Convocatoria Final

Encarnizamiento teraputico.
Lmites a la actividad mdica.

La muerte de cualquier hombre me disminuye,
porque yo formo parte de la humanidad;
por tanto nunca mandes a nadie a preguntar
por quin doblan las campanas: doblan por ti.
John Donne
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Definimos obstinacin, ensaamiento, furor, encarnizamiento teraputico o distanasia, a la reali-
zacin de prcticas diagnsticas y/o teraputicas, que no benefician al enfermo que se encuentra
en la ultima etapa de su vida, y hasta secundariamente le provocan sufrimiento, agravado, si no se
le provee a l o su familia, de informacin sobre su estado.
Detrs de la obstinacin mdica, puede encontrarse una postura desviada del fin de la medicina
hacia otros intereses (cientfica: aprendo con los viejos a tratar a los mas jvenes, poltica, eco-
nmica, social, etc.), o el miedo a que se le acuse de negligencia y se lo condene por omisin (la
mala interpretacin del derecho, muchas veces contribuye a la distanasia); pero tambin, puede el
mdico encontrarse presionado por sus buenas intenciones, que le dictan hacer todo lo posible.
Sin embargo, es una conducta que siempre se ha considerado -en todo el espectro cultural, desde
lo religioso a los mltiples crculos intelectuales- como contraria a la tica profesional. Incluso, si
esas intenciones son comprobablemente non sanctas" (de lucro desmedido, experimentales sin
consentimiento, etc.), el proceder es delictual, y para algunos, hasta podra rozar con la retencin
de persona o privacin ilegitima de la libertad, seguida de lesiones graves.
Le importa este tema a la sociedad?Hace falta debatir
esta cuestin?Quin tendra que estar leyendo esto?
Hasta hace pocos aos, el mdico era simplemente un colaborador de la naturaleza, ya que ella era
quien decida desde el nacimiento hasta la muerte.
Hoy no es as, y puede prolongarse la vida o retrasarse la muerte, mediante un sofisticado arsenal
tecnolgico. Aquellos sucesos ineludibles dejaron de ser tan "naturales", y de algn modo, fue-
ron gobernados por el medico.
La tecnologa se obstin en hacer "permanecer vivo indefinidamente", hasta limites que ni Julio
Verne pudo soar: desde asociaciones de criobiologa, se promocion la congelacin de cuerpos,
hasta que se descubriese la cura de toda enfermedad, evitando la muerte natural para siempre.
Esta revolucin en la medicina, fue paralela al desarrollo en la sociedad, de lo que Hostler (1983),
denomino la "Generacin Pepsi": vidas llenas de energa, vigor y vitalidad. Dientes que brillan,
cuerpos que resplandecen, aliento que invita. Sufrir y "Muerte" en cambio, se erigieron en pala-
bras sucias y nauseabundas, que deban evitarse a toda costa.
Pero esa euforia empez a desmoronarse. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), santuarios
donde se retrasaba la muerte, paulatinamente se convirtieron en la imagen de la "mala muerte": el
lugar donde mora la mayora de las personas, y donde los mdicos no permitan la entrada a fa-
miliares y amigos (la medicina sin testigos), mientras examinaban en aparatos, las ltimas cons-
tantes vitales del paciente, a quien probablemente le haban ocultado los detalles de su estado.
Sonaron alarmas de todo tipo, y en estudios psicolgicos, se noto la resistencia de los profesiona-
les a establecer relaciones con el moribundo; y esa actitud, en vez de preservar al equipo de salud,
era causa de estragos psicolgicos, que afectaba mas a las enfermeras que a los mdicos; comen-
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z a utilizarse el termino bournout (quemado) como sinnimo de agotamiento profesional.
Algo andaba profundamente mal. A la mayora de los pacientes terminales les preocupaban cues-
tiones no triviales, pero en ese pseudo paraso de la terapia intensiva, a menudo eran ignorados.
El deseo que se les acompae y se les permita hablar de sus angustias y temores, no siempre fue
escuchado ms all del fro de los monitores de signos vitales.
En todos los sistemas sanitarios del mundo comenzaron a notarse dos constantes: (1) que los gas-
tos eran cada vez mas altos y (2) que los resultados finales, no satisfacan plenamente a nadie; esos
"cuestionables" gastos para prolongar la vida de moribundos - cada vez ms elevados-, hicieron
eco en los contribuyentes y en los familiares de pacientes "curables": el lmite econmico, ms que
el lmite orgnico, comenz a poner un tope a la prolongacin artificial de la existencia. Desde el
materialismo del dinero, paradjicamente se facilito la entrada del humanismo a las terapias in-
tensivas.
Al principio, al tomar conciencia de esta realidad descarnada, se hizo lo que se pudo; el hospital
se apiad, y planifico la muerte del paciente discretamente, con un mnimo de trmites legales y
sin llamar la atencin de la opinin pblica, a instancias del propio paciente, de su familia o del
mdico. Este tipo de muerte fue considerado la nica alternativa humana posible, puesto que ni la
ley ni la ciencia mdica, parecan haber previsto una solucin.
Hoy en da, lamentablemente, la carencia de polticas sanitarias, facilita que esas practicas perdu-
ren, y que estn ms extendidas de lo que se reconoce. Algunos mdicos se enfrentan a la muerte
de sus pacientes, desde su visin personal, y toman decisiones absolutamente discutibles; lamen-
tablemente, ellos estn ausentes en toda jornada sobre biotica, de todo curso sobre cuidado pa-
liativo, a los que tildan de superficiales, minimizan a sus integrantes, o los ignoran, cuando que se
necesitara la colaboracin de todos, para definir rumbos en la realidad de todos los das.
Lo ms complejo actualmente, no es manejar aparatologa, sino decidir si se la usa, se la suspen-
de, o no. La revolucin tecnolgica, trajo aparejada una segunda revolucin, de carcter tico: la
de quin puede, debe y tiene que tomar decisiones que afectan la vida de una persona. Acaso el
mdico?, El paciente?, La familia?.
La respuesta tradicional fue que el mdico y, en ltimo caso, los familiares. La respuesta que se ha
ido imponiendo en estas ltimas dcadas, es que tal prerrogativa corresponde en principio, slo al
paciente si esta en pleno uso de sus facultades mentales, secundariamente a la familia o cuidado-
res, y si careciese de esta, al comit de tica. l mdico tratante, por lo menos en teora, fue que-
dando raleado de la decisin final, y quedo como asesor o consultor, o simplemente el que apli-
ca la tcnica si se lo permiten.
Pero el mdico no puede ser un simple aportante de aspectos tcnicos, sino que debe ser un par-
ticipante activo de la discusin tica y social, ya que aunque no le competa actuar en todo, es un
actor ineludible de las decisiones en el final de la vida.
Y porque paso esto?. l mdico fue preparado para manejar tecnologa con pericia, pero confron-
tado a dilemas ticos quedo perplejo, perdi tiempo y energas, y se agoto emocionalmente, de-
mostrando que no estaba integralmente preparado. Con la experiencia, el sentido comn, y el he-
cho de ser una buena persona, no alcanz para resolver estas cuestiones.
Encarnizamiento teraputico. Lmites a la actividad mdica.
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Ese vaco en la formacin biotica del medico lo dejo desprotegido. En una sociedad que se halla
en transicin, es lgico que muchas veces no coincida lo que la sociedad tiene establecido, con lo
que el piensa; es decir, que no coincidan dentro del medico, la moral y el derecho. Cuando eso su-
cede, cuando la sociedad considera maleficente algo que el medico piensa que no lo es, o vicever-
sa, es obvio que la obligacin moral y la jurdica se diversifican, y que l, puede considerarse mo-
ralmente obligado a realizar algo distinto a lo que la ley manda. Eso, fue una gran fuente de con-
flictos, que intento resolver, muchas veces solo.
Por empezar, hay que cambiar en la cultura medica, algunos paradigmas grabados a fuego. Mien-
tras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentar los
problemas del moribundo, y estos seguirn aislados e hipertratados mediante aparatologa y tc-
nicas sofisticadas, y no a travs del contacto humano.
Mientras se siga pensando que la muerte Siempre representa un fallo, un fracaso, una frustracin
para todos, y que se revele especialmente desagradable y acusadora para los mdicos, no habre-
mos avanzado. El xito de los cuidados intensivos no pasa nicamente por las estadsticas de su-
pervivencia, como si cada muerte fuese un fracaso mdico. Debe ser evaluado por la calidad de vi-
das preservadas o recuperadas, y por la calidad de los vnculos humanos que se establezcan en ca-
da muerte.
El medico que trabaja en contacto de pacientes terminales, necesita aprender cientficamente so-
bre cuestiones bioticas. No hacerlo, puede ser mas grave que no conocer de farmacologa, reso-
nancia magntica nuclear, o no concurrir al ultimo congreso de la especialidad.
Pero aunque hay lineamientos bsicos y universales de Biotica, de imprescindible adquisicin por
aprendizaje cientfico, ningn mdico, puede ensearle a otro, cmo actuar en un caso particular.
Pido al lector, me conceda el favor de repetir esta frase, porque compendia lo que pienso: Ningn
mdico, puede ensearle a otro, cmo actuar en un caso particular. Lo que es la solucin perfec-
ta en este caso, puede no serlo en otro. Se trata de algo muy personal, donde la Medicina se ejer-
ce ms como arte que como ciencia, y que vara en funcin de diversas circunstancias, aunque en
particular de cuatro, que intentaremos analizar.
Como Ley de Hierro, sin embargo, al mdico debe exigrsele una reflexin cuidadosa, pormenori-
zada e individualizada, antes de una decisin, en la que esta en juego el destino de una persona.
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Las cuatro variables
1. El Mdico. Forma de ser y de pensar del propio mdico.
2. El Paciente. Situacin Clnica y personalidad del enfermo.
3. La Familia. Actitud del entorno familiar.
4. La Sociedad. Marco legal de las decisiones mdicas
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1. El Mdico
Si yo no me ocupo de m. Quin se ocupara?
Si me ocupo slo de m. Qu soy?
Si no es ahora. Cundo?
Tratado de Principios. Capitulo 1, Mishna 14.
Desde la antigedad, Socrates, nos sigue iluminando el camino: Conocete a ti mismo. Hay mlti-
ples mtodos para hacerlo, y aqu proponemos uno. Comience con la siguiente tabla, valorando
cuales frases son las que se adaptan mejor a su forma de pensar y sobretodo, de actuar, o sea,
con cual escala de valores se identifica usted mejor:
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Inmanentista
La vida es un derecho exclusivamente mo e
inalienable, desde el momento en que exis-
to sin haber pedido nacer.
Mi capacidad de autodeterminacin es total
y absoluta.
La dignidad humana es un punto de llegada.
Solo existe si se logra vivir bien, tanto en el
sentido material como psicolgico.
Si hay grave e irreversible perdida de la cali-
dad de vida, se pierde toda dignidad, y
amerita interrumpir esa vida, ya que
entonces carece de sentido.
La verdad absoluta no existe.
Todo es relativo, y su valor, depende del
punto de vista.
Es legitimo ponerle fin a mi vida cuando yo
lo decida.
El sufrimiento nunca tiene sentido. Siempre
es negativo y siempre debe evitarse.
Con la muerte todo se termina.
Trascendentalista
La vida es un don recibido de un ente supe-
rior, que tengo derecho y obligacin de
cuidar.
Mi capacidad de autodeterminacin se limi-
ta por deberes de conciencia, y principios
universales de conducta.
La dignidad humana deviene del hecho de
existir, independientemente de las condi-
ciones en que se desarrolle la vida.
El paciente terminal no pierde dignidad por
encontrarse en esa situacin. Deben
tomarse medidas que alivien dolores,
molestias y sufrimientos, sin la intencin de
acortar la vida.
La verdad absoluta existe.
Existen universales: el Bien y el Mal. Un Bien
que construye, y un Mal que destruye.
Jams tengo derecho a decidir en contra de
mi vida.
El sufrimiento puede tener sentido, si me
obliga a elevarme psicolgica y espiritual-
mente. Dentro de ciertos limites, puede ser
positivo para mi vida.
Con la muerte se trasciende a un nivel
metafsico de existencia.
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Si usted se identifica en forma alterna, entre las dos columnas, - las cuales constituyen las dos for-
mas ms bsicas en que se divide actualmente el pensamiento occidental, que puede repartirse en
ms de 250 escuelas filosficas-, no se preocupe: forma parte de una inmensa legin que no es
qumicamente puro y congruente, en sus principios culturales e ideolgicos.
Sucede, que no siempre pensamos totalmente como Inmanentistas (Inmanentismo: Teora filos-
fica segn la cual, lo representado como contenido de la conciencia, es la nica realidad, en opo-
sicin a lo que est fuera de ella. Valora el aqu y ahora, como eje central de su estructura. Si a m
me parece que esta bien, es suficiente), ni siempre razonamos como Trascendentalistas (Trascen-
dentalismo: Doctrina filosfica que plantea una tica natural, en la cual la ley moral se halla en
el centro de la Naturaleza e irradia hacia su circunferencia. Postula la existencia de valores UNI-
VERSALES, es decir, conceptos de Bien y de Mal que se repiten, prcticamente idnticos, a lo largo
de la Historia y de la Geografa).
