Plaquetas

Endotlio
Sistema hemosttico: composto por sequencia de eventos integrados que envolvem
vasos sanguneos, plaquetas, protenas da coagulao, fibrinlise e anticoagulantes
naturais.
Objetivo: interromper sangramentos oriundos de leso vascular
Resposta primria: engloba o endotlio vascular e plaquetas, resultando na
formao do trombo plaquetrio, cujo efeito hemosttico transitrio. As protenas da
coagulao formaro fibrina, que refora o trombo. Finalmente, o sistema fibrinoltico ir
dissolver o trombo gradualmente, restaurando o fluxo sanguneo normal.
HEMOSTASIA = endotlio + plaquetas trombo (protenas da coagulao)
fibrina (sistema fibrinoltico) dissoluo do trombo
Endotlio vascular = clulas + subendotlio
Subendotlio: matriz extracelular composta por uma srie de protenas
sintetizadas pelas clulas endoteliais (CE) que funcionam como protenas adesivas:
colgeno, laminina, fibronectina, fator de vW
Formao: na embriognese, do mesoderma.
Funes das CE: permitir o intercmbio entre os constituintes do sangue e do
extravascular; regular o tnus vascular; garantir uma superfcie antitrombtica para o fluxo
sanguneo (exceto na leso, quando so trombognicas); participao em eventos
inflamatrios e imunolgicos.
Normalmente, as CE apresentam uma superfcie antitrombtica, que inibe a funo
plaquetria e a coagulao do sangue. Entretanto, quando lesadas ou expostas a fatores
qumicos, elas passam a expressar propriedades trombognicas.
Propriedades anti-trombticas: proteoclicanos (heparan sulfato, que inativa a
trombina), trombomodulina (liga-se a trombina e ativa a protena C - a protena C
ativida reduz a formao de trombina, atravs da inibio dos fatores Va e VIIIa),
protena S (dependente de vit K: co fator da protena C)
Propriedades trombognicas: expresso do fator tecidual (transforma a membrana
da CE em superfcie pr-coagulante)
Regulao do tnus vascular, presso e fluxo sanguneo: liberao de
vasodilatores (NO, prostaciclina PGL) e vasoconstrictores (endotelina, fator de ativao
plaquetria PAF)
NO: secreo estimulada pela trombina, bradicinina, muscarnicos, etc. inibe a adeso,
ativao e agregao plaquetria
Prostaciclina (PGL): inibe a ativao e agregao plaquetria; promove o relaxamento de
clulas musculares lisas dos vasos e o bloqueio da interao dos moncitos com as
clulas endoteliais
PAF: promove a vasoconstrico e a adeso leucocitria nas superfcies celulares
Interao do endotlio com clulas sanguneas: Adeso plaquetria e Adeso
leucocitria
Adeso plaquetria - fvW
No processo de formao do trombo plaquetrio o endotlio a principal fonte de
produo do fator vW. O fvW uma protena plasmtica armazenada nos corpsculos de
Weibel Palade das CE. O fvW exerce duas funes fundamentais na hemostasia:
Participa da adeso plaquetria
Carrega o fator VIII, impedindo sua protelise precoce fundamental para a
hemostasia secundria
Adeso leucocitria: apresentao antignica aos linfcitos T, recrutamento de clulas
inflamatrias.
Plaquetas (elemento figurado)
So fragmentos citoplasmticos de megacaricitos de forma discoide (formada pelo
citoesqueleto) que no possuem ncleo. So suas caractersticas:
Membrana celular lipoprotica carregada negativamente
Citoplasma: mitocndrias, lisossomos, corpsculos densos (ADP, ATP,
serotonina, clcio), grnulos (FP4 e trombomodulina, protenas adesivas
fibrinognio, fvW, fibronectina, vitronectina, trombospondina, protenas da
coagulao e inibidores da fibrinlise fatores V, XI, protena S e o PAI 1)
Sistema canalicular aberto: permite o intercmbio de substncias entre os
compartimentos extra e intracelular
Expresso de glicoprotenas na membrana que funcionam como receptores de
protenas de adeso

Obs.: FP4: pode se ligar heparina, neutralizando seu efeito anticoagulante
Obs. 2: Os grnulos- secretam protenas adesivas, como o fibrinognio, fvW,
fibronectina, vitronectina e trombospondina, que esto em altas concentraes em locais
de leso vascular, favorecendo a formao do trombo/plaquetrio
Obs. 3: Plaquetas - tamponamento, liberao de fatores Presena de grnulos internos
e a liberao dos fatores importante para a quimiotaxia de outras plaquetas para que
haja o tamponamento




Receptores
CD 41
GP IIb/IIIa
Fibrinognio, fibronectina, fvW

CD 49b / CD29
GP Ia/IIa
Colgeno
CD 49 / CD29
GP Ic/IIa
Fibronectina
CD 31 Agregao plaquetria
CD 32 Ligao de Ig

Trombopoese
Megacariocitopoese: processo de proliferao e diferenciao dos megacaricitos,
levando a produo de plaquetas.
Trombopoetina (TPO): fator de crescimento presente no plasma e que regularia o
desenvolvimento da srie megacarioctica (principal hormnio envolvido na
megacariopoese)

Receptor da TPO: C-MP1
Presente apenas em plaquetas, megacaricitos, clulas CD34+ na MO
Quando bloqueada, ocorre inibio das unidades formadoras de colnia de
megacaricitos, sem afetar as linhagens eritropoticas e granulocticas

Formas ligantes do MP-1: TPO/Mpl-L/rHuTPO/rHuMGDF/PEG-rHuMGDF

Funes da TPO:
1. Formao de grnulos especfico das plaquetas;
2. Sntese de membrana demarcatria no megacaricito;
3. Expresso de receptores de membrana;
4. Adeso megacariocitria;
5. Endomitose;
6. Formao de plaquetas.

Obs.: Outras citocinas no substituem a TPO para obter estes efeitos sobre a maturao
de megacaricitos
Obs. 2: A TPO atua sinergicamento com IL-3 para aumentar o desenvolvimento dos
megacaricitos e influencia tambm a sobrevivncia das cells hematopoticas primitivas,
aumentando a produo de cells de outras linhagens

Controle Fisiolgico da Produo de TPO:
Produo: hepatcitos e sinusides hepticos e em clulas do tbulo
proximal no rim, e seu nvel plasmtico varia inversamente com a massa de
megacaricitos e plaquetas
O receptor MP-1 est presente em megacaricitos e plaquetas, e o nvel de
TPO regulado pela sua captao do plasma pelos receptores
Produo renal e heptica basal, e no dependente de baixa/aumento no
sangue perifrico
Baixa de plaqueta no SP no necessariamente aumenta TPO, pois h um
aumento de megacaricitos na medula onde ser consumida
Plaqueta (30 receptores), megacaricitos (3.000 receptores)
A IL-3 atua nos estgios precoces e NO tem ao nos estgios tardios. A
TPO atua desde o incio, mas mais importante nos estgios finais de
maturao
o O KL, IL-6, IL-11 e o LIF atuam em todo processo, mas apenas de
modo sinrgico com a IL-3 e a TPO

Produo de plaquetas: so formadas a partir da fragmentao do citoplasma dos
megacaricitos
Uma das caractersticas mais importantes da maturao do megacaricito a
poliploidia (endomitose)

