JUNE BARREIROS FREIRE

O DESAFIO DE OPERAR AS FERRAMENTAS DE AVALIAO PARA OS HOSPITAIS PBLICOS: O Caso do Hospital Estadual Sumar-SP

Tese de Doutorado apresentada a Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para a obteno do ttulo de Doutor em Sade Coletiva, rea de concentrao em Sade Coletiva.

ORIENTADOR: PROF. DR. EMERSON ELIAS MERHY

CAMPINAS Unicamp 2008

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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP

Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044

F883d

Freire, June Barreiros O desafio de operar as ferramentas de avaliao para os hospitais pblicos: o caso do Hospital Estadual Sumar - SP / June Barreiros Freire. Campinas, SP : [s.n.], 2008.

Orientador : Emerson Elias Merhy Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Hospitais Administrao. 2. Gesto em sade. 3. Sade Avaliao. 4. Hospitais pblicos. 5. Diagnstico da Situao em Sade. I. Merhy, Emerson Elias. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

Ttulo em ingls : The challenge to operate evaluation tools for public hospitals: the case the Sumar State Hospital, So Paulo Keywords: Hospital Administration Health Management Health evaluation Hospitals, Public Diagnosis of Health Situation Titulao: Doutor em Sade Coletiva rea de concentrao: Sade Coletiva Banca examinadora: Prof. Dr. Emerson Elias Merhy Profa. Dra. Elizabeth Artman Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Prof. Dr. Lair Zambon Prof. Dr. Nelson Rodrigues dos Santos

Data da defesa: 25 - 02 - 2008

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DEDICATRIA

Para Maria (a Minh) e Srgio (o D)

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AGRADECIMENTOS

Aos que participaram do momento da qualificao e co-produziram partes deste trabalho comigo e o Emerson Merhy: Alzira Jorge, Jos Maurcio Oliveira, Nelson Rodrigues dos Santos, Srgio Resende Carvalho e Carolina Chaccur Abou-Jamra. queles que com delicadeza substituram-me (e se sobrecarregaram) com a minha ausncia no Ncleo de Sade Pblica, na Comisso da Qualidade e no Centro de Ensino e Pesquisa: Carol, Juliana, Cludia, Eliana, Dulce, Luciane, Sueli, Arnaldo, Mrio e por que no o Willian. Dario Labbati, Gisela Onuchic e Lair Zambon pelo respeito ao processo vivido. Ana Segall e tambm Rita Donalseo e Igutti: minhas madrinhas na entrada nesta aventura que tem sido o trabalho no Hospital Estadual Sumar, famlia dos acolhedores amigos que alugaram os ouvidos e os ombros - Duduch e a Lgia, ao Heleno e Ana, Nelso e Elza, Daniel, Mariza Leo e Mariza Jacobucci, Carol de novo, Luciane Picinato, Claudete e Cristiane. s Lgias que me ajudaram nas lidas da nova verso mulher me. A meus pais, irmos em especial Vanessa, pelo carinho e incentivo permanente, isto do lado Barreiros Freire mas tem tambm os Resende Carvalho, nesta ampliao de famlias e de carinho.

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Para realizar sua inteno, o cartgrafo papa matrias de qualquer procedncia. No tem o menor racismo de freqncia, linguagem ou estilo. Nesta expedio, por exemplo, para traar suas cartografias foi se aproximando de tudo o que encontrava pelo caminho, e tambm daquilo de que se lembrava. No Livro Um, roubou muito de Deleuze e Guattari. Mas no s deles. Alis, atravs deles mesmos, roubou muitos outros. Alm do que, os tratou como lhe parece que gostam: devorando-os e miscigenando-os, antropofagicamente, a outros (no s textos e nem s tericos). J no Livro Dois, eles esto to digeridos e o cartgrafo to tornado por outras correntes, que novas misturas se fazem e liberam-se novas linhas, novas direes. O cartgrafo , de fato, um antropfago-em-ns (ou pelo menos o que ele tenta ser) Rolnik (1989)

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SUMRIO

PG. RESUMO............................................................................................................... ABSTRACT........................................................................................................... APRESENTAO............................................................................................... CAPTULO 1........................................................................................................ Introduo.................................................................................................... Justificativa e delimitao da pesquisa...................................................... O percurso metodolgico............................................................................ Pressupostos da investigao...................................................................... CAPTULO 2........................................................................................................ 1. Parte: Os mapas da Assistncia Hospitalar......................................... O Contexto da Assistncia Hospitalar....................................................... 2. Parte: O Hospital Estadual Sumar HES......................................... O Ncleo de Sade Pblica......................................................................... CAPTULO 3........................................................................................................ Os Processos de avaliao no Hospital Estadual Sumar o sexto mapa............................................................................................................... O Convnio de Gesto no Hospital Estadual Sumar.............................. O processo de certificao pela acreditao.............................................. A certificao do Hospital Estadual Sumar como Hospital Amigo da Criana.................................................................................................. 137 107 110 121 xxv xxix 33 41 43 54 56 64 67 69 72 93 100 105

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A certificao da Agencia Transfusional do Hospital pela ISO 2000.. A avaliao atravs do PINASH e do PINASS......................................... A Certificao para ser Hospital de Ensino.......................................... CAPTULO 4........................................................................................................ Revisitando os pressupostos e as perguntas.............................................. Viso panormica........................................................................................ Mapa das avaliaes experimentadas pelo HES: o Hospital construiu uma unidade organizacional para operar com as avaliaes......................... Consideraes finais.................................................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................

143 146 150 159 161 163

163 178 183

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LISTA DE ABREVIATURAS

AVC ANS ANVISA APAC BSC CCSS CNES CLT CQH DIR DMPS/FCM

Acidente Vascular Cerebral Agencia Nacional de Sade Suplementar Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria Autorizao para Procedimentos de Alto Custo Balanced Score Card Coordenao de Contratao de Servios de Sade Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade Consolidao das Leis Trabalhistas Controle de Qualidade dos Hospitais Diretoria Regional de Sade Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas

DRS ENSP ESMIG FUNCAMP GQT JCAHO HEMOCENTRO HES IACs IDH IHAC ISO ISQUA LAPA MARE MASP

Diretoria Regional de Sade Escola Nacional de Sade Pblica Escola de Sade Pblica de Minas Gerais Fundao para o Desenvolvimento da UNICAMP Gesto da Qualidade Total Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizacions Centro de Hematologia e Hemoterapia Hospital Estadual Sumar Instituies Acreditadoras ndice de Desenvolvimento Humano Iniciativa Hospital Amigo da Criana Internacional Organization for Standartization International Society for Quality in Healthcare Laboratrio de Planejamento e Administrao Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado Mtodo para Anlise e Soluo de Problemas
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MS NSP ONA OPAS OPSS OS OSS PBQP PDCA PINASH PINASS PNH PNIAM POPs PSF PUC PRO-ADESS

Ministrio da Sade Ncleo de Sade Pblica Organizao Nacional de Acreditao Organizao Pan-Americana de Sade Organizao Prestadora de Servios Sade Organizao Social Organizao Social de Sade Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade Plan/Do/Check/Act (planejar, executar, avaliar e agir) Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade Programa Nacional de Humanizao Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno Procedimentos Operacionais Padro Programa de Sade da Famlia Pontifcia Universidade Catlica Metodologia de Avaliao do Desempenho do Sistema de Sade Brasileiro

QUALISUS QUATI RENAICDE

Poltica de Qualificao da Ateno Sade no SUS Qualidade em Terapia Intensiva Rede Nacional de indicadores Comparativos, Desempenho e Excelncia

SAI-SUS SECONCI SES SP SIH-SUS SINH SIPAGEH SiPNASS SUS TQM

Sistema de informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade Servio Social da Construo Civil do Estado de So Paulo Secretaria Estadual de Sade de So Paulo (Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade) Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares Sistema de Indicadores Padronizados para Gesto Hospitalar Sistema de Informao do PNASS Sistema nico de Sade Total Quality Manegement
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UNICAMP UNICEF UNIFESP UTI

Universidade Estadual de Campinas Fundo das Naes Unidas para a Infncia Universidade Federal do Estado de So Paulo Unidade de Tratamento Intensivo

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LISTA DE QUADROS

PG. Quadro 1Manual das Organizaes \prestadoras de Servios Hospitalares 5. edio, o Nvel 3 e seus princpios............................................. Quadro 2Dez Passos para o Sucesso do aleitamento Materno....................... 125 138

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RESUMO

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Esta investigao reflete sobre as prticas de gesto do Hospital Estadual Sumar (HES) e em especial os processos de avaliao. Tem como objetivo geral identificar quais so as condies/determinaes que vo permitir a uma organizao hospitalar, o Hospital Estadual Sumar - SP, vivenciar vrias experincias de avaliao e incorpor-las como ferramentas para operar a sua poltica, no perodo compreendido entre os anos de 2001 a 2006. realizada uma anlise do contexto da gesto da assistncia hospitalar em que o HES est inserido, diferenciando-o a partir do dilogo com os principais mapas da assistncia hospitalar brasileira, ou seja, as polticas para os hospitais, a relao entre hospital e rede, o regime jurdico-poltico e depois uma caracterizao do HES, pautado pelos princpios e diretrizes do SUS. So, ainda, identificadas e descritas as experincias de avaliao do Hospital buscando explicitar de onde elas vm, os pilares bsicos de cada uma e o modo como elas foram efetivadas junto ao mesmo. Este estudo uma investigao qualitativa a partir de um servio de sade, o Hospital Estadual Sumar, um estudo de caso. Os resultados encontrados confirmam, e subsidiam o pressuposto de que instituies de sade como o HES, gozam de relativa autonomia na definio de sua agenda e com isso os espaos de gesto em sade proporcionam aos agentes gradientes de autonomia no processo de formulao e definio de prioridades. Como decorrncia dessa autonomia os gestores assumem, em funo do contexto institucional, uma influncia decisiva na definio do projeto e na dinmica de gesto institucional.

Palavras chaves: Gesto Hospitalar, Avaliao na Sade, Hospital Pblico

Resumo

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ABSTRACT

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This inquiry reflects on the function of management of the Hospital Estadual Sumar (HES) and specially the processes of evaluation. It has as a general objective to identify which are the conditions/ determinations that will allow a hospital organization, the Hospital Estadual Sumar So Paulo State, to live deeply some experiences of evaluation and to incorporate them as tools to operate its politics, during the period 2001-2006. An analysis of the management context of the hospital assistance is carried through where the HES is inserted, distinguishing it from the dialogue with the main charts of the Brazilian hospital assistance, or better, the politics for the hospitals, the relation between hospital and net, the system legal-politician and later a characterization of the HES, laying down the rules of the SUS principles and lines of direction. Still, the experiences of evaluation of the Hospital are identified and described trying to show in an explicit way from where they come, the basic pillars of each one and the way they had been accomplished in the HES. This study it is a qualitative inquiry from a health service, the Hospital Estadual Sumar, a case study. The results confirm, and subsidize the presumption that health institutions as the HES, have relative autonomy in the definition of its agenda and due to this the spaces of management in health area provide to the agent gradients of autonomy in the process of formularization and definition of priorities. As a result of this autonomy the managers assume, related to the institution context, a decisive influence in the project definition and in the institution management dynamics.

Key Words: Hospital management, Evaluation in the Health area, Public Hospital

Abstract

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APRESENTAO

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No que este projeto se inicia com minha entrada no curso de medicina da UFMG em 1983 e nem com a sada em 1988, porm com certeza deste perodo o aparecimento de muitas buscas e incmodos que mais tarde faro parte de um certo campo de preocupaes da vida e para o que aqui nos interessa dos servios de sade e em especial da (des)organizao desses servios. O desejo de ser uma mdica de verdade, que no passa de uma desconfiana de que no havia apreendido o suficiente na faculdade e a vontade de correr o mundo me leva a um espao protegido e ao mesmo tempo instigante: o Hospital So Pio X, em Ceres Gois, pertencente Diocese de Gois Velho. Protegido porque l, ainda que contratada como mdica 1 , eu tinha um acompanhamento/apoio dos outros profissionais podendo acion-los sempre que necessrio, inclusive aos sbados e domingos e noite: o trabalho em equipe era um princpio e uma prtica. Instigante porque alm de atuar como mdica generalista ou seja atendendo de parto a infarto eu tambm dirigia o hospital. Mas como? Eis a um boa pergunta e melhor ainda a resposta. Era um hospital filantrpico, com aproximadamente 70 leitos, um dos mdicos era o diretor mas as decises eram tomadas coletivamente ou colegiadamente nos tempos atuais. Duas a trs vezes por semana, os mdicos, a enfermeira (na poca eram duas), a assistente social, o motorista e alguns administrativos se reuniam, inclusive noite, para discutir s vezes calorosamente desde o posicionamento do hospital na campanha para presidente at sobre a escala dos plantes ou sobre o acompanhante na sala de parto. Portanto passei a achar natural trabalhar e dirigir a instituio onde eu estava. Bons tempos. Sem contar que por l achei um mineiro perdido... Em meados de 1990 parto para a realizao de um grande sonho, conhecer a Europa e volto quase um ano depois satisfeita de ter ido mas decidida a ficar no Brasil, sem nenhum dinheiro claro. Trabalho 3 meses como clnica na cidade de Moeda, nos arredores de Belo Horizonte para logo em seguinte fazer parte de uma Equipe de Emergncia do Ministrio da Sade para a rea indgena dos Yanomami Roraima 2 . Estvamos no
1

Trs meses antes de me formar eu fiz o meu 2o. internato rural l, o primeiro foi em Padre Paraso, mais um pequeno e pobre municpio do Vale do Jequitinhonha.- MG. 2 O Hospital Pio X era referncia para atendimento indgena e l fiz muitos contatos por todo o pas com pessoas que atuavam nesta rea.
Apresentao

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governo Collor e as manifestaes mundiais contra o genocdio que estava acontecendo com a invaso dos garimpeiros na rea indgena imps alguma iniciativa do governo. E a veio o que eu tinha aprendido: querer participar da coordenao do local que trabalhava. Alm de coordenar as equipes de entrada para a selva participei da coordenao da Casa do ndio em Boa Vista e de novo a sensao de que precisava ser uma mdica competente mas, agora, uma mdica que gerenciava servios. E a? Trs meses no Instituto de Medicina Tropical de Manaus, aperfeioando a clnica da infectologia, trs anos de residncia de Medicina preventiva na UFMG de 1992 a 1994 tendo o planejamento como rea de concentrao e no final da residncia fao um curso de especializao em Gesto Hospitalar na Escola de Sade Pblica de Minas Gerais ESMIG - em parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica ENSP. E neste perodo, aps concurso pblico, sou contratada 1994 - como sanitarista pela Secretaria de Sade de Betim MG. Inicio j assumindo a coordenao da Sade da Mulher e da Criana e, em 1995, passo a compor o grupo de implantao do Hospital Pblico Regional de Betim o qual inaugurado em agosto de 1996. Passo a ser assessora de planejamento e gesto da diretoria do Hospital saindo do nvel central da secretaria. uma fase da vida profissional de muito sonho, de muita aposta na possibilidade de um servio pblico ser para todos e de qualidade e neste perodo entro em contato como os profissionais do ento LAPA Laboratrio de Planejamento da

UNICAMP que foram assessores do projeto de sade de Betim neste perodo onde era permitido experimentar apostas para qualificar o SUS. A aposta desses profissionais que compunham o LAPA estava na mesma direo que a minha e com possibilidades de caminhos que passei a querer descobrir e que com certeza marcaram Betim e me marcaram o Projeto em Defesa da Vida. Apontam, para outro caminho possvel para a gesto quando
apostam na mudana das organizaes introduzindo novos mecanismos organizacionais que aproximem essas organizaes dos compromissos do SUS no sentido de serem pblicas, eficientes, eficazes com participao e controle social; criao de novos arranjos
Apresentao

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no cotidiano do hospital com a finalidade de mudar os processos de trabalho, para mudar a organizao; gerenciamento de pessoas lidando com a tenso entre a autonomia dos profissionais, principalmente dos mdicos e os interesses das organizaes enfatizando o trabalho em equipe; criao de organogramas mais horizontalizados e de instancias colegiadas de tomada de deciso como uma das possibilidades de democratizao da instituio. (FREIRE, 2002 p.95).

Novas inquietaes comeam a povoar o meu cotidiano no Hospital, a busca por reflexes dos vrios processos que acontecem no cotidiano dessa instituio. E parte destas reflexes est na minha tese do mestrado: A Sade Coletiva Acerca-se do Hospital: o caso do Hospital Pblico Regional de Betim (FREIRE, 2002). J morando em Campinas passo a dar aulas na PUC-CAMPINAS quando sou convidada em 2000, a participar do grupo de docentes do DMPS/FCM/UNICAMP que discutia a implantao do Ncleo de Sade Pblica em novo hospital que a UNICAMP iria gerenciar em Sumar: o Hospital Estadual Sumar. De novo um hospital novo, a planta fsica igual ao de Betim e a aposta em ser um servio pblico de qualidade. Assumo a coordenao do Ncleo de Sade Pblica em 2001, depois a coordenao da Comisso da Qualidade em 2002 e o Centro de Ensino e Pesquisa em 2007. O meu cotidiano nestes lugares passou a trazer-me novas inquietaes e alguns paradoxos 3 sobre o hospital, o hospital em rede, no Brasil e os processos de avaliao para uma instituio atravessada por vrias instituies e, portanto, complexa. So temas meus, do lugar onde eu estou, mas tambm so temas do mundo das reflexes de outros que eu tento trazer neste trabalho. Este percurso marca, evidentemente, o projeto desta investigao. Tal reconhecimento no me impede de realizar uma investigao em que privilegiarei a busca da alteridade atravs do desvelamento dos mecanismos que o Hospital Estadual Sumar constri no processo de produo de sua autonomia gestora.
3

Paradoxo um conceito que estarei trabalhando com um sentido prximo a uma das definies do dicionrio Houaiss (2001) que entende este conceito como um pensamento, proposio ou argumento que contraria os princpios bsicos e gerais que costumam orientar o pensamento humano, ou desafia a opinio consabida, a crena ordinria e compartilhada pela maioria.
Apresentao

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O que me interessa entender, identificar quais so as condies/determinaes que vo permitir a uma organizao hospitalar, o Hospital Estadual Sumar - SP, vivenciar vrias experincias de avaliao e incorpor-las como ferramentas para operar a sua poltica.

Um Guia para a Leitura dessa Tese Esta dissertao est sendo estruturada em cinco captulos. No Captulo 1, apresento os pressupostos, argumentos e temas do trabalho na tentativa de construir o estado da arte em que est inserida a proposta de investigao. descrita a metodologia, assim como os tipos e as fontes de informaes utilizadas para responder s questes da tese. explicitada a forma utilizada na co-produo, sistematizao e tratamento dos dados. No Captulo 2 busco identificar as caractersticas do contexto da gesto da assistncia hospitalar em que o HES est inserido, diferenciando-o partir do dialogo com os principais temas ou mapas da assistncia hospitalar brasileira (o cenrio da assistncia hospitalar, as polticas para os hospitais, a relao entre hospital e rede, os regimes jurdicos e polticos de funcionamento) e na segunda parte apresento o HES Hospital Estadual Sumar. Na construo deste captulo vem sendo possvel apontar a caracterizao da situao na qual a experincia desse tipo possvel no mundo porque tem lugares no mundo que no possvel acontecer uma experincia desse tipo e por que. J no Captulo 3 fao uma breve introduo temtica da avaliao dos servios de sade para, a seguir, apresentar a caracterizao das experincias de avaliao vivenciadas no HES, identificando de onde elas vm, os pilares bsicos de cada uma e o modo como elas foram efetivadas dentro da instituio. No Captulo 4 procuro refletir sobre a gesto tendo como referncia as ferramentas de avaliao em seu conjunto e como pano de fundo os pressupostos da investigadora sobre a gesto das instituies pblicas de sade. Trago, ainda, o debate mais
Apresentao

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especfico da importncia que tem sido certas ferramentas se tomadas de um jeito e no de outro no contexto dos debates atuais sobre a avaliao de servios de sade pblicos. Neste mesmo captulo so ainda apresentadas as consideraes finais. No quinto e ltimo captulo so listadas as referencias bibliogrficas.

Apresentao

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CAPTULO 1

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Introduo Os sistemas de sade esto em crise no mundo inteiro. evidente o descompasso entre as expectativas de atendimento da populao em funo do desenvolvimento de novos conhecimentos e tcnicas aliados a prticas mais humanizadas, de um lado, e a necessidade de controlar os gastos pblicos (e conseqentemente os gastos com a sade), do outro. como se, apesar das mudanas nos sistemas de sade, este cada vez menos correspondesse s necessidades da populao. E no h mais como adiar: h que mud-los! A reconstruo das prticas assistenciais e dos espaos de gesto tem sido uma dimenso importante das estratgias que vm norteando a implantao do SUS Sistema nico de Sade. Isto acontece em funo da necessidade de melhoria da eficcia tcnica, social e econmica dos servios, no sentido de aumentar a resolutividade, racionalizar custos tendo como parmetro o atendimento de necessidades legitimadas, entre outros, pela satisfao dos usurios. A complexidade da rea da sade, e para o que aqui nos interessa, da assistncia hospitalar, tem se constitudo em um dos grandes desafios ao processo de descentralizao das polticas pblicas. E mais, no se consegue construir um sistema nico e integrado de sade se o poder loco-regional no tiver competncia legal e tcnica para integrar, de maneira efetiva, a rede hospitalar ao sistema de sade. A sociedade passa a exigir cada vez mais compromisso e responsabilidade com os objetivos sociais, de efetividade dos resultados e eficincia nos gastos, das organizaes hospitalares, neste sistema de sade. Para que uma rede de servios de sade funcione adequadamente necessrio que a mesma satisfaa as necessidades detectadas nas suas portas de entrada e que tenha capacidade de se adaptar, continuamente, s mudanas s mudanas das demandas. O hospital encontra-se no centro deste debate ao concentrar maior densidade tecnolgica e assistir aos casos graves de doenas, sendo geralmente pensado como um ponto de referncia do sistema.
Captulo 1

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No Brasil, os hospitais, em geral, atuam de maneira desarticulada dos demais servios. Hoje, a ausncia de uma rede de ateno primria resolutiva e de um sistema de sade integrado pressiona os hospitais por meio de uma demanda excessiva em relao sua capacidade de resposta, gerando filas e mau atendimento. Garantir a integralidade da ateno no seu interior e a integrao rede de servios de sade so desafios colocados para os hospitais. A transformao do hospital pode representar transformaes no sistema de sade e o debate em torno de modelos gerenciais mais adequados s suas especificidades assume um papel fundamental. Referindo-se aos hospitais pblicos brasileiros, CAMPOS (2007) considera que
Acumulam-se evidncias sobre a inadequao do modelo atualmente vigente na administrao direta para a gesto de hospitais e servios especializados. A rigidez exigida na execuo oramentria, o emperramento na administrao de pessoal, a excessiva interferncia poltico-partidria, tudo isto tem levado grande nmero de servios pblicos burocratizao e mesmo degradao organizacional. Ao longo dos anos, gestores inventaram remendos para contornar parte destas dificuldades ressalta-se a criao de autarquias, agncias e fundaes de apoio com a funo de facilitar a gesto financeira e de pessoal (p.305).