Ninguna asignatura en la Facultad de Medicina, nos enseo a analizarlas. Fuimos aprendiendo es-
tos conceptos como pudimos, y no integrndolos profesionalmente a nuestro arsenal teraputico.
Y ese vaco, condiciono nuestras decisiones en momentos trascendentes de nuestros enfermos:
qu hago ante la demencia avanzada, el enfermo terminal, el geronte muy aoso?. La controver-
sia, la duda y la angustia, que nos ocasionaron las decisiones que tomamos, devienen en gran par-
te, de nuestra falta de claridad filosfica. Como deca Antonio Porchia en Voces: Lo malo de no
creer, es creer un poco.
Pero la Filosofa gobierna al mundo, aunque el mundo no lo sepa. El hecho de estar leyendo esto,
depende de una idea bsica en usted: en que iba a gastar hoy su tiempo y sus energas, aqu y aho-
ra. Y as, cada una de nuestras conductas, reconoce antes una idea motriz en su base, independien-
temente que pueda concretarse o no.
No podemos escapar a la filosofa, como seres pensantes que somos. Y solamente desde un enfo-
que filosfico congruente, podremos llegar a tomar decisiones profesionales, en temas urticantes
y espinosos como las que hay que tomar en el final de la vida. La primer asignatura que debera
darse a los mdicos y enfermeras en un curso de cuidados paliativos, es Filosofa, con sus cuatro
estamentos bsicos: Psicologa, Lgica, Moral y Metafsica.
Lamentablemente, en las facultades de medicina, se ensea a desarrollar el raciocinio y a inhibir la
intuicin. Generalmente, se aprende a hipertrofiar la funcin del hemisferio izquierdo (sede del
calculo matemtico y del raciocinio lgico) y casi a atrofiar al hemisferio derecho (sede de las fun-
ciones intuitivas, creativas y artsticas). Se aprende a razonar, pero no a pensar. Se aprende a ser
inteligente, pero no a ser capaz de acercarnos a la sabidura.
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Pero muchas veces se necesita la creatividad y la originalidad para resolver las mltiples cuestio-
nes que presenta cada humano que se acerca a la muerte, ya que no siempre todo esta escri-
to. Y cuando solo razonamos desde premisas contradictorias, las conclusiones son inconsisten-
tes, y nuestro accionar en temas tan especiales, termina no conformando plenamente a nadie, ni
siquiera a nosotros mismos.
Con cuidada irona, Tayllerand dijo: la guerra es una cosa demasiado importante como para de-
jarla solo en manos de los militares. Es cierto, hay que saber mucho mas que estrategias y tcti-
cas militares para hacer una guerra. Fundamentalmente, hay que saber si debe hacerse o no.
Parafraseando, diramos el enfermo terminal es una cosa demasiado importante como para de-
jarla solo en manos de los mdicos. No basta saber de tcnicas quirrgicas, de tipos de sondas,
de vas de abordaje, o de tipos de marcapaso. Hay que saber si corresponde en ese particular en-
fermo, utilizarlos o no. Debe conocerse mucho ms que de tcnicas medicas: El que solo medici-
na sabe, ni siquiera medicina sabe.
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2. El Paciente
Qu es un paciente terminal?, le pregunt un Residente.
Alguien que la vida no lo quiere, y la muerte lo rechaza.
Dr. Fernando Vctor Manuel Adaro. 1990
a. Determinar la situacin clnica del enfermo
En las distintas etapas de su enfermedad, el paciente no es el mismo. Para considerar totalmente
valida su opinin, respecto a que es lo que desea que se haga con su vida, hay que definir, adems
del pleno uso de sus facultades mentales, si no esta bloqueado y condicionado por sus emociones,
Por ejemplo: Que valor tiene la decisin de un paciente depresivo grave, en parte reactivo al im-
pacto emocional del diagnostico?
Esto -quizs-, no sea importante en la demencia, donde se puede valorar si dej algn escrito,
cuando aun estaba en uso de sus facultades (la decisin anticipada que aunque no tenga fuerza
legal, tiene una innegable fuerza moral), o recabar en la familia los comentarios sobre situaciones
como la que pasa actualmente; Si, en cambio, lo es en el neoplsico, o en aquellos con patologas
graves y progresivas: enfermedades neurolgicas degenerativas, SIDA, insuficiencia renal, enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) e insuficiencia cardaca, en estadios avanzados.
Estos enfermos, pasan por 5 (cinco) fases o estadios, segn aprendimos de la influyente obra: On
Death and Dying (1969), de la psiquiatra Dra. Elizabeth Kubler-Ross, que es necesario conocer y re-
cordar en nuestra practica diaria, aunque no se presenten totalmente puras e incluso se salteen
alguna:
Estadio 1: NEGACION Y AISLAMIENTO
No, a mi no. Esto no puede ser verdad, debe haber algn error. La primer respuesta es un es-
tado transitorio de Shock. Se lo nota aislado y ausente del entorno. Constituye un mecanismo
de defensa inicial y primitivo, que debe ser superado cuanto antes. El contacto fsico elemen-
tal, como agarrarlo de la mano, hacindole sentir que se lo acompaa, que no esta solo en es-
ta etapa, es mas efectivo que cualquier palabra. Recuerde: su mano es una droga ms, de su ar-
senal teraputico.
Estadio 2: ENOJO Y RESENTIMIENTO
La vida no es justa. por qu me tuvo que tocar justo a mi?Qu hice yo para merecer esto?
por qu no le toco a otro?. Cuando la negacin no puede ser mantenida mas tiempo, es reem-
plazada por el enojo, el arrebato de clera, la envidia hacia el que no le toco, y el resentimien-
to hacia los dems. La bronca puede desplazarse en cualquier direccin. Hay que alentarlo a ha-
blar y limitarse a escucharlo. Recuerde: es mucho mas difcil escuchar, que hablar.
Estadio 3: NEGOCIACION
Mire doctor, lo nico que quiero es vivir hasta que mi hija tenga 18 aos, despus ya no me im-
porta. Quiero vivir hasta que nazca mi nieto. Por favor aydeme, voy a hacer todo lo que usted
me diga. Comienza a intentar programar su futuro inmediato, quiere planificar y convencerse
que lograra metas. Fantasan respecto a hacer tratos con Dios. Quiere que se le recompense
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porque llevar una buena conducta. Siga escuchndolo, pero comience a darle ideas para
aceptar su tratamiento, con la menor cantidad de palabras posibles (si operamos, hay muy
buenas chances; Terminemos los estudios que empezamos; con medicamentos endove-
nosos, hoy en da logramos muchas remisiones). Recuerde: frases breves, sin discursos.
Estadio 4: DEPRESION
No s si tiene sentido hacer algo, doctor. Yo ya estoy jugado. No creo que de resultado ningn
tratamiento La rabia y el enojo es desplazado por la sensacin de perdida e inevitabilidad. Llo-
ra por nada, se siente vaci e indefenso, pierde autoestima, pierde productividad en el traba-
jo, esta callado y aislado, se siente culpable, pero comienza a cicatrizar emocionalmente, ya que
admite la realidad de la perdida. El enfermo necesita 'motivos' para actuar, deseos, ilusiones,
objetivos que le den sentido a su vida: trate de drselos, pero si el cuadro se profundiza, no du-
de en interconsultar al psiquiatra. Recuerde: motivar, motivar y motivar.
Estadio 5: ACEPTACION
Ya viv mi vida, doctor; Cuando Dios diga basta, estoy listo para irme. Con el tiempo, el enfer-
mo ya no estar colrico ni deprimido, ni feliz ni triste; poco a poco, s ira vaciando de senti-
mientos. El paciente terminal suele encontrar mas paz y aceptacin, su circulo de intereses se
estrecha cada vez mas, prefiere pocas visitas y distracciones. A esta altura, muchas veces el mo-
ribundo, con su sabidura, es el que pasa a atender al mdico y a su familia. Recuerde la frase
de Scrates, mientras sus discpulos lloraban su inminente muerte: Envidiadme y no lloris,
pues ahora conocer la verdad.
En sntesis: La inminencia de la muerte en algunos, puede ser un momento ideal para conmover
el espritu y fortalecer el alma. Algunos, luchan hasta el final; otros, se rinden antes; pero la mejor
forma de apoyar, es alentndolos a mantener su dignidad e independencia. Hay quienes mantie-
nen una esperanza hasta 24 horas antes de su muerte, y entonces nos avisan: ya est doctor; us-
ted hizo todo lo posible.
Cada persona debe definir lo que considera valioso para s, conociendo el pronstico, no solo de
mortalidad, sino de calidad de vida. Habr personas que no podrn soportar vivir conectadas a un
equipo de ventilacin mecnica y preferirn morir; otras preferirn vivir, aun cuando dependa de
este equipo. Hay quin no aceptar llevar una vida con dolor o limitaciones fsicas, mientras otros
estarn dispuesto a tolerarlo, con tal de vivir.
b. Conociendo a los enfermos a travs de encuestas
Todos los pacientes quieren lo mismo?
Absolutamente no. La correcta interpretacin de la estadstica obtenida de las encuestas, nos da
buena informacin, por lo menos para no caer en el error de generalizar nuestras opiniones sobre
el paciente, ya que tendemos a proyectar en ellos a nuestro yo: nuestras angustias, nuestras ex-
periencias negativas o positivas. Como profesionales, debemos evitar el subjetivismo, y ms, en te-
mas trascendentes. La sorpresa que nos producen muchos resultados de encuestas, debe ser un re-
cordatorio de nuestra falibilidad humana para interpretar al enfermo. El sesgo con el que podran
haber sido confeccionadas, es un factor que debe ser advertido. Pero esto debe animar a la repeti-
cin de las mismas dentro de un marco cientfico, en el mbito donde nos desempeamos. Por
ahora, son las nicas con las que contamos.
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Encuestas sobre el proceso de morir:
La Encuesta Nacional sobre Eutanasia en Holanda, de Octubre de 2000, es interesante porque se
trata de un pas donde se permite esa practica, y nos permite medir la frecuencia real de la proble-
mtica del terminal, sin la necesidad de ocultar su existencia, por razones legales. Ese estudio, in-
cluy a 405 mdicos y analiz, prospectivamente, la informacin sobre 2.250 muertes, donde el
79% de los fallecidos, correspondi a mayores de 65 aos. Se obtuvo que:
Aunque se trata de datos holandeses, no dejan de ser significativos para nosotros, donde no esta
blanqueada la eutanasia. El 37,9 % de las muertes son conflictivas y plantean dilemas ticos, pe-
ro el 62,1% no son causa de grandes trastornos, que desestructuren la atencin hospitalaria ni el
entorno familiar.
Es llamativo que, an estando permitida legalmente la eutanasia activa en Holanda, persiste en al-
gunos mdicos el resabio de imponer su voluntad al enfermo: 18 muertes (0,8 %) sin la peticin
del paciente.
En el Congreso Nacional del dolor en cncer terminal, del ao 1997, en Colombia, se encontr que
los mdicos que trabajaban con enfermos terminales, eran en su mayora anestesistas (37%), on-
clogos o generalistas (61%), y que en su mayora, nunca haban recibido instruccin en biotica.
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a. En el 17,5% de las muertes se administraron opiceos para aliviar el dolor y otras moles-
tias, en dosis suficientemente altas como para que existiera la posibilidad de acortar la vida.
(Desconexin)
b. En otro 17,5% la decisin ms importante fue la de no tratar. (Eutanasia pasiva)
c. En el 1,8% de los casos, se administraron dosis letales de frmacos a requerimiento del
paciente. (Eutanasia activa)
d. En el 0,3% se produjo la "asistencia mdica" al suicidio.
e. En el 0,8%se realizaron actuaciones que terminaron con la vida del paciente, sin que exis-
tiera una peticin explcita y persistente por parte de ste. (Homicidio por piedad?)
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A travs de encuestas annimas, realizadas por escrito, entre estos mdicos, se hallo que:
La cantidad de mdicos que realizaron acciones de eutanasia activa, es 3 veces menor entre los
que se autodefinan como catlicos, que entre los sin religin, pero en lo referente a eutanasia
pasiva, la diferencia se reduca a 1,6 veces.
La influencia sobre el mdico de la postura ideolgica - religiosa, en el manejo de las decisiones
en el final de la vida, es mayor si las conductas implican una accin, que si implican una omisin.
En 2/3 de los pedidos al mdico de que realice eutanasia, hay una falta de comunicacin intra - fa-
miliar, una conspiracin de silencio, un ocultamiento de intenciones. Sera interesante profundi-
zar estos hallazgos en una nueva encuesta, para dilucidar las secuelas que se producen en las fa-
milias cuando el mdico accede a alguno de los pedidos: qu siente un hijo, un padre o un cn-
yuge, cuando pasa el tiempo y rememora la peticin que hizo?