Funo: formao do trombo plaquetrio
A primeira camada de plaquetas liga-se ao endotlio atravs do estgio inicial de
adeso (adeso plaqueta endotlio) enquanto que o subsequente crescimento do
trombo depende da ativao e agregao plaquetria.
Aps a leso vascular, ocorre interao entre fvW e o colgeno. A seguir, a GP
Ib/IX liga-se ao fator de fvW. Essa ligao possui rpida velocidade de associao
(permitindo a adeso plaquetria em vasos onde o sangue circula em alta velocidade) e
alta taxa de dissociao. Com a ativao plaquetria a GP IIb/IIIA liga-se ao fvW,
propiciando uma adeso plaquetria irreversvel ao subendotlio.
Obs.: o colgeno e o fibrinognio podem mediar a adeso plaquetria em regies de
baixa velocidade do fluxo sanguneo
A adeso desencadeia a ativao plaquetria com o recrutamento de mais
plaquetas para junto da leso. A ativao plaquetria modulada por agonistas que ao se
ligarem em seus receptores, desencadeiam a liberao de constituintes dos grnulos
plaquetrios e a sntese de novos agonistas, amplificando o fenmeno da ativao.
Interao agonista receptor ativa protena G ativa fosfolipase hidrlise do
fosfatidil-inositol gerao DG e IP3.
DG: ativa a protena-quinase C, que leva a alterao conformacional da GP
IIb/IIIa, tornando possvel a ligao com o fibrinognio
IP3: liga-se em receptores de membrana do sistema tubular, promovendo a
mobilizao do clcio intracelular. O clcio participa da ativao do sistema
contrctil actina-miosina ( mudana para forma esfrica e liberao dos
grnulos plaquetrios).
Obs.: enquanto na adeso participam vrios receptores e ligantes, na agregao h
somente um receptor (GP IIb/IIIa). A agregao promovida pelas pontes formadas pelo
fvW e pelo fibrinognio atravs da ligao com GP IIb/IIIA.
Obs. 2: inibio da ativao plaquetria: AMPc (AMPc inibio da liberao do clcio
citoplasmtico impedir a ao de vrias enzimas da ativao plaquetria).
Hemostasia
o processo que consiste na manuteno do fluxo sanguneo e na preveno da
perda de sangue por comprometimento vascular. Pode ser de dois tipos: primria
(equilbrio) e secundria (corretiva). Pode ainda ser dividida em 4 fases:
1. Vascular: vasoconstrico, tromboxane A2, serotonina
2. Plaquetria: faz o tampo primrio; adeso agregao secreo atividade
procoagulante
3. Coagulao
4. Fibrinlise
Hemostasia primria: reao das CE
Papel das plaquetas: adeso ao vaso lesado; agregao; secreo de fatores de
estmulo; tampo plaquetrio
Hemostasia secundria: alterao no fluxo sanguneo e reao das plaquetas
Papel das plaquetas: local fsico de interao dos fatores de coagulao; secreo:
fibrinognio, fatores V, XI, XIII, cininognios; retratao do cogulo pela ao da
actomiosina
Coagulao
Formao do complexo ativador do fator X formao da trombina formao da
fibrina
a formao do cogulo de fibrina, atravs da gnese da enzima trombina, que
converte o fibrinognio em fibrina solvel.
Fatores da coagulao
Grupo I Fibrinognio I, V, VIII, XIII
Grupo II Protrombnico II, VII, IX, X, PC, PS
Grupo III Contato XI, XIII, Cininognio, Precalicrena

Cascata de coagulao
A cascada proposta por Macfarlane e Davi & Ratnoff divide a coagulao em uma
via extrnseca (envolvendo componentes do sangue, mas tambm elementos que
usualmente no esto presentes no espao intravascular) e uma via intrnseca (iniciada
por componentes presentes no espao intravascular) que convergem no ponto de
ativao do fator X via final comum.
Na via extrnseca, o fator VIIa (na presena dos co-fatores: tromboplastina ou fator
tecidual) ativa diretamente o fator X.
Na via intrnseca, a ativao do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato
com uma superfcie contendo cargas negativas (ativao por contato) e requer ainda a
presena de outros componentes do plasma: pr-calicrena e cininognio. O fator XIIa
resultante ativa o fator XI, que por sua vez ativa o fator IX. O fator IXa na presena do
fator VIII ativa o fator X, desencadeando a gerao da trombina.
Incio da coagulao
A coagulao desencadeada pela exposio do sangue a componentes que
normalmente no estariam no espao intravascular, em decorrncia de leses ou
alteraes bioqumicas (liberao de citocinas). A coagulao tem incio mediante a
expresso do seu componente crtico, o fator tecidual (FT) e sua exposio no espao
intravascular. O FT uma glicoprotena que funciona como receptor para o fator VII e
expresso normalmente em fibroblastos, queratincitos, etc (clulas que no tem contato
direto com o sangue). CE podem express-lo perante leso ou estmulo qumico.
O FT capaz de se ligar ao fator VIIa. O complexo resultante tem como substratos
principais o fator IX e o fator X, com subsequente formao de trombina e fibrina.
Mecanismos reguladores da coagulao: protenas inibitrias atuam como
anticoagulantes naturais
TFPI: regula a atuao do fator VIIa/FT sobre os fatores IX e X, limitando a
produo de Xa e IXa
Protena C e Protena S: a PC inibe a coagulao clivando e inativando os
fatores Va e VIIIa, processo potencializado pela PS
Antitrombina: a AT o inibidor primrio da trombina e dos fatores IXa, Xa, XIa;
acelera a dissociao do complexo VIIa/FT e impede sua reassociao. Suas
aes so aceleradas pela heparan sulfato, proteoglicana das CE e
potencializadas pela heparina.
Obs.: as diferentes vias regulatrias no operam isoladamente, pois h sinergismo entre o
TFPI e a AT e entre o TFPI e o sistema da PC.
Fibrinlise
a degradao da fibrina mediada pela plasmina. Esse sistema composto por
diversas protenas que regulam a gerao da plasmina, uma enzima ativa produzida a
partir de uma pr-enzima inativa, o plasminognio, que tem por funo degradar a fibrina
e ativar metaloproteinases de matriz extracelular.
Funo: hemostasia, remodelagem da matriz extracelular, crescimento e disseminao
tumoral, cicatrizao
Ativadores da fibrinlise: so enzimas serino proteases. So conhecidos dois:
Ativador do plasminognio do tipo tecidual (t-Pa)
Ativador do plasminognio do tipo uroquinase (u-Pa)
Ambos tem alta especificidade de ligao com seu substrato (o plasminognio) e
promovem hidrlise de uma nica ponte peptdica que resulta na formao de uma serino
protease ativa, a plasmina.
Obs.: a plasmina degrada fibrina, fibrinognio, fator V e fator VIII. Porm, em condies
fisiolgicas, o processo altamente especfico para a fibrina, cumprindo sua funo de
ativao localizada e restrita e no sistmica de remoo o excesso de fibrina. Essa
especificidade dependente de fibrina resultado de interaes moleculares especificas
entre ativadores, plasminognio, inibidores e fibrina.
Ex.: o t-Pa tem baixa afinidade pelo plasminognio na ausncia de fibrina. Porm, na
presena desta a afinidade aumentada consideravelmente porque a fibrina representa
uma superfcie ideal para ligao do t-Pa ao plasminognio.
Inibidores da fibrinlise: superfamlia de protenas serpinas (PAI-1)
O TAFI (ou carboxipeptidase B plasmtica ou pr-carboxipeptidase U ou pr
carboxipeptidase R) conexo entre coagulao e fibrinlise
O TAFI um potente inibidor da fibrinlise. Ele ativado pela trombina, tripsina e
plasmina e, na sua forma ativada, capaz de inibir a fibrinlise pela remoo de resduos
de lisina da fibrina. A sua principal via de ativao dependente da ligao do fator IIa
trombomodulina (que tem a funo de ativar o sistema da PC)
Avaliao laboratorial da coagulao
Objetivo:
Identificar causas
Definir a intensidade do defeito da hemostasia
Auxlio na monitorizao da teraputica
Obs.: esto longe do processo fisiolgico, mas ajudam na prtica.
As tcnicas podem ser divididas e acordo com o processo que avaliam: hemostasia
primria, coagulao, sistemas reguladores da coagulao e a fibrinlise
Os testes podem ser classificados em funcionais ou imunolgicos: os funcionais
levam em conta a atividade da protena a ser testada enquanto os imunolgicos (ELISA,
imunoeletroforese) detectam sua presena com base em Ac especficos,
independentemente de sua funo
Hemostasia primria: envolve a interao das plaquetas com componentes do endotlio
vascular e com protenas plasmticas como o fvW.
1. Contagem de plaquetas
Valores de referncia: 150 00 a 400 00 plaquetas/mm
Feita com sangue coletado com EDTA. Ateno! O excesso de EDTA induz
a formao de cachos de plaquetas e causa pseudo-plaquetopenia
(satelitismo plaquetrio)
Automatizado: faz a contagem, avalia o volume plaquetrio
Manual: mtodo de Fonio (menor preciso, mas permite a anlise
plaquetria). A observao da lmina tambm permite descartar a falsa
trombocitopenia aglutinao plaquetria induzida pelo EDTA

