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Medicine.

2012;11(11):625-33 625
Cirrosis heptica
L. Garca Buey
a
, F. Gonzlez Mateos
b
y R. Moreno-Otero
a
a
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Espaa.
Instituto de Investigacin Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Canto Blanco. Madrid.
Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Espaa.
b
Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
ACTUALIZACIN
Resumen
La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas. Es un
proceso difuso caracterizado por la prdida de parnquima heptico, formacin de septos fibrosos
y de ndulos de regeneracin que causan la distorsin de la arquitectura y anatoma vascular nor-
mal. Aproximadamente, el 40-60% de los casos en Europa y Norteamrica son debidos al abuso de
alcohol y al hgado graso no alcohlico, mientras que el 25-30% es el resultado de la hepatitis cr-
nica vrica. Actualmente se considera que la cirrosis es una enfermedad dinmica y potencialmen-
te reversible en estadios iniciales. Hay dos fases, la cirrosis compensada y la descompensada, ca-
da una de ellas con pronstico distinto y diferente supervivencia. La ascitis es la complicacin ms
frecuente, cerca del 60% de los pacientes con cirrosis compensada acaban desarrollando ascitis
en los siguientes 10 aos. Dentro de la etapa compensada, los pacientes pueden ser subclasifica-
dos en aquellos sin (estadio 1) o con varices (estadio 2). El punto de corte del gradiente de presin
venosa heptica (GPVH) que predice el desarrollo de varices y la descompensacin es 10 mm Hg
(hipertensin portal clnicamente significativa). En el estadio descompensado, el GPVH es un factor
pronstico, pero otros parmetros que indican insuficiencia heptica como la puntuacin MELD
son mejores predictores de muerte.
Abstract
Liver cirrosis
Cirrhosis is the end-stage manifestation of every chronic progressive liver disease. It is a diffuse
process characterized by loss of hepatic parenchymna, formation of fibrous septa and regeneration
nodules resulting in the distortion of the normal architecture and vascular anatomy. Approximately
40-60% of cases of liver cirrhosis in Europe and North America are due to alcohol abuse and
nonalcoholic fatty liver disease, while 25-30% result from chronic viral hepatitis. The modern
paradigm considers cirrhosis as a dynamic and potentially reversible disease. It consists of two
different entities, compensated and decompensated cirrhosis, each with a distinct prognosis and
different predictors of survival. Ascitis is the most common complication of cirrhosis, and
approximately 60% of patients with compensated cirrhosis develop ascitis within 10 years during
the course of their disease. Within the compensated stage, patients can be subclassified into those
without varices (stage 1) and those with (stage 2). The threshold pressure of hepatic venous
pressure gradient (HVPG) that predicts development of varices and decompensation is 10 mm Hg
(clinically significant portal hypertension). In decompensated stage, HVPG retains prognostic value
but other parameters of liver insufficiency such as the MELD score are more predictive of death.
Palabras Clave:
- Cirrosis heptica
compensada
- Cirrosis heptica
descompensada
- Fibrosis
- Hipertensin portal
- Gradiente de presin venosa
heptica
Keywords:
- Compensated liver cirrhosis
- Decompensated liver
cirrhosis
- Fibrosis
- Portal hypertension
- Hepatic venous pressure
gradient
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Concepto
La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enferme-
dades hepticas crnicas progresivas (fig. 1). Es una altera-
cin histopatolgica difusa del hgado caracterizada por pr-
dida del parnquima heptico, formacin de septos fibrosos
y ndulos de regeneracin estructuralmente anormales, dan-
do lugar a una distorsin de la arquitectura heptica normal
y a una alteracin de la anatoma de la vascularizacin hep-
tica y de la microcirculacin
1
.
El trmino cirrosis fue propuesto por Laennec hace ms
de 180 aos. Deriva de la palabra griega en latn sci-
rro) que se traduce tanto por amarillo grisceo como por
duro y se refiere a la coloracin y consistencia que adquie-
re el hgado en este proceso. En 1977, expertos de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS), partiendo de los
datos morfolgicos consideraron los siguientes criterios para
definir la cirrosis
1
: a) que el proceso sea difuso para excluir
lesiones locales o focales; b) que exista necrosis, con lo que
queda excluida la fibrosis heptica congnita; c) debe existir
regeneracin nodular y fibrosis difusa, quedando excluida la
hiperplasia nodular regenerativa y d) debe haber distorsin
del patrn arquitectural y alteracin vascular
1
. Estos dos l-
timos criterios son importantes porque constituyen la base
del diagnstico histopatolgico en las biopsias, y porque mo-
tivan en gran medida la fisiopatologa de la enfermedad.