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a. 50% haban recibido pedidos de eutanasia:
36% del paciente sin conocimiento de la familia
20% del paciente y la familia
32% de la familia sin conocimiento del enfermo
12% el mdico no recordaba de quien, con exactitud
b. 40% de los mdicos estaba dispuesto a realizar eutanasia si el paciente la solicitaba y es-
taba sufriendo, independiente de lo que pensara la familia.
c. 82% de los mdicos se defina catlico; el 8% haba realizado eutanasia activa, y el 30%
eutanasia pasiva.
d. 14% de los mdicos se defina como sin religin; el 21% haba realizado eutanasia acti-
va, y el 48% eutanasia pasiva.
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Una encuesta realizada por el Diario EL PAIS de Espaa, del 2 de mayo de 2001, entre personal sa-
nitario en contacto con pacientes terminales y familiares de pacientes fallecidos, arrojaba el si-
guiente resultado:
Sus resultados, ilustran que la prohibicin o el vaco legal sobre la eutanasia activa, contribuira a
aumentarla en vez de disminuirla: comprese el 2,9 % ( sumando eutanasia activa, suicidio asisti-
do y homicidio por piedad?) de la encuesta Holandesa, contra la sensacin de que se habra rea-
lizado alguna especie de eutanasia sin consentimiento, que tenan el 16% de los familiares de fa-
llecidos en Espaa.
El porcentaje de mdicos que confesaban practicar eutanasia activa, no difera significativamente
entre Espaa y Colombia
En una Encuesta Espaola sobre la muerte, de mayo de 1999, realizada sobre la poblacin gene-
ral, se peda opinin sobre si se debe o no informar al paciente de su situacin, tanto referida a s
mismo, como a sus padres y a su cnyuge, as como las razones de sus respuestas.
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a. 15% de los mdicos reconoce haber practicado eutanasia activa.
b. 21% de los mdicos afirma conocer que la practican otros.
c. 65% de los mdicos recibi la peticin de eutanasia por parte de enfermos o familiares.
d. 85% de las enfermeras recibi la peticin de eutanasia por parte de enfermos o familiares.
e. 16% de los familiares de fallecidos cree que la muerte de su enfermo fue acelerada por l
mdico sin consentimiento.
f. 75% de la poblacin general esta a favor de una legalizacin que permita la eutanasia en
una enfermedad dolorosa e incurable.
Ud. prefiere ser informado
si se le diagnostica una
enfermedad grave?
Si a sus padres y/o
cnyuge, se le diagnostica
enfermedad grave Desea
se le informe?
SI
98,3%
22,1%
NO
1,7%
77,9%
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Mientras la mayora de las respuestas eran favorables a una informacin extensa referida a su pro-
pia persona, consideraban en cambio, que los mrgenes de conocimiento deban ser mucho ms
restringidos para los dems, especialmente los padres.
Merece la pena destacarse la incongruencia que representa el hecho, de que mientras las razones
que son vlidas para uno mismo, es decir, el derecho a la verdad, la capacidad para asimilar la no-
ticia, la necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo son para los padres, de
los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa informacin, iban a sufrir mucho o a
los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia.
Una encuesta efectuada en la Provincia de Barcelona, Espaa, realizada en enero y febrero de
2001, entre mil personas, reclutadas por el mtodo de telefoneo al azar (de las cuales contestaron
720), arrojo estos datos:
Ntese que el alto porcentaje de personas deseosas de recibir asistencia religiosa, a primera vista
es poco acorde con la secularizacin de la sociedad espaola. La mayora, no puede distinguir en-
tre eutanasia y encarnizamiento teraputico; en realidad, lo que quieren realmente, es que la gen-
te no sufra o que se abuse de sus cuerpos.
La hiptesis de que cuanto mayor conocimiento existe en una sociedad sobre los cuidados palia-
tivos, menor aceptacin hay de la eutanasia, parece convalidarse en esta encuesta.
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a. 97% detestaba padecer sufrimientos a la hora de la muerte.
b. 81% consideraba que no tenia informacin suficiente sobre la muerte.
c. 74% deseaba recibir asistencia religiosa al final de su vida.
d. 68% estaba a favor de despenalizar la eutanasia.
e. 63% no saba que es el encarnizamiento teraputico.
f. 56% no sabia que son los cuidados paliativos.
g. 43% aceptara en paz la muerte que Dios le enve.
h. 40% no aceptara en paz la muerte que Dios le enve.
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Encuesta de actitudes mdicas ante el paciente terminal, en Mxico. Hernndez-Arriaga JL, Mora-
les-Estrada A, Corts GG. l. Revista Investigacin Clnica 1997; 49(6): 497-500. Se realizo una en-
cuesta comparativa para conocer la opinin de mdicos en Mxico, respecto a la atencin de pa-
cientes terminales y la eutanasia. Se encuest a 38 mdicos familiares (MF), 38 mdicos especia-
listas (ME) y 38 estudiantes de medicina (EM). (Total: 114; 76 mdicos y 38 estudiantes) Consisti
en 30 preguntas, cinco sobre pacientes terminales, por lo que no se tomaron en cuenta en el gru-
po de estudiantes.
Resultados
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Sobre un total de 114 participantes:
102 (89%)tenan el concepto correcto de eutanasia.
105 (92%)opinaron que la vida es sagrada e intocable.
29 (25%) afirmaron que consideran que hay vidas ms valiosas que otras.
4 (4%) consideraron que hay quienes, por sus condiciones, debieran morir.
79 (69%) opinaron que si hay muerte cerebral, no deben recibir cuidados excesivos.
42 (37%) consideran que si hay muerte cerebral, deben atenderse hasta que cese la funcin
cardio-respiratoria.
114 (100%) acuerdan en que todos deben recibir cuidados para morir cmodos y tranquilos.
Sobre un total de 38 estudiantes de medicina:
28 (74%) de los estudiantes acuerdan en que un paciente grave puede egresar a su domicilio.
Sobre un total de 76 mdicos:
49/76 (64%) de los mdicos y 28 (74%) de los estudiantes acuerdan en que un paciente gra-
ve puede egresar a su domicilio.
9 MF (23%) y 14 ME (36%), sienten haber carecido de elementos para resolver dilemas ticos
en su prctica mdica.
36 (32%) estuvieron de acuerdo con la eutanasia pasiva
21 (18%) estuvieron de acuerdo con la eutanasia activa.
9 MF (24%) y 13 ME (34%) sintieron haberse excedido en ocasiones en el tratamiento de pa-
cientes terminales.
23 (61%) MF y 19 (50%) ME sintieron que en ocasiones haban suspendido demasiado pron-
to los esfuerzos de recuperacin de un paciente grave.
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Al comparar las opiniones sobre la eutanasia entre mdicos titulados y estudiantes, no se encon-
traron diferencias significativas, y al comparar a los mdicos especialistas, con y sin contacto fre-
cuente con enfermos terminales, tampoco. El espectro polifactico de opiniones y actitudes,
muestra la necesidad imperiosa de darle elementos de aprendizaje al mdico asistencial desde el
pregrado.
C. Definiendo la gravedad de los enfermos terminales
Qu es un demente avanzado?
Definir los criterios de cuando una demencia se considera avanzada, resulta particularmente dif-
cil, y es un campo frtil para la investigacin. Parece difcil intentar una aproximacin sin usar al-
gn tipo de escala, y las dos siguientes han demostrado utilidad en la clnica, usndolas simult-
neamente:
Mini - mental Test de Folstein:
Remitimos al lector al cuadro desarrollado, en este mismo Volumen, en la pgina n 18.
ndice de Barthel:
A pesar de tener algunas limitaciones, el ndice de Barthel puede recomendarse como un instru-
mento de eleccin para la medida de la discapacidad fsica, tanto en la prctica clnica como en la
investigacin epidemiolgica. El ndice de Barthel fue uno de los primeros intentos de cuantificar
la discapacidad en el campo de la rehabilitacin fsica, aportando un fundamento cientfico a los
resultados que obtenan los profesionales de rehabilitacin en los programas de mejora de los ni-
veles de dependencia de los pacientes. Se trata de asignar a cada paciente una puntuacin en fun-
cin de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades bsicas. Los valores que se
asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realizacin y de la necesidad de
ayuda para llevarla a cabo. Las actividades se valoran de forma diferente, pudindose asignar 0, 5,
10 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos
(completamente independiente)
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NDICE DE BARTHEL
Comer
0 = incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida est al alcance de la mano)
Trasladarse entre la silla y la cama
0 = incapaz, no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal)
15 = independiente
Aseo personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete
0 = dependiente
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
Baarse/Ducharse
0 = dependiente.
5 = independiente para baarse o ducharse.
Desplazarse
0 = inmvil
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras
0 = incapaz
5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)
5 = accidente excepcional (uno/semana)
10 = continente
Control de orina
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 das.
Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)
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Cuando estos ndices llegan a cero, nadie duda que la demencia esta en una fase avanzada. Pero
el dilema surge, cuando esos resultados son ms altos, por ejemplo de 5 o 10 de puntaje acaso
ese puntaje no es una demencia avanzada? Dnde esta el punto de corte? La solucin es definir
por consenso el punto de corte?. En estos casos, jams podr existir la Certeza cientfica, pero si
puede existir la Certeza moral, que es fruto del consenso de varios mdicos (por lo menos tres),
luego del anlisis pormenorizado de cada caso.
Qu es un enfermo terminal?Cundo se transforma en agonizante?
Terminal es aquel individuo que padece una enfermedad documentada, en la que existe acuerdo
para no aplicar tratamiento con finalidad curativa, y cuya esperanza de vida no es superior a 30
das (para otros autores, es de 180 das).
Debe cumplir con los siguientes criterios:
Expectativa de vida menor a treinta das: establecido por la bibliografa cientfica, experiencia
profesional, etc.
Enfermedad de base progresiva y fatal (cncer, SIDA, enfermedades crnicas progresivas). No
confundir con intercurrencias clnicas tratables (infecciones, deshidratacin, tromboembolismo
pulmonar, etc.)
Insuficiencia o falla orgnica, nica o mltiple, no atribuible a otra enfermedad previa, y conse-
cuencia directa de la enfermedad de base.
- Cardiovascular: FC mayor a 130 latidos por minuto, o bradicrdia severa
TA menor a 80 mm Hg
Arritmias graves e intratables
Infarto agudo de miocrdio de menos de 72 horas
- Respiratorio: Disnea, cianosis, pO2
- Digestivo: Hemorragia digestiva incoercible
Bilirrubinmia mayor a 20 mg %
Amilasmia mayor a 1000
Fosfatasa alcalina mayor a 200 U.I.
leo desde las ultimas 48 horas
Diarrea incoercible
- Hemtica: Hematocrito menor a 34 % (sin anemia crnica)
Leucocitos mayor a 30000 o menor a 2000 por mm3
Plaquetas por debajo de 80.000
Hipoproteinemia
- Renal: Edemas
Oligria
Creatinina > 2 mg % o duplicacin de cifras en 24 hs
- Neurolgico: Glasgow inferior a 10
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Inexistencia de respuesta a tratamientos convencionales correctamente realizados.
Inexistencia de alternativas teraputicas, incluso a nivel investigacional en fase 3, o que las mis-
mas sean muy agresivas.
Estado general grave: Karnofsky inferior a 40. No puede cuidarse a s mismo, ni atender ninguna
actividad exterior (incluso ni mantener un dialogo).
Coincidencia en l diagnostico de situacin, de por lo menos tres mdicos.
Sndrome agnico (agona, del Latn: lucha)
Debe reunir los siguientes criterios:
1. Karnofsky inferior a 20.
2. Cuadro clnico grave: respiracin estertorosa, dolores espontneos o al movilizarlo, in-
quietud y agitacin, incontinencia de orina, disnea, retencin de orina, nausea y vmitos, la-
crima mortis, mioclonos, confusin.
3. Sndrome de fallo multiorgnico, con signos de isqumia de rganos: Hipoxmia, lactato
aumentado, oligria, alteraciones mentales, etc. que no responde a las medidas teraputicas
ordinarias (por ejemplo Shock al que se le suministro lquidos, inotrpicos o vasopresores, y
que luego de una hora, no hay respuesta).
Tipos de tratamiento
La distincin entre medidas ordinarias o extraordinarias, proporcionadas o desproporcionadas,
tiles o ftiles, es fundamental en el paciente crtico, y se realiza sobre la base de la utilidad diag-
nstica o teraputica que le aporten.
Los trminos de ordinarias y extraordinarias fueron introducidos por telogos catlicos, como San
Alfonso, quien expresa que nadie est obligado a aceptar medidas extraordinarias para mantener
su vida. El Papa Juan Pablo II, dice en la encclica Humanae Vitae: En estas situaciones, cuando
la muerte se prev inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a tratamientos, que
procuraran nicamente una prolongacin precaria y penosa de la existencia...
l trmino ftil proviene de la raz futilis, del mito griego: las hijas del Rey Argos, luego de asesi-
nar a sus esposos, fueron condenadas por Dios a cargar agua, eternamente, en recipientes perfo-
rados. Esa imagen grafica claramente, la inutilidad de algo.
