Taller de SALUD

UNIVERSIDAD EXTERNADO ESPECIALIZACIN EN DERECHO LABORAL

ASEGURAMIENTO EN SALUD

Por Luz Adriana Gaviria Fara Mosquera

2014

1. Preguntas relacionadas con los regmenes especiales o excepcionales en salud. 1.1. Carmen Ochoa, mayor de edad trabaja como Mdica General en la Clnica del occidente de la ciudad de Bogot, afiliada en salud a la EPS MAS del rgimen contributivo, contrae matrimonio con el seor Juan Prez, Docente de la Universidad Nacional, el cual se encuentra afiliado en salud a UNISALUD, rgimen Especial o Excepcional en Salud. Se pregunta. a. Cmo debe ser la afiliacin en salud de Carmen Ochoa, luego de su matrimonio con el seor Jun Prez R/ Debe afiliarse como BENEFICIARIA COTIZANTE EN SALUD al RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL UNISALUD del cnyuge y reportar novedad de retiro ante la EPS MS del RGIMEN CONTRIBUTIVO al que ella perteneca. b. A dnde debe cotizar en salud Carmen Ochoa, luego de su matrimonio con el seor Jun Prez?, R/ Al FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA) c. Quien pagara las prestaciones econmicas de Carmen Ochoa, luego de su matrimonio con el seor Jun Prez? R/ El FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA) d. Cmo debe ser la afiliacin y cotizacin en Salud del seor Jun Prez, luego de su matrimonio con Carmen Ochoa?, R/ l contina afiliado como COTIZANTE en salud a UNISALUD su RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD al cual pertenece. e. Cmo debe ser la afiliacin en salud de los hijos futuros de Carmen Ochoa y de Jun Prez? R/ Los hijos futuros de este matrimonio debern afiliarse en SALUD a UNISALUD RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD como BENEFICIARIOS NO COTIZANTES. 1.2. MayerliRiascos mayor de edad trabaja como Mdica General en la Fundacin Juan N. Corpas de la ciudad de Bogot, afiliada a la EPS TODO ES del rgimen contributivo, contrae matrimonio con el seor Sal

Sotomayor, docente del Colegio Pblico Distrital mara Dolores, el cual se encuentra afiliado en Salud al FOMAG o Fondo del Magisterio, rgimen Especial o Excepcional en Salud. Se pregunta: a. Cmo debe ser la afiliacin en salud de MayerliRiascos, luego de su matrimonio con el seor Sal Sotomayor R/ Mayerly Riascos contina en su EPS TODO ES del RGIMEN CONTRIBUTIVO, afiliada como COTIZANTE, tal como estaba antes de casarse. b. A dnde debe cotizar en salud MayerliRiascos, luego de su matrimonio con el seor Sal Sotomayor?, R/ Mayerly Riascos COTIZA en su EPS TODO ES del RGIMEN CONTRIBUTIVO, tal como estaba antes de contraer matrimonio. c. Quien pagara las prestaciones econmicas de MayerliRiascos, luego de su matrimonio con el seor Sal Sotomayor? R/ La EPS TODO ES del RGIMEN CONTRIBUTIVO, a la cual se encuentra afiliada como COTIZANTE. d. Cmo debe ser la afiliacin y cotizacin en Salud del seor Sal Sotomayor, luego de su matrimonio con Mayerli Snchez?, R/ El seor Sotomayor continuar afiliado en SALUD como COTIZANTE al FOMAG (o Fondo del Magisterio) RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD. e. Cmo debe ser la afiliacin en salud de los hijos futuros de MayerliRiascos y de Sal Sotomayor? R/ Los hijos futuros de este matrimonio debern afiliarse en SALUD al FOMAG (o Fondo del Magisterio) RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD como BENEFICIARIOS NO COTIZANTES.

2. Preguntas relacionadas con Prestaciones Econmicas. 2.1. Eleonora Ruiz, trabajadora dependiente de la empresa ASADOS LA 28, desde el 1 de febrero de 2014, queda embarazada el 1 de marzo de 2014

