias de qualidade para produtos
agrcolas reclamadas em mbito domstico e internacional. Esta Lei estabelece,
5
entre outras, a competncia privativa da Unio legislar sobre o registro, o comrcio,
o transporte, a classificao, o controle tecnolgico e os aspectos toxicolgico dos
produtos. Tambm estabelece as competncias de estados e municpios relativos ao
uso de agrotxicos. Em seu artigo 2, inciso I, define:
Agrotxicos so os produtos e os componentes de processos fsicos,
qumicos ou biolgicos destinados ao uso nos setores de produo, armazenamento
e beneficiamento de produtos agrcolas, nas pastagens, na proteo de florestas
nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e tambm em ambientes urbanos,
hdricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composio da flora e da fauna, a
fim de preserv-la da ao danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como
substncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores
e inibidores do crescimento.
O termo agrotxico substituiu o termo defensivos agrcolas utilizado
anteriormente, aps grande mobilizao da sociedade civil organizada. Mais do que
uma simples mudana da terminologia, esse termo coloca em evidncia a toxicidade
desses produtos para o meio ambiente e para a sade humana.
A Portaria n 349, de 14 de maro de 1990 do IBAMA (1990) estabelece
que os procedimentos para registro, renovao de registro e extenso de uso para
agrotxicos, seus componentes e afins, relaciona os testes fsico-qumicos e as
avaliaes para toxicidade para diversos organismos e o comportamento dos
agrotxicos no meio ambiente. A Portaria n 03, de 16 de janeiro de 1993 do
Ministrio da Sade (MS, 1993) define os termos relacionados a agrotxicos, como
dose diria aceitvel, limite mximo de resduo e boas prticas agrcolas,
estabelecendo as informaes tcnicas e cientficas necessrias para a avaliao e
classificao toxicolgica. O IBAMA (1994), pela Portaria n 139, de 21 de dezembro
de 1994, estabelece critrios semelhantes para efeito da avaliao do potencial de
periculosidade ambiental dos agrotxicos, afins e seus componentes. A portaria
tambm define as situaes em que os produtos analisados causam danos ao meio
ambiente e sero classificados como Produto de Periculosidade Impeditiva
Obteno do Registro. A classificao dos agrotxicos quanto toxidade em
humanos e periculosidade no meio ambiente esto mostradas no Quadro 1.

6
CLASSIFICAO TOXICIDADE PERICULOSIDADE
Classe I Extremamente txicos Altamente perigoso
Classe II Altamente txicos Muito perigoso
Classe III Medianamente txicos Perigoso
Classe IV Pouco txicos Pouco perigoso
Quadro 01 Classificao dos agrotxicos de acordo com a toxicidade para o ser
humano e a periculosidade para o meio ambiente. Fonte: Dados da ANVISA (2006) e
IBAMA (2006)

A Portaria n 84, de 15 de outubro de 1996 do IBAMA (1996), substitui as
Portarias n 139/94 e 194/94 desse rgo, estabelecendo novos procedimentos a
serem adotados para efeito de registro e avaliao do potencial de periculosidade
ambiental de agrotxicos, seus componentes e afins. Esta portaria tambm institui o
Sistema Permanente da Avaliao e Controle dos Agrotxicos, seus componentes e
afins, e constitui no instrumento bsico da participao efetiva do IBAMA no registro
de agrotxicos no Brasil.
Vrias portarias tm sido publicadas nos ltimos anos pelos Ministrios da
Sade, Agricultura (MAPA) e Meio Ambiente, atravs do IBAMA, visando
estabelecer normas de registro e uso dos agrotxicos e afins em alimentos, na
jardinagem amadora, como produtos desinfetantes domissanitrios e como agentes
biolgicos. Porm, somente com o Decreto n 4.074, de 04 de janeiro de 2002
(Brasil, 2002), que as competncias dos trs Ministrios foram estabelecidas, com
a criao do Comit Tcnico de Assessoramento para Agrotxicos, constitudo por
representantes dos Ministrios. Este decreto tambm cria o Sistema de Informaes
sobre Agrotxicos (SIA), de responsabilidade da ANVISA, visando agilizar e permitir
maior transparncia ao processo de anlise tcnica e registro de agrotxicos para as
partes envolvidas, profissionais e a populao em geral.
Os agrotxicos podem ser classificados de acordo com o organismo alvo,
podendo ser inseticidas, fungicidas, herbicidas, acarinicidas, nematicidas,
rodenticidas ou molusquicidas. No Brasil, h cerca de 70 empresas produtoras de
7
agrotxicos no pas (IBAMA, 2004), comercializando produtos formulados de 319
princpios ativos (SIA, 2006). Em 1994, o valor comercializado destes produtos se
aproximava de 4,5 bilhes de dlares, com cerca de 212 toneladas de ingredientes
ativos, representando um aumento de 43,3% em relao a 2003 e 79,8 % em
relao a 2000 (SINDAG, 2004). Em relao ao ano de 2003, as classes que tiveram
um maior aumento de consumo foram os herbicidas (25%), os inseticidas (58 %) e
os fungicidas (14,9%) (IBAMA, 2004). Os cinco primeiros ingredientes ativos
consumidos em 2004 foram os herbicidas glifosato (36,4%) e 2,4-D (6,2%), o leo
mineral (5,7%), o inseticida organofosforado metamidofs (5,6%) e o enxofre (4,2%)
(IBAMA, 2004).
Em 2004, o Distrito Federal ocupou a 17 posio em consumo de
agrotxicos e afins no pas, com 62,264 toneladas. Os cinco agrotxicos mais
consumidos foram o glifosato, 2.4-D, bentazona, metamidofs e clorpirifs,
predominantemente em culturas de soja, milho e o feijo, correspondendo a 86,7%
da rea total plantada na regio.

1 - INSETICIDAS
Os inseticidas tm por finalidade controlar e eliminar insetos na forma
larvria e adulta. Como o mecanismo de ao txica no organismo alvo ocorre
tambm no homem, estes compostos tendem a ser mais perigosos para o homem.
Segundo o SIA (2006), h 300 registros de produtos agrotxicos classificados como
inseticidas no pas, com aproximadamente 133 (cento e trinta e trs) ingredientes
ativos diferentes. Mais de 50 % destes produtos so classificados como
extremamente (Classe I) ou altamente txicos (Classe II) (Figura 1).
Os inseticidas pertencem a grupos qumicos distintos. Os mais utilizados
atualmente so os organofosforados, carbamatos e piretrides.


8
18%
34%
34%
14%
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV

Figura 1 Distribuio da classificao toxicolgica dos produtos inseticidas
registrados no Brasil at 2006. Fonte: Grfico elaborado com dados obtidos no SIA (SIA, 2006)

1.1. Organofosforados e carbamatos: inibidores da acetilcolinesterase
Os inseticidas organofosforados e carbamatos exercem sua ao no
organismo principalmente pela inibio da acetilcolinesterase, enzima responsvel
pela hidrlise do neurotransmissor acetilcolina, levando ao seu acmulo nas
terminaes nervosas (Ecobichon, 1996). A acetilcolina o mediador qumico
necessrio para a transmisso do impulso nervoso nas fibras pr-ganglionares do
sistema nervoso autnomo, em todas as fibras parassimpticas ps-ganglionares e
em algumas fibras simpticas ps-ganglionares. Alm disso, a acetilcolina o
transmissor neuro-humoral do nervo motor do msculo estriado (placa mioneural) e
de algumas sinapses interneuronais no sistema nervoso central. A transmisso do
impulso nervoso requer que a acetilcolina seja liberada no espao intersinptico ou
entre a fibra nervosa e a clula efetora. Depois, a acetilcolina se liga a um receptor
colinrgico, gerando, dessa forma, um potencial ps-sinaptico e a propagao do
impulso nervoso. A acetilcolina imediatamente liberada e hidrolisada pela
acetilcolinesterase (Figura 2) (Ecobichon, 2003).
9

Figura 2 Ligao da acetilcolina ao stio ativo da acetilcolinesterase

A acetilcolinesterase (AChE), tambm conhecida como colinesterase
eritrocitria, encontrada no tecido nervoso, na juno neuromuscular e nos
glbulos vermelhos, sendo sintetizada na eritropoese, com renovao de 90
(noventa) a 120 (cento e vinte) dias. Sua funo nos glbulos vermelhos ainda
desconhecida. A butilcolinesterase (Bu-ChE), tambm chamada de colinesterase
plasmtica ou srica, tambm inibida pelos organofosforados e carbamatos, porm
esta inibio no est relacionada a um efeito txico. A Bu-Che est localizada
principalmente no plasma, no fgado, no pncreas, na mucosa intestinal e na
substncia branca do sistema nervoso central. sintetizada no fgado, com
renovao de 30 a 60 dias (Oga, 2003). A inibio destas enzimas um indicador
biolgico de efeitos da exposio humana aos organofosforados e carbamatos (MT,
NR-7)
Os inseticidas organofosforados so steres amido ou tiol-derivados
dos cidos fosfrico, fosfnico, fosforotiico e fosfonotiico (Figura 3). So
rapidamente hidrolisados tanto no meio ambiente, como nos meios biolgicos, e
10
altamente lipossolveis, com alto coeficiente de partio leo/gua (Goodman,
1996). De acordo com o SIA (2006), 38 ingredientes ativos da classe dos
organofosforados esto registrados hoje no pas, formulados em 99 produtos
diferentes. Entre eles esto includos o monocrotofs (Figura 3), metamidofs e
pirimifs metlico.


Figura 3 Estrutura geral do inseticida organofosforado (a) e do monocrotofs (b)

O grupo dos carbamatos formado por derivados do cido N-metil-carbmico
(Figura 4) e so compostos utilizados como inseticidas e nematicidas. Atualmente,
13 ingredientes ativos registrados do grupo esto registrados no Brasil, com 40
formulaes diferentes (SIA, 2006). Entre os ingredientes ativos esto o aldicarbe
(Figura 4) de classe toxicolgica I, com 2 produtos formulados disponveis no
mercado, e o carbaril (Classe II) com 4 produtos formulados disponveis.


Figura 4 Estrutura geral dos inseticidas carbamatos (a) e do aldicarbe (b)

Assim como os organofosforados, o mecanismo de toxicidade dos
carbamatos a inibio da enzima acetilcolinesterase; entretanto, para os
(a)
(b)
(b)
(a)
11
carbamatos essa inibio mais reversvel. A reativao da atividade normal da
acetilcolinesterase rpida e espontnea. Este processo ocorre primeiramente,
formando um complexo reversvel carbamato-acetilcolinesterase, seguido da reao
de carbamilao irreversvel da enzima, e, finalmente, a descarbamilao, por
hidrlise, sendo liberada a acetilcolinesterase original e o carbamato fica dividido e
sem atividade anticolinesterase (Oga, 2003).
A acetilcolinesterase tem dois stios ativos: um stio aninico e um stio
estersico. Os organofosforados se unem somente no stio estersico, onde o
fsforo forma uma unio covalente e estvel, dando lugar enzima fosforilada
(Figura 5a). A reao de esterificao virtualmente irreversvel, e a regenerao da
enzima lenta, podendo durar meses, sendo determinada pelo tempo requerido
para a sntese de novas molculas de acetilcolinesterase. A Figura 5 mostra a
ligao entre um organofosforado e um carbamato no stio ativo da
acetilcolinesterase.

Figura 5 Interao entre um organofosforado (a) e um carbamato (b) com a serina
no stio ativo da acetilcolinesterase.

Chumbinho: um caso especial
Dentre os carbamatos, h um composto qumico com uma situao
bem peculiar: o aldicarbe. O aldicarbe um inseticida, acaricida e nematicida do
gurpo metilcarbamato de oxima, comercializado no Brasil sob a forma exclusiva do
agrotxico Temik 150, com autorizao de uso exclusivamente agrcola, para
culturas de algodo, cana-de-acar, caf, batata, citrus e feijo (Anvisa, 2006).
A toxicidade aguda do aldicarbe bastante significativa, com uma DL
50
oral
em ratos variando entre 0,46 e 1,23mg/Kg e DL
50
drmica em ratos variando de 3,2
(a)
(b)
12
a 10mg/Kg, classificado como extremamente txico pela OMS (WHO, 2002) e pela
ANVISA (2006).
O aldicarbe tem sido comercializado ilegalmente em centros urbanos como
raticida, sob a denominao de chumbinho. Este fato tem repercutido
negativamente na sade pblica devido ao grande nmero de pessoas intoxicadas
por este composto em tentativas de suicdio e acidentes com crianas. Segundo
estatsticas do Centro de Controle de Intoxicaes, do Hospital Universitrio Antnio
Pedro, da Universidade Federal Fluminense, entre janeiro de 1997 e junho de 1999
foram notificados 385 casos de intoxicaes por chumbinho, com uma letalidade de
12,46% (Moraes, 1999). Segundo dados do CEATOX (Centro de Assistncia
Toxicolgica do Cear), no primeiro semestre de 2002 foram registrados 231 casos
de intoxicao por chumbinho, cujas idades variaram entre 0 e 29 anos (Vieira,
2005). Ainda no existem estimativas do nmero de pacientes intoxicados por
chumbinho no DF, mas acredita-se que esse nmero, assim como em outros
estados, seja bastante representativo.

Efeitos txicos da exposio a inseticidas inibidores da acetilcolinesterase
Os sintomas da intoxicao a organofosforados e carbamatos podem
aparecer em poucos minutos ou em at 12 horas depois da exposio. A
intensidade dos sintomas depende da toxicidade da substncia, da dose, da via de
exposio, da taxa de absoro, da taxa de biotransformao, da taxa de eliminao
e de exposies prvias a inibidores da colinesterase. O quadro clnico resulta de
efeitos muscarnicos, nicotnicos e no sistema nervoso central, que so o resultado
do acmulo de acetilcolina nas terminaes nervosas, decorrente do bloqueio da
acetilcolinesterase. Os sinais e sintomas so caractersticos: inicialmente h
estimulao da transmisso colinrgica, seguida da depresso da transmisso, e
finaliza com a paralisia das sinapses nervosas nas terminaes nervosas. A morte
pode estar associada com a paralisia dos centros respiratrio e circulatrio
(Goodman, 1996).
Dependendo da gravidade da exposio podem ocorrer diversos
sintomas, e os mais comuns esto listados a seguir, de acordo com o sistema
associado:
13
Sistema respiratrio - Na exposio inalatria a vapores de organofosforados e
carbamatos ocorre irritao das membranas mucosas respiratrias superiores e
bronco-espasmo. A rinorria aparece rapidamente (Toxicon, 2006).
Trato gastrointestinal - Nuseas, vmitos, cimbras abdominais. A incontinncia
fecal ocorre nos casos mais graves. Alguns casos de pancreatite hemorrgica aguda
foram descritos (Toxicon, 2006).
Trato genitourinrio - Aumento da freqncia urinria e/ou incontinncia. Em
alguns casos de intoxicao com certos organofosforados, possvel a associao
com a nefropatia de complexos imunes, insuficincia renal, proteinria e cristalria
(Oga, 2003).
Sistema Circulatrio - aumento ou diminuio dos fatores de coagulao com
alteraes no tempo de protrombina (diminudo ou aumentado). No entanto, tais
alteraes raramente tm importncia clnica (Txicon, 2006).
Na pele, mucosas e anexos salivao, sudorese, palidez e reaes de
hipersensibilidade tais como urticria, angioedema e eritema (Toxicon, 2006).
Ocular - A miose intensa um sinal tpico, mas a midrase (pupila dilatada) pode ser
encontrada em pacientes com intoxicao severa e/ou longa evoluo.
Lacrimejamento e fotofobia podem permanecer por vrios meses (Oga, 2003;
Toxicon, 2006).
Sistema endcrino - foi registrada hiperglicemia como resultado da pancreatite
aguda. Tambm pode ser observada hipoglicemia (Oga, 2003; Toxicon, 2006).
Sistema Nervoso central - As manifestaes iniciais relacionadas ao SNC incluem
cefalia, tonturas, desconforto, agitao, ansiedade, tremores, dificuldade para se
concentrar e viso turva. Podem ser seguidos por torpor, convulso, ataxia,
vertigem, confuso, dificuldade para se sentar ou parar, alm de fraqueza muscular,
fadiga, fasciculaes, cibras e reflexos tendinosos profundos fracos ou ausentes.