Sin embargo, una medida puede considerase ftil en una circunstancia y no en otra, o puede ser
vlida desde la escala de valores del mdico y no del paciente, o viceversa.
Schneiderman considera una medida ftil, cuando en 100 casos, de acuerdo a la experiencia o la
literatura, no ha sido til (efectividad menor del 1%), o cuando no revierte el coma o elimina la de-
pendencia del cuidado intensivo. Es por eso, que los mdicos deben consensuar a partir de que
rango de probabilidad consideran una medida ftil, aunque siempre sea relativo y sujeto a error.
Considerar para determinado enfermo, que tal medida es ftil y no realizarla, debe surgir de una
amplia deliberacin, tomada en acuerdo unnime.
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3. La familia
Nada hay, que me guste ms, que un da de sol radiante. Pero solo, en medio de la tormenta, los ra-
yos y la oscuridad, aprend quien soy, y quienes son aquellos que estn a mi lado.
Pastor Luis Palau. Mensaje radial 1997
Los miembros de la familia de un paciente terminal, manifiestan diversas respuestas emocionales
frente al problema, ya que suelen eclosionar en ellos sentimientos de culpa no expresados, as co-
mo de ira. A veces, estos sentimientos se comunican y elaboran, e interfieren minimamente en la
asistencia. Sin embargo, es frecuente que tales emociones lleven a cierto tipo de bloqueo emocio-
nal, que hace que la familia se niegue hasta a atender al paciente, especialmente al principio.
En otros casos, estos mismos sentimientos estresantes inducen a la familia a comportarse agresi-
vamente con el personal mdico. Sea cual sea la va de expresin de estos sentimientos, lo cierto
es que dificulta el tratamiento del paciente.
Al afrontar estas familia, es importante que el Psiclogo establezca una relacin slida con los in-
tegrantes poco a poco y con tacto. Pero el mismo mdico. no puede dejar de involucrarse con la
familia del paciente, y debe hacerlo desde bases profesionales.
Adems de necesitar ayuda para afrontar los sentimientos relacionados con la enfermedad, las fa-
milias necesitan muchas otras cosas. Es preciso instruir a los familiares sobre el modo de ayudar al
paciente, y ensearles a enfrentar los sentimientos dolorosos que lo invaden.
Es muy difcil caracterizar los grupos familiares. La clasificacin del DSM IV (Clasificacin interna-
cional de enfermedades mentales) no es de mucha ayuda en este tpico.
No existen reglas de cmo tratar familias demandantes, pero entre el mdico y la familia debe exis-
tir siempre un dilogo autntico, y tomarse el tiempo necesario para dar explicaciones cuidadosas.
Las aptitudes de comunicacin son esenciales para ser un buen mdico, as como el comprender
el por qu la familia piensa o hace, lo que hace. El mdico debe asegurarse que ha entendido los
argumentos de la familia, y que la familia entiende los suyos. El mdico y la familia deben sentirse
"socios" en el tratamiento.
El punto de vista de la familia debe ser considerado seriamente, as como discutir la racionalidad
del tratamiento elegido. Los argumentos usualmente son convincentes, siempre y cuando se los
describa en trminos que pueda entenderlos la familia.
Su enemigo, cuando se encuentre con una familia demandante, es la falta de tiempo. En el largo
plazo, la inversin de tiempo en la familia, demuestra ser valiosa.
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Una propuesta de clasificacin de familias difciles
Las relaciones entre mdico y familia trascienden las actuaciones tcnicas. Son verdaderas inter -
relaciones humanas que estn cargadas emocionalmente, y aunque los roles estn definidos,
siempre afloran componentes subjetivos, especialmente emociones y sentimientos, que determi-
nan que algunas familias "caigan bien" y otras, despierten sensaciones negativas (perdindose la
objetividad cientfica, exigible al profesional)
Las familias difciles tienen en comn la capacidad de producir distress en el equipo mdico. Consi-
guen hacer sentir "ese desagradable nudo en el estomago" cada vez que hay que darles el informe dia-
rio. Provocan repetidamente angustia, rechazo, perdida del autocontrol, autoridad y autoestima y ge-
neran aversin, temor, resentimiento, desesperacin, enojo, frustracin, desesperanza y agresividad.
Diversos autores intentaron clasificar los diferentes perfiles de familias difciles, pero poco o nada
han coincidido en sus propuestas, y adems, difieren enormemente segn el entorno sociocultural.
George Bernard Shaw, dramaturgo ingles (1856-1950), en una de sus obras postulo, que las perso-
nas se dividen en dos grupos: Uno "el de las personas gato, que por Ley de compensacin, gustan
tener como mascota un perro", y otro "el de las personas perro, que prefieren por mascota un ga-
to". Segn l, las "personas gato" presentan rasgos psicolgicos de felinos: desconfiados, agresi-
vos, calculadores y medidos; las "personas perro", en cambio, expresan rasgos caninos: fieles, efu-
sivos, posesivos y expresivos.
Si bien se trata de una simplificacin extrema, que horrorizara a cualquier psiclogo, descubr que
era til aplicarla a familiares de pacientes, ya que permita prever sus conductas positivas o nega-
tivas, aminorando el impacto sobre la relacin mdico - paciente, especialmente cuando esta se
tensaba en casos terminales, dementes avanzados, enfermedades degenerativas, o simplemen-
te al dar diagnsticos o pronsticos de alto impacto emocional. Con el tiempo, necesite agregarle
dos variantes (vbora y Donkey) a la idea original de G. Bernard Shaw.
Su valoracin final, la dejo en manos del lector mdico y su experiencia en la "trinchera", al lado
de la cama del enfermo. La realidad, es que no todos los familiares son iguales, pero hay patro-
nes de conducta que se repiten. Algunos grupos familiares son puros, y otros tienen alguna super-
posicin de los rasgos que se describen. No es mi intencin ridiculizar ni ofender a nadie, sino de
proveer alguna ayuda, desde mi punto de vista, ya que me ha sido til en grupos reducidos como
en la actividad con residentes..
a. Tipologa del familiar:
Tipo Perro (Familia P):
Las bases para el diagnstico son :
- Entiende fcilmente las explicaciones sobre la enfermedad.
- Hace preguntas generales, sin entrar en detalles: Como est mi marido?Cmo lo ve?Y doctor...?
- Se calma al observar que el mdico de cabecera se hace "amigote" del paciente y esperan que
la relacin afectiva, garantice que se har lo mejor.
- Gran componente de emocionalidad, seduccin y halago.
- Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulacin emocional del profesional.
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- No es hostil, pero su queja suele expresarla a gritos en los pasillos.
- Es generoso si las cosas salen bien, o ve que se hizo un gran esfuerzo y despliegue.
- Tiende a prometer que har una nota de agradecimiento, pero en general no va ms all.
Su respuesta, cuando se le plantean dilemas ticos que lo bloquean afectivamente, y existe una
buena relacin, suele resumirse en una respuesta: Usted es el mdico, lo que usted diga esta
bien....
En estas familias, resulta muy efectivo plantearles la cuestin, dicindoles: en el caso de mi pa-
dre, si estuviese en igual situacin, yo le efectuara (o no), tal procedimiento....
El riesgo en este tipo de relacin mdico - familia es que puede aflorar una orientacin paternalis-
ta, que aun priva en muchos mdicos, y contribuir a la confusin de seguir en forma indefinida,
tratamientos que no aportan beneficios razonables al paciente
Tipo Gato (Familia G):
- Es desconfiado, pero frontal y lo expresa.
- Pregunta hasta el menor detalle del diagnostico, tratamiento y pronostico.
- Se le debe explicar, a nivel de un estudiante de medicina. Es vido lector de temas mdicos.
- Son exigentes y agresivos: grandes demandantes.
- Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilizacin, la intimidad o la devaluacin profesio-
nal. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrs de su acti-
tud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.
- Lo calman los especialistas vinculados a la enfermedad del paciente (a los cuales sobrevalora
fantasiosamente).
- Llegar hasta el Jefe o el Director del nosocomio con su queja, pero generalmente avisar an-
tes al mdico de cabecera.
- Hace notas de queja, y amenaza que las publicar; obra, con la finalidad de angustiar y depri-
mir en castigo, al mdico. Suele llevar un registro detallado y el nombre de cada persona que
lo atiende. Reclama conocer horarios de cada medicamento.
- Se debe registrar detalladamente (ms de lo habitual) toda interconsulta con especialistas, y
mantener informado al jefe y director, de todo planteo.
Es la familia querulnte por excelencia, con relaciones intrafamiliares extremadamente ambiva-
lentes. La culpa que sienten por su conducta con el enfermo en el pasado, es desviada y proyecta-
da, y tratando mal al personal sanitario, sienten (neurticamente) que demuestran su amor ha-
cia el doliente, y que lo estn protegiendo. Los malos son los otros.
Para plantearles dilemas ticos, es necesario el apoyo efectivo de los distintos especialistas, a los
cuales interrogaran exhaustivamente; solo le darn una respuesta al mdico de cabecera, luego de
mltiples concilibulos familiares, siempre divididos y contradictorios.
La decisin que tomen, sea cual sea, los llenar de culpa y depresin. Cuando no se ponen de
acuerdo entre ellos, y una de las partes exige mantener las medidas de soporte vital, en contra de
lo requerido por la otra, conviene mantenerlas. Esa postura de no innovar, respetara las leyes ju-
rdicas en vigencia, framente interpretadas, pero eso debe hacerse siempre que no se violen nor-
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mas de justicia sanitaria, en trminos de distribucin de recursos, o se limite la asistencia mdica
de otras personas recuperables. En estos casos, es muy importante la consulta al Comit de tica,
y convencer a la familia con la ayuda del psiclogo, de la inutilidad de continuar, o proponiendo el
traslado a centros menos especializados, o dejando la decisin a los jueces.
Tipo Vbora (Familia V):
- De muy pocas palabras y muy observadores.
- Generalmente, vestidos pulcramente. Rehsan sentarse..
- Son realmente serios (no se ren, ni sonren).
- Cuando el mdico les pide que aguarden en la sala de espera, no contestan, se limitan a mi-
rar al mdico de arriba abajo, y se retiran.
- Van directo a presentar su queja a la Direccin o la Presidencia de la Obra Social, sin avisarle
al mdico de cabecera.
- Aprovechan cualquier deficiencia, para presentar su queja; muchas veces lo hacen en previ-
sin. Suelen no argumentar contra la metodologa de la atencin medica (ya que saben que es
materia opinable y podran perder en su denuncia), sino contra la "personalidad anormal"
del mdico o enfermera, ya que esto - astutamente lo saben -, es mucho ms efectivo.
- No prometen, directamente hacen.
Hay que interconsultar a todos los especialistas en relacin - directa o indirecta - con la enferme-
dad. Es conveniente que el jefe del Servicio avise al Director, y se registre minuciosamente todo ac-
to mdico.
Generalmente, si no se lo conforma, este tipo de familiar derivar a otra institucin al paciente, o
iniciar una accin judicial, o sumario interno, si le es posible.
Cuando se le plantean dilemas ticos, la primer respuesta suele ser: despus le contesto. Luego,
aparecen acompaados de un especialista, que es el que sugiere, con ms gestos que palabras, la
necesidad de trasladar al enfermo para su correcta atencin, no importa que esta haya sido buena.
El comit de tica, cuando existe y acta, es de invalorable ayuda en estos casos, para proteger al
paciente y al mdico. Un abogado, especializado en cuestiones medicas, debe revisar todos los re-
gistros mdicos.
Tipo Donkey (Familia D):
Las bases para el diagnstico son:
- Entiende poco o nada; tampoco pregunta.
- Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepcin de necesitar ayu-
das sin lmite.
- Ve al mdico como un ser inagotable y sin lmite de capacidades tcnicas.
- Agradecido a pesar de lo poco que se avanza.
- Le impresiona la vestimenta medica, el lenguaje profesional, aunque no los entienda.
- Lo tranquiliza ver al mdico examinando fsicamente a fondo al paciente, y que pregunte po-
co (un buen mdico no necesita preguntar); tambin, observar al mdico realizando cosas
concretas (ponindole un suero, tomndole la presin, colocndole una sonda, etc.).
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Su disconformidad la expresa retirando al paciente, no cumpliendo con las indicaciones, o llevan-
do al enfermo a tratamientos alternativos o mgicos.
Cuando se le plantean dilemas ticos, suelen ponerse de mal humor, ya que toma el planteo como
una debilidad medica. Suelen no plantear objeciones a las decisiones medicas, y esta falta de cri-
tica puede ser contraproducente, en las decisiones al final de la vida; Para contrarrestar, hay que
plantearle el caso a los colegas aunque nadie lo pida, para que ayudados con su critica, hagamos
lo mejor para el paciente.