Na literatura, vrios so os estudos que apontam as diferentes dimenses da crise de governabilidade, de eficincia e qualidade que os hospitais vm enfrentando (VASCONCELOS; CECLIO 1997a; JORGE, 2002; LIMA, 2004). Essa situao tem gerado no s a insegurana dos usurios quanto ao acesso e ao tipo de atendimento desses servios, mas tambm a uma permanente crise de realizao e satisfao dos trabalhadores da rea da sade. Traz para o setor pblico o desafio e a necessidade de repensar e construir novas prticas de se fazer sade no sistema hospitalar. Neste sentido, para alguns autores, a atual conjuntura vem colocando diferentes desafios: Primeiro, o conhecimento das causas de natureza estrutural, organizacional e individual que contribuem para o funcionamento ineficiente e ineficaz das organizaes
Captulo 1

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hospitalares (MALIK, 1990); e segundo, a habilitao para apresentar solues capazes de interferir na organizao e funcionamento do sistema, a includos, os hospitais (CASTELAR, 1995). Habilitao que implicaria, para os autores, em se trabalhar com princpios tico - polticos orientadores de uma prtica, assim como na eficaz traduo dos mesmos para o cotidiano das unidades assistenciais - universo marcado pela complexa inter-relao de diferentes sujeitos em relao. Em que pese a necessidade de (re) formulao uma poltica nacional que pense a assistncia hospitalar de maneira integrada e com qualidade na prestao do cuidado, so inmeras as tentativas de mudar os hospitais, ora so mudanas pautadas pela racionalidade econmica ora em funo da m qualidade da assistncia ou ainda uma combinao destes e de outros fatores. CECLO E MENDES (2004) apontam ao citarem outros trabalhos (SCHIESARI, 2003; COSTA E COLS, 2000; LIMA; MALIK E TELES, 2001), que a dcada de noventa foi rica em propostas e experincias de mudanas de modelo de gesto nos hospitais pblicos e privados brasileiros.
No caso do setor pblico, as motivaes para tal movimento, bastante heterogneo na sua composio, podem ser explicadas tanto pela necessidade de se fazer frente s dificuldades gerenciais prprias da administrao pblica, em particular os complicados e burocratizados processos de provimento de todo o tipo de insumos para o funcionamento rotineiro do hospital, como por um ideal de se construir servios que oferecessem melhor assistncia aos seus usurios, na perspectiva da consolidao do SUS no nosso pas.

A ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva lanou na sua edio de julho-agosto de 2007 da Revista Cincia e Sade Coletiva um volume em que o tema do hospital foi abordado de maneira especfica. Nela os editores convidados procuraram trazer contribuies a partir de diferenciadas vises da gesto pblica e privada, dos servios universitrios e contemplando diferentes aspectos da questo assim como novas perspectivas de enfretamento a partir das experincias relatadas (Cincia e Sade Coletiva, 12(4) 2007).

Captulo 1

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Tm sido distintas as formas de entrada no hospital, com diferentes abordagens e com a experimentao de uma variada gama das chamadas ferramentas de interveno sob o influxo de saberes produzidos no campo da Qualidade Total, da Administrao, da Sade Coletiva, da Anlise Institucional, da Sociologia, Economia em Sade e outras. Estas ferramentas so aplicadas, em muitas situaes, de maneira isolada desconhecendo a complexidade e singularidade que inerente a cada instituio hospitalar. E tm sido diversas as propostas de mudana seja no modelo de gesto e ou no modelo assistencial. Diante do consenso quanto a centralizao excessiva das decises, organogramas mais horizontalizados (ABRAHO, 1999), vm sendo propostos, na tentativa de que a multiplicao dos espaos de negociao e de conversa sobre o cotidiano dos vrios profissionais envolvidos na assistncia, poderia facilitar o funcionamento do hospital com resultados mais favorveis aos usurios. Vrios so os dispositivos utilizados a fim de mudar a gesto burocrtica e que vm produzindo novos modos de operar a gesto, propostas como: colegiado de gesto (CAMPOS e AMARAL, 2007), identificao e gerenciamento das linhas de cuidado (MERHY e CECLIO, 2003), utilizao das tradicionais comisses como sinalizadoras da qualidade do cuidado e vinculando esses resultados ao processo de educao permanente (comisso de reviso de pronturio, de reviso de bitos, de controle de infeco hospitalar), elaborao e gerenciamento de protocolos (multiprofissional), entre outros. Um ponto a ser considerado, segundo COSTA et alii (2000) diz respeito ao fato de que as mudanas no modelo de gesto produziria elevados custos, exigindo um processo complexo de desenvolvimento de condies de governance, isto , fortalecimento da capacidade pblica de implementao de polticas acompanhado do estmulo responsabilizao democrtica". Tais inovaes gerenciais devem dar conta da reconstruo das prticas assistenciais a fim de permitirem a responsabilizao e a criao de vnculo entre os trabalhadores da sade e seus pacientes; a ampliao do grau de autonomia dos usurios 4 ; resolutividade e integrao com o sistema loco-regional de sade.
4

Autonomia entendida aqui como um conceito relativo, no como a ausncia de qualquer tipo de dependncia, mas como uma ampliao da capacidade do usurio de lidar com sua prpria rede ou sistema de dependncias (CAMPOS, 2007).
Captulo 1

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Implantao de gerenciamento de protocolos, linhas de cuidado, clnica ampliada, polticas de humanizao da assistncia so algumas das ferramentas que vm sendo experimentadas na tentativa de mudar o modo de cuidar no hospital. Um hospital comprometido com a integralidade da ateno e centrado na dimenso cuidadora das pessoas - so apostas na tentativa de superar o paradigma do hospital como espao apenas curativo, produtor de um conjunto de procedimentos fragmentados, e organizado a partir da lgica da doena (CECLIO, 1997b). E pensando a integralidade do cuidado para dentro do hospital, haveria que se combinar de maneira flexvel e generosa as tecnologias duras, leve-duras e leves 5 (MERHY, 1997). Outro tema fundamental, na definio de um novo hospital, faz referncia como j mencionado, ao modo com que o hospital se relaciona com a rede de servios de sade e os efeitos desse em relao aos princpios da integralidade, equidade e acesso universal que regem o Sistema nico de Sade. Esta pauta exemplificada pela preocupao em se adscrever um determinado territrio geo-poltico-sanitrio a unidades hospitalares objetivando a organizao da rede, a pactuao das aes entre diferentes servios e a responsabilizao com a clientela. A partir de distintos indicadores p.ex. morbimortalidade, de demanda, etc. - seria possvel planejar, preparar-se para receber melhor os usurios do servio e integrar as aes prestadas pela rede loco - regional aumentando a eficcia das mesmas. Debate igualmente relevante e que diz respeito relao do hospital com a rede o da regulao. Regulao que deve ser pensada enquanto re-ordenamento do sistema, a fim de garantir a sustentabilidade da rede de cuidados e a no burocratizao da relao entre os servios.

Em referncia categorizao proposta pelo autor para as chamadas tecnologias do trabalho: Aquelas centradas em mquinas e instrumentos, chamadas de tecnologias duras, as do conhecimento tcnico, tecnologias leve-duras, e as das relaes, tecnologias leves. Essas tecnologias operam o trabalho morto e o trabalho vivo em ato, compondo assim os processos de produo da assistncia sade, que determinam o ncleo tecnolgico do trabalho.
Captulo 1

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A integrao de todos os recursos disponveis no sistema de sade, atravs de fluxos capazes de garantir o acesso seguro e oportuno s tecnologias necessrias ao restabelecimento da autonomia e sade dos usurios passa, neste contexto, a ser um objetivo e desafio central para as almejadas mudanas no modo de se produzir cuidado em sade. Cito, entre os instrumentos e arranjos que vm sendo criados para esta finalidade: protocolos de regulao, definio dos fluxos de acesso, protocolos clnicos, tentativas de disponibilizao e uso de informaes alm da criao das centrais de regulao, servios de controle e avaliao. Outra inovao na forma de produzir e organizar o cuidado em sade tem sido a ateno ao paciente hospitalar no domicilio. Segundo MERHY, FEUERWERKER

et alii, (2006) que conduzem pesquisas nessa rea, so experincias onde tem sido possvel, segundo os trabalhadores,
construir vnculos mais fortes, permite-lhes resgatar de maneira intensiva a dimenso cuidadora do trabalho em sade, operando como um trabalhador coletivo.Alm disso e essa uma considerao nossa - convivem e so desafiados por um grau inusitado de autonomia das famlias na produo dos projetos de cuidado que so implementados. Parece, ento, que o fato de o cuidado em sade ser produzido num territrio no institucional o domiclio e de se propor a produzir alternativas substitutivas organizao do cuidado coloca os atores de outro modo em cena e abre novos espaos para a inovao

A necessidade da avaliao A avaliao contnua da qualidade e da eficincia da assistncia hospitalar com suas implicaes sociais e econmicas tem se tornado um imperativo para a rea da sade, no s por serem os servios mais caros do sistema bem como pela necessidade de promover a equidade de acesso aos recursos, como j explicitado nas pginas anteriores. Aliado ao alto significado social que tm os hospitais por lidarem com as pessoas em situaes quase sempre de maior risco e sofrimento, a sociedade vem exigindo cada vez mais a qualidade dos servios a ela prestados. Evidenciar melhorias e sinalizar
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insuficincias no processo de proviso de servios e do cuidado ao usurio vem constituindo um desafio para as instituies de sade e, em especial, para as unidades hospitalares. Esta demanda tem levado criao e desenvolvimento de propostas e metodologias de avaliao e controle da qualidade assistencial que busquem monitorar e avaliar processos cotidianos do fazer sade nas instituies hospitalares. Considerando a aposta nas mudanas do atual sistema, estas devem buscar, entre outras, aferirem o cumprimento das diretrizes institucionais pactuadas com os trabalhadores em consonncia com os interesses pblicos, com a afirmao da centralidade dos interesses dos usurios, comprometida, portanto com a efetivao dos princpios e diretrizes que sustentam os direitos da cidadania. Nos ltimos anos houve um visvel aumento do interesse pelo tema da avaliao da qualidade em sade, com uma diversidade de abordagens e tcnicas. Isso vem sendo observado tanto no mbito da administrao e da assistncia, quanto ao mbito da academia. Para esta investigao, as avaliaes de servios so marcadas pelo posicionamento tico e polticos de quem as formula e tem implicaes importantes para a produo do cuidado (ou do no cuidado) na sade. Fazem referncia, igualmente, sociedade que desejamos uma vez que, como afirma ALMEIDA (1996)
quando crescem as presses sobre a disponibilidade de recursos para polticas sociais, ou quando a busca pela equidade o objetivo central das propostas de reforma, aumenta a importncia dos cuidados prestados, principalmente quando muitas das propostas e iniciativas procuram transferir para o jogo de forcas de mercado a definio das melhores alternativas alocativas.

A centralidade do princpio da igualdade Um dos princpios fundamentais do Sistema de Sade Brasileira o da igualdade. Porm no h um consenso sobre o desdobramento deste princpio nas prticas cotidianas dos servios de sade a fim de reduzir as desigualdades, pois como bem lembra DUARTE (2000),
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as opes conceituais, inerentes aos desenhos de sistemas de sade, orientam a escolha dos critrios distributivos (para a inverso dos recursos), a escolha de indicadores a utilizar para avaliar o grau de eqidade e a interpretao dos resultados em relao efetividade do sistema.

E com isso a temtica da equidade vem produzindo um debate importante, do ponto de vista conceitual e seu impacto nas polticas pblicas e em especial na rea da sade. Autores, como LUCCHESE (2003), apresentam reflexes importantes sobre o tema, ao trazer as contribuies da literatura internacional, em especial sobre as novas definies do conceito de eqidade em sade apresentada pelo Center for Health Equity, Training, Research and Evaluation (CHETRE) a partir da definio de WHITEHEAD (1992). Segundo o CHETRE, o conceito de eqidade sugere que
pessoas diferentes deveriam ter acesso a recursos de sade suficientes para suas necessidades de sade e que o nvel de sade observado entre pessoas diferentes no deve ser influenciado por fatores alm do seu controle. Como conseqncia, a iniqidade ocorre quando diferentes grupos, definidos por suas caractersticas sociais e demogrficas como, por exemplo, renda, educao, ou etnia, tm acesso diferenciado a servios de sade ou diferenas nas condies de sade (health status). Essas diferenas so consideradas inquas se elas ocorrem porque as pessoas tm escolhas limitadas, acesso a mais ou menos recursos para sade ou exposio a fatores que afetam a sade, resultantes de diferenas que expressam desigualdades injustas (CHETRE, apud LUCHESE 2003).

Embora uma discusso aprofundada sobre o tema da equidade no faa parte da centralidade deste trabalho, considero que o delimita, pois ao retomarmos o tema da avaliao da qualidade analiso que
... importante no apenas satisfazer as necessidades dos pacientes, mas garantir que todos os que precisam do mesmo servio possam consegui-lo. Equidade salienta Altiere (1997) significa criar as condies que permitam a cada usurio potencial tornar-se usurio efetivo. Qualquer interveno que, em nome da qualidade, crie
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obstculos de natureza econmica, logstica, psicolgica ou cultural fomenta incoerncias e conflitos entre qualidade e equidade. Os dois conceitos no deveriam entrar em contradio, sobretudo num sistema pblico de sade cujo objetivo fundamental garantir a sade para todos os cidados. (SERAPIONI, 2006, p. 214).

E nos aproximando novamente do tema do hospital, entendo como MERHY e CECLIO (2003) que a discusso sobre as ferramentas de gesto e avaliao devem tomar como pressuposto os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade uma vez que
o hospital que estamos buscando construir, mais de que uma empresa que precisa sobreviver no Mercado, dever estar comprometido com a efetivao da poltica de sade global, como parte de um complexo jogo de interesses econmicos, culturais, polticos, entre outros. Esta outra razo de ser do hospital, e em particular do pblico, coloca o desafio, para seus dirigentes, de ter que lidar com temas como a universalidade, a eqidade e a qualidade do atendimento para cidados no exerccio de seus direitos, mais do que para clientes com liberdade de escolha dos produtos que deseja consumir. Para tanto, so necessrias estratgias que no se esgotam nos estabelecimentos hospitalares, mas que tero que ser entrelaadas com uma ampla rede de outros servios de sade e tantas outras polticas governamentais de defesa da vida dos cidados. Trata-se, ento, de um novo lugar do hospital no sistema de sade e no no mercado.( 112)

A no compreenso do lugar do hospital na rede de ateno sade tem contribudo para que sigam hegemnica a realizao de processos de avaliao de organizaes hospitalares fragmentados (e fragmentadores) e desarticulados

(e desarticuladores). Entre outras indesejveis conseqncias destes especialismos comum observarmos a transformao de propostas de avaliao no projeto institucional, um equvoco com conseqncias indesejadas para a gesto e a assistncia dessas unidades (LIMA, 2004).

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Este quadro, embora comum, tem como contraponto processos bem sucedidos de utilizao das tecnologias e ferramentas de avaliao no qual as distintas instituies operam sobre o caos avaliativo 6 realizando uma (re) apropriao criativa deste instrumental objetivando transformar a gesto e a ateno das unidades hospitalares. Julgamos como buscaremos explicitar, que o Hospital Estadual Sumar constitui um exemplo da mencionada situao. No contexto da discusso que este projeto se prope a realizar importante destacar o entendimento que temos de que, apesar das inmeras formas e desenhos de avaliao hoje existente para os servios de sade, no possvel afirmar a existncia de uma proposta de poltica de avaliao para os hospitais no Brasil. Isto leva a que, muitas vezes, um mesmo hospital seja submetido a um leque de avaliaes se assim o quiser e ou precisar. Observo, igualmente, a duplicidade de avaliaes com contedos semelhantes - realizadas por distintos rgos e instituies junto aos hospitais em um mesmo momento sem que exista um dilogo entre os avaliadores. Isto ocorre, inclusive, dentro de setores de uma mesma instituio como, a ttulo de exemplo o Ministrio da Sade. Ao longo deste trabalho iremos nos defrontar com diversas polticas e instrumentais de avaliao que atuam junto ao setor pblico de sade. Sob a coordenao direta ou indireta do Ministrio da Sade MS - brasileiro possvel identificar algumas propostas de avaliao dos servios de sade e para o que interessa neste estudo, de avaliao dos hospitais. Citamos, entre outros, o Programa Brasileiro de Acreditao, o Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros (PINASH) que aps extenso a outros servios de sade se transforma no PINASS (Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade), a Iniciativa Hospital Amigo da Criana, o Projeto da Maternidade Segura, o Projeto dos Hospitais Sentinelas, a Certificao dos Hospitais de Ensino, o Programa de Qualificao da Sade Suplementar da Agencia Nacional de Sade

Suplementar (ANS) e mais recentemente a Rede Nacional de Indicadores Comparativos, Desempenho e Excelncia (RENAICDE).
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Uso esse termo em referncia s inmeras propostas de avaliao existentes no Brasil sem diretrizes orientadoras de determinada poltica.
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H ainda aqueles processos de avaliao sem vinculao, direta, com o MS e aplicados nos hospitais pblicos e privados: ISO 9002 e 1400, CQH Controle de Qualidade dos Hospitais, Processos de Acreditao Internacionais como o da Joint Comission. Temos ainda vrias propostas de construo de redes de indicadores que permite hospitais ingressantes no grupo a se avaliarem a partir dos outros hospitais da mesma rede: SIPAGEH (Sistema de Indicadores Padronizados para Gesto Hospitalar), QUATI (Qualidade em Terapia Intensiva), SINH (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) entre outros. Merece, ainda, destaque uma iniciativa multiinstitucional, para a criao de uma metodologia de avaliao do desempenho do sistema de sade brasileiro, o PRO-ADESS (2007). O prprio Ministrio da Sade identifica alguns dos limites das diversas iniciativas de avaliao que vm sendo desenvolvidas no pas nas ltimas dcadas: 1) a ausncia ou insuficincia da explicitao das diretrizes polticas e da definio estratgica que orientam a avaliao; 2) a fragmentao e a decorrente diversidade de orientaes que presidem os processos de avaliao, impedindo que possam ser teis a uma ao coordenada; 3) a nfase em variveis relacionadas a processo e; 4) avaliaes de resultados pontuais e/ou espacialmente restritas (BRASIL, 2005). Ainda que vem se apontando para a construo e implantao de uma poltica de avaliao da ateno bsica pelo Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, para a rea hospitalar as propostas de avaliao vm sendo construdas dentro da proposta de reformulao da ateno hospitalar a qual se organiza por grupo de hospitais, ou seja, fragmentada pelo prestador, ou pelo porte ou pela esfera administrativa ou ainda pelo perfil de paciente; como ser analisado no prximo captulo. Debate extenso e importante sobre a avaliao dos servios de sade, os desafios, a importncia da sua institucionalizao pode ser encontrado em autores como WORTHEN BR (1995), CONTANDRIOPOLOS (1999 e 2006), HARTZ (1999, 2002 e 2006), SOUZA (2002), FELISBERTO (2006), entre outros.

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Justificativa e delimitao da pesquisa E nessa realidade que este estudo se insere. Essa tese pretende identificar quais so as condies/determinaes que vo permitir a uma organizao hospitalar vivenciar vrias experincias de avaliao e incorpor-las como ferramentas para operar a sua poltica. Interessa, em especial, compreender os processos de avaliao enquanto ferramentas de gesto do Hospital Estadual Sumar buscando contextualizar o modo que eles vem sendo operados pela instituio tendo como pano de fundo princpios e diretrizes que regem o Sistema nico de Sade (Brasil, 1988c, 1990) e determinadas concepes sobre os modos de operar a gesto e processos de trabalho comprometidos com a defesa da vida 7 (CECLIO, MERHY e CAMPOS, 1994; MERHY e ONOCKO, 1997). Produzir sade, produzindo sujeitos/novas subjetividades e fortalecendo a democracia institucional constitui, portanto, a referncia deste estudo. Para essa anlise tomarei como foco particular o Hospital Estadual Sumar (HES) SP, no perodo de 2001 a 2006 (HES, 2002, 2004 a e b, 2005). Esta instituio vem passando e sendo submetida ao longo de sua histria por distintos processos de avaliao. Desde o inicio de seu funcionamento, em 2000, o HES avaliado, mensalmente, atravs de uma planilha de indicadores de produo e de qualidade. Planilha esta integrante de um convnio de gesto entre a Secretaria Estadual de Sade SES - SP e a UNICAMP. Em 2001/2002 (HES, 2006) passa pela avaliao do Ministrio da Sade Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros/PINASH recebendo o premio de qualidade hospitalar na categoria nacional.

Ao mencionar a Defesa da Vida como um princpio coerente com as diretrizes e princpios do SUS me referencio, entre outros, a afirmao de Campos de que um projeto Em Defesa da Vida deve ter como objetivo produzir uma cultura institucional mais pblica e solidria e induzir linhas de subjetivao diferentes das que predominam no setor da sade. Procura constituir estruturas que no sejam centralmente indutoras de corporativismo e alienao e instaurar uma nova ordem organizacional que estimule o compromisso das equipes com a produo de sade e que lhes facilitassem, ao mesmo tempo, a prpria realizao pessoal e profissional (CAMPOS, 1999: 395).
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No ano de 2002 opta por um processo de avaliao externa, atravs da metodologia de acreditao pela Organizao Nacional de acreditao ONA, tendo, em setembro do mesmo ano, sido acredita no nvel 1. Em julho de 2003 certificado no nvel 2 (acreditao plena) e em julho de 2006 certificado no nvel mximo, ou seja, o 3 (acreditado com excelncia). J em 2004 passa por novo processo avaliao e certificado como hospital Amigo da Criana pelo Ministrio da Sade e UNICEF. No final do mesmo ano aps novo processo de avaliao o Hospital Estadual Sumar certificado como Hospital de Ensino pelos Ministrios da Sade e da Educao. Em 2005 avaliado pelo Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros (PINASS) antigo PINASH. Os resultados comearam a ser divulgados no 2o. semestre de 2007. E no final de 2007, incio de 2008 o HES deve passa a fazer parte do Rede Nacional de Indicadores Comparativos, Desempenho e Excelncia (RENAICDE), devendo ser participao obrigatria para os hospitais com o nvel 3, certificados pela Organizao Nacional de Acreditao ONA. Mais que um glossrio de siglas ou de coleo de ttulos este hospital coleciona experincias singulares de vivncias (e operacionalizao) de avaliaes que justificam, em nosso entendimento, a pesquisa aqui proposta. Entender como este Hospital vem operando essas ferramentas no contexto macro e micro trabalhar com a hiptese de que utilizar os processos de avaliao e o monitoramento contnuo da qualidade para a (re) estruturao dos processos de trabalho em sade podem vir a ser um espao privilegiado para concretizar as mudanas nos servios, sejam eles pblicos ou privados. Isto se deve ao fato desses processos de monitoramento terem forte poder indutor sobre a conformao dos modelos assistenciais quando entendidos como ferramentas para a prtica da regulao da ateno. As caractersticas e aspectos singulares do Hospital Estadual Sumar um Hospital de Ensino, vinculado a Unicamp, gerenciamento monitorado por convnio de gesto, hospital que atende s pacientes do SUS, contrata pessoas pelo regime de CLT, tem
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a clientela adscrita a 6 municpios - alm dos indicadores de distintos processos de avaliao que indicam o sucesso e o carter inovador desta experincia no que se refere prestao de servios, ao gerenciamento e formao de pessoal (graduao, residncia, etc) reforam, em minha opinio, a importncia do referido estudo. Julgo, igualmente, que os resultados da investigao podero contribuir, em prazo imediato, para a qualificao dos processos em curso na instituio. Do ponto de vista da produo do conhecimento poder trazer aportes importantes para o aprofundamento das formulaes do campo da Sade Coletiva no que se refere a temticas da gesto hospitalar, da avaliao em sade, dos contratos de resultados, da articulao com a rede de cuidados em sade, entre outras. No que se segue detalho o caminho metodolgico da investigao. O percurso metodolgico Objetivo Geral Esta investigao tem como objetivo geral identificar quais so as condies/determinaes que vo permitir a uma organizao hospitalar, o Hospital Estadual Sumar - SP, vivenciar vrias experincias de avaliao e incorpor-las como ferramentas para operar a sua poltica, no perodo compreendido entre os anos de 2001 a 2006. Delineamento do estudo Para esta investigao consultei, desconstru e reconstru uma extensa bibliografia, alm de um farto material institucional coletado desde maro de 2001. O dirio de campo tem anotaes nem sempre direcionadas para o objetivo geral desta investigao, mais abrangente. As atividades de orientao definiram posicionamentos e anlises que passam a ser construo coletiva, no mnimo de dois (gravadas e transcritas). A qualificao tambm est gravada e transcrita uma vez que se constituiu em mais um momento de alteridade uma vez que participaram da discusso

autores/pesquisadores da rea que a partir do material permitiram no s uma melhor definio dos objetivos, mas tambm apontar vrias concluses/achados desta investigao.
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Coleta, organizao e tratamento dos dados O trabalho de campo, como j esclarecido anteriormente, ser realizado junto ao Hospital Estadual Sumar e buscar investigar processos vivenciados pela instituio no perodo compreendido entre os anos 2001 a 2006. Foi realizada uma pesquisa documental uma vez que esta foi considerada o melhor meio para a obteno das informaes institucionais. Aps a produo dos dados, estes passaram por uma ordenao e uma anlise criteriosa para que possam ser identificados os aspectos relevantes ao estudo. Chamo a ateno para a diferena entre a tradicional coleta de dados e a produo dos dados. Segundo KASTRUP (2007) referenciando a recentes estudos acerca da cognio numa perspectiva construtivista
no h coleta de dados, mas, desde o incio uma produo dos dados da pesquisa. A formulao paradoxal de uma produo dos dados visa ressaltar que h uma real produo, mas do que, em alguma medida, j estava l de modo virtual.

