Abordagem do paciente

Queixa principal
Histria mdica e odontolgica
Exame fsico
Histria Clnica
Pessoas com deficincias fsicas, mentais,
neurolgicas ou sociais, necessitando de
atendimento diferenciado por um perodo ou
por toda sua vida
Pessoas com condies anatmicas e
fisiolgicas diferentes do adulto normal
Pessoas que fazem uso contnuo de
medicamentos
Pacientes que necessitam de
cuidados especiais
Prescrio de
medicamentos
Cuidados na
anestesia local
Pacientes com doenas
cardiovasculares
Hipertenso arterial
Angina do peito
Infarto do miocrdio
Arritmias cardacas
Insuficincia cardaca
congestiva
Pacientes com doenas
cardiovasculares
Hipertenso arterial
Presso arterial a fora com a qual o corao bombeia o
sangue atravs dos vasos.
Hipertenso a elevao da presso arterial
sistlica e/ou diastlica
Paciente hipertenso descompensado:
Encaminhamento para avaliao
mdica
Suspenso dos procedimentos
odontolgicos
Crise hipertensiva A dor, a ansiedade e
injeo intravenosa acidental de solues
anestsicas contendo vasoconstritores
Tratamento odontolgico
Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardaca = 0,5 a 1mg
(1:1.000 ou 1:10.000)
Odontologia: Tubete anestsico (epinefrina 1:100.000)
Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg
Escolha da soluo anestsica / vasoconstritor
Aumento da durao da anestesia
Aumento da profundidade da anestesia
Reduo da toxicidade do anestsico local
Utilizao de menores volumes da soluo anestsica
Diminuio do sangramento em procedimentos
cirrgicos
O uso de solues anestsicas com vasoconstritor (epinefrina
1:100.000 ou 1:200.000) no contra-indicado, entretanto,
no se deve ultrapassar o limite de dois tubetes por sesso
Tratamento odontolgico
Perodo mnimo de 6 meses aps infarto do miocrdio
Perodo mnimo de 6 meses aps acidente vascular
enceflico
Perodo mnimo de 3 meses aps cirurgia de
revascularizao do miocrdio (ponte de safena, stent)
Angina do peito estvel
Insufucincia cardaca congestiva estvel
Hipertenso arterial controlada (PS at 100 mm Hg)
Frequncia cardaca em repouso menor que 100
batimentos/min
Nenhuma mudana recente de medicao
Profilaxia antibitica
Uso de antibiticos para prevenir
infeco em situaes de alto risco
Diminuio da
incidncia de
bacteremias
Infeco grave das
vlvulas cardacas que
sustentam as
estruturas
endocrdicas.
Risco de endocardite bacteriana
Em qualquer procedimento odontolgico com risco em
pacientes com comprometimento cardiovascular deve ser
avaliada a necessidade de profilaxia com antibiticos em
pacientes suscetveis ao desenvolvimento de endocardite
bacteriana
Profilaxia antimicrobiana
American Heart Association
1. Identificar o paciente suscetvel;
2. Identificar os procedimentos odontolgicos que
causam possvel bacteremia e requerem profilaxia
antibitica;
3. Seleo apropriada do regime antimicrobiolgico;
4. Eliminao de todas as fontes de infeco
Identificao do paciente suscetvel
Alto risco
Mdio risco
Baixo risco
Profilaxia
antibitica
recomendada
Profilaxia
antibitica no
recomendada
Pacientes de alto risco
Prteses de vlvulas cardacas
Endocardite bacteriana prvia
Desvio pulmonar sistmico cirurgicamente construdo
Cardiopatia congnita ciantica complexa
Pacientes de risco moderado
Disfuno valvular adquirida