Manejo de la familia difcil
Se pueden plantear algunas pautas generales, aplicables en todos los casos:
Actitud profesional: el mdico debe estudiar objetivamente su relacin con la familia, con ac-
titud critica, y eso de por si, determina la desaparicin del componente emocional, causante del
problema.
Reconocer los sentimientos que nos generan: El mdico es vulnerable, y puede ser preso de
emociones intensas que influyen su capacidad diagnostica y teraputica. Debe aprender a re-
conocerlas, ya que al auto - diagnosticarse esas emociones negativas, podr hacer el diagnos-
tico de que esta tratando con una familia difcil.
No quita que su trato hacia la familia sea siempre respetuoso, digno, amable y bien intenciona-
do, y si no, debe transferir al paciente a otro colega ("Estoy acostumbrado a un trato amigable
con las familias, pero si piensan que no ser as esta vez, podramos plantearnos un cambio)
Se denomina infectividad emocional a la capacidad de algunas familias de transferirle al mdi-
co sus sentimientos profundos; o sea, aquello que ahora esta sintiendo el mdico, es reflejo de
lo que siente la familia: ira, indignacin, frustracin, depresin, etc.
Descartar patologa mental: Reflexionar suele ser doloroso en temas tan sensibles como la
muerte, separacin, dependencia, autoestima, etc., y resulta ms sencillo callarse que afrontar-
lo; sin embargo, hay que valorar la situacin, analizar el papel del mdico, del paciente y la fa-
milia, desde sus causas nucleares, y si evidenciamos un proceso psicopatolgico intrafamiliar,
debe requerirse la opinin del psiquiatra, para establecer planes de accin.
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Cuidar algunos detalles que tensan la relacin: Muchas veces lo formal, termina siendo de fondo.
Tiempo excesivo de espera para dar el informe diario, por retrasos involuntarios del mdico.
Pedir perdn, aunque no sea culpable, mejora la relacin con la familia, ya que olvidan rpido
si ve que se la tiene en cuenta.
Interrupciones frecuentes, ponen al familiar a la defensiva; escuchar atentamente compensa,
pero hay que acompaarlo de otras medidas.
Inconvenientes burocrticos, terminan complicando al mdico. Una llamada telefnica o me-
didas similares, demuestran inters y suplen deficiencias.
Adaptacin del perfil profesional: la modificacin del comportamiento profesional a travs de te-
rapias grupales de mdicos, coordinadas por un psiquiatra (tipo Grupos Balint), o estrategias de
comunicacin, de base cognitiva - conductual, son de excelentes resultados.
Los problemas personales del mdico (como en el circo: pase lo que pase, el espectculo siempre
debe continuar...), la prisa (el ultimo paciente antes de las vacaciones, puede ser el primer proble-
ma al volver) y el prximo paciente por atender, influyen negativamente y deben ser cuidadosa-
mente manejados.
Conviene basar las estrategias de manejo de la familia en aspectos constructivos, favoreciendo la
negociacin (el objetivo mas importante es la salud del enfermo) y la co - responsabilidad (el ene-
migo es la enfermedad, no el equipo de salud, el cual es su aliado).
Rechazar la fantasa de una relacin perfecta. Cambiar la familia difcil o sus circunstancias, no es
posible, pero si podemos mejorar el modo de afrontarla.
Hay que saber esperar el contrabalanceo emocional ("luego de la ira inicial, en las familias apare-
cen sentimientos neutros, y mas tarde, positivos"), mediante una escucha relajada y animndolos
a hablar, hasta que llegue la oportunidad (etapa de sentimientos neutros o positivos) de actuar no-
sotros.
"Si el familiar viene agresivo, el problema es suyo, pero si me "engancho mal", ahora es de ambos"
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4. La sociedad
Las malas leyes hallarn siempre, y contribuirn a formar, hombres peores que ellas, encargados de
ejecutarlas.
Concepcin Arenal 1820-1893. Escritora y sociloga espaola.
a. Definicin de trminos:
A los efectos de consensuar con el lector, se definen los siguiente tipos de decisiones medicas, que
se toman en el final de la vida de los enfermos:
1) Eutanasia Activa: Accin, precedida de la intencin, de terminar con la vida del enfermo, a su
pedido; incluye al Suicidio Asistido, en el cual se proporcionan ex - profeso, indicaciones y/o ele-
mentos tcnicos para que lo ejecute el mismo paciente.
2) Eutanasia Pasiva: Accin, precedida de la intencin, de no indicar un tratamiento que podra
prolongar la vida de un paciente terminal, o discontinuar una teraputica ya instalada, que prolon-
gaba la vida de un paciente terminal.
3) Desconexin: Indicacin de psicofrmacos (opiceos, psicotrpicos, etc.) como ltima alterna-
tiva, para aliviar el sufrimiento evidente del paciente terminal, sin intencin de acelerar su muer-
te, pero con el conocimiento del riesgo letal de esa teraputica
b. Problemtica actual. Leyes que regulan este aspecto
Existe "de moda" entre los mdicos, el temor a la punibilidad legal, por mala prxis en sus decisio-
nes sobre el paciente terminal; este temor, contrario a lo esperable, no va acompaado por un ma-
yor conocimiento de la ley.
Es paradjico, pero un alto porcentaje de mdicos que en las encuestas esta a favor del dere-
cho de autodeterminacin del paciente, conocen muy poco sobre la Constitucin Nacional, que
es la fuente de donde emana precisamente ese derecho, al consagrar la libertad y el mbito
inexpugnable de las acciones privadas.
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El derecho internacional, a travs del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos,
aprobado por la Asamblea General de la Organizacin de Naciones Unidas mediante la Resolu-
cin 2200 A (XXI) del 16 de diciembre de 1966, entr en vigor el 23 de marzo de 1976, y fue ra-
tificado por partes por Argentina, con fecha 02 Octubre de 1968, 15 de Julio 1985, 08 de Agos-
to de 1986, y 28 de Febrero de 2000.
La Declaracin Universal de Derechos Humanos, es un documento aprobado por la Asamblea
General de la Organizacin de Naciones Unidas, mediante Resolucin del 10 de diciembre de
1948, y algunos artculos son importantes para el mdico.
Constitucin de la Nacin Argentina (22 de agosto de 1994)
Artculo 19.- Las acciones privadas de los hombres que de ningn modo ofendan al orden y
a la moral pblica, ni perjudiquen a un tercero, estn slo reservadas a Dios, y exentas de la
autoridad de los magistrados. Ningn habitante de la Nacin ser obligado a hacer lo que no
manda la ley, ni privado de lo que ello no prohbe.
Artculo 42.- Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la rela-
cin de consumo, a la proteccin de su salud, seguridad e intereses econmicos; a una in-
formacin adecuada y veraz; a la libertad de eleccin y a condiciones de trato equitativo y
digno...(sigue)
Artculo 43.- Toda persona puede interponer accin expedita y rpida de amparo, siempre
que no exista otro medio judicial ms idneo, contra todo acto u omisin de autoridades p-
blicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amena-
ce, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantas reconocidos por esta
Constitucin, un tratado o una ley. En el caso, el juez podr declarar la inconstitucionalidad
de la norma en que se funde el acto u omisin lesiva... (sigue)
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos
Artculo 6.- Inciso 1. El derecho a la vida es inherente a la persona humana. Este derecho
estar protegido por la ley. Nadie podr ser privado de la vida arbitrariamente.
Artculo 7.- Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degra-
dantes. En particular, nadie ser sometido sin su libre consentimiento a experimentos m-
dicos o cientficos.
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Por su parte, la Convencin Americana de Derechos Humanos en el "Pacto de San Jos de Cos-
ta Rica" consagra en su artculo 4 el derecho a la vida, toda persona tiene derecho a que se
respete su vida. Este derecho estar protegido por la ley y, en general, a partir del momento de
la concepcin. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente" y en el artculo 5 del aludi-
do pacto, se consagra el derecho a la integridad personal: "Toda persona tiene derecho a que se
respete su integridad fsica, psquica y moral" y Nadie debe ser sometido a torturas ni a penas
o tratos crueles inhumanos o degradantes..."
Sin embargo, dicho pacto de San Jos de Costa Rica, que consagra el derecho a la vida, podra
ser presentado como un argumento obstaculizante de cualquier iniciativa, que contemple legis-
lar sobre la toma de decisiones medicas al final de la vida.
Convencin Americana sobre Derechos Humanos. Pacto de San Jos de Costa Rica.
Firmada en la ciudad de San Jos, Costa Rica, el 22 de noviembre de 1969. Aprobada por la
Repblica Argentina segn ley 23054 (sancionada el 1/3/84; promulgada el 19/3/84; publi-
cada en el B. O. el 27/3/84)
Artculo 4.- Derecho a la vida
1) Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estar protegido por la
ley y, en general, a partir del momento de la concepcin. Nadie puede ser privado de la vida
arbitrariamente.
Artculo 5.- Derecho a la integridad personal
1) Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad fsica, psquica y moral.
Captulo V. Deberes de las personas.
Artculo 32.- Correlacin entre deberes y derechos
1) Toda persona tiene deberes para con la familia, la comunidad y la humanidad.
2) Los derechos de cada persona estn limitados por los derechos de los dems, por la se-
guridad de todos y por las justas exigencias del bien comn, en una sociedad democrtica.
Declaracin Universal de Derechos Humanos
Artculo 3.- Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Artculo 25.- 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivien-
da, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los se-
guros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida
de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.
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Una preocupacin valida, respecto a la eutanasia activa, pasiva, o la desconexin, es que su le-
gislacin, sea aprovechada en contra de grupos marginados, como viejos, dementes, infecto-
contagiosos pobres, etc., que representan una "carga" para la poblacin econmicamente pro-
ductiva, quedando fuera de las prioridades en la distribucin del recurso mdico, y pudiera
usarse para encubrir muertes innecesarias en pacientes graves de esos grupos, disfrazadas de
eutanasia.
En cuanto al aspecto legal de las decisiones medicas al final de la vida, en nuestro pas, existe
un inmenso vaco normativo, y eso no ayuda al mdico a definir los diferentes casos, en cuan-
to a condiciones agravantes, atenuantes, y sobretodo, a adecuar el derecho a la actualizacin
permanente de los cambios tecnolgicos de las ultimas dcadas.
Cdigo Penal de la Nacin Argentina
Articulo 34.- No son punibles:
Inciso 3) el que causare un mal por evitar otro mayor inminente a que ha sido extrao;
Artculo 106.- El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocndolo en situa-
cin de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que
deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, ser reprimido con pri-
sin de dos a seis aos. La pena ser de reclusin o prisin de tres a diez aos, si a conse-
cuencia del abandono resultare un grave dao en el cuerpo o en la salud de la vctima. Si
ocurriere la muerte, la pena de cinco a quince aos de reclusin o prisin.(Segn Ley 24410)
Artculo 78.- Queda comprendido en el concepto de "violencia", el uso de medios hipnti-
cos o narcticos.
Artculo 79.- Se aplicar reclusin o prisin de ocho a veinticinco aos, al que matare a otro,
siempre que en este cdigo no se estableciere otra pena.
Artculo 80.- Se impondr reclusin perpetua o prisin perpetua, pudiendo aplicarse lo dispuesto
en el artculo 52, al que matare:
1) a su ascendiente, descendiente o cnyuge, sabiendo que lo son;
2) con ensaamiento, alevosa, veneno u otro procedimiento insidioso;
3) por precio o promesa remuneratoria;
4) por placer, codicia, odio racial o religioso;
5) por un medio idneo para crear un peligro comn;
6) con el concurso premeditado de dos o ms personas;
7) para preparar, facilitar, consumar u ocultar otro delito o para asegurar sus resultados o procu-
rar la impunidad para si o para otro o por no haber logrado el fin propuesto al intentar otro delito.
Cuando en el caso del inciso 1) de este artculo, mediaren circunstancias extraordinarias de ate-
nuacin, el juez podr aplicar prisin o reclusin de ocho a veinticinco aos. (Segn Ley 21338)
Artculo 83.- Ser reprimido con prisin de uno a cuatro aos, el que instigare a otro al sui-
cidio o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o consumado.
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En la situacin actual, para la ley Argentina, cualquier accin u omisin del mdico que ocasio-
ne la muerte del paciente, independiente del estado en que se encuentre, es tericamente pu-
nible, aunque haya consentimiento escrito del paciente.
Este planteo es sumamente amplio e incluye, segn la fra letra de la ley, hasta la desconexin,
y se basa en la doctrina del paralelismo que existe, con las condiciones legales del suicidio, en
el que no se admite el acuerdo respecto al mismo.
Es cierto que la Desconexin no ha sido penada en nuestro medio, a pesar de su extensa utili-
zacin, pero tambin es cierto que no hay antecedentes jurdicos, en el que se haya despenali-
zado algn caso, aunque existiese el consentimiento escrito del paciente.