Na intoxicao moderada ou severa ocorre todo o quadro clnico
caracterstico. O coma comum, particularmente em crianas, e tambm
14
frequentemente ocorrem graves distrbios do aparelho cardio-respiratrio, com
bradicardia, taquicardia e hipotenso. Outros efeitos menos comuns associados com
a intoxicao so as arritmias e as alteraes no ECG. As complicaes cardacas e
a morte sbita podem acontecer depois do controle do quadro clnico inicial. No trato
respiratrio ocorre o aumento das secrees bronquiais, laringo-espasmos, bronco-
espasmos, opresso torcica e dispnia. Tambm nos casos graves so observados
taquipnia, falha respiratria e edema pulmonar no cardiognico. A causa principal
de morte na intoxicao aguda por organofosforados a insuficincia respiratria
aguda, devido a uma ou combinao das seguintes situaes: depresso do SNC,
paralisia respiratria, bronco-espasmo, sndrome da angstia respiratria aguda
(SARA) ou aumento das secrees bronquiais. Tambm deve ser levada em conta a
possibilidade de pneumonite qumica, que pode ocorrer pelo hidrocarboneto usado
como veculo. Em vrios casos de intoxicao grave foi registrada a acidose
metablica (Oga, 2003; Toxicon, 2006).

Tratamento das intoxicaes por inibidores da acetilcolinesterase
O tratamento das intoxicaes agudas a organofosforados e
carbamatos pode ser dividido em medidas de ordem geral e medidas especficas,
que segundo a gravidade o caso, devero ser realizadas ao mesmo tempo.

Medidas de ordem geral
Como primeira medida de ordem geral, nos casos graves, deve-se
manter a funo cardiovascular e a respiratria, desobstruir e aspirar as secrees,
pois uma boa oxigenao fundamental para evitar convulses e atingir a
atropinizao. necessria a proteo da via respiratria e, nos pacientes torposos
ou em coma, deve-se realizar a entubao orotraqueal e a ventilao mecnica,
sempre que necessrio (Hurtado, 2005).
Nos casos de ingesto ocorrida em at 24h a lavagem gstrica o
procedimento mais indicado. No recomendado provocar a mese, devido
toxicidade dos compostos e a existncia de solventes orgnicos na formulao,
cujos vapores, ao serem inalados e/ou aspirados, podem levar ao desenvolvimento
de uma pneumonite qumica. O carvo ativado deve ser administrado aps o trmino
15
da lavagem, pois sabido que existe adsoro potencial destes compostos. Aps
uma hora da administrao do carvo ativado, deve-se infundir catrtico salino
(Toxicon, 2006).
No caso de exposio cutnea, remover roupas, calados, lavar pele,
cabelos, unhas, rea genital, com muita gua corrente e sabo, durante 20-30
minutos. Pode ser usada uma soluo de bicarbonato, pois os organofosforados e
carbamatos so instveis em meio alcalino. Caso os olhos tenham entrado em
contato com o agente txico, deve-se lav-los com gua ou soluo salina morna
durante 15 a 20 minutos. Para facilitar o procedimento, podem ser administradas
previamente, gotas de anestsico (Toxicon, 2006).
A administrao de diazepam (10mg SC ou IV) pode ser includa no
tratamento de todos os casos de intoxicao leve a moderada por organofosforados
ou carbamatos. O diazepam ir agir no Sistema Nervoso Central (SNC) inibindo a
ao, nesse nvel, de carbamatos e organofosforados, alm de aliviar qualquer
ansiedade associada com a exposio. Dependendo do caso, esta dose pode ser
repetida. Outros frmacos que atuam no SNC que podem deprimir a funo
respiratria no so recomendados em pacientes que no estejam recebendo
suporte ventilatrio (Ecobichon, 1996).

Medidas especificas
Como medidas especficas temos a administrao de atropina e
pralidoxima. A atropina um frmaco de ao anticolinrgica, de efeito
antimuscarnico e que atua como tratamento sintomtico da intoxicao por
inseticidas inibidores da acetilcolinesterase. A atropina no reverte os efeitos
nicotnicos, por isso deve ser administrada somente nos quadros em que os
sintomas muscarnicos so evidentes. Ela deve sempre ser ministrada
concomitantemente com as medidas de ordem geral. Tem papel fundamental no
controle imediato do paciente intoxicado, principalmente no que tange ao suporte
cardiorespiratrio. Os pacientes intoxicados so, em geral, tolerantes aos efeitos da
atropina (Hurtado, 2005).
A dose total de atropina varia de caso para caso e sempre deve ser
estabelecida de acordo com a necessidade de cada paciente. Inicialmente, a dose
16
de 1-5 mg (0,03-0,05 mg/kg para criana), aplicada por via intravenosa, a cada 20 ou
30 minutos, at conseguir manter a atropinizao, que indicada pelo
desaparecimento dos estertores e quando a maioria das secrees seca. Estes so
considerados os melhores critrios de avaliao, em vez da freqncia cardaca e
tamanho das pupilas, pois a taquicardia e a midrase podem ser sinais nicotnicos
em intoxicados graves (Toxicon, 2006).
Uma vez alcanada a atropinizao e/ou a estabilizao do paciente,
as doses sero ajustadas lentamente (dose menor/intervalo de tempo maior) para
evitar o efeito rebote dos sintomas e a medicao dever ser mantida pelo menos
at 24h, aps a completa resoluo dos sintomas (Hurtado, 2005).
A pralidoxima (Contrathion

) a oxima disponvel no Brasil. Este

frmaco utilizado em muitos casos de intoxicao por organofosforados, liberando
a acetilcolinesterase para a sua funo normal. De preferncia, deve ser usada
precocemente, pois incapaz de reativar a acetilcolinesterase envelhecida. O uso
de pralidoxima pode no ser necessrio nos casos de intoxicao leve devendo ser
reservado para casos de intoxicaes moderadas e severas. O tratamento com
infuso intravenosa lenta de 1g de pralidoxima deve ser iniciada to logo que
possvel pois quanto maior o intervalo entre a exposio e o incio do tratamento
menor ser sua efetividade. Estudos in vitro sugerem que deve ser usada nas 24-
48h aps a intoxicao (Sungur, 2001).
A terapia prolongada com oximas, que pode durar vrios dias,
indicada nos casos de exposio a organofosforados muito lipossolveis, como o
fention e clorfention, e aos que so ativados aps reaes de biotransformao
como o paration (Oga, 2003). Entretanto, uma metanlise publicada esse ano, que
avaliou a efetividade da pralidoxima no tratamento de intoxicaes por
organofosforados concluiu que a administrao desse medicamento no resultou em
melhora, ao contrrio, os pacientes que receberam esses medicamentos
necessitaram de mais cuidados intensivos em relao ao outro grupo (Peter, 2006).
No tratamento da intoxicao por organofosforados, o uso de oximas
no substitui a atropina, j que elas atuam sinergicamente e devem ser utilizados ao
mesmo tempo. No tratamento de intoxicaes por carbamatos, porm, as oximas
so pouco ou nada efetivas, j que elas no interagem com a acetilcolinesterase
carbamilada, da mesma forma que com a acetilcolinesterase fosforilada (Ecobichon,
17
1996). O Quadro 02 ilustra as doses de atropina e pralidoxima em pacientes
intoxicados com inseticidas organofosforados

TRATAMENTO
INTOXICAO
ATIVIDADE
ENZIMTICA
(%) DO NORMAL
Atropina Pralidoxima
Leve 20-50 1mg SC 1,0g IV infundido por
20 a 30 min.
Moderada 10-20 1mg IV a cada
20-30 min
.a


Severa 10 5mg IV a cada
20-30 min
a

1,0 g IV, que pode
ser repetida
b
.
a . at que desapaream a sialorria e a sudorese e at o aparecimento de uma leve mdriase e
rubor; b. Se no houver melhora, comear infuso IV a 0,5g/h.
Quadro 02 Tratamento preconizado de atropina e pralidoxima de acordo com a
intensidade da intoxicao. Fonte: Ecobichon, 1996

A alta hospitalar indicada quando o paciente persiste assintomtico
por pelo menos 24h depois da ltima dose de atropina e as colinesterases esto em
elevao, ou quando existe resoluo de outras patologias e/ou complicaes,
segundo critrio mdico (Hurtado, 2005).
As colinesterases voltam aos nveis basais em perodos diferentes. A
acetilcolinesterase eritrocitria recupera-se em 5-7 semanas. Em pacientes que no
receberam tratamento, esta enzima aumenta em torno de 1% por dia. A
colinesterase plasmtica, butilcolinesterase volta aos nveis basais em 4-6 semanas.
No ambulatrio, alm de avaliao clnica peridica e determinaes das
colinesterases, o paciente dever ficar afastado do contato com inibidores da
colinesterase at que a atividade da enzima alcance patamar estvel e as vrias
determinaes no apresentem diferenas maiores que 10%. recomendvel que
18
este acompanhamento seja realizado durante 3 ou 4 meses (Oga, 2003).

1. 2 - Piretrides
Este grupo de inseticidas sintticos foi introduzido no mercado na
dcada de 1980, e em 1982, essa classe j era responsvel por cerca de 30% do
consumo mundial (Vijverberg, 1982). Estes inseticidas advm de uma classe de
substncias naturais muito utilizadas na antiguidade - o piretro, mistura de 6 steres
(piretrinas I e II, cinerinas I e II e jasmolinas I e II) extradas das flores secas de
crisntemo (Ecobichon, 1996). Atualmente so utilizados na agricultura, na pecuria,
no domiclio, nas campanhas de sade pblica e no tratamento de ectoparasitoses.
De acordo com o SIA (2006), 33 princpios ativos diferentes de piretrides,
formulados em 67 produtos, esto registrados no pas, com predominncia de
classificao toxicolgica II e III (apenas a transflutrina possui classificao
toxicolgica IV).
Os piretrides, de acordo com sua estrutura qumica, so divididos em
dois tipos: tipo I aqueles que no tm um ciano substituto na posio alfa; e tipo II
os que tm um ciano substituto na posio alfa (Oga, 2003). A Figura 6 mostra as
estruturas qumicas de alguns piretrides.
19

Figura 6 Estrutura qumica de alguns dos piretrides

Os piretrides so substncias txicas seletivas e potentes do canal de
sdio, induzindo a uma paralisia temporria (knock down) principalmente nos insetos
voadores. Os piretrides prolongam a corrente de sdio durante o potencial de ao.
O tempo mdio de abertura do canal de sdio fica aumentado, a amplitude e a
durao dos potenciais de ao so pouco afetadas, porm, h um fluxo de
inativao anormal.
Os piretrides do Tipo I afetam os canais de sdio em membranas de
clulas nervosas, causando descargas neuronais repetidas (sensoriais, motoras) e
um perodo maior de repolarizao, efeitos bem parecidos com os produzidos pelo
DDT. Estes compostos produzem um leve aumento no tempo para inativao da
corrente de sdio (Joy, 1994). Apesar das descargas repetitivas poderem ocorrer em
qualquer regio do sistema nervoso, as que ocorrem nos nervos terminais pr-
20
sinpticos so as que tm efeito mais dramtico na transmisso sinptica.
Entretanto, essas mudanas no so acompanhadas por uma grande
despolarizao de membrana. Portanto, no h o bloqueio da conduo do impulso
(Narashashi, 1985).
Os piretrides do Tipo II produzem maior atraso na inativao do canal
de sdio (centenas de milisegundos), causando persistente despolarizao da
membrana, bloqueio na conduo nos axnios sensoriais e motores e estimulao
repetitiva de fibras musculares e rgos sensoriais (Joy, 1994). Isto pode explicar a
sensao dolorosa de fisgada e de calor em peles expostas a esse tipo de
piretride. Em adio, a leve despolarizao dos nervos terminais pr-sinapticos
podem resultar em aumento da liberao do neurotransmissor e em srios distrbios
na transmisso sinptica (Ecobichon, 1996).
A interao com os canais de sdio no o nico mecanismo de ao
proposto para os piretrides. Outros mecanismos so o antagonismo ao cido--
aminobutrico (GABA), a estimulao dos canais de cloro modulados pela protena-
kinase C, a modulao da transmisso colinrgica nicotnica, o aumento da liberao
de noradrenalina e as aes sobre o on de clcio (Oga, 2003).

Efeitos txicos da exposio a inseticidas piretrides
Os sinais e sintomas ocasionados por intoxicao aguda pelos vrios
tipos de piretrina e piretrides so bastante similares. O incio dos sintomas depende
da via e da dose. Em animais, a dose txica oral varia de 100mg a 1g/kg pce a dose
potencialmente letal varia de 10 a 100g/kg pc. Em humanos, a dose letal estimada
de 1g/kg pc (Toxicon, 2006).
A intoxicao por piretrides do Tipo I, conhecida como Sndrome T.
Ela produzida por steres que no possuem o substituto ciano e caracterizada
por inquietao, falta de coordenao, prostrao e paralisia em estudos realizados
com baratas e ratos, que tambm apresentaram sinais de agressividade,
aumentando a resposta a estmulos de fuga, tremores generalizados e prostrao
(Ecobichon, 1996).
A intoxicao por piretrides do Tipo II, conhecida como Sndrome
CS, sendo produzida pelos steres que possuem o substituto ciano na posio alfa.
21
caracterizada por hiperatividade, incoordenao e convulses, em estudos
realizados em baratas, ao contrrio dos realizados em ratos, nos quais houve
comportamento de fazer buracos (cavar), contores corporais sinuosas e salivao
profusa sem lacrimejamento (Ecobichon, 1996).
As manifestaes mais comuns exposio drmica a piretrides
incluem eritema, vesculas, parestesias e sensao de queimao, prurido nas reas
atingidas, principalmente a pele do rosto, pescoo, do antebrao e das mos. Esses
sintomas pioram com o suor ou a gua morna. Pessoas sensveis podem apresentar
quadro de hipersensibilidade (cutnea e/ou respiratria) logo aps a absoro no
local de contato (Oga, 2003).
Nas intoxicaes pela via digestiva geralmente ocorrem dor
epigstrica, nuseas e vmitos, que se iniciam num perodo de 10 a 60 minutos aps
a ingesto. Os sintomas sistmicos mais importantes so: sonolncia, cefalia,
anorexia, fadiga e fraqueza. Fasciculaes musculares intensas nas extremidades e
alteraes do nvel de conscincia, que variam de sonolncia a torpor e coma, so
observados nos casos mais graves. Quadros de pneumonite podem advir da
inalao e/ou aspirao dos solventes orgnicos presentes na formulao (Oga,
2003). Pacientes que ingeriram entre 200 mL e 500 mL de produtos contendo
piretrides evoluram para coma num perodo de 15 a 20 minutos. Podem ocorrer
convulses tnico-clnicas, variando na freqncia durante vrios dias ou semanas
(Oga, 2003).
Aps a inalao, os efeitos mais comuns so coriza, congesto nasal e
sensao de garganta arranhada. Reaes de hipersensibilidade incluem espirros,
respirao ofegante, broncoespasmo, rinite, sinusite, faringite, bronquite e
pneumonite. A intensidade geralmente de leve a moderada; porm, podem existir
quadros graves (Oga, 2003).
Os sinais e sintomas da intoxicao aguda por piretrides so
reversveis e no h casos relatados de toxicidade crnica (Ecobichon, 1996).

