Jaakko Seikkula, Ph.D.

es profesor en el Instituto de Medicina Social de la

Universidad de Tromso en Noruega y asistente principal en el Departamento de Psicologa
en la Universidad de Jyvskyl en Finlandia. Entre 1981-1998, trabaj como psiclogo
clnico en el hospital Keropudas en Finlandia, donde l y sus colegas desarrollaron un
mtodo de gran xito para el trabajo con la psicosis conocida como Tratamiento de Dilogo
Abierto (OPT).
Entre los que pasaron por el programa de OPT, la incidencia de la esquizofrenia se
redujo sustancialmente, con un 85% de los pacientes regresar a servicio activo y 80% sin
ningn tipo de sntomas psicticos despus de cinco aos. Todo esto tuvo lugar en un
proyecto de investigacin en la que slo alrededor de un tercio de los clientes recibieron
medicacin neurolptica.
El dilogo es el Cambio: La psicoterapia entendimiento como un proceso
semitico de Bakhtin, Voloshinov y Vygotsk

Introduccin
Mi objetivo es describir los fundamentos de la psicoterapia dialgica y para
demostrar cmo ste puede tratar incluso a los problemas psquicos ms graves (psicosis,
esquizofrenia). Con la presentacin de ejemplos de casos, espero poder dar a los lectores
algunas ideas para el uso de la conversacin dialgica en sus prcticas clnicas propias.
Caso: Dos tipos de esquizofrenia
Lars era un nio psictico grave joven. Se sentaba en un rincn de la sala y no
tienen ningn contacto con nadie. Despus de tres meses sin ningn tipo de mejora notable
en su estado, el equipo teraputico decidi tener una reunin conjunta para discutir la grave
situacin. El equipo invit a todos los profesionales implicados en su tratamiento, tanto de
atencin ambulatoria y hospitalaria, y su familia. En algn momento de la conversacin la
hermana mayor de Lars ', dijo, "las ltimas dos semanas han sido muy duro para la
familia". Cuando se le pregunt lo que estaba haciendo las cosas tan difciles, ni ella ni
ningn miembro de la familia respondi. Despus de un tiempo, el hermano de Lars
respondi que, "despus de escuchar lo que dijo el doctor, fue duro". Se le pregunt lo que
haba dicho el mdico, y por segunda vez la conversacin sobre este tema se agot.
Despus de un tiempo, la hermana, por tercera vez, tom el mismo tema diciendo que "ha
sido un perodo difcil para la familia despus de escuchar las palabras de los mdicos". Se
le pidi que diga el grupo ms acerca de la situacin y el diagnstico del mdico. Dijo que
el mdico le haba dado su opinin sobre lo que estaba mal con su hermano, y su
diagnstico fue difcil de soportar. Ella se anim a repetir lo que haba dicho el mdico.
Despus de un momento de silencio, contest en voz baja, "dijo el doctor que nuestro
hermano tiene esquizofrenia". Al or esta palabra, todos los miembros de la familia empez
a llorar.
El equipo respondi a este incidente por estar sentado en silencio, con lo que el
espacio por el momento emocional, despus de lo cual los miembros de la familia se le pide
que diga qu es la esquizofrenia la intencin de cada uno de ellos. Empezaron a decir, al
principio tmidamente y luego ms y ms rodeos, cmo la madre de su padre fue
diagnosticado de esquizofrenia y que haba sido hospitalizado desde hace 35 aos. La
familia haba intentado tener a la mujer a vivir con ellos, pero siempre han fracasado
porque no tena engaos que, o bien la envenenara o tomar el control de su propiedad de
alguna otra manera. Esta historia fue traumtica para todos los miembros de la familia, y
nunca hablaba de ello. Era una historia sin palabras.
El mdico que hizo el diagnstico se le pregunt para describir las cosas que le
llevaron a ver el problema como la esquizofrenia. As lo hizo, y dijo que quera empezar a
Lars en el mejor tratamiento posible. No creo que Lars debe permanecer en el hospital para
el resto de su vida. En este punto, un nuevo tipo de conversacin surgi: una entre el
mdico y los miembros de la familia. Esto ayud a todos a ver la gravedad de la situacin.