Tendo acompanhado, na condio de coordenadora do Ncleo de Sade Pblica responsvel pelo processo de articulao do hospital com a rede SUS regional e na condio de coordenadora da Comisso de Qualidade do HES, as aes aqui descritas, lano mo de um dirio de campo produzido ao longo dos anos. Neste caderno do Dirio de Campo constam observaes
sobre conversas informais, comportamentos, cerimoniais, festas, instituies, gestos, expresses que digam respeito ao tema da pesquisa. Falas, comportamentos, hbitos, usos, costumes,

celebraes e instituies compe o quadro das representaes sociais (MINAYO, 1993).

Para a anlise institucional qualquer tipo de dirio comporta uma dimenso sociolgica importante. No s anotar, mas expressar por meio da escrita as diversas dimenses que entram em contato com o escritor. O Dirio de Campo no significa um
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texto autobiogrfico, auto-centrado, mais do que a intimidade do narrador, ele expressa a intimidade das coisas, das relaes sociais e sua inquietaes o que revela a escrita (LOURAU, 1988 apud SILVA, 2004). A pesquisa bibliogrfica foi realizada at a finalizao deste trabalho em busca de informaes que embasassem mais precisamente o problema. Para isso, foram consultados materiais publicados em livros, revistas, manuais, dissertaes/teses e Internet que pudessem fornecer instrumental terico para o desenvolvimento da pesquisa. Reflexes tericas sobre o caminho percorrido
Um livro no tem objeto nem sujeito; feito de matrias diferentemente formadas, de datas e velocidades muito diferentes. Desde que se atribui um livro a um sujeito, negligencia-se este trabalho das matrias e a exterioridade de suas correlaes. Fabrica-se um bom Deus para movimentos geolgicos. Num livro, como em qualquer coisa, h linhas de articulao ou segmentaridade, estratos, territorialidades, mas tambm linhas de fuga, movimentos de desterritorializao e desestratificao ... Escrever nada tem a ver com significar, mas com agrimensar, cartografar, mesmo que sejam regies ainda por vir (DELEUZE & GUATTARI, 1995).

Este estudo uma investigao qualitativa a partir de um servio de sade, O Hospital Estadual Sumar. Realizo para isto um estudo de caso por compreender que este permite estudar um fenmeno como um processo dinmico, dentro do seu contexto real utilizando mltiplas fontes de informao. Considerando que a rea da sade um dos espaos sociais onde a participao de especialistas e profissionais decisiva no planejamento, organizao e avaliao, as pesquisas qualitativas pressupes a
existncia de diversos pontos de vista e tambm a inexistncia de verdades nicas, universais e eternas. Neste sentido, a viso dos profissionais de sade, ou dos especialistas, passa a ser considerada uma dentre tantas interpretaes possveis e existentes. (MERCADO e BOSI, 2004).

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A investigao qualitativa dos servios de sade tem implicado na utilizao de inmeros desenhos. Entre os mais empregados, tanto no mundo anglo-saxnico como na Amrica Latina, se encontram os etnogrficos, os fenomenolgicos, os histricos e os estudos de caso. A escolha deste mtodo, estudo de caso, obedece tambm a sua natureza exploratria mostrando-se apropriado para definir e (ou) formular uma questo de maneira mais concreta, desenvolver hipteses, gerar idias, identificar variveis chaves e conexes para posteriores investigaes. Considero, como muitos autores, que os estudos de caso podem ser um mtodo adequado quando se deseja examinar o conjunto das relaes existentes entre diferentes variveis necessrias compreenso de um fenmeno complexo, em situaes em que o investigador tem pouco controle sobre os acontecimentos ou quando se trabalha com uma problemtica contempornea inserida no contexto social (HARTZ, 1997). Segundo CONTANDRIOPOULOS et alii a potncia explicativa destes estudos ... no decorre da quantidade de observaes, mas da coerncia estrutural e/ou temporal das relaes que podemos observar... (Apud HARTZ, 1997, p.103-4) e tm, como principal fundamento, a profundidade da anlise. Para DENIS e CHAMPAGNE apud HARTZ (1999) os estudos de caso nas investigaes qualitativas dos servios de sade seriam avaliados quanto a sua validade interna, ou seja, segurana para estabelecer relaes de causalidade, a partir de dois fatores: a qualidade e a complexidade da articulao terica subjacente ao estudo e adequao entre o modo de anlise escolhido e o modelo terico. o grau de conformidade entre o conjunto de pressupostos do modelo e a realidade emprica observada que permitem fazer um julgamento sobre seu valor explicativo. Na ausncia de uma metodologia especfica para os pesquisadores dos servios de sade considero pertinente a preocupao de GEERTZ apud DESLANDES e GOMES (2004) que nos lembram do perigo de considerar que o caso seja uma fotografia em miniatura da realidade, ou como pressupor que Jonesville a Amrica em ponto pequeno (p.32). Em outros termos, estudar as relaes de um servio de sade no quer
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dizer que captaremos ali todo o conjunto das relaes do Sistema de Sade. Como lembra o autor se os estudos localizados, microscpicos, fossem realmente dependentes de tais premissas para sua maior relevncia se pudessem capturar o mundo amplo no pequeno eles no teriam qualquer relevncia (1989:32). E ainda citando o mesmo autor mas grifando o que considero chave para os servios de sade e em especial para a investigao que apresento:
Como Stake (2000) ratifica, esse desenho de pesquisa volta a ateno para a possibilidade de construir o conhecimento a partir da singularidade de um caso. Assim analisando as singularidades das relaes de um servio de sade, podemos dialogar de forma densa com a lgica do Sistema de Sade da qual faz parte.

Outra marca desta investigao se deve ao fato da investigadora ser, tambm, trabalhadora da instituio investigada na condio de coordenadora do Ncleo de Sade Pblica, da Comisso da Qualidade e do Centro de Ensino e Pesquisa como j explicitado. Encontro-me presente o tempo todo no objeto analisado na condio de sujeito implicado na pesquisa (MERHY, 2006). e, de alguma maneira como observadora participante; taxonomia proposta por RAYMOND GOLD (1958) ao considerar que
o participante total se entende como o status do pesquisador que se prope a participar inteiramente em todas as reas da vida do grupo que pretende conhecer. Corresponde mais aos pesquisadores que se envolvem no estudo de sociedades primitivas ou mesmo queles que praticam a Pesquisa Participante ou Pesquisa-ao.

Em pesquisas dos servios de sade freqente a condio simultnea de trabalhador e pesquisador. Para MERHY este fato se torna marcante na rea da medicina social na Amrica Latina com as reformas sanitrias empreendidas onde se tem uma vinculao estreita entre os servios e os ncleos de pesquisadores, ou universidades, para estudar seus prprios processos de interveno, na busca da mudana da direcionalidade dos servios e das prticas de sade.

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E para a investigao surge o n metodolgico, qual seja

o sujeito que interroga ao mesmo tempo o que produz o fenmeno sob anlise e, mais ainda, o que interroga o sentido do fenmeno partindo do lugar de quem d sentido ao mesmo, e neste processo cria a prpria significao de si e do fenmeno (MERHY, 2006).

Para este autor, a partir das contribuies de autores da anlise institucional,

neste tipo de estudo o mais importante do ponto de vista metodolgico a produo de dispositivos que possam interrogar o sujeito institudo no seu silncio, abrindo- o para novos territrios de significao, e com isso, mais do que formatar um terreno de construo do sujeito epistmico, aposta-se em processos que gerem rudos no seu agir cotidiano, colocando- o sob anlise. Aposta- se na construo de dispositivos auto- analticos que os indivduos e os coletivos em ao possam operar e se auto- analisa.

E a produo de alteridade (ou de momentos de alteridade) passa a fazer parte desse arsenal metodolgico. Porm, antes de dar seqncia ao texto, torna-se pertinente conceituar a palavra alteridade: possui o prefixo alter do latim e significa colocar-se no lugar do outro na relao interpessoal com considerao, valorizao, identificao e dilogo com o outro. Mas a produo de SUELI ROLNIK nos ajuda a entender sobre a potncia da alteridade na construo do sujeito epistmico a que se refere TESTA, citado por MERHY. A partir do dilogo com a fsica, ROLNIK (1992) define alteridade como
o plano das foras e das relaes, onde se d o inelutvel encontro dos seres, encontro no qual cada um afeta e afetado, o que tem por efeito uma instabilizao da forma que constitui cada um destes seres, produzindo transformaes irreversveis. Em outras palavras, a existncia inelutvel do plano da alteridade define a natureza do ser como heterogentica.

E aqui coloco uma citao extensa da referida autora por considerar didtico na familiarizao com esta nova ferramenta.
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Numa primeira aproximao, mais bvia, o outro tudo aquilo (humano ou no, unitrio ou mltiplo) exterior a um eu. Isso o que se apreende no plano do visvel, captvel pela percepo: h nesse plano uma relao entre um eu e um ou vrios outros (no s humanos, repito), unidades separveis e independentes. No entanto, a realidade no se restringe ao visvel e a subjetividade no se restringe ao eu: sombra disso tudo, no invisvel, o que h uma textura ontolgica que vai se fazendo de fluxos e partculas que constituem nossa composio atual, conectando-se com outros fluxos e partculas com os quais esto coexistindo, somando-se e esboando outras composies. Tais composies, a partir de um certo limiar, geram em ns estados inditos, inteiramente estranhos em relao quilo de que feita a consistncia subjetiva de nossa atual figura. Rompe-se assim, irreversivelmente, o equilbrio dessa nossa figura, tremem seus contornos. Podemos dizer que a cada vez que isso acontece h uma violncia, vivida por nosso corpo em sua forma atual, que nos desestabiliza e nos coloca a exigncia de criarmos um novo corpo em nossa existncia, em nosso modo de sentir, de pensar, de agir etc. - que venha encarnar o estado indito que se fez em ns, a diferena que reverbera espera de um corpo que a traga para o visvel. E a cada vez que respondemos exigncia imposta por um desses estados - ou seja, a cada vez que encarnamos uma diferena - nos tornamos outros. Se levarmos em considerao essa dimenso invisvel da alteridade, torna-se impossvel pensar a subjetividade sem o outro, j que o outro nos arranca permanentemente de ns mesmos. A dimenso invisvel da alteridade o que extrapola nossa identidade - essa unidade provisria onde nos reconhecemos -, dimenso em que estamos dissolvidos nos fluxos e na qual se operam permanentemente novas composies que, a partir de um certo limiar, provocam turbulncia e transformaes irreversveis no atual contorno de nossa subjetividade. Ora, do que estamos falando seno do prprio caos? A alteridade vista da perspectiva do invisvel , portanto, o prprio caos, bem como os devires-outro que a se engendram.

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 Mas como a realidade nessa dimenso invisvel, o abrir-se para ela implica necessariamente uma abertura tambm no campo do pensamento, de forma a conquistar um acesso ao invisvel: mais do que simplesmente uma mudana de concepo, faz-se necessria a conquista de outro tipo de prtica do pensamento.

Encontramos ento que ao lado da subjetividade, a perspectiva dos outros, ou seja, a alteridade passa a ser uma inquietao fundamental na investigao qualitativa. Corresponderia dimenso poltica inerente pesquisa qualitativa que para MERCADO e BOSI (2004)
significa diluir a viso dominante que confere superioridade de uma viso a tecno-cientfica sobre as demais, reconhecendo as diferenas, mas no como ignorncia ou limitao. Desse modo, ainda que a perspectiva dos profissionais continue sendo objeto de importncia para a tradio qualitativa, igual importncia se atribui perspectiva de outros atores sociais suas percepes, opinies, representaes, significados, experincias e prticas em torno promoo da sade ou ateno enfermidade.

Essa investigao no pretende dar conta desta discusso sobre a(s) metodologia(s) para as pesquisas em servios de sade, as pesquisas sobre os servios de sade em que trabalham os pesquisadores. Porm avalio ser necessrio enfrentar o que freqentemente acontece com os profissionais de sade interessados na pesquisa qualitativa e aconteceu comigo:
medida que se avana na obteno dos dados, enfrentam um estado de confuso e angstia ao tratar de definir o que fazer com a informao obtida a fim de transform-la em um trabalho inteligvel e convincente (MERCADO, 2004).

E observamos que ao contrrio do que encontramos com os trabalhos quantitativos, os trabalhos com uma orientao qualitativa
com freqncia davam a impresso de que cada investigador desenvolvia seu prprio mtodo de analisar os dados e que nenhum autor coincidia com os outros quanto ao nmero e tipo de mtodos
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empregados. Neuman (1994), por exemplo, prope usar o mtodo da teoria fundamentada, assim como outros cinco, denominados de aproximao sucessiva, ilustrativa, de comparao analtica, de domnio e de tipos ideais. Minayo (1993), por sua vez, se refere a trs tipos possveis de anlise: de contedo, de discurso e hermenutico dialtico. Tesch (1996), ao contrrio, identifica 26 estratgias de anlise diferentes que podem aplicar-se aos dados qualitativos (MERCADO, 2004, p. 155).

E acabamos num processo de bricolagem, recorro assim esquizoanlise que

coerente com a postura crtica s metodologias e certezas cientficas adota como mtodo de construo terica a bricolagem (Baremblitt, 1998). Permite uma mistura de elementos os mais diversos, que podem aparentemente no ter nada a ver entre si, mas que ao serem dispostos formam um quadro cuja beleza pode ser apreciada e recriada pelo apreciador, multiplicando singularmente o sentido da obra (MATUMOTO, 2003).

Recorrendo ainda a MERCADO, compartilho com este ao concluir que tanto para os gestores ou para os profissionais dos servios de sade como para os acadmicos e pesquisadores interessados nas dinmicas de funcionamento dos servios de sade evidente a inexistncia de uma receita quanto ao mtodo a ser utilizado. Mas temos que continuar a nos permitir anos inquietar com os cotidianos dos servios de sade e a investigar. Pressupostos da Investigao Para a finalidade deste trabalho distinguimos o uso do termo hiptese de pressuposto e utilizando as consideraes de MINAYO (1993) ao ponderar que
na abordagem qualitativa, as hipteses perdem a sua dinmica formal comprobatria para servir de baliza no confronto com a realidade emprica. Costuma-se at a usar o termo Pressupostos para falar de alguns parmetros bsicos que permitem encaminhar a investigao emprica qualitativa, substituindo-se assim o termo Hiptese com conotaes muito formais da abordagem qualitativa (p.95).

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Nossa pressuposio a de que as instituies de sade gozam de relativa autonomia na definio de sua agenda e com isso os espaos de gesto em sade proporcionam aos agentes gradientes de autonomia no processo de formulao e definio de prioridades. Como decorrncia dessa autonomia relativa os gestores podem assumir, em funo do contexto institucional, uma influncia decisiva na definio do projeto e na dinmica de gesto institucional. Autonomia exercida nos limites do campo setorial, segundo a concepo dos campos como lugares de relaes de foras que implicam tendncias imanentes e probabilidades objetivas, formulada por BOURDIEU (2004). E o Hospital Estadual Sumar anda operando num espao de autonomia que lhe permite vivenciar experincias bem sucedidas que no seria possvel vivenci-las em outros pases e ou em outros lugares do Brasil. E outro pressuposto o de que este mesmo hospital recebe propostas de poltica sob a forma de ferramentas de avaliao e na realidade ele consegue produzir ferramentas para a sua prpria poltica. Dessa forma, as questes presentes nesta tese so as seguintes As perguntas Como esse hospital, diferentemente dos outros hospitais, pode receber propostas de poltica sob a forma de ferramentas de avaliao e na realidade produzir ferramentas para a sua prpria poltica? Que espao esse em que ele constri o seu prprio aparelho ou arranjo institucional que o permite digerir, transformar esses processos avaliativos? Onde tem esse espao de autonomia que ele opera? Como j mencionado, este trabalho tem como objetivo geral identificar quais so as condies/determinaes que vo permitir a uma organizao hospitalar, o Hospital Estadual Sumar - SP, vivenciar vrias experincias de avaliao e incorpor-las como ferramentas para operar a sua poltica.

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J nos objetivos especficos buscaremos: Descrever o contexto da gesto da assistncia hospitalar em que o HES est inserido, a partir dos cenrios da assistncia hospitalar, diferenciando-o a partir do dilogo com os principais temas ou mapas da assistncia hospitalar brasileira: as polticas para os hospitais, a relao entre o hospital e a rede de servios de sade, os regimes jurdicos e polticos de funcionamento e a gesto interna. Identificar e descrever as experincias de avaliao do Hospital buscando explicitar de onde elas vm, os pilares bsicos de cada uma. Compreender o modo como diferentes processos de avaliao (propostos por distintas instituies e processo normativos) foram operadas e incorporadas pelo Hospital Estadual Sumar.

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Neste captulo apresento inicialmente o contexto no qual o Hospital Estadual Sumar - HES se insere. Para isso busco identificar, as caractersticas da gesto da assistncia hospitalar no Brasil, afim de gradativamente diferenciar ou aproximar o HES deste contexto. Esta anlise realizada a partir do dilogo com os principais temas ou mapas da assistncia hospitalar brasileira, aqui propostos: Contexto da assistncia hospitalar, a(s) poltica(s) para a assistncia hospitalar brasileira, os regimes jurdicos e polticos de funcionamento a relao entre o hospital e a rede, a rede substitutiva e a avaliao da qualidade Na segunda parte deste captulo uma apresentao do Hospital Estadual Sumar HES. 1. Parte: Os mapas da Assistncia Hospitalar Inicialmente considero importante esclarecer sobre o uso do termo mapas e no temas da assistncia hospitalar. Entendo que tem sido interessante usufruir dos mapas como uma ferramenta facilitadora para desencadear novos percursos metodolgicos em favor de uma anlise e de uma maior apropriao da noo de acontecimento na fala dos sujeitos. A diferena no est no uso das palavras. O processo de construir o(s) mapa(s) 8 , as discusses que ele propicia, tm levado as pessoas a traarem um diagnstico da assistncia hospitalar, que vem extrapolando o mbito estrito do lugar de cada um, seja ele um gestor, um prestador e mais raramente um usurio: ao compreenderem as conexes/determinaes entre cada um dos

Venho construindo esses mapas no vrios cursos sobre gesto hospitalar que tenho participado.
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temas possveis para o hospital. E a os temas so os nomes possveis para os mapas que representam processos. E o exerccio : os dados de nmeros de leitos, taxa de ocupao de cada clnica do hospital somada com a fila de espera das cirurgias eletivas da assistente social da central de regulao do municpio configura um cenrio que j pode apontar para intervenes? Mas se acrescento a isso a proposta de pronto-socorro do hospital e o aporte de recurso da secretaria de sade no hospital, sem regulao, pode passar a fazer outro sentido ao se discutir o modelo de assistncia que queremos. E mais: percebem tambm as relaes de poder que permeiam, por exemplo, a articulao do hospital com a rede de servios de sade quando o mesmo mdico est na unidade bsica de sade e no pronto-socorro do hospital o qual tem autonomia, a partir deste lugar, para internar as cirurgias eletivas? O cartografar como mais uma ferramenta possvel para o conhecimento da realidade e comear a abrir a caixa preta da assistncia hospitalar. Porm quando falamos em mapas, imediatamente os associamos geografia e a cartografia como um campo disciplinar dessa. Cabe-nos esclarecer o sentido com que trabalhamos este conceito-ferramenta. A partir da geografia Gomes (2004) afirma que cartografia tem passado por vrias inovaes nas ltimas dcadas. Dialogando com Cristian Jacob, a autora traz uma citao que considero oportuna na (des)construo do conceito de mapa que estamos trabalhando:
o mapa tornou-se um objeto opaco, que retm o olhar sobre ele mesmo. O mapa entrou na era da suspeita. Ele perdeu sua inocncia. No se pode mais, atualmente, considerar a histria da cartografia sem uma dimenso antropolgica, atenta especificidade dos contextos culturais, e terica, que reflita sobre a sua natureza de objeto e os seus poderes intelectuais e imaginrios (Christian Jacob apud GOMES, 2004).

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A cartografia, ou a arte de cartografar desde a cincia geogrfica, registra as paisagens que se conformam segundo sua afetao pela natureza, pelo desenho do tempo, pela vida que por ali passa, e o cartgrafo aquele que traa ou mapeia o cartograma. Cartograma este que aqui conceituado, a partir de HOUAISS (2001, p. 638) como sendo
o quadro ou mapa em que se representa graficamente, por meio de pontos, figuras, linhas, colorido, (previamente convencionados), a ocorrncia quantitativa ou a intensidade de diversos fenmenos quanto a sua rea de ocorrncia, movimentao e evoluo.

O mapa deixa de representar, neste sentido, um todo esttico e assume, nesta nova cartografia, um desenho que se faz ao mesmo tempo em que os movimentos transformam a paisagem. E a nos aproximamos de autores que ajudam a discutir mapas como uma ferramenta de construo de realidades. Para DELEUZE (1997) o mapa no se circunscreve a um espao-tempo delimitado; ele tambm um mapa de intensidades (p. 77), transformvel em funo da constelao afetiva que o/se compe. Por isto, o mapa devir; ler um mapa cartograf-lo, apreend-lo sempre em uma forma outra que no aquela que supostamente lhe deu origem; tornar-se parte dele. A tarefa do cartgrafo social , justamente, acompanhar os movimentos, perceber entre sons e imagens a composio e decomposio dos territrios, como e por quais manobras e estratgias se criam novas paisagens. A partir de relatos contados se vai construindo um grande mapa, inicialmente um rabisco, no que j se anuncia a problemtica a ser analisada. No mapa, traa-se a trajetria percorrida por estes sujeitos. Esta constituda por uma ecologia social e cognitiva que significa e ressignificada por aqueles que ali passam.
O trajeto se confunde no s com a subjetividade dos que percorrem um meio feito de qualidade, substncias, potncias e

acontecimentos, mas com a subjetividade do prprio meio, uma vez que este se reflete naqueles que o percorrem. O mapa, "quando o prprio objeto movimento, confunde-se com seu prprio objeto (DELEUZE, 1997, p. 73).

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BAREMBLITT (apud MATUMOTO 2003), por sua vez, pontua que a cartografia seria criada a partir de relatos objetivos e subjetivos,
em uma espcie de dirio de bordo de uma viagem, singular, nica e irrepetvel em que o mais importante a novidade, a diferena e a singularidade. uma mquina livro, cujo movimento, velocidade, longitude e latitude, densidade, intensidade, contribui para inventar mundos. Um mapa que pode servir a outros viajantes construrem a sua prpria trajetria, sua aventura (p.2).