En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era re-
versible, sin embargo, desde hace una dcada el concepto de
cirrosis ha pasado de ser un estadio esttico a un proceso din-
mico
2-4
. Hoy da se conoce que, cuando se elimina la agresin
fundamental que ha producido la cirrosis, se puede llegar a
resolver la fibrosis; esto se puede observar en pacientes con
hemocromatosis tratados con flebotomas satisfactoriamen-
te; enfermos con hepatopata alcohlica en abstinencia alco-
hlica; pacientes con cirrosis de etiologa autoinmune trata-
dos con inmunosupresores y hepatitis crnica C con estadio
de cirrosis (F4) con respuesta virolgica sostenida al trata-
miento antiviral
2-4
.
Las complicaciones de la cirrosis son las mismas, inde-
pendientemente de la causa
2,5,6
. La hipertensin portal es una
de las complicaciones ms importantes de la cirrosis descom-
pensada e interviene en la aparicin de ascitis y hemorragia
por varices esofagogstricas. La disfuncin hepatocelular
origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbumi-
nemia y contribuye a la encefalopata porto-sistmica. Los
enfermos que han desarrollado
complicaciones de su hepatopata y
que se han descompensado son
candidatos a un trasplante hepti-
co. La cirrosis heptica predispone
al desarrollo de hepatocarcinoma.
En definitiva, se puede definir
la cirrosis heptica como un sn-
drome anatomoclnico que co-
rresponde a la fase terminal de mu-
chas enfermedades hepticas de
etiologa diversa que tienen una
historia natural con frecuencia lar-
ga, con un sustrato morfolgico
que comprende la desestructura-
cin de la arquitectura lobulillar, de
carcter difuso, con compromiso
del patrn vascular y que se expresa
clnicamente con una sintomatolo-
ga variada generalmente relacio-
nada con la hipertensin portal.
Epidemiologa
La cirrosis heptica es una enfer-
medad frecuente en el mundo, y su
prevalencia es variable de un pas a
otro dependiendo de los factores
etiolgicos
6
. La cirrosis suele mani-
festarse hacia la cuarta o quinta d-
cada de la vida, aunque hay casos
juveniles e incluso infantiles, y no es
excepcional que un paciente sea
portador de una cirrosis durante
muchos aos, y sta se manifieste
HCA 30 aos
10-20 aos
Cirrosis
Descompensacin heptica
Hepatocarcinoma
Fig. 1. Progresin de la lesin heptica en la hepatitis crnica. HCA: hepatitis crnica activa.
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CIRROSIS HEPTICA
en la senectud o incluso sea un hallazgo de autopsia. La cirro-
sis es una enfermedad ms frecuente en el sexo masculino,
probablemente porque la infeccin por los virus de las hepa-
titis y el etilismo son ms frecuentes en el varn
6
. La raza
negra, el hbitat urbano y el menor nivel econmico parecen
ser factores significativos de riesgo del desarrollo de cirrosis.
Un aspecto interesante es la posible predisposicin gentica a
padecer la enfermedad, habindose excluido las enfermedades
hepticas gentico-hereditarias.
Etiopatogenia
Etiologa
Las causas de cirrosis aparecen en la tabla 1. Aproximadamen-
te el 90% de las causas de cirrosis heptica en pases occiden-
tales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hgado graso
no alcohlico (EHNA) y la hepatitis crnica vrica
6
. A escala
mundial, la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B
(VHB) y C (VHC) con ms de 400 millones de enfermos
infectados representa la etiologa ms importante
7
. La causa
de la cirrosis permanece desconocida en cerca del 10% de los
casos (cirrosis criptognica) y aproximadamente el 70% de
estos casos se cree que en la actualidad estn relacionados con
la EHNA dentro del contexto de resistencia a la insulina y
sndrome metablico, mientras que el resto puede estar en
relacin con mecanismos autoinmunes. Varios factores etio-
lgicos tales como hemocromatosis y alcohol, o alcohol y
hepatitis C pueden acelerar la progresin a cirrosis.
Cirrosis de etiologa vrica
Las infecciones por VHB y VHC son un problema mundial
de salud pblica y las causas ms frecuentes de hepatitis
crnica, cirrosis y hepatocarcinoma
7
. En el mundo se calcu-
la que alrededor de 170 millones de personas tienen hepa-
titis crnica por el VHC, y cerca del 20-30% de los pacien-
tes presentar cirrosis en 20-30 aos de evolucin
6
. De
hecho, en la poblacin occidental en los ltimos aos se ha
duplicado la prevalencia de pacientes con cirrosis por el
VHC y se ha multiplicado por 20 la incidencia de hepato-
carcinoma
8
.