2. Tempo de sangramento:
Medida da funo plaquetria in vivo
Consiste na realizao de uma perfurao com cerca de 1mm de
profundidade, de modo a lesar apenas pequenos vasos, onde atuam os
processos envolvidos na hemostasia primria.
O TS de Duke realizado no lbulo da orelha (polpa digital mais sensvel
a variaes por flutuaes no tnus vascular). Valor de referncia: at 3
minutos
Pouco sensvel
Prolongado em alteraes da funo plaquetria e trombocitopenias graves
(o tempo de prolongamento proporcional ao nmero de plaquetas, exceto
em AI)
Aperfeioamento (tornar mais sensvel): Tcnica de Ivy, que realizada no
antebrao com o manguito do esfingmomanometro inflado a 40mmHg e
fazendo-se um corte padronizado com lmina especial. Valor de referncia:
at 7 minutos
Muito utilizado no screening pr-operatrio em muitos centros

3. Estudo da agregao plaquetria
til na avaliao da funo das plaquetas, pela explorao de diferentes
vias de ativao plaquetria in vitro
Mtodo baseia-se na medida de formao de agregados aps a exposio
de um agente agregante
feito em um agregmetro: espcie de espectrofotmetro capaz de medir a
variao da transmisso de luz atravs de uma suspenso de plaquetas,
quando essas se agregam na presena de agonistas
Problema: a transmitncia pode permanecer no zero devido a formao de
grumos, pois, estes pesam, descem, permitindo que a luz passe livremente
Agonistas utilizados: colgeno, ADP, adrenalina, cido araquidnico,
trombina
Resultado: expresso em porcentagem, que traduz a quantidade de
transmisso de luz e portanto da formao de agregados
Importante para identificao do local do defeito da hemostasia
Ristocetina doena de vW e prpura de Bernard Soulier (no agente
agregante produz aglutinao na presena de fvW e GP Ib
Obs.: advento da citometria de fluxo (enumerao de plaquetas recm lanadas na
circulao)
Coagulao
Utiliza-se o plasma livre de hemcias, glbulos brancos e plaquetas (plasma
pobre em plaquetas) obtido a partir do sangue total colhido com citrato de sdio
centrifugado
Coleta: mnimo de estase venosa possvel (prpria puno venosa leva
exposio de FT, capaz de evitar a coagulao) e demora na realizao do
procedimento (principalmente em pacientes que esto recebendo heparina)
Quantidade de anticoagulante padronizada testes baseiam-se no tempo
que o plasma leva para coagular a partir do momento em que se adiciona o
cloreto de clcio, que vai repor o on quelado pelo anticoagulante
Baseiam-se na formao do cogulo de fibrina que pode ser visualizado no tubo

1. Tempo de protrombina (TP): avaliao da via extrnseca; mede a tendncia a
coagulao
Consiste na determinao do tempo de formao do cogulo de fibrina aps
a adio de tromboplastina tecidual (fator III) e de clcio, o que promove a
ativao do fator VII, seguida da ativao do fator X, iniciando a via comum
da coagulao
Mede os fatores da via extrnseca e comum
TP, [] de protrombina
TP deficincia de fibrinognio/fatores; uso de anticoagulantes, doenas
hepticas, deficincia de vitamina K
VR: 11 a 14,6 s
Depende do nvel dos fatores vit K dependentes (II, VII e X) sendo usado
no monitoramento de pacientes em uso de anticoagulantes orais
Pode ser expresso atravs da relao (R) do tempo obtido com o plasma do
doente e o tempo de um pool de plasmas individuais normais ou em
atividade de protrombina (AT)
Em pacientes recebendo drogas anti vitamina K: o nvel de anticoagulao
medido de forma diversa por diferentes reagentes e foi necessrio
padronizar os resultados, de modo a se estabelecer uma zona teraputica
comum e utilizvel por todo mundo. Esta padronizao feita pela
determinao do ISI (ndice de Sensibilidade Internacional) com o qual
pode-se calcular o RNI (Razo Normatizada Internacional) e corresponde a
relao do TP do doente sobre o TP do normal. Assim, qualquer que seja a
sensibilidade do reagente utilizado, o nvel de anticoagulao sempre o
mesmo.