En la misma conversacin se hizo posible hablar de una manera nueva de sus experiencias
con la madre del padre (a quien empez a hablar de como "la abuela") y para suministrar
las palabras de una narrativa que antes no tena ninguno.
Debido a que el significado de nuestros actos y experiencias se construyen en las
relaciones sociales, es importante que la red social para participar en las reuniones de una
crisis. En las redes de significado de las relaciones sociales, la polifona de la vida sirve
como el motor de la psicoterapia. Al mismo tiempo, esta nueva realidad es tanto
experimentado conjuntamente, en una forma no es posible con anterioridad, y nuevas
palabras se crean para estas experiencias difciles que todava no tienen ninguno. De esta
manera, los nuevos significados y nuevos conocimientos se construyen. La experiencia
emocional compartida se abre el callejn sin salida a la reflexin monolgica dialgica, que
a su vez obtiene su significado desde el dilogo interno del paciente. Los dilogos internos
y externos son parte de la misma lengua, no hay lmite claro que los divide.
Vygotsky (1970) demostraron que el lenguaje humano tiene su origen en las
relaciones sociales y que, durante los primeros meses de vida, la madre (o el ms cercano
cuidador) construye la realidad en la que el significado de las cosas que el nio va tomando
forma (Leiman, 1995). El nio nace en el contexto del idioma que sus padres han creado de
acuerdo con sus propias voces. En la fase del lenguaje egocntrico, entre las edades de 3 a 7
aos, el nio empieza a incorporar el comportamiento de gua de trabajo del lenguaje en sus
funciones psicolgicas. Despus de decir una palabra en voz alta, el nio puede actuar de
acuerdo a lo que ella dijo. Hablando en voz alta antes de actuar se hace innecesaria en la
fase del habla interna, y un adulto puede guiar su propio comportamiento por medio de
pensamientos internos. El individuo puede interiorizar las palabras y conceptos, pero el
aspecto ms importante de la lengua sigue siendo la situacin real en el que se crea el
sentido de las palabras en cada conversacin. Por supuesto, una parte de esta conversacin
es el dilogo interno, en el que diferentes voces buscar diferentes perspectivas y
significados.
En contraste con la visin cartesiana, aqu la funcin del lenguaje no es
principalmente visto como un reflejo y transmitir sentimientos, pensamientos, actos y
experiencias de la realidad interna. En cambio, el lenguaje se parece ms a un entorno en el
que todos nos situamos de acuerdo con nuestra fase de la vida, nuestras experiencias,
nuestra ocupacin, y nuestro enfoque teraputico (Shotter, 1999). No slo usar el lenguaje,
que tambin viven en ella.
La realidad es creada en la frontera
A pesar de que se supone que cada uno de nosotros tiene un ncleo interno que gua
nuestro comportamiento, tambin debemos sealar que el significado de nuestros actos
psicolgicos se crea en el lmite entre el interior y el exterior, en las relaciones sociales con
otros individuos o en nuestro dilogo interno entre los voces diferentes, que tienen su
origen en nuestras experiencias de vida. Si nos ponemos a mirar la realidad psicolgica
como significados creados en el lenguaje, la bsqueda de una estructura psicolgica interna
se vuelve secundaria. Si tratamos de encontrar una causa a un problema en la estructura
interna o en el sistema social, se pretende encontrar alguna regla detrs del comportamiento
evidente y, despus de la definicin de la regla, para corregir la forma de actuar que dio
lugar al problema. Slo una explicacin es mejor, y despus se ha encontrado, el inters en
otras posibles explicaciones cesa (Shotter, 1996). Como Bajtn seal que "el
estructuralismo tiene un solo tema - el tema de la investigacin a s mismo" (1986: 169). En
el ejemplo anterior, el mdico tal vez tuvo como objetivo conocer el estado - el diagnstico
correcto, la "esquizofrenia" - que rigen el comportamiento del nio. Este diagnstico y una
correcta significaba el fin del inters de este problema de investigacin para el mdico.