Cardiomiopatia hipertrfica
Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
Outras malformaes cardacas congnitas
Pacientes de baixo risco
Defeito isolado do septo atrial
Cirurgia de revascularizao coronria
Prolapso da vlvula mitral sem regurgitao
Febre reumtica sem disfuno valvar
Sndrome de Kawasaki sem disfuno valvar
Sopros cardacos leve, fisiolgico, funcional
Marcapassos cardacos e desfibriladores implantados
Hipertenso arterial sistmica
Doena isqumica cardaca
Procedimentos odontolgicos onde a
profilaxia recomendada
Extraes dentrias
Procedimentos periodontais (cirurgia, RAR, sondagem)
Colocao de implantes / reimplantes dentrios
Instrumentao endodntica e cirurgia paraendodntica
Colocao subgengival de fitas de antibiticos
Colocao das bandas ortodnticas
Injees intraligamentares de anestsicos locais
Limpeza profiltica com risco de sangramento
Procedimentos odontolgicos onde a
profilaxia no recomendada
Restauraes
Injees de anestsicos locais (exceto intraligamentar)
Tratamento endodntico (ps-instrumentao)
Colocao de dique de borracha
Colocao de aparelhos protticos ou ortodnticos
removveis
Remoo de sutura
Ajuste de aparelho ortodntico/prtese removvel
Moldagem
Aplicao com flor tpico
Radiografias
Profilaxia Antibitica
Esquema padro (via oral)
Adultos: 2g
Crianas: 50 mg/kg
Amoxicilina
Incapacidade para medicao oral
Ampicilina
Adultos: 2g IM ou IV
Crianas: 50 mg/kg IM ou IV
1h antes do procedimento
30 min antes do procedimento
Pacientes alrgicos penicilina
Clindamicina
Adultos: 600mg; Crianas: 20 mg/kg
Cefalexina
Adultos: 2g; Crianas: 50 mg/kg
Azitromicina ou claritromicina
Adultos: 500 mg; Crianas: 15 mg/kg
1h antes do procedimento
Profilaxia Antibitica
Alrgico penicilina e incapaz para
medicao oral
Clindamicina
Adultos: 600 mg; Crianas: 20 mg/kg
Cefazolina
Adultos: 1g; Crianas: 25 mg/kg
30 min antes do procedimento
Profilaxia Antibitica
Pacientes com diabetes
mellitus
Diabetes Mellitus
uma alterao metablica
caracterizada por hiperglicemia crnica,
com distrbio do metabolismo dos
carboidratos, lipdios e protenas.
Critrios para o diagnstico do diabetes
Categoria
Glicemia (mg/dL)
Jejum 2 h (TOTG) Ao acaso
Glicemia
normal
< 100 < 140 ---
Tolerncia a
glicose
diminuda
> 100 e < 126 140 e < 200 ---
Diabetes
Mellitus
126 200
200
(+ sintomas)
Sinais e sintomas da diabetes
polidipsia
polifagia
poliria
Principais manifestaes bucais
Xerostomia
Hiposalivao
Sndrome de ardncia bucal
Glossodinia
Distrbios da gustao
Infeces
Ulceraes na mucosa bucal
Hipocalcificao do esmalte
Perda precoce de dentes
Dificuldade de cicatrizao
Doena periodontal
Hlito cetnico
Lquen plano
Tratamento Odontolgico
H vrios tipos de preparaes de insulina, recomendando-se
ao cirurgio-dentista que no proponha alteraes em sua
dosagem. Deve-se consultar o mdico para saber se preciso
adequar a dose de insulina para o tratamento odontolgico.
Se o paciente no estiver com a doena
controlada, o cirurgio-dentista no dever
executar nenhum procedimento eletivo.
Tratamento odontolgico
Consultas curtas e no incio
da manh
Em caso de consultas
demoradas:
Interromper o atendimento para
refeio rpida e ida ao banheiro
Avisar ao paciente para manter sua dieta e
teraputica normais antes da consulta

