1

TECNICA QUIRURGICA DE LA SAFENECTOMIA INTERNA AMBULATORIA Dr. Enrique G. Bertranou

(setiembre de 1993, revisada: julio de 1999)

Bao con antisptico iodado jabonoso en el domicilio del paciente la madrugada de la operacin. asurado de la ingle correspondiente durante el bao. !ngreso al "ospital a las #$.## "oras munido de 1 par de pantu%las, & vendas el'sticas de 3 metros de largo cada una ( la autrori)acin para la cirug*a debidamente %irmada. !ngreso a la +nidad de ,irug*a -mbulatoria, colocacin de camisol*n, marcado cuidadoso con el paciente de pie, de los tra(ectos venosos a e.tirpar. !ngreso al /uir%ano, instalacin de monitoreo ( reali)acin de blo/ueo peridural. ,olocacin de banda angosta de goma alrededor del empeine (3 vueltas) para mantener elevado el miembro a operar, pendiendo de aparejo adecuado. 0esin%eccin de todo el miembro, ingle, genitales e.ternos ( tercio in%erior de abdomen, con solucin no jabonosa de iodo en 3 aplicaciones sucesivas. 1reparacin de los campos: pl'stico estril ( s'bana por debajo del miembro, taparrabo, campo 9# . 9# en tri'ngulo para recibir ( envolver el pi, retiro de la banda de goma, (alternativa: guantes /uir2rgicos en dedos ( empeine cuando se trate de varices del tobillo), s'bana superior por encima de la ingle, & s'banas laterales. !ncisin de 3 cm. a partir del borde interno de la arteria %emoral com2n ( "acia adentro, directamente sobre el pliegue de la ingle. 4e contin2a con bistur* "asta cortar la %ascia super%icialis /ue a ese nivel es %'cilmente visible. ,on ambos *ndices se reali)a divulsin de la grasa inguinal delicadamente, "asta visuali)ar alguna vena voluminosa, tratando de no lesionar ganglios, ni la pe/uea arteria pudenda /ue %recuentemente abra)a el ca(ado de la sa%ena. ,olocacin del separador autost'tico. 4i la vena visuali)ada es colateral de la sa%ena interna, su diseccin permitir' llegar %'cilmente a ella. 4i se trata de la sa%ena, tanto mejor. 0iseccin de la sa%ena con tijera de 5et)enbaum cerrada. 1asaje de banda el'stica alrededor, ejerciendo traccin sobre ella para permitir diseccin de las colaterales. 0iseccin de las colaterales de la sa%ena interna /ue tericamente son: circun%leja il*aca, subcut'nea abdominal ( pudenda interna. 6igadura distal ( pro.imal de las mismas con n(lon poli%ilamenteo 7#. ecordar /ue las variedades anatmicas en esta regin son innumerables. 6iberacin total del ca(ado de la sa%ena "asta su desembocadura en la vena %emoral com2n. 0esde la incisin cut'nea "asta este 2ltimo paso, deben transcurrir no m's de 18 minutos. ,olocacin de gasa "2meda en la "erida. 1osicin de 9rendelenburg acentuada.