Feita esta introduo passo, a seguir, a apresentar os mapas da assistncia hospitalar que nos ajudam a caracterizar o contexto da gesto da assistncia hospitalar em que o Hospital Estadual Sumar est inserido. Primeiro mapa: O Contexto da Assistncia Hospitalar Em geral para a anlise de determinado tema ou situao considera-se necessrio apresentar o contexto ou o cenrio em que o mesmo est inserido ou acontecendo. possvel encontrar na literatura vrios trabalhos que apresentam, de maneira detalhada, os elementos da rea da sade no mundo e no Brasil que iro influenciar a organizao da assistncia hospitalar (CASTELAR e IWERSEN, 1995; OPAS/OMS, 2001; OPAS/OMS, 2004; BRASIL, 2004a; MONTEIRO, 2006; BARRETO e CARMO, 2007; VECINA NETO e MALIK, 2007). Esses trabalhos nos permitem apresentar os cenrios de uma maneira sinttica onde vamos encontrar: O SUS e as Polticas Pblicas A poltica de sade, dentre as polticas pblicas brasileiras, se destaca por ter sido praticamente a nica a implementar, a partir dos anos 80, uma reforma setorial com importantes componentes universal - redistributistas e com inovadores arranjos na gesto do sistema. Pautada pela afirmao constitucional (1988) de que a Sade um direito de todos e um dever do Estado implementou-se uma reforma setorial que logrou implementar
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estratgias como a de redistribuio de funes e competncias entre os entes federais, a organizao de um sistema de sade hierarquizado e descentralizado e um amplo processo de institucionalizao do controle social. So reformas que, apesar das dificuldades estruturais e conjunturais, seguem vigentes. Nelson Rodrigues dos Santos, arguto militante e observador do desenvolvimento da evoluo das polticas pblicas do nosso pas nas ltimas dcadas sintetiza a importncia do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil quando assinala que
O SUS sabidamente o maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 95% dos municpios com 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios, entre os quais 92%, com 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2.006: 2,3 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 300 milhes de consultas mdicas, 11,5 milhes de internaes, 360 milhes de exames laboratoriais, 2 milhes de partos, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 15 mil transplantes, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radio-quimioterapia e o controle mais avanado da AIDS no terceiro mundo. Estes avanos foram possveis graas a profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, assim como na criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, na extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, na criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, no belo contgio e na influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS na populao usuria, nos trabalhadores de sade, nos gestores pblicos e nos conselhos de sade, levando s grandes expectativas dos direitos sociais e decorrente fora e presso social (SANTOS, 2008).

Apesar destes avanos e da aparente irreversibilidade de suas conquistas seguem presentes desafios estruturais sua plena implementao.

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Polticas neoliberais e o SUS No mbito das reformas do aparelho do Estado, implementadas no Brasil na dcada de 1990, segue influente e fluente o iderio neoliberal indutor de ajustes econmicos com forte impacto, induzindo de maneira hegemnica, as polticas sociais, estabelecendo o engessamento dos investimentos em Seguridade Social, em descompasso com as crescentes demandas e necessidades da populao. Acrescenta-se a este quadro a complexidade do SUS e suas mltiplas fontes de financiamento e mecanismos de pagamento (oramento, transferncias, pagamento por servio, pr-pagamento, oramento global/contrato de gesto, pagamento direto). Buscando superar este quadro observamos os esforos que buscam estabilizar e garantir um financiamento adequado ao setor sade atravs das tentativas de regularizao da Emenda Constitucional 29 (EC 29) e de conquista de novos recursos. A no aprovao da extenso da vigncia da CPMF (Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira) at o ano de 2011 constituiu mais um retrocesso ao financiamento da Sade uma vez que retirou desses recursos complementares da ordem de R$24 bilhes a serem parcelados at o mencionado ano (SANTOS, 2008). Neste contexto medidas gerencias que buscam aprimorar os mecanismos de repasse dos recursos vinculando-o pactuao de metas estaduais e municipais de ateno integral sade no tm se mostrado suficientes para prover um adequado financiamento da rede hospitalar. Neste contexto o usurio da rede pblica, sofre as conseqncias de uma poltica de Estado que, em contraposio aos ditames constitucionais (BRASIL, 1988) implementa uma equidade nivelada por baixo devido, entre outros fatores, ao subfinanciamento e sub-oferta aos includos no sistema pblico (SANTOS, 2008). Mecanismo perverso que agrava o processo da universalizao excludente o qual transfere parte da classe mdia para a esfera do sistema suplementar de sade (FAVARET FILHO e OLIVEIRA, 1989). Crculo vicioso que retira das lutas pela melhoria do SUS setores polticos representativos da populao brasileira.

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Esse cenrio se torna ainda mais complexo no mbito do setor sade, cuja crise atravessa as dimenses macropolticas (gesto, financiamento) e incluem os aspectos micropolticos (modelos de ateno, processos de trabalho), provocando intensas discusses em torno das estratgias necessrias para garantir a efetividade das aes de sade nas esferas municipal, estadual e federal. Transio demogrfica e epidemiolgica Nos ltimos 15 a 20 anos houve uma alterao importante do perfil de morbimortalidade da populao brasileira. Vrios autores consideram que apesar das variaes regionais ou de doena h que se reconhecer que o conjunto de problemas da tradicional agenda da sade pblica evoluiu favoravelmente no pas (MONTEIRO et alli, 2006). Porm continua a ser uma complexa agenda para a organizao dos servios de sade. No s os hospitais, mas os servios de sade devem se preparar cada vez mais para lidar com o aumento das demandas relacionadas s doenas crnico-degenerativas que vm com o aumento da populao idosa. Alguns trabalham apontam que a populao maior que 65 anos demanda at quatro vezes mais internaes que a mdia da populao. Trazem junto a busca por formas de cuidado que consigam lidar com novos conceitos sade/doena na produo de graus de autonomia e conseqentemente de novos modos de andar a vida. Apesar da queda importante da taxa de fecundidade e da mortalidade infantil observamos que a populao infanto-juvenil segue sendo um componente significativo da nossa pirmide principalmente quando consideramos as diferenas regionais. Temos ento a convivncia de doenas tpicas do subdesenvolvimento (apesar da significativa melhora dos indicadores de mortalidade infantil, cobertura vacinal, expectativa de vida), com doenas crnico-degenerativas, emergentes (SIDA Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, hantavirose, doena espongiforme humana alm de quadros infecciosos por bactrias multi - resistentes) e as reemergentes (tuberculose, febre amarela e malria).

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No ocorre, portanto uma substituio de clientelas mas a necessidade de alargamento das competncias dos servios de sade. So os impactos da chamada transio demogrfica e epidemiolgica. Alia-se a esse quadro ainda a grande dimenso geogrfica do pas (8,5 milhes Km) e o intenso processo de urbanizao Mudanas tecnolgicas e a gesto na sade Este mais um dos elementos que influenciam a assistncia hospitalar, conforme podemos constatar medida que, a todo momento, se cria e se consomem novos equipamentos, novos e revolucionrios medicamentos e se ampliam o acesso a informaes para a populao. Este processo gera novas demandas sem que isto, necessariamente, significa a substituio de tecnologias anteriores (VECINA NETO e MALIK, 2007) e, o que mais grave, a qualidade e a garantia da equidade na ateno prestada. A crescente demanda por servios tecnolgicos de ponta pela populao constitui um sintoma do referido quadro. Esta revoluo tecnolgica tem conseqncias diretas sobre o setor sade e sobre o hospital. As novas tecnologias (da imagem, cirurgia no-invasiva, entre outras) criam a necessidade de uma maior especializao e concentrao das atividades de alta complexidade em determinadas reas, implicando em mudanas na prtica da gesto hospitalar e no papel regulador do Estado para o no aprofundamento das iniqidades existentes no setor. O desafio de garantir uma incorporao tecnolgica eficaz, (e) voltada para as necessidades e no apenas para atender demandas ou aproveitar oportunidades de negcio passa a ocupar um papel central na agenda dos decisores polticos e dos gestores do sistema de sade. Segundo mapa: A(s) Poltica(s) para a Assistncia Hospitalar Brasileira Em resposta aos modelos assistenciais fragmentados que no atendiam s necessidades e aos anseios da populao, o sistema de sade brasileiro vem passando por um intenso processo de mudanas desde a dcada de oitenta com o incio da reforma sanitria e a criao do Sistema nico de Sade na nova constituio em 1988 e o contnuo

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desafio de transformar o cotidiano das organizaes e do trabalho em sade para ser um sistema mais humano, resolutivo e que garanta, a todos, o acesso ao servio necessrio. Neste contexto possvel observar que a redefinio do papel da rede bsica de sade com aumento da oferta de servios, da cobertura e de complexidade no vem sendo acompanhada de mudanas na assistncia hospitalar o que inviabiliza entre outros a concretizao do princpio da integralidade da rede de servios de sade. medida que a rede bsica vem se organizando, se tornando mais efetiva e complexa passa a explicitar a desconexo sempre existente desta com o hospital. Porm tal situao se apresenta como uma tendncia, desejada, mas ainda no vem pautando a reorganizao da assistncia hospitalar. Como hoje a maior parte dos servios de mdia e alta complexidade est nos hospitais no s internaes eletivas e de urgncia, mas tambm as consultas especializadas e os exames , passa a ocorrer uma limitao importante em relao resolutividade da rede como um todo j que fica difcil criar linhas de cuidado geis e resolutivas que dem resposta ao sofrimento e s necessidades do usurio do sistema. Em consonante com tal situao e partindo do reconhecimento da inexistncia de uma poltica para a assistncia hospitalar no Brasil que superasse a influncia do modelo privatista previdencirio da dcada de 70 e que estivesse altura dos desafios do SUS, o Ministrio da Sade lana em 2004 uma poltica para a assistncia hospitalar brasileira afirmando na ocasio: H muito se diz da ausncia de polticas especficas para o setor hospitalar e da necessidade de se construir e implementar uma poltica que induza a uma reestruturao das instituies hospitalares, para responder s efetivas necessidades de sade da populao de forma integrada rede de servios de sade local e regional. Faz-se necessrio, entretanto, compreender que a orientao poltica para a rea hospitalar, fragmentada e inespecfica, no resulta simplesmente da falta de vontade poltica dos gestores da sade no Pas. A configurao da realidade atual, no que se refere ateno hospitalar, resultante de um processo histrico que possui vrios determinantes

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inter-relacionados que vo, desde aqueles referentes evoluo dos modelos de organizao e gesto em sade e redefinio de perfis epidemiolgicos e das prticas assistenciais, passando tambm pelo campo do poder coorporativo-institucional, at os valores e representaes sociais dos usurios em relao instituio hospital (BRASIL, 2004). No citado documento o Ministrio aponta os principais eixos e prioridades para uma proposta de Reforma do Sistema da Ateno Hospitalar. O diagnstico da crise em suas vrias dimenses e a construo do projeto de mudana reflete mais do que um entendimento tecnocrtico um movimento coincidente 9 com a de vrios autores que vinham discutindo os desafios do cotidiano da ateno hospitalar brasileira para a construo do SUS (JORGE, 2002; LIMA, 2004; MERHY e CECLIO, 2003; CAMPOS e AMARAL, 2007; VECINA NETO e MALIK, 2007). O prprio ministrio reconhecia, naquela ocasio, o carter focal da proposta no momento em que priorizava o segmento hospitalar e emergencial. Interessante observar que, embora tivesse um carter poltico-programtico restrito, a proposta incorporou a maior parte dos hospitais brasileiros sejam eles os hospitais federais, de ensino, de pequeno porte, hospitais psiquitricos, hospitais filantrpicos e privados com fins lucrativos. Entre os eixos norteadores da referida proposta cito (BRASIL, 2004a): A garantia de acesso A humanizao A insero na rede de servios de sade A democratizao da gesto A contratualizao dos servios A descentralizao e a regionalizao

Coincidente entre aspas porque como j apontado no Captulo 1, h uma peculiaridade importante e determinante no contexto brasileiro: quem debate est dentro do sistema, faz parte direta ou indiretamente da gesto, campo dos atores situado. Essa discusso retomada no captulo 4.
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Observo aqui que o reconhecimento da necessidade de interveno diferenciada para cada hospital no deve, mas antes o contrrio, escamotear a insuficincia da proposta de reforma. Isto se manifesta, entre outras, pelo no enfrentamento da questo da demanda/necessidade micro e macro-regional para um determinado hospital a partir de sua rea de adscrio. Na ausncia de diretivas para este quesito abriu-se a possibilidade de que um hospital de ensino possa cumprir todas as diretrizes da poltica de hospital de ensino sem que disto resultasse em uma integrao efetiva com o(s) hospital(is) de pequeno porte da regio de referncia. Um bvio contra-senso para uma poltica que se pretendia consolidar as diretrizes constitutivas do Sistema nico de Sade. E mais, no h na proposta a integrao efetiva com as outras polticas do Ministrio para hospitais. N a portaria apenas pontuado que o hospital deve adotar as diretrizes das polticas prioritrias do SUS (BRASIL, 2004 c). A fragmentao das polticas uma evidncia quando observamos que a humanizao dos cuidados prestados no hospital foi uma das diretrizes preconizadas sem que ocorresse, ao mesmo tempo, nenhum indicativo da necessidade de integrao com proposies como a Iniciativa Hospital Amigo da Criana, Me Canguru, Quali-SUS e o Humaniza SUS. Explicita-se assim, para o que nos interessa, a multiplicidade e a fragmentao operativa de processos de avaliao e de certificao hospitalar que os distintos projetos induzem. Para cada proposta de interveno nos vrios segmentos hospitalares h uma de avaliao. Exemplo disto vivenciado por muitos hospitais filantrpicos quando se propem a ser de ensino e a ter convnios devendo, para isto, passar no mnimo por trs avaliaes que no se reconhecem: a de hospital de ensino, a de hospital filantrpico e a da Agncia Nacional de Sade Suplementar. No objetivo, deste trabalho, avaliar o grau de implantao desta proposta de poltica e seus resultados, mas julgo pertinente mencionar diversos estudos que trazem reflexes sobre algumas das propostas. NARDELLI et alii (2005), por exemplo, analisaram a coerncia entre as diretrizes da proposta de Contratualizao dos Hospitais de Ensino e os planos operativos pactuados com os gestores e apresentados pelos primeiros hospitais de ensino contratualizados (21 de hospitais de outubro de 2004 a abril de 2005). Observaram que a diretriz de insero nas polticas prioritrias do SUS foi o item que teve a menor taxa
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de adeso na pactuao (apenas 27%), seguido pela pactuao das atividades de ensino (65,2% dos hospitais apresentaram alguma proposta nesta rea) e de mudanas na gesto (65,4%). A maior adeso pactuao aos servios assistenciais pode demonstrar uma maior premncia de mudanas por parte dos gestores. Concluem o trabalho afirmando a necessidade de um melhor monitoramento na construo e pactuao destes planos operativos para que se consiga trazer as mudanas esperadas. Tomando como referncia o segmento dos hospitais de pequeno porte e sua respectiva poltica UG e LPEZ (2007) alm de analisarem o perfil destes hospitais, compararam dados de eficincia destes hospitais em dois perodos (antes da implantao da poltica abril de 2004 e depois do incio da implantao desta dezembro de 2005). O pressuposto que a poltica proposta (BRASIL 2004 d) induziria mudana e adequao do perfil destes hospitais no foi corroborado pelos resultados. Constataram, por exemplo, a no ocorrncia de mudanas na produo ambulatorial dos hospitais investigados ao correlacionarem esta produo com o grau de cobertura do PSF do municpio do respectivo hospital. No ocorreram, igualmente, mudanas significativas no perfil das internaes hospitalares. As autoras apontam como possveis causas das poucas mudanas no s o pouco espao de tempo para se observar transformaes mas, principalmente, o fato de que a poltica deste segmento hospitalar no ter sido acompanhada de uma poltica de investimentos (fsica e tecnolgica) e de recursos humanos para que os hospitais de pequeno porte se adequassem ao seu novo papel na rede de servios de sade do SUS. Recentemente a Secretaria Estadual de Sade de So Paulo lanou uma publicao em livro que tem como objetivo apresentar os dados de produo ambulatorial e hospitalar dos 33 Hospitais de Ensino do Estado do ano de 2006. Apresentam tambm o sistema informatizado de avaliao dos Hospitais de Ensino do Estado e seus primeiros resultados (SES-SP, 2007). Para este trabalho pertinente observar que esta proposta trouxe a possibilidade de credenciar novos hospitais de ensino e a includo est o Hospital Estadual Sumar. Trouxe tambm uma nova proposta de avaliao, de critrios de avaliao, de planilhas
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com indicadores que so necessrios mas desconsideram as j existentes como veremos no captulo 3. Terceiro Mapa: Os regimes jurdicos e polticos de funcionamento para hospitais pblicos A abordagem deste tema passa a ser fundamental ao se discutir a gesto dos hospitais pblicos, principalmente a partir da dcada de noventa, com a proliferao de modalidades alternativas administrao estatal direta destes hospitais, envolvendo no s a forma de gerenciamento mas tambm de insero dos profissionais de sade nestas instituies (MACHADO, 1999). H um consenso de que a gesto da rede hospitalar pblica no Brasil reflete a baixa capacidade operacional da administrao pblica, alm de fraco poder decisrio, os controles so essencialmente formais e sem qualidade. Acrescenta-se a isto, a presso e influncia de polticas externas que respondem, muitas vezes, a interesses privatistas. Nos hospitais tal situao dificulta
uma poltica de incorporao tecnolgica, informatizao,

modernizao administrativa e gesto de recursos humanos comprometidos com o servio pblico. Na maioria dos hospitais pblicos falta gesto capaz, eficiente, moderna e humana; esses servios, muitas vezes, tm alto custo e baixo resultado (SANTOS, 2006).

O que no h consenso sobre as alternativas para esse quadro. A discusso acerca dos regimes jurdicos e polticos dos hospitais trs implcito um processo em curso de mudana(s) que nos remete discusso do tema da Reforma do Estado e dos Sistemas de Proteo Social que aqui discutimos de forma superficial. Para os interessados sugerimos que se remetam a uma extensa bibliografia que analisa o processo de Reforma do Estado na Amrica Latina, Brasil e na sade, correlacionando-a com as crises e as mudanas ocorridas no cenrio internacional nas dcadas de 70, 80 e 90 (MERHY, 1987; FAVARET FILHO e OLIVEIRA, 1989; DRAIBE, 1993, 1997;

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FIORI, 1995); MELO e COSTA, 1995; ALMEIDA, 1996; COSTA, 1996; CONH, 1997 e FLEURY, 1997). Esta crise do Estado e a necessidade de sua reforma surgiram, nos chamados pases centrais a partir dos anos 60 levando, ao final da dcada de setenta, implementao das polticas neoliberais em distintos pases
Surgido nos anos 50 na Europa e nos Estados Unidos, o pensamento neoliberal far um percurso marginal at os anos 70 quando, no contexto da crise do modelo econmico ps-guerra, inicia um progressivo processo de expanso. Aps ser aplicado em experincias pontuais nos anos 1970 no Chile, na Inglaterra e nos Estados Unidos - na dcada de 1990 passa a pautar a vida econmica, poltica e ideolgica da maioria das naes. Com a ocorrncia da globalizao financeira ocorre uma hipertrofia do Mercado desequilibrando a relao deste com o Estado e a Sociedade Civil transformando estes ltimos em refns da lgica do capital e, nele, do componente especulativo. Nos dias de hoje, com maior ou menor nfase, todos os pases tm sua poltica pautada por esta nova ordem

(CARVALHO, 2007).

Partindo do pressuposto de que sistemas de proteo social de carter universal/redistributista constituem uma ameaa liberdade dos indivduos e vitalidade do mercado, o neoliberalismo procura desconstruir os fundamentos tericos e prticos do Welfare State.
O Estado que se busca estruturar tem a pretenso de ser uma espcie de Estado-empresrio enxuto, eficaz, livre das amarras da prestao de servios e do peso das burocracias. Paralelo a estas medidas o Estado neoliberal busca purificar as disfunes burocrticas existentes atravs de um modelo de administrao pblica gerencial, que nada mais do que uma transposio das prticas bem sucedidas da administrao de empresas para o setor governamental atual (FIORI, 1995)

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O processo recente de reforma dos sistemas de Sade no Brasil influenciado pelo contexto scio-poltico, econmico e cultural acima mencionado. Em contraposio aos princpios constitucionais que afirmam a Sade como um direito de todos e um dever do Estado, polticas estatais influenciadas pelo iderio neoliberal vm procurando, desde o incio da dcada de 1990, delegar sociedade civil atribuies que anteriormente eram do Estado, repassando para a responsabilidade privada o cuidados com a sade (CARVALHO, 2007) e, com especial interesse para este trabalho, a funo de gesto da coisa pblica. Buscando absorver a lgica privada do custo-efetividade, de aumento da produtividade e dos resultados ao setor pblico elabora-se, na dcada de 90, sob os auspcios do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE) o Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado que teve como objetivo a transferncia para o setor privado das atividades que podem ser controladas pelo mercado (privatizao) sob regulao estatal (TANAKA, 2006). Esta proposta assume o mercado como modelo de excelncia na prestao de bens e servios e preconiza o fortalecimento da capacidade reguladora do Estado, no quadro de uma economia de mercado (BRASIL, 1995: 9). Por outro lado prope a descentralizao para o setor pblico no estatal da execuo de servios, criando para isto, no final da dcada de 90 as figuras das Organizaes Sociais (OS) e as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), alm das Agencias Executivas. Preconiza-se que as OSs devem seguir um modelo de administrao pblica gerencial, baseado em conceitos modernos de administrao, ou seja, centrado no controle dos resultados e originado das aes tipicamente de mercado em substituio estrutura hierrquica piramidal que caracteriza a organizao burocrtica capitalista (Brasil, 2005). Estas entidades se constituiriam enquanto pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, dirigidas prestao de servios sociais. As OS so instituies do denominado terceiro setor da economia onde pessoas privadas desenvolvem atividades de relevante interesse coletivo.

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A relao da OSs com o Estado se dar por instrumentos legais e, destacadamente, pelo contrato de gesto. A transferncia de servios pblicos/estatal para as OS seria um processo voluntrio, por iniciativa dos respectivos ministros e secretrios de estado das reas envolvidas (MELO & TANAKA, 2001). Entre seus objetivos destaco (BRASIL, 1995: 58-59) Possibilitar uma maior autonomia e responsabilidade dos dirigentes dos servios Permitir o controle social direto atravs de conselhos de administrao; Ampliar a parceria do setor privado com o Estado, que ser responsvel pelo financiamento da instituio atravs da compra de servios; Aumentar a eficincia e qualidade dos servios com menor custo Perante as tendncias acima discutidas e a inexistncia de polticas que buscassem introduzir modernos processos de gesto no interior da administrao pblica, eivada de problemas como excesso de controles, ineficincia, inadequada gesto de recursos humanos, baixos salrios, amarras burocrticas, entre outros o setor pblico tem buscado, como alternativa, mecanismos de gesto paralelos ao ente estatal (Fundaes de apoio, cooperativas, terceirizaes ilegais, etc.) (SANTOS, 2006). Piorando esta situao observa-se, no perodo, a gradativa reduo da folha salarial do funcionalismo e o esvaziamento quali-quantitativo da mquina pblica. Este cenrio agrava o quadro de gesto pblica afetando, em especial, instituies como os servios hospitalares que no logram modernizar suas prticas nem capacitar profissionais capazes de gerir a complexidade de um sistema hospitalar que est fortemente marcado pela inovao tecnolgica e prticas empreendedoras

(SANTOS, 2006). Procurando fugir da lgica de desqualificao da administrao pblica e da opo de carter privatista que se d por fora do Estado (i.e. Terceiro Setor) surge nos ltimos anos a proposta de Fundao Estatal de Direito Privado como ente modernizador da
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gesto pblica uma vez que seria portadora, nas palavras de LENIR SANTOS (2006) de uma maior autonomia e de grande utilidade para a prestao de servios pblicos no exclusivos do Estado, ou seja, servios pblicos da rea social, em especial, os servios de sade... Na rea hospitalar seria de todo conveniente a adoo do modelo diante do esgotamento dos modelos utilizados atualmente. Entre as caractersticas que SANTOS observa na fundao estatal que trariam vantagens prticas para a prestao de servios de sade, em especial, os hospitalares cabe destacar:
A Fundao Estatal hoje sem dvida, o melhor instrumento de gesto hospitalar ... dada a sua caracterstica de ser uma entidade integrante da administrao pblica indireta, com autonomia administrativa, financeira, oramentria e patrimonial. ... Por outro lado, se o contrato de autonomia observar princpios como: subordinao da autonomia aos objetivos do servio pblico e qualidade de sua prestao; compromisso dos rgos e entes pblicos na gesto de um servio de qualidade; consagrao do controle social; reforo da responsabilizao dos dirigentes pblicos mediante o desenvolvimento de instrumentos de avaliao do desempenho do servio prestado; adequao dos recursos aos resultados que se pretendem ser um instrumento inovador de gesto pblica, em especial para a rea da sade.