Reduzir ao mnimo a
possibilidade de infeco.
Antibiticos:
Tratamento odontolgico
Pacientes compensados no indicada
Doena mal controlada mesmo na ausncia de
sinais de infeco, preconiza-se profilaxia antibitica
No devem ser prescritos antibiticos sob a forma
de suspenso oral que contm glicose na sua
composio

Evitar o uso de vasoconstritores adrenrgicos
em pacientes no-compensados
Tratamento odontolgico
Estimula a
gliconeognese
+
glicogenlise
heptica
Hormnio
hiperglicmico
Epinefrina
Realizar injeo lenta aps aspirao negativa
Pacientes gestantes
Mudanas
fsicas
Alteraes
fisiolgicas
Alteraes
psicolgicas
Paciente = gestante + feto
Gestantes
Desenvolvimento fetal
poca de atendimento
1 Trimestre
2 Trimestre
3 Trimestre
No adequado
Indisposio, enjos matutinos e nuseas
Organognese e abortos espontneos
Melhor poca
Organognese completa
Risco de hipotenso postural
No um bom perodo
Desconforto na posio supina, frequncia
urinria, hipotenso postural
Em relao s urgncias odontolgicas, o tratamento no
pode ser adiado independente do perodo de gestao
Manifestaes bucais
Gengivite gravdica
Tumor gravdico
Eroso nos dentes
Crie dentria
Pacientes grvidas com doena periodontal
tem risco significante de parto prematuro e
baixo peso ao nascer.
CATEGO-
RIA
RISCO
A
Estudos controlados em mulheres grvidas no demonstraram riscos
para o feto no primeiro trimestre, no havendo evidncia de risco nos
trimestres seguintes. A possibilidade de dano fetal parece remota.
B
Estudos em animais no demonstraram risco para o feto e no h
estudos controlados em grvidas, ou estudos em animais demonstraram
um efeito adverso mas estudos controlados em grvidas no
demonstraram esse risco
C
Estudos em animais no indicam risco para o feto e no existem
estudos controlados em grvidas, ou no existem estudos animais ou
humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais
benefcios justificarem o risco potencial para o feto.
D
Existe a evidncia de risco fetal humano, mas existem situaes em
que os benefcios podem prevalecer em relao ao risco (doenas
graves ou que pem em perigo a vida em que outros frmacos so
ineficazes ou tm um risco superior).
X
Existe um risco definitivo baseado na experincia humana ou em
estudos animais e os riscos prevalecem sobre os benefcios da grvida.
O medicamento est contra-indicado na grvida ou mulher frtil.
FDA (US Food and Drug Administration)
Anestsicos
Solues anestsicas com vasoconstritores
Melhor anestesia
Retardo a absoro do sal anestsico
Aumento do tempo de durao da anestesia
Reduo do risco de toxicidade me e ao feto
Metemoglobinemia
Prilocana
Articana (?)
Anestsicos - Vasoconstritor
Prilocana 3% + felipressina
Derivado da
vasopressina
Semelhana
estrutural ocitocina
Contrao uterina
Anestsicos
Gestantes
Gestantes com HA controlada
Gestantes com HA no controlada
Volume mximo recomendado = 2 tubetes / sesso
Injeo lenta com aspirao negativa
Lidocana 2% + epinefrina 1:100.000
Lidocana 2% + epinefrina 1:100.000
Avaliar risco/benefcio de atendimento ambulatorial ou hospitalar
Mepivacana 3% sem vasoconstritor
Analgsicos e antiinflamatrios
Analgsicos:
Antiinflamatrios:
o Utilizar corticides (predinisolona 20mg dose nica)
o Paracetamol (1 escolha)
o Dipirona (evitar no 3 trimestre - fabricante)

(Agranulocitose)
No se recomenda o uso de qualquer AINE s gestantes
O uso do cido acetil-saliclico deve ser evitado por causar
prolongamento do trabalho de parto, fechamento intra-uterino
do canal arterial e maior risco de hemorragia ps-parto
Antibiticos
Penicilinas (amoxicilina)
Cefalosporina
Clindamicina
Estearato de eritromocina
Metronidazol (a partir 2 trimestre) (?)
Estolato de eritromicina
Tetraciclina
Estreptomicina
Quinolonas
Claritromicina
CONTRA-
INDICAO:
Outros medicamentos
Benzodiazepnicos:
Lbio leporino
Depresso respiratria
O flor tpico pode ser
importante e reduz os ndices
de crie materna, mas sem
efeitos na formao dos
dentes do beb, sendo
contra indicado a prescrio
de suplementos fluoretados
Flor:
Pacientes Lactantes
A amamentao tem sido a forma de
garantia da sobrevivncia da espcie
devido aos nutrientes e fatores
imunolgicos transmitidos pelo leite
materno
Recomenda-se o
aleitamento materno at
pelo menos dois anos,
devendo ser praticado
de forma exclusiva at o
sexto ms
Classificao dos frmacos para
uso durante a amamentao
Nvel 1 - mais seguros
Nvel 2 - seguros
Nvel 3 moderadamente seguros
Nvel 4 possivelmente perigosos
Nvel 5 contra-indicados


Analgsicos e AINES
Seguros:
Acetaminofeno
Dipirona
Ibuprofeno
AINES
Constrico do ducto arterioso intra-utero
Hipertenso pulmonar sustentada
Prolongamento da gestao e trabalho de parto
Os AINEs no esto contra-indicado na lactao,
pois se encontram em quantidades
insignificantes no leite materno
Anestsicos locais
Lidocana
Bupivacana
Articana
Mepivacana
Seguros
Moderadamente seguros
A epinefrina eventualmente encontrada no leite
materno destruda no TGI
Antimicrobianos
Seguros
Amoxicilina
Clavulanato de potssio
Azitromicina
Cefalosporina
Claritromicina
Clindamicina
Metronidazol
Tetraciclina
Inibio do crescimento sseo
Impregnao nos dentes
Prescrio em Crianas
Crianas
Peculiaridades fisiolgicas
e farmacocinticas
Reaes adversas
Uso concomitante de vrios medicamentos
Utilizao de frmacos no licenciados para
uso peditrico
Cuidado com medicamentos recm-lanados
no mercado!
Formas farmacuticas
Preferncia s preparaes
lquidas e concentradas
Sabor
Xarope: contem acar na composio