Este principio jurdico se extiende a la eutanasia pasiva, por accin u omisin. El mdico argen-
tino, en general, muestra en las encuestas de opinin, un grave desconocimiento de la ley que
regula estas situaciones, con el agravante, que aun en el desconocimiento legal, una elemental
lgica jurdica debera permitirle suponer su ilegalidad, sobretodo en la eutanasia activa; La-
mentablemente no es as, y uno de cada cuatro mdicos, en las encuestas, lo ignora.
Artculo 84.- Ser reprimido con prisin de seis meses a tres aos e inhabilitacin especial,
en su caso, por cinco a diez aos, el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte
o profesin o inobservancia de los reglamentos o de los deberes de su cargo, causare a otro
la muerte. (Segn Ley 21338)
Artculo 89.- Se impondr prisin de un mes a un ao, al que causare a otro, en el cuerpo o
en la salud, un dao que no este previsto en otra disposicin de este cdigo. (Segn Ley
23077)
Artculo 90.- Se impondr reclusin o prisin de uno a seis aos, si la lesin produjere una
debilitacin permanente de la salud, de un sentido, de un rgano, de un miembro o una di-
ficultad permanente de la palabra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido, le hu-
biere inutilizado para el trabajo por ms de un mes o le hubiere causado una deformacin
permanente del rostro.
Artculo 91.- Se impondr reclusin o prisin de tres a diez aos, si la lesin produjere una
enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente
para el trabajo, la prdida de un sentido, de un rgano, de un miembro, del uso de un rga-
no o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir.
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En general, aquellos mdicos implicados -por su propia confesin- en la Eutanasia Activa, sa-
ben que su conducta es punible, pero los implicados en la Eutanasia Pasiva, en su mayora es-
tn desorientados respecto a la ley, y no tienen en claro las eventuales consecuencias legales de
su accionar.
El temor del mdico a la punibilidad legal incluso, no est basado necesariamente en el cono-
cimiento de las consecuencias, sino en la creciente aprensin o angustia a que se accione le-
galmente contra l.
Sin embargo, a pesar del desconocimiento jurdico, l mdico sabe o intuye la existencia de un
vaco normativo de las decisiones medicas al final de la vida, y que es necesario legislar sobre
este tpico. La presentacin en la Cmara de Diputados durante el ao 2002, de tres proyectos
de ley referidos al derecho de los "pacientes terminales" de rechazar tratamientos, ha generado
el comienzo de un debate sobre aspectos esenciales que afectan la dignidad y la libertad de las
personas, del cual no puede estar ausente el mdico que maneja pacientes terminales.
Ley 17132. Rgimen legal del ejercicio de la medicina, odontologa y actividades auxiliares
de las mismas
Artculo 19. Inciso 3.
Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los ca-
sos de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por causa de accidentes, tenta-
tivas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitar la conformidad por
escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del caso no
admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirn la conformi-
dad del representante del incapaz.
Ajustarse a lo establecido en las disposiciones legales vigentes para prescribir alcaloides.
Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar
y asimismo, de que stos acten estrictamente dentro de los lmites de su autorizacin,
siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos por
stos ejecutados resultare un dao para terceras personas.
Cdigo Civil de la Repblica Argentina
Ttulo VIII - De los actos ilcitos
Artculo 1068. Habr dao siempre que se causare a otro algn perjuicio susceptible de
apreciacin pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesin, o indirecta-
mente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades.
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c. Un fallo judicial histrico
La sentencia firme se la puede consultar en la pagina Web: (http://cuadernos.bioetica.org/fa-
llos5.htm) y es sumamente importante el conocimiento de este caso. La siguiente es una versin
fragmentada y acortada, de los puntos que consideramos ms importantes.
Juzgado de Primera Instancia en lo Criminal y Correccional N 3, Mar del Plata, setiembre 18 de
1995.- "Direccin del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) de Mar del Plata s/ Presenta-
cin" (firme). Autos y Vistos: I. Que la Direccin del Hospital Interzonal General eleva al Juzgado
fotocopia de la Historia Clnica, perteneciente a ngel Fausto Parodi, internado en el mencionado
Hospital, adjuntando asimismo amplia evaluacin por parte del Servicio de Salud Mental del mis-
mo establecimiento. Que tal presentacin se efecta ante la negativa del paciente, a ser sometido
a una intervencin quirrgica (amputacin del miembro inferior izquierdo), accin teraputica,
considerada por otra parte necesaria a fin de salvar la vida al paciente.
III. Del informe ampliatorio y constancias de la Historia Clnica, resulta que: a) con fecha 30/06/95
el paciente Parodi ingres al Hospital, por presentar gangrena en pie derecho, con antecedentes de
diabetes, disponindose la realizacin de diversos estudios e interconsultas, b) con fecha 09/08/95
se llev a cabo intervencin quirrgica ante diagnstico preoperatorio de isquemia pierna derecha,
procedindose a la amputacin suprapatelar de la misma, respecto a la cual el paciente prestara
su consentimiento, luego de reiteradas negativas anteriores, c) que el 16/08/85 se diagnostica ne-
crosis en primero y cuarto dedo del pie izquierdo con celulitis y edema de todo el pie, d) con fecha
23/08/95 se diagnostica isquemia vascular del miembro inferior izquierdo se indica amputacin
con nivel infrapatelar, e) con fecha 08/09/95, interviene el Servicio de Salud Mental, consignndo-
se en el informe pertinente el consentimiento del enfermo con la amputacin del miembro infe-
rior izquierdo, expresin de voluntad manifestada en presencia del Director Asociado y profesio-
nales consignados en el punto dos del informe, f) programada la intervencin quirrgica con mi-
ras a la amputacin del miembro inferior izquierdo con fecha 07/09/95, se consigna la expresa ne-
gativa del interesado respecto de la intervencin quirrgica mencionada, puntualizndose all lite-
ralmente: "El paciente se niega al tratamiento, dejando constancia en la Historia Clnica. Creemos
conveniente, dada la lucidez del enfermo, que la Direccin quede notificada del hecho ante una
posible situacin legal. Se dio parte tambin al Servicio Social. El paciente est bajo responsabili-
dad de Ciruga Vascular y Clnica Mdica", negativa en la que persiste el nombrado... se establece
que el paciente, con antecedentes de alcoholismo crnico y diabetes tipo II, se halla afectado por
una gangrena en miembro inferior izquierdo, la cual, que de no ser operado, pone en peligro su vi-
da, habiendo sido informado adecuadamente respecto de tales circunstancias, informacin com-
prendida por el propio paciente, quien no obstante persisti en su negativa a prestar consenti-
miento con la intervencin quirrgica programada.
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IV. el informe del Comit de Biotica del Hospital, que en razn de la urgencia del caso es suscripto por
su coordinador ... en dicho dictamen, en base a las constancias de la Historia Clnica del paciente, y
testimonios de los integrantes del equipo de Salud, y luego de haber evaluado sus condiciones clni-
cas actuales (febril bajo efecto de medicacin psiquitrica) entienden que dicho paciente no puede ser
reconocido como "competente" a la fecha de la realizacin del dictamen Biotico, no obstante lo cual
se sugiere "se tome como evidencia de su capacidad de autodeterminacin para rehusar al tratamien-
to indicado, el estado previo de lucidez de los das anteriores segn consta en las notas de la historia
clnica. Aconsejamos por lo tanto, en base al principio de autonoma respetar la voluntad previamen-
te expresada por el paciente de rehusar la amputacin propuesta, indicada por su estado clnico".
VII. Que ... la ley 17.132, que regula el ejercicio de la medicina en el orden nacional, precepta que
deber respetarse la voluntad del paciente "...en cuanto sea negativa a tratarse o internarse..." (con
las excepciones all previstas, en las que no encuadra el caso de autos); dispone asimismo que "...en
las operaciones mutilantes, se solicitar la conformidad por escrito del enfermo...". Tales previsiones,
en ausencia de normas pertinentes al respecto en la legislacin provincial (vase la antigua ley 4534
referente al "Ejercicio del Arte de Curar") resultan as de aplicacin analgica, tal como resolviera es-
te Juzgado en reiteradas oportunidades. Se ha sealado con razn que la cuestin que pone a prue-
ba toda la doctrina del consentimiento informado es la negativa a un tratamiento o intervencin m-
dica, mxime cuando tal negativa pueda colocar en situacin de riesgo la propia vida del paciente,
habindose destacado que "este dilema constituye la prueba de fuego de la libertad y de la autode-
terminacin de la persona, que constituye la base de la doctrina del consentimiento informado..."
VIII. Tal como sostuviera... "En una democracia constitucional, en la que la dignidad y el valor de
la persona humana ocupan un lugar prioritario y central, dicha dignidad exigen que se respeten las
decisiones personales, el propio plan o proyecto de vida que cada cual elige para s, en la medida
en que no perjudique a terceros, ni afecte al bien comn; la intimidad y privacidad. En el caso ba-
jo anlisis, entrara en conflicto el valor "vida", que los profesionales de la salud queran privilegiar
y proteger y la "dignidad" del paciente como persona, quien reiteradamente, ha manifestado su ne-
gativa con una nueva intervencin quirrgica mutilante, situacin que en el lenguaje biotico im-
plicara un conflicto de valores, no susceptible de ninguna solucin perfecta, y donde optar por
uno de los valores en conflicto implica de hecho, y necesariamente, relegar al otro. En una termi-
nologa estrictamente jurdica se ha abordado el mismo tema desde la perspectiva del "mtodo de
las compensaciones", ante situaciones que implican colisin entre dos derechos humanos funda-
mentales y donde el jurista o el juez en su caso deben optar por uno de ellos en detrimento de otro.
IX. Estimo que en las circunstancias particulares del caso, proceder a la amputacin del segundo
miembro inferior del paciente Parodi, contraviniendo su expresa voluntad claramente expresada
con anterioridad, y en momentos en que el enfermo deba ser considerado "competente" -en el
sentido biotico-, y plenamente "capaz" -desde la perspectiva jurdica- implicara una grave viola-
cin de su esfera de libertad personal, de su intimidad y privacidad, en suma, importara una gra-
ve ofensa a su dignidad como persona humana. Es por ello que en este supuesto el valor "vida" (co-
mo bien jurdicamente tutelado), a travs de la intervencin mdica contra la voluntad del propio
paciente, no puede ni debe prevalecer frente al principio de la dignidad inherente a todo ser huma-
no. ... donde se expres que entre los derechos a la integridad fsica relativos al cuerpo y a la sa-
lud, es dable afirmar que nadie puede ser constreido a someterse contra su voluntad a tratamien-
tos clnicos, quirrgicos o examen mdicos cuando -como en la especie- est en condiciones de
expresar su voluntad, sentencia en la que tambin se afirm que "por la naturaleza de los derechos
en juego que determinan que el paciente sea el rbitro nico e irremplazable de la situacin...", a
lo que se aadi que tal principio no debe ceder aunque medie amenaza de la vida.
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X. A modo de criterio jurisprudencial, que ofrece elementos de reflexin que nos llevan a la mis-
ma solucin precedentemente esbozada, cabe sealar lo resuelto por la Corte Suprema de Justicia
de la Nacin... De la citada sentencia de la Corte Suprema Nacional ...quienes sostuvieron que "el
respeto por la persona humana es un valor fundamental, jurdicamente protegido, con respecto al
cual los restantes valores tienen siempre carcter instrumental...", con expresa referencia al marco
constitucional de los derechos de la personalidad y la doctrina relacionada con la intimidad, la
conciencia, el derecho a estar a solas, el derecho a disponer de su propio cuerpo con fundamento
en el Art. 19 de la Constitucin nacional, y en las previsiones del Art. 19 de la ley 17.132.
XI. A lo ya expuesto cabra agregar an ms: la cuestionada operacin mutilante ni siquiera ofre-
cera una solucin definitiva permanente para la salud del paciente ... con la cual se introduce la
cuestin referida a la "calidad de vida", futura en el caso de una eventual y nueva intervencin qui-
rrgica mutilante, situacin acerca de la cual el paciente Parodi percibi una experiencia cercana y
concreta a raz de una situacin similar a la que atravesara un hermano del nombrado, segn nos
refiriera la profesional de enfermera en circunstancias de llevarse a cabo la diligencia. Podemos
hablar as del derecho del paciente "a rehusar un tratamiento o lo que se denomina el derecho a
vivir su enfermedad, no por ignorancia, sino con conocimiento". En otras palabras corresponde
aqu reafirmar el derecho del enfermo de "morir con dignidad" (sentencia de este Juzgado con no-
ta aprobatoria: "La excarcelacin de un condenado en estado terminal"). Sin perjuicio de respetar
la voluntad del paciente, en cuanto a su negativa frente a una nueva intervencin quirrgica, co-
rresponde a las autoridades del Hospital y en particular al equipo de salud, brindar la atencin de-
bida al enfermo, quien deber ser adecuadamente medicado a fin de evitar padecimientos, cuida-
dos que comprende el mantener al paciente abrigado y alimentado -respetando con respecto a es-
to ltimo su voluntad-, a fin de no incurrir en abandono de persona. En otros trminos brindar to-
dos los cuidados que merece el enfermo como persona.