Quarto Mapa: Relao hospital/rede Considerando a integralidade um dos pilares do SUS, a integrao entre os diferentes servios de sade passa a ser fundamental uma vez que, conforme comenta Ceclio, a integralidade nunca ser plena em qualquer servio de sade singular, por melhor que seja a equipe, por melhores que sejam os trabalhadores, por melhor que seja a comunicao entre eles e a coordenao de suas prticas. A integralidade da ateno depende, obrigatoriamente,
de uma articulao de cada servio de sade... a uma rede muito mais complexa composta por outros servios de sade e outras instituies no necessariamente do setor sade. .

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... A integralidade da ateno pensada em rede, como objeto de reflexo e de (novas) prticas da equipe de sade e sua gerncia, em particular a compreenso de que ela no se d, nunca, em lugar s, seja porque as vrias tecnologias em sade para melhorar e prolongar a vida esto distribudas em uma ampla gama de servios, seja porque a melhoria das condies de vida tarefa para um esforo intersetorial ... Pode haver um momento em que determinadas a garantia do consumo de

tecnologias mais duras mais baseadas em

procedimentos e consideradas mais complexas, produzidas em lugares especficos, que funcionam como referncia para um determinado nmero de servios seja essencial para se garantir a integralidade da ateno (CECILIO, 2001 ).

Esta compreenso tem sido um dos pilares que orientam a poltica de descentralizao e regionalizao no SUS quando preconizam a integrao em rede dos servios de sade. Integrao esta que considerada nos diferentes projetos de reforma dos Sistemas Nacionais de Sade como um dos princpios fundamentais para o aumento da efetividade e da eficincia dos sistemas. Para HARTZ e CONTRANDIOPOULOS (2004) os discursos e as polticas sobre a integrao de servios de sade se fundamentariam em trs linguagens: a estrutural (modificao das fronteiras das organizaes), a clnica (modificaes nas prticas profissionais) e a da cooperao (novos formatos de negociao e de acordos entre atores e organizaes). Ao fazerem referncia a publicaes canadenses observam, que em qualquer linguagem com que a integrao se expresse a incerteza permanente, uma vez que os diversos atores e organizaes envolvidos no tm os mesmos recursos, interesses ou competncias para se engajar em um projeto clnico nessa nova (e mais exigente) modalidade de cooperao. Mas o que consideramos um sistema de sade realmente integrado? Podemos responder que aquele servio onde se tem um contnuo do cuidado necessrio para cada paciente. Mas como acompanhar ou medir se isso est acontecendo em determinado sistema ou rede de servios de sade?
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Entendemos que os dez critrios propostos por LEATT et alii (apud HARTZ e CONTANDRIOPOULOS, 2004) uma referncia para este debate opinio compartilhada por muitos autores- servindo como parmetro para que os pacientes possam assegurar de que realmente so atendidos por um sistema integrado de servios. Os referidos critrios so no precisar repetir sua histria em cada atendimento; no precisar se submeter a repeties inteis de exames; no ser a nica fonte de informao para que o mdico ou outro profissional conhea a sua histria de utilizao de servios, procedimentos e medicamentos; no se restringir a um nvel de ateno inadequado por incapacidade de atendimento em outro nvel (superior ou inferior); dispor de 24 horas de acesso a um provedor de servios ligado ateno primria; receber informao clara e precisa sobre a qualidade da assistncia e resultados esperados das opes teraputicas, permitindo-lhe fazer escolhas esclarecidas; ter acesso fcil (por exemplo, telefone) e oportuno aos diversos exames e profissionais; dispor de tempo suficiente nas consultas do primeiro nvel de ateno; ser rotineiramente contatado para prevenir complicaes de problemas crnicos; receber apoio domiciliar e treinamento em auto-cuidado que maximize a autonomia. Assinalo aqui o desafio posto por LEATT et alli aos gestores e trabalhadores ao propor que os mesmo adotem o lugar do paciente e de suas necessidades individuais como o fio condutor da reorganizao da rede de servios de sade que deve atend-lo.
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Ainda que racionalizadora, enquanto otimizadora do uso dos servios, a constituio das redes pode tambm induzir a que os servios de sade tenham prticas usurios-centrados contribuindo, desta maneira, para a superao da profunda crise do paradigma que estruturou o modo atual do mdico trabalhar (e que) marcada, entre outras coisas, pelo: distanciamento que ele teve dos interesses dos usurios; isolamento que produziu na sua relao com os outros trabalhadores de sade; desconhecimento da importncia das prticas de sade dos outros profissionais; e, predomnio das modalidades de interveno centradas nas tecnologias duras, a partir de um saber estruturado reduzido produo de procedimentos (MERHY, 1998). Acredito ser importante trabalhar com a perspectiva de constituio de redes tambm entre os hospitais a fim de garantir aos usurios o acesso a servios adequados de acordo com suas necessidades alm da necessria reorganizao para otimizao do uso das diversas instituies. CAMPOS (2007) considera que de fato nunca foi tentada
uma poltica hospitalar que integrasse hospitais pblicos ou contratados em uma rede. O conceito de sistema ficou mais no nome SUS do que foi praticado. Os hospitais, no Brasil, tm um funcionamento bastante desconectado e no foram articulados em sistemas locais e regionais. A gesto em rede mais complexa do que simplesmente operar esquemas de regulao, estratgia necessria, porm insuficiente.

Apesar da potncia/importncia deste debate poucas tm sido as experincias nesta direo. ARTMANN e RIVERA (2003) propem o uso da gesto estratgica hospitalar trazida da Frana, a dmarche stratgique 10 , como um instrumento de colaborao hospitalar que possibilitaria a pactuao da misso dos vrios estabelecimentos
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Esta metodologia contempla quatro fases estratgicas: na primeira realizado o diagnstico da situao atual focada prioritariamente no quadro administrativo e mdico; na segunda fase - segmentao estratgica se define os agrupamentos homogneos de atividade quando ocorre a anlise estratgica representativa; j na terceira fase analisado o valor de cada segmento e de sua posio estratgica principalmente em relao com o mercado consumidor e na quarta e ltima fase se define o valor e o grau de controle dos fatores chaves de sucesso. A instituio toma a deciso de qual ser a sua nova misso, baseado no que mais competente e naquilo que o mercado precisa. Constri-se, a partir da, um plano de aes e de indicadores para o seu monitoramento (RIVERA, 1997; 1998).
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hospitalares de uma rede. Entre seus objetivos estaria a definio da misso do hospital de acordo com o critrio de oportunidade, que corresponde a determinar preferencialmente um padro de atividades que lhe permita vantagens comparativas ao mesmo tempo em que oferea um servio de qualidade aos usurios (entenda-se por vantagem comparativa a possibilidade de atrair relativamente mais clientela pela percepo que a mesma teria da superioridade de sua oferta); ensejar um lugar de comunicao, onde os atores-servios possam chegar a definir um projeto coletivo; favorecer a integrao do hospital em uma rede de oferta de cuidados estruturada com a preocupao da eficcia e da eficincia. CECLIO & MERHY (2003), por sua vez, propem uma integralidade na relao hospital/rede que d continncia a integralidade do cuidado a ser prestado no interior da instituio hospital. O hospital visto, aqui, como um componente fundamental da integralidade do cuidado pensada de forma ampliada, como uma estao no circuito que cada indivduo percorre para obter a integralidade de que necessita. Para que esta estao se conecte com a rede de servios prope vrios mecanismos facilitadores e indutores da integralidade. entre o quais o Acolhimento que teria, entre outras funes, o de referenciar pacientes para outros servios, colocando em questionamento a idia do senso comum de que a alta complexidade est no topo, l onde fica o hospital. O topo da ateno para um hipertenso crnico seria, muitas vezes, o bom atendimento na rede bsica. O hospital, para estes autores, teria um papel de vinculao dos pacientes a uma linha de produo do cuidado que deve ocorrer em rede, intra e extra-hospitalar. Momentos como a alta e o perodo de internao so considerados como momentos essenciais para a integralidade. Concluem, preconizao que o hospital estao no sistema/rede de uma intricada rede de cuidados - os coordenadores de linhas de cuidado deveriam ter como funo romper os limites dos hospitais e se transversalizar por outros servios objetivando a integralidade ampliada do cuidado uma vez que

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A integralidade do cuidado tarefa de rede. A gesto do hospital centrada no cuidado dever aprender a trabalhar, de forma radical, o hospital como apenas uma das estaes da rede de cuidado (CECLIO & MERHY, 2003). Quinto Mapa: A Rede Substitutiva de cuidados Cuidados sendo ofertados aos usurios do sistema de sade na sua casa , sem dvida, mais uma das inmeras inovaes bem sucedidas que andam acontecendo no SUS, na busca no s da humanizao da ateno mas da reduo das iniqidades. Por que inovao? At pouco tempo ao pensarmos a organizao do sistema de sade se pensava no cuidado acontecendo na unidade bsica de sade, no pronto-socorro, na clnica de especialidades ou no hospital. O que constatamos, hoje, que a prtica de cuidados domiciliares uma realidade colocada para os vrios servios do sistema de sade. ` Ao usar o termo rede substitutiva de cuidados estou, referindo-me a uma nova possibilidade de cuidar em oposio forma que acontece nos hospitais, unidades bsicas, hegemnica, e assim como MERHY e FEUERWERKER (2007), essa nova forma
... autoriza-nos, tambm, a pensar na construo de redes de servios que possam no ser simples extenso de coberturas das prticas mdicas, mas substitutivas a essas. Substitutivas na medida que so prticas que visam outros tipos de objetos e formas de cuidar, bem como operadoras de outras perspectivas de normatividades sociais, histricas e imaginrias.

Abre-se assim a imagem de que diante da organizao de modalidades de Ateno Domiciliar podemos estar-nos defrontando com uma tenso constitutiva bsica: de um lado, a medicalizao, em sentido lato; de um outro, a sua substituio. Vale lembrar que apesar de lados, eles no so excludentes, mas mutuamente produzidos, um pelo outro: por isso que falamos em tenso constitutiva. E como tais, nos processos produtivos que esses lados implicam, estaramos diante de uma dobra nuclear dos processos produtivos de sade, em geral: reestruturao produtiva da sade e / ou transio tecnolgica. (p.2). Este termo, no Brasil, originariamente foi utilizado pela rea da Sade Mental, no sentido de pensar novos equipamentos de sade, novas maneiras de cuidar dos pacientes portadores de sofrimento mental em substituio ao modelo manicomial. H alguns anos a
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rea vem experimentando estes novos servios substitutivos como o Hospital Dia, os Lares Abrigados, os CAPES (Centro de Ateno Psicossocial), os NAPS (Ncleo de Ateno Psicossocial). No apenas a troca do espao fsico ou do nome, mas toda uma proposta de mudana do modelo de interveno assistencial 11 . Proliferam tambm os servios substitutivos para a internao clnica. Em outros pases como os Estados Unidos, esses servios para o hospital geral no vm como proposta de mudana do modelo de assistncia. Teve como motivador principal a reduo dos gastos com a internao, patrocinado pelas seguradoras de sade. Com o programa do Home care a inteno era reduzir os custos crescentes com a hotelaria, com o tratamento das infeces hospitalares e com as iatrogenias, caras s seguradoras. No Brasil, a situao mais complexa uma vez que outros fatores iro influenciar a constituio de uma rede substitutiva para os hospitais gerais. O primeiro seria a rea da Sade Mental que vai contaminar esta discusso. Argumenta da necessidade de introduo de novas prticas, como a elaborao de planos teraputicos multidisciplinares, da implantao da internao apenas durante o dia (hospital - dia). So prticas voltadas para a humanizao do atendimento, da no retirada do paciente do convvio de pessoas queridas num momento de fragilidade com risco aumentado de perda da autonomia dos pacientes sobre o seu corpo quando ingressam no hospital. Mudanas na forma se pensar a hierarquia do cuidado, onde realiz-lo e como; mudana no modelo de assistncia. O segundo fator seria a carncia de leitos para todos os pacientes que necessitam de internao. Nos ltimos anos houve uma reduo no nmero de leitos disponveis para a internao de pacientes do SUS 12 aliada ao envelhecimento da populao com demanda crescente para internaes mais complexas causando um

Para maiores detalhes da constituio desta rede de servios substitutivos na rea da Sade Mental ver a revista: Sade em Debate (v. 25, nmero 58, maio/ago de 2001), dedicado rea e lanada na II Conferncia Nacional de Sade Mental. 12 Entre 1990 e 1999 houve uma reduo de 10% no nmero de leitos, aproximadamente 60.000 (OPAS/OMS, 2001).
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estrangulamento nos leitos de clnica mdica. Levando busca por alternativas na linha de cuidados. Um terceiro fator tem sido a necessidade de reduzir os custos, assim como vem acontecendo em outros pases. A crescente e aparentemente infinita incorporao tecnolgica aos procedimentos mdicos tem tornado onerosa qualquer internao hospitalar (GUIA, 1996). E um ltimo fator, aqui apontado, seria a tradio das polticas de ateno primria para os pases subdesenvolvidos, que no Brasil constituir toda uma rede hierarquizada de servios bsicos de sade permitindo, assim, desenvolver novas competncias para esta, de maneira criativa. MENDONA e SANTOS (2004), a partir da anlise de vrias experincias concluem que diversas tm sido as motivaes para a busca dessa nova forma de cuidar e apontam para a existncia de pelo menos quatro grupos de objetivos que tambm marcam seus eixos de atuao: Desospitalizao de eventos desnecessrios gerados por falta de suporte ou por questes vinculadas ao processo de excluso social que terminam por produzir internaes hospitalares por falta de melhor alternativa; Processos de alta precoce, demonstrando um forte vis de busca da garantia de economicidade do processo hospitalar ao se empreender uma troca entre o nus do cuidado sob internao hospitalar, pela garantia de cuidados e insumos mnimos com economia da hotelaria e disponibilizao de recursos escassos, tais como os leitos de clnica mdica; Busca de perodos maiores livres de intercorrncias hospitalares em pacientes crnicos, com histrico de re-internaes recorrentes; Processo teraputico de reduo humanizada do sofrimento em situao de cuidados paliativos, onde alvio da dor e porque no dizer, uma boa morte o objeto do constructo.

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A possibilidade de humanizar o atendimento com a oferta de novas possibilidades de cuidar, a otimizao dos leitos, principalmente de Clnica Mdica, e a como conseqncia, a reduo dos custos, vem fazendo com que os municpios implantem os Servios de Internao Domiciliar e em parceria com os seus hospitais com os leitos para o Hospital Dia (para pacientes que necessitam de medicao intravenosa, por exemplo, quimioterapia onctica, coquetel anti-AIDS) e o Ambulatrio de Alta Precoce. Desafio colocado tambm para as equipes do Programa Sade da Famlia - PSF. Tal construo do cuidado reconstri toda a lgica do cuidado a partir das possibilidades/potencias da famlia e do paciente e que necessariamente traz a discusso da vinculao territorial, complexidade de cuidados, integrao com o sistema de sade e em especial com os servios de urgncia, busca da autonomia do usurio, constituio e formas de trabalho das equipes que passam a ter mais um desafio: incluir o cuidador. 6. Mapa: A avaliao dos Hospitais Nesta investigao o tema da avaliao destacado em relao a outras possibilidades de construo. Tenho trabalhado a avaliao como um dos sub temas da gesto interna do hospital, aps a discusso do modelo de gesto, de assistncia, de relao com a rede de servios e a sim o tema da avaliao (FREIRE, 2002). Portanto neste trabalho o mapa da gesto interna do hospital construdo a partir de um caso: o do Hospital Estadual Sumar, que apresento abaixo. J o processo de avaliao ser tema de um captulo, o prximo, uma vez que, de alguma forma, nesta investigao, o tema da avaliao um analisador 13 hospital. 2. Parte: O Hospital Estadual Sumar - HES Uma apresentao do Hospital Estadual Sumar O HES faz parte do complexo mdico hospitalar da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP coordenado pela Faculdade de Cincias Mdicas FCM. Fazem ainda parte deste complexo o Hospital das Clnicas (HC), o Centro de Ateno Integral da situao de autonomia desse

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Esta discusso dos processos de avaliao do HES como analisadora ser discutida no captulo 4.
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Sade da Mulher (CAISM), o Hospital e Maternidade Governador Mrio Covas (Hortolndia), o Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP (Hemocentro), o Centro de Diagnstico de Doenas do Aparelho Digestivo (Gastrocentro) e o CEPRE (Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitao). O HES tem como misso:
oferecer aos usurios do Sistema nico de Sade SUS, atendimento de alta confiabilidade e qualidade em assistncia mdico-hospitalar; prestar assistncia mdico-hospitalar, prioritariamente secundria e de insero microregional (Americana, Hortolndia, Monte Mor, Nova Odessa, Santa Brbara DOeste e Sumar), visando preveno, ao tratamento e a cura de doenas, ao alvio da dor e do sofrimento, restaurando a sade e a esperana, e prolongando a qualidade de vida do ser humano com dignidade; servir como campo de prticas contnuas para atividades de ensino relacionadas assistncia mdico-hospitalar, tanto em graduao como em psgraduao e servir como campo de prticas para pesquisa na rea de sade; colaborar para o aperfeioamento de profissionais da rea da sade, do corpo funcional do hospital bem como de outros profissionais com atuao na rede pblica da regio; participar da Central de Regulao da DRS VII - Campinas e estabelecer mecanismos de referncia e contra-referncia, propiciando o constante aprimoramento da qualidade de atendimento, com a formulao de protocolos tcnicos para as diversas patologias (HES, 2007a).

Da Histria O Hospital Estadual Sumar comeou a ser construdo em 1989. Trs anos depois, as obras foram paralisadas, por suspeita de irregularidades, permanecendo at janeiro de 1998 quando foram retomadas no primeiro governo Covas. O HES foi um dos 14 esqueletos encontrados abandonados no estado de So Paulo 14 que tiveram as obras retomadas por MRIO COVAS quando assumiu o Governo do Estado, em 1995.

Projeto de construo semelhante existia no municpio de Betim MG. L as obras foram retomadas pela gesto municipal assim como toda a montagem do Hospital, tendo iniciado as suas atividades em julho de 1996.
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A reitoria da UNICAMP- Universidade Estadual de Campinas e a diretoria da Faculdade de Cincias Mdicas entenderam que o HES seria de extrema importncia para o Complexo Hospitalar da instituio, principal referncia de alta complexidade para aproximadamente cinco milhes de habitantes de trs regionais de sade do Estado de So Paulo. Entre outros, entendia-se que o Hospital Estadual Sumar ajudaria a viabilizar a implementao da reforma curricular para alunos e mdicos residentes, trazendo realidades diferentes daquelas encontradas no Hospital de Clnicas da UNICAMP. Regime jurdico-poltico do HES Com as justificativas acima a UNICAMP firmou convnio com a Secretaria de Estado da Sade SES - SP, em agosto de 2000, para gerenciar o Hospital Estadual Sumar, por intermdio da Faculdade de Cincias Mdicas e, com a intervenincia da FUNCAMP - Fundao para o Desenvolvimento da UNICAMP-. Atravs do Convnio de Gesto, instrumento firmado entre a SES - SP e a UNICAMP, foi formalizada a parceria entre as instituies com o intuito de fomentar e executar as atividades relativas ao HES. Foram pactuados os objetivos; metas; obrigaes; valores; sistemticas de acompanhamento, de avaliao de resultados; de suspenso, resciso, vigncia e renovao dos contratos; de publicidade e controle social; desqualificao e penalidades. Pelo convnio de gesto, o Estado se mantm como o financiador e regulador dos servios do hospital permitindo autonomia de gesto do mesmo. O Hospital Estadual Sumar HES - inaugurado em setembro de 2000. Tendo como pressuposto o seu carter regional, o Hospital passa a ser retaguarda para internao nas quatro clnicas bsicas (clnica mdica, cirurgia, pediatria e ginecoobstetrcia), UTI (neonatal, peditrica e adulto) e para o atendimento s urgncias referenciadas, participando do sistema de referncia e contra referncia. Relao Hospital HES e a rede de sade da microrregio A SES SP ao contratualizar com os gestores do HES sugere, de maneira genrica, que o hospital deveria estar inserido na rede de servios de sade da microrregio.

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Uma sugesto importante observar, que no foi acompanhada pela explicitao do modo que se daria esta insero do hospital na rede e de mecanismos de monitoramento do referido processo no convenio de gesto. Esta questo ser melhor discutida ao se analisar as potncias e limites do contrato de gesto no captulo 4. Aps discusses com a Diretoria Regional de Sade - DIR 12 (atual Diretoria Regional de Sade VII DRS VII-) e as secretarias municipais de sade da regio, a diretoria do HES, junto com o ento grupo de implantao do HES nomeado pela reitoria, decidiu que o mesmo deveria ser uma Unidade integrada na rede de servios pblicos de sade dos cinco 15 municpios da microrregio (Hortolndia, Monte Mor, Nova Odessa, Santa Brbara DOeste e Sumar) abrangendo uma populao de, aproximadamente, 700.000 habitantes (SANTOS, 2000). A escolha desses municpios deu-se a partir da diviso por microrregio que j existia para a atuao da DIR e a partir da anlise do quadro de assistncia hospitalar aos usurios dos municpios. Entre outros parmetros analisados constavam as filas de espera de cada municpio para as cirurgias eletivas e pela o quantitativos de solicitao de vagas na central de regulao para as internaes no eletivas ( HES, s/d). Preconizava-se ento que, para contribuir de maneira produtiva para a redefinio do papel do hospital no sistema de sade loco - regional, o Hospital Estadual Sumar deveria perseguir uma competncia tcnica e gerencial que o capacitasse a influir na melhoria do desempenho e da qualidade dos servios de sade dos municpios da microrregio. O HES deveria, igualmente, ser uma importante fonte de informaes epidemiolgicas. Entendia-se, por exemplo, que a partir dos eventos sentinelas e processos traadores selecionados, as equipes tcnica do hospital poderiam, em parceria com as equipes da rede bsica dos municpios, (re)definir e aprimorar estratgias de enfrentamento de patologias como hipertenso, diabetes, asma, gravidez na adolescncia, prematuridade de recm-nascidos, doenas coronariana, doenas sexualmente transmissveis, bitos por

Atravs de negociaes junto DRS VII um sexto municpio vem sendo gradativamente incorporado, Americana, com uma populao de 199.139 habitantes. A populao de referencia para o HES passa a ser de 888.744 habitantes.
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causa externa o que propiciaria a integrao e co-responsabilidade entre o hospital e as outras unidades de sade dos municpios (DMPS/FCM/UNICAMP, 2000 c e d). Quando do incio do funcionamento do HES em setembro de 2000 o municpio de Hortolndia, com 188.978 habitantes, no tinha nenhum leito hospitalar 16 . Os usurios do sistema de sade do municpio que necessitavam de internao hospitalar (eletiva ou de urgncia - emergncia) tinham os hospitais de Campinas como referncia. J Monte-Mor, 45.514 habitantes, tinha um hospital filantrpico, sob gesto municipal, com 45 leitos (38 cadastrados no SUS), 0.9 leitos/1000 hab, que realizava (e realiza) internaes de baixa complexidade, com uma taxa de ocupao inferior a 50%. As internaes de maior complexidade eram, at o ano 2000, referenciadas para Campinas. Nova Odessa, 46.229 habitantes, conta com um hospital municipal, gerenciado pelo municpio, 42 leitos de internao hospitalar, todos cadastrados no SUS,1.13 leitos /1000 hab., com perfil assistencial semelhante ao de Monte Mor e tambm tinha Campinas como referencia para casos de maior complexidade. A cidade de Santa Brbara DOeste, 184.207 habitantes, tinha (e tem) um hospital filantrpico, atualmente sob interveno do municpio, com 114 leitos, 0.9 leitos/1000 hab. (84 cadastrados no SUS) dos quais 8 leitos de UTI adulto. Esta estrutura permitia (permite) instituio realizar internaes de maior complexidade o lhe garante uma maior auto-suficincia. Apesar disto o municpio segue dependente de apoios de outras unidades hospitalares para internaes de seus usurios. No ano de 2000 Sumar, 224.677 habitantes, tinha um hospital (Imaculada Conceio) filantrpico sob interveno da Secretaria Estadual de Sade 17 com 70 leitos para internao e um Pronto Socorro. Em 2001 os leitos foram fechados e, em 2003, com o encerramento da interveno estadual foram fechados os servios de pronto atendimento. A partir de negociaes envolvendo a provedoria da instituio, a SES/SP e o municpio

Em 2005 foi inaugurado um hospital municipal, o Hospital Municipal Governador Mrio Covas, com 68 leitos, nas reas de obstetrcia de baixo risco, clinica medica, cirurgia e pediatria. Atravs de um convnio de gesto, vem sendo gerenciado pela UNICAMP (at setembro de 2007). 17 A ltima equipe da interveno que gerenciou este hospital foi a mesma responsvel pela implantao e inicio de funcionamento do HES.
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decide-se pela reabertura do Pronto Socorro sob a coordenao da Secretaria Municipal de Sade de Sumar. Complementando este quadro importante citar a existncia da Central de Agendamento de Consultas da DIR XII/DRS VII que, tendo como referncia o municpio de Campinas, buscava gerenciar as consultas ambulatoriais (inclusive as pr - cirrgicas) e exames de apoio diagnostico e a Central de Regulao de Vagas para as internaes de urgncia - emergncia. Essas centrais da DRS VII eram, na ocasio, referncia para 33 municpios e hoje o para mais de 80. No caso do agendamento das consultas ambulatoriais; cirurgias eletivas e dos exames, os municpios no participavam do gerenciamento das vagas, desconheciam quantas consultas por ms ele poderia marcar, alem da variao do prazo entre o agendamento e a consulta. Apesar da insuficincia de leitos do municpio de Sumar e na ocasio tambm de Hortolndia considerou-se a importncia para a microrregio do referenciamento ampliado do HES e adequadamente pontuado por SANTOS, 2000:
Posicionar-se desde j a favor do carter microrregional do Hospital de Sumar, independentemente do fato dos leitos deste hospital somado aos do Hospital Conceio Imaculada , constiturem pouco mais de 1 (um) leito por 1.000 habitantes para a populao base de Sumar-Hortolndia. Este fato isolado parte do enfoque enviezado de considerar estes dois Municpios, a prpria microrregio. O raciocnio real mais completo porque considera o conjunto da capacidade instalada da microrregio, em todos os nveis de complexidade hospitalar, ambulatorial e de proteo e promoo da sade. Este conjunto, se adequadamente hierarquizado, a partir de redes bsicas resolutivas, que deve responder s necessidades/prioridades de sade do conjunto da populao da microrregio.