Aproximadamente un tercio de la poblacin en el mundo
tiene evidencia serolgica de infeccin por el VHB pasada o
presente, y alrededor de 350 millones estn infectados crni-
camente, especialmente en pases subdesarrollados
7
. La in-
feccin por el VHB puede causar un amplio, diverso y varia-
ble espectro de enfermedad a veces con una historia natural
larga y compleja
9-11
. Los estudios longitudinales de pacientes
con hepatitis crnica B (HCB) indican que despus del diag-
nstico, la incidencia acumulada de desarrollar cirrosis en 5
aos oscila entre 8-20%
9,10
. En pacientes con cirrosis hepti-
ca compensada, la incidencia acumulada de descompensacin
en 5 aos es de alrededor del 20%, con una probabilidad de
supervivencia a los 5 aos aproximadamente del 80-86%.
Los pacientes con cirrosis descompensada tienen un prons-
tico pobre, con una probabilidad de supervivencia a los 5
aos de 14-35%
10,11
.
Mltiples estudios han demostrado los efectos beneficio-
sos del tratamiento antivrico con anlogos de los nuclesi-
dos/nucletidos, tales como tenofovir o entecavir, supri-
miendo la replicacin del VHB
9
. Se ha publicado una
regresin de la fibrosis en pacientes que reciben estos frma-
cos
9-11
. La incidencia anual de hepatocarcinoma por el VHB
en pacientes con cirrosis heptica oscila entre el 2-5% y vara
segn el rea geogrfica
9,10
.
Cirrosis alcohlica
El consumo excesivo y prolongado de bebidas alcohlicas es
una de las principales causas de la cirrosis. Asimismo, el con-
TABLA 1
Etiologa de la cirrosis heptica
Metablica-txica
Alcohol
Enfermedad de hgado graso no alcohlico (resistencia a la insulina, sndrome
metablico)
Cirrosis infantil de la India
Infecciosa
Virus de las hepatitis VHB, VHC y VHD
Eschistosomiasis
Autoinmune
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune
Sndromes de solapamiento o superposicin
Inducido por frmacos
Arsnico, metotrexato, isoniazida, amiodarona, -metildopa, CCl
4
Gentico-hereditaria
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Dficit de 1-antitripsina
Porfiria cutnea tarda
Enfermedades por depsito de glucgeno
Galactosemia
Tirosinemia
Abetalipoproteinemia
Fibrosis qustica
Enfermedades biliares
Cirrosis biliar secundaria (obstruccin biliar por estenosis, litiasis de larga
evolucin...)
Colangitis esclerosante primaria
Colangitis asociada IgG4
Colangiopata isqumica
Ductopenia
Atresia de vas biliares
Sndrome de Alagille
Vascular
Insuficiencia cardaca crnica derecha (cirrosis cardiaca)
Pericarditis constrictiva crnica
Sndrome de Budd-Chiari
Sndrome de obstruccin sinusoidal (enfermedad venooclusiva)
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad Rendu-Osler-Weber)
Criptogentica*
*Aproximadamente el 70% de las cirrosis criptogenticas se desarrollan en el contexto de
resistencia a la insulina y sndrome metablico.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
sumo excesivo de alcohol contribuye a una mayor progresin
de la lesin heptica en pacientes con otras hepatopatas
como hepatitis crnica por el VHC, esteatosis heptica rela-
cionada con sndrome metablico, etc.
12
.
El umbral para desarrollar una enfermedad heptica al-
cohlica grave en los varones se calcula en un consumo su-
perior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos, mientras que
las mujeres tienen riesgo de desarrollarla consumiendo me-
nos cantidad
12
. El diagnstico de hepatopata alcohlica re-
quiere de un interrogatorio preciso respecto a la cantidad y
duracin del consumo del alcohol. En los pacientes que han
tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la
supervivencia a 5 aos es inferior al 50%
12
. En los que sus-
penden el consumo de alcohol y conservan la abstinencia,
el pronstico es significativamente ms favorable; en stos,
cuando la hepatopata es avanzada, el trasplante heptico es
una opcin viable
12
.
Enfermedad por hgado graso no alcohlico
Cada vez es ms frecuente que los pacientes con esteatohe-
patitis no alcohlica evolucionen a cirrosis y cada vez se
identifica un mayor nmero de pacientes con EHNA. Mu-
chos de los pacientes con cirrosis criptognica tienen
EHNA
13
.
