Complicaciones Agudas

Crisis Hipertensivas
PAS180
PAD120
Emergencia
Pseudocrisis
HTA Severa
no
controlada
Urgencia
McKinnon, M. ONeil, J. Hypertension In The Emergency Department: Treat Now, Later, Or
Not At All. Emergency Medicine Practice- EBMedicine.net. Vol. XII, #6, Junio 2010.

Emergencia HTA
Urgencia HTA
HTA Severa No Controlada
Pseudocrisis Hipertensiva

Etiologa
Hipertensos no
diagnosticados o sin
tratamiento
Retirada brusca de frmacos
hipotensores,
especialmente inhibidores
adrenrgicos como
clonidina o
betabloqueadores
Uso de frmacos
simpaticomimticos, AINES,
anovulatorios,
antidepresivos tricclicos
Transgresiones dietticas
Otras causas: traumatismo
craneal, postoperatorio o
quemaduras graves
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Fisiopatologa
Severidad de la
elevacin de la
PA
Inicio abrupto de
HTA en un
individuo
previamente
normotenso
Manifestaciones
Clnicas
La alteracin fisiopatolgica principal es la
prdida de la autorregulacin a nivel del lecho
vascular en los rganos diana, especialmente
cerebro, corazn y rin
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Fisiopatologa
Disfuncin
Endotelial
Alteraciones del
SRAA
Prdida de
mecanismos
vasodilatadores
endgenos (NO,
PC)
Regulacin a la
alta de
mediadores
proinflamatorios
Liberacin de
vasoconstrictores
locales como la
ET1
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Now, Later, Or Not At All. Emergency
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Prdida de la actividad
fibrinoltica endotelial junto
con la activacin de la
coagulacin y la agregacin
plaquetaria promueve la CID
Aumento de la
permeabilidad
endotelial
provocando
respectivo edema
perivascular
Hipoperfusin
tisular y Necrosis
arteriolar
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Diagnstico Diferencial
Medicin imprecisa
Elevacin transitoria
benigna
Condicin crnica
Urgencia
hipertensiva
Emergencia
hipertensiva
Condiciones de riesgo agudo:
derrame cerebral, diseccin de aorta,
intoxicacin con drogas (cocana,
anfetamina, inhibidores de la MAO),
abstinencia o retiro de medicamentos
(como antihipertensivos, hipnticos,
o alcohol), fallo renal,
feocromocitoma y tormenta tiroidea

Condiciones de menor peligrosidad
aguda: uropata obstructiva,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
apnea del sueo, sndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo
primario, hipertensin renovascular e
hipertensin esencial
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Evaluacin de la Crisis
HxCx, enfocndose en condiciones que pongan en riesgo vida.
Preguntar por condicin previa del paciente (si era conocido como
hipertenso), si tiene sntomas asociados, si toma alguna
medicacin, o si la haba suspendido, adems de la historia de
eventos previos.
ExFx, HTA puede ser causada o resultar en dao multisistmico.
Chequear signos vitales y toda evidencia de patologa posiblemente
causante de la hipertensin (hipertiroidismo, aneurisma artico,
etc.), adems es de suma importancia que el paciente sea evaluado
por posible dao en rgano blanco .
Labs, no se recomiendan en pacientes sanos, asintomticos y con
presin arterial alrededor de 160/100mmHg).
Vigilar por signos clnicos no presentes al ingreso como: deterioro
del estado neurolgico, congestin pulmonar, aparicin de un
tercer ruido, prdida de pulsos.
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Tratamiento
1. Interrumpir los mecanismos que precipitan la
vasoconstriccin arteriolar.

2. Disminuir las resistencias vasculares
sistmicas.

3. Sin causar mayor dao al rgano.
Jurez, U. Tratamiento racional de las crisis hipertensivas. Archivos de Cardiologa de
Mxico. Vol. 72 Supl. 1. 2002.