Tratamento nas intoxicaes por piretrides
No h antdoto especfico. Os pacientes devem ser tratados com
tratamento de suporte e sintomtico (Ecobichon, 1996). Pacientes assintomticos
22
devem ser observados no mnimo durante 6 horas aps a exposio. A primeira
medida essencial manter as funes vitais e o controle das convulses com
diazepam. Para o contato drmico, deve-se lavar o local com gua fria e sabonete.
Os cremes a base de vitamina E e os hidratantes so indicados para o controle dos
sintomas locais. As reaes de hipersensibilidade devem ser tratadas com
adrenalina, inibidores de H1, inibidores de H2 e corticides, segundo a intensidade
dos sintomas (Oga, 2003).
Em casos de ingesto, indicada a administrao de catrtico e de
carvo ativado. Se a ingesto foi de grande quantidade, a lavagem gstrica pode ser
necessria. Se o produto possuir em sua composio derivados de petrleo, deve
ser feita uma entubao prvia devido aos riscos de aspirao. No recomendada
a provocao de vmitos (Toxicon, 2006).
Em casos raros de reao anafiltica, o tratamento deve ser imediato e
se constitui de assistncia respiratria, adrenalina, anti-histamnico, corticide e
fluidos endovenosos (Toxicon, 2006).

2 RATICIDAS ANTICOAGULANTES
A gama de compostos destinados ao controle de ratos e outros
roedores ampla, com grande diferena na composio qumica e na toxicidade. Os
compostos inorgnicos incluem, entre outros, xido e sulfato de arsnio. No mbito
das substncias orgnicas esto o fluoroacetato de sdio, a estricnina, a alfa-naftil-
tiouria (ANTU), os anticoagulantes de curta e longa durao, a cila (red squill), a
norbomida e o vacor (Ecobichon, 1996). Muitas dessas substncias tiveram seu uso
proscrito devido alta toxicidade ou a baixa especificidade, porm ainda podem ser
encontrados em fabricaes ilegais, contrabando ou estoques antigos.
Com raras excees, a ingesto acidental ou intencional de raticidas,
constitui-se em um problema toxicolgico srio, uma vez que os pacientes
intoxicados geralmente ingeriram uma grande quantidade do produto e os sinais e
sintomas da intoxicao j esto bem avanados quando o mesmo procura o servio
mdico. Como outros produtos de uso domiciliar, a intoxicao por raticidas mais
comum em crianas, que tem problemas mais srios de intoxicao devido ao seu
baixo peso em relao dose ingerida (Ecobichon, 1996).
23
Entretanto, o uso do aldicarb (Temik

) na formulao ilegal
chumbinho, como raticida, tem sido considerado um problema de sade pblica e
tem sido correlacionado com um grande nmero de intoxicaes e bitos no pas.
Dentre os raticidas, o grupo dos anticoagulantes tem como seu
primeiro representante a varfarina. Entretanto, devido ao fato de ratos terem
desenvolvido resistncia a esta droga, outros compostos foram desenvolvidos
atravs de modificaes na estrutura qumica, o que aumentou a potencia das novas
molculas, denominadas se supervarfarinas. Pertencem a esta nova classe o
brodifacum, a bromadiolona, o cumacloro e a difencumarina. (Ecobichon, 1996). A
meia vida das supervarfarinas de 2 a 7 dias na fase inicial e de 170 dias na fase
lenta, portanto pacientes intoxicados por estes agentes devem ter uma
monitorizao ambulatorial prolongada (Lipton, 1984).
Os raticidas anticoagulantes so comercializados, em geral, na forma
de gros, iscas, pellets e blocos em cores diferentes como lils, vermelho, laranja e
verde azulado. A concentrao pode variar entre 0,005% e 2%.
Os raticidas anticoagulantes podem ser divididos em duas classes de
acordo com sua estrutura qumica: as hidroxicumarinas e as indandionas. A Figura 9
mostra a estrutura qumica geral das duas classes.

Figura 9 Estrutura qumica geral das hidroxicumarinas (a) e das indandionas(b)

As cumarinas e indandionas atuam pela inibio da enzima K, epxido-
redutase e vitamina K redutase do ciclo da vitamina K no fgado, que leva a
depleo da vitamina KH2, forma ativa da vitamina K, e, consequentemente,
diminuio dos fatores de coagulao II, VII, IX e X ativos, levando prolongao do
tempo de protombina. Alm disso, agem diretamente nos vasos, aumentando a
permeabilidade capilar no organismo (Oga, 2003).
(b) (a)
24
O distrbio hemorrgico tem incio aps a degradao dos fatores de
coagulao j produzidos e circulantes, pois a falta da vitamina K s interfere na
ativao de novos fatores de coagulao. O prolongamento do tempo de protombina
esperado somente quando a meia-vida dos fatores de coagulao estiver em torno
de 25% do seu valor. So os seguintes valores: Fator VII de 4 a 7h, fator IX 24h,
fator X de 36 a 48h e fator II 50h (Oga, 2003).

Efeitos Txicos da Exposio a Raticidas Cumarnicos
O paciente, aps uma ingesto nica de raticida, pode apresentar-se
assintomtico, principalmente se for acidental, com ingesto de pequena
quantidade. Doses de 5-10mg/dia de varfarina numa semana e menos de 1mg de
difenacum, em um adulto, ou 0,014mg/kg em uma criana so capazes de
desencadear sintomas. Ingesto a longo prazo, mesmo em pequenas doses,
constitui maior risco de provocar distrbios hemorrgicos (Oga, 2003).
Os sintomas iniciam, em mdia, um a dois dias depois da ingesto.
Mais raramente, nos casos de grande ingesto, os sintomas ocorrem em 12h. O
quadro clnico inclui: sangramentos espontneos, sangramento gengival, equimoses
e hematomas, principalmente nos joelhos, cotovelos e ndegas, hemorragia
subconjutival, macriematria acompanhada de dor na regio lombar, epistaxe,
hemorragia vaginal e gastrintestinal. Alm disso, aparecem sintomas de anemia,
como fadiga e dispnia. Os casos mais graves apresentam hemorragia na cavidade
abdominal e podem evoluir para choque e bito (Lipton, 1984; Katona, 1986).

Tratamento nas intoxicaes por raticidas cumarnicos
indicada a induo do vmito ou lavagem gstrica at 2h aps a
ingesto, seguida de carvo ativado at 12h aps a exposio. Se a dose ingerida
for pequena, basta uma nica dose de carvo ativado e podem ser dispensadas
outras medidas de descontaminao gstrica. Nos casos de ingesto repetida ou de
paciente com risco de sangramento, no recomendada a induo do vmito,
devido a probabilidade de hemorragias, principalmente acidente vascular cerebral
decorrente do aumento de presso intracraniana (Oga, 2003).
25
Em caso de sangramento excessivo, pode ser necessria a transfuso
de plasma fresco congelado ou de fatores de coagulao associados a cristalides,
para evitar o choque hipovolmico. Nesse caso, deve-se administrar paralelamente a
vitamina K1 (Toxicon, 2006). A administrao da vitamina K1 s indicada quando
houver prolongamento do tempo de protombina e/ou sangramento ativo. O uso
profiltico de vitamina K1 mascara o problema, pois o tempo de protombina perde
valor como parmetro na avaliao da gravidade da intoxicao passadas 48h da
ingesto, devendo o paciente ser monitorado por, no mnimo, 5 dias.
As doses de vitamina K1 variam entre 5-10mg para adultos e 1-5mg
para crianas, podendo ser repetidas a cada seis ou oito horas, se necessrio. A
durao do tratamento varia entre 40 e 300 dias. As vias de administrao usadas
geralmente so a intramuscular, nos casos de baixo risco de sangramento e a
intravenosa lenta (vitamina K1 diluda em gua destilada) nos pacientes com
sangramento ativo (Oga, 2003).
Quanto aos exames, deve ser realizado o tempo de protombina (TP) e
o tempo de coagulao para a verificao de distrbios de coagulao causados
pelas varfarinas. Entretanto, deve-se tomar cuidado ao avaliar o tempo de
protombina, pois este s se altera aps o trmino dos fatores de coagulao pr-
formados e por isso, pode no haver alterao em at 1 a 2 dias aps a ingesta. Se
o tempo de protombina estver normal em 48h a 72h aps a exposio, a ingesta no
foi significativa. Em casos de superdosagem o TP deve ser repetido a cada 8-12h
(em casos graves, inicialmente de 3 em 3h), at os valores iniciarem normalizao e
depois, conforme a necessidade para parmetro do uso de vitamina K. Se a vitamina
K foi utilizada profilaticamente, o TP deve ser monitorado por, no mnimo, 5 dias
aps a ltima dose (Toxicon, 2006).
A alta do paciente assintomtico que ingeriu pequena quantidade do
agente txico pode ocorrer aps os cuidados bsicos. Neste caso deve haver prvia
orientao do paciente e/ou responsvel para fazer a observao domiciliar e
retornos ao servio em caso de novos sintomas, ou aps 48h de ingesto, para nova
avaliao clnica e laboratorial, se necessrio.

26
3. O PAPEL DO SUS E DA VIGILNCIA SANITRIA NAS INTOXICAES
HUMANAS
O principal objetivo dos servios de sade a produo de impacto
positivo nas condies de sade da populao. A incorporao da epidemiologia s
atividades dos servios de sade tem sido apenas parcial, constituindo um obstculo
elaborao de parmetros de avaliao de qualidade dos servios e sua
adequao estrutura heterognea da sociedade brasileira (Pinheiro e Escotegui,
2002). Segundo Langmuir (1963), vigilncia em sade pblica pode ser conceituada
como a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas
mediante a coleta sistemtica, a consolidao e a avaliao de informaes sobre
morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular a
disseminao dessas informaes.
De acordo com a Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990) a vigilncia
epidemiolgica (VE) um conjunto de aes que propiciam o conhecimento, a
deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e
condicionantes da sade individual ou coletiva, com finalidade de recomendar e
adotar as medidas de preveno e controle de doenas ou agravos. Um dos
objetivos mais importantes da vigilncia epidemiolgica o monitoramento de um
conjunto de doenas e agravos, que necessitam de informao rpida para a
aplicao de aes de controle. Essas doenas compem a Lista de Doenas de
Notificao Compulsria.
No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) foi
regulamentado em 1976. A partir desse momento o Brasil passou a notificar outras
doenas alm das doenas de notificao compulsria internacional. O SNVE foi
reestruturado e passou a ter maiores atribuies com a Lei Orgnica da Sade, se
tornando parte integrante do SUS. Como o SUS descentralizado e tem como uma
de suas caractersticas principais a municipalizao, o SNVE prioriza o
fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, com
incorporao gradativa de novas doenas e agravos, inclusive doenas no
transmissveis (Waldman, 1998).
A populao brasileira est exposta a uma grande quantidade de
agentes potencialmente perigosos a sade, entre eles est incluso o uso de
agrotxicos, que so utilizados cotidianamente por uma populao potencial de 12
27
milhes de pessoas. No entanto, a monitorizao das condies de risco
relacionadas exposio a estes compostos no est integrada vigilncia
epidemiolgica, pulverizando-se em diversas instituies internas ou externas ao
Sistema nico de Sade (SUS) vigilncia sanitria, agricultura, meio ambiente,
entre outras.
Considerando que problemas ambientais influem na qualidade de vida
das populaes, a avaliao desses problemas no pode depender nica e
exclusivamente de atos de denncia, mas deve ser monitorada, visando antecipar
medidas de investigao e controle por parte dos rgos responsveis (So Paulo,
2000).
Em 1997, o Ministrio da Sade, em iniciativa conjunta com a
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), definiu uma metodologia para
implantao em todo territrio nacional do Programa de Vigilncia a Populaes
Expostas a Agrotxicos, testada em reas-piloto de cinco estados (Bahia, Minas
Gerais, Paran, Rio de Janeiro e So Paulo), no perodo de abril de 1995 a abril de
1996, integrada ao Sistema de Informaes de Agravos e Notificao (SINAN)
(Brasil, 1997). Este sistema, que objetivava conhecer o perfil de morbi-mortalidade
relacionado ao uso de agrotxicos nas populaes expostas, ainda no foi
implantado em todo pas.
Nos estados do Paran e Rio Grande do Sul, por exemplo, as
intoxicaes por agrotxicos so objetos de aes de vigilncia epidemiolgica e
sanitria em seus mbitos de atuao. Todavia, essa situao tende a mudar em
curto prazo. A Portaria N 777, do Ministrio da Sade, publicada em 28 de abril de
2004 (MS, 2004) entre outros pontos, define as intoxicaes exgenas, entre elas,
aquelas causadas por agrotxicos e raticidas, como de notificao compulsria de
agravos sade do trabalhador no Sistema nico de Sade-SUS. Define ainda, que
o instrumento de Notificao Compulsria a Ficha de Notificao, a ser
padronizada pelo Ministrio da Sade, segundo o fluxo do SINAN.

3.1. Os Centros de Assistncia Toxicolgica
Entende-se por txico-vigilncia o conjunto de medidas e aes que
tem por finalidade conhecer a ocorrncia e fatores relacionados s intoxicaes e
28
promover sua preveno ou controle (So Paulo, 2002:98). Um programa de txico-
vigilncia deve adotar uma feio regionalizada e municipalizada, atendendo as
necessidades e vocaes prprias de cada rea e utilizando, sempre que possvel, a
infra-estrutura das secretarias estaduais e municipais de sade, integrando-se s
atividades do SUS. No Brasil, o sistema de vigilncia toxicolgica composto pelos
Centros de Informao Toxicologia (CIT) e Centros de Informao e Assistncia
Toxicolgica (CIAT), com centralizao das informaes no SINITOX, o Sistema
Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas.
O primeiro CIT foi implantado no Brasil em 1971, em So Paulo e o
segundo em Porto Alegre em 1976. O SINITOX foi constitudo em 1980, pelo
Ministrio da Sade, vinculado Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), com o objetivo
de criar um sistema abrangente de informao e documentao em toxicologia e
farmacologia de alcance nacional, capaz de fornecer informaes precisas sobre
agentes txicos aos gestores de sade, profissionais de sade e reas afins, e
populao em geral, alm de instituir no pas uma rede de centros de assistncia
toxicolgica. (Bortoletto et al, 1995)
A partir de 1985, o SINITOX passou a divulgar os casos de intoxicao
humana registrados pela rede de CITs e CIATs, que enviam anualmente as
estatsticas de sua regio de abrangncia. O SINITOX os tabula nos nveis nacional,
regional e estadual e os torna pblicos (SINITOX, 2006). Atualmente, o Brasil conta
com 35 CITs e CIATs em funcionamento, distribudos pelo Brasil de forma irregular,
com alguns estados, como So Paulo, com 11 centros e outros como Amap e
Tocantins, sem nenhum centro (Figura 10). A RENACIAT Rede Nacional dos
Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (RENACIAT) coordenada pela
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).

29

Figura 10 Distribuies dos CITs e CIATs no Brasil EM 2006

Segundo os ltimos dados disponveis pelo SINITOX (2006), referentes
ao ano de 2003, os agrotxicos foram a 2 maior causa de intoxicao de humanos,
ficando atrs apenas de medicamentos. A distribuio das intoxicaes por agente
txico pode ser vista na Figura 11. Os raticidas foram responsveis por 5 % das
intoxicaes.

30
29%
11%
2%
6%
9%
1%
6%
1%
3% 3% 1%
8%
6%
2%
12%
Medicamentos Agrotxicos
Produtos Veterinrios Raticidas
Domissanitrios Cosmticos
Produtos Qumicos Industriais Metais
Drogas de Abuso Plantas
Alimentos Animais peonhentos
Animais no Peonhentos Desconhecido
Outros

Figura 11 Intoxicaes humanas notificadas no Brasil em 2003. Fonte: Sinitox, 2006

Ao se analisar as principais causas de intoxicao por agrotxico,
temos uma situao preocupante: ao contrrio do que se pensa, a maior causa de
intoxicao no a exposio ocupacional, a tentativa de suicdio seguida pelo
acidente ocupacional. A Figura 12 mostra as principais causas de intoxicao por
agrotxicos, raticidas e produtos veterinrios reportados ao SINITOX em 2003. Os
produtos veterinrios esto includos nesta anlise j que vrios deles tm
ingredientes ativos listados como agrotxicos. Estas trs categorias foram
responsveis por 16% das intoxicaes ocorridas no pas em 2003.