2. Tempo de tromboplastina ativada (TTPA): avaliao da via intrnseca
Determinao do tempo de coagulao do plasma aps adio de um
ativador da fase de contato da coagulao e de cefalina, que substitui o
fosfolipdeo da membrana plaquetria
Sensvel ao nvel dos fatores da via intrnseca e comum
Bastante sensvel a heparina teste de escolha para sua monitorizao
Resultado: deve ser expresso pela relao entre o tempo obtido para o
doente e o tempo do controle normal do dia

3. Tempo de Trombina (TT): avalia a via comum
obtido aps adio de trombina em baixa concentrao ao plasma puro,
de modo que o tempo de coagulao influenciado pela concentrao de
fibrinognio e pela presena de inibidores da fibro-formao (como a
heparina)

Sistemas reguladores da coagulao: sua dosagem importante na avalio de pacientes
com quadro de trombose e naqueles com coagulao intravascular, que determina
consumo dessas protenas
1. Determinao de ATIII no plasma: usa-se substrato cromognico (mtodo
funcional) ou nefelometria (mtodo imunolgico)
2. Dosagem da protena C: pode ser feita baseada na ativao da PC pelo veneno
de cobra. A ao da PC ativada medida sobre um substrato cromognico ou
sobre a coagulao do plasma prolongando o TTPA por sua ao sobre os fatores
Va e VIIIa
3. Dosagem da protena S: pode ser feita por enzimaensaios
Avaliao da atividade fibrinoltica: so vrios os mtodos utilizados (tcnicas globais da
atividade basal e do potencial fibrinoltico aps estmulo adequado, dosagem funcional e
imunolgica das molculas livres e em complexo, etc)
1. Tempo de lise da euglobina (TLE)
Dosagem da atividade fibrinoltica plasmtica
A euglobina obtida aps precipitao de algumas protenas plasmticas
em meio cido, entre elas, o plasminognio, o fibrinognio e o t-Pa
A atividade da frao euglobina pode ser medida pela determinao do
tempo de lise aps sua coagulao pela trombina

2. Determinao do potencial fibrinoltico
Avaliar se a capacidade de resposta do indivduo em liberar ativadores do
plasminognio frente a estmulos (exerccio fsico, ocluso venosa e
administrao de drogas)
Todos os estmulos atuam de maneira similar, isto , promovendo a
liberao de t-Pa e o PAI-1 armazenados em CE

3. Dosagem de componentes isolados: plasminognio, t-Pa, PAI-1: podem ser
medidos por mtodos imunolgicos (que no estimam sua funo) ou por mtodos
funcionais (usando-se substratos cromognicos especficos)

4. Produtos de degradao de fibrina (PDF): timo marcador de atividade
fibrinoltica, sendo til em situaes de coagulao intravascular disseminada e
trombose venosa. feita com mtodos imunolgicos usam Ac com diferentes
especificidades de modo que podem detectar diferentes fragmentos de fibrina ou
de fibrinognio degradados pela plasmina

Anticoagulantes
Anticoagulantes naturais: a baixa [] circulante dos fatores de coagulao um importante
mecanismo

Trombomodulina
Afinidade pela trombina
Presente no endotlio

Protena C
Dependente da vit K
ativada pela trombina numa reao catalisada pela trombomodulina
Inibe fatores Va e VIIIa

Protena S
Atua como co-fator, acelerando a atividade anticoagulante da protena C ativada
(quando ativada, ela inibe Va, VIIIa e estimula a fibrinlise)

Antitrombinas (AT)
Neutraliza os fatores: IXa, Xa, XIa, XIIa, trombina, plasmina
A AT III um co-fator da heparina ou anti Xa. Ela forma um complexo com a
trombina, neutralizando a ao proteoltica da trombina. Essa ao inibitria
fortemente catalisa por heparina, heparan sulfato, etc

Heparina (anti Xa e anti trombina)
Inibidor da trombina
componente do subendotlio e de outros tecidos junto com heparan sulfato e
outras substncias
Ela estimula a ao da AT III, ativando-a. Quando ativada, esta protena um
anticoagulante natural que se liga a trombina e ao fator Xa, levando a inativao
dessas proteases
Efeito colateral: hemorragias, trombocitopenia induzida pela heparina (paciente
passa a produzir Ac contra o complexo heparina plaqueta), osteorporose
Controle laboratorial: TP, TTPA, TT, determinao da atividade residual do fator Xa
Alto peso molecular (predomnio de atividade antitrombina) x baixo peso molecular
(predomnio de atividade anti Xa)

Obs.: uma unidade de fator Xa 50 unidades de trombina.
Para inibir uma unidade de fator Xa, necessita-se de 1 micrograma de AT III,
enquanto para inibir as 50 unidades de trombina so necessrios 1500 micogramas da
mesma AT III

Anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K
Seu mecanismo de ao resultante da semelhana qumica com a vitamina K,
com a qual se estabelece ao competitiva na sntese de fatores de coagulao
dependentes de vit K
Vit K: atua como co-enzina nessa biossntese, forma reduzida oxidada
Controle laboratorial: TP (no sensvel ao fator IX, PC e PS que so alteradas
pelos anticoagulantes orais). Para isso, utiliza-se TTPA, dosagens especficas
o O TTPA tem sido utilizado como confirmatrio do TP e tambm por ser
sensvel ao fator IX que no avaliado pelo TP. Ele indicado de risco
hemorrgico quando a relao de tempos maior que 2,5 mesmo com o
TP na faixa teraputica
o Tromboteste ou Teste de Owren: sensveis somente aos fatores
dependentes de vitamina K e utilizam reagente de uma nica
procedncia

TFPI

2 antiplasmina
Atua como serina protease
Inibe: XIa, trombina, plasmina

Doenas hemorrgicas










Prpuras
So doenas causadas pelos distrbios da hemostasia primria, caracterizadas por
sangramento em pele, sangramento do trato GI, hematria, etc. A manifestao
hemorrgica caracterstica a equimose.
Podem ser causadas por defeitos no funcionamento das plaquetas, congnitos
ou adquiridos = alterao no TS, com contagem de plaquetas normal (ou
prximo disso)
Podem ser trombocitopnicas, causadas por reduo do nmero de plaquetas,
determinadas por falta de produo/consumo aumentado de etiologia
imunolgica ou no = do nmero de megacaricitos no exame de MO
Pode ser resultante de alteraes relacionados a integridade dos vasos
(prpuras vasculares)

Trombocitopenia
definida como a contagem de plaquetas abaixo de 150 00/L. O diagnstico deve
se basear na anamnese, exame fsico e testes laboratoriais. As manifestaes
hemorrgicas caractersticas so as petquias, equimoses, sangramentos das mucosas.

Causas:
Podem ser decorrentes da falta de produo de plaquetas pela MO (leucemia,
linfoma, infiltrao por neoplasias, agresso da MO por agentes txicos, etc)
Anemia megaloblstica (eritropoese ineficaz)
Causas AI: prpura trombocitopnica imunolgica, lpus, doenas
linfoproliferativas, infeces virais, alo-Ac (em neonatos)
Drogas que causam destruio perifrica das plaquetas
Prpuras Coagulopatias
Vasculares Doena
de vW
Plaquetopnicas
Trombo
patias
Trombocito
penias
Tecido
conjuntivo
Txicas
Mecnicas
Vasculites
Hemofilias No -
hemofilias

Avaliao laboratorial
Esfregao: confirmar a trombocitopenia (sangue sem anticoagulante ou com
citrato de sdio descartar a pseudo trombocitopenia causada pelo EDTA e
IgG)
Macroplaquetas da produo de plaquetas pela MO em resposta a
destruio aumentada (ex.: CIVD, prpura trombocitopnica imunolgica)
Hemlise, anemia, reticulocitose, policromasia doenas relacionadas a
hemlise
Esquizcitos prpura trombocitopnica trombtica ou sndrome hemoltica
urmica. Fazer mais exames para confirmar diagnstico

Defeitos funcionais de plaquetas
Envolvem: deficincia de glicoprotenas da membrana e de receptores de
agonistas, defeitos de secreo plaquetria ou dos grnulos, defeitos
enzimticos envolvidos na sntese de prostaglandinas
Podem ser classificados de acordo com o ponto em que a funo est
perturbada
Podem ser congnitos (causados por mutaes) ou adquiridos (causados por
drogas ou estados patolgicos CIVD, circulao extracorprea, DM, anemia
falciforme)
Quadro clnico: sangramento de pele e mucosas (equimoses, epistaxe,
hemorragia GI, sangramento aps trauma ou cirurgia)
Diagnstico: quadro clnico + TS prolongado + contagem de plaquetas normal
ou prximo do normal. Ateno! O tempo de sangramento de Duke ser
prolongado nos defeitos mais grave, mas os defeitos mais brandos s iro
prolongar o tempo de sangramento de Ivy.