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Modelo Assistencial A nova direo do Hospital com o apoio da SES- SP e da DIR XII decide que o mesmo teria o servio de emergncia referenciado (porta-fechada) e opta pelo inicio de funcionamento das unidades de internao e no pela unidade de emergncia como comum de ocorrer em outras experincias (NIVALDO, 2002). Com exceo dos gestores do municpio de Sumar que estavam apreensivos quanto ao destino do Hospital Conceio Imaculada, para os outros secretrios de sade o funcionamento da emergncia de maneira referenciada se torna imprescindvel para a microrregio. Esses entendem que o atendimento dos casos agudos j estava equacionado nos seus municpios (todos tinham no mnimo um pronto-socorro funcionando 24 hs) e que o gargalo principal estava no atendimento e na internao dos casos clnicos mais complexos e ou aqueles que tambm demandavam intervenes cirrgicas de emergncia, a includos os paciente politraumatizados) estes ltimos passam a ter uma postura ativa de apoio ao modelo proposto (HES,s/d). Reforando esta convico havia a compreenso de que a abertura, nessa realidade, das portas do servio de urgncia-emergncia levaria a que a capacidade de atendimento Pronto Socorro do HES fosse na sua totalidade preenchida pelas demandas do municpio de Sumar. A partir da anlise das suas atribuies assistenciais foram criados alguns dispositivos para garantir que os usurios dos vrios municpios tenham o acesso garantido no hospital: criao do Ncleo de Sade Pblica do hospital; reunies mensais entre os secretrios municipais de sade, a Diretoria Regional de Sade DRS - de referncia e a diretoria do HES; estabelecimento de cotas de consultas/municpio de acordo com os critrios de populao e dos servios existentes entre outro como ser apresentado mais adiante.. A fim de dar conta dessa maior integrao com os municpios da microrregio e pensando o hospital como integrante de uma rede de cuidados, o HES criou, o Ncleo de Sade Pblica (NSP) ainda no ano de 2000.

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O Ncleo de Sade Pblica As atividades iniciais do Ncleo so realizadas por docentes do

DMPS/UNICAMP atravs da caracterizao do perfil das internaes que aconteceram de setembro de 2000 a janeiro de 2001 (IGUTI et alli, 2001). Em maro de 2001, por indicao do referido Departamento, contratada uma mdica sanitarista e logo em seguida um infectologista e uma secretria. Devido expanso de suas atribuies que tem hoje, o NSP passa a contar, dados atuais, com duas mdicas sanitaristas, um infectologista, dois enfermeiros e duas secretrias. Conta ainda com a assessoria de docentes do DMPS e da rea de Molstias Infecciosas do Departamento de Clnica Mdica da FCM. Estes docentes desenvolvem tambm atividades de ensino e pesquisa em cooperao com o Ncleo. Em outubro de 2001 iniciaram-se as atividades de estgio da residncia mdica do DMPS, na rea de Gesto Hospitalar, no Ncleo. So atribuies do NSP: a vigilncia dos agravos e doenas de notificao compulsria, coordenar a relao com a rede de servios de sade da microrregio, o monitoramento e controle das infeces hospitalares e a assessoria direo na garantia da qualidade da assistncia hospitalar (NCLEO DE SADE PBLICA, 2005). Atividades de Vigilncia Epidemiolgica Ainda pensando na redefinio do papel do hospital no sistema de sade loco-regional, o Hospital Estadual Sumar uma instituio possuidora de capacidade tcnica e gerencial para influir na melhora do desempenho e da qualidade dos servios de sade dos municpios da microrregio. Isto considerando que o mesmo uma importante fonte de informaes epidemiolgicas, podendo propiciar um monitoramento de doenas ou eventos, cujas tecnologias preventivas ou curativas disponveis seriam, se bem utilizadas, suficientes para evitar a sua ocorrncia e/ou bito por esta causa, como por exemplo, ttano, sfilis congnita, bito por apendicite aguda,entre outros. H ainda a possibilidade de identificar patologias que sejam traadores, quer dizer, doenas que apresentam quadro clnico bem definido, de fcil diagnstico, alta prevalncia, com teraputica definida e consensual como: hipertenso arterial, diabetes
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melittus, cncer de colo de tero e de mama, asma, anemia entre outras, que podem ter boa evoluo e cura a partir do diagnstico precoce e tratamento adequado. Dispositivos para efetivar a relao com a rede A insero do Hospital na rede de servios de sade regional um posicionamento claro da direo. Para isso vrios mecanismos vm sendo criados para garantir o contnuo do cuidado dos usurios do sistema. O NSP realiza o gerenciamento das vagas das primeiras consultas ambulatoriais e dos exames (tomografia, Rx contrastado e colonoscopias): todas as vagas das 1as consultas so dos municpios, ou seja, aproximadamente 1700 consultas + 300 exames/ms. Em negociao com os municpios e a Diretoria Regional de Sade foi estabelecido cotas para as consultas e exames para os municpios e para cada especialidade considerando a populao a existncia ou no de servios. Estas cotas so constantemente revistas de acordo com as taxas de ociosidade, de sobre utilizao e de faltosos/municpio/especialidade ou ainda por demandas dos municpios. A disponibilizao de todas as vagas de primeira consulta para os municpios seria mais um mecanismo/dispositivo contra a privatizao das agendas como observado em vrias instituies e j apontado em trabalhos como o da GRAA CARAPINHEIRO (1998). Segundo a autora, esta prtica ocorre muitas das vezes por uma seleo desigual, em que o mdico privilegia clientes que so indicados por colegas, ou por eles prprios para fazer exames diagnsticos que no fariam em outro lugar. Ou seja, a lgica privada e liberal na prtica hospitalar construda a partir do saber cientfico. Para qualificar esse referenciamento ambulatorial foram acordados protocolos de encaminhamentos. A agenda enviada por cada municpio tem uma periodicidade quinzenal, havendo uma flexibilidade de trocas e de encaixes das urgncias. Alm de Reunies mensais (atualmente semestrais) entre os secretrios de sade com suas referncias tcnicas, dirigentes da DIR XII e a direo do HES com os coordenadores de rea, acontecem tambm reunies entre as referncias tcnicas dos municpios e os coordenadores dos servios do HES. Nestas reunies so discutidas novas demandas e apontados os principais problemas de cada gestor.

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Nos primeiros cinco anos, era disponibilizada para cada municpio a listagem mensal das internaes/municpio com nome, endereo e causa da internao. Esta passou a ser disponibilizada somente a partir da demanda de cada municpio, uma vez que estes no a utilizavam. Outra iniciativa, ainda no consolidada, que cada municpio garantiria o agendamento na rede at 10 dias aps a alta, utilizando o relatrio de alta do HES, na tentativa de reduzir re-internaes ou descontinuidade do tratamento. Atualmente essa discusso esta sendo colocada como pauta na relao com as equipes de PSF que se formam em cada municpio. Outro dispositivo a ser ampliado o processo de educao permanente de profissionais da rede e do HES atravs de reunies antomo - clnicas, cursos de atualizao em cirurgia, amamentao, cuidados do paciente com oxignio domiciliar, ostomizados e outros. Ao longo de sete anos de funcionamento observou-se:a qualificao da relao do hospital com as centrais de agendamento dos municpios (no mais centrada no formulrio de referncia e contra referncia), a reduo e, em alguns casos, o fim das filas de espera para as cirurgias eletivas, a readequao do ambulatrio do hospital como fruto da negociao entre as ofertas deste e as necessidades da rede. A presena da equipe do PSF de um dos municpios no caso o de Hortolndia- discutindo os casos com a equipe do Hospital tem sido relatado como fator importante de diminuio da re-internao de alguns pacientes. Como j mencionado todos os pacientes, que recebem alta, levam um relatrio com um mnimo de informaes (diagnstico e tratamento realizado naquela internao, exames e resultados assim como a proposta de seguimento), a Comisso de pronturios monitora a qualidade destes relatrios atravs da anlise de 10% dos pronturios/clnica/ms e notifica a unidade atravs de seus coordenadores. Segue, entretanto, sendo um desafio: avanar na relao com os outros servios hospitalares da regio uma vez que atualmente todos os municpios tm um hospital. As mudanas dos secretrios de sade e de seus tcnicos tambm tm sido um dos dificultadores desse processo de articulao do HES aos servios de sade da regio.
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A prxima etapa desse processo , uma vez consolidada a regulao, avanar na qualificao do hospital como um observatrio de fato da qualidade da assistncia na Rede Bsica e vice-versa, ou seja, o acesso aos dados do Hospital, por exemplo, quanto ao nmero de pacientes com AVC (acidente vascular cerebral) pode fazer a Rede refletir e intervir no cuidado ao paciente hipertenso e ou com fibrilao atrial; os dados da rede quanto ao nmero de fissuras de mama ou de infeco nas cicatrizes das cesarianas pode levar o Hospital a rever as orientaes para a amamentao e no processo cirrgico, respectivamente. Este processo ainda incipiente na relao do HES com o restante da rede. Essa experincia trs o debate da necessidade de um hospital mais flexvel e mais aberto na relao com seu entorno. um processo que vem demandando a inveno de novas ferramentas que dem conta da complexidade que articular o cuidado para que o paciente possa andar no sistema. Considero os conflitos constitutivos dessa relao entre o hospital e a rede, entre a regionalizao que um esquema de implantao racional dos recursos de sade e o fortalecimento da municipalizao das aes de sade (definio e execuo), a includa a assistncia hospitalar.
As redes regionais de servios de sade devem ser reforadas porque so mais custo-efetivas, permitem melhores respostas as emergncias medicas e facilitam a cooperao entre hospitais e ateno primaria (Carta de Liubliana, 16 de junho de 1996). Partindo desse pressuposto que ser sempre uma relao conflituosa o o desafio est na criao de fruns que explicitem estes conflitos e que possam solucion-los ainda que

temporariamente, mas continuamente. a possibilidade de garantia da integralidade do cuidado no sistema.

Os hospitais tm como desafio reformular a posio que ocupam no sistema de sade com mudanas inclusive no seu modelo de assistncia assim como a rede bsica vem fazendo.

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O HES e o ensino O Hospital tambm uma unidade de ensino e pesquisa como integrante dos servios de sade vinculados Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas FCM/UNICAMP. Alunos dos cursos de graduao de medicina, enfermagem e farmacologia tm o Hospital como campo de estagio na sua formao curricular, em especial nos 2 ltimos anos de curso. tambm campo de estgio para cursos tcnicos profissionalizantes como tcnico de radiologia, tecnlogo de equipamentos mdicos hospitalares. Um maior detalhamento sobre as atividades e da poltica de ensino do HES ser apresentada ao final do prximo captulo, ao analisarmos o processo de certificao para os hospitais de ensino. O HES em nmeros: o Tem 265 leitos (a includos os leitos de apoio e os 34 leitos de UTI sendo 10 neonatal, 17 leitos de UTI adulto e 7 leitos de UTI infantil alm dos 12 semi-intensivo neonatal). o Para esses leitos so aproximadamente 1200 funcionrios com contrato CLT, j implantado o ponto eletrnico, inclusive para os mdicos, com corte dos horrios no cumpridos. o Realiza 1200 internaes/ms e 7.000 consultas ambulatoriais/ms, a includas as da emergncia referenciada. o Taxa de ocupao mdia de 80% o Tempo mdio de permanncia 5 dias o Valor mdio da AIH R$810,00 o Oramento mensal de R$4.500.000,00

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Os Processos de avaliao no Hospital Estadual Sumar o sexto mapa Neste captulo apresento a caracterizao das experincias de avaliao vivenciadas no Hospital. Como j mencionado, o Hospital Estadual Sumar vem passando e sendo submetido ao longo de sua histria por distintos processos de avaliao. Ainda que j apresentado no captulo 1 considero oportuno ao leitor rever a cronologia desses processos pois logo em seguida passo a descrev-los. Desde o incio de seu funcionamento, em 2000, o HES avaliado atravs de uma planilha de indicadores de produo e de qualidade. Planilha esta integrante de um convnio de gesto entre a Secretaria de Sade Estadual SES - SP e a UNICAMP. Em 2001/2002 (HES, 2006) passa pela avaliao do Ministrio da Sade atravs do Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros/PINASH recebendo o premio de qualidade hospitalar na categoria nacional, 4. lugar. No ano de 2002 opta por um processo de avaliao externa, atravs do processo de acreditao tendo, em setembro do mesmo ano, sido acreditado no nvel 1. Em julho de 2003 certificado no nvel 2 (acreditao plena) e em julho de 2006 certificado no nvel mximo, ou seja, o 3 (acreditado com excelncia). Ainda em 2003 a Agncia Transfusional do HES, vinculada ao Hemocentro da UNICAMP, certificada pela ISO 9001 2000. J em 2004 passa por outro processo avaliao e certificado como hospital Amigo da Criana pelo Ministrio da Sade e UNICEF. No final do mesmo ano aps novo processo de avaliao o Hospital Estadual Sumar certificado como Hospital de Ensino pelos Ministrios da Sade e da Educao. Em 2005 avaliado pelo Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros (PINASS). Os resultados ainda no foram divulgados na sua totalidade. Em sntese, nos sete anos de funcionamento foram sete diferentes processos de avaliao. Alguns mais abrangentes, se tomamos como critrio os objetos a serem avaliados no caso, a acreditao-, outros menos no caso a certificao pela ISO.Todos

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sendo digeridos e disparando processos de mudanas e (ou) fortalecimento de aes j em curso no HES. A seguir, aps tecer breves consideraes sobre o campo da avaliao em sade, descrevo e dialogo com os processos de avaliao que tm como objeto o Hospital Estadual Sumar, busco identificar de onde elas vm, os pilares bsicos de cada uma e o modo como elas foram efetivadas dentro da instituio considerando a cronologia de entrada das mesmas na instituio Avaliao em Sade: uma breve introduo Para JOS RICARDO AYRES avaliao constitui um conjunto de procedimentos sistemticos que buscam dar visibilidade ao que feito por referencia ao que se pode e/ou se quer fazer (AYRES, 2004: 585). Em outras palavras, para este autor, fundamental afirmar o carter valorativo de qualquer avaliao de programas e servios. Falar de avaliao falar de verdades reconhecendo de antemo que estas so historicamente produzidas refletindo desejo, interesses, necessidades, saberes e relaes de poder dos sujeitos em relao. Ou como afirma DELEUZE
a verdade no supe um mtodo para ser descoberta, mas procedimentos, mecanismos e processos para quer-la. Temos sempres as verdades que merecemos, em funo dos procedimentos de saber (em especial os procedimentos lingsticos) dos mecanismos de poder, dos processos de subjetivao ou de individuao de que dispomo (DELEUZE, 2004: 145)

Esta abordagem tem guiado os estudos de diversos autores que vm, nos ltimos anos, discutindo a emergncia e multiplicao das metodologias qualitativas de avaliao no setor sade. Estudos estes que preconizam, na sua grande maioria, a necessidade de superarmos uma viso reducionista e pragmtica da avaliao, que desconhecem os interessem e relaes de poder que a explicam e que ignoram aspectos ontolgicos, epistemolgicos e metodolgicos da mesma (BOSI& UCHIMURA 2006: 89).

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Consideram que mais importante do que afirmar a perspectiva normativa da avaliao (qualidade formal) que busca quantificar produtos (i.e. objetos e objetividades produzidos) para avaliar a eficcia e eficincia, a avaliao deve se preocupar em refletir sobre o sucesso prtico das aes investigadas tendo como referncia determinados pressupostos tericos e operacionais. Em contraposio a uma assptica ideologia da qualidade so propostos caminhos que consigam aferir o xito prtico dos programas de sade tendo como referncia projetos de felicidade (AYRES, 2001) de indivduos e coletivos. Se no existem discordncias sobre a importncia de medir resultados alcanados pelas diferentes organizaes o mesmo no ocorre em definio de qual modelo de avaliao deve se aplicar a um determinado pas ou programa, de maneira que satisfaa no s s necessidades do Estado, mas tambm das organizaes e dos usurios dos sistemas de sade. A experincia internacional tem mostrado que medir resultados no se justifica apenas para avaliar as aes empreendidas em programas e projetos; conforme afirma BEHN (2004), h pelo menos sete outras razes para medir resultados: controlar, oramentar, motivar, promover, celebrar, aprender e melhorar. Por outro lado, so pertinentes as observaes do mesmo autor quando afirma que a mensurao de resultados no um fim em si mesmo; s tem sentido se utilizada para melhorar o desempenho organizacional. Vrios autores assinalam para o risco de utilizar a mensurao e comparao de resultados apenas como instrumento de controle ou para o fato de que assim seja compreendida pelas entidades que tm seus resultados mensurados. Considerando a inexistncia ou insuficincia, nas instituies hospitalares brasileiras, e em especial as pblicas, de mecanismos de prestaes de contas e de avaliao, internos ou externos, o tema da avaliao se coloca como uma questo crucial a ser enfrentada pelos gestores pblicos independente do modelo gerencial de cada instituio. E a se insere o debate do como fazer e com quais ferramentas (GURGEL JNIOR e VIEIRA, 2002).

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O mencionado contexto contribui para a compreenso e a reflexo sobre os processos avaliativos vivenciados pelo Hospital Estadual Sumar nos ltimos anos e que sero objetos de descrio no que se segue. O Convnio de Gesto no Hospital Estadual Sumar Como j mencionado no captulo 2, o convnio de gesto tem sido o instrumento utilizado para acompanhar e avaliar o desempenho do HES desde o incio de seu funcionamento no ano 2000. Desde ento a instituio envia mensalmente, para a Secretaria Estadual de Sade de So Paulo (SES) planilha com os dados e os indicadores de produo e de qualidade pactuados. Embora o tema j tenha sido introduzido ao comentarmos no captulo 2 sobre os regimes jurdicos e polticos de funcionamento do hospital buscaro, a seguir, contextualizar o debate sobre os referidos contratos antes de nos aprofundarmos sobre a experincia vivenciada pelo Hospital Estadual Sumar. O contrato de gesto 18 ou acordo de resultados (ou ainda contrato de autonomia) um instrumento de gesto, que relaciona ministrios ou secretarias responsveis pela formulao de polticas pblicas e entidades prestadoras de servios pblicos vinculadas aos rgos formuladores da poltica. Tem sua origem na chamada Administrao por Objetivos (ou por resultados ou ainda administrao sistmica por objetivos e resultados), criado na Frana, na dcada de 60 (LIMA, 1996). Tem por objetivos promover mais flexibilidade, transparncia de custos, melhor desempenho, aumento da qualidade, produtividade, eficincia e efetividade na prestao de servios pblicos. A entidade prestadora do servio deve cumprir um conjunto de metas pr-acordadas entre as partes, em troca de um maior grau de flexibilidade ou apenas de previsibilidade.
Nesta investigao utilizarei o termo contrato de gesto por ser o mais consagrado. Entendo que o contedo destes contratos ou a forma como os mesmos venham a ser utilizados que determinaro se sero ou no indutores de aumento do grau de autonomia dos servios ou ainda sero apenas um instrumento de controle ou ainda para celebrar acordos.
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A contratualizao de resultados no setor pblico pretende substituir o controle clssico poltico (pela hierarquia) e se afastar das caractersticas burocrticas, onde se controla o processo de execuo (cumprimento de normas), e se alinhar com caractersticas gerenciais, onde se verificam resultados, ao final de perodos regulares de tempo. O contrato de gesto pressupe uma combinao de custos, transferncia e alocao de recursos materiais, humanos e logsticos, deixando a organizao dos processos de trabalho e a formulao das estratgias por conta e responsabilidade da instituio contratada. Pela importncia que o instrumento vem tendo no cenrio brasileiro e em especial no momento da discusso das fundaes estatais, apresento abaixo o contexto da utilizao dessa ferramenta na rea da sade. Contratualizao dos resultados: a experincia internacional As experincias voltadas melhoria do desempenho das organizaes pblicas, em vrios pases, tm feito uso freqente do estabelecimento de contratos de gesto, entre rgos formuladores de polticas pblicas e entidades voltadas prestao de servios. Tais contratos tm por base o par autonomia x responsabilizao, por meio do qual a entidade prestadora de servios se compromete a obter determinados resultados, em troca de algum grau de flexibilidade em sua gesto. A adoo desta ferramenta faz parte de um movimento mais amplo de reviso da macroestrutura do aparelho do Estado, na grande maioria dos pases. Medir os resultados alcanados pelas diferentes organizaes tem sido um dos eixos centrais dos responsveis pela modernizao da gesto pblica (OECD, 1999). O contrato de gesto tem sido tambm uma alternativa concreta para responder s demandas crescentes de accountability, entendida como a obrigao permanente de prestar contas sobre o uso de recursos pblicos e os resultados alcanados. A concordncia em torno da accountability tem pelo menos duas vertentes diversas: os defensores da eficincia e da diminuio do gasto pblico e os reformadores comprometidos com a elevao do desempenho do setor pblico.
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PACHECO (2006) se referenciando a JANN & REICHARD (2002), comenta que tais vertentes esto por trs da adoo de contratos de gesto (ou resultados) no setor pblico. Sob a primeira vertente, a inspirao viria da escolha racional e da teoria da agncia, que vem o contrato de resultados como um novo instrumento de controle que permite mais eficazmente enfrentar o problema do comportamento maximizador do autointeresse, caracterstico de todo indivduo em geral e em particular dos agentes pblicos. Tal inspirao foi predominante entre os reformadores de primeira gerao da Nova Zelndia e do Reino Unido. J na segunda vertente, representada pela Dinamarca e Sucia, o desafio central no o controle, mas sim o desempenho e a eficcia; o contrato de resultados instrumento para proporcionar coordenao, ajuste e aprendizado organizacional. A contratualizao por resultados tem ocupado um lugar importante no sistema de sade francs, em especial no subsistema hospitalar como relatado por HORTALE e DUPRAT (1999). Neste pas os hospitais adquiriram uma maior autonomia de gesto a partir da Lei Hospitalar de 1991 sendo, porm, submetidos ao controle do Estado atravs do projet detablissement (projeto de estabelecimento), dos projetos de investimento e do oramento. Segundo CASTELAR et alii (1995) o projet detablissement um ato pelo qual so definidos os objetivos gerais do estabelecimento no campo assistencial, mas tambm em campos que dizem respeito poltica social, ao sistema de informaes, gesto entre outros. Porm esses objetivos assim como todo o projeto se subordinam s diretrizes e regras do planejamento regional e ou central. Alm dessa negociao externa (com o nvel central e regional) o diretor do hospital deve conduzir a discusso do projeto para dentro da instituio. A referida lei tornou obrigatria a realizao de avaliaes peridicas, mdicas e econmicas, e nesse processo a acreditao tem sido utilizada como uma das ferramentas para gerenciar a qualidade dessas instituies.

