Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social (VENCER)

Un evento centinela es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesin severa fsica o psicolgica o el riesgo de que esta
lesin se d. El concepto de lesin severa incluye perdida de una extremidad o su funcionamiento. Se le llama centinela por que
emite una seal que nos advierte acerca de algo que requiere atencin inmediata.
La institucin de salud debe de actuar rpidamente para entender por qu y cmo estos eventos ocurrieron y cmo prevenir
recurrencias en un futuro.
Quin es el responsable del sistema VENCER en las unidades mdicas?
El reporte, anlisis, e implementacin de los planes de accin derivados del Sistema VENCER son funciones del Comit de Calidad
de las Unidades Medicas. El Comit de Calidad debe adems cumplir con las funciones que tiene especificadas en su manual
correspondiente. El sistema es el mismo tanto para los hospitales Regionales, Generales de Zona y de sub zona, como para las
unidades medicas de alta especialidad, con uso de formatos en comn y de carcter annimo, resguardndose la identidad del
paciente y de quien elabora el reporte.
Cmo son detectados los Eventos Centinelas por parte del comit de calidad?
Los eventos centinelas son reportados al comit de calidad por los jefes de servicio, la jefa de enfermeras del piso, la jefa y la
subjefa de enfermeras del hospital y el subdirector del hospital.
Cmo se responde ante un evento centinela?
Debe convocarse a una reunin de emergencia en el caso de los eventos centinela que producen la muerte. El Presidente del
Comit de Calidad ser el nico vocero para comunicaciones al exterior de la Unidad. Entre dos y tres oras despus de realizada la
reunin de emergencia antes mencionada se enviara la cedula a la Delegacin y de ah a la regin y al nivel central.
Tipos de Eventos Centinela
Debido a que existen una serie de antecedentes relacionados con el reporte, anlisis y mejora de la seguridad de los pacientes en
el IMSS, clasificaremos los eventos centinelas en grupos A y B.
El grupo A incluye aquellos eventos para los cuales aun no se cuenta con un sistema de reporte y anlisis y el grupo B para el cual
ya existe un sistema para su reporte y anlisis.
Eventos centinela del grupo A:
* Complicaciones quirrgicas graves.
Complicaciones operatorias o postoperatorias que causan la muerte o ponen en riesgo la vida del paciente, o bien prolongan la
hospitalizacin y son productos de dificultades tcnicas o factores humanos.
* Accidente anestsico
Muerte o lesin permanente a consecuencia del acto anestsico en una ciruga programada.
* Retencin de material o instrumental quirrgico.
Retencin en el cuerpo del paciente de material quirrgico o instrumental que no debera haber sido retenido.
* Cadas de pacientes.
Cadas que producen una lesin que prolonga el internamiento o requieren la realizacin de una intervencin quirrgica.
* Trauma al nacimiento.
Lesin producida al infante durante la atencin del parto.
* Lesin vaginal durante el parto.
Desgarros de 3er grado y mayores.
* Ciruga al paciente, regin u rgano equivocado.
Operacin realizada en donde se detecta un problema de identificacin del paciente, regin u rgano que resultan ser los
equivocados.
* Reacciones adversas graves producto de administracin errnea de medicamentos.
Administracin de un medicamento en lugar de otro por confusin de nombre o aspecto, administracin de una dosis incorrecta
que produce intoxicacin.
* Alta de un infante con la familia equivocada (identificacin de paciente equivocada).
Identificacin de paciente equivocada.
* Robo de infante
Eventos centinela del grupo B
* Muerte materna
* Reacciones transfusionales
* Transfusin de tipo sanguneo equivocado
* Infecciones intrahospitalarias
* Reacciones adversas a medicamentos.
Qu hacer cuando se presenta un evento centinela?
Las Unidades de Atencin Mdica deben responder ante todos los eventos centinela. La respuesta adecuada frente a los eventos
centinela incluye una investigacin oportuna de las causa, implementar soluciones y monitorear su afectividad.
Es importante difundir entre todo el personal que en el sistema VENCER:
* La finalidad es crear soluciones
* El objetivo es corregir el funcionamiento del proceso de atencin y favorecer el aprendizaje
Anlisis de causa Raz
Es necesario hacer un anlisis casual, del evento en las 48 horas siguientes al mismo y un plan de accin dentro de los 15 das
posteriores al evento. En ocasiones la accin inmediata es necesaria.