Sin embargo, en la reunin conjunta, esta definicin provoc una avalancha de
nuevos significados, que se abri en la conversacin compartida y pide una nueva
comprensin entre los ponentes. En el sentido de la red construida entre estos individuos, el
diagnstico de la esquizofrenia, por supuesto, tena su lugar, desde que se form el tema de
conversacin. La charla, sin embargo, no se centr en el significado de la esquizofrenia a la
estructura interna psicolgica o biolgica del paciente, pero en la conversacin real
entonces y all, en lo que "la esquizofrenia", destinado a todos los participantes. Esto llev a
una deliberacin polifnica de las experiencias propias de cada uno de la esquizofrenia y de
los asuntos relacionados con la abuela y para el futuro de Lars.
Originalmente una sola voz, las palabras monolgicas comenz a recibir a varias
voces, aspects.In dialgica definir la diferencia entre los significados generados por el
estructuralismo y los derivados de significado contextual, Bajtn dice lo siguiente (1986:
169-170: ("significado contextual es personalista, sino que siempre incluye una pregunta, y
la direccin, y la anticipacin de una respuesta;.. siempre incluye dos como mnimo
dialgico Este personalismo no es psicolgico, sino semntica "Por el contrario, el
estructuralismo busca describir el problema de investigacin por una exacta definicin,
como es el caso de las ciencias naturales. En la definicin contextual de la psicolgica
realidad, por otro lado, cada conversacin crea problema de investigacin. Shotter (1993)
llama a este "saber del tercer tipo", y el observador de lo / ella est siempre incluido.

Presupone la comprensin de nuevos conversacin dialgica
La realidad se construye entre los participantes en una conversacin, en un espacio
que est vaco de que, en cierto modo, espera que se llena de nuevas palabras. La
comprensin es un proceso activo de pronunciar y responder. El punto de partida para la
comprensin puede ser el reconocimiento de una cosa como la representacin de algo, pero
el simple reconocimiento no es la comprensin, dado que sta presupone siempre la
conversacin dialgica sobre las cosas reconocidas. El diagnstico de "esquizofrenia" es
reconocer algunos de los sntomas y comportamientos como perteneciente a esa
enfermedad, pero la transformacin de este reconocimiento en la comprensin tiene lugar
en una conversacin dialgica (Voloshinov, 1996).
El dilogo es la cualidad bsica de la lengua, que no se encuentra dentro de un
individuo, sino en los lmites entre los individuos en una conversacin real. Las diferencias
de promover el intercambio de significados, y el tratamiento se vuelve ms rica cuanto ms
diferentes puntos de vista se expresan. Los recursos teraputicos en la polifona se hacen
evidentes si los miembros del equipo de profesionales tienen las habilidades suficientes
para or esas voces diferentes, como parte de la narrativa comn, y se pueden construir
puentes a travs de las fronteras entre las diferentes voces. En cierto modo, el lenguaje es
siempre dialgico: incluso expresiones monolgicas contienen el dilogo, en el sentido que
se dice a alguien. Pero las expresiones monolgicas estn cerrados en el sentido de que no
exigen respuestas. Conversacin dialgica (Seikkula, 1993, 1995), en cambio, es aquella en
la que las respuestas son ms importantes que las preguntas. Sin embargo, esta expresin
nueva, con sus respuestas, no es un fin de la conversacin, pero una nueva pregunta
destinada a promover el tema en discusin. Es el tema en s mismo - no a los individuos
que participan en la conversacin-que guan el dilogo.
Los terapeutas ya no tratar de controlar el dilogo por parte de sus preguntas o
intervenciones. Los terapeutas lugar debe adaptarse constantemente a las declaraciones de
los clientes para que el dilogo tenga en la vida, ya que el dilogo en s mismo genera
nuevos significados. Como seala Bajtn:
"En realidad, la relacin prctica est constantemente generando, aunque de forma
lenta y en un mbito estrecho. Las interrelaciones entre los ponentes siempre estn
cambiando, aunque el grado de cambio es apenas perceptible. En el proceso de esta
generacin, el contenido que se genera tambin genera [nfasis del autor]. Intercambio de
prcticas lleva a la naturaleza del evento, y el intercambio filolgica ms insignificante
participa en esta generacin incesante del evento. La palabra vive su vida ms intensa en
esta generacin, aunque uno es diferente de su vida en la creacin artstica "(Ibd.: 95).