!ncisin longitudinal de 1,8 cm. sobre la sa%ena a nivel del malolo interno. 0iseccin del tejido alrededor de la sa%ena (lejos de ella para no "erir el nervio sa%eno interno) con pin)a "emost'tica %ina, llegando "asta el periostio de la tibia. :nganc"e del pa/uete de la vena ( el nervio sa%eno con "emost'tica %ina. eali)ando movimientos de lan)adera, disecar el pa/uete para aislar cuidadosamente el nervio sa%eno en la ma(or longitud posible. 6a vena debe /uedar per%ectamente aislada. 6igadura distal de la sa%ena (( de sus colaterales si las "ubiere), con n(lon 3#, manteniendo los cabos bajo tensin con pin)a "emost'tica %uerte ajustada al campo del pi. ,olocacin de ligadura de n(lon 3# sin atar, alrededor de la sa%ena pro.imalmente, para controlar el sangrado cuando se realice la seccin de la misma. 4eccin transversal pe/uea de la sa%ena con bistur*. 1asaje en sentido ce%'lico de pin)a "emost'tica %ina cerrada en la sa%ena "asta m's o menos & cm., retir'ndola semiabierta para lograr dilatacin del vaso (& veces). 1asaje del %leboe.tractor %le.ible descartable en sentido ce%'lico, controlando el sangrado con ligadura pro.imal. 5ientras una mano introduce el %leboe.tractor delicadamente ( con movimientos suaves de rotacin, los dedos de la otra lo van guiando para %avorecer su progresin. +na ve) sobrepasado el nivel de la per%orante de ;unter, la mano e.ploradora retira la gasa de la "erida inguinal, ( controlar' la llegada del %leboe.tractor, para evitar la lesin del ca(ado o de la vena %emoral. +na ve) palpada la oliva del %leboe.tractor en el ca(ado, se retira el mismo 3 cm. ,lampeo del ca(ado de la sa%ena a 1 cm. por encima de su desembocadura en la %ena %emoral, con pin)a "emost'tica %uerte. ,olocacin de otra "emost'tica distalmente. 4eccin del ca(ado entre ambas pin)as. 9ener en cuenta /ue a partir de este paso el retorno venoso por la sa%ena estar' interrumpido ( en consecuencia, el sangrado de las colaterales de la sa%ena /ue se producir' al reali)ar la %lebectom*a segmentaria, ser' muc"o ma(or /ue lo "abitual para esa tcnica. :s necesario trabajar r'pidamente, sin "esitaciones ( controlando el eventual sangrado en base a los dos aliados de la cirug*a venosa: la elevacin del miembro ( la compresin. 6igadura por trans%iccin del mun del ca(ado con n(lon 3#, a #,8 cm. de la desembocadura. <tra ligadura simple, inmediatamente por debajo de la primera, es ajustada. 1asaje del %leboe.tractor ( control del sangrado del cabo distal de la sa%ena con ligadura alrededor del mismo. 9omando con una mano la vena sa%ena con el %leboe.tractor en su interior, se tracciona %uertemente sobre los mismos en sentido ce%'lico, mientras el dedo *ndice diseca distalmente la sa%ena tratando de encontrar la vena anastomtica magna, /ue ser' ligada distalmente, es decir el cabo /ue /ueda. :leccin de la campana del %leboe.tractor (siempre tender a elegir la m's pe/uea). 0iseccin cuidadosa de la sa%ena a nivel maleolar en sentido ce%'lico, para separar de ella el nervio sa%eno en la ma(or longitud posible. -lojamiento de la campana en la "erida maleolar. 6igadura de la sa%ena al %leboe.tractor con n(lon 3#, en n2mero de 3, coloc'ndolas progresivamente en sentido ce%'lico ( separadas una de otra por & mm., para %acilitar, en caso de sa%enas voluminosas, su invaginacin en dedo de guante. 4eccin de la sa%ena, distal a la campana.