Asintomtico con PA>180/110 mmHg e historia
de hipertensin con Tx


S/S Tx
Reiniciarlo
t de reduccin ?
Clonidina: Amerita seguimiento 24-72h
Tx
Ajustar
Atencin primaria
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Asintomticos con PA >180/110 mm Hg y sin
antecedentes de HTA

Tx
STAT
Multi
factorial
t de
reduccin
?
2 agentes en
AP
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Consideraciones de Grupos
Farmacolgicos
Agente Ventaja Desventaja
Tiazidas HTA no complicada.
Combina bien.
CI: Hipocalemia,
hipercalcemia, gota.
B ICC
EAC
Hipertiroidismo
CI: Bradicardia,
broncoespamo, ICA.
IECAs DM
Antecedente IAM
ICC
CI: Estenosis de la A. renal
Hipovolemia
Tos
ARA Similares a IECAs, no tos. Hipercalemia
Angioedema
BCC EAC de segunda lnea.

CI: Bradicardia, ICA
No buenos como
monoterapia, edemas
Hidralazina HTA asociada a embarazo.
ICC
CI: EAP
Puede inducir LES
-2 agonistas HTA resistente. hT ortosttica
HTA rebote
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Emergencias Hipertensivas
Edema agudo de pulmn
Encefalopata hipertensiva
Infarto cerebral o hemorragia
Diseccin artica
ICC aguda
Formas ms comunes de lesin de rganos diana en las emergencias
hipertensivas, en orden decreciente de frecuencia
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EAP/FCC

Frmacos antihipertensivos de eleccin sern los diurticos
de asa y los vasodilatadores, como el nitroprusiato (que
reduce precarga y postcarga) y la nitroglicerina (disminuye
la precarga venosa y es vasodilatador coronario).
Los IECA pueden ser tiles, sobre todo si existe activacin
del sistema renina- angiotensina-aldosterona.
Drogas que causan taquicardia refleja (diazxido,
hidralazina) o que disminuyen la contractilidad miocrdica
(labetalol) deben evitarse.
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Encefalopata Hipertensiva
Los frmacos de eleccin son los
IECA va oral o endovenosa, como
el captopril y el enalapril,
respectivamente.
Un IECA junto con un bloqueante
beta-adrenrgico, como el
labetalol, interrumpen el eje renina
angiotensina en varios puntos del
mismo y ayudan a mantener el flujo
cerebral mientras disminuyen la PA
sistmica.
Los diurticos y los vasodilatadores
no son aconsejables
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Hemorragia Intracerebral Aguda
Una reduccin de la PAM del 15%
no afecta el flujo cerebral.
La reduccin de la PAS a nivel <
160/90mmHg durante las 6
primeras horas de inicio de la HIC
se asocia a un mejor pronstico
funcional.
El nitroprusiato puede permitir la
reduccin de la PA, pero no
previene una cada en la presin
de perfusin cerebral.
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Diseccin de Aorta

El tratamiento ms utilizado
son los narcticos para
controlar el dolor, un -
bloqueador como Esmolol y
nitroprusiato para el control
de la PA.
Bloqueadores de canales de
calcio son considerados la
segunda lnea de
tratamiento
El tratamiento farmacolgico
debe continuar durante la
ciruga y hasta que sea
necesario en el perodo
postoperatorio para
optimizar el control de la PA.
Las recomendaciones en
cuanto a los valores de PA
que se pretenden conseguir
en el tratamiento de la HTA y
la diseccin artica varan
entre PAS <140 y 110 mmHg
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ECV isqumico
No se ha demostrado que la HTA en la fase
aguda del ictus tenga un efecto deletreo e
incluso algunos estudios han llegado a
sugerir un papel protector de la elevacin de
la PA en los pacientes con ictus isqumico
Los pacientes con accidente cerebrovascular
agudo con frecuencia resuelven sus estados
hipertensivos espontneamente.
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ECV isqumico

PA Severamente altas (es decir,
PAS mayor que 220 mm Hg o PAD
mayor que 120 mm de Hg) se
puede tratar con labetalol o
nicardipina intravenosa (IV), con el
objetivo de reducir en un 10% a
15% la PA en 24h.