XII. Que la explcita manifestacin de voluntad del paciente Parodi, en el sentido de rehusar un tra-
tamiento mdico, en el caso cruento, en momento en que gozaba de plena capacidad para auto-
determinarse, inequvocamente reflejada en el informe que presentara el Servicio de Salud Men-
tal, implica una virtual peticin de amparo, toda vez que la realizacin de la intervencin mdica
invasiva, en tales circunstancias implicara cercenar derechos fundamentales del paciente como
persona, de raigambre constitucional, tal como resulta de las consideraciones vertidas en los apar-
tados precedentes. Fdo.: Pedro Federico Hooft
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d. Opiniones mdicas contrarias a los cuidados paliativos
La opinin de los mdicos en contacto de pacientes terminales, sobre los cuidados paliativos, es-
t dividida.
No deben extrapolarse a toda la poblacin medica, el xito de los cursos y congresos de biotica;
el inters de la profesin medica por el cuidado paliativo, aun es demasiado bajo; el porcentaje de
asistencia a esos eventos, an no es significativo. El mdico comn, suele no ir a esos encuentros,
y si lo hace, los vivencia como demasiado tericos o demasiado imprecisos y abstractos, que di-
vagan en las generalidades del problema.
Sin duda, estos foros marcan el rumbo de la nueva especialidad, pero demasiados mdicos, de los
que trabajan en la trinchera nuestra de cada da, al lado de la cama del enfermo, no pierden su
tiempo en esos temas. Creen que con el sentido comn alcanza.
Y no son pocas las voces que se alzan, directamente en contra de los cuidados paliativos. Algunos,
dicen que los cuidados paliativos son un invento, y que no se diferencian de lo que se hace en
las salas de clnica medica; que se hace lo mismo con distinto nombre, pero con la diferencia que
esta mezcla de eutanasia pasiva y desconexin, se aplica, muchas veces sin darle una chance al en-
fermo. Afirman que con la preocupacin por aliviar, se obstruyen, consciente o inconscientemen-
te, tratamientos que podran tener alguna probabilidad de ser eficaces.
Para muchos, aquellos que se dedican al Cuidado Paliativo, son tildados de segunda categora,
y critican que se deje en sus manos, una filosofa teraputica demasiado light, que se rige por "la
Ley del menor esfuerzo", corriendo riesgo el enfermo, que se le d una teraputica engaosa, y se
lo prive de la mnima chance de mejora.
Descreen que se hayan fijado criterios, que permitan definir, cuando una demencia es avanzada, o
cuando un terminal no tiene chances. Las criticas, llegan a decir que se han especializado en "la
muerte seca": sin plan de suero y dopado con sedantes; que son "especialistas en matar sin ruido".
Que por algo son los preferidos de los administradores de recursos en salud, ya que ahorran cos-
tos dramticamente, y elegidos por las familias que sienten a su enfermo como una carga.
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l mdico, se equivoca a menudo. Basndose en este argumento, preguntan Quin define, que
significa calidad de vida? Citan encuestas realizadas en Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires,
en la cual ancianos mayores de 65 aos, con por lo menos cinco patologas simultaneas, en su in-
mensa mayora (casi 90%), consideraban que la calidad de vida que llevaban, era muy buena. Cru-
zando esa informacin con la opinin vertida por sus mdicos de cabecera, en un 50% de los ca-
sos, los galenos la haban calificado de mala.
Etimolgicamente el termino paliativo, deviene del latn Palio, que significa manto; La pregun-
ta que flota en el aire, entre los sectores crticos, es si el manto se usa para cubrir y proteger al en-
fermo, o si el manto se usa para tapar una realidad que no se quiere ver. La desconexin o la euta-
nasia pasiva, preguntan: se hace porque el paciente se muere? o acaso, se hace porque el pa-
ciente no se les muere?.
La realidad es que un 34% de los clnicos, y un 45% de los cirujanos, piensan que la nutricin e hi-
dratacin, jams deberan ser suspendidas. Tengamos en cuenta que esas opiniones son muy res-
petables, pero que tambin, muchos de ellos, asesoran a familiares, o son peritos que informan a
los jueces y abogados en los juicios de mala prxis, y considerarn errnea y grave toda opinin en
disidencia.
Sin embargo, la necesidad de no interrumpir el seguimiento que experimenta el paciente que ha
sido tratado por estos equipos especiales, as como su familia, que con ellos atraviesan mejor el
duelo, sintiendo que se hizo todo lo posible por el ser querido, sern los resultados que, paulati-
namente, irn imponiendo este avance metodolgico en la cultura mdica.
e. Relacin costo-beneficio
La tecnologa mdica ha incrementado considerablemente los costos mdicos. Las Unidades de
Cuidados Intensivos, consumen aproximadamente el 15% del presupuesto hospitalario. En las dos
ultimas semanas de vida, se gasta el 50% de lo que esa persona gasto en toda su vida sana. El 30%
del gasto global en salud, se invierte en las dos ultimas semanas de vida.
Esta situacin ha hecho surgir un debate en el que el mdico debe participar, y para el cual no
est, a veces, preparado. Se justifica la utilizacin de tecnologa en todos los pacientes?En que
momento suspenderla?Cmo evaluar la relacin costos-beneficios, para hacerla eficiente y
justa?
La falta de polticas sanitarias, lleva a que se utilicen recursos muy costosos, en un nmero propor-
cionalmente bajo de pacientes con enfermedades agudas o crnicas reagudizadas, con resultados
inciertos o malos.
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Es frecuente que las camas disponibles en Cuidados Intensivos sean menor de lo requerido y mu-
chos casos con indicacin de tratamiento, no pueden ingresar. La atencin a un paciente con po-
cas o ninguna posibilidad de recuperacin, puede estar limitando la atencin de otro que si es re-
cuperable.
En trminos de justicia, las polticas que definen a quin dar y a quin no dar, deberan estar en
manos de los administradores de salud, pero no existen, y al no haber limitaciones por la sociedad
y las autoridades, queda todo a criterio del mdico, no siendo infrecuente que deba escoger entre
varios pacientes de la sala de emergencia, solo a uno, para ocupar la nica cama disponible.
Para el mdico, se le crea un conflicto entre su responsabilidad con el paciente de brindarle la me-
jor atencin (principio de beneficencia), y su responsabilidad social en la distribucin de recursos
(principio de justicia).
La ausencia de polticas sanitarias transgrede el principio de justicia al dejar que el mdico, ante la
duda o incluso bajo presin, desve recursos indispensables, hacia la atencin ineficiente e injus-
tificada.
En la bsqueda de polticas sanitarias, los mdicos deben participar aportando sus criterios tcni-
cos y experiencias, y no dejando todo en manos de legisladores, que por lo general no cuentan con
los elementos necesarios.
En el sector privado de la Salud, las cosas no andan mucho mejor: aun con los ltimos avances en
la reglamentacin, persisten problemas, maquilladamente ocultos.
Algunos financiadores del sistema (Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, mutuales,
etc.), presionan por razones de costos, para limitar las internaciones prolongadas en los enfermos
terminales, y caratulan a estos casos en sus balances contables internos, con la sugestiva denomi-
nacin de siniestros, por las elevadas erogaciones a que se ven obligados.
Algunos prestadores (dueos o administradores de Clnicas o Sanatorios), en cambio, defienden a
ultranza el Hacer todo lo que hay que hacer, en todos, alegando razones legales, y hasta ticas.
En muchos, esta filosofa es fruto de una honesta conviccin, pero lo real, es que esta actitud les
favorece la facturacin que ingresa a sus cajas, y aumenta con cada da que se prolongue la esta-
da, especialmente si es un irrecuperable con asistencia respiratoria mecnica. La eficiencia del ge-
renciamiento de una clnica privada, aumenta con la mayor ocupacin de camas.
Suele ser el clamor de la familia lo que pone un coto a la distanasia en el mbito privado, ya que
incluso el mdico asistencial se encuentra sutilmente presionado por sus empleadores, para no in-
novar esta actitud.
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Hechos concretos
"Te pueden dar muchos consejos, opiniones y ensearte de todo, pero el boxeador siempre se
siente el ms slo del mundo, pues cuando sals a pelear, te sacan hasta el banquito, y quedas
vos frente al negro"
Oscar "Ringo" Bonavena, Campen Argentino de los pesados. 1965
Creo que todo lo expresado anteriormente es valido, pero cuando los grandes profesores se han
ido, el congreso de biotica ya culmin y los Jefes no estn, l mdico de guardia, por citar un ejem-
plo, a las 12 de la noche de un Sbado, tiene que decidir en soledad. En esos casos, me ha resul-
tado til plantear la cuestin, en los trminos ms resumidos, de estos dos polos opuestos:
Si hay una chance, hay que jugarla:
Si hay una mnima posibilidad de mejora, dmosela, aunque sea del 1%; pero suspendamos todo
(*) si vemos que no hay mejora. (Desde que aparecieron la morfina y el diazepn, calmar el dolor
y la angustia, solo es una cuestin de dosis).
Ya sufri bastante, paremos todo:
Si hay alguna posibilidad que sufra, no le hagamos nada. Si tiene una enfermedad incurable o edad
avanzada, no empecemos nada. Estamos prolongando la muerte y no la vida. (Sino sufre el enfer-
mo, seguro que esta sufriendo la familia).
Personalmente, tiendo a preferir la primera, aunque no creo que sea siempre mejor que la otra. En-
tre mi conciencia, el soberano de este drama que es el moribundo, el cario de su familia, y las le-
yes que rigen nuestra sociedad, invocando la ayuda del valor supremo para cada uno, trato de es-
forzarme en el arte de la mejor teraputica:
Ni tratar de ms, ni tratar de menos
(*) La Federacin Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y la Federacin Panamerica-
na e Ibrica de Medicina Crtica y Terapia Intensiva se expresan de esta manera: " No existe
diferencia desde el punto de vista tico entre la no aplicacin y la suspensin de medidas de
soporte vital en pacientes sin expectativas de recuperacin, dado que estos tipos de tera-
putica estn indicados con el fin de preservar la vida personal, y no para prolongar el pro-
ceso de morir". Este concepto es importante ya que muchas veces hay que iniciar medidas
de soporte y en un segundo paso decidir si se las suspende o no. Segn una encuesta reali-
zada por el Comit de tica de la Sociedad Americana de Medicina Crtica, desde el punto
de vista psicolgico, a los mdicos les afecta menos no iniciar una medida de soporte vital
que suspenderla, a pesar que desde el punto de vista tico- legal es lo mismo. Esto podra
explicarse porque si el mdico decide no iniciar una medida de soporte vital, no entra en
contacto con el paciente y no establece vnculos con l, en cambio, si la inicia y despus de-
cide discontinuarla, se convierte en el conductor del proceso que culminar con la muerte
del paciente.
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Decisin de sonda nasogstrica en pacientes agnicos
o en pacientes con demencia avanzada.
La colocacin de sonda naso gstrica o la hidratacin parenteral en ausencia total de succin,
masticacin y deglucin, sustituyen la funcin del conjunto boca, esfago y sistema coordinador
neurolgico, y eso, la convierte en una medida extraordinaria, y no en un hecho bsico y elemen-
tal, en una medida ordinaria. Hay una extensa literatura argumentando que el tubo de alimenta-
cin no es obligatorio siempre, y para algunos es solo una forma de tratamiento mdico, con sus
indicaciones y contraindicaciones.
1. Hay argumentos documentados a favor de retirar la Nutricin - Hidratacin artificial en los
Pacientes terminales, y ellos son:
La sobrevida en promedio, luego de retirar la hidratacin - nutricin artificial, oscila entre 3 a
14 das.
Un 80% de los enfermos, rpidamente evolucionan a obnubilacin y coma: la inanicin com-
pleta con su correspondiente estado de cetsis, se asocia a euforia y analgesia, por elevacin
de los opioides endgenos a nivel hipotalmico y plasmtico (endorfinas).
Un 20% de los enfermos, permanece conciente pero no manifiestan disconfort, salvo cierta
sensacin de sed, que se alivia con medidas simples (cubitos de hielo, gelatina, sorbos de agua).
En este grupo, la funcin mental se mantiene normal en un 66 a 95% de los casos, afectndo-
se recin en los ltimos das de vida.
La Hidratacin sistmica mantenida hasta etapas avanzadas de deterioro, a diferencia de la
deshidratacin pre-terminal, se acompaa de los siguientes efectos indeseables:
- Aumento de las secreciones respiratorias
- Aumento de la disnea.
- Aumento del edema pulmonar y el edema perifrico
- Aumento de episodios diarreicos.
- Aumento del volumen urinario (poliuria)
2. Cuando los pacientes con Demencia avanzada comienzan a tener dificultad para deglutir, o
pierden inters en alimentarse, lo habitual es tomar la decisin de insertar una sonda naso gstri-
ca de alimentacin, sin embargo, hay que tener en cuenta que:
La colocacin de sonda naso gstrica en demencias avanzadas, no ha demostrado ninguna de
las supuestas ventajas que se argumentan para colocarla:
- Disminucin de bronco aspiracin de secreciones orales.