Para llevar a cabo el anlisis casual es necesario convocar a un equipo de personal de confianza cercano a los procesos que estn
implicados. Conviene incluir a personal de confianza con diferentes niveles de responsabilidad. Por ejemplo, si se opera a un
paciente la rodilla equivocada en una ciruga de meniscos, es importante reunir al jefe de ciruga, a la jefa de enfermeras y al jefe
de quirfanos.
Pasos generales en el anlisis casual
* Definir claramente del problema
* Bosquejar la secuencia de eventos
* Identificar que personas (roles) estuvieron involucrados en los procesos.
* Clarificar los asuntos pertinentes
* Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debi ocurrir
* Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso
Areas esenciales del anlisis incluyen: error humano, sistemas y procesos clnicos contribuyentes, factores ambientales. Una
tormenta de ideas es una herramienta til en este proceso. Identificar temas comunes o categoras.
El siguiente paso es especificar las relaciones entre los diversos temas, causas y efectos. Se crea despus un diagrama de flujo que
clarifica la direccin de las relaciones y categora de las causas primarias y secundarias. Una causa raz es tpicamente un hallazgo
relacionado con un proceso o sistema, que potencialmente puede ser rediseado para reducir el riesgo. De aqu se desprende las
recomendaciones. Qu se requerir para la implementacin de estas soluciones? (educacin, entrenamiento, nuevos
procedimientos) y sus implicaciones.
Plan de accin
El plan de accin es producto del anlisis casual. Identifica las estrategias que la organizacin debe implementar para reducir el
riesgo de eventos similares ocurran en el futuro. El plan debe incluir responsabilidades en la implementacin, supervisin, pilotaje
cuando sea apropiado, cronogramas y estrategias para medir la afectividad de las acciones.
Berwick propone como principios de la mejora en seguridad, lo siguiente:
* Simplificacin: Detectar la complejidad innecesaria de algunos procesos.
* Estandarizacin: Acordar como debe realizarse los procesos de atencin.
Por ejemplo, si existen en el hospital 5 formas diferentes de realizar una anticuagulacion con un medicamento, reunir a los
expertos e identificar la mejor.
* Estratificacin: Clasificar los riesgos de los pacientes.
* Mejora de los patrones de comunicacin auditiva: Confirmar los mensajes y resolver las confusiones oportunamente.
* Apoyo a la comunicacin contra el gradiente de autoridad: escuchar tanto a pacientes como a trabajadores en contacto directo
con la tarea.
* Uso apropiado de rutinas: Aprovechar las rutinas para insertar barreras que prevengan riesgos.
* Automatizacin precavida: Utilizar los recursos electrnicos cuando estos estn disponibles.
* Minimizacin de los pasos de traduccin entre las instrucciones y sus efectos
* Respeto a los limites en vigilancia y atencin
* Apoyo al reporte de eventos adversos y condiciones riesgosas
Reportes
Reportes Generales por las Unidades Mdicas
Se generan dos reportes por cada evento centinela:
1. Reporte inmediato. Este reporte se enviara en el FORMATO PARA REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS
UNIDADES MEDICAS por va electrnica o impresa a la Coordinacin de UMAES, segn corresponda. El reporte estar a cargo del
Comit de Calidad de la Unidad.
Durante la supervisin a la delegacin de se le solicitara el reporte y anlisis de los casos investigados.
2. Reporte Analtico. Consiste en el envo del FORMATO PARA EL ANALISIS CAUSA RAZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS
EN LAS UNIDADES MEDICAS con la finalidad de comunicar las causa del evento y las acciones que se implementaron a partir del
anlisis.
La delegacin, en caso de las unidades de segundo nivel, enviara un reporte cuatrimestral a nivel Regional y ste al Nivel Central a
la Coordinacin de Areas Mdicas.
3. Reporte generado por la Coordinacin de Atencin Medica de la Delegacin

Se generara un reporte bimestral de Eventos Centinelas en el FORMATO PARA EL REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS
EN LAS DELEGACIONES que se enviara tanto al Experto Regional de Hospitales como a la Unidad de Atencin Medica(Nivel
Central).
HERRAMIENTA PARA REALIZAR EL ANALISIS DE CAUSA RAIZ
1. Breve descripcin del evento
Resuma brevemente las circunstancias que rodearon el evento incluyendo el resultado en el paciente (ejemplo: muerte, prdida
de la funcin).