Las declaraciones de los participantes en la conversacin inevitablemente la
construccin de nuevos tipos de significado para el problema. Conversacin, ya, y en s
mismo, crea nuevos significados. El lenguaje se convierte en el poder que genera esta
nueva economa de significados. El objetivo del terapeuta se convierte en dilogo en s
mismo, como en este "una vez que ocurra-caso de ser" todos los participantes en la reunin
el tratamiento en conjunto pueden crear significados nuevos y ms constructivas y, al
hacerlo, incorporarlos a la otra de dilogo interno. Las cosas que hacen la diferencia a ser
cmo escuchar, cmo escuchar, y lo que es ms importante, cmo responder a cada frase de
nuestros clientes. Responder a lo primero. Despus de responder a lo que los clientes, dijo,
tenemos la posibilidad de aprender, si hemos escuchado y entendido correctamente.
Escuchar atentamente apunta a escuchar lo que nuestros clientes opinan. Audiencia se
observa en nuestras palabras para contestar. No tenemos planes de antemano nuestra
siguiente pregunta, o incluso la entrevista en su conjunto, pero, en cambio, la pregunta
siguiente se crea en la respuesta de los clientes. De esta manera, todo el mundo, incluso al
paciente con sus ideas de sus o psicticos, pueden experimentar cmo llegar a ser agente de
la nueva historia de su sufrimiento (Seikkula, 2002).
El equipo de terapia evitara este tipo de intercambio, actuando de una manera
monolgica, por ejemplo, haciendo preguntas que los ponentes tienen que responder por la
defensa de sus propios puntos de vista. Si las preguntas son un monlogo, en "una sola
voz", de tal manera que la respuesta a ellas se lleva a cabo en una sola voz, entonces no
surge una nueva comprensin. Estas son preguntas que se responden simplemente aceptar o
negar. De esta manera, habla monolgica se genera.

Los elementos bsicos de un dilogo en la psicoterapia
Sobre la base de la teora semitica se ha descrito anteriormente, un enfoque
psicoteraputico puede llevarse a cabo que ya no se centra en cambiar la estructura
psicolgica o social, ni por las intervenciones mediante el uso de preguntas como las
intervenciones. Por el contrario, se centra en la construccin de un dilogo conjunto entre
los participantes en una reunin el tratamiento con el fin de generar una nueva comprensin
de las circunstancias relacionadas con la crisis actual. Los elementos bsicos de este
procedimiento son los siguientes:
(1) La conversacin teraputica debe comenzar con la planificacin previa, como
poco como sea posible, para garantizar que cada participante tiene la misma historia al
hablar de los problemas reales.
(2) Todos los cursos de tratamiento deben organizarse cuando todo el mundo est
presente - el paciente, los ms cercanos a l / ella, y todos los profesionales implicados.
(3) Los terapeutas no deben ser considerados como expertos que conocen todas las
respuestas a las preguntas, y se debe evitar dar respuestas prefabricadas y las soluciones a
las de un "no-expertos" posicin. Ms bien, experiencia teraputica debe consistir
principalmente en la habilidad de generar un dilogo (Anderson, 1997; Haarakangas, 1997;
Seikkula, 1995, 2002).
(4) Los mejores resultados en la crisis psiquitrica ms grave parece presuponer una
ayuda inmediata, donde la red social en torno a que el paciente puede, en una forma lo
suficientemente fuerte, tolerar la incertidumbre y evitar las conclusiones prematuras y las
decisiones. Esto incluye, en especial para evitar la partida del paciente con grandes dosis de
medicacin antipsictica rpidamente o de manera impulsiva, pero slo despus de varias
discusiones de dicho medicamento y, si se ha iniciado, a continuacin, en pequeas dosis.
(5) Promocin de la conversacin es primordial. Teraputico "trabajo" es generar
dilogo, no para sacar conclusiones y tomar decisiones. Todos los participantes deben ser
escuchadas, ya que se escuchan siempre mejora el entendimiento de uno mismo.
(6) El dilogo abierto es un factor clave. Esto incluye la apertura en la integracin
de los diferentes mtodos teraputicos, como parte del proceso de tratamiento, ya que los
pacientes pueden comenzar a construir nuevas palabras, y de muchas maneras diferentes,
por experiencias que hasta entonces no tenan.