=leboe.traccin corta (no m's de 1# cm.) 4utura de la "erida maleolar con n(lon poli%ilamento 7# dejando los cabos largos. eali)acin de %lebectom*a segmentaria r'pida con incisiones de 3 mm. ( con a(uda de ganc"illo 9, seg2n tcnica descripta en video reali)ado en 1991. -plicacin de vendaje ajustado centr*peto con venda de goma estril de 1# cm. de anc"o. eali)acin sucesivamente de %leboe.tracciones de m's o menos 1# cm. seguidas de %lebectom*as segmentarias ( vendaje de goma centr*peto. +na ve) a nivel de la per%orante de ;unter, se reali)a el resto de la %leboe.traccin "asta completarla, controlando /ue la sa%ena %ue e.tra*da en su totalidad. 4i asi no %uera, deber' e.traerse con la a(uda de pe/ueas incisiones. 0esde el momento en /ue se completa la %leboe.traccin un a(udante colocado del lado de la ingle operada, debe reali)ar intensa compresin del tra(ecto de la sa%ena en el muslo, con > dedos sobre el lec"o de la misma ( los pulgares en oposicin. ,ada 3 minutos se e.primir' el lec"o de la sa%ena de manera centr*peta para vaciar el eventual sangrado en la "erida inguinal. 1revio lavado con suero a presin (jeringa) a travs de la "erida inguinal del lec"o de la sa%ena, cierre de la misma con catgut en el celular subcut'neo ( n(lon 7# en la piel con puntos separados de 0onatti, dejando los cabos largos. 4e coloca el miembro en la posicin de comien)o de operacin, pendiendo de aparejo enganc"ado en pin)a de campo /ue envuelve el pi. :n caso de "aber utili)ado guantes /uir2rgicos para aislar el pi, el miembro deber' ser sostenido en posicin elevada por un a(udante. 4e des"ace el vendaje de goma estril. 4e lava el miembro con solucin no jabonosa de iodo. 4e controla /ue las pe/ueas "eridas de %lebectom*a segmentaria coapten bien, sin tejidos interpuestos entre sus labios. 1uede utili)arse bandas autoad"esivas estriles. ?endaje de gasa enrollada estril de 18 cm. de anc"o, cuidando de no dejar %alsos pliegues ( con%eccionando una curacin estril no ajustada /ue amortigue la compresin de la venda el'stica de algodn. :l espesor del vendaje resultar' de alrededor de 1# vueltas al miembro. ?endaje con & vendas el'sticas de algodn de 1# cm. de anc"o ( 3 metros de largo. ,on la primera se reali)a una vuelta al empeine m's all' del "ueso del juanete. 6uego se lleva la venda al tobillo dejando el taln libre. +na ve) reali)ada una vuelta en el tobillo, se vuelve al pie en %orma de > para re%or)ar la compresin a ese nivel. 6uego se lleva nuevamente la venda al tobillo dejando el taln libre. - partir del tobillo la venda se enrolla dejando & @ cent*metros (el espesor de un dedo pulgar) entre vuelta ( vuelta "asta llegar al pliegue de la rodilla. ,on la segunda venda se comien)a en el lugar donde termin la primera ( se asciende "asta la ingle, comprimiendo un rodillo de gasa de 3# cm. de largo ( 3 cm de di'metro, /ue ocupar' el lec"o de la sa%ena en el muslo. -mbos vendajes deber'n estar mu( ajustados, aprovec"ando la analgesia del blo/ueo peridural ( teniendo en cuenta /ue podr'n ser descomprimidos en la "abitacin si %uera necesario. ,uracin plana en la "erida inguinal. Banda de tela ad"esiva de 7 cm. de anc"o ( 3# cm. de largo, comprimiendo la "erida inguinal. 9raslado a la +nidad de ,irug*a -mbulatoria con el miembro elevado ( solucin de.trosada al 8A a 13 gotas por minuto. :n la "abitacin: cama elevada 18 cm. ( & almo"adas bajo el miembro. -lentar movimientos de tobillo ( dedos del pi.

4 - las 11.##, analgsico endovenoso. - mediod*a, dieta l*/uida si es tolerada, con el consecuente retiro de la per%usin endovenosa. - las 17.##, analgsico por via oral. :l paciente permanece en la cama "asta las 1>.##, cuando en presencia del cirujano, /uien constatar' la ausencia de "ematomas, dejar' la cama para dirigirse al bao. 4e controlar' el buen estado del paciente, la ausencia de lipotimia ( n'useas, la marc"a adecuada ( la ausencia de dolor importante. 0e vuelta a la cama, el cirujano des"acer' el vendaje el'stico ( lo volver' a reali)ar menos ajustado, retirando el rodillo del muslo. etirar' tambin la tela ad"esiva compresiva sobre la "erida inguinal. -lta con indicaciones seg2n protocolo especialmente preparado.

PRIMERA ALTERNATIVA DE LA TECNICA: :n el caso de e.istir v'rices en dorso del pi ( tobillo, antes de proceder a la incisin maleolar, se reali)a la %lebectom*a segmentaria de todos los pa/uetes, con ligadura distal de las venas ( las per%orantes si las "ubiere, seguidas de vendaje centr*peto con venda de goma estril de 8 cm. de anc"o.

SEGUNDA ALTERNATIVA DE LA TECNICA: :n el caso de /ue el %leboe.tractor no progrese libremente "asta la ingle, se reali)a una pe/uea incisin longitudinal de 1 cm. en el lugar donde se detuvo. 4e e.teriori)a la vena, se secciona, se reali)a la %leboe.traccin como indicado m's arriba ( se coloca el %leboe.tractor en el tramo pro.imal de la sa%ena, procediendo de manera similar a lo reali)ado en la incisin maleolar.

TERCERA ALTERNATIVA DE LA TECNICA: ,uando en cual/uier segmento de la vena sa%ena, el %leboe.tractor no pueda progresar en sentido ce%'lico, se reali)a pe/uea incisin longitudinal de 1 cm. en el tra(ecto de la sa%ena unos &# a 3# cm. en sentido ce%'lico, se la diseca ( se introduce el %leboe.tractor en sentido caudal. :n el caso del muslo, se lo introduce en el ca(ado e la sa%ena.

CUARTA ALTERNATIVA DE LA TECNICA: ,uando al retirar el %leboe.tractor se constata /ue no se e.trajo la totalidad de la vena, se deber' e.traer la misma seg2n tcnica de la %lebectom*a segmentaria.