La EHNA es una de las principales causas de enfermedad
heptica crnica en el mundo, y est estrechamente asociada
a la obesidad, diabetes mellitus y sndromes metablicos re-
lacionados con la resistencia a la insulina. La progresin de
la enfermedad a esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis y
cirrosis suele ser lenta e indolente, y en la mayora de los
casos alcanza el estadio de cirrosis al final de la vida. La tasa
estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 10 aos ha
sido del 5-20% en tres estudios
13
. Estos pacientes tienen una
tasa de descompensacin inferior a la de los pacientes con
infeccin por el VHC y, al igual que ellos, pueden desarrollar
hepatocarcinoma
13
.
Cirrosis heptica autoinmune
Muchos pacientes con hepatitis autoinmune presentan ci-
rrosis establecida al diagnstico de la enfermedad heptica
14
.
La hepatitis autoinmune ha podido tener un curso asinto-
mtico e indolente o comenzar con alguna complicacin de
descompensacin de la cirrosis. Es una enfermedad de causa
desconocida, en la que existe un trastorno en la inmunorre-
gulacin. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, y puede
asociarse a otras enfermedades concurrentes de ndole in-
munolgica o autoinmune. El diagnstico requiere la exclu-
sin de otras causas de enfermedad heptica; suelen estar
presentes los autoanticuerpos antinucleares (ANA), anti-
msculo liso (SMA), antimicrosomales hepatorrenales (anti-
LKM-1) o antiantgeno soluble heptico (antiSLA) e hiper-
gammaglobulinemia. El tratamiento inmunosupresor con
prednisona, azatioprina o con la combinacin de ambos fr-
macos mejora el pronstico y puede frenar la fibrosis hep-
tica y prevenir las complicaciones de la enfermedad.
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria (CBP) tiene una prevalencia de al-
rededor de 100-200 pacientes por milln de habitantes, y es
ms frecuente en mujeres de mediana edad
15
. La presencia de
anticuerpos antimitocondriales (AMA) antiM2 diagnostica la
enfermedad en casi el 90% de los pacientes
15
. El anlisis
histopatolgico de las biopsias hepticas muestra 4 estadios
de la enfermedad. La lesin inicial se denomina colangitis
destructiva no supurativa crnica, los conductos biliares me-
dianos y pequeos son infiltrados por linfocitos que motivan
su destruccin; conforme la enfermedad evoluciona se produ-
ce fibrosis portal, periportal con expansin fibrosa en puentes
y finalmente el estadio IV de cirrosis heptica
15
. El cido ur-
sodesoxiclico es el nico tratamiento aprobado que tiene
cierto grado de eficacia y que reduce la progresin de la en-
fermedad. El trasplante heptico es el tratamiento indicado
en pacientes con cirrosis descompensada.
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar es el resultado de lesiones necroinflamato-
rias, procesos congnitos o metablicos o comprensin ex-
trnseca de las vas biliares que producen un sndrome de
colestasis crnica y, por consiguiente, interrupcin prolonga-
da del flujo biliar, como ocurre en la colangitis esclerosante
primaria, ductopenia idioptica del adulto, fibrosis qustica,
etc. Dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la inte-
rrupcin del flujo biliar: intraheptica y extraheptica. Las
manifestaciones de la enfermedad heptica terminal en este
tipo de cirrosis son las mismas que en las de otra etiologa.
Cirrosis cardaca
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica
del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y
cirrosis cardaca. sta es una causa cada vez ms rara de ci-
rrosis heptica
16
.
Hemocromatosis
La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolis-
mo del hierro que produce un aumento progresivo de hierro
en el hgado que motiva fibrognesis heptica y que evolucio-
na a cirrosis y desarrollo de hepatocarcinoma
17
. La prevalencia
de hemocromatosis es elevada, con una susceptibilidad gen-
tica que ocurre en uno de cada 250 individuos, pero la fre-
cuencia de cirrosis y las manifestaciones terminales de la en-
fermedad son cada vez ms bajas. En la hemocromatosis
hereditaria es importante valorar los antecedentes familiares
de la enfermedad, as como la presencia de otras manifestacio-
nes cardacas, articulares y endocrinolgicas de la enfermedad.
El diagnstico se establece por la determinacin de los par-
metros del metabolismo del hierro, fundamentalmente el n-
dice de saturacin de transferrina y la concentracin de ferri-
tina que estarn muy elevados. El estudio de las mutaciones
del gen HFE tambin desempea un papel diagnstico rele-
vante. El tratamiento se realiza con flebotomas teraputicas
que se realizan con regularidad.
Enfermedad de Wilson
Hay otras causas menos frecuentes de hepatopata crnica
que pueden evolucionar a cirrosis como hepatopatas meta-
blico-hereditarias tales como la enfermedad de Wilson; fi-
brosis qustica y el dficit de 1 antitripsina que afectan a
pacientes jvenes.