31
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Acidente individual
Ocupacional
Tentativa de suicdio
Ignorada
Outros
Agrotxicos - uso agrcola Agrotxicos - uso domstico
Produtos de uso veterinrio Raticidas

Figura 12 Principais causas de intoxicao por agrotxicos no Brasil em 2003.
Fonte: Sinitox, 2006

Ao se analisar o perfil dos pacientes intoxicados temos que a maior
parte das intoxicaes ocorreu no sexo masculino (55%) e na zona urbana (67%).
Com relao idade, a maior parte das intoxicaes ocorreram na faixa etria de 20
a 29 anos (3004; 21,36%) e na faixa etria de 1 a 4 anos (2560; 18,20%). A figura 13
mostra a incidncia de intoxicaes das intoxicaes por faixa etria:
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
<1 1 a 4 5 a 9 10 a 1415 a 1920 a 2930 a 3940 a 4950 a 5960 a 69 70+ Ignorado
Agrotxicos - uso agrcola
Agrotxicos - uso domstico
Produtos de uso veterinrio
Raticidas

Figura 13 - Intoxicaes por agrotxico por faixa etria no Brasil. Fonte: Sinitox, 2006
32

Das 91.206 intoxicaes registradas em 2003, 530 resultaram em
bito, sendo que os agrotxicos foram responsveis pelo maior nmero de mortes,
45% do total (Tabela 01). Os agrotxicos apresentaram a maior taxa de mortalidade,
1,7%, sendo que no subgrupo de agrotxicos de uso agrcola a taxa de mortalidade
foi de 2,8%, um nmero bastante significativo se comparada com a taxa de
mortalidade geral por intoxicao que de 0,58%.

Tabela 01 bitos por intoxicao exgena em humanos no Brasil em 2003
Agente Txico Nmero % do total
Medicamentos 128 24,15
Agrotxicos - uso agrcola 164 30,94
Agrotxicos - uso domstico 16 3,02
Produtos Veterinrios 11 2,08
Raticidas 47 8,87
Domissanitrios 15 2,83
Produtos Qumicos Industriais 23 4,34
Drogas de Abuso 33 6,23
Plantas 9 1,70
Animais peonhentos 50 9,4
Desconhecido 28 5,28
Outros 6 1,1
Total 530 100
Fonte: Sinitox, 2006
33

Outro fator importante que nos ltimos 15 anos houve um aumento
considervel do nmero de notificaes de intoxicaes por agrotxico no Brasil. O
nmero de pessoas intoxicados em 1988 foi de 3.550 e em 2003 esse nmero
chegou a 14.064. interessante observar que a variao do crescimento entre os
anos foi pequena, mas contnua, conforme mostrado na figura 14 e mostra uma
tendncia de crescimento nos prximos anos.

0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
ano
n

m
e
r
o

d
e

p
e
s
s
o
a
s

Figura 14 Evoluo do nmero de intoxicaes humanas por agrotxicos no
Brasil Fonte: Sinitox, 2006

Nesse mesmo perodo, no DF s houve notificao desse tipo de
intoxicao em 1992, no qual foram registrados 77 casos de intoxicao, sendo o
nico estado da Regio Centro-Oeste que no apresenta uma srie histrica de
intoxicaes por agrotxico.
Apesar dos dados reportados ao SINITOX j indiquem uma situao
preocupante com relao s intoxicaes ocorridas no Brasil, sabido que estes
dados esto subestimados devido a subnotificao. Das 9.914 intoxicaes
relacionadas a agrotxicos que ocorreram no ano de 2000, 79% desses casos foram
registrados em reas urbanas (Sinitox, 2003). Considerando que cerca de 85% da
massa dos agrotxicos utilizada em atividades agrcolas (Oliveira-Silva e Meyer,
34
2003), difcil acreditar que existam 3,7 vezes mais intoxicados no meio urbano do
que no meio rural.
Mesmo utilizando-se de uma taxa, relativamente conservadora de 3%
para estimar o nmero de intoxicaes provocadas por agrotxicos entre os
trabalhadores agrcolas brasileiros, seriam esperados cerca de 360.000 novos casos
a cada ano somente no meio rural, um nmero aproximadamente quarenta vezes
maior que o apontado em dados oficiais (Oliveira-Silva e Meyer, 2003).
Em relao aos casos de intoxicao no meio urbano, a situao no
parece ser menos dramtica. Um estudo que avaliou as causas de entrada de
pacientes no Servio de Toxicologia do Instituto Mdico-Legal do Rio de Janeiro
(IML-RJ) no binio de 2000-2001. Segundo o estudo, neste perodo deram entrada
1.428 casos suspeitos de intoxicao. Desses episdios fatais, 12,6% apresentavam
fortes evidncias de terem sido provocados por agrotxicos, sendo confirmada em
apenas 45% dos casos, devido a limitaes tcnicas do servio e prpria natureza
das substncias que apresentam baixa estabilidade no meio biolgico. Em resumo,
teramos de 82 a 181 casos de intoxicao fatal provocados por agrotxicos no
estado do Rio de Janeiro (Sad e Cardoso, 2002) embora nenhum deles tenha sido
notificado ao Sinitox.
H uma gama de fatores estruturais, metodolgicos e relacionados
intoxicao que podem explicar o grande nmero de casos de subnotificao das
intoxicaes provocadas por agrotxicos, em particular as ocorridas nas reas rurais
brasileiras. Sob o ponto de vista estrutural, a falta de hospitais, centros e postos de
sade na rea rural, faz com que sejam percorridas grandes distncias para se
encontrar assistncia mdica, dificultando o pronto-atendimento dos casos de
intoxicao desenvolvidos em comunidades agrcolas. Associa-se a este fato a falta
de profissionais treinados para reconhecer quadros de intoxicao provocados por
agrotxicos tanto no meio rural quanto urbano (Oliveira-Silva e Meyer, 2003).
Mesmo nos casos de intoxicaes em que ocorre o bito, o problema
permanece o mesmo, isto porque somente os IMLs dos grandes centros urbanos
realizam anlises toxicolgicas e no usual, os necrotrios dos distritos rurais
enviarem amostras para anlise nos necrotrios centrais. Nessas localidades, a
causa mortis se concentra no desfecho fatal da intoxicao (parada cardaca,
insuficincia respiratria etc) (Sad e Cardoso, 2002).
35
Metodologicamente, a confirmao das intoxicaes crnicas ou de
menor monta pode ser extremamente dificultada se no fizer parte de um programa
mais complexo de vigilncia toxicolgica. Isso porque as intoxicaes crnicas, ao
contrrio das agudas, no apresentam uma sintomatologia especfica e os sintomas
mais comumente apresentados so: dor de cabea, vertigens, diarria, entre outros
que podem ser facilmente confundidos com outras patologias mais comuns.
O processo de notificao tambm favorece a subnotificao por ser
falho. Atualmente, a principal fonte de informao dos CITs e CIATs se d no
momento em que so solicitadas informaes clnico-toxicolgicas por parte das
emergncias. O problema que a sintomatologia e o tratamento das intoxicaes
agudas provocadas por agrotxicos, principalmente da classe dos
anticolinestersicos so bem estabelecidos e pouco variveis. Como conseqncia,
as emergncias rapidamente se familiarizam com essa situao e no recorrem
mais ao sistema de informao. Como exemplo pode-se citar um trabalho realizado
no Hospital ado Pereira em Duque de Caxias-RJ, onde foram analisados todos os
pronturios de 34 meses de internaes na CTI peditrica, entre os anos de 1999 e
2002. No estudo, demonstrou-se que 2,14% das internaes no perodo foram em
conseqncia de intoxicaes provocadas por agentes anticolinestersicos; contudo,
estes casos no foram notificados (Falconiere, 2002).
Devido subnotificao, no se sabe a magnitude das intoxicaes
como problema de sade pblica, sendo que em algumas reas onde sabidamente
existe ocorrncia do agravo h um completo silncio epidemiolgico.

3.2. O Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do Distrito Federal
O Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do Distrito Federal
(CIAT-DF) comeou suas atividade em fevereiro de 2004 nas dependncias do
Laboratrio Central de Sade do DF (LACEN-DF). Oficialmente, porm, s foi criado
em junho de 2004 pelo Decreto Distrital n 24.665 (GDF, 2004). O CIAT-DF Tem
como objetivos fornecer informao e orientao sobre o diagnstico, prognstico,
tratamento e preveno das intoxicaes, assim como sobre a toxidade das
substncias qumicas e biolgicas e os riscos que elas oferecem sade. O CIAT-
DF faz parte de uma rede de aes que envolvem as Divises de Vigilncia
36
Sanitria, de Vigilncia Epidemiolgica e de Vigilncia Ambiental da SES, alm da
rede pblica de sade do Distrito Federal (CIAT, 2006)
O CIAT-DF funciona em regime de planto por 24 horas todos os dias
da semana. O principal tipo de atendimento realizado pelo CIAT-DF por telefone e
podem solicitar informaes tanto profissionais da rea da sade quanto a
populao em geral pelos telefones 08007226001 ou 08006446774. (CIAT, 2006).
Quando o atendimento telefnico se refere a um paciente intoxicado, alm do
atendimento telefnico inicial, feito o acompanhamento desse paciente, at a sua
melhora ou cura. Alm disso, so realizados atendimentos ambulatoriais de
trabalhadores com quadro ou suspeita de intoxicao ocupacional na Diretoria de
Sade do Trabalhador (CIAT, 2006).
O CIAT-DF tambm o responsvel pelo recebimento das notificaes
de intoxicaes exgenas, enviadas pelas vigilncias epidemiolgicas dos hospitais
da rede pblica de sade do Distrito Federal.

3.3. Avaliao das intoxicaes ocorridas no pas
Um estudo realizado na zona rural do Rio Grande do Sul (Faria, 1999)
revelou que 75% dos trabalhadores da zona rural lidavam com agrotxicos, sendo
que 12% destes referiram intoxicao por agrotxicos em algum momento da vida.
Dos trabalhadores que referiram intoxicao, 33% foram internados, 36%
apresentaram distrbios psiquitricos menores, 18% usaram medicamentos de uso
psiquitrico e 5% foram hospitalizados por motivos psiquitricos.
Outro estudo realizado no Hospital Escola da Universidade Federal de
Santa Catarina durante dez anos (1983-1994) delimitou o seguinte perfil para
hospitalizaes causadas por intoxicao aguda a organofosforados: Indivduos do
sexo masculino (58,33%) com idade mdia de 27 anos. O Tempo mdio para
atendimento aps a intoxicao foi de 4 horas (Silva, 1996).
Em um estudo mais recente realizado em nove municpios da zona
rural de Minas Gerais. O perfil traado dos trabalhadores mais sujeitos a exposio
por pesticidas foi: homens (94%), com idade mdia de 32,3 anos, com mdia de
escolaridade de 3,35 anos de estudo. A classe de pesticidas que causou um maior
nmero de intoxicaes foi organofosforados (Soares, 2003).
37
Um estudo que realizado no Mato Grosso, avaliou todas as
notificaes de intoxicaes por agrotxicos registradas no estado no perodo de
1992 a 2002 e obteve um ndice mdio de 37,1 notificaes para 100.000
habitantes. A maioria das intoxicaes ocorreu com indivduos do sexo masculino
(71,6%) e com idade entre 15 e 34 anos (56,8%). Treze por cento das ocorrncias
levaram o bito, 67,7% foram causadas por inseticidas e 12,2% por herbicida,
associados ou no a outros agrotxicos. Quarenta e oito por cento das intoxicaes
que indicavam o agente responsvel foram causadas por inseticidas
anticolinestersicos (organofosforados e carbamatos) (Recena et al., 2006).
Foi realizado no DF um estudo para avaliar trabalhadores expostos
ocupacionalmente a produtos qumicos entre abril e 2003 a julho de 2005 atendidos
no ambulatrio da Diretoria de Sade do Trabalhador. Nesse perodo foram
atendidos 222 pacientes. O perfil dos pacientes foi de trabalhadores referenciados
da rede pblica (90,6%), do sexo feminino (52,7%), com idade mdia de 31,7 anos e
mais de 10 anos de estudo (68%). Esses trabalhadores pertenciam s seguintes
classes: aplicadores de agrotxicos em sade pblica, repositores de
supermercados, trabalhadores rurais, trabalhadores de atividades com automotores,
pintores automotivos e atendentes de postos de gasolina. Entre os pacientes
atendidos, 188 referiram exposio a agrotxicos e 43 apresentavam sintomas de
intoxicao crnica e foram afastados do trabalho. As classes de agrotxicos mais
relatadas foram organofosforados e carbamatos (Magalhes, 2005).

3.4. A intoxicao por agrotxicos: um problema mundial
A intoxicao por agrotxicos no apenas um problema brasileiro, ele
tem propores mundiais. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que
ocorram no mundo cerca de trs milhes de intoxicaes por agrotxicos com 220
mil mortes por ano. H indcios que dessas 3 milhes de pessoas intoxicadas, 1
milho seja por ingesto acidental e 2 milhes de pessoas hospitalizadas por
ingesto voluntria de pesticidas. Cerca de 70% dessas intoxicaes ocorrem em
pases em desenvolvimento (WHO, 1990). Entretanto sabe-se que este nmero
muito maior, pois os dados oficiais levam em conta apenas os casos que resultaram
em atendimentos hospitalares, sendo apenas uma parte do problema, pois muitos
trabalhadores no chegam a ir a hospitais (Koh & Jeryratnam, 1996).
38
Em uma investigao epidemiolgica conduzida em quatro pases
asiticos por Jeyratnam (1987), foram encontraram taxas anuais de incidncia de
intoxicaes em trabalhadores rurais de 3 a 7% provocadas por agrotxicos. Outros
estudos demonstraram que a incidncia de intoxicaes provocadas por agrotxicos
nos pases em desenvolvimento da Amrica Latina varia nessa mesma faixa. So
descritas incidncias de 4,5% na Costa Rica, 9,0% na Indonsia, 2 a 10% na Bolvia
(Forget, Goodman e De Villiers, 1990; Zaroff, 1999; Zaroff e Neas, 1999;
Kammerbauer, 2001; Waliszewski, 1998; Hura, 1998). Somente na frica, estima-se
em 11 milhes o nmero de intoxicaes anuais (Koh e Jeyaratnam, 1996). Tal fato
sugere que, mesmo considerando uma taxa de incidncia de 3%, teramos 25
milhes de intoxicaes em trabalhadores rurais a cada ano nos pases em
desenvolvimento.
Vrios estudos epidemiolgicos relacionados intoxicao com
agrotxicos tem sido realizados em pases da Amrica Latina. No Mxico, um estudo
realizado na Provncia de Yucatn entre os anos de 1994 e 1998, mostrou que a
maioria das intoxicaes ocorreu com indivduos do sexo masculino (82%), do meio
rural (70%) e a idade mdia foi de 34 anos. A causa mais freqente para intoxicao
foi tentativa de suicdio (79%), seguida por acidentes de trabalho (21%) e a
mortalidade foi de 12%. A via de exposio predominante foi ingesto (76%). Dentre
todos os casos de intoxicao, 33% dos casos foram por intoxicao por
organofosforados (Duran-Nah, 2000).
No Uruguai, a intoxicao aguda por organofosforados, ocupa um dos
primeiros lugares de causas de intoxicao por agrotxicos. Segundo um estudo
realizado naquele pas baseado nos registros de histrias clnicas do CIAT no
perodo de janeiro de 1996 a junho de 1998, 695 registros de intoxicao foram por
organofosforados, o que correspondeu a 20,2% do total. O perfil traado mostrou
uma predominncia de incidncia de intoxicao em indivduos do sexo masculino,
com idade superior a 15 anos. As causas de intoxicao foram inteno de suicdio
(71%), acidental (16%), acidente de trabalho (6%), desvio de uso (4%) e tentativa de
homicdio (3%). Devido ao pronto atendimento destes pacientes, a mortalidade foi
apenas de 1,01% (Pose, 2000).
Num estudo realizado em Portugal relata que no principal hospital de
Coimbra, em um perodo de 11 anos, foram atendidos 1570 casos de intoxicao,
39
com 132 mortes e destas, 82% foram causadas por agrotxicos (Queirs, 2003 apud
Teixeira et al., 2004).