Ejemplo: paciente masculino de 36 aos de edad que ingreso para hernioplastia de lado izquierdo el 3 de mayo del 2012, se le
haba hecho una incisin del lado derecho, cuando el cirujano se percat que era el lado izquierdo el que tena que operarse. Se
cerr el lado derecho y se realizo la hernioplasta en el lado izquierdo.
2. Quin participo en el anlisis?
Por favor incluya una lista de todos los miembros del equipo que participaron de acuerdo a su titulo y funcin. por favor no
incluya nombres!.
Ejemplo: Jefe de ciruga, Jefe de quirfanos, Jefa de enfermeras, jefe de Admisin.
3. Cundo ocurri el evento?
Incluya la fecha y hora en las que el evento ocurri.
Ejemplo: 3 de Mayo, 2005 a las 13:30 horas.
4. Qu areas o servicios recibieron el impacto?
Incluya toda la variedad de servicios impactados por el evento.
Ejemplo: Sala quirrgica, Servicio de Enfermera Quirrgica, sala de recuperacin, servicio de admisin continua.
5. Cules son los pasos en el proceso de acuerdo al diseo? (Diagrama de Flujo).
Se puede proporcionar un diagrama de flujo de los pasos en el proceso que involucran el evento. Puede enlistarse los pasos
fundamentales involucrados en los procesos especficos relacionados al evento.
Preguntarse: Estn todos los pasos en el flujo indicados? Se sugieren los siguientes:
* Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como est diseado.
* Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como el proceso es realizado habitual mente.
* Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como fue realizado cuando el evento centinela ocurri.
* Identifique los puntos de riesgo y su contribucin al evento.
* Haga un diagrama de flujo del proceso con las mejoras.
Ejemplo: Para ciruga en el lado equivocado puede hacer un listado de pasos especficos dentro de los procesos clave tales como
la evaluacin al momento del ingreso, la verificacin del sitio, re verificacin del sitio y evaluacin por el cirujano, valoracin pre
anestsica, preparacin quirrgica y verificacin del sitio, etc.
6. Qu factores humanos fueron relevantes para el evento?
Evaluar el rol de los factores del desempeo humano que pudieron haber contribuido a un error.
7. El desempeo del equipo afecto el resultado?
Haga un listado de los diversos equipos utilizados para el paciente durante su estancia. Considere lo siguiente en su evaluacin:
Se ha realizado chequeos al equipo y se encuentran actualizados? Estaba el equipo donde deba estar? Por qu o Porqu no?
Est el personal familiarizado con el equipo? Qu tan frecuentemente es usado el equipo? Etc.
8. Qu factores controlables afectaron directamente el resultado?
Identificar los factores que hayan contribuido directamente al evento que el hospital Y/O a la Delegacin tengan la capacidad de
cambiar modificando los procesos.
Ejemplo: el sitio fue marcado pero la preparacin del mismo lav y borro la marca antes de la verificacin del sitio. La verificacin
del sitio no se llevo a cabo por todo el personal involucrado (cirujano, enfermera, anestesilogo).
9. Existieron factores externos no controlables?
Son aquellos factores que no es posible cambiar y que pueden afectar los procesos internos. La idea es poder minimizar el efecto
de estos factores sobre los pacientes.
10. Qu otras reas o servicios estn en riesgo?
Liste todas las reas en las que potencialmente un evento similar pueda ocurrir. Esto ayudar a implementar estrategias de
reduccin de riesgo en otras reas de alto riesgo.
11. En qu grado el personal est apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades?
Incluir a todo el equipo presente no solo al que se considera que participo en el evento. Determine si el personal cuenta con el
entrenamiento formal para realizar las tareas asignadas y realizadas al evento. Su competencia est documentada? ha sido
transferido recientemente personal de otra rea?.
12. Qu tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal?
Se encontraba suficiente personal para manejar la carga del trabajo al momento en que el evento ocurri? Tome en cuenta si se
trata de fin de semana, cambio de turno, da festivo, etc. Documente el nivel de personal en el rea en comparacin con el
personal planeado. Explique cualquier variacin, exceso o carencia de personal.
13. Qu planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal?
Resuma los planes que operan para enfrentar las deficiencias de personal.
14.