Elixir:
solues alcolicas em que as molculas do frmaco
encontram-se dissolvidas e uniformemente distribudas
Suspenso:
Contem partculas no dissolvidas do frmaco
Necessitando de agitao do frasco antes do uso
Prescrio inadequada
Erro na dose
Erro no intervalo de administrao
Erro no tempo de uso
Na pediatria, a dose ideal deve ser calculada
individualmente, em funo do peso, da
superfcie corporal ou da idade da criana
Clculo da dose ideal
A) Superfcie corporal
Superfcie corporal =
Peso x 4 + 7
Peso + 90
B) Peso corporal
Regra de Clark (< 30 kg)
Dose peditrica =
Dose do adulto x superfcie corporal da criana
Superfcie corporal do adulto (1,73 m
2
)
70 kg
Dose peditrica =
Dose do adulto x peso (kg)
Clculo da dose ideal
C) Idade
Regra de Law (< 1 ano de idade)
Dose peditrica =
Dose do adulto x idade da criana (meses)
150
D) Frmula de Young (1 a 12 anos de idade)
Dose peditrica =
Dose do adulto x idade da criana (anos)
Idade da criana + 12
Clculo da dose ideal
Dose peditrica = Peso x dose
Exemplo 1: Amoxilina 50 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 50 100 mg/kg/dia em 3 tomadas
Dose peditrica = 15 x 50 = 750 mg / dia
1 ml -------- 50 mg
x -------- 750 mg
Regra de trs para saber a concentrao
Se Amoxilina 50 mg/ml, ento:
5 ml / dose
3 vezes/ dia
15 ml / dia
3
ATENO
Exemplo 2: Ibuprofeno 20 mg/ml, peso = 20 kg
Dose = 20 - 30 mg/Kg/dia em 3 ou 4 tomadas
(dose mxima: 40 mg/kg/dia).
Dose peditrica = 20 x 20 = 400 mg / dia
1 ml -------- 20 mg
x -------- 400 mg
Se Ibuprofeno 20 mg/ml, ento:
6,6 ml / dose
3 vezes/ dia
20 ml / dia
3
Dose peditrica = Peso x dose
6,5 ml / dose
3 vezes/ dia
Exemplo 3: Paracetamol 200 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 10 a 15 mg/kg/dose, intervalo de 4 a 6 horas
Administrar 1 gota/kg at a dosagem mxima de 35 gotas
Para crianas abaixo de 11 kg ou 2 anos
consultar o mdico
Exemplo 4: Dipirona 500 mg/mL (1mL= 20 gts), peso = 15 kg
Dose = 10 - 15 mg/Kg/dose em 3 ou 4 tomadas
(dose mxima: 20 gts/dose).
Dose peditrica = 15 x 10 = 150 mg / dose
1 ml -------- 500 mg
x -------- 150 mg
Se Dipirona 500 mg/mL , ento:
0,3 ml / dose
Dose peditrica = Peso x dose
1 ml -------- 20 gts
0,3 ml ------ x
Se 1mL = 20 gts , ento:
X = 6 gts / dose
Pacientes com alteraes
renais
Os Rins
Manuteno do equilbrio
eletroltico e cido-bsico
Regulao do volume dos
fluidos corpreo
Excreo dos resduos
metablicos e drogas
Participao na produo e
do metabolismo de vrios
hormnios (renina, eritropoetina e
prostaglandinas), participando
do controle da produo de clulas vermelhas e da
ativao da vitamina D.
Insuficincia Renal
Crnica uma
alterao estrutural
renal, progressiva e
irreversvel, que implica
na reduo ou limitao
da capacidade de
filtrao glomerular dos
rins.
Exames Complementares
Creatinina: 0,7 a 1,3 mg/dL (homens)
0,6 a 1,2mg/dL (mulheres)
Uria: 10 a 40 mg/dL
Homens:
Peso (Kg) x (140 idade em anos)
72 x Creatinina srica (mg/dL)
Mulheres: mesma frmula x 0,85
Taxa de filtrao glomerular (DEPURAO DA
CREATININA ):
- Valores de referncia -
Manifestaes Orais
Palidez da mucosa oral
Hlito urmico
Alteraes do paladar
Gengivite
Xerostomia
Formao de clculo dentrio
Parotidites
Infeces por cndida
Alteraes radiogrficas dos ossos maxilares
Estomatite urmica (mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com
uma pseudomembrana, que desaparece quando os nveis de uria
retornam ao normal)
Tratamento Odontolgico
Anamnese (avaliao mdica < 3 meses)
Antibioticoterapia profiltica




