Viridiana Garca Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005 Tema 11

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TEMA 11: ANALGESIA Y ANESTESIA
Williams 21: Pg 312 - 329 Danforth 8: Pg 117 - 135

* Analgesia y Anestesia obsttrica
- El parto puede constituir para la mujer nulpara el ms intenso dolor que haya
experimentado jams.
- El alivio del dolor durante el parto presenta problemas especiales como los
siguientes:
+ La atencin se centra en dos la madre y el nio. El centro respiratorio del nio es
muy vulnerable a los medicamentos sedantes y anestsicos.
+ Aunque la anestesia resulta imprescindible en gran nmero de partos anormales,
no es completamente necesaria para el parto normal.
+ El alivio eficiente del dolor durante el parto tiene que cubrir no solamente este en
si, sino un periodo previo de 1 hasta incluso 24 horas.
- Una gran variedad de productos sedantes y tranquilizantes son administrados con
un analgsico narctico o en ocasiones solos.
- Todos lo narcticos y tranquilizantes cruzan la placenta.



* Historia
- Griegos: usaban la Escopobumida.
- Chinos: usaban el Cannabis.
- Siglo VIII: los anestsicos usados eran el Oxido Ntrico y el Cloroformo.
- 1885: 1 prctica de anestesia tipo epidural, aun no se conoca bien la anatoma.
- James Joe Simpson: aplic la anestesia con Cloroformo a la reina Victoria en sus 2
partos.
- 1921: Primeras descripciones anatmicas del espacio epidural.
- 1933: Dogliotti se considera como padre de la anestesia obsttrica al utilizar
medicamentos en el espacio epidural
- 1945: la utilizacin de la aguja Tui.
- 1969: diseminacin de analgesia obsttrica.



* Analgesia
- Definicin: es la ausencia de sentimiento. Existen mltiples agentes que producen el
cese de los sentidos, como los tranquilizantes:
+ Mepiridina + Prometacina.
+ Butorfanol: no se debe usar junto con Mepiridina porque se antagonizan.
+ Nalbufina: opiceo sinttico que no produce depresin neonatal.
+ Fentanilo: opiceo sinttico de accin breve y tampoco deprime la respiracin
fetal.






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Anestsicos Gaseosos
- Oxido nitroso:
+ Produce analgesia y altera el estado de conciencia, pero por si mismo no produce
anestesia.
+ No prolonga el trabajo de parto, ni impide las contracciones uterinas.
+ Analgesia satisfactoria 50% de xido nitroso ms 50 % de oxgeno.
Concentraciones mayores de 70% pueden producir hipoxia materna y fetal.
- Ciclopropano:
+ Gas altamente explosivo.
+ Tiene que administrarse en un sistema cerrado.
+ No relaja miometrio para permitir la manipulacin uterina.



Anestsicos Voltiles
- ter:
+ Margen de seguridad mayor.
+ Explosivo.
+ Causa relajacin uterina.
- Halotano:
+ Causa relajacin uterina.
+ Tiene efectos cardiodepresor e hipotensor.
- Enfluorano:
+ La dosis necesaria para producir analgesia puede inducir a la perdida de la
conciencia.
+ Produce relajacin del miometrio.
+ No debe administrarse en caso de alteracin renal.
- Metoxifluorono:
+ Olor agradable.
+ A bajas concentraciones proporciona analgesia durante el primero y segundo
periodo del parto y durante el alumbramiento.
+ Deprime la contractilidad del miometrio.
+ Es nefrotxico.



Anestesia Intravenosa
- Ketamina:
+ Eleva la presin arterial
+ Induce alucinaciones y delirio
+ Depresin respiratoria
- Tiopental:
+ Se utiliza en combinacin con un relajante muscular y se procede a la inhalacin
de xido nitroso ms oxgeno a travs del tubo endotraqueal.
+ Puede administrarse junto con Halotano a baja concentracin.