Prpura de Bernard Soulier
Ausncia/alterao na expresso do complexo das GP Ib/IX/V, importante para
adeso da plaqueta as estruturas subendoteliais, mediada pelo fvW
O problema est na ligante do fvW
Aglutinao com ristocetina deficiente!
Caracterstica: esfregao com plaquetas gigantes
Quadro clnico: manifestaes hemorrgicas desde a infncia
Herana: autossmica recessiva

Sndrome da plaqueta cinzenta
Ausncia de grnulos em megacaricitos e plaquetas aparncia
descolorida a microscopia tica
Deficincia de fvW, fator 4 plaquetrio, tromboglobulina, PDGF, fibronectina,
etc
Grnulos densos so normais
Herana autossmica
Quadro clnico varivel: indivduos assintomticos, com episdios raros de
sangramento

Prpura de Glansmann
Defeito da GP IIb/IIIa receptor do fibrinognio
Quadro clnico varivel
Herana autossmica recessiva (heterozigotos geralmente so assintomticos)
Ausncia de agregao com todos os agentes agonistas, mas a aglutinao
com ristocetina normal

Prpura de Henoch-Schonlein
Caracterizada pelo aparecimento de leses purpricas elevadas, avermelhadas
ou at necrosadas
Tem distribuio caracterstica: membros inferiores, sofrendo ascenso
progressiva
Artralgia, artrite, hematria, cefaleia, dores abdominais
Vasculite de hipersensibilidade mediada por imunocomplexos associada a
diversas causas (infeces, medicamentos, produtos qumicos)
Avaliao laboratorial: hemograma e testes da hemostasia normais; moderada
do fator XIII
Tratamento sintomtico, curso benigno

Prpura trombocitopnica imunolgica (PTI)
Caracterizada pela produo de auto Ac dirigidos contra protenas da
membrana plaquetria (principalmente contra o complexo GP IIb IIIa) o que leva
a sensibilizao das plaquetas que so fagocitadas por macrfagos
Pode ser crnica (afeta pacientes entre os 30/40 anos, sem associao a
infeco prvia, curso benigno), aguda (afeta crianas e decorre de infeces
ou vacinaes) e associada a outras doenas geralmente de natureza AI ou
neoplsicas
Quadro clnico: sangramento cutneo abrupto, petquias, equimoses,
esplenomegalia
Avaliao laboratorial: intensa trombocitopenia, TS prolongado, leucocitose,
nmero normal ou de megacaricitos. Geralmente feita a determinao
direta ou indireta de auto Ac contra protenas da membrana plaquetria para o
diagnstico
Tratamento: esplenectomia, corticosteroides, Ig intravenosa em altas doses

Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Caracterizada pela ocluso difusa de arterolas e capilares levando a isquemia
do tecido. A ocluso causada por microtrombos gerados aps agregao
plaquetria intravascular
Formao de quadro de anemia hemoltica microangioptica, que consiste em
hemlise com produo de grande quantidade de esquizcitos (hemcias
fragmentadas), trombocitopenia acentuada, sintomas decorrentes da isquemia
de rgos (rim, crebro), etc
Ocorre principalmente em adultos
Pacientes apresentam deficincia na atividade metaloprotease (MP),
responsvel por clivar fvW. Dessa forma, h formao e acmulo de multmeros
de fvW, levando a ativao e agregao plaquetria sem! a presena de
fibrinognio.
Hereditria (deficincia da enzima) ou no (inibio da MP por auto Ac
especficos)
Em gestantes, pode ser confundida com pr-eclmpsia
Diagnstico: anemia, fraqueza, adinamia, petquias, equimoses, febre,
sintomas neurolgicos (sonolncia coma). A confirmao do diagnstico
feita pela dosagem da metaloprotease que cliva o fvW
Pntade clssica: trombocitopenia, anemia hemoltica, reduo da funo renal,
sintomas neurolgicos e febre.
Avaliao laboratorial: sinais de hemlise (policromasia, ponteado basoflico,
esquizcitos), leucocitose, intensa trombocitopenia; hemlise intravascular
no se observa elevao considervel da bilirrubina, o que contrasta com a
intensa elevao de LDH; intensa reticulocitose; fator VIII, fvW,
TP/TTPA/TT/fibrinognio normais; outros
Tratamento: plasmafrese


Obs.: a sndrome hemoltica urmica (SHU) tambm caracterizada por anemia
hemoltica microangioptica e trombocitopenia, mas com predominncia do quadro renal
que evolui para insuficincia aguda. A SHU acomete principalmente crianas menores
que 3 anos e tem relaes com infeces. No h deficincia de MP.

Hemofilia A
Tem por base mutaes no gene do fator VIII localizado no cromossomo X (
doena hereditria ligada ao sexo), que resultam em perda de funo da
protena (deficincia do fator VIII)
Ocorre quase exclusivamente em homens. O indivduo afetado no ir transmitir
a doena aos filhos porque o cromossomo Y normal. Contudo, todas as filhas
sero, pelo menos, portadoras do alelo.
Grave (atividade plasmtica residual inferior a 1%), moderada (entre 1 a 5%) e
leve (entre 5 a 40%)
Classificao quanto a CRM: + (presena de Ag, mas a protena no
funcional) e (diminuio proporcionada de Ag e funo da protena no plasma)
Mutaes novas: no presente no cromossomo X da me do paciente. Ocorre
devido a organizao peculiar do gene do fator VIII (que tem copias do gene A
no seu interior tambm) e a presena de ilhas CpG (que facilitam substituies
hotspots)
Gene grande taxa de mutaes elevada
Bases moleculares da hemofilia so altamente heterogneas: mutaes
pontuais, frameshift, splicing, grandes delees e inverses
40% dos casos de hemofilia A grave: inverso do ntron 22 decorre da
recombinao homloga entre a regio do gene F8A no ntron 22 e uma de
suas cpias localizadas a 5 do gene. Dois tipos so identificados: 1 (cpia
distal) e 2 (cpia proximal)
A gravidade varia de famlia para famlia, porm constante dentro da mesma
Deteco de mulheres portadoras: heredograma, estudos de coagulao
(deteco de nveis plasmticos inferiores do fator sugestivo; dosagem do
fvW) e gentica molecular
Mtodos da biologia molecular: anlise de ligao (com utilizao de
polimorfismos de DNA - PCR) ou a pesquisa direta para identificao da
mutao especfica (Southern Blotting)
Manifestaes clnicas: hemartroses, sangramentos musculares, artropatias
crnicas e incapacitantes, hematria, cistos hemorrgicos, complicaes
neurolgicas
Diagnstico da hemofilia: histrico clnica + exames laboratoriais (hemograma
normal, anemia as vezes presente a depender dos nveis dos sangramentos,
plaquetose reflexo da hemorragia, TS normal, TP normal, TTPA prolongado a
depender da gravidade da hemofilia teste normalizado ao se adicionar pool
de plasma normal, dosagem do fator)
Diagnstico diferencial: diferenciao de outras deficincias da via intrnseca
que causam prolongamento do TTPA, diferenciao com hemofilia B (dosagem
dos fatores)