40
O OB BJ JE ET TI IV VO OS S

Este estudo teve como objetivos principais determinar a incidncia de
intoxicao por agrotxicos e raticidas no Distrito Federal em 2004 e 2005 e traar o
perfil da populao intoxicada. Alguns objetivos complementares tambm foram
propostos:
Determinar as circunstncias mais prevalentes que levaram intoxicao;
Determinar as substncias que causaram as maiores incidncias de
intoxicao;
Analisar os procedimentos mdicos realizados nos hospitais e a evoluo
das intoxicaes

41
M ME ET TO OD DO OL LO OG GI IA A

Este um estudo epidemiolgico transversal retrospectivo. Na primeira
fase do estudo, foram pesquisados os registros de notificao de intoxicao por
agrotxicos e raticidas no Distrito Federal no CIAT-DF nos anos de 2004 e 2005. O
CIAT-DF possui dois tipos de registro de casos de intoxicao exgena: o primeiro
feito a partir dos atendimentos telefnicos da populao em geral, principalmente
mdicos e profissionais de sade, que geralmente ligam solicitando informaes
sobre o procedimento a ser realizado em pacientes que chegam intoxicados s
emergncias dos hospitais. O segundo tipo de registro a notificao das
intoxicaes exgenas pela vigilncia epidemiolgica dos hospitais.
A partir das duas fontes de dados do CIAT-DF foram pesquisados os
pacientes que tiveram suspeita de intoxicao ou intoxicao confirmada por
agrotxicos e raticidas e aqueles nas quais a notificao no explicitava qual foi a
causa da intoxicao. As notificaes foram avaliadas com relao ao
preenchimento dos campos da ficha, principalmente se nela constava a
especificao do agente txico. A partir das fichas de notificao compulsria foram
retirados os dados do paciente, data do atendimento, data do nascimento e hospital
do atendimento para que fosse encontrado o registro do paciente no hospital.
Na segunda fase do estudo dados adicionais dos pacientes intoxicados
registrados no CIAT-DF foram coletados nos hospitais em que eles foram atendidos.
Todos os hospitais que integram a rede da Secretaria de Estado de Sade do
Distrito Federal (SES/DF) foram includos na pesquisa: Hospital de Base (HBDF),
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), Hospital Regional da Asa Norte (HRAN),
Hospital Regional de Taguatinga (HRT), Hospital Regional da Ceilndia (HRC),
Hospital Regional de Samambaia (HRSam), Hospital Regional de Brazlndia
(HRBz), Hospital Regional de Sobradinho (HRS), Hospital Regional de Planaltina
(HRP), Hospital Regional do Parano (HRPa), Hospital Regional do Gama (HRG),
Hospital Regional do Guar (HRGu) e Unidade Mista de Sade de So Sebastio
(UMSS).
Nos hospitais, os registros de atendimento de pacientes intoxicados
podem ser encontrados de duas formas: a partir da Guia de Atendimento de
42
Emergncia GAE ou do pronturio dos pacientes. Somente possuam GAE os
pacientes que foram atendidos no hospital e no foram internados. Quando a
internao foi necessria, os dados referentes internao estariam no pronturio.
As informaes obtidas da GAE ou do pronturio incluram: dados do
paciente, como idade, sexo e cidade em que reside, dados da intoxicao, como
data, local, zona, circunstncia, agente txico, classe, via de exposio e dose, e
dados do atendimento, como hospital, tempo decorrido entre a intoxicao e o
atendimento, se o paciente foi internado (caso afirmativo, unidade de internao e
durao da internao), sintomas apresentados, exames realizados, tratamento
utilizado, se o paciente foi encaminhado psiquiatria e a sua evoluo. O Anexo A
mostra o formulrio preenchido nos hospitais.
Pacientes em que a notificao compulsria no CIAT-DF no
especificava a causa da intoxicao exgena e, quando informaes no hospital
indicavam causa da intoxicao diferente dos agrotxicos, foram excludas da
anlise de intoxicao permanecendo apenas para efeitos de anlise da notificao.
Os dados foram avaliados no programa EPINFO-2000, cuja mscara
para o preenchimento dos dados est no Anexo B. O programa SPSS v13.0 foi
utilizado para a realizao das anlises estatsticas de significncia estatstica e para
atribuio de correlaes. As associaes entre as variveis do estudo foram
testadas pelo coeficiente de Pearson (r), com nvel de significncia de 95% (p <
0,05).
Os aspectos ticos foram obedecidos conforme Resoluo n 196/96,
do Conselho Nacional de Sade e a realizao desta pesquisa foi aprovada e
acompanhada pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao de Ensino e
Pesquisa FEPECS do Distrito Federal (aprovao 041/06 CEP/SES/DF).

43
R RE ES SU UL LT TA AD DO OS S
Como j foi descrito na metodologia, as intoxicaes notificadas pela
vigilncia epidemiolgica de cada hospital ao CIAT/DF e os atendimentos telefnicos
recebidos pelo CIAT/DF foram as fontes de identificao dos pacientes intoxicados
com agrotxicos (incluindo aqueles de uso domestico, agrcola e veterinrio) e
raticidas durantes os anos de 2004 e 2005. Informaes adicionais ou inexistentes
nos dados obtidos no CIAT foram obtidas diretamente nos hospitais da rede publica
de Braslia, atravs das GAEs ou pronturios dos pacientes.
Nos dois primeiros anos de funcionamento do CIAT (2004 e 2005),
foram feitos 950 atendimentos telefnicos, sendo 460 no ano de 2004 e 490 no ano
de 2005, mostrando um aumento da procura desse servio j no segundo ano de
funcionamento. De todos os atendimentos realizados nesse perodo 137 (14,1%),
foram relativos a intoxicaes por agrotxicos e/ou raticidas (figura 15). Destes, treze
atendimentos no foram investigados nesse estudo por serem provenientes de
hospitais particulares do Distrito Federal, no inclusos no estudo, ou de outros
estados e em 03 fichas de atendimento telefnico, no havia informao do hospital
onde o paciente foi atendido, no sendo possvel a recuperao de dados adicionais
destes pacientes.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
N

m
e
r
o
Total Medicamentos Agrotxicos e raticidas Outros
2004
2005

Figura 15 Atendimentos telefnicos realizados pelo CIAT-DF nos anos de 2004 e
2005
44
As notificaes enviadas ao CIAT pelos hospitais no ano de 2004
totalizaram 1.072 casos de intoxicao exgena; destas, 146 foram causadas por
agrotxicos e raticidas (13,6%). No ano de 2005, a notificao de intoxicao por
agrotxicos se tornou obrigatria, no entanto no houve aumento pronunciado do
nmero de notificaes, pois os hospitais com maior nmero de atendimentos deste
tipo j faziam espontaneamente a notificao. O nmero total de notificaes por
intoxicao exgena no ano de 2005 foi de 1.487, com 211 relacionadas ao uso de
agrotxicos e raticidas (Tabela 02).
Tabela 02 Notificaes preenchidas pelas vigilncias epidemiolgicas dos
hospitais de atendimento e encaminhadas ao CIAT
2004
nmero (%)
2005
nmero (%)
Agrotxicos e Raticidas 146 (13,6) 211 (14,2)
Notificao sem especificao do
agente txico
368 (34,2) 305 (20,5)
Outros 558 (52,1) 971(65,3)
Total 1072 (100) 1487 (100)

A Figura 16 mostra a distribuio das fontes de coleta de dados em
que estava descrito o agente txico como agrotxicos, produtos veterinrios e
raticidas.
45
NOTIFICAO COMPULSRIA - 74,73%
NOTIFICAO E TELEFONE - 0,82%
OUTRAS - 0,27%
TELEFONE - 24,18%
Fonte dos Dados

Figura 16 Distribuio das fontes de coleta de dados no CIAT-DF

No total, 428 notificaes e atendimentos telefnicos relacionados a
intoxicao por agrotxico e raticidas foram identificados no CIAT e pesquisados nos
hospitais. Destes, 331 (77 %) se referiam a notificao, 85 (19,8%) a atendimentos
telefnicos e somente 12 (2,8 %) foram encontrados nas duas fontes de dados.
Como a maior parte dos atendimentos telefnicos foram recebidos de profissionais
da sade em hospitais que atendem os pacientes intoxicados, este ltimo dado
indica que a maior parte das intoxicaes referidas nos atendimentos telefnicos
recebidos pelo CIAT no foram notificadas posteriormente pelos hospitais, indicando
um alto ndice de sub-notificao no perodo do estudo. A Figura 17 mostra o
nmero de atendimentos por ano para cada hospital.
46
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
H
R
A
N
H
R
A
S
H

B
A
S
E
H
R
B
Z
H
R
C
H
R
G
H
R
G
U
H
R
P
A
H
R
P
L
H
R
S
A
M
H
R
S
H
R
T
U
M
S
S
I
g
n
o
r
a
d
o
Hospital
n

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s
2004 2005

Figura 17 Distribuio do nmero de atendimentos de pacientes intoxicados por
agrotxicos e raticidas no DF por hospital e por ano

Apesar dos dados da Figura 16 inclurem tambm as intoxicaes
informadas atravs do atendimento telefnico ao CIAT, a obrigatoriedade da
notificao a partir de 2005 resultou em um aumento do nmero de intoxicaes
notificadas na maioria dos hospitais da Secretaria de Sade do DF. Entretanto,
houve uma queda significativa no nmero de notificaes pelo Hospital Regional de
Planaltina, o nico hospital da rede que j tinha implantado anteriormente
obrigatoriedade a notificao sistemtica para intoxicao por agrotxicos.
Adicionalmente, 407 notificaes e atendimentos telefnicos nos quais
o agente causador da intoxicao no estava descrito tambm foram pesquisados
nos hospitais. A Figura 18 mostra os agentes txicos responsveis por essas
intoxicaes. Duzentos cinqenta e um (251) pronturios e GAEs das 407
notificaes e atendimentos telefnicos sem indicao do agente txico foram
recuperadas nos hospitais, sendo que 13 se referiam s intoxicaes com
agrotxicos e produtos veterinrios e 18 com raticidas. Outras causas de intoxicao
identificadas nestes casos incluram principalmente os medicamentos (108, ou 43%),
47
domissanitrios, drogas de abuso e plantas. No foi possvel determinar o agente
causador da intoxicao em 13% das GAEs e pronturios, devido a falhas de
preenchimento, tais como informaes incompletas, inexistentes ou ilegveis
8%
6%
0%
7%
4%
3%
4%
7%
6%
12%
43%
RATICIDA AGROTXICOS PRODUTOS VETERINRIOS
MEDICAMENTOS SANEANTES PLANTA
ALIMENTO DROGAS DE ABUSO GAE INCOMPLETA
GAE ILEGVEL OUTROS

Figura 18 Distribuio dos agentes txicos causadores de intoxicao entre as
notificaes no especificadas enviadas pelas vigilncias epidemiolgicas

A Tabela 03 mostra as 835 notificaes e atendimentos telefnicos
obtidos no CIAT/DF, que inclui as com agente txico especificados ou no, por
hospital no qual o paciente foi atendido e a taxa de recuperao de pronturios e
GAEs nos arquivos dos hospitais.
48
Tabela 03 Notificaes e atendimentos telefnicos por hospital com taxa de
recuperao
Hospital
Notificaes e
atendimentos
telefnicos
(% do total)
Agente txico no
especificado (%)
a

Total de GAEs e
pronturios
recuperados (%)
b

HRG 219 (26,2) 129 (58,9) 145 (66,2)
HRP 167 (20,0) 101 (24,8) 112 (67,1)
HRS 141 (16,9) 75 (18,4) 75 (53,2)
HRSam 60 (7,2) 10 (2,5) 42 (70,3)
HRAN 56 (6,7) 34 (8,4) 28 (50,0)
HRC 45 (5,4) 10 (2,5) 32 (71,1)
HRT 34 (4,1) 11 (2,7) 27 (79,4)
HRAS 23 (2,8) 13 (3,2) 16 (69,6)
UMSS 23 (2,8) 3 (0,7) 18 (78,3)
HRBz 22 (2,6) 6 (1,5) 20 (90,9)
HRPa 22 (2,6) 11 (2,7) 18 (81,8)
HRGu 13 (1,6) 2 (0,5) 8 (61,5)
HBDF 10 (1,2) 2 ( 0,5 ) 5 (50,0)
TOTAL 835 407 549 (65,8)
a
% referente 407;
b
% referente 835

Entre as 835 GAEs e pronturios pesquisados, 549 foram localizadas
nos hospitais. A maior taxa de recuperao de dados ocorreu no HRBz, com 90,9%,
seguidas por HRPa, HRT e UMSS. Nestes quatro hospitais, a seleo das GAEs e
49
pronturios de interesse nos arquivos foi feita pelo pesquisador, enquanto que nos
outros hospitais este acesso direto no foi autorizado e a seleo foi feita pelos
prprios funcionrios, que as repassava ao pesquisador.

Caractersticas dos pacientes intoxicados
No total, informaes de 360 intoxicaes com agrotxicos (de uso
agrcola, domstico ou veterinrio) e raticidas que ocorreram em 2004 e 2005 no
Distrito Federal foram recuperadas nos hospitais e sero analisadas neste estudo.
Ao se traar um perfil dos pacientes intoxicados, verifica-se que 51,4% eram do sexo
feminino, o que bem prximo da distribuio entre os sexos da populao
brasileira em geral (50,7%; IBGE, 2005). Quando se analisa a idade do paciente,
tm-se uma distribuio bastante heterognea, com 71,5% dos pacientes
intoxicados com idade at 30 anos (Figura 19). H dois picos de freqncia nesta
faixa etria: o primeiro entre 0 e 5 anos, que corresponde 31,8% dos casos de
intoxicao e tem maiores incidncias nas idades de 01 e 02 anos; o segundo ocorre
j na idade adulta, entre 20 e 25 anos, que corresponde a 11,4% dos casos de
intoxicao. Outra faixa etria que apresenta muitos casos de intoxicao a de 13
a 18 anos, que corresponde adolescncia.