Anestsicos locais metabolizados pelo fgado




USAR MODERADAMENTE!
?
Aumento nos nveis sanguneos = TOXICIDADE
Tratamento Odontolgico
Antibiticos
Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina, Metronidazol
Ajuste de doses:
Aumento dos intervalos
Variao das doses
Usados com precauo:
Contra-indicados:
Tetraciclinas
Aminoglicosdeos
Reteno de fluidos e sdio na vigncia de
alteraes circulatrias mais graves
Tratamento Odontolgico
AINEs
Devem ser evitados declnio exagerado da
funo renal
Marcao das consultas
Nefrotoxicidade e inibio das PGs
Dias alternados s sesses de hemodilise (heparina)
Melhor disposio do paciente
Medicamentos
Depurao de creatinina
> 50 mL/min 10-50 mL/min < 10 mL/min
Acetaminofen Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Amoxicilina Mesma dose 8 para 12 hs 8 para 12 hs
Amoxicilina +
clavulanato
Mesma dose

8 para 12 hs

8 para 12 hs
Azitromicina Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Cefalexina Mesma dose 6 para 8 hs 6 para 8 hs
Clindamicina Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Dipirona Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Metronidazol Mesma dose Mesma dose 50% da dose
Nistatina Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Prednisona Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Anestsicos Locais:
Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardaca = 0,5 a 1mg
(1:1.000 ou 1:10.000)
Odontologia: Tubete anestsico (epinefrina 1:100.000)
Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg
1. Hipertenso severa no tratada ou no controlada
2. Doena cardiovascular grave
3. Diabetes mellitus no controlado
4. Hipertireoidismo
5. Feocromocitoma
6. Sensibilidade aos sulfitos
7. Pacientes tomando antidepressivos tricclicos, compostos
fenotiaznicos ou beta-bloqueadores no seletivos
8. Usurios de cocana ou crack
Contra-indicao do uso de solues
anestsicas que contem vasoconstritores
semelhantes epinefrina
1. Hipertenso severa no tratada ou no
controlada
PA sistlica > 200 mm Hg
PA diastlica > 115 mm Hg
2. Doena cardiovascular grave
Menos de 6 meses aps infarto do miocrdio
Menos de 6 meses aps acidente vascular enceflico
Cirurgia recente de ponte de artria coronria
Angina do peito instvel
Arritmias cardacas refratrias
Insuficincia cardaca congestiva no tratada ou no
controlada
4. Hipertireoidismo
Distrbio endcrino produo excessiva de hormnios
da tireide
Sinais e sintomas taquicardia, palpitao, perda de
peso, insnia, tremores nas extremidades,
hipersensibilidade ao calor, sudorese fcil, exoftalmia,
nervosismo, aumento do apetite, fadiga e aumento do
trnsito intestinal
Doena controlada uso de anestsicos locais com
epinefrina ou felipressina (mximo = 2 tubetes)
5. Feocromocitoma
Presena de tumores que produzem catecolaminas
Desencadeamento de crises hipertensivas
potencialmente fatais
Acidente vascular enceflico, angina, infarto do
miocrdio, edema agudo pulmonar, taquiarritmias
graves, insuficincia cardaca ou renal agudas e
at morte sbita
6. Sensibilidade aos sulfitos
Sulfitos substncias que podem estar incorporadas em alimentos,
bebidas ou medicamentos, funcionando como estabilizantes ou
conservantes para prevenir a contaminao dos mesmos.
Bissulfito de sdio e metassulfito de sdio
REAES ANAFILACTIDES
AGENTES ANTIOXIDANTES DOS
VASOCONSTRITORES ADRENRGICOS
7. Pacientes tomando:
antidepressivos tricclicos (Amitriptilina, Imipramina)
compostos fenotiaznicos (clorpromazina, flufenazina)
beta-bloqueadores no seletivos (propanolol)
7. Usurios de cocana ou crack
RISCO DE ELEVAES SEVERAS
DA PRESSO ARTERIAL E DO
RITMO CARDACO
EM CASO DE
URGNCIA?
1. Avaliar a necessidade da realizao do
tratamento em ambiente hospitalar
(HA severa, arritmias refratrias)
2. Se for possvel o atendimento em ambiente
ambulatorial, usar as seguintes solues
anestsicas como alternativa
A) Anestesia pulpar superior a 30 min Prilocana 3% com
felipressina 0,03 UI
B) Anestesia pulpar inferior a 30 min Mepivacana 3% sem
VC
OBRIGADA!