Hemofilia B
Tem por base mutaes no gene do fator IX (dependente de vit K) do
cromossomo X que resultam em deficincia desta protena
De maneira oposta a hemofilia A, a taxa de mutao espontnea no gene do
fator IX baixa
Gravidade classificada de acordo com os nveis residuais de atividade
plasmtica de fator IX (semelhante a hemofilia A)
Acomete principalmente homens. O indivduo afetado no ir transmitir a
doena aos filhos porque o cromossomo Y normal. Contudo, todas as filhas
sero, pelo menos, portadoras do alelo.
Bases moleculares altamente heterogneas: mutaes grosseiras, pequenas
delees/inseres, splicings, mutaes pontuais e nas regies promotoras
A gravidade varia de famlia para famlia, porm constante dentro da mesma
Deteco de mulheres portadoras: heredograma, estudos de coagulao
(deteco de nveis plasmticos inferiores do fator sugestivo; dosagem do
fvw) e gentica molecular
Mtodos da biologia molecular: anlise de ligao (com utilizao de
polimorfismos de DNA - PCR) ou a pesquisa direta para identificao da
mutao especfica (Southern Blotting)
Manifestaes clnicas: hemartroses, sangramentos musculares, artropatias
crnicas e incapacitantes, hematria, cistos hemorrgicos, complicaes
neurolgicas
Diagnstico da hemofilia: histrico clnico + exames laboratoriais (hemograma
normal, anemia as vezes presente a depender dos nveis dos sangramentos,
plaquetose reflexo da hemorragia, TS normal, TP normal, TTPA prolongado a
depender da gravidade da hemofilia teste normalizado ao se adicionar pool
de plasma normal, dosagem do fator)
Diagnstico diferencial: diferenciao da deficincia da vitamina K (normalidade
das [] plasmticas dos fatores II, VII e X)

Obs.: Hemofilia B de Leiden: tipo incomum; est associado a aumentos dos nveis de
fator IX e atenuao do quadro hemorrgico durante a puberdade com bases moleculares
girando nas mutaes na regio promotora a 5 do gene.

Doena de fvW
Doena hemorrgica hereditria causada por uma alterao quantitativa ou
qualitativa do fvW
O fvW possui 4 stios de ligao: ligao ao fator VIII, ligao a GP Ib, ligao a
matriz subendotelial (colgeno) e ligao ao GP IIb/IIIa
Localizao do fvW:
o Nas CE: continuamente secretado para o plasma ou subendotlio
(fazendo parte da matriz extracelular) ou estocado nos corpsculos de
Weibel-Palade (onde ser liberao por estmulos como trombina,
histamina, fibrina, radicais de oxignio, etc)
o Nas plaquetas: o fvW est contido nos grnulos , sendo secretado aps
estimulao pela trombina, ADP, colgeno, etc ligando-se ao GP IIb/IIIa
das plaquetas ativadas
Diferentes expresses clnicas com sinais e sintomas de intensidade varivel
grupo heterogneo de pacientes
Resulta de uma mutao no gene do fvW, localizado no cromossomo 12
Funes importantes do fvW: faz a mediao da adeso plaquetria +
transporta (ligaes no covalentes) o fator VIII protegendo da inativao pela
PC ativada e pelo fator Xa
Tratamento: tem a finalidade de corrigir os defeitos hemostticos (TS
prolongado e baixos nveis de VIII coagulante). Pode ser farmacolgico ou
transfusional
Diagnstico: feito em 3 etapas. So elas: identificao dos pacientes com
possvel doena de vW, baseando na histria clnica + testes de hemostasia de
rotina diagnstico e definio do tipo de doena de vW caracterizao do
subtipo da doena de vW
Histria clnica: manifestaes hemorrgicas cutneas ou mucosas + padro de
hereditariedade autossmico dominante + testes laboratoriais confirmatrios
Exames laboratoriais de rotina: TS prolongado (pode ser normal nas formas da
doena leve), contagem plaquetria normal ou e TTPA normal ou prolongado
(reflete os nveis plasmticos do fator VIII)
Diagnstico e definio do tipo da doena:
o Dosagem do fator VIII coagulante normal/discretamente reduzido (tipo 1
e 2) ou muito reduzido (tipo 3)
o Quantificao do Ag do fvW: avalia a quantidade de fvW na circulao
podendo ser realizando atravs de imunoeletroforese ou ELISA. Est
nos 3 tipos, sendo que no tipo 3 est muito reduzido e no tipo 2 pode
estar normal.
o Atividade de co-fator de ristocetina, AB que promove a interao entre o
fvW e o complexo GP Ib/IX/V: avalia a atividade funcional do fator. A
aglutinao de plaquetas est
Definio do subtipo da doena: definio da teraputica:
o Agregao/aglutinao plaquetria induzida pela ristocetina (RIPA):
adiciona-se ao plasma quantidades variveis de ristocetina para
descobrir qual delas induz 30% de agregao plaquetria. A maioria dos
subtipos apresenta hipoaglutinao, porm os pacientes com o subtipo
2B so caracterizados por resposta aumentada induzida pela substncia
decorrente da maior afinidade entre fvW e complexo Ib/IX/X
o Anlise do padro multimrico do fvW: separao dos multimeros em gel
agarose e visualizao: presena dos multimeros, reduo/ausncia dos
multimeros de alto peso molecular e peso intermedirio, ausncia dos
multimeros ou a presena de multimeros com peso molecular normal ou
aumentado
o Estudo do fvW intraplaquetrio: classifica a doena vW tipo 1 em:
contedo plaquetrio normal (atividade de co-fator da ristocetina normal),
contedo plaquetrio reduzido (atividade de co-fator de ristocetina
reduzido) e contedo plaquetrio discordante (desproporo entre o
antgeno e a atividade de co-fator intraplaquetrios)
o Quantificao da afinidade do fvW pelo fator VIII coagulante: faz o
diagnstico do subtipo 2N, distinguindo-a da hemofilia A leve ou
moderada.
Classificao quanto ao fentipo: defeitos quantitativos (caracterizam-se pela
reduo proporcional das atividades antignica e funcional do fvW) e
qualitativos.

