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Urgencias psiquitricas
Psiquiatra 2013
Dr. Celso Iglesias
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Urgencia psiquitrica
Definicin: situacin en la que existen sntomas
psquicos (percepciones, pensamientos, sentimientos,
conductas) que son percibidos como perturbadores o
amenazantes, por lo que generan una solicitud de
atencin inmediata voluntaria o involuntaria
Tienen algunas caractersticas diferenciales con otras
urgencias mdicas
Voluntariedad: en ocasiones los pacientes acuden
involuntariamente.
Aspecto social: con frecuencia hay problemtica social
asociada.
Limitacin de la informacin.
Diagnstico basado en la entrevista y observacin.
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Fases de la atencin urgente
Triaje: Detectar
Problemas que comprometan la integridad del paciente o su entorno
Puede cuidar de s mismo?
La situacin es segura (violencia)?
Circunstancia mdica que entrae riesgo vital
Evaluacin diagnstica
Exploracin fsica y pruebas complementarias: bioqumica general,
txicos y ECG.
Exploracin psicopatolgica
Evaluacin de circunstancias psicosociales, sobre todo disponibilidad
apoyos y capacidad de usarlos
Tratamiento
Derivacin
Seguimiento ambulatorio
Hospitalizacin
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Condiciones estructurales y organizativas para
la atencin a las urgencias psiquitricas
Atmsfera de seguridad para el paciente y el personal
NO tolerar la violencia en la sala de urgencias
Presencia de forma constante de un nmero suficiente de
miembros del personal
Disponibilidad de personal adicional para ayudar en los
momentos de sobrecarga
Las actuaciones a realizar en situaciones especficas (p. ej.
contencin mecnica...), deben estar claramente definidas
y ser practicadas por todo el equipo asistencial.
Es necesaria la comunicacin clara y la clara definicin de
lneas de autoridad
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SUICIDIO
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Suicidio
La ideacin suicida supone
entre el 5-20% de las consultas
psiquiatricas urgentes
(media=10%)
1% de admisiones a urgencias
un hospitales generales
El 2% fallecen tras la tentativa
El suicidio supone 8,5 por mil
fallecidos.
Mtodos:
Suicidio consumado:
ahorcamiento, precipitacin,
ahogamiento
Tentativas: 90% son sobredosis
farmacolgicas
Mas intentos de suicidio en
mujeres (9/1), ms suicidios
consumados en hombres (3/1)
Tasa de suicidios por sexo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1
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Mujeres
Hombres
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Evaluacin del Riesgo Suicida
(SAD Person)
El paciente tiene ideacin
suicida?: SI valorar
(cada item positivo de los
siguientes vale 1 punto):
Sexo: varn.
Edad: < 19 > 45 aos.
Depresin clnica.
Intentos de suicidio previos.
Abuso de alcohol.
Trastornos cognitivos.
Bajo soporte social.
Plan organizado de suicidio.
Sin pareja estable.
Enfermedad somtica.
1. Modalidad de intervencin:

0-2: Alta al domicilio con
seguimiento ambulatorio
3-4: Seguimiento
ambulatorio intensivo.
Considrese el ingreso
5-6: Hospitalizacin si no
hay control familiar
adecuado
7-10: Hospitalizacin.
Elevado riesgo de suicidio
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Abordaje verbal del paciente suicida
General:
Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir
que se intenta ayudarle.
Identificarse y explicar los objetivos
Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o
irrespetuosas.
Especfico (hablar de la problemtica suicida).
Cuidar la contratransferencia (evitar o controlar reacciones
de angustia, preocupacin, hostilidad).
Insistir en la dimensin temporal (la tendencia suicida como
crisis delimitada en el tiempo).
Resaltar la ambivalencia de toda conducta (vivir vs.o morir
como cuestin normal).
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Intervencin farmacolgica a corto
plazo en el paciente suicida
Tratamiento especfico a corto plazo:
Ansiedad: Benzodiacepinas de vida media media/larga (diazepam)
Insomnio: Benzodiacepinas vidamedia corta (Lorazepam)
No utilizar frmacos potencialmente letales.
No utilizar antidepresivos en urgencias (incrementan el
riesgo de suicidio).