- Disminucin de regurgitacin de contenido gstrico.
- Disminucin de complicaciones por malnutricin.
- Prolongacin de la supervivencia.
- Mejora de la curacin de escaras.
- Evitacin de nuevas infecciones.
- Sensacin de confort
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Decisin de dilisis basada en la edad o los costos
La edad cronolgica en s misma, es una base inadecuada e injustificable para racionar la asisten-
cia mdica en general, y el tratamiento dialtico de la insuficiencia renal terminal, en particular. En
Inglaterra se intento poner un tope para el tratamiento dialtico en los 50 aos de edad, pero de-
bieron revertirlo en medio de un gran escndalo; Estados Unidos intento limitarla a 65 aos, pero
fueron obligados a dar marcha atrs por infinidad de juicios de amparo; Canad estableci l limi-
te en los 90 aos.
Gran Bretaa se haba quedado atrs respecto a otros pases europeos en la provisin de dilisis,
pero se incremento significativamente durante los ltimos veinte aos. Ninguna unidad de dilisis
en ese pas, maneja actualmente barreras de edad u otra limitacin, discriminando entre quienes
pueden o no ser tratados: cada paciente es considerado individualmente.
En ltima instancia terminaron reconociendo que, los responsables de tomar decisiones en salud
que aplican un criterio de edad cronolgico para racionar los recursos de asistencia mdica, por
propia voluntad, se constituyen en la amenaza ms seria para sus propias personas en el futuro.
Los victimarios de hoy sern sus propias vctimas maana.
Sin embargo, en muchos pases (ricos y pobres) se sigue pregonando que debera ponerse algn
tope a los tratamientos dialticos, basndose en los altos costos que implica.
Pero el tema de los costos en dilisis no es tan sencillo. Cuando los costos de mortalidad (valor de
los ingresos en vida perdidos por morir antes de tiempo), el mantenimiento de los subsidios eco-
nmicos por incapacidad, y los gastos del tratamiento son analizados, la carga socioeconmica de
los ancianos, resulta ser mucho menor que la de aquellos que estn por debajo de los 65 aos. Si
los topes debieran tomarse por los altos costos, caeramos en la paradoja de no dejar dializar a los
ms jvenes.
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Cuando la productividad econmica y la calidad objetiva de vida del individuo, son consideradas
fines en s mismo, y cargados perversamente como valores en una estimacin econmica de la vi-
da, otras consideraciones son necesario mostrar, para contrarrestar esa postura: La calidad subje-
tiva de vida, tanto para personas ancianas sanas, como con insuficiencia renal terminal, es suma-
mente importante para ellos. A pesar de la edad que aumenta y el estado de salud que disminuye,
los ancianos no siempre sienten que disminuye la calidad de sus vidas. Muchos sienten que la
edad los enriqueci espiritualmente y sienten una felicidad que no sintieron antes.
As vemos tambin, que los pacientes ms jvenes en dilisis, que no son rehabilitados satisfac-
toriamente en la esfera psicolgica, constituyen una enorme carga socioeconmica para la socie-
dad. Muchos pacientes por debajo de 65 aos, en dilisis, viven sin trabajar y econmicamente son
improductivos. Ellos, y no los ancianos, son los que hacen reclamos desproporcionados de recur-
sos sociales, tanto para asistencia mdica como para mantener sus ingresos econmicos; estos
dos tems son los constituyentes del costo de vida (valor econmico necesario para mantener
esa vida).
De este modo, no quedan dudas que considerando la probabilidad de supervivencia, los pacientes
que comienzan la dilisis despus de los 65 aos de edad, tendrn gastos agregados inferiores a
los que tienen aquellos que comienzan antes de los 65 aos.
As, el costo de morir (valor de los ingresos en vida perdidos por morir antes de tiempo), por en-
fermedad renal terminal es inferior en ancianos, ya que su probabilidad de supervivencia es mu-
cho ms corta que en jvenes.
Pacientes de riesgo bajo
Menores de 70 aos,
sin otras enfermedades
Pacientes de riesgo medio
Entre 70 a 80 aos, o menores
de 70 aos con enfermedad grave (*)
Pacientes de riesgo alto
Mayores de 80 aos, o cualquier edad
con dos enfermedades graves (*)
El 90-95 % est vivo despus de 2 aos de tra-
tamiento (y ms significativo, cuanto ms jo-
ven)
El 66% est vivo despus de 2 aos de trata-
miento
El 33% est vivo despus de 2 aos de trata-
miento
Supervivencia en dilisis
* Enfermedad grave: infarto o angor; ACV; diabetes; estenosis arterial que causa claudicacin o amputacin.
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Estos datos, nos muestran el dilema de valorar econmicamente las vidas humanas: se torna ms
complejo cuando consideramos la mortalidad costeada por la edad, y no lo hacemos solamen-
te con los gastos simples del tratamiento.
En algunos pases, lamentablemente no es posible suministrar dilisis a todos aquellos que po-
dran beneficiarse. No es la norma obviamente, en la mayora de los pases ricos de Europa occi-
dental o Norteamrica, pero si es comn en el tercer mundo, hasta el extremo de no poder propor-
cionrsela a nadie, en razn de los costos. No obstante, algunos creen que en los pases occiden-
tales se la esta usando demasiado, y que se le da a algunos pacientes, sobrevidas ms largas, pero
con una calidad de vida muy mala.
No hay tope?Entonces?
Si, hay tope, y es cuando lo solicita el enfermo, rechazando la dilisis. Por ejemplo, cuando el pa-
ciente comprende que probablemente muera de otra condicin, en corto tiempo, o que la dilisis,
es posible que empeore su calidad de vida, con muy pequeas perspectivas de beneficio.
Suele ser beneficioso para el mdico, plantearse si el paciente va a morir por uremia o va a morir
con uremia. Esa es la diferencia fundamental que deber esclarecer, en cada caso en que se plan-
tee el dilema tico de la dilisis.
Si la nica patologa es la uremia, se hace ms factible el proponer la teraputica dialtica, pero si
la uremia es el acompaante de otras patologas, que son incluso ms graves, deber hacerse un
meticuloso anlisis del caso, a los efectos de decidir si es recomendable proponerla.
Casi siempre el paciente decide esto mientras esta lucido, pero otras veces la pregunta de dializar
o no, surge cuando ya no est en condiciones. Tiene que ser tomada entonces, con la familia o el
comit de tica. De vez en cuando, los miembros de la familia tienen expectativas poco realistas
sobre la dilisis, y es necesario ilustrarlos.
La jurisprudencia argentina permiti al enfermo rechazar un tratamiento que poda mantenerlo vi-
vo, mientras fuera capaz de entender la decisin que tomaba. Si un paciente no es capaz, el per-
sonal mdico en general, procura averiguar que opinaba el paciente sobre sus deseos, sobre situa-
ciones como la actual. Esto no significa que se desautorice a los parientes para decidir, pero es una
forma de poner en practica la decisin anticipadora, que suele quitar presin a la familia.
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Ciruga en personas aosas
Comparando un anciano de 80 aos lucido y ambulante, con otro de 60 aos mal nutrido, disca-
pacitado y con demencia, comprenderemos que la edad por si sola, no es buen indicador. Poner li-
mites solo por la edad, es peligroso.
Antiguamente, se escatimaba la ciruga en gerontes por miedo a un riesgo inaceptable de muerte.
Actualmente las tasas de mortalidad son ms bajas que hace 30 aos, cuando el ndice superaba
al 20% para procedimientos electivos en pacientes mayores de 80 aos. El aumento de mortalidad
operatoria con la edad es gradual, pasando de 2,3% entre 40 y 49 aos, a 4,4% en la sptima, 6,8%
en la octava y 8% en la novena dcada.
No proporcionar tratamiento quirrgico puede determinar la muerte. Una ciruga oportuna en el
paciente aoso, en manos experimentadas, con suficientes cuidados pre y post operatorios, aun
en condiciones mnimas, puede solucionar un grave problema.
En la urgencia, la posibilidad de sacar los humores para afuera y como sea, en principio, no de-
bera negrsele a nadie.
Conocer los cambios fisiolgicos de los aosos, sirve para determinar en el preoperatorio el ries-
go quirrgico y as, disminuir el riesgo intraoperatorio. Un resumen de los cambios que acontecen
por la edad es el siguiente:
Cambios cardiovasculares
Existe mayor posibilidad de enfermedad coronaria y estenosis artica, limitando el estrs que
se puede soportar. Agregan hipertensin sistlica, que aumenta la post carga y da hipertrofia,
con llenado diastlico incompleto y disminucin de elasticidad ventricular. Est menos capaci-
tado para responder con volumen sistlico durante el estrs quirrgico.
Cambios pulmonares
Aparecen rigidez torcica, cifosis leve, estrechamiento de vas areas, prdida de fibras elsti-
cas, disminucin de superficie alveolar y menor ascenso del diafragma, con lo cual se reducen
la funcin pulmonar y la oxigenacin, mxime en posicin supina. Este nivel de oxigenacin so-
lo es adecuado para un sedentario. Los fumadores tienen reduccin del Volumen Espiratorio
Forzado y en consecuencia un mayor riesgo. Conviene disminuir las secreciones pulmonares,
mejorar oxigenacin, y dejar de fumar, desde por lo menos 2 semanas antes de la operacin.
Cambios renales
Hay prdida de nefrnes y perfusin sangunea, del 50% a los 90 aos, lo cual lleva a excrecin
farmacolgica alterada y menor capacidad para conservar agua y sodio. Deben reducirse dosis
de frmacos.
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Disminucin sensorial
El deterioro visual y auditivo desorienta y confunde. La prdida de memoria, incontinencia uri-
naria - fecal y el uso de medicamentos, complica el peri operatorio. La demencia se asocia con
una mortalidad intra-operatoria del 45%, por menor colaboracin del paciente, mayor sensibi-
lidad anestsica y por otros factores insuficientemente conocidos.
Hipersensibilidad farmacolgica
A esta edad hay mayores efectos adversos e interacciones medicamentosas, y una menor ab-
sorcin, metabolismo heptico y excrecin renal de frmacos
Factores relacionados con el estado fsico. Ver la Clasificacin de la American Society of Anesthe-
siologists en el Volumen 1 de las Separata 2002, Sugerencias Teraputicas Normatizadas y por Al-
goritmos, 3ra Edicin, Volumen 1.
Factores agregados:
Diabetes
Produce alteraciones micro vasculares que predisponen a hipoxia y a mayor susceptibilidad a
infecciones por ineficaz migracin de macrfagos y leucocitos.
Desnutricin
Aumenta el riesgo de mala cicatrizacin por reducida sntesis de colgeno y de proliferacin de
fibroblastos; Aumenta el riesgo de infeccin grave por disminucin de cantidad y funcin de lin-
focitos T, de la funcin "ayudante" en la produccin de anticuerpos y de la funcin fagocitaria
del sistema retculoendotelial.
Procedimiento quirrgico
En los ancianos, la mortalidad operatoria no aumenta con la duracin de la intervencin. Hay
si, mayor riesgo en cirugas de emergencia. La ciruga intra torcica o intraperitoneal, son las de
mayor riesgo y los procedimientos vasculares, en especial ciruga de aorta, presentan un riesgo
adicional.
Laboratorio
Ionograma, urea y creatinina, Hemograma completo, TP y KPTT, anlisis de orina, radiografa de
trax y ECG, pruebas de funcin heptica, gases en sangre arterial y pruebas de funcin pulmo-
nar, son elementos con los que se debe contar antes e la ciruga.
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Cateterizacin
La correccin preoperatoria con un catter de Swans Ganz, de la insuficiencia cardiovascular, y
la mejora de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta para pacientes clase 3 o 4 del IRC,
mejora hasta 66% la supervivencia.
Medicaciones
Digoxina y propranolol hasta el momento de la ciruga, reducen posibilidad de descompensa-
cin cardaca y mejoran supervivencia. Los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) deben
suspenderse por lo menos dos semanas antes. Valorar la historia de complicaciones anestsi-
cas y posibilidad de interaccin entre anestsico y medicamentos.
Eleccin del tipo de anestesia a usar
Cuanto mejor estn los signos vitales y la oxigenacin intra-operatoria, mejores sern los re-
sultados.
Anestesia regional
Provocan menor depresin respiratoria pero dan hipotensin. Si es incompleta, el dolor puede
producir taquicardia e hipertensin, y llevar a isqumia de miocrdio. En ancianos poco coope-
radores, hay que sedarlos con dosis demasiado altas.
Anestesia general
Ofrece mejor control de vas areas y buena relajacin muscular. El mayor grado de depresin
del miocrdio es compensado por menor incidencia de taquicardia refleja. Pueden dar mayor
grado de confusin postoperatoria e hipoxia que con la anestesia regional.
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