Tipo 1 quantitativo deficincias parciais
Forma mais comum
Herana autossmica dominante com penetrncia incompleta
Pacientes so caracterizados por apresentarem sintomas hemorrgicos leves a
moderados
Diagnstico definitivo: hereditariedade, histrico hemorrgico, baixos nveis de
fvW
Pacientes formam grupo heterogneo. Baseando-se nos nveis de fvW, existem
3 subtipos:
o Plaqueta normal, com contedo funcional normal
o Plaqueta baixa, com reduo do contedo funcional sintomais mais
graves e TS mais prolongado
o Plaqueta discordante, quando o fvW apresenta-se disfuncionante

Tipo 2 qualitativo
Caracteriza-se por apresentar alteraes da molcula do fvW sem alterar sua
atividade antignica, de modo que no h paralelismo entre os valores da
atividade de ristocetina e do Ag de fvW.
Divide-se em:
o 2A: forma mais frequente; autossmica dominante (alguns casos
recessiva); tendncia hemorrgica leve a moderada; mutao no domnio
A2 (reteno das subunidades mutantes no RE com secreo eficaz
somente dos oligmeros ou secreo normal dos multmeros normais e
subunidades mutantes com maior suceptibilidade proteoltica)
o 2B: pouco comum; autossmica dominante; plaquetopenia discreta, com
do volume plaquetrio mdio, mutao no domnio A1, resultando em
maior afinidade do fvW pelo seu complexo
o 2M: rara; autossmica dominante; manifestaes hemorrgicas de
intensidade varivel; laboratorialmente semelhante ao 2, mutao no
domnio A1
o 2N: assemelha-se a hemofilia, porm com hereditariedade de padro
autossmico dominante; manifestaes clnicas de intensidade varivel;
co-herana com outros tipos; mutaes na poro aminoterminal da
molcula do fvW

Tipo 3 quantitativo deficincias graves
Decorrente de uma intensa reduo na sntese do fvW, da atividade de co-fator
da ristocetina e do fator VIII coagulante
Manifestaes hemorrgicas graves: hemorragias cutneas, mucosas,
musculares, intrarticulares
Autossmica recessiva
Delees gnicas predispem ao desenvolvimento dessas complicaes

Tipo FVIII:c fvW:Ag fvW:Rco RIPA Multmeros
1 ou normal Todos presentes
2A ou
normal
ou
normal
Ausncia dos
multmeros de alto
peso molecular
2B ou
normal
ou
normal
Ausncia dos
multmeros de alto
peso molecular
2M ou
normal
ou normal Todos presentes
2N Normal Normal Normal Todos presentes
3 Menor que
5%
Menor
que 5%
Menor que
5%
Menor que
5%
Ausncia de todos

Doena de vW tipo plaquetrio Pseudodoena de vW
Complexo Ib/X/V das plaquetas apresenta maior afinidade pelo fvW normal
Assemelha-se ao tipo 2B
Pode haver plaquetopenia ou no
Distino com a doena vW feita ao se aumentar a [] de fvW no plasma rico
em plaquetas do paciente, sem a adio de ristocetina. Na pseudodoena
haver agregao plaquetria, mas no no outro tipo.

Coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Sndrome clnica caracterizada pela ativao dos precursores da coagulao,
induzida por diferentes mecanismos, levando a formao intravascular de fibrina
A fibrina acarreta obstruo dos vasos da microcirculao e leso isqumica de
diversos tecidos, contribuindo para a instalao de falncia nestes
Existe produo anormal de fatores ativados que so consumidos, o que
favorece o aparecimento de hemorragia
Est quase sempre associada a resposta inflamatria (IL-6, TNF ) sistmica de
grau dependente do mecanismo que a causou
Causas: infeco (liberao de substncias que desencadeiam uma resposta
inflamatria generalizada, com produo de citocinas), trauma, neoplasias
(expresso do fator tecidual nas clulas tumorais), doenas obsttricas
(liberao de material tromboplstico), anemia microangioptica e contato com
venenos
Mecanismo desencadeante alteraes na CE ou liberao de material
tromboplstico na circulao iniciando a atividade de coagulao
Leso endotelial expresso do FT e inicia-se a ativao do fator VII da
coagulao
Diagnstico: fundamental a identificao do mecanismo desencadeante;
quadro clnico varivel e inespecfico
Testes de coagulao: trombocitopenia ou rpida reduo da contagem de
plaquetas; TP prolongado (deve ser diferenciado da deficincia por vit K); TT
prolongado; TTPA prolongado; nvel de fibrinognio; PDF ou do D-dmero;
presena de esquizcitos no esfregao; reduo dos inibidores naturais que so
consumidos no processo PC, OS, AT III, TLE alterado indicando ativao
do sistema fibrinoltico

Trombofilia: predisposio aumentada, usualmente gentica, para a ocorrncia de TEV.
Causas: deficincia de AT, PC, PS

Tromboembolismo venoso (TEV)
Doena multifatorial
Aspecto molecular associado: mutao fator V de Leiden Resistncia a
protena C ativada
o RPCA hereditria decorrente de uma mutao no fator V da
coagulao, que resulta na substituio de uma arginina por uma
glutamina
o Essa mutao conhecida como fator V Leiden (FVL)
o Em condies normais, o fator V neutralizado pela protena C ativa que
digere a molcula do fator V ativado
o O Fator V mutante resiste a neutralizao mediada pela protena C
ativada, o que resulta no fentipo RPCA
o FVL associado a um estado de hipercoagulabilidade e suscetibilidade
aumentada para TEV
o Diagnstico de RPCA: ensaio baseado em TTPA com plasma deficiente
em fator V; PCR
Aspecto molecular associado: mutao G20210A da protrombina (fator II)
o Associao a hipertrombinemia, formao aumentada de trombina, risco
aumentado para TEV
Fator de risco: hiper homocisteinemia
o anormal das [] plasmticas de homocistena
o Causas adquiridas da hiper homocisteinemia: deficincias nutricionais
(B6, B12, folato), idade avanada, insuficincia renal, uso de antiflicos
o Causas genticas: envolvem as enzimas () metileno tetraidrofolato
redutase (MTHFR) e cistationina redutase (CBS), que participam do
metabolismo intra-celular da homocistena
o Mutaes das enzimas so raras e s tem consequencias clnicas em
homozigose dficits neurolgicos, retardo psicomotor, convulses,
doena arterial prematura, TEV
o A MTHRF 667 associada a produo de uma protena termolbil com a
atividade enzimtica reduzida, e hiper homocisteinemia leve a moderada.
Pode fazer associao em heterozigose com MTHRF 1298
o Diagnstico: dosagem plasmtica de homocistena basal e aps
sobrecarga com metionina por HPLC
Fator de risco: [] plasmticas de fator VIII acima de 1500UI/l, nveis elevados de
fibrinognio
Aspecto molecular associado: Fator XIII
o Substituio de valina por leucina no gene que codifica o fator XIII
o O alelo mutante influencia a atividade de transglutaminase do fator XIII:
homozigose esta relacionada a da atividade enzimtica, enquanto os
heterozigotos tem atividade intermediria
o da atividade cogulo de fibrina mais estvel efeito protetor para a
TEV
Diagnstico: dosagem plasmtica de AT/PC/PS/homocistena; teste de RPCA;
anlise gnica para RPCA/FVL/FII