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AGITACIN PSICOMOTRIZ
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Agitacin Psicomotriz
Definicin: estado de excitacin mental
acompaado de hiperactividad motora.
No confundir con violento, enfadado
Es un Sndrome que puede darse en:
Enfermedades mdicas y orgnico-cerebrales,
Intoxicacin o abstinencia.
Enfermedad mental.
Reactivo a tensin extrema.
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Intervencin ante un paciente agitado (1)
Preservar la seguridad propia y del personal
Comunicacin verbal adecuada
Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas.
Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta
ayudarle. Facilitar la expresin verbal del paciente.
Identificarse y explicar los objetivos.
No buscar confrontacin de ideas.
Hacer ver la transitoriedad de la crisis.
Comunicacin no verbal
Baja actividad motriz del entrevistador.
Evitar contacto visual prolongado.
Poner lmites firmes a la conducta sin amenazar ni mostrar clera.
En caso necesario contencin mecnica y sedacin.
Si el paciente quiere abandonar el hospital, el mdico debe valorar si supone un
riesgo y proceder a una intervencin forzosa si es necesario.
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Predictores de violencia inmediata
Actos recientes de violencia (es elmayor
predictor de violencia
Proferir amenazas
Llevar armas
Agitacin psicomotriz progresiva
Intoxicacin por alcohol y drogas
En psicosis
Ideas paranoides (persecucin, amenaza)
Alucinaciones auditivas imperativas.
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Actitud en agitacin
Proteccin del paciente y personal
Obtencin rpida de la mayor informacin
posible por parte del paciente o
acompaantes
Juicio sindrmico
Tratamiento general
Tratamiento especfico
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Tratamiento agudo
Contencin Verbal:
Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o
irrespetuosas.
Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que
se intenta ayudarle.
Identificarse y explicar los objetivos
Contencin mecnica:
Indicada para garantizar la seguridad del paciente y entorno
(agresiones, autolesiones, caidas).
Comunicar al paciente la medida y los motivos
Contar con suficiente personal (se recomiendan 5 personas)
Observar al paciente cada 15 min (constantes vitales cuidar
higiene, hidratacin -evitar rabdomiolisis-, alimentacin).
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Tratamiento farmacolgico de la
agitacin psicomotriz
Principio: mxima
tranquilizacin,
mnima sedacin
Equilibrio
antipsicticos y
benzodiacepinas
Escoger en
funcin de:
Accin rpida
Va de
administracin
fcil
Pocos efectos
secundarios
Benzodiacepinas: Diazepam, Clorazepato.
Antipsicticos:
Clsicos: Haloperidol y Sinogn (sedante)
Atpicos: Olanzapina
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Diazepam (Valium
Oral 5-10 mg/
Intramuscular: 1 amp 10 mg
10-30 mg
Clorazepato
Oral 10-50 mg
IM: 20-50 mg
25 a 75 mg
Halperidol
50 gotas= comp= 1 ampolla
intramuscular
5-10 mg
Levomepromazina
Oral 25, 100 mg
Intramuscular: 25 mg
25-100 mg
Olanzapina
Oral: 5, 7,5, 10, 20 mg
Intramuscular= 10 mg
10 20 mg
ANSIEDAD
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Trastorno de ansiedad
Causa frecuente de consulta psiquitrica (25%).
Pueden darse:
crisis de ansiedad (frecuente);
trastornos conversivos y disociativos (menos
frecuentes).
Crisis de ansiedad: Aparicin temporal y aislada
de miedo o malestar intensos acompaados de
sntomas corporales de hiperactividad vegetativa
que se inician bruscamente y alcanzan la mxima
intensidad en los primeros 10 min
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Intervencin en crisis de ansiedad
Diagnstico
Exploracin fsica
ECG
Rx de torax
Gasometra
Analtica general que incluya electrolitos, funcin
tiroidea y deteccin de txicos
Diagnstico diferencial
Descartar origen orgnico
Prolapso de la vlvula mitral, hipertiroidismo, intoxicacin
con frmacos o drogas (incluido hachs) o abstinencia.
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Tratamiento
Tranquilizacin:
Mantener la calma
Proporcionar un clima de seguridad
Informar de que no existe riesgo vital
Tcnicas de respiracin lenta
Si hiperventila y hay parestesias: respirar en una
bolsa
Benzodiacepinas de vida media corta
Alprazolam de 0,5 - 1,5 mg. Puede utilizarse la via
sublingual.