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CIRROSIS HEPTICA
La presencia de alteraciones neuropsiquitricas en pa-
cientes jvenes con hepatopata crnica, as como los antece-
dentes familiares deben hacer sospechar el diagnstico de
enfermedad de Wilson
18
. La valoracin de los niveles de ceru-
loplasmina, cupremia y cupruria sugiere el diagnstico, que
en caso necesario se puede confirmar con la cuantificacin del
cobre en la biopsia heptica. La presencia del anillo de Kay-
ser-Fleischer puede ser de gran ayuda diagnstica.
Patogenia
Los siguientes mecanismos fisiopatolgicos son importantes
en el desarrollo de cirrosis heptica de cualquier etiologa:
a) necrosis o lisis de hepatocitos con prdida del parnquima
heptico e inflamacin; b) fibrognesis (depsito de matriz
extracelular); c) cambios en el crecimiento celular (hiper-
plasia, regeneracin) y d) alteraciones vasculares y circula-
torias.
La necrosis y lisis de hepatocitos e inflamacin crnica y
continua constituyen un estmulo y factor perpetuador de
proliferacin y crecimiento de los hepatocitos y del proceso
de fibrognesis
19,20
. En la cirrosis se producen citocinas pro-
fibrognicas tales como factor transformante del crecimiento
1 (TGF-1-transforming growth factor beta-1) que inician y
perpetan la activacin de las clulas estrelladas hepticas
transformadas en el fenotipo de miofibroblastos. Los miofi-
broblastos se contraen, proliferan y producen colgeno y
otros componentes de la matriz extracelular. El desarrollo de
cirrosis se acompaa de un marcado incremento en el conte-
nido de colgeno y depsito de matriz extracelular producida
principalmente por las clulas estrelladas activadas y trans-
formadas en miofibroblastos
19,20
.
Inicialmente la fibrosis aparece en las zonas periportales
y pericentrales. Si la fibrognesis se perpeta se producen
puentes o septos de fibrosis que conectan los espacios porta-
les y los espacios porta con las venas centrolobulillares
alterando la arquitectura heptica y formndose ndulos de
regeneracin hepatocitaria
19,20
. El depsito de matriz extra-
celular y colgeno en el espacio de Disse conlleva la forma-
cin de pseudomembranas localizadas en el endotelio sin-
usoidal, lo que se conoce como capilarizacin de los
sinusoides. Esto produce una barrera adicional creada entre
la luz sinusoidal y los hepatocitos que impide el intercambio
de sustancias entre la sangre sinusoidal y las clulas paren-
quimatosas, siendo los hepatocitos ms vulnerables al dao
isqumico y nutritivo. Un proceso de angiognesis acompa-
a al proceso fibrognico produciendo en el hgado neova-
sos que pueden desempear un papel en la patognesis de la
hipertensin portal. La destruccin del parnquima combi-
nada con la regeneracin e hiperplasia de clulas parenqui-
matosas, la estrangulacin fibrtica del tejido heptico y las
alteraciones vasculares contribuyen a la transformacin no-
dular del hgado.
Historia natural
La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfer-
medades hepticas crnicas. Su historia natural se caracte-
riza por una fase asintomtica, denominada cirrosis compen-
sada (figs. 2 y 3), de duracin variable. En esta fase los
pacientes pueden llegar a tener hipertensin portal y vari-
ces esofgicas
21,22
. A medida que la enfermedad progresa
con el desarrollo de mayor hipertensin portal y mayor
deterioro de la funcin heptica aparecen las complicacio-
nes de la denominada cirrosis descompensada (figs. 2 y 3)
como ascitis, hemorragia por varices, encefalopata hep-
tica o ictericia
22
. El desarrollo de cualquiera de estas com-
plicaciones marca la transicin de la fase compensada a la
descompensada
22
. La progresin de la enfermedad parece
que se acelera, con riesgo de muerte con el desarrollo de
complicaciones tales como el resangrado, insuficiencia re-
nal (ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal), sndrome
hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espont-
nea). El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el
curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como
descompensada
22
.
Desarrollo
de cirrosis
Tiempo?
Estadio 1
No varices
No ascitis
Cirrosis compensada Cirrosis descompensada
Estadio 2
Varices
No ascitis
Fallecimiento
Trasplante heptico
Estadio 3
Ascitis
varices
Estadio 4
Hemorragia
ascitis
7%
1% 3,4% 20% 57%
6,6% 7,6%
Hepatocarcinoma
3-4%/ao
Fig. 2. Historia natural de la cirrosis heptica: estadios clnicos y probabilidades de evolucin en un ao. Adaptada de DAmico G, et al
22
.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
La clasificacin de la cirrosis en estadio compensado y
descompensado como se ha realizado en una revisin siste-
mtica
22
es simple y reproducible e identifica a pacientes en
una similar tasa de progresin de la enfermedad y supervi-
viencia.