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Contrato de Gesto: experincia do Estado brasileiro No Brasil, a contratualizao de resultados foi adotada como um dos instrumentos da reforma do Estado proposta em 1995 pelo MARE Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado 19 - (BRASIL, 1995). A inteno do projeto era o de promover mudanas na estrutura do aparelho do Estado com novos formatos organizacionais denominados agncias executivas e organizaes sociais favorecendo a responsabilizao por resultados e um novo tipo de relao entre ministrios e entidades vinculadas (PEREIRA, 1995). Na proposta, os hospitais assim como as universidades, os centros de pesquisa e os museus deixariam de ser propriedade estatal e suas atividades passam a ser no exclusivas do Estado. Adquiririam autonomia administrativa e financeira e o contrato de gesto seria o instrumento que propiciaria a relao dessas organizaes, as organizaes sociais com a administrao direta do Estado. Considerando o mesmo governo, as propostas de reforma de 1995, no tiveram flego, tendo dificuldade em ultrapassar os limites do MARE e obter adeso do centro do governo e dos ministrios setoriais no logrando concretizar as reformas da macroestrutura do Estado brasileiro, conforme os objetivos do projeto. Nos governos seguintes aumentam as dificuldades devido a fatores como o desconhecimento da proposta at a discordncia de seus princpios e diretrizes. Porm muitos governos estaduais foram experimentando variantes e elementos da proposta. o caso da contratualizao que passa a ser utilizado, em algumas situaes, como um mecanismo amplo de planejamento e modernizao da gesto, abrangendo toda a estrutura administrativa do estado. o que ocorreu, por exemplo, no estado de Pernambuco com as escolas pblicas estaduais, em Minas Gerais com o projeto Choque de Gesto, em Sergipe com o programa de Gesto Pblica Empreendedora e o Plano Plurianual - na qual o planejamento estratgico do governo coloca como meta mobilizadora a elevao do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) e, no estado de So Paulo, onde o processo de contratualizao foi inicialmente implantado na rea da sade, como ferramenta de gerenciamento dos novos hospitais (PACHECO, 2006).
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Sob a liderana do ento Ministro, Luiz Carlos Bresser Pereira.

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No atual momento de discusso sobre as possibilidades de mudar a forma da gesto dos hospitais brasileiros a proposta de contratualizao por resultados tem sido apontada como um dos caminhos para implementar mudanas na gesto por quase todos que andam refletindo sobre as possibilidades de mudana (CARNEIRO JNIOR e ELIAS, 2006; OCK-REIS, 2006; BITTENCOURT e HORTALE, 2007; SANTOS, 2006, PINTO, FRANCO e MERHY, 2006; CAMPOS e AMARAL, 2007; FLEURY, 2007). Alguns desses autores alertam, porm, para insuficincia deste mecanismo para resolver todos os problemas do sistema de sade. No prximo captulo apresento uma discusso sobre as potencialidades e limites desse instrumento. Contrato de Gesto: a experincia do Estado de So Paulo O governo do estado de So Paulo, na gesto 1995-1998 20 , elaborou e aprovou legislao relativa s organizaes sociais. A partir da avaliao dos entraves vivenciados noutros estados, optou por restringir a adoo da nova figura a apenas dois setores sade e cultura. Deu incio s Organizaes Sociais por meio de 16 novos hospitais na Grande So Paulo, a partir de 1998, denominados OSSs Organizaes Sociais de Sade. A constituio de um ncleo tcnico, vinculado ao gabinete do Secretrio, a CCSS Coordenao de Contratao de Servios de Sade, foi considerada estratgica pela SES - SP (Secretaria Estadual de Sade). Tinha como eixo central monitorar a atuao das OSSs, a fim de desenvolver competncia interna Secretaria para definir, negociar e acompanhar a nova modalidade de gesto e promover o aprimoramento do contrato de gesto, principalmente no que diz respeito ao financiamento e aos indicadores de avaliao. Atualmente, o Estado de So Paulo conta com cerca de 20 hospitais, alm de ambulatrios de especialidades, com perfis tcnico-assistenciais de nvel secundrio e servios tercirios, gerenciados por organizaes sociais de sade vinculadas a distintas instituies: religiosas (Casa de Sade Santa Marcelina), universitrias (Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, Universidade Estadual de So Paulo - UNESP, Universidade Santo Amaro), comunitrias
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Gesto do governador Mrio Covas.

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(Sanatorinhos), sindicais patronais (Servio Social da Construo Civil do Estado de So Paulo - SECONCI), entre outras. So aproximadamente 4.300 leitos gerenciados sob essa modalidade, no estado de So Paulo. Ainda que o termo Organizaes Sociais venha sendo utilizado para o processo de contratualizao da gesto destes hospitais nem todos os gestores so organizaes sociais, como o caso dos hospitais gerenciados pelas universidades (UNICAMP e UNESP) que so entes pblicos do prprio Estado Paulista apesar da intervenincia das suas respectivas fundaes. As organizaes sociais de sade tm oramento global acertado com a SES-SP, com repasses mensais. A Secretaria recebe um relatrio mensal de cada hospital, especificando todos os gastos, alm de indicadores de produo, de qualidade e satisfao da populao com o atendimento 21 . Esta experincia tem tido uma grande repercusso a nvel nacional com a publicao de vrios trabalhos analisando desde o incio da sua implantao at comparaes com hospitais sob outras modalidades de gesto (IBAEZ et alii, 2001; CARNEIRO JNIOR, 2002; COSTA e RIBEIRO, 2005). O convnio de gesto e o Hospital Estadual Sumar O convnio de gesto assinado entre o HES e a SES SP prev um oramento global, negociado anualmente e repassado em 12 parcelas mensais aps o envio dos dados de produo nos trs primeiros dias teis do ms. O oramento prev que 90% do valor para financiar os custos fixos e 10% (chamada parte varivel) seria um incentivo ao desempenho da qualidade e da eficincia. A parte fixa paga sobre o cumprimento das metas de produo e a parte varivel sobre os indicadores de qualidade. Estes vm sendo aprimorados a cada ano e os indicadores do ano anterior passam a ser pr-requisitos para o cumprimento dos indicadores do ano em curso, portanto a maior parte dos indicadores no suprimida, os novos que vo se somando.
Depois, esse relatrio repassado para o Tribunal de Contas do Estado (TCE), para os representantes do Conselho Estadual de Sade e para a Assemblia Legislativa.
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O Grupo Tcnico de acompanhamento da SES SP monitora o desempenho de cada hospital mensalmente e a cada trs meses acontece uma reunio entre a direo do hospital e o Grupo para uma Avaliao Trimestral onde este tece comentrios sobre o desempenho da instituio e os diretores dessa tambm se manifestam. E semestralmente, de acordo com as tendncias observadas nos 2 trimestres anteriores, se necessrio, se realizam reviso e ajustes no s nas metas mas tambm no oramento. Esta narrativa linear no deve escamotear a existncia de conflitos e tenses nesses momentos de negociaes entre as partes. A SES SP criou um sistema informatizado de alimentao dos dados por via eletrnica. Cada hospital tem a sua senha e alimenta a planilha; passado os prazos a mesma deixa de ser acessvel exceto por solicitao via ofcio, justificando alteraes nos dados. Desde o incio da sua contratualizao o hospital cumpriu todas as suas metas de produo e apenas no primeiro trimestre de 2001 no cumpriu as metas de qualidade por no ter se organizado e enviado os dados solicitados e no pela falta de qualidade (SES- SP, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006). Nesta ocasio os recursos da parte varivel sofreram cortes proporcionais. Os indicadores de qualidade utilizados neste processo 22 esto agrupados nas seguintes categorias e seus respectivos indicadores (SES SP, 2006): A - Pr-requisitos: Qualidade da Informao: Porcentagem de declarao do motivo das cesreas, na AIH Autorizao de Internao Hospitalar, com parmetro de no mnimo 80%. Porcentagem de declarao de diagnsticos secundrios por especialidade, na AIH, com parmetro de no mnimo 225 para a clnica cirrgica, 14% na clinica mdica, 75 na clnica obsttrica e 10 % em clnica peditrica.

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Este o perfil de indicadores que foi pactuado para o ano de 2007.

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Ateno ao usurio: Vincula-se resoluo de 80% das queixas recebidas Apresentao da AIH O objetivo atingir 100% das AIHs referentes s sadas em cada ms de competncia. Pesquisa de Satisfao A pesquisa deve ser feita verbalmente, registrada em impresso padronizado, annima, com identificao numrica. Devem ser entrevistados 10% dos pacientes internados por cada rea de internao, 8% dos pacientes ambulatoriais na primeira consulta e 2% dos pacientes ambulatoriais das consultas subseqentes. Controle da origem dos pacientes acompanhada a procedncia, por tipo de servio que encaminhou os pacientes, para as primeiras consultas ambulatoriais e para o Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico SADT (Unidade Bsica de Sade ou PSF, Central Reguladora Municipal, Unidade de Sade Municipal ou Estadual pronto-socorro, hospital, CAPS-, servios particulares, demanda espontnea entre outros). B - Metas e Indicadores Processo de Melhoria Contnua em Obstetrcia taxa de cesariana em primparas. Cada hospital apresenta um plano de melhoria da qualidade da assistncia obsttrica com metas a serem alcanadas ao longo do ano. A taxa de cesrea em primparas deve fazer parte do plano assim como o preenchimento da planilha com o nmero de bitos neonatais por faixa de peso e dias de vida, no. de nascidos mortos e bitos maternos.

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 Controle de infeco Hospitalar o hospital deve enviar relatrio mensal, elaborado pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, para a UTI adulto e neonatal (densidade de infeco hospitalar em UTI adulto e neonatal, densidade de incidncia de infeco hospitalar em corrente sangunea associada a cateter venoso central em UTI adulto, densidade de incidncia de infeco hospitalar em corrente sangunea associada a cateter venoso central e umbilical na UTI neonatal, taxa de utilizao de cateter venoso central na UTI adulto e taxa de utilizao de cateter venoso central e cateter umbilical na UTI neonatal). Mortalidade operatria taxa de mortalidade operatria estratificada por classes (de 1 a 5) de acordo com a classificao da American Society of Anesthesiology do Average Score of Anesthesiology (ASA) e a taxa de Cirurgias de Urgncia. Mortalidade por Infarto Agudo do Miocrdio No HES a Gerente Financeira que faz parte da Comisso da Qualidade, a responsvel pela alimentao da planilha mensalmente. O Servio de Faturamento do Hospital (coordenado pela mesma pessoa) a principal fonte das informaes para os dados de produo, ou seja, o nmero de sadas por clnica de internao, nmeros de consultas no ambulatrio e no Servio de Emergncia Referenciada e o nmero de exames realizados a nvel ambulatorial. J os dados da parte varivel, ou de qualidade, devem ser alimentados at o dia 15 de cada ms e cada setor envolvido envia os dados e relatrios necessrios Gerncia financeira. Os mesmos so analisados junto com a coordenao do Ncleo de Sade Pblica que tambm coordena a Comisso da Qualidade e ento so planilhados e enviados SES SP. Atualmente cada coordenador de unidade assim como a diretora de assistncia, a diretora administrativa e o superintendente recebem mensalmente uma planilha com as metas de produo de cada unidade e o realizado em cada ms por cada unidade. Uma variao de 10% no implica em renegociaes.

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Um dos impactos na rea assistencial com o tipo de financiamento. A oramentao global e no o pagamento por procedimento passa a imprimir outra lgica ao atendimento uma vez que a preocupao deve ser a de absorver a demanda, sem a seleo de procedimentos pela sua remunerao (baixa ou alta), pois o contrato implica um pacote fechado para o suprimento das atividades assistenciais. Por outro lado os coordenadores das unidades devem gerenciar o nmero de internaes e a mdia de permanncia de cada paciente uma vez que tm uma meta de altas/ms a cumprir. Isto leva, por exemplo, no caso dos exames externos,quando um equipamento do apoio diagnstico entra em manuteno (preventiva ou corretiva) a equipe da Unidade de Apoio Diagnstico tenha que reorganizar a agenda a fim de cumprir as metas mensais, incluindo at mesmo atividades aos sbados e (re) negociaes com os municpios de referncia com o apoio do Ncleo de Sade Pblica. Interessante mencionar a inexistncia, nas reunies dos coordenadores mdico, de queixas de que o mesmo estaria pressionado a dar alta precoce e indevida para atingir as metas contratualizadas. Exceo para a rea de obstetrcia que a meta de taxa de cesreas (pactuadas com a Secretaria Estadual de Sade) tem sido apontada como causa da ocorrncia de eventos no desejados na clnica como os toco-traumatismos (monitorados como evento sentinela pela comisso da qualidade). Esta dinmica afeta tambm a lgica de funcionamento do HES como um hospital de ensino. Prticas que so comuns aos hospitais de ensino no Brasil p.ex. decises sobre internao de acordo com o interesse acadmico em relao ao caso ou esclarecimento diagnstico (mesmo quando este pudesse ser realizado a nvel ambulatorial) - ocorrem mais raramente no HES. O gerenciamento desse cotidiano, principalmente nas enfermarias em que esto presentes internos, mdicos residentes, docentes e coordenadores de unidade pelo seu carter conflitivo demanda uma poltica contnua de esclarecimento da lgica de funcionamento da instituio. Entendo que esta discusso uma agenda necessria formao dos discentes devendo ser nela destacada o papel que a centralidade das necessidades dos usurios deve ter na organizao dos servios. Esta deve ser, em ltima instncia, elemento de referncia para racionalidades, legtimas como a busca de eficincia e de criao de cenrios pedaggicos mais apropriados para a formao.
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Outro impacto na gesto das reas assistenciais se deve aos resultados medidos pelos indicadores de qualidade. um processo diferenciado para cada unidade uma vez que no h indicadores para todas as reas e que ocorre uma concentrao maior de indicadores para outras (p.ex. na gineco-obstetrcia). Nem todos os indicadores tm metas, uma vez que para alguns indicadores, a SES SP intenciona que cada unidade desenvolva a sua srie histrica e que. ao comparar com sries de outros hospitais possa definir seus parmetros. Exemplo de indicadores elaborados por esta sistemtica so a taxa de infeco hospitalar e a taxa de reinternao por pneumonia 23 . Para outros indicadores as metas so estabelecidas pela prpria unidade no contexto de projeto apresentado SES SP - (p.ex. taxa de cesariana em primparas), outros com metas estabelecidas pela mdia comparada entre todos os hospitais (mdia de permanncia depurada para parto normal e parto cesreo). Do ponto de vista operativo cada setor do hospital (p.ex. gineco-obstetrcia, neonatologia, Servio de Controle de Infeces) elabora o seu relatrio com as anlises pertinentes 24 e a gerncia financeira do Hospital os encaminha dentro dos prazos estabelecidos. Ainda que no seja objetivo deste trabalho avaliar o impacto da utilizao dessa ferramenta (convenio de gesto) no cotidiano de funcionamento de cada unidade possvel afirmar que desde o incio do seu funcionamento o HES desenvolveu parte da chamada cultura institucional da informao com impacto diferenciado em cada setor ou unidade. claro que o Servio de Faturamento do Hospital tem o gerenciamento do seu cotidiano pautado por essa ferramenta (no HES a alta at meio-dia do dia 30 ou 31 de cada ms faturada no mesmo dia). Quanto aos resultados do cuidado nas unidades assistenciais mais complexa essa avaliao a partir do uso dessa ferramenta, na medida em que alm dos dados de produo (de eficincia), a medida do impacto do acompanhamento dos indicadores da
Este indicador foi retirado da planilha ao final do primeiro ano por no se conseguir parametrizar a coleta dos dados entre os hospitais. 24 O envio de relatrio no necessrio para todos os indicadores. Atualmente enviam relatrios: o Servio de Controle de Infeces Hospitalares, a Unidade de gineco-obstetrcia e a Comisso de bito.
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assistncia na forma de cuidar e se responsabilizar pelos pacientes demandam investigaes outras. Mas j uma mudana o fato de que profissionais mdicos e de enfermagem (coordenadores) no s conhecerem os dados gerenciais de produo e de assistncia como analis-los, gerar relatrios, e comprometerem-se com metas. Chama ateno a inexistncia de indicadores que acompanhem a insero do hospital na rede. Entendo que este limite se deve escolha de determinadas diretrizes ou indicadores do convnio e no por outras. Parte desta discusso ser apresentada no captulo 4. O processo de certificao pela acreditao Os sistemas de acreditao/certificao25 externa da qualidade so

metodologias que permitem a auditoria de uma empresa por uma terceira, que de maneira objetiva poder afirmar aos clientes da empresa auditada que ela possui condies de produo que permitem com elevada probabilidade entregar produtos/servios com qualidade. Dos mtodos de avaliao externa por pares, a acreditao a mais difundida a nvel mundial. No caso de hospitais ou outros servios de sade a obteno do certificado permite afirmar que existem naquela instituio uma estrutura e funes dedicadas busca da qualidade. A entrega de produtos com qualidade em um setor complexo e multifacetado como o da sade responde, porm, a muitos outros fatores. Ainda que empregado para outras metodologias, o termo acreditao restrito ao mtodo iniciado nos EUA e Canad, pela Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizacions (JCAHO), e que atualmente avalizada pela International Society for Quality in Healthcare (ISQUA) (Scrivens, 1998). Hoje j so mais de 60 pases com sistemas de acreditao estruturados ou em fase de estruturao, e em todos, os programas esto sendo desenvolvidos sob a responsabilidade de um organismo tcnico, no governamental e sem fins lucrativos. Mesmo nos casos da Inglaterra e de Cuba que tm sistemas estatais, nacionais e nicos de
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Certificao: norma sistmica da gesto e garantia da qualidade ISO Acreditao: norma sistmica da gesto e garantia da qualidade mais itens de funcionamento especficos para hospitais e outros servios de sade.
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sade, os programas de acreditao esto sob a responsabilidade de fundos especiais ou de grupos tcnicos, que funcionam independentes da estrutura assistencial. Acreditao no Brasil Como j apontado por alguns autores, a partir da dcada de noventa que se observa uma intensificao das iniciativas para a implantao de sistemas de qualidade na sade no Brasil. E a OPAS - Organizao Pan-Americana de Sade - ter o papel principal no estmulo e no desenvolvimento de processos de avaliao dos servios de sade e em especial dos hospitais atravs da acreditao hospitalar (SCHIESARI, 1999). Em 1996 o PBQP Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade 26 estabelece que a Avaliao de Servios de Sade como um dos projetos estratgicos do Ministrio da Sade para os anos de 1997/1998. Sob a coordenao do Departamento de Avaliao de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, foi criado o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar PBAH em 1997, tendo como base o Manual de Acreditao elaborado pela Organizao Panamericana de Sade OPAS- e pela Federao Latino-americana de Hospitais27 (BRASIL, 1998). A inteno era a de que o instrumento fosse utilizado por comisses dos vrios pases, multiinstitucionais, para o desenvolvimento de seus prprios modelos. O Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar (PBAH) e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA) O PBAH consiste em um processo de busca da melhoria permanente da qualidade dos servios de sade por meio da aferio da conformidade dos processos de trabalho em sade, com padres que representam expectativas desejveis de desempenho de uma organizao de sade (Cordeiro, 2000).
Programa lanado em 1990 pelo Governo Federal para apoiar o esforo de modernizao da indstria brasileira, com o objetivo de aumentar a competitividade de bens e servios produzidos no pas (Brasil, 2001). 27 Estavam na coordenao desse processo: Humberto de Moraes Novaes assessor regional de Hospitais e Sistemas de Sade, OPAS/OMS e Jos Maria Paganini coordenador do Programa de Desenvolvimento de Servios de Sade, OPAS/OMS.
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Este Programa vem sendo coordenado, no Brasil, pela Organizao Nacional de Acreditao ONA -, instituio fundada em maio de 1999 com a finalidade de coordenar o processo de avaliao dos hospitais brasileiros (inicialmente seriam todos os hospitais pblicos 28 e posteriormente os conveniados ao SUS seguidos pelos privados). Em 2001 a ONA foi reconhecida (e autorizada) pelo Ministrio da Sade como instituio com capacidade para operacionalizar o desenvolvimento da acreditao hospitalar no Brasil (Portaria GM/MS n 538). Esta organizao formada por entidades fundadoras e entidades associadas. As Entidades fundadoras so divididas em 3 grupos: Entidades Prestadoras de Servios de Sade 29 : Entidades Compradoras de Servio de Sade 30 : Entidades Privadas que se pautam por princpios que regem o direito pblico 31 . J as entidades associadas 32 so aquelas que apiam o Sistema Brasileiro de Acreditao, tambm possuindo afinidades com os princpios, ideais e finalidades do Processo de Acreditao. O Conselho de Administrao da ONA possui representantes das Entidades Associadas, das Entidades Fundadoras, da ANVISA e do Ministrio da Sade MS (ONA, 2006). O Ministrio da Sade e a ONA tm suas relaes reguladas por meio de convnios, definindo obrigaes e direitos e atuando nas diferentes fases do processo de acreditao, desde a habilitao das empresas acreditadoras at a certificao dos hospitais. Atualmente a ANVISA tem sido a referncia para o desenvolvimento de projetos de cooperao tcnica entre a ONA e MS.
Tal perspectiva no se confirmou hoje do total de hospitais acreditados apenas 16% so pblicos. So elas: ABRAHUE (Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino; FBH (Federao Brasileira de Hospitais); CMB (Confederao das Misericrdias do Brasil (desligou-se em 2005) e a CNS (Confederao Nacional de Sade dos Hospitais, Estabelecimentos e Servios) 30 ABRASPE (Associao Brasileira de Autogesto em Sade Patrocinadas pelas Empresas, atualmente UNIDAS); ABRAMGE (Associao Brasileira de Medicina de Grupo); CIEFAS (Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade, atualmente UNIDAS); FENASEG (Federao Nacional de Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao) e UNIMED do Brasil (Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas). 31 CONASS (Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade). 32 Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas, Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
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Instituies acreditadoras O processo de avaliao dos servios de sade no realizado pela ONA e sim por Instituies Acreditadoras (IAC) credenciadas ONA, habilitadas para atuar em mbito nacional, com a responsabilidade de proceder a avaliao das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade (OPSS) para a possvel certificao da qualidade dos servios dentro das normas tcnicas previstas. As instituies acreditadoras - IACS so organizaes de direito privado, com ou sem fins lucrativos que tm a funo de avaliar a qualidade dos servios de sade e certificar as instituies prestadoras de servios hospitalares, dentro do Processo de Acreditao, a nvel nacional. Para ser credenciada, a instituio deve preencher alguns requisitos, como: ser de direito privado; estar dedicada a atividades relacionadas acreditao ou certificao da qualidade de sistemas, produtos ou servios; e dispor de uma equipe de avaliadores especialmente preparados, conhecedores da metodologia e habilitados em mtodos de avaliao ou auditoria de organizaes. A ONA credenciou a primeira Instituio Acreditadora em primeiro de maro de 2000. Atualmente, so 11 as Instituies Acreditadoras credenciadas pela ONA, com capacidade para proceder s atividades de avaliao para a certificao 33 . O manual das organizaes prestadoras de servios hospitalares O PBAH utiliza o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar MBAH, que se encontra na 5. edio 34 , como o instrumento de avaliao da qualidade dos hospitais. Este manual define e descreve os padres de qualidade para os diversos setores do hospital.
Empresas certificadoras credenciadas pela ONA: IPASS (Instituto Paranaense de Acreditao de Servios de Sade); FCAV (Fundao Carlos Alberto Vanzolini); IAHCS (Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em Sade); DNV (Det Norske Veritas); IQG (Instituto Qualisa de Gesto); GLCSA (Germanischer Lloyd Certification South Amrica); BSI (British Standards Institution; DICQ (DICQ Sistema Nacional de Acreditao Ltda); ICQ Brasil; TV Rheinland do Brasil Ltda e DQS do Brasil Ltda, www.ona.org.br. 34 Publicada em 2006 aps consulta pblica e discusso com os setores envolvidos. o diferencial em relao as outras edies que este visa agrupar os quatro instrumentos de avaliao utilizados pela ONA hospitais, terapia renal substitutiva, hemoterapia e laboratrios clnicos em um nico instrumento.
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Os padres foram elaborados com base na existncia de trs nveis crescentes de complexidade, e cada padro deve ser preenchido para ser satisfatrio. Divide-se em seces e subseces. Nas sees esto agrupados os servios, setores ou unidades com caractersticas e fundamentos semelhantes e que possuem afinidades entre si. O princpio adotado o da lgica sistmica, existindo a interao entre as sees j nas subsees o princpio de que todos os setores ou unidades possuem a mesma importncia no processo de avaliao. E cada subseo composta pelos padres e cada padro apresenta uma definio do que se busca avaliar e uma lista de itens de orientao - as fontes onde os avaliadores podem encontrar as evidncias do cumprimento dos requisitos (KLCK, 2004; COUTO e PEDROSA, 2007). No quadro 1 apresento como exemplo o nvel 3. Quadro 1- Manual das Organizaes \prestadoras de Servios Hospitalares 5. edio. Nvel 3 e seus princpios.
Nvel 3 Princpio: Excelncia na Gesto (resultados) Padro Utiliza perspectivas de medio s de organizacional, indicadores comparaes externos para os de alinhadas desempenho com Itens de orientao Definio das perspectivas de sustentao da organizao (inovao e desenvolvimento, pessoas, clientes, processos, financeira e sociedade); Sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas bsicas, com informaes ntegras e atualizadas, incluindo informaes de referenciais externos pertinentes; Estabelecimento de uma relao de causa e efeito entre os indicadores, em que os resultados de um influenciam os demais, bem como permitem a anlise crtica do desempenho e a tomada de deciso. Anlise de tendncia com apresentao de um conjunto de pelo menos trs resultados consecutivos; Analises criticas sistemticas com evidencias de aes de melhoria e inovaes; Identificao de oportunidades de melhoria de desempenho pelo processo continuo de comparao com outras praticas organizacionais com evidencias de resultados positivos; Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos.

estratgias e correlacionadas aos processo; dispe de sistemtica de referenciais bem como pertinentes, indicadores; e

evidncias de tendncia favorvel apresenta melhorias decorrentes do inovaes implementadas,

processo de anlise crtica.