50
8
8
7
0
6
8
6
6
6
4
6
2
5
6
5
5
5
4
5
3
5
1
5
0
4
8
4
6
4
5
4
4
4
3
4
2
4
1
4
0
3
9
3
8
3
7
3
6
3
5
3
4
3
3
3
2
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1
3
0
2
9
2
8
2
7
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2
5
2
4
2
3
2
2
2
1
2
0
1
9
1
8
1
7
1
6
1
5
1
4
1
3
1
2
1
1
9 8 6 5 4 3 2 1 0
Idade em Anos
50
40
30
20
10
0
N

m
e
r
o

Figura 19 Distribuio do nmero de casos de intoxicao pela idade do paciente

Ao analisar a circunstncia na qual ocorreu a intoxicao, temos que as
circunstncias mais predominantes foram tentativa de suicdio, como causa de
43,8% das intoxicaes e acidente individual, com 41%. A Tabela 04 mostra a
freqncia em que ocorreu cada uma das circunstncias pesquisadas.
Foram considerados acidentes aqueles em que a intoxicao no foi
intencional. Acidentes individuais foram aqueles nos quais apenas uma pessoa se
intoxicou em uma determinada situao, como aqueles ocorridos com criana, ou
quando uma pessoa que utiliza um copo que foi utilizado como medida para diluio
de agrotxico, sem que ela saiba da sua utilizao anterior, entre outros. Acidentes
coletivos foram aqueles nos quais houve a intoxicao de mais de uma pessoa em
uma mesma situao, por exemplo: uma casa foi dedetizada e todas as pessoas que
entraram nela logo aps a dedetizao se intoxicaram pela via respiratria. Foi
considerado acidente ambiental aquele no qual a pessoa se intoxicou em contato
com alguma coisa presente no meio ambiente como, por exemplo, uma pessoa que
colheu e comeu uma fruta, cuja rvore tinha sido borrifada com agrotxico h pouco
tempo. Uso indevido aquele em que a pessoa faz um uso diferente daquele que
51
preconizado para o produto, como uma pessoa que passa carrapaticida bovino no
prprio corpo.
Ao se correlacionar a idade circunstncia, temos que para as idades
de 0 a 2 anos, a circunstncia mais freqente foi acidente individual, que foi
responsvel por 76 (90,5%) dos 84 casos de intoxicao nesta faixa etria. Ao se
acrescentar o sexo do paciente nesta anlise, temos uma distribuio praticamente
igualitria entre os dois sexos, com 39 pacientes do sexo feminino e 37 do sexo
masculino. importante tambm ressaltar que os dois casos de homicdio/violncia
ocorridos no perodo do estudo envolveram indivduos nesta faixa etria.

Tabela 04 Circunstncia causadora da intoxicao
Freqncia (%)
Tentativa de Suicdio 155 43,1
Acidente Individual 152 42,2
Acidente Ocupacional 11 3,1
Acidente Coletivo 3 0,8
Uso Indevido 3 0,8
Homicdio/Violncia 2 0,6
Acidente Ambiental 1 0,3
Ignorada 33 9,2
Total 360 100,0

Considerando os pacientes que esto na segunda faixa etria de maior
freqncia, de 20 a 25 anos, temos no total 47 pacientes intoxicados. Nesta faixa
etria a principal causa de intoxicao foi a tentativa de suicdio e ocorreu em 32
52
pacientes (68,1%). Dentre estes pacientes que tentaram suicdio h um maior
nmero de mulheres, correspondendo a 65,6% dos pacientes.
Se analisarmos as intoxicaes que ocorreram na adolescncia,
teremos a seguinte situao: dos 38 casos de intoxicao, 28 foram tentativa de
suicdio, o que corresponde a 73,7% dos casos. Nestes casos, houve uma
predominncia do sexo feminino, com 57,1% destas ocorrncias.
O local em que ocorreu a maioria das intoxicaes foi na prpria
residncia dos pacientes, com apenas 11 casos de intoxicao que ocorreram em
ambiente de trabalho. Outro fator interessante a predominncia dos casos de
intoxicao na zona urbana, com 60,3% dos casos. Pode-se concluir, a partir desses
dados, que as intoxicaes, em sua maioria, ocorreram na casa dos pacientes
localizada na zona urbana. A Figura 20 mostra o local da intoxicao e da zona de
ocorrncia da intoxicao.
IGNORADO
OUTROS
RESIDENCIA
TRABALHO
Local da Intoxicao

Figura 20 Nmero de pacientes intoxicados por local e zona da intoxicao
53
Dados da Intoxicao
A via de exposio ao agente txico um fator de grande importncia e
est relacionada, junto com outros fatores como dose, toxicidade do agente txico e
tempo at o atendimento, gravidade da intoxicao.
A via de exposio mais utilizada entre as intoxicaes avaliadas neste
estudo foi a oral, com 297 casos (82,5 %), principalmente relacionada aos casos de
tentativa de suicdio e aos acidentes individuais com crianas. Vrios casos de
intoxicao acidental com crianas ocorreram com chumbinho, que normalmente
vendido em bolinhas de cor amarronzada, o que atrai a ateno das crianas.
A Tabela 05 mostra distribuio dos casos de intoxicao por via de
exposio e circunstncia da intoxicao.

Tabela 05 Relao entre a via de exposio e a circunstncia causadora da
intoxicao
ORAL RESP CUT RESP
e CUT
ORAL
e CUT
ORAL e
RESP
IGN
Tentativa
de suicdio
150 1 0 0 1 1 2
Acidente
individual
120 16 4 2 3 1 6
Acidente
ocupacional
0 2 1 4 1 0 3
Acidente
coletivo
2 0 0 0 1 0 0
Uso
indevido
1 0 2 0 0 0 0
Homicdio/ 2 0 0 0 0 0 0
54
ORAL RESP CUT RESP
e CUT
ORAL
e CUT
ORAL e
RESP
IGN
Violncia
Acidente
ambiental
0 0 0 1 0 0 0
Ignorado 14 0 2 1 0 0 16
Total 289 19 9 8 6 2 27
RESP = respiratria; CUT = cutnea; IGN = ignorado

As intoxicaes avaliadas ocorreram aps a exposio aguda, com
dose nica ou repetida (sub-aguda), ou crnica, como mostra a Figura 21. Mais de
91% dos casos com esta informao ocorreu aps a exposio aguda nica.

AGUDA - REPETIDA - 0,82%
AGUDA - NICA - 91,58%
CRNICA- 1,63%
IGNORADO - 5,98%
Tipo


Figura 21 Tipo de intoxicao em relao ao perodo de contato do paciente com
o agente txico
55
O tipo de intoxicao est muito relacionado com a via de exposio e
com a circunstncia. Como j foi mostrada anteriormente, a principal via de
exposio foi a oral e est relacionada com a alta incidncia de tentativas de suicdio
e acidentes individuais.

Agentes Txicos
Os agentes txicos foram divididos de acordo com a sua utilizao
como raticidas, agrotxicos de uso agrcola, domstico, ou produtos veterinrios e
de acordo com algumas associaes encontradas (Figura 22). No total, os
agrotxicos de uso domstico, agrcola ou de uso desconhecido foram responsveis
por 129 casos de intoxicao e os raticidas por 219 casos.

AGROTXICOS - 2,17%
AGROTXICOS - USO AGRCOLA - 9,76%
AGROTXICOS - USO DOMSTICO - 16,3%
AGROTXICOS E ALCOOL - 2,17%
AGROTXICOS E MEDICAMENTOS -1,09%
IGNORADO - 1.,63%
PRODUTOS VETERINRIOS - 5,99%
RATICIDAS - 60,87%
Classificao

Figura 22 Classificao dos agentes txicos de acordo com a destinao do uso

Os agrotxicos, incluindo os de uso domstico, agrcola e veterinrio, e
raticidas tambm podem ser separados de acordo com o grupo qumico a que
pertencem. A Tabela 06 lista os principais grupos qumicos envolvidos nas
intoxicaes em estudo, os princpios ativos mais freqentes, correlacionando com a
56
circunstncia da intoxicao. Todos os compostos dicumarnicos se referem a
raticidas. Nos pronturios e GAEs referentes a 74 dos casos de intoxicao, no
havia especificao do nome do produto nem de sua composio, sendo designado
apenas genericamente como raticida (em 44 casos), inseticida, veneno para baratas,
formicida, carrapaticida e dedetizantes.

Tabela 06 Principais grupos qumicos e princpios ativos causadores de
intoxicao e a incidncia de cada um de acordo com a circunstncia
Grupo
Agente

Total
Tentativa de
Suicdio
Acidente
Individual
Outra
Circunstncia
Carbamato 120 64 40 16
Aldicarbe 106 63 32 11
Carbofurano 5 0 3 2
Cartape 2 0 0 2
Outros 7 1 5 1
Organofosforado 21 10 5 6
Paration 3 2 1 0
Metamidofs 2 1 0 1
Diclorvs 1 0 1 0
Diazinon 1 1 0 0
Clorpirifs 2 0 1 1
Dimetoato 2 1 0 1
Outros 10 5 2 3
57
Grupo
Agente

Total
Tentativa de
Suicdio
Acidente
Individual
Outra
Circunstncia
Organoclorado 3 1 2 0
Ciclodieno 1 1 0 0
Aldrin 1 1 0 0
DDT 1 0 1 0
Grupo
Agente

Total
Tentativa de
Suicdio
Acidente
Individual
Outra
Circunstncia
Piretride 44 16 25 3
Cipermetrina 26 10 14 2
Deltametrina 15 5 9 1
Outros 3 1 2 0
Dicumarnico 23 11 11 1
Brodifacum 11 9 2 0
Bromadiolona 4 0 4 0
Cumatetralil 4 0 4 0
Outros 4 2 1 1

O aldicarbe foi o maior agente causador de intoxicaes, envolvido em
56,8% dos 211 casos com esta informao. Este composto da classe dos
carbamatos o principal componente do chumbinho, raticida vendido ilegalmente
nas ruas das cidades brasileiras, obtido pelo fracionamento de produtos agrotxicos
contendo aldicarbe. Este composto foi responsvel por 88,3% das intoxicaes
como agrotoxico e 48,4% das intoxicaes como raticidas.
58
No total, foram encontrados 58 produtos comerciais envolvidos nas
intoxicaes. A Tabela 07 mostra os 10 produtos que mais causaram intoxicao.
Destes, 5 no possuem registro e so vendidos de forma ilegal (Chumbinho, Era
Rato, Ratol, Bico Doce e Neocid). Dentre as intoxicaes com agrotxicos de uso
domstico, o Baygon, que contm o piretride cipermetrina, foi o maior causador de
intoxicaes.

Tabela 07 Nomes comerciais dos 10 produtos que mais causaram intoxicaes
Freqncia %
Chumbinho 106 68,4
Baygon 14 9,0
K-Othrine 7 4,5
Butox 6 3,9
Barrage 4 2,6
Era Rato 4 2,6
Furadan 4 2,6
Ratol 4 2,6
Bico Doce 3 1,9
Neocid 3 1,9

Os produtos agrotxicos e raticidas podem ser classificados segundo
sua toxicidade aguda para o homem como de Classe I extremamente txicos;
Classe II altamente txicos; Classe III medianamente txicos e Classe IV
pouco txicos (ANVISA, 2006). A Figura 23 mostra a distribuio dos agentes
txicos causadores de intoxicao nestas classes. Produtos classificados como
ignorados se referiram aos casos onde o nome do agente no estava especificado.
59
A maior parte das intoxicaes foi causada por produtos extremamente txicos
(Classe I) e houve apenas 01 caso de intoxicao por produto da Classe IV.
CLASSE 1 - EXTREMAMENTE TXICOS- 33,42%
CLASSE 2 - ALTAMENTE TXICOS - 11,14%
CLASSE 3 - MEDIANAMENTE TXICOS - 8,97%
CLASSE 4 - POUCO TXICOS - 0,27%
IGNORADO - 46,20%
Toxicidade

Figura 23 Classificao toxicolgica de acordo com o grau de toxicidade em
humanos

Ao se analisar a toxicidade do agente txico com a circunstncia na
qual ocorreu a intoxicao, temos que na classe I (extremamente txico), 68
pacientes se intoxicaram em tentativa de suicdio, o que correspondeu a 36,5% dos
186 casos com informao de toxicidade e circunstncia. Na classe II, o maior
nmero de intoxicaes ocorreu em acidentes individuais, com 20 pacientes. Na
classe III, novamente a circunstncia responsvel pelo maior nmero de
intoxicaes foi a tentativa de suicdio, com 19 pacientes (10,2%). A Tabela 08
apresenta esses resultados. No houve relao significativa entre toxidade e
circunstancia (p>0,05).
60
Tabela 08 Correlao entre a circunstncia causadora da intoxicao e a
toxicidade do agente txico.
Classe I
Nmero (%)
Classe II
Nmero (%)
Classe III
Nmero (%)
Total
Tentativa
de suicdio
68 (36,5) 15 (8,1) 19 (10,2) 102 (54,8)
Acidente
individual
40 (21,5) 21 (11,3) 11 (5,9) 72 (38,7)
Acidente
ocupacional
4 (2,1) 1 (0,53) 2 (1) 7 (3,7)
Acidente
coletivo
1 (0,53) 0 (0) 0 (0) 1 (0,53)
Uso
indevido
1 (0,53) 0 1 (0,53) 2 (1)
Homicdio/
Violncia
1 (0,53) 1 (0,53) 0 (0) 2 (1)
Total 115 (61,8) 38 (20,4) 33 (17,7) 186 (100)

Atendimento Mdico Realizado no Hospital
Apenas 188 das GAEs e pronturios recuperadas (52,2%)
apresentavam informao com relao ao tempo decorrido entre a intoxicao e o
atendimento e tempo de internao. O tempo decorrido entre o contato com o
agente txico e o atendimento um parmetro importante, pois quanto maior esse
perodo, maior a probabilidade de um agravamento do quadro clnico, o que leva a
um tratamento mais intensivo, inclusive a internao. A Tabela 09 mostra o tempo
decorrido entre a intoxicao e o atendimento mdico, que variou entre 10 minutos e
01 semana. Na maior parte dos casos com esta informao (61,1%), o atendimento
ocorreu ate 100 minutos aps a intoxicao.
61
Tabela 09 Tempo decorrido entre a intoxicao e o atendimento.
Tempo entre intoxicao e
atendimento (minutos)
Freqncia %
De 0 a 50 minutos 70 37,2
> 50 min a 1 h e 40 min 45 23,9
> 1h e 40 min a 2hs e 20 min 28 14,9
> 2hs e 20 min a 5 hs 7 3,7
> 5 horas 38 20,1
Total 188 100

A porta de entrada para estes pacientes no hospital, em sua maioria,
a Emergncia. Aps atend-lo e avaliar o seu estado, o mdico pode colocar o
paciente em observao por algumas horas e de acordo com a evoluo do quadro,
encaminh-lo ou no para internao. Neste estudo, dos 360 pacientes atendidos
por intoxicao, apenas 113 (30,7%) foram internados. A Figura 24 mostra o
nmero de pacientes atendidos em cada hospital e a quantidade de pacientes que
permaneceu internado.
62
No
Sim
Internado
H
R

A
S
A

N
O
R
T
E
H
R

A
S
A

S
U
L
H
R

B
A
S
E
H
R

B
R
A
Z
L
A
N
D
I
A
H
R

C
E
I
L
A
N
D
I
A
H
R

C
E
I
L

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I
A
H
R

G
A
M
A
H
R

G
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A
R
A
H
R

P
A
R
A
N
O
A
H
R

P
L
A
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A
L
T
I
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A
H
R

S
A
M
A
M
B
A
I
A
H
R

S
O
B
R
A
D
I
N
H
O
H
R

T
A
G
U
A
T
I
N
G
A
I
G
N
O
R
A
D
O
U
M

S
A
O

S
E
B
A
S
T
I
A
O
Hospital de Atendimento
1%
2%
4%
5%
6%
7%
8%
10%
11%
12%
13%
P
e
r
c
e
n
t

Figura 24 Relao entre o nmero de pacientes atendidos e de pacientes
internados por hospital
O hospital que atendeu o maior nmero de pacientes foi o HRG e
tambm foi o hospital que internou a maior quantidade de pacientes (28 pacientes).
Entretanto, o hospital com a maior taxa de internao para os casos de intoxicao
foi o HRAS (72,7% dos pacientes). O hospital que proporcionalmente internou
menos pacientes foi o HRS, que internou 17,5% dos pacientes intoxicados atendidos
naquele hospital.
O tempo de internao variou de 01 dia a 33 dias, com uma mdia de
permanncia de 3,27 dias. A Tabela 10 mostra o tempo de internao para estes
pacientes.