Tromboses Venosas
Caracteriza-se pela formao aguda de um trombo no interior de uma veia
Trombos tem tamanhos variveis; podem desenvolver-se aps um agresso
direta a parede venosa (traumas, cateterismos, injeo venosa, etc) levando a
processo inflamatrio da parede. Em outros casos os trombos podem aparecer
sem qualquer leso venosa aparente em indivduos predispostos (gestantes,
em uso de anticoncepcionais orais, cirurgias, etc) ou no.
Pode ser tromboflebite superficial: quando ocorre em veias superficiais
o Trombose em veia superficial + reao inflamatria do vaso e dos tecidos
perivenosos
o Quadro clnico: dor no trajeto venoso, vermelhido ao longo do mesmo,
endurecimento da veia
o Principal causa: trauma por procedimentos mdicos
o Quadro benigno que pode evoluir para TVP
o Diagnstico: clnico (inspeo e palpao das alteraes e sintomas)
com ultrassonografia quando necessrio
o Tratamento: aplicao de calor, pomadas a base de heparinides,
antiinflamatrios (para a dor)
Pode ser trombose venosa profunda (TVP): quando ocorre em veias do sistema
profundo
o Pode ocorrer em qualquer veia do sistema profundo
o Fase aguda: sinais e sintomas da obstruo venosa; a maior
complicao nesta fase o desprendimento do trombo ou parte dele
o Fase tardia: pode ocorrer insuficincia venosa crnica; h aparecimento
de varizes secundrias, formao de lceras, surgimento de edemas (
da presso hidrosttica venosa e capilar, absoro de lquido
intersticial), dermatitie, hipertenso pulmonar crnica, etc
o Diagnstico: exame clnico cuidadoso, principalmente em pacientes que
se queixam de dores nos membros inferiores, com antecedentes
familiares; flebografia (padro ouro), ultrassonografia, mapeamento
dplex
o Trombose idioptica ou espontnea: surge em indivduos saudveis, sem
causa aparente
o Tratamento: tem como principais objetivos aliviar os sintomas, evitar sua
recidiva, evitar a ocorrncia de mbolo pulmonar, diminuir a gravidade
das complicaes, impedir o crescimento do trombo e possibilitar a
desobstruo da veia.

Tratamento anticoagulante: constante em todas as circunstncias. Ao contrrio dos
tratamentos cirrgico e fibrinoltico, no propriamente curativo: ele no destri ou retira o
trombo, levando a desobstruio da veia. Ele tem como objetivo impedir sua extenso,
mantendo-o limitado.
Contra-indicaes: molstias hemorrgicas, primeiros dias aps cirurgias, AVC,
insuficincia renal grave

Heparina: via parenteral, alta dosagem. Deve iniciar o tratamento.
Heparina intravenosa: corrigida pelo TTPA e controlada pelo TTPA e pela dosagem
plasmtica de heparina, que pode ser determinada pela medida do antifator Xa por
substrato cromognico.
Heparina subcutnea: controlada pelo TTPA
Heparina de baixo peso molecular: superioridade em relao a heparina no fracionada
quanto a incidncia de trombose, de hemorragia e mortalidade. No tem necessidade de
controle laboratorial e correo frequente da dose.
Complicao frequente da heparinoterapia: hemorragias, trombocitopenia, osteoporose.

Antagonistas da vit K (AVK)
Drogas que pertencem ao grupo das cumarinas: varfarina sdica e a
femprocumona. Interferem na produo dos fatores: VII, IX, X e II. O retardo para nicio da
ao das AVK deve-se ao tempo requerido para o desaparecimento em circulao dos
fatores nos quais ela impede a produo. As AVK bloqueiam tambm a produo dos
inibidores da coagulao: a PC e a PS que tem tambm so vit dependentes.
O controle laboratorial essencial para se conseguir um bom efeito teraputico e
evitar a superdosagem. Para isso, utiliza-se o TP, mantendo-se o RNI entre 2 e 3. O
controle necessrio porque muitos fatores interferem na resposta do paciente a essas
drogas.

Tratamento fibrinoltico
Sistmico (uroquinase UK, estreptoquinase SK, ativador tissular do plasminognio
TAP) x Local por cateter

Medidas teraputicas associadas: caminhadas, movimentao dos membros

Tromboses Arteriais
Doena multifatorial
Ao contrrio do que acontece nas tromboses venosas, os fatores de coagulao
desempenham um papel menos importante na formao do trombo arterial,
uma vez que esto diludos sob o fluxo sanguneo arterial
As plaquetas, por outro lado, tem ao crucial
De acordo com o local acometido, a obstruo arterial pode expressar-se
clinicamente por IAM, angina pectoris, AVC isqumico ou obstruo arterial
perifrica
Marcadores/fatores de risco: fibrinognio (sua fator de risco para IAM), fator
VII, fator VIII (fator de risco tambm para trombose venosa), fvW, PAI-1, RPCA
Marcador de ativao: nveis de D-dmero medidos por ELISA
Polimorfismos: gene do fator VII, fator XIII Val34Leu (efeito protetor), fator XII
46C/T ( da [] plasmtica desse fator), regio promotora do gene PAI-1
(polimorfismo 4G ou 5G), fator V de Leiden ( RPCA), substituio na regio
no transcrita do gene da protrombina ( [] de protrombina no plasma)
Causa mais frequente: arteriosclerose
Condies clnicas associadas a trombose arterial:
o Sndrome do Ac antifosfolipdio: caracteriza-se por abortos fetais
recorrentes ou tromboses (a/v), podendo ser primria ou secundria a
outras patologias. O diagnstico baseia-se na deteco do
anticoagulante lpico e da anticardiolipina. O anticoagulante lpico um
Ac (IgG ou IgM) que prolonga os testes laboratoriais de coagulao
dependentes de fosfolipdios (TTPA sensibilizado). A antiocardiolipina
um Ac antifosfolipidio que no altera os exames de coagulao mas est
associado a um risco elevado de trombose sendo detectada pelo ELISA.
o Plaquetopenia induzida pela heparina: complicao teraputica podendo
evoluir para um quadro de trombose (a/v). O mecanismo a formao de
Ac contra complexos formados entre a heparina e o fator plaquetrio.
Pode ocorrer com a heparina fracionada e a de baixo peso molecular.
o Transplante renal, que pode levar a trombose da artria renal
o Trombofilia hereditria: tendncia a trombose de carter gentico, que
pode ser causada por alterao das vias anticoagulantes naturais
o Hiper homocisteinemia
o Catetrizao arterial: ressalta-se a grande importncia de heparinizao
profiltica do cateter
o Doenas mieloproliferativas: associam-se a alterao da funo
plaquetria (hiper/hiporeatividade) que podem coexistir no mesmo
paciente. Pacientes com plaquetas hiperativas tem maior risco de
desenvolver episdios trombticos, sendo indicado estudo de agregao
plaquetria para identificao dos pacientes com maior risco de
trombose.
Tratamento: antiplaquetrios (agentes antiagregantes)
o Medicamentos de escolha na preveno primria
o Aspirina: atua no metabolismo do cido araquidnico e tromboxane A2,
inibindo a cicloxigenase das plaquetas e CE
o Ticlopidina: atua como bloqueador especfico dos receptores de ADP
o Clopidogrel: antagonista dos receptores de ADP, superando a eficcia da
aspirina porm de alto custo
o Cilostazol: inibidor especfico da fosfodiesterase-3, que atua inibindo a
agregao plaquetria e a trombose, alm de exibir um efeito vasodilator
Tratamento: anticoagulantes (heparina e inibidores de trombina)
o Heparina: efeito limitado no inibe a trombina ligada a fibrina e pode
ser bloqueada pelo fator plaquetrio 4 liberado de plaquetas ativadas
o Inibidores direto da trombina: inibe trombina livre e ligada, tendo ao
superior a heparina
o Varfarina sdica
Tratamento: trombolticos
o Estreptoquinase
o Ativador tissular de plasminognio recombinante (rt-Pa)
o Uroquinase