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Trabajo de parto establecido
- Meperidina y Prometacina:
+ Meperidina de 50 mg a 100 mg + Prometacina 25 mg administradas IM cada 3 a 4
horas.
+ Es preferible administrar una dosis menor con mayor frecuencia a una dosis mayor
a intervalos ms espaciados.
+ El peso de la madre debe ser tomado en cuenta para la determinacin de la dosis.
+ No deben administrarse ms de 50 mg de Meperidina y 25 mg de Prometacina IV.
+ Analgesia mxima IM 30 min. IV 5 min.



* Antagonistas Narcticos
- Clorhidrato de Naloxona:
+ Naloxona es medicamento de eleccin en el tratamiento de la depresin
respiratoria narctica del recin nacido
+ Hace desaparecer la depresin respiratoria inducida por los narcticos opiceos
desplazndolos de los receptores especficos localizados en SNC
+ La dosis en recin nacidos 10 mg/k inyectados en la vena umbilical una vez
administrada hace su efecto en 2 min y su accin persiste durante al menos 10
min.
- En ausencia de narcticos actividad escasa o nula:
+ Levalorfan y Nalorfina aumenta depresin respiratoria no inducida por narcticos



* Innervacin
- 1er Periodo:
+ Va sensitiva: T10 T12 L1. Se debe bloquear ms abajo.
+ Va motora dorsal: T7 T8. Se debe aplicar anestesia en cualquier nivel inferior a
estos.
- 2do Periodo:
+ Vas sensitivas: duele S2 S4, por el nervio pudendo.
+ Si no hay analgesia: aumenta la TA, la ansiedad, la FR, la Alcalosis respiratoria y
la Vasoconstriccin tero-placentaria.
- La mayor parte del dolor del parto vaginal proviene del tracto genital inferior y se
transmite principalmente por el nervio pudendo.
- Nervio pudendo da inervacin sensitiva al perineo, ano, porcin medial e inferior de
la vulva y cltoris.


* Tcnicas de Alivio del dolor
- Ya no se usan analgsicos inhalados como el Halotane.
- La tcnica depende de muchos factores: anatmicos, mdicos, farmacolgicos, etc.
- 2 parmetros:
+ Analgesia: utilizada en el primer periodo del parto con Xilocana al 1%. Hay fibras
simpticas y aun sienten pero no les duele y tambin pueden mover las piernas.
+ Anestesia: utilizada al final de la fase activa o de desaceleracin con Xilocana al
2%. No pueden mover las piernas.
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* Tipos de Anestesia
- Regional:
+ Local
+ Pudendo
+ Paracervical
+ Espinal (Subaracnoideo o Raqudeo)
+ Epidural
- General

* Bloqueo Local
- Indicaciones:
+ Antes de la episiotoma y el periodo expulsivo.
+ Tras el parto en los lugares donde sea preciso reparar un desgarro.
+ Alrededor de la herida de la episiotoma si no se cuenta con una anestesia
epidural o pudenda adecuadas.
+ Se usan 10 cc de Xilocana simple.
- Para Cesrea:
+ Intercostales 10, - 12, en la lnea de incisin y a nivel del anillo inguinal eterno
bloqueando los nervios gnitofemoral e ilioinguinal.
+ Lidocana 30 ml al 2% con adrenalina + 60 ml de solucin fisiolgica.

* Bloqueo Pudendo
- Analgesia al introito vaginal y perin.
- Buscarlo cerca de las espinas citicas, hacia el ligamento sacroespinoso.
- Si no hay bloqueo epidural se utiliza si se desea usar frceps.

* Bloqueo Paracervical
- Se utiliza para hacer legrados
- Se infiltra e la posicin de las 5 y 11.
- No se usa en trabajo de parto por alcalosis fetal.
- Solo es til en la 1 parte del parto, no bloquea los nervios pudendos.
- Ocurre bradicardia fetal en un 10 70%, no es indicador de asfixia fetal.