63
Tabela 10 Durao da internao hospitalar em dias
Nmero de
dias
Freqncia %
1 a 3 83 73,5
4 a 6 15 13,3
7 a 9 7 6,0
10 a 12 4 3,6
Acima de 12 2 1,8
Ignorado 2 1,8
Total 113 100,0

Os pacientes internados foram alocados em diferentes clnicas do
hospital de acordo com a idade e com a gravidade do quadro apresentado. As
clnicas de internao foram: clnica mdica, pediatria, pronto socorro e UTI. A
Figura 25 mostra a distribuio dos pacientes nas clnicas dos hospitais por dias de
internao.
64
In
te
rn
a

e
s
e
m
D
ia
s
3
3
2
2
1
2
1
0
9
8
7
6
5
4
3
2
Unidade de Internao
P
R
O
N
T
O

S
O
C
O
R
R
O
P
E
D
I
A
T
R
I
A





U
T
I











C
L
I
N
I
C
A

M
E
D
I
C
A
N

m
e
r
o
20
15
10
5
1
0
I
G
N
O
R
A
D
O

Figura 25 Distribuio das internaes por unidade de internao e dias de
internao

A clnica com maior nmero de internaes foi a clnica mdica, com 34
pacientes internados. Aproximadamente, 17% dos pacientes foram internados na
UTI, fato que mostra a gravidade de alguns desses pacientes.
A circunstncia da intoxicao foi analisada com relao necessidade
de internao do paciente. A Figura 26 mostra a correlao entre a circunstncia
com o nmero de internaes. A tentativa de suicdio foi a responsvel pelo maior
nmero de internaes, com 57 pacientes internados, o que corresponde a 36,7%
de todos os pacientes intoxicados por este motivo. Os 2 pacientes intoxicados por
violncia/tentativa de homicdio necessitaram de internao. Como essas duas
circunstncias foram as maiores causas relativas de internao, confirma-se que a
intoxicao proposital normalmente mais grave do que a acidental por vrios
motivos, incluindo via oral de exposio, alta dose e toxicidade do agente txico.

65
ACIDENTE AMBIENTAL
ACIDENTE COLETIVO
ACIDENTE INDIVIDUAL
ACIDENTE OCUPACIONAL
HOMICDIO/VIOLNCIA
IGNORADA
INGESTO DE ALIMENTOS
TENTATIVA DE SUICDIO
USO INDEVIDO
Circunstncias
No
Sim
Internaes

Figura 26 Relao entre a circunstncia da intoxicao e nmero de internaes

Ao se relacionar a toxicidade do agente txico, com a necessidade ou
no de internao do paciente temos que a maior parte dos pacientes internados
foram os intoxicados por agentes txicos da Classe I (extremamente txicos), e esta
associao estatisticamente significativa (p=0,003) (Tabela 11).
66
Tabela 11 Relao entre a toxicidade do agente txico e a necessidade de
internao dos pacientes
INTERNADO
No Sim

TOTAL
Nmero 61 62 123 Classe I
% 31,0 31,5 62,4
Nmero 36 9 41 Classe II
% 16,2 4,6 20,8
Nmero 22 11 33 Classe III
% 11,2 5,6 16,8
Nmero 115 82 197 Total
% 58,4 41,6 100

Neste estudo, apesar de a maioria (50,4 %) dos 113 pacientes
internados ter se intoxicado em tentativa de suicdio, menos de um tero (18
pacientes) deles foram encaminhados psiquiatria para acompanhamento.

Sintomas
A recuperao dos dados dos sintomas foi difcil porque muitas GAEs
estavam mal preenchidas, especialmente em relao descrio da sintomatologia
dos pacientes. Dentre os 360 pacientes intoxicados, somente a GAE de 221 (67,1%)
pacientes tinha algum sintoma descrito.
A ficha de preenchimento de dados foi montada com o objetivo de
abranger todos os sintomas considerados significativos para esse tipo de
intoxicao. Ao total, foram elencados 38 sintomas que variaram desde nuseas a
67
coma. A Figura 27 mostra os 15 sintomas mais frequentemente relatados. At 13
sintomas foram relatados por um mesmo paciente (Figura 28).
16%
12%
7%
6%
5%
4% 4%
4%
4%
4%
34%
Vmito Miose Sialorria Hipertenso Dispinia Agitao
Epigastria Sonolncia Nusea Sudorese Outros

Figura 27 Tipos de sintomas relatados pelos pacientes mais freqentes

O sintoma mais frequentemente relatado foi a presena de vmitos,
relatado por 74 pacientes, o que correspondeu a 33,9% dos pacientes que tiveram
sintomas relatados e a 16% em relao a quantidade total de sintomas listados. O
segundo sintoma mais freqente foi a miose, relatada por 58 pacientes (26,2%) e
um sintoma caracterstico de intoxicao de inibidores da colinesterase. Outro
sintoma caracterstico desse tipo de intoxicao a sialorria, apresentado por 37
pacientes (16,7%).
Sintomas que indicam que o paciente foi gravemente intoxicados foram
descritos com menor freqncia: 10 pacientes (4,5%) chegaram ao hospital
inconscientes, 9 (4,1%) em coma e 5 (2,3%) com convulses.

68
33,0%
28,5%
17,6%
12,7%
4,1%
2,7%
0,5%
0,5%
0,5%
1 sintoma 2 sintomas 3 sintomas
4 sintomas 5 sintomas 6 sintomas
7 sintomas 8 sintomas 13 sintomas

Figura 28 Nmero de sintomas apresentado por paciente

Exames realizados
Na maioria das vezes, para a elaborao de um diagnstico correto,
necessria a realizao de exames, que so importantes ferramentas a disposio
do mdico. No caso de intoxicao por agrotxicos e raticidas contendo carbamatos
ou organofosforados s h um exame especfico disponvel para os hospitais da
Secretaria de Sade do DF, que a atividade da colinesterase plasmtica, enzima
inibida em indivduos expostos. O sangue coletado no hospital em que o paciente
est internado e a anlise feita no LACEN-DF ou no Hospital de Base. Durante os
anos de 2004 e 2005 este exame foi realizado somente em 1 paciente do Hospital
Regional do Gama e 3 pacientes do Hospital Regional de Planaltina, sendo que em
2 deles o resultado estava alterado.
O exame de tempo de coagulao sangunea foi realizado em 27
pacientes, dos quais 7 foram intoxicados por raticidas dicumarnicos (30,4% dos
pacientes intoxicados por estes agentes). Estes compostos interferem na cascata de
coagulao e podem levar a sangramentos de difcil conteno, sendo o tempo de
coagulao um exame importante nos pacientes intoxicados. A Figura 29 mostra os
69
exames de tempo de coagulao realizados nos hospitais e os resultados
encontrados. Na grande maioria dos casos, o resultado foi normal, sendo
encontrado alterado em 3 pacientes.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
HRAS HRBz HRC HRG HRGu HRS HRSam HRT UMSS
normal
alterado

Figura 29 Nmero de exames de tempo de coagulao realizados e de resultados
alterados por hospital
Foram realizados outros exames no especficos que avaliam o
aspecto geral do paciente e mostram alguns danos que podem ter sido causados
pela intoxicao: hemograma, leucograma, glicemia, creatinina, TGO e TGP. O
hemograma e o leucograma so, entre os listados, os mais gerais e pelo custo e
disponibilidade, os mais realizados. As Figuras 30 e 31 mostram os hemogramas e
leucogramas realizados por hospital. Quase todos os hospitais realizaram o
hemograma mas este foi feito em apenas 49 pacientes, dos quais 31 (75%) tiveram
resultado normal. Leucograma foi realizado em 44 pacientes, dos quais 26 (59%)
apresentaram resultado alterado. O hospital que mais realizou estes exames foi o
Hospital do Gama, seguido do Hospital de Sobradinho e do Parano.
70
0
2
4
6
8
10
12
14
16
HRAS HRAN HRBz HRC HRG HRGu HRP HRPa HRS HRSam HRT UMSS
normal
alterado

Figura 30 Nmero de hemogramas realizados e de resultados alterados por
hospital
0
2
4
6
8
10
12
14
16
HBase HRAN HRBz HRC HRG HRGu HRP HRPa HRS HRSam HRT
normal
alterado

Figura 31 Nmero de leucogramas realizados e de resultados alterados por
hospital
71
Outro exame simples e que j faz parte da conduta mdica de rotina
o exame de glicemia. A determinao da taxa de glicose no sangue avalia a
produo de insulina, diagnostica casos de hiperglicemia aguda e, em conjunto com
outros exames mais especficos, de diabetes. A Figura 32 mostra a distribuio dos
37 exames de glicose realizados nos hospitais, dos quais 20 (54,1%) apresentaram
resultado alterado.

0
1
2
3
4
5
6
7
HRAN HBase HRBz HRC HRG HRGu HRPa HRP HRSam HRS HRT
Normal
Alterado

Figura 32 Nmero de exames de glicemia realizados e de resultados alterados por
hospital

A TGO e a TGP so as duas enzimas que catalisam a converso da
poro nitrogenada de um aminocido para um resduo de aminocido. A alterao
dos nveis de TGO plasmticos podem indicar extensa necrose celular e auxiliar na
deteco e diagnstico diferencial de doenas agudas (Goodman, 1996). Os
resultados de TGP so utilizados para detectar doena heptica aguda, avaliar a
hepatotoxidade de alguns xenobiticos e distinguir entre o comprometimento
tecidual miocrdico e heptico (Goodman, 1996). Como o TGO e o TGP so exames
complementares, normalmente so realizados juntamente em cada paciente. Nesse
estudo, TGO e TGP foram realizados em 38 pacientes, dos quais em 8 (21,1%) o
72
resultado apresentou alterao de TGO e 4 pacientes (10,5%) tiveram o resultado
alterado para TGP (Figura 33).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
HRAS HRAN HRBz HRC HRG HRGu HRP HRPa HRS HRSam HRT
normal
alterado

Figura 33 Nmero de exames TGO e TGP realizados e de resultados alterados
por hospital

Alm da funo heptica, avaliada pelos exames TGO e TGP,
importante avaliar a funo renal dos pacientes intoxicados, j que sua alterao
pode comprometer a excreo das substancia txicas pelo organismo. A funo
renal pode ser avaliada pela taxa de creatinina na urina. A creatinina o produto de
degradao da creatina, sua concentrao na urina indica a taxa de filtrao
glomerular (Goodman, 1996). Foram realizados exames de creatinina em 35
pacientes intoxicados, dos quais 6 (17,1%) apresentaram resultado alterado (Figura
34).

73
0
1
2
3
4
5
6
7
8
HRAS HRAN HRBz HRC HRG HRGu HRP HRPa HRS HRSam HRT
normal
alterado

Figura 34 Nmero de exames creatinina realizados e de resultados alterados por
hospital

Tratamento dos pacientes
O tratamento dos pacientes intoxicados deve variar de acordo com o
agente txico e a gravidade da intoxicao.
O tratamento utilizado tambm foi alvo da coleta de dados. Na ficha de
preenchimento (ANEXO B) havia algumas possibilidades entre os tratamentos
preconizados e um campo em branco, onde poderia ser anotado outro tratamento
utilizado. Os tratamentos constantes na ficha foram: antiemtico, atropina, carvo
ativado, hidratao venosa, lavagem gstrica, pralidoxima, protetor de mucosa
gstrica, observao e vitamina K.
Dos 360 pacientes intoxicados atendidos, 317 (88,1%) receberam
algum tipo de tratamento. A Figura 35 mostra a utilizao dos principais tratamentos.
A lavagem gstrica foi o tratamento mais utilizado pelos pacientes (213 ou 67,2%),
seguido de hidratao venosa, com 182 (57,4%) pacientes realizando este
procedimento.
74
217
182
101
97
76
49
36
33
21
0
50
100
150
200
250
Lavagem Gstrica Hidratao Outros Atropina Protetor de mucosa
Antimtico Vitamina K Carvo Ativado Pralidoxima

Figura 35 Principais procedimentos utilizados no tratamento de intoxicaes por
agrotxicos e raticidas

A atropina foi administrada a 97 pacientes, isto , em 68,8% dos
141pacientes intoxicados por agrotxicos inibidores da acetilcolinesterase. Deve ser
considerado que nem todos os pacientes intoxicados por organofosforados e
carbamatos necessitam da administrao de atropina, especialmente as
intoxicaes leves.
A pralidoxima foi administrada em 19 pacientes, dos quais 6 pacientes
intoxicados por organofosforados e 13 pacientes intoxicados por carbamato
(chumbinho).
A vitamina K, considerada antdoto para os pacientes intoxicados por
raticidas cumarnicos com tempo de coagulao alterado, foi administrada a 36
pacientes. Entretanto, apenas 23 pacientes foram intoxicados por raticidas
cumarnicos e, alm disso, dentre os pacientes que realizaram o exame de tempo de
coagulao (7 pacientes), apenas 3 tiveram resultado alterado.
A lavagem gstrica e administrao de carvo ativado so indicadas
como tratamento na maioria dos casos de intoxicao com agentes qumicos por via
75
oral. Neste estudo, 213 pacientes intoxicados foram submetidos lavagem gstrica
e 33 receberam carvo ativado. A Tabela 12 mostra o tempo decorrido entre a
intoxicao e o atendimento de pacientes que receberam lavagem gstrica e/ou o
carvo ativado. Na maioria dos casos onde a informao de tempo estava
disponvel, os pacientes foram atendidos at 1 hora aps a intoxicao maioria (62,4
e 67,7 % para lavagem gstrica e carvo ativado, respectivamente). Apesar do
tempo entre atendimento e tratamento no ser conhecido, provvel que, na
maioria das vezes ele tenha sido curto, principalmente nos casos mais graves.

Tabela 12 Relao entre o tempo decorrido para o incio do atendimento hospitalar
e nmero de pacientes que receberam carvo ativado e/ou lavagem gstrica
Tempo (Min) Lavagem Gstrica
Pacientes (%)
Carvo Ativado
Pacientes (%)
0 a 30 44 (20,7) 14 (42,4)
31 a 60 34 (16) 7 (21,2)
61 a 90 11 (5,2) 0 (0)
91 a 120 11 (5,2) 4 (12,1)
aps 120 25 (11,7) 6 (18,2)
Ignorado 88 (41,3) 2 (6,1)
Total 213 (100) 33 (100)

Os outros tratamentos listados na Figura 35, so considerados
tratamento de suporte, pois no agem diretamente no tratamento da intoxicao,
mas aliviam os sintomas causados por ela. A hidratao venosa foi o tratamento
suporte mais utilizado, 182 pacientes (55,5%) fizeram uso deste procedimento,
seguido pelos protetores de mucosa gstrica, utilizado por 74 pacientes (23,3%) e
pelo uso de anti-emticos por 48 pacientes (15,1%).
76
Alm dos tratamentos j previstos, foi deixado um campo na ficha de
preenchimento para que fossem descritos outros tratamentos utilizados pelos
pacientes. A Figura 36 mostra as classes de medicamentos mais mencionados neste
campo. O tratamento com antitrmicos foi o mais utilizado, em 55 pacientes, dos
quais, 54 fizeram uso da dipirona. Os ansiolticos foram administrados a 21
pacientes, destes, 90,5% corresponde ao uso do diazepam. Entre as outras classes
incluram antibiticos, espasmolticos, anticonvulsivantes, broncodilatadores,
analgsicos narcticos entre outros.
9%
23%
6%
4%
4%
3%
51%
Ansioltico Antitrmico Antihipertensivo Antialrgico
Vitaminas Corticide Outros

Figura 36 Freqncia de procedimentos que no constavam como opes na ficha
de preenchimento de dados (Anexo A), mas que foram utilizados no tratamento dos
pacientes intoxicados

A evoluo dos pacientes intoxicados por agrotxicos foi a cura da
intoxicao em 280 casos (76,1%) e apenas 04 pacientes foram a bito (Figura
37).Cura suposta foi considerada para os pacientes que estavam sendo
acompanhados pelo CIAT, junto ao hospital, que estavam internados, evoluindo
bem, mas que o contato com o hospital sobre aquele paciente foi perdido e cura no
confirmada aqueles pacientes que estavam internados, evoluindo bem, mas que
evadiram do hospital.
77
CURA - 76,09%
CURA NO CONFIRMADA - 0,27%
CURA SUPOSTA - 7,07%
IGNORADO - 14,95%
BITO - 1,09%
OUTRA - 0,54%
Evoluo