y su hijo nace prematuro a los siete meses de gestacin, esto es a 1 de octubre de 2014, al nacimiento de su hijo, su empleador deba 4 meses de cotizacin a la EPS SALUD a la cual se encuentra afiliada como cotizante, se pregunta: a. Cules son los requisitos para que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, asuma la Licencia de Maternidad? R/ 1) La mujer sea COTIZANTE 2) Que la mujer haya cotizado continua e ininterrumpidamente durante toda la gestacin. b. Si hay mora en la cotizacin qu debe hacerse para que el Sistema General de Seguridad Social en Salud asuma la licencia de Maternidad antes de nacer el nio, y al nacimiento del nio? R/ Para que el SGSS asuma la licencia de maternidad antes de nacer el nio, el empleador deber pagar con la mora los meses que adeuda y para que asuma la licencia de maternidad despus de nacer el nio, el empleador slo podr adeudar un mes y deber pagarlo con la mora. c. Cul es el proceso para el pago de la licencia de maternidad? R/ La licencia de maternidad es un descanso remunerado, por el cual se le reconoce a LA COTIZANTE 14 semanas remuneradas con el 100% del ltimo salario o IBC reportado; de las cuales 2 se podrn tomar antes del parto y 12 despus de ste, o 1 semana antes y 13 semanas despus, o si no tuvo tiempo de disfrutarlas antes del parto, se le darn las 14 semanas despus del parto. Si el nio nace prematuro, (7 mes) Se le darn a la mujer las 14 semanas, ms el tiempo que le faltaba para completar la gestacin de 9 meses; para un total de 22 semanas de licencia de maternidad. En caso de que la mujer tenga gemelos o mellizos, que nazcan en el 8 o 7 mes de gestacin, a ella se le reconocern las 14 semanas, ms 2 semanas adicionales, ms el tiempo que le faltaba para cumplir los 9 meses de gestacin.

Si la mujer adopta, tendr derecho a cobrar la licencia de maternidad desde el da del fallo de la entrega en adopcin, el cual operar como la fecha de nacimiento del nio. Si el hijo nace y muere, la madre tendr derecho las 14 semanas de licencia de maternidad; y si el nio muere en el vientre (aborto natural) habr lugar al reconocimiento de la licencia de maternidad de 2 a 4 semanas.

d. En el caso de Eleonora, cmo se cubrira la Licencia de Maternidad?A partir de qu momento? Por cunto tiempo? Por qu valor? R/ La licencia de maternidad ser asumida por el empleador desde el momento del parto, reconocindole 22 semanas remuneradas, de las cuales 8 corresponderan al tiempo faltante para completar el perodo de gestacin y 14 de la licencia de maternidad, por valor del 100% del ltimo salario o IBC reportado. e. En el caso de Eleonora, quien tendra que asumir la Licencia de Maternidad?, El Empleador? La EPS? Por qu? R/ La licencia de maternidad de Eleonora tendra que ser asumida por el empleador ASADOS LA 28 porque ya ocurri el nacimiento del nio y el empleador se encontraba en mora de ms de un mes de cotizaciones con la EPS.

2.2. Juan Leonardo, ingresa a la empresa X a trabajar como trabajador dependiente, el 1 de abril de 2014, y por este evento procede a afiliarse bajo el principio de la libre escogencia a la EPS SAD en Salud, sufre un accidente comn el da 26 de abril de 2014 y es incapacitado por el mdico de la EPS en forma temporal por 60 das. Se pregunta: a. Cules son los requisitos para que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, asuma la incapacidad temporal por riesgo comn? R/ REQUISITOS PARA PAGAR LA INCAPACIDAD: Que el incapacitado sea COTIZANTE y tenga ya 4 semanas cotizadas.

b. Cul es el procedimiento para el pago de las incapacidades temporales por riesgo comn en el SGSSS? R/ PROCEDIMIENTO PARA PAGAR LA INCAPACIDAD: Desde el da en que salga la incapacidad se contar un ao hacia atrs, y el COTIZANTE tendr que demostrar que ha pagado ese ao de COTIZACIN; se evaluarn los ltimos 6 meses, dentro de los cuales deber haber cotizado 4 meses sin mora, sin importar el orden; cumplido esto tendr derecho al pago de la incapacidad. c. En el caso de Juan Leonardo, quin asume la incapacidad temporal? El Empleador? La EPS? Por qu? R/ En el caso de Juan Leonardo, quien asume la incapacidad de 60 das es el emapleador, ya que el COTIZANTE no ha completado las 4 semanas cotizadas que se exige como requisito dentro del SGSS. d. Cmo se pagara la incapacidad temporal de Juan Leonardo, esto es, en qu porcentaje? Sobre qu valor? R/ La incapacidad de Juan Leonardo se paga sobre las dos terceras partes del Salario Base de Cotizacin o ltimo IBC reportado equivalente al 66.66%. 3. Preguntas relacionadas con el POS y lo No POS en el rgimen contributivo. 3.1. Mario Ruiz, afiliado al rgimen Contributivo a travs de la EPS (X), requiere de ciruga de baln gstrico, que se entiende es un procedimiento no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud,

a. Describa el proceso que debe surtirse para el suministro de un servicio que no cubre el POS en el rgimen contributivo, y su financiacin. R/ 1) El mdico tratante solicita el servicio que no cubre el POS 2) La solicitud pasa al comit tcnico-cientfico de la Entidad Promotora de Salud, el cual contar con 2 das calendario