* Anestsicos locales
- Duracin:
+ Corta: Procana y Cloroprocana.
+ Larga: Lidocana.
+ Prolongada: Tetracana y Bupivacana (ms utilizada).
- Bloquean los impulsos nerviosos bloqueando los canales de Sodio.

Anestesia Espinal
- Parto vaginal:
+ Nivel dorsal X.
+ No debe ser administrado el anestsico a menos de que el cuello este dilatado y
se hayan cumplido los requisitos para el uso de frceps.
+ Tetracana 4 mg disueltos en 2 ml de dextrosa 6%.
- Cesrea:
+ Nivel Dorsal VIII.
+ Tetracana 8 mg.
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* Bloqueo Epidural
- El espacio epidural es un espacio virtual limitado hacia la periferia por el ligamento
amarillo y centralmente por la duramadre y se extiende desde la base del crneo
hasta casi el extremo del sacro.
- Por lo general se hace a nivel de L4 L5.
- Va de entrada a travs de los espacios lumbares o del canal sacro.
- Dosis nica o continua a travs de un catter, duracin aproximada de 1 hr.
- La difusin de la anestesia depender de la localizacin del extremo del catter, de
la dosis, volumen del producto anestsico y la posicin de la paciente.
- Agentes Anestsicos:
+ Si se emplean de forma adecuada son casi siempre seguros tanto como para el
feto, la madre y el recin nacido.
+ Sin embargo pueden provocar reacciones txicas.
+ Se pueden presentar convulsiones en el producto cuando la concentracin
sangunea es elevada.
- Ventajas: Colabora con las pacientes para el trabajo de parto.
- Desventajas: pobre analgesia perianal. Hay que cuidar la inyeccin intravascular.
- Complicaciones:
+ Absorcin masiva: causante disminucin de la TA y paro respiratorio.
+ Anestesia espinal accidental (puncin inadvertida): se entra al espacio
subaracnoideo, duramadre y puede ocasionar cefalea. Se trata poniendo un
parche hemtico para mejorar la fuga de LCR.
+ Anestesia ineficaz.
+ Hipotensin: por vasodilatacin. Se trata administrando gelatinas, coloides,
oxgeno, efedrina y poner a la paciente en decbito lateral izquierdo.
+ Bloqueo espinal total con parlisis respiratoria.
+ Ansiedad.
+ Cefalea espinal.
+ Estimulacin nerviosa central.
- Efectos Txicos en SNC:
+ Lenguaje confuso
+ Vrtigo
+ Fasciculaciones musculares
+ Perdida de la conciencia
+ Convulsiones generalizadas
+ Entumecimiento de lengua y boca
+ Gusto metlico
+ Sensacin de vaco
- Contraindicaciones absolutas:
+ Infeccin en el sitio de la puncin (absoluta)
+ No hay equipo.
- Contraindicaciones relativas:
+ Fiebre
+ Anemia
+ Paciente con Sndrome de HELLP
+ Cardiopatas
+ Hemorragia materna real o prevista
+ Hipertensin
+ Sospecha de enfermedad neurolgica
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* Anestesia General
- Sin ninguna excepcin todos los anestsicos deprimen el SNC de la madre
atraviesan la placenta y deprimen SNC del feto.
- En obstetricia se utilizan en urgencias: como sufrimiento fetal, desprendimiento
placentario, hemorragia materna grave o prolapso de cordn.
- Factores en pacientes de alto riesgo: como obesas, cuello corto, talla baja o
anormalidades congnitas.
- Otro riesgo constante en cualquier anestesia es la broncoaspiracin. Los indicadores
ms sensibles son la Frecuencia respiratoria y la oxigenacin de la sangre por
medio del oxmetro.
- Ventaja: elimina el bloqueo hipotensivo.



* Dolor Post-operatoria
- Se controla con una bomba de infusin con el anestsico.
- Usan Morfina: la dejan baando las fibras nerviosas.
- Usan Fentanilo: opiceo sinttico de accin breve.
- No afectan la lactancia ya que duran 24 hrs y se absorbe locamente.