Figura 37 Evoluo dos pacientes intoxicados por agrotxicos e raticidas

78
D DI IS SC CU US SS S O O

Neste estudo, somente 0,82% das intoxicaes informadas pelo
telefone ao CIAT foram notificados pelas vigilncias epidemiolgicas dos hospitais,
indicando uma alta taxa de sub-notificao no sistema. Esta sub-notificao pode
ocorrer no mbito hospital-CIAT e dentro do prprio hospital, j que a vigilncia
epidemiolgica s toma conhecimento de um caso de intoxicao quando informado
pelo mdico ou outro profissional de sade. Desta maneira, o profissional de sade
pode ter entrado em contato com o CIAT, porm no notificou a intoxicao
vigilncia epidemiolgica do Hospital. Adicionalmente, possvel que em alguns
casos, o profissional de sade no tenha solicitado informaes ao CIAT e nem
notificado ao hospital, inclusive por no ter no diagnosticado a intoxicao de forma
correta. A sub-notificao, porm, no um problema restrito ao DF. Segundo o
Ministrio da Sade, para cada evento de intoxicao por agrotxico notificado,
existem outros 50 no notificados (Peres, 2001).
Um fator considerado limitante encontrado neste estudo foi a
recuperao das GAEs e dos pronturios nos hospitais, pois na maioria dos casos,
no foi permitido ao pesquisador o acesso direto aos arquivos. Neste caso, o
pesquisador entregou ao responsvel pelo setor uma lista com os dados dos
pacientes (nome, data de nascimento e data de atendimento) e um funcionrio
indicado recuperava as GAEs e pronturios nos arquivos. Nos hospitais em que foi
permitido ao pesquisador a realizao dessa procura, a taxa de recuperao das
GAEs e pronturios foi superior em relao aos outros, com exceo do HRBz, cuja
taxa de recuperao foi a maior entre os hospitais (90,9%). possvel que a falha na
recuperao desses documentos pelos funcionrios na maioria dos hospitais seja
devido falta de treinamento deste pessoal e/ou a falta de estrutura do hospital para
este setor. Normalmente, as GAEs e pronturios no estavam arquivadas de
maneira cronolgica ou alfabtica, o que dificultava o seu acesso.
Na maioria das GAES e nos pronturios, a informao sobre sintomas
e tratamento estava incompleta ou ilegvel. Neste estudo, a no descrio de
sintoma foi considerada como sintoma inexistente e a no descrio de exames e
tratamento foi considerada como se estes procedimentos no tivessem sido
79
realizados. Entretanto, a falta de informao no necessariamente indica a
inexistncia de sintomas ou a no realizao de um exame ou tratamento.
Com relao ao pacientes intoxicados, temos dois perfis distintos: o
primeiro, constitudo por crianas entre 0 e 5 anos, que se intoxicaram por acidentes
individuais, nos quais h um maior nmero de pacientes do sexo masculino. O
segundo, constitudo por adolescentes e adultos jovens com idade entre 15 e 25
anos, que se intoxicaram em tentativas de suicdio, com maior incidncia de
pacientes do sexo feminino. Nos dois casos, a via de exposio mais freqente foi a
oral e a populao foi predominantemente urbana. Esses perfis so bem parecidos
com os dados do SINITOX (SINITOX, 2006), mostrando que essa situao no DF
similar ao que ocorre no Brasil.
A tentativa de suicdio foi a principal circunstncia de intoxicao,
representando 43,1% do total. Os agentes txicos utilizados com esse intento foram
predominantemente agrotxicos, com 52,3% das intoxicaes, sendo que destes as
classes mais utilizadas foram os organofosforados e os carbamatos, classes com
alto grau de toxicidade para humanos. O uso de agrotxicos como tentativa de
suicdio, tambm foi considerada pelo SINITOX como a principal causa de
intoxicao por esses agentes no Brasil (SINITOX, 2006). Resultados semelhantes
foram descritos em outros pases, principalmente aqueles em desenvolvimento,
onde os agrotxicos foram responsveis por 30% das tentativas de suicdio na ndia,
62% na China e 71 % no Sri Lanka (WHO, 2004). Um estudo realizado em Portugal
relata que o mtodo mais utilizado em tentativas de suicdio foi a ingesto de
agrotxicos, correspondendo a 56,1% do total (Parron, 1996).
O tipo de intoxicao predominante foi a aguda de dose nica. A baixa
incidncia de intoxicaes crnicas ocorridas no perodo com os agentes em estudo
pode, porm no refletir a real situao das intoxicaes, principalmente com
relao aos agrotxicos. Um estudo realizado por Magalhes (2005) avaliou os
pacientes atendidos no Ambulatrio de Toxicologia Ocupacional da Diretoria de
Sade do Trabalhador do DF entre abril de 2003 e julho de 2005. A maioria dos
pacientes foi intoxicada por agrotxicos (188 pacientes expostos e 43 intoxicados).
Entretanto, nenhum destes casos de intoxicao foi notificado ao CIAT-DF.
Adicionalmente, provvel que trabalhadores rurais intoxicados cronicamente com
agrotxicos no procurem os hospitais, ou se os procuram, no so diagnosticados
80
corretamente. Os sintomas apresentados na intoxicao crnica no so especficos
em sua maioria, o que pode levar a um equvoco do mdico em relao a outras
patologias, e ao no diagnstico desse tipo de intoxicao (Jeyaratnan, 1996). Isto
no ocorre com a intoxicao aguda, que normalmente apresenta sintomas bem
caractersticos, o que torna o diagnstico mais fcil e preciso (Jeyaratnan, 1996).
O chumbinho foi o agente txico causador do maior nmero de
intoxicaes. Desses, 59,4% foram por tentativa de suicdio e 30,2% por acidentes
individuais, principalmente com crianas. O chumbinho um produto ilegal,
fabricado a partir do aldicarbe, que um agrotxico de uso agrcola restrito,
extremamente txico. A uso do aldicarbe como raticida se iniciou no final da dcada
de oitenta no Brasil (Vieira, 2004), vendido a preo baixo em feiras e camels de
centros urbanos. A partir da o nmero de pessoas em contato com essa substncia
aumentou drasticamente e conseqentemente, o nmero de casos de intoxicao.
Se no forem tratadas precocemente, intoxicaes com aldicarbe podem levar a
bito, e nesse estudo, os quatro bitos registrados foram em decorrncia de
intoxicao por chumbinho.
Alguns estudos foram realizados no Brasil com o objetivo de identificar
o nmero de casos e o perfil de pacientes intoxicados por chumbinho. Em um estudo
realizado no Hospital Antnio Pedro, no Rio de Janeiro (Moraes, 1999), 40 pacientes
foram atendidos, sendo 95% casos de tentativa de suicdio. Outro estudo, realizado
no Instituto Dr. Jos Frota, centro especializado no tratamento de intoxicados e que
abriga o CEATOX (Centro de Assistncia Toxicolgica do Cear), traou o perfil de
73 crianas intoxicadas por chumbinho, sendo a maioria intoxicada por via oral em
acidente dentro de casa, na zona urbana. Destas 3 crianas receberam alta com
seqelas neurolgicas (Vieira, 2004).
Tendo em vista o crescente nmero de casos de intoxicao por
chumbinho em todo o pas, tornando-se um problema de sade publica, a ANVISA
realizou este ano uma reavaliao do aldicarbe (ANVISA, 2006b). Segundo a nota
tcnica, s no estado do Rio de Janeiro so estimados entre 900 a 1500 casos de
intoxicao por chumbinho por ano, o que causa cerca de 100 mortes. Como
resultado dessa iniciativa, foram estabelecidos encaminhamentos com o objetivo de
restringir o uso do aldicarbe e realizar um processo mais rigoroso de fiscalizao do
produto. Tambm foi criada uma comisso para o acompanhamento da efetividade
81
das iniciativas tomadas e para a avaliao da necessidade de se acrescentar um
corante ou um agente emtico ao Temik, o produto agrotxico contendo aldicarbe
registrado no pas.
O tempo entre a intoxicao e o atendimento dos pacientes nos
hospitais, normalmente foi pequeno, o que deve ter contribudo para o no
agravamento da intoxicao, e a baixa taxa de mortalidade observada. A anlise do
atendimento mdico-hospitalar mostrou que a maior parte dos pacientes no foi
submetido a exames auxiliares de diagnstico definidos para as intoxicaes por
substncias inibidoras da acetilcolinesterase e cumarnicos. O exame da atividade
da colinesterase s foi realizado em 4 dos 141 pacientes intoxicados por carbamatos
e organofosforados. Este nmero insignificante de exames pode ser devido ao fato
de este ser somente realizado no LACEN-DF. Esta limitao no existe no caso do
tempo de coagulao, exame importante nos casos de intoxicao por cumarnicos,
j que o mesmo simples, rpido e que pode ser realizado em todos os hospitais.
Entre os pacientes em que foi medida a concentrao de glicose no
sangue, 54,1% apresentaram resultado alterado, todos com hiperglicemia. Alguns
estudos correlacionaram o aumento da glicemia com intoxicao por aldicarbe. No
estudo conduzido por Moraes (1999), 76,9% dos pacientes intoxicados com
chumbinho apresentavam hiperglicemia ao atendimento, assim como Ferreira et al
(1992) que refere hiperglicemia em pacientes intoxicados por esse mesmo agente.
Entre os pacientes que realizaram os exames TGO e TGP, apenas 4
tiveram o resultado alterado, indicando que, para a maioria dos pacientes
intoxicados que fizeram estes exames, no houve alterao da funo heptica,
apesar do contato com agentes txicos que podem levar a uma sobrecarga
heptica. A avaliao da funo renal, medida pela taxa de creatinina mostrou que,
para a maioria dos pacientes, a intoxicao no resultou em diminuio da taxa de
filtrao glomerular.
Segundo os autores de um estudo realizado em Israel, a principal
causa de tentativas de suicdio a depresso provocada por desajustes sociais e
familiares (Lifshitz, 2002). Desta maneira, seria recomendado uma avaliao
psiquitrica nos pacientes que se intoxicaram atravs da tentativa de suicdio.
Entretanto, dentre os pacientes que foram internados aps tentativa de suicdio,
menos de um tero foram encaminhados para a psquiatria.
82
Apesar de existirem protocolos definidos para intoxicaes por
agrotxicos e raticidas, especialmente no caso de inibidores da acetilcolinesterase,
foi possvel observar alguns procedimentos equivocados. A pralidoxima, uma
oxima que deve ser exclusivamente utilizada no tratamento de intoxicaes por
organofoforados (Sungur, 2001). Entretanto, esse antdoto foi administrado em uma
freqncia muito maior em intoxicados com carbamatos, principalmente pela
ingesto de chumbinho, do que nos com organofosforados. A utilizao de
pralidoxima em pacientes intoxicados com chumbinho, principalmente quando o
paciente no responde bem atropina, pode ser explicada pelo fato que muitos
mdicos acreditam que este produto contenha tambm organofosforados (Vieira,
2004), apesar de no existirem dados que confirmem esta crena. O outro fato que
pode explicar este procedimento pode ser simplesmente o desconhecimento do
mdico quando a no indicao da pralidoxima nestes casos.
A administrao da vitamina K, considerada antdoto para intoxicao
por raticidas cumarnicos, foi administrada corretamente em apenas 03 pacientes,
pois os critrios para o uso de vitamina K so pacientes com intoxicao por um
anticoagulante e com exame de tempo de coagulao alterado (Toxicon, 2006).
Mesmo considerando que a vitamina K foi administrada de forma profiltica a todos
os pacientes intoxicados por raticidas cumarnicos, este tratamento no foi justificado
em 13 pacientes.
83
C CO ON NC CL LU US S O O e e R RE EC CO OM ME EN ND DA A E ES S

Este estudo apontou que a intoxicao por agrotxicos e raticidas no
DF , como no resto do pas, um problema de sade pblica importante. Os
compostos inibidores da acetilcolinesterase, incluindo aqueles comercializados
ilegalmente como raticida chumbinho, so os principais envolvidos nas intoxicaes.
Crianas ingerem acidentalmente estes produtos e jovens os utilizam em tentativa
de suicdio. Este estudo detectou uma alta taxa de sub-notificao das intoxicaes
e deficincia nos procedimentos hospitalares. Algumas sugestes para sanar estes
problemas, objetivando a melhora na recuperao dos dados e no atendimento dos
pacientes e a diminuio dos eventos de intoxicao so listadas a seguir:
1 1. . A vigilncia epidemiolgica deve agir de forma mais atuante dentro do
hospital, realizando a busca ativa de pacientes intoxicados e deve ampliar o
canal de comunicao com o CIAT-DF. Para isso, os profissionais desse setor
devem ser capacitados pelo prprio CIAT-DF ou pela Secretaria de Sade do
DF.
2. Mdicos e enfermeiros devem ser capacitados para diagnosticar casos de
intoxicao por agrotxicos e raticidas e sobre o procedimento a ser realizado
com esses pacientes, inclusive o encaminhamento ao servio de psiquiatria
dos pacientes que tentaram suicido para serem acompanhados.
3. A Secretaria de Sade deve realizar campanhas de sensibilizao junto aos
mdicos com relao ao preenchimento de GAEs e pronturios, pois alm de
serem documentos importantes e que fazem parte do histrico mdico do
paciente, so fontes de dados epidemiolgicos, que podem ser perdidos com
o mau preenchimento ou com o seu preenchimento com letra ilegvel.
4. Os funcionrios do Arquivo Mdico devem ser treinados para o arquivamento
e recuperao de documentos e a estrutura fsica do setor deve ser adequada
para a atividade realizada no setor. Idealmente, todos os dados devem ser
informatizados.
5. A Vigilncia Sanitria do DF deve ser mais atuante na fiscalizao em relao
ao comrcio de agrotxicos, especialmente aqueles comercializados de forma
84
ilegal, como o caso do chumbinho e de outros produtos ilegais causadores
de intoxicaes no estudo.
6. A ANVISA deve aumentar o sistema de txico vigilncia com relao a
agrotxicos e realizar, periodicamente reavaliaes de agrotxicos
extremamente txicos ao homem.
85
R RE EF FE ER R N NC CI IA AS S B BI IB BL LI IO OG GR R F FI IC CA AS S

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92
A AN NE EX XO O A A
Ficha de Preenchimento de Dados

Nmero da notificao: Data:

Dados do Paciente:
Nome do Paciente:
Idade: Sexo:
Escolaridade: Cidade em que reside:

Dados do Agente Txico:
Quantidade de Produtos envolvidos:
Nome comercial:
Princpio ativo:
Dose:

Dados da Intoxicao:
Local: Zona:
Circunstncia: Via:
Tipo: Classificao:

Dados do Atendimento:
Hospital:
Tempo entre a intoxicao e o atendimento:
Sintomas:
( )arritmia ( )agitao ( )hipotenso ( )hipertenso ( )formigamento
( )cefalia ( )red. fora musc ( )tremores ( )viso turva ( )convulso
( )coma ( )incord. motora ( )cimbras ( )nusea ( )vmito
( )clica ( )vertigem/tontura ( )diarria ( )epigastria ( )edema pulmonar
( )dispnia ( )secreo brnquica ( )queimadura ( )bradicardia ( )taquicardia
( )tosse ( )irritao ocular ( )oligria ( )hematria ( )irritao nasal
( )miose ( )midrase ( )sialorria ( )inconscincia( )sonolncia
Outros sintomas:

Tratamento Inicial:





Exames:




Dados da Internao:
( )Foi internado Unidade de Internao:
( )Foi encaminhado psiquiatria Internao (dias):
Evoluo:
93
A AN NE EX XO O B B

Mscara Epi-Info



94