SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Edad Sexo
F. NACIMIENTO:
Indique con un 1dentro de la celda que corresponda
das
das
(Da/MesAo)
Indique con un numero dentro de la celda que corresponda
1 = S , 2 = No.
C
%
a ) b ) c ) d )
Evolucin: Fecha Sano Convaleciente Defuncin
Indique con un 1 dentro de la celda que corresponda
Cuantificacin
Otros datos clnicos:
Biometra hemtica:
(Da/Mes/Ao)
Duracion:
Duracin: Fecha de inicio
Fecha de inicio
Tos en accesos:
Tos espasmdica:
Tos paroxstica:
Tos:
Estridor larngeo inspiratorio:
Tos cianozante cianosis:
Tos emetizante:
Notificacin al epid. Regional
III. Unidad tratante:
IV. Antecedentes:
Vacunacin con DPT: Dosis Fecha de ltime dosis (Da/Mes/Ao)
Porciento de linfocitos
(Da/Mes/Ao)
Tratamiento:
Leucocitos
Fechas
Complicaciones:
Se ignora
Antibiticos:
Derechohabiente 1.S 2.No Nmero de expediente
Mdico Diagnstico
Ha tenido contacto con casos similares en las ltimas 6 semanas?
Ha viajado o recibido visitas en las ultimas 6 semanas?
V. Cuadro clnico y datos de laboratorio:
Fechas de estudio y seguimiento:
Fuente de informacin: Cartilla Otro registro Verbal
(Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao)
Fiebre:
II. Datos de la notificacin- estudio:
Fuente de notificacin Fuente para la DGE
Estado Municipio Localidad
Notificain a la JSC o equivalente
(Da/Mes/Ao)
Notificacin a la DGE
Notificacin a la jurisdiccin
Nombre
Domicilio Telefono
Institucin
Fecha
Domicilio completo Telfono
Responsable Telfono
ESTUDIO ESPIDEMIOLGICO DE TOS FERINA
INDRE
I. Identificacin:
Nmero de caso en: Entidad DGE Lab. Estatal
Nombre
Incio
Indique con un 1 dentro de la celda que corresponda
Fecha
Indique con un 1 dentro de la celda que corresponda
Inst.
Diagnstico
Suero 1:
Suero 2:
Bloqueo: Termino Cobertura
Busqueda de casos: Comunidad Escuela o trabajo Unidades de salud Otras
(Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao)
PCR.
Suero 1:
Suero 2:
Estudios virales
Cultivo:
Suero 1:
Suero 2:
Clamidia
Cultivo:
VI. Estudios de laboratorio y gabinete:
Toma Envo Llegada Resultado Bordetella pertussis
Fecha
Telfono Cargo
(Da/Mes/Ao)
Llen el formulario
1 = S , 2 =No
(Da/Mes/Ao)
Caso sospechoso:
Caso probable:
Caso confirmado:
Caso compatible:
Cuadro atpico:
Portador asintomtico:
Conviviente:
Contacto:
Asoc. epidemiolgica:
Caso descartado:
IX. Observaciones
VIII. Clasificacin
Radiologa:
Descripcin de los resultados positivos:
VII. Acciones de control:
(Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao)
(Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Ds/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao)
Cultivo:
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLGICA
CONCENTRADO DE MUESTRAS DE LABORATORIO PARA CASO DE TOSFERINA
(Favor de llenar una sola forma por cada probable y personas asocioadas)
I. Identificacin y datos generales
Unidad tratante :
II. Relacin de muestras enviadas
Muestras del caso :
Recibi antibiticos durante la ltima semana? Tipo :
Personas asociadas :
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
Nombre 1 2 3 4
III. Datos del remitente
*Tipo de contacto : 1 = conviviente, 2 = contacto, 3 = asociacin epidemiolgica, 4 = otro (especifique : )
**Antibiticos : indique si la persona recibi antibiticos durante la ultima semana.
EDAD FECHA DE TOMA SINTOMATOLOGIA
Institucin :
Domicilio : Localidad :
Nombre del caso probable :
Suero 2
Municipio : Entidad :
Fecha de inicio de la enfermedad :
Fecha ltima Fechas de toma
Num. Edad dosis DPT Nasofarngeo Suero 1
Fecha
Tipo de asociacin
Inst. :
Responsable jurisdiccional : Telfono : Num. De Jurisdiccin :
Persona que tom las muestras : Telfono :