Cirrosis compensada
El curso clnico de la cirrosis compensada no se conoce con
exactitud debido al carcter asintomtico u oligosintomtico
de esta fase. Los factores pronsticos de mortalidad que se iden-
tifican con una mayor frecuencia en esta fase compensada
estn relacionados con la presencia de hipertensin portal (re-
cuento de plaquetas, tamao del bazo o presencia de vari-
ces)
22
. Probablemente, estos factores pronsticos identifican
a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de complica-
ciones caractersticas de la fase descompensada de la enfer-
medad. La transicin de estadio compensado a descompen-
sado ocurre en una tasa de 5-7% por ao (fig. 2)
22
. Durante
un seguimiento de 10 aos de pacientes con cirrosis heptica
compensada de origen vrico, el hepatocarcinoma se desarro-
ll en el 21-32% de los casos, seguido por ascitis 19,5-23%,
ictericia 17%, hemorragia digestiva alta 4,5-6% y encefalo-
pata heptica 1-2%
21
.
Cirrosis descompensada
La cirrosis descompensada se define por la presencia de as-
citis, hemorragia por varices, encefalopata heptica y/o la apari-
cin de ictericia
22
. La ascitis es la complicacin que marca el
inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayora de
los casos; por lo tanto, se considera el signo clave de cirrosis
descompensada
22,23
. Una vez alcanzada esta fase, el prons-
tico con respecto a la supervivencia marcadamente empeora
con una supervivencia al ao y a los dos aos del 61 y el
50%, respectivamente, y una supervivencia a los 10 aos
del 7%
22
.
La identificacin de factores pronsticos de mortalidad en la
fase descompensada es de gran relevancia, ya que estos pa-
cientes son los que tienen mayor riesgo de muerte. Los fac-
tores que se identifican con mayor frecuencia son aqullos
asociados a la disfuncin circulatoria con deterioro de la fun-
cin renal, la presencia de hepatocarcinoma y las variables
asociadas a mayor deterioro de la funcin heptica
22
. Se pue-
den identificar 4 estadios clnicos o estatus de cirrosis con
diferente pronstico (fig. 2)
22
.
Estadio 1
Se caracteriza por la ausencia de varices esofgicas y de ascitis.
Mientras los pacientes permanecen en este estadio, la tasa de
mortalidad es inferior al 1% por ao. Los pacientes salen
de este estadio con una tasa acumulada del 11,4% por ao,
7% debido al desarrollo de varices y 4,4% debido al desarro-
llo de ascitis (con o sin varices).
Estadio 2
Se caracteriza por la presencia de varices esofgicas sin ascitis
y sin sangrado. Mientras los pacientes permanecen en este
estadio, la tasa de mortalidad es del 3,4% por ao. Los pa-
cientes pasan a otro estadio por desarrollar ascitis (6,6% por
ao) o por presentar hemorragia por varices antes o al tiem-
po que el desarrollo de ascitis (tasa 4% por ao).
Estadio 3
Se caracteriza por la presencia de ascitis con o sin varices
esofgicas en un paciente que nunca ha sangrado. Mientras
los pacientes estn en este estadio, la tasa de mortalidad es
del 20% por ao, significativamente ms elevada que en los
otros estadios. Los pacientes salen de este estadio general-
mente por hemorragia por varices (7,6% por ao).
Fig. 3. Clasificacin de la enfermedad heptica crnica basada en parmetros histolgicos, clnicos, hemodinmicos y biolgicos. Modificada de Friedman SL, et al
20
y Garca-Tsao G, et al
2
. GPVH: gradiente de presin venosa heptica.
Histolgicos
(METAVIR)
Clnicos No cirrosis Compensada Compensada Descompensada
Sntomas Ninguno Ninguno Ninguno Ascitis, hemorragia
(no varices) (varices presentes) variceal, encefalopata
Estadiaje
Hemodinmica
(GPVH mm Hg)
Biolgicos Fibrognesis Puentes de Puentes de Fibrosis
y angiognesis fbrosis fbrosis patentes no degradable
y ndulos
> 6
F1 - F3 F4 (cirrosis)
Estadio 1 Estadio 2 Estadios 3 y 4
> 10 > 12
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CIRROSIS HEPTICA
Estadio 4
Se caracteriza por hemorragia digestiva por varices con o sin
ascitis. En este estadio la tasa de mortalidad anual es del
57% (alrededor de la mitad de estos fallecimientos ocurren
en las 6 semanas posteriores al episodio inicial de sangrado
digestivo).