para hacer el estudio para determinar si el servicio solicitado es pertinente o funcional. 3) Si el comit determina que es pertinente, la EPS pagar el servicio a travs de una de sus IPS y lo recobrar al FOSYGA a la subcuenta de compensacin del contributivo por valor del 100% del costo del servicio, menos los copagos o cuotas moderadoras cobradas al usuario. En caso de que el comit niegue la prestacin del servicio, el usuario podr acudir al juez de la salud y ya no al juez de tutela como ocurra anteriormente. b. De existir alguna orden o fallo que obligue a la EPS a suministrar el servicio, se debe recobrar algo de este procedimiento? A quin? R/ Si el fallo que obliga a la EPS a suministrar el servicio NO POS proviene del juez de la salud, la EPS podr recobrar el 100% del costo al FOSYGA. Pero Si el fallo proviene de un juez de tutela la EPS se ver obligada a prestar el servicio NO POS pero slo podr hacer el recobro por el 50% del valor del servicio prestado. 3.2. Juan Acosta, requiere de un lente intraocular, el lente y el procedimiento para su implantacin. El procedimiento para la implantacin del lente intraocular, es un servicio cubierto por el POS, del mismo modo, el lente intraocular est cubierto por el POS; el lente intraocular es negado por la EPS (Z), a. Describa el proceso que debe surtirse para el suministro de un servicio que cubre el POS en el rgimen contributivo, y su financiacin R/ 1) El mdico tratante ordena el suministro del servicio POS 2) La EPS suministra el servicio POS al usuario y le cobra COPAGO o CUOTA MODERADORA, si hay lugar a ello, de acuerdo al tipo de servicio suministrado y a su calidad de afiliado, dependiendo si es COTIZANTE O BENEFICIARIO. b. De existir alguna orden o fallo que obligue a la EPS, se debe recobrar algo de este procedimiento y suministro de este lente? A quin?

R/ Si el fallo proviene del Juez de la Salud, la EPS deber realizar el procedimento y suministrar el lente a Juan Acosta, pero no podr realizar recobro alguno y se someter a una investigacin por parte de la IVC (Investigacin Vigilancia y Control) de la Superintendencia de Salud, a la cual el juez deber compulsarle copias; y este fallo tendr la connotacin de ser de obligatorio cumplimiento a nivel nacional para todo el Sistema de Salud Colombiano. Si el fallo proviene de un Juez de Tutela (lo que no debera ocurrir porque ya existe el Juez de la Salud) la EPS deber realizar el procedimiento y suministrar el lente y eventualmente podra realizar el cobro al FOSYGA dependiendo del criterio del Juez de Tutela en su fallo, pero esto sera por desconocimiento del sistema de salud. 4. Preguntas relacionadas con la cotizacin en el Rgimen Contributivo. 4.1. Nubia Rincn es pensionada por sobrevivientes y devenga por esta pensin la suma de $9.878.000.oo; tiene ingresos como trabajadora dependiente por $7.610.000.oo; es contratista de una firma privada la cual cancela por sus servicios, honorarios por el valor de $8.200.000.oo; posee ingresos como trabajadora independiente informal de la economa por valor de $6.666.000.oo, se pregunta: a. Cmo debe cotizar Nubia Rincn en salud segn estos ingresos, teniendo en cuenta que el mximo monto sobre el cual se debe cotizar en salud es de 25 SMLMV? R/ En primer lugar debemos hallar el IBC de Nubia Rincn: IBC de la PENSIN IBC del Salario (SBC) IBC CONTRATISTA (40% de $8200.000) IBC INDEPENDIENTE INFORMAL IBC TOTAL $27434.000 $9878.000 $7610.000 $3280.000 $6666.000

La suma de IBC TOTAL de Nubia Rincn es $27434.000 y el mximo de IBC son 25 salarios mnimos equivalentes a $15400.000 para el ao 2014, por tanto Nubia Rincn supera el tope de IBC. Ahora hallaremos el porcentaje de cada IBC aplicando una regla de tres al tope de 25 Salarios Mnimos Legales Mensuales Vigentes:

Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $9878.000 = 36.00% Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $ 7610.000 = 27.74% Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $3280.000 = 11.96% Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $ 6666.000 = 24.30%