En los casos refractarios, si el PAD
sigue siendo ms de 140 mmHg,
puede considerarse el uso de
nitroprusiato IV, aunque existe
cierta preocupacin de que puede
aumentar la presin intracraneal y
disminuir el flujo cerebral.
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Crisis simpaticolticas
1. Feocromocitoma
Pueden desencadenarse tras la toma de antidepresivos tricclicos, medicaciones con agentes simpaticomimticos, antihistamnicos o
alimentos con tiramina (quesos, vino, cerveza, chocolate).
2. Interaccin de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) con alimentos u otros frmacos
Cocana, anfetaminas, dietilamida del cido lisrgico (LSD), fenciclidina, fenilpropanolamida, etc.
3. Uso de drogas recreacionales
Clonidina y -bloqueadores.
4. Supresin brusca de frmacos
Sndrome de Guillain-Barr o traumatismos de la mdula espinal.
5. Disfuncin autonmica:
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Crisis simpaticolticas
Administracin de un -bloqueante intravenoso
como la fentolamina, con posterior asociacin de
un -bloqueante slo si es necesario.
Utilizar frmacos como la nitroglicerina, la
nicardipina o el verapamilo en combinacin con
una benzodiacepina endovenosa.
Otras alternativas de tratamiento son: labetalol,
nitroprusiato, fenoldopam, nicardipina y
verapamilo.
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SCA
Disminuir la demanda de
oxgeno del miocardio
Nitroglicerina
endovenosa
Bloquear la accin
neurohumoral
Beta-bloqueadores
como el labetalol
(bloqueante de los
receptores alfa y beta
adrenrgicos) o el
esmolol (beta
bloqueador
cardioselectivo), as
como enalapril
Uso del nitroprusiato
debe ser reservado para
pacientes con
hipertensin refractaria
al tratamiento ya que
puede provocar una
disminucin del flujo
transmural. Los
vasodilatadores puros
(hidralazina, diazxido)
deben evitarse porque
tienden a provocar
taquicardia refleja y
aumento de las
demandas miocrdicas
de oxgeno.
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Falla Renal

Se les recomienda
mantener una presin
arterial menor a
130/80. El tratamiento
incluye un inhibidor de
la enzima convertidora
de angiotensina (sobre
todo para pacientes en
hemodilisis).

El nitroprusiato de
sodio es efectivo en
estos casos, pero
aumenta el riesgo de
toxicidad por
tiocianato.

El labetalol y los calcio-
antagonistas son bien
tolerados
particularmente en
pacientes
posttrasplante renal
McKinnon, M. ONeil, J. Hypertension In The Emergency Department: Treat Now, Later, Or Not At All. Emergency Medicine Practice-
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Manejo Crnico HTA
Meta Presin Arterial
Grupo Poblacional
Inicio tx frmacos Anti
HTA
Cifra meta PA
Poblacin general, 60
a.
PA 150/90 mmHg < 150/90 mmHg
Poblacin general < 60 a.
PAD 90 mmHg
PAS 140 mmHg
PAD < 90 mmHg
PAS < 140 mmHg
Mayores de 18 a. con
IRC o DM
PA 140/90 mmHg < 140/90 mmHg
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to
the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Frmacos
IECA
Enalapril 5 20 mg, 1-2 x da
ARA
Ibersartan 75-200 mg, 1 x da
B-Bloqueador
Atenolol 25-100 mg, 1 x da
BCC
Amlodipina 2,5-10 mg, 1 x da
Tiazidas
Hidroclorotiazida 12,5-100 mg, 1-2 x da
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to
the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Seleccin Tratamiento
Grupo Poblacional Tx Farmacolgico antihipertensivo inicial
Poblacin general y Diabticos, No negros
-Diurtico Tiazidas
-BCC
-IECA
-ARA
Poblacin general y diabticos negros - Esquema anterior + Tiazidas o BCC
Mayores 18 a. con IRC
- Agregar un IECA o ARA para mejorar
funcion renal
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to
the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Manejo del Tratamiento
Estrategia A
-1 droga con aumento progresivo
hasta lograr meta o alcanzar dosis
mxima.
-Agregar 2 droga con aumento
progresivo hasta meta o llegar dosis
mxima
-Agregue tercera droga.
-No combos IECA y ARA
Estrategia B
-Inicio con primera droga y luego
segunda previo alcanzar dosis
mxima.
-Agregar 3 droga sino se logra
alcanzar meta
Estrategia C
-2 drogas inicio simultaneo
-Sobre todo tx. con PA >160/100 mmHg
-Agregar tercera droga sino se alcanza
meta
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to
the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.