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con cirrosis
compensada, mientras que los estadios 3 y 4 se refieren a
cirrosis descompensada. El hepatocarcinoma puede aparecer
en cualquier estadio de cirrosis con una tasa constante del
3% por ao.
El trasplante heptico mejora significativamente la su-
pervivencia y calidad de vida de pacientes con cirrosis en
estadio terminal. No obstante, una proporcin de pacientes
importante fallece en la lista de espera de trasplante, debido
al insuficiente nmero de donantes. La prediccin adecuada
de la expectativa de vida en estos pacientes es muy impor-
tante.
Clasificacin
Visin anatomopatolgica
El hgado sano tiene una pequea cantidad de colgeno y de
tejido conectivo. Cuando acontece una noxa crnica que
produce una lesin heptica continua, se produce un proceso
dinmico de formacin continua, degradacin y remodela-
cin de matriz extracelular que tiene como consecuencia una
acumulacin progresiva de matriz extracelular
2
. Igualmente,
el tejido conectivo puede ser degradado y la fibrosis puede
regresar al instaurar diferentes tratamientos especficos en
las enfermedades hepticas crnicas. No obstante, a largo
plazo en muchos casos la transformacin estructural cirrti-
ca y la fibrosis pueden ser irreversibles
3,4
. Entre los ms fre-
cuentes sistemas de estadificacin de fibrosis est la escala
METAVIR que distingue 4 estadios (fig. 3): estadio F0 con
ausencia de fibrosis, estadio F1 con fibrosis portal, estadio F2
con fibrosis periportal, estadio F3 con fibrosis en puentes y
estadio F4 que representa la cirrosis heptica. Otras escalas
como los sistemas de puntuacin de Knodell, Ishak y Scheuer
evalan semicuantitativamente la fibrosis en la biopsia hep-
tica
2
.
Visin clnica
En la cirrosis se distingue la fase o estadio compensado, sub-
dividida en estadios 1 y 2 segn la ausencia o presencia de
varices (hipertensin portal clnicamente significativa)
22
. La
cirrosis descompensada se define por el desarrollo de com-
plicaciones de la hipertensin portal (ascitis, hemorragia por
varices, encefalopata heptica) o insuficiencia heptica (icte-
ricia). Este estadio se puede subdividir en un estadio ms
grave (estadio 4) definido por la presencia de hemorragias
por varices recurrentes, ascitis refractaria, hiponatremia y/o
sndrome hepatorrenal
2
.
Visin hemodinmica
La hipertensin portal se desarrolla progresivamente en el
curso natural de la enfermedad heptica crnica y es el factor
pronstico principal de la misma
24,25
. Se define por un au-
mento del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) por
encima de valores normales (1-5 mm Hg) y se considera cl-
nicamente significativa por encima de 10 mm Hg
24,25
, valor a
partir del cual se desarrollan las complicaciones de la hiper-
tensin portal y la aparicin de varices esofagogstricas
25
. La
hemorragia digestiva y ascitis ocurren cuando el GPVH est
por encima de 12 mm Hg. En cirrosis descompensada, un
GPVH por encima de 20 mm Hg es un importante predictor
de un mal pronstico de la hemorragia por varices y del de-
sarrollo de ascitis refractaria, hiponatremia y sndrome hepa-
torrenal
2
.
Correlacin histolgica, clnica y hemodinmica
Como se observa en la figura 3, en estadio no cirrtico
(METAVIR F1-F3) no existe evidencia clnica de cirrosis,
el GPVH es menor de 6 mm Hg y, en este estadio, aconte-
ce fibrognesis y neovascularizacin (angiognesis). El es-
tadio cirrtico (METAVIR F4) se clasifica en 2 fases: com-
pensada y descompensada. La descompensacin clnica se
define por el desarrollo de ascitis, hemorragia por varices,
encefalopata e ictericia. Dentro del estadio compensado se
reconocen 2 estadios: estadio 1 sin varices y estadio 2 con
varices. Los pacientes sin varices se pueden subdividir en
aquellos con GPVH menor o mayor de 10 mm Hg, dintel
de hipertensin portal clnicamente significativa que predi-
ce el desarrollo de varices y descompensacin. El GPVH
mayor de 10 mm Hg (hipertensin portal clnicamente sig-
nificativa) se correlaciona con puentes de fibrosis densos y
ndulos de regeneracin pequeos. En el estadio descom-
pensado (estadios 3 y 4), la fibrosis es densa, irreversible,
resistente a la degradacin. Las anormalidades circulatorias
esplcnicas y sistmicas contribuyen a la descompensacin
2
.