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TXICOS
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Urgencias y drogas
Intoxicacin
Etanol u otros sedaantes (benzodiacepinas)
Drogas psicodlicas (incluye Marihuana, LS, Psylocibina)
Opiceos
Anfetaminas
Cocaina
Fenciclidina
Otras: Inhalantes, anticolinrgicos.
La intoxicacin con cualquiera de estas drogas puede
llevar a disregulacin emocional y/o psicosis.
Generalmente no se requiere farmacoterapia para el
tratamiento agudo, pero la agitacin y psicosis pueden ser
tratadas con benzodiacepinas y/o antipsicticos.
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Urgencias y drogas(Cont.)
Abstinencia
Generalmente no es un problema mdico serio, salvo
en el caso de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas
enn cuyo caso se pueden desarrollar convulsiones.
Tratar abstinencia de alcohol y benzodiacepinas con
BENZODIACEPIAS
La abstinencia de otras drogas puede producir un gran
malestar pero no supone un riesgo vital. La abstinencia
de cocaina, sin embargo, se asocia con disforia
intensa, con ocasiones con ideacin suicida
Un paciente con intencionalidad suicida y con
abstinencia de cocaina (u otras drogas) puede requerir
hospitalizacin psiquitrica.
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Intoxicaciones.Sntomas
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Intoxicaciones.tratamiento
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SITUACIONES ESPECIALES
Duelo
Catstrofes
Agresin sexual
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Duelo
Ayudar al paciente a:
aceptar el dolor de la prdida
analizar la relacin con el difunto
Expresar la afliccin y sentimientos originados por
la prdida
Ayudar a descubrir personas cercanas con las que
establecer relaciones futuras.
El mdico debe ser capaz de tolerar la tristeza
y su expresin sin recurrir a frases hechas
(no son eficaces
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Catstrofes
Desastre sbito que sobrepasa las expectativas que
sobrepasa los recursos psquicos de adaptacin del
individuo.
Presentacin: el paciente presenta desorganizacin,
labilidad, ansiedad, temor, incredulidad, perplejidad y
+/- culpa.
Intervencin:
Insistir en el aspecto accidental y azaroso para disminuir el
sentimiento de culpa.
Revestir el estado de normalidad. Las reacciones, aunque
parecen muy extraas, son las normales ante una situacin
como esa y no representan un fracaso de la capacidad de
afrontamiento.
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Agresin sexual
Presentacin: sentimientos de indefensin,
rabia, suciedad, culpa, minusvala, vergenza
y desconfianza.
Intervencin
Actitud emptica que demuestre que entendemos
los sentimientos
Invitar a la expresin de sentimientos sin forzar la
entrevista y respetando los silencios.
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Otras urgencias psiquitricas.
Sndrome Neurolptico Maligno (SNM)
Una emergencia mdica y psiquitrica, asociada con la toma de
antipsictocos o frmacos bloqueantes dopaminrgicos.
Clnica:
Exploracin: rigidez muscular, disfuncin autonmica, fiebre y
disminucin del nivel de conciencia
Marcadores serolgicos: aumento de la CPK, rhabdomiolisis, acidosis
metablica y leucocitosis.
Tratamiento:
suspender el tratamiento causal; hidratar, y garantizar una
refrigeracin adecuada.
Pueden ser tiles los agonistas dopamnicos ola Terapia Electro-
Convulsiva.
Especialmente en pacientes con psicosis de larga duracin, el
sndrome NM puede confundirse con catatona (la catatona no
presenta disfuncin autonmica ni fiebre. Esta puede ser una
confusin fatal, por tanto tener siempre presente el SNM.
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Otras urgencias psiquitricas
Toxicidad por litio
Clnica: nausea, vmitgo, diarrea, debilidad,
fatiga, letargia, confusin mental, convulsiones y,
potencialmente coma.
La toxicidad no est enteramente relacionada
con el nivel srico de litio; la toxicidad puede
desarrollarse en con niveles de litio diferentes.
Intervencin:
Obtener: Bioqumica bsica, niveles de litio, ECG
Asegurar hidratacin, considerar dialisi en casos
extremos
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