Ahora tomamos cada porcentaje encontrado y se lo aplicamos al tope de 25 SMLMV equivalentes a $15400.000: El 36.00% de $15400.000 es $5544.000 El 27.74% de $15400.000 es $4271.960 El 11.96% de $15400.000 es $1841.840 El 24.30% de $15400.000 es $3742.200 Estos son los IBC de la seora Nubia Rincn, a lo cual se le aplican los siguientes porcentajes para salud:
IBC PENSIN $5544.000 aplicando 12% en SALUD IBC SALARIO $4271.960 aplicando 12.5% en SALUD IBC CONTRATISTA $1841.840 aplicando 12.5% en SALUD IBC INDEPENDIENTE INF. $3742.200 aplicando 12.5% en SALUD TOTAL DE COTIZACIN $665.280 $533.995 $230.230 $467.775 $1897.280

Para un TOTAL de COTIZACIN de $1897.280; esto es lo que ingresara por Nubia Rincn de COTIZACIN a SALUD, teniendo en cuenta que en el ITEM de salario una parte sera asumida por el EMPLEADOR de Nubia. ATENCIN: En salario ella pagara el 4% de $4271.960 o sea $170.878,4 y el empleador pagara 8.5% de $4271.960 equivalente a $363.116,6 EN CONCLUSION: Nubia Rincn LE APORTA AL SISTEMA DE SALUD $1897.280 b. Por tener ms de un ingreso, puede Nubia Rincn tener ms de una EPS en salud?, si?, no?, por qu? R/ No, porque afiliarse a ms de una EPS simultneamente se considera una MULTIAFILIACION, lo cual se considera un fraude al sistema de salud y puede conllevar a la expulsin del mismo.

5. Preguntas relacionadas con los copagos y cuotas moderadoras. 5.1. Mara Camila, trabajadora independiente, cotizante de la EPS (Y), acude a consulta mdica con mdico especialista, el cual procede a ordenarle una endoscopia, por posible sospecha de una lcera gstrica, eta endoscopia, se le es practicada el da siguiente de la consulta mdica especializada, se pregunta: a. Qu pagara Mara Camila por especializada?Por qu razn? R/ Paga la cuota moderadora de la cita la consulta mdica

b. Que pagara Mara Camila por el procedimiento de la endoscopia?, por qu razn? R/ No paga nada por ser COTIZANTE y porque el procedimiento est incluido en el POS 5.2. Sonia Riao y Jos Bolvar unidos por matrimonio se encuentran afiliados a la EPS (M), l, trabajador independiente, cotiza sobre la base de $1.000.000.oo, y ella, trabajadora dependiente, cotiza sobre la base de $6.736.000.oo.. Sonia, acude a consulta mdica general, la primera en el ao calendario, en ella le ordenan tres medicamentos, dos laboratorios y cuatro imgenes diagnsticas, primeros servicios en el ao calendario; del mismo modo,veinte das despus, Sonia acude a consulta odontolgica, la primera en el ao calendario, all se le practica una endodoncia, dos obturaciones y se le ordenan dos medicamentos, se pregunta: a. Qu paga Sonia por la consulta mdica? R/ Sonia paga la cuota moderadora respectiva porque en toda consulta mdica la ley lo exige. b. Qu paga Sonia por los tres medicamentos ordenados en la consulta mdica? c. R/ Sonia no paga nada por ser sus primeros medicamentos del ao calendario. d. Qu paga Sonia por los dos laboratorios ordenados en la consulta mdica? R/ Sonia no paga nada por ser sus primeros laboratorios el ao calendario.

e. Qu paga Sonia por las cuatro imgenes diagnsticas, ordenadas en la consulta mdica? R/ Sonia no paga nada porque sus primeras imgenes diagnsticas del ao calendario. f. Qu paga Sonia por la consulta odontolgica? R/ Sonia no paga por ser la primera cita no mdica del ao calendario. g. Qu paga Sonia por la endodoncia? R/ Sonia no paga nada porque ella es cotizante y est exenta de ste copago. h. Qu paga Sonia por las dos obturaciones? R/ Sonia no paga nada porque ella es cotizante y est exenta de ste copago. i. Qu paga Sonia por los dos medicamentos ordenados en la consulta odontolgica? R/ Sonia paga la cuota moderadora de los dos medicamentos ordenados en la consulta odontolgica. j. Sobre qu monto o ingreso de cotizacin Sonia pagara lo que tenga que pagar? R/ Sonia pagar sobre el ingreso del esposo que es el menor de ambos, por valor de $1000.000,oo k. Segn lo establecido por la normatividad vigente y los rangos de ingresos de los afiliados, cul es el valor queSonia tiene que pagar por lo que tenga que pagar?, R/ Sonia pagar $2.402,oo por consulta o medicamentos sobre la base del ingreso de su esposo $1000.000,oo que segn la ley para ingresos menores a 2 salarios mnimos legales mensuales vigentes es el 11.7% de un salario mnimo legal diario vigente.