Los parmetros de disfuncin heptica como los del MELD
score son predictores de mortalidad
2
.
ndices pronsticos
La valoracin adecuada del pronstico de vida en pacientes
portadores de cirrosis es de gran relevancia clnica, en cuanto
contribuye a tomar decisiones de manejo en diferentes esce-
narios clnicos tales como la indicacin de ciruga, shunt por-
tosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o trasplante
heptico. En los ltimos cincuenta aos se han desarrollado
diversas herramientas clnicas con este propsito. Una de las
ms conocidas y utilizadas es la escala de Child-Pugh, disea-
da en 1964 por Child y Turcotte
26
y posteriormente modifi-
cada por Pugh (tabla 2)
27
. Esta escala fue diseada para eva-
luar la mortalidad asociada a la ciruga de transeccin de
varices esofgicas, pero con el tiempo se extendi a la evalua-
cin de mortalidad de pacientes cirrticos a 1-2 aos de pla-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
zo, sin mediar ciruga. Esta clasificacin tiene limitaciones,
como la inclusin de dos variables cuya evaluacin puede ser
subjetiva, por lo que hace una dcada, investigadores de la
Clnica Mayo en Estados Unidos desarrollaron el sistema de
puntuacin de MELD (model end-stage liver disease)
28
.
Las caractersticas de este ndice y su amplio uso en la
asignacin de rganos para trasplante heptico han determi-
nado que sea hoy considerada la mejor herramienta para esti-
mar el pronstico a corto plazo de pacientes con cirrosis
29-31
.
El sistema MELD se desarroll a partir del anlisis de
231 pacientes cirrticos que fueron sometidos a la colocacin
de un TIPS. Mediante un riguroso anlisis estadstico se deri-
v una frmula para predecir la mortalidad asociada a la inter-
vencin basada en 3 variables objetivas: bilirrubina (mg/dl),
creatinina (mg/dl) y tiempo de protrombina (INR). La puntuacin
de MELD se correlacion con la mortalidad observada a los
3 meses en estos pacientes (tabla 3)
29
. El ndice MELD fue
levemente modificado por la UNOS (United Network for Or-
gan Sharing) para ser introducido oficialmente en el ao 2002
como el mtodo oficial de priorizacin de pacientes en lista de
espera para trasplante heptico con donante cadavrico en Es-
tados Unidos. De esta forma, se estableci una poltica de asig-
nacin de rganos basada en la gravedad del paciente y no en
la antigedad en la espera del rgano. Este ndice se aplica hoy
en da en muchas unidades de trasplante heptico.
El ndice MELD ha sido validado en diversas publicacio-
nes de pacientes cirrticos de diversas etiologas y con dife-
rente grado de gravedad. Todos los estudios han demostrado
que el ndice MELD es reproducible y con una excelente
capacidad predictiva de la mortalidad de pacientes cirrticos
ambulatorios y hospitalizados, tanto a los 3 meses como al
ao. Por otra parte, en un anlisis retrospectivo de pacientes
con puntuacin de MELD igual o menor a 14 se determin
que stos presentan una supervivencia sin trasplante igual o
superior a su pronstico al recibir un rgano. Por este moti-
vo, se recomend que fuesen candidatos a trasplante los pa-
cientes con puntuacin de MELD superior a 15
29
. Una ex-
cepcin a la priorizacin por puntuacin de MELD la
constituyen los pacientes que presentan un hepatocarcinoma
con indicacin de trasplante heptico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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TABLA 2
ndices pronsticos usados en la practica clnica en cirrosis. Puntuacin
de Child-Pugh y mortalidad asociada
1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3
Albmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Ascitis Ausente Responde a diurticos Ascitis refractaria
Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV
La puntuacin de Child-Pugh (5-15 puntos) es el resultado de la suma de la puntuacin de
cada una de las 5 variables. De esa forma se determina: Child A: 5-6 puntos; mortalidad 0%
a 1 ao y 15% a los 2 aos; Child B: 7-9 puntos; mortalidad 20% a 1 ao y 40% a los 2 aos;
Child C: 10-15 puntos; mortalidad 55% a 1 ao y 65% a los 2 aos.
TABLA 3
ndice de M y mortalidad en la cirrosis
ndice de M Mortalidad a los 3 meses
< 9 1,9%
10-19 6%
20-29 19%
30-39 52,3%
> 40 71,3%
MELD score = 9,57 Ln (creat, mg/dl) + 3,78 Ln (Bil, mg/dl) + 11,2 Ln (INR) + 6,43.
Datos tomados de Wiesmar R, et al
29
.
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