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O processo de Acreditao das instituies de sade A Organizao Prestadora de Servios Sade manifesta o interesse pela avaliao, diretamente a uma das Instituies Acreditadoras credenciadas. A partir da, o Servio de Sade solicitante se prepara para receber a visita da equipe destinada a realizar a avaliao. Esta tem como objetivo de verificar se os diversos processos da instituio esto em conformidade com os padres estabelecidos no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar. facultado ao Servio de Sade a solicitao de um diagnstico organizacional, antes de solicitar a visita para a certificao. A equipe de avaliadores registra todas as evidncias objetivas, que devero ser coletadas por meio de entrevistas, exames de documentos, observao das atividades e das condies nas reas de interesse. A questo das no conformidades Durante o processo de avaliao podem ser encontradas no conformidades em relao aos itens de orientao dos padres. Essas no conformidades so classificadas em no conformidade menor e no conformidade maior. A no conformidade menor refere-se ao no cumprimento dos requisitos do padro que a equipe de avaliadores julgar no implicar em uma quebra do padro de qualidade. J a no conformidade maior consiste na incapacidade total da instituio de sade em atender a algum requisito do padro de qualidade. Ou tambm pode ser determinada por uma grande quantidade de no conformidades menores. Os nveis Na lgica da acreditao, no se avalia um setor ou uma unidade isoladamente, somente se acredita um hospital, por exemplo, se todos os servios e/ou unidades atingirem os padres definidos. O hospital ser classificado de acordo com o nvel mnimo de referencia que atingir em cada seo. Se algumas estiverem no nvel 1, outras no 2 ou no 3, a instituio ser acreditada no nvel 1.
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Os princpios orientadores dos 3 nveis, de acordo com a 5 edio do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, so: Nvel 1 a segurana (estrutura) o atributo bsico a ser alcanado. Princpios orientadores (padro) so: atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislao correspondente e identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. Itens de verificao: responsabilidade tcnica conforme legislao; corpo funcional, habilitado ou capacitado, dimensionado adequadamente s necessidades do servio; condies operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente (interno e externo); identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados a responsabilidade civil, infeces e biossegurana. Nvel 2 a organizao (processos) o atributo bsico a ser alcanado. Princpios orientadores (padro): gerencia os processos e suas interaes sistemicamente; estabelece sistemtica de medio e avaliao dos processos e possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Itens de verificao: identificao, definio, padronizao, e documentao dos processos; identificao de fornecedores e clientes e sua interao sistmica; estabelecimento de procedimentos; documentao (procedimentos e registros) atualizada, disponvel e aplicada; Definio de indicadores para os processos identificados; medio e avaliao dos resultados de processos; programa de educao e treinamento continuado, com evidencias de melhoria e impacto nos processos; grupos de trabalho para a melhoria de processos e interao institucional. Nvel 3 a excelncia na gesto (resultados) o atributo bsico a ser buscado. Os princpios orientadores ou o padro e os itens de orientao j foram explicitados no quadro 1 (um).

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Considerando a lgica acima uma instituio enquadrada no nvel 1 aquela que cumpre a totalidade dos requisitos relacionados segurana em todas as suas reas e recebe o certificado de Acreditada, vlido por dois anos, sendo reavaliada, obrigatoriamente, a cada 6 meses. Uma instituio certificada no nvel 2, alm das condies de segurana apresenta processos organizados sendo Acreditado Pleno tambm vlido por 2 anos e reavaliado a cada 8 meses. J a instituio Acreditada com Excelncia, ou seja, no nvel 3, aquela que alm de cumprir as exigncias dos nveis 1 e 2 preenche todos os itens relacionados excelncia, ao bom desempenho, gesto e qualidade dos servios; o certificado valido por trs anos e as reavaliaes so anuais. Os resultados do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar Em primeiro de fevereiro de 2001 foi certificada com a qualificao de Acreditada, a primeira Organizao Prestadora de Servios Hospitalares atravs da metodologia do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar (ONA, 2007). So poucos os hospitais acreditados no Brasil. Em 30 de setembro de 2007, existiam 129 instituies de sade certificadas, sendo 86 hospitais com a qualificao de acreditados os quais totalizam 16.000 leitos. Na referida data 25 hospitais estavam certificados como nvel 1, 46 como nvel 2 e 15 hospitais em nvel 3 - acreditados com excelncia -. Dentre os ltimos encontram se 3 hospitais pblicos entre os quais o Hospital Estadual Sumar. Destes hospitais, 4,7% esto na faixa de at 50 leitos, 18,6% na faixa de 51 a 100 leitos, 67,4% se enquadram na faixa de 101 a 300 leitos e 9,3% possuem acima de 300 leitos. Cabe destacar tambm que 83,1% dos hospitais certificados vlidos so privados (sendo que destes, 17,4% mantm atendimento ao SUS), 15,7% so hospitais pblicos (sendo 69,2% com atendimento somente ao SUS e 30,8% com atendimento ao SUS e outros convnios) e 1,2% se enquadram como hospital filantrpico (ONA, 2007 Publicado em: 09-10-2007).
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Considerando a existncia de 6.791 hospitais no Brasil e 502.614 leitos a includos os psiquitricos (CNES, 2007), at setembro de 2007, apenas 3% dos hospitais e 3,2% dos leitos hospitalares receberam o certificado de acreditao pela ONA. Isto nos leva a concluir que a acreditao no a ferramenta de avaliao da qualidade dos hospitais brasileiros, sejam eles pblicos ou privados. O processo de Acreditao no Hospital Estadual Sumar O desempenho do HES nos primeiros 15 meses de funcionamento, medidos pelo contrato de gesto, acima mencionado, e o surpreendente prmio de Qualidade Hospitalar do Ministrio da Sade ainda no primeiro trimestre de 2002 (analisado no prximo item PINASH) levam o diretor do hospital a buscar um processo de avaliao externa. No segundo semestre de 2001 a direo do HES conhece o processo de Acreditao da ONA (HC - UNICAMP, 2001) e em maio de 2002 realizado o diagnstico organizacional do HES por uma empresa certificadora ligada ONA. A primeira certificao vai acontecer em setembro do mesmo ano, quando o hospital acreditado no nvel 1. Em maro passa por nova avaliao (visita de manuteno que acontece a cada 6 meses para os hospitais nvel 1) e em julho de 2003 a instituio se sente preparada e pede nova avaliao, agora para mudana de nvel e consegue ser certificado no nvel 2 ou seja acreditado pleno. Aps 3 anos e 4 novas visitas de avaliao a fim de verificar a manuteno do nvel 2 e os avanos, em julho de 2006 o Hospital certificado no nvel 3, ou seja acreditado com excelncia por ter um sistema de gerenciamento da qualidade. Como j mencionado acima o nvel 1 traduzia que a instituio atendia aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia aos pacientes, ou seja, os requisitos formais, tcnicos e de estrutura compatvel com a complexidade dos cuidados que oferece, conforme a legislao correspondente, alm de identificar riscos especficos e os gerenciar com foco na segurana - dos pacientes, dos funcionrios e da estrutura.

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J o nvel 2 refletia que o Hospital alm de gerenciar a segurana dos pacientes, gerenciava tambm os seus processos 35 e a interao sistmica desses processos; realizava acompanhamento da qualidade dos mesmos atravs de uma sistemtica de medio e avaliao alm de ter um processo de educao e treinamento continuado voltado para a melhoria desses processos. Com o nvel 3 no significava que o Hospital no tinha problemas mas tinha uma proposta, com evidncias, de um sistema de gesto e garantia da qualidade. Como ser acreditado: ferramentas para implantar a acreditao Desde o ano de 2002 quando o Hospital foi certificado como Acreditado em setembro, ou seja, apenas 4 meses aps o primeiro contato com a ferramenta da acreditao, ele vem recebendo inmeras visitas de outros hospitais: pblicos e privados; de vrias cidades de So Paulo e tambm de outros estados. E as perguntas so sempre as mesmas: como vocs fizeram? Foi assessoria de quem ou de que empresa? Posso ver os POPs 36 ? Quantas pessoas so da Comisso da Qualidade? As clulas? E alguns no entendem ou no conseguem identificar a nossa metodologia, outros desconfiam do certificado; outros entendem pedem para copiar e solicitam que profissionais do HES vo s suas instituies para contar a experincia. Porm todos reconhecem os resultados esperados deste processo ao visitarem a instituio e at se surpreendem com este hospital pblico organizado, limpo, produzindo e com medidas que apontam para a qualidade da assistncia ou pelo menos o acompanhamento desta. E de fato, a proposta para implantar uma ferramenta para gerenciar a qualidade no Hospital foi diferente de outras instituies que viveram e vivem a escolha pela acreditao. No trabalhamos com BSC (Balanced Score Card), nem com o Seis Sigma (nvel otimizado de desempenho que se aproxima do defeito zero no processo de realizao
A palavra processo um consenso na literatura que discute qualidade e corresponderia ao conjunto de atividades relacionado com o objetivo ltimo de qualquer tipo de empresa entregar um produto ou um servio ao cliente (seja ele interno ou externo) Pedrosa e Couto, 2007). 36 POP Documento que registra cada um dos Procedimentos Operacionais Padro ele deve conter os registros de controle de processo e dos pontos-crticos de controle, indicados nos planos da qualidade.
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de um produto ou servio) 37 , nem com o MASP (mtodo para anlise e soluo de problemas) entre outras possveis. Porm a escolha do como fazer importante para a discusso desse trabalho e vem sendo, tambm, tema de debates, s vezes duros, entre a Comisso da Qualidade e os avaliadores do processo. O Processo de Acreditao, no Brasil coordenado pela ONA, e tambm o da srie da ISO 38 (Internacional Organization for Standartization) trazem normas sistmicas de gesto que determinam o que fazer e no o como fazer. O como fazer cabe instituio escolher. COUTO e PEDROSA (2007) avaliam ser esse um dos limites da proposta brasileira de acreditao ao ponderarem que:
...Entretanto, apesar de o nvel de excelncia (nvel 3) implicar a avaliao de resultados com impacto sistmico, no so explicitadas as ferramentas de gesto da qualidade a serem utilizadas para o atendimento desse nvel. .... A no explicitao das ferramentas de atendimento aos princpios dos trs nveis talvez seja, provavelmente, um dificultador da compreenso do caminho a ser percorrido e das aes necessrias a serem implementadas. (pag. 364).

Se para alguns autores esse um dos problemas ou limites desses processos eu avalio que a esta a possibilidade da acreditao de fato ser usada como ferramenta para implantar os vrios projetos do Hospital balizados por um processo de avaliao externa mas com a garantia da autonomia da gesto da instituio que permita, inclusive, que este processo contribua para a consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Ou seja, a estaria a possibilidade de produzirmos uma dobra ou uma linha de fuga de um processo to estruturado. Estes elementos nos fazem acreditar que o processo de acreditao pode no significar, como comumente se entende, a Gesto da Qualidade Total - GQT (Total Quality Manegement TQM). Conforme mostro a seguir a GQT aponta para um como fazer que
Sigma uma letra grega usada para representar o desvio padro de uma distribuio. Como curiosidade: na perfeio que se enquadram os acidentes de avio o nvel superior a 6 sigma, com menos de 0,5 falha por milho de oportunidades, j as operaes com bagagens tm um nvel entre 3,5 4 sigma, semelhante ao nvel sigma das prescries mdicas (PEDROSA, 2007, p.185). 38 Ferramenta a ser explicitada no prximo item, uma vez que a Agencia Transfusional do HES foi certificada por essa metodologia por sua vinculao com o HEMOCENTRO da UNICAMP que a utiliza.
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deixa pouco grau de liberdade ao gestor trazendo dificuldades, algumas de ordem estrutural e conceitual, para a consolidao de instituies pblicas de sade na qual a garantia da equidade e qualidade, por exemplo, um elemento definidor do que qualidade. A Gesto da Qualidade Total um sistema administrativo aperfeioado no Japo, a partir de idias americanas ali introduzidas logo aps a 2. Guerra Mundial e com expanso muito rpida para outros pases. Utiliza-se de controles estatsticos, da Teoria de Taylor e est fundamentada na Filosofia de Maslow. Esta teoria, de abordagem holstica, defende a possibilidade real de melhorar a natureza e a sociedade humana a partir da elevao da motivao. Assim ao adot-la, as empresas passam a serem vistas como organizaes que tm como misso satisfazer as necessidades (fisiolgicas, de segurana, sociais, de estima e de realizao) das pessoas que dela dependem (funcionrios, consumidores, fornecedores, acionistas e comunidade). Na Gesto da Qualidade Total um dos seus princpios prescrio de um conjunto de procedimentos, que implantados, podero identificar problemas crticos da organizao e reduzir custos. Prope mtodos e meios para evitar a ocorrncia de problemas (PALLADINI, E.P.1997). Tornando quase obrigatria a aplicao das ferramentas: PDCA Plan/Do/Check/Act (planejar, executar, avaliar e corrigir o rumo); Diagrama em espinha de peixe; Tabela dos 5 W - 1 H; (what, where, why, who, when e how o qu, onde, por que, quem, quando e como) Controle estatstico do processo Registro escrito das aes Tcnica de soluo de problemas Grupos de controle da qualidade

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Por fim insere todo um conjunto de novos conceitos que implicam em mudanas organizacionais trazendo alteraes nos processos produtivos (materiais, mtodos, ambiente de trabalho, dentre outros) quase sempre na tentativa de adequar as pessoas que integram a organizao s novas concepes, produzindo assim novas posturas, comportamentos e atitudes. GURGEL JUNIOR E VIEIRA (2002) j apontavam que a implementao de programas de Qualidade Total nas instituies hospitalares tm apresentado dificuldades e mais freqentemente, fracassos. E dentre as quatro grandes dimenses apontadas para explicar as causas dessas dificuldades uma delas tem sido a impossibilidade da desconstruo da tcnica a partir de uma anlise da mesma que identifique os seus pressupostos e os compare com os valores locais permitindo uma adequao ao modelo a ser implantado. Desta forma se evitaria os freqentes conflitos gerados entre os pressupostos da tcnica e os valores centrais da organizao que ir adotar tal tcnica, caracterizando assim a chamada noo de antropofagia que os autores usam a partir do trabalho de WOOD JR e CALDAS, 1999. A noo de eficincia sob a gide da racionalidade instrumental seria outra dificuldade apontada. Sem desconsiderar a importncia desta dimenso, os autores pontuam que as organizaes pblicas e em especial os hospitais devem subordinar o conceito de eficincia a critrios superiores de eficcia, efetividade e relevncia, tambm indicadores do desempenho organizacional, includos nos Nove Pilares da Qualidade de Donabedian (GURGEL JUNIOR E VIEIRA, 2002). Ponderam ainda que a superficialidade das anlises das organizaes, que desconsideram as coalizes do poder interno, os objetivos organizacionais operativos e a cultura institucional constituem outro problema da ferramenta. A quarta e ltima dimenso apontada relacionada s anteriores e tem dois aspectos: o primeiro diz respeito forma como os programas de qualidade homogeniza os diferentes interesses institucionais no momento em que o grupo que conduz o gerenciamento da qualidade aponta objetivos formais da instituio nem sempre expressando o que ela busca a sua misso organizacional.

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Outro aspecto desta dimenso diz respeito a um dos elementos fundamentais da qualidade total: a satisfao do cliente. Para que algum seja cliente de algum seria necessrio o preenchimento de dois requisitos bsicos. O primeiro diz respeito ao elemento escolha. Um cliente tem que ter o direito de escolha sobre o que lhe oferecido. Isso chama a ateno para a falcia do conceito de cliente interno, por exemplo, pois em uma cadeia produtiva onde o trabalho de um indivduo em uma organizao depende necessariamente do trabalho de outro, esse no tem escolha a fazer. O segundo requisito refere-se ao tipo de contrato entre o indivduo e quem vai lhe oferecer o produto ou servio. Tal contrato deve ter fundamento comercial. Portanto, em uma organizao pblica ou em um hospital ou escola, s para dar alguns poucos exemplos, o conceito de cliente perde validade, uma vez que o contrato que fundamenta a relao nesses casos do tipo contrato social, fundamentado no direito e na cidadania, em que o fato de um servio ou produto ser pago atravs de impostos no significa necessariamente que o contrato seja de natureza mercantil. As dificuldades apontadas no invalidam o uso das ferramentas, mas contribuem para limitar a sua potncia a fim de evitar o uso incorreto do instrumental da qualidade. No HES algumas dessas ferramentas foram utilizadas assim como outras. Mas qual foi o caminho? O como fazer acreditao do Hospital Estadual Sumar Durante os quatro meses que se seguiram ao primeiro diagnstico realizado por uma das empresas certificadoras 39 , nomeada uma Comisso da Qualidade que passa a ser coordenada pela coordenadora do Ncleo de sade Pblica. Essa Comisso opta por um caminho diferente 40 para a conduo do processo dentro da instituio.

O HES opta pelo IQG Instituto Qualisa de Gesto, pela mesma estar sediada no estado de So Paulo e por ser a empresa com um maior nmero de hospitais certificados naquele momento. 40 Diferente ao se comparar com as experincias de outras instituies. Foram realizadas visitas em hospitais j certificados como o Hospital Santa Paula, em So Paulo, um hospital privado e um dos primeiros a serem certificados no pas.
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Ao longo desses 5 anos vrias foram as ferramentas utilizadas: a Comisso passa a estimular e a acompanhar as mudanas que deveriam acontecer no cotidiano de cada unidade (tornando-se, inclusive, um rgo de assessoria da diretoria com representao nas reunies da mesma). A Comisso toma o processo de acreditao como um dispositivo que iria contribuir para, alm de seus objetivos formais, disparar processos e fortalecer arranjos que contribussem para um modelo de organizao mais participativo e comprometido com a prestao de servios de qualidade a todos os usurios. E na tentativa de desmitificar, desconstruir para depois se apropriar desta ferramenta a Comisso centra a sua atuao em trs pilares principais. O primeiro era o de que a acreditao deveria ser entendida como uma ferramenta da gesto e no o projeto de cada unidade e estas deveriam discutir e implantar o(s) seu(s) projetos e a sim, trabalhar com o princpio de que se deveria faz-lo utilizando as ferramentas de gesto da qualidade. O segundo pilar considerava que a proposta deveria atravessar o hospital e para isso foram criados novos fruns de negociao atravs de reunies mensais entre todas as chefias do hospital, reunies entre as reas com problemas comuns ou que um problema os atravessasse com a intermediao da Comisso da Qualidade com as respectivas gerencias ou coordenaes. E por ltimo a construo de uma rede de petio e compromissos entre as unidades assistenciais e as reas de apoio/administrativas para encaminhamento dos problemas e avaliao entre os setores. Com a escolha desse caminho foi possvel prescindir, nesse momento, de um conhecimento mais formal das ferramentas da qualidade total ainda que o processo estivesse acontecendo (PDCA, avaliao de usurio interno e externo, composio da clula, identificao de fornecedores e clientes entre outras). Foram fatores facilitadores: definio clara da diretoria quanto a implantao dessa ferramenta de gesto, uma estrutura fsica nova, profissionais jovens, a vinculao com uma universidade, a existncia prvia de projetos nas diferentes reas e a possibilidade de fazer algum investimento.
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J os fatores dificultadores foram: projeto fsico antigo apesar de a construo ser recente, inexperincia dos rgos de fiscalizao em cadastrar os vrios servios dos hospitais pblicos, sobrecarga de tarefas para os coordenadores com o cronograma proposto para as avaliaes formais. Alguns processos foram se destacando nestes anos de trabalho: a implantao da sistematizao da assistncia de enfermagem em todos os setores do hospital e do novo papel da Educao Permanente; a elaborao de protocolos clnicos (alguns j multidisciplinares) de todos os servios baseados na realidade do HES e no compilaes de livros ou outros manuais; a implantao do projeto de dose unitria e adoo de todas as medidas para controle de estoque e de validade dos medicamentos em todos os setores alm da farmacovigilncia; novo papel do SCIH no Hospital; mudanas com a Comisso de Gerenciamento de Resduos Hospitalares. Para a direo do HES, ao se referir conquista do nvel 3,
Uma grande parte deste sucesso, deve ser creditado, sem exceo, aos funcionrios do hospital, que contriburam e contribuem de maneira qualitativamente (HES, 2007b). diferenciada para todas essas conquistas

O relato apresentado acima no reflete a riqueza dos cinco anos da instituio neste processo da acreditao, mas isso j seria tema para outra investigao, porm pretendeu-se apontar o como a instituio vem lidando com este processo de avaliao e no com os resultados desta. E depois da mobilizao de toda a organizao para ser acreditada, o Servio de Neonatologia em conjunto com o Servio de Obstetrcia, em especial a enfermagem, entendem que no seu projeto de mudar a forma de cuidar da gestante (e depois purpera) e do recm nascido se tornar um Hospital Amigo da Criana era uma das suas metas. Com o mesmo entendimento por parte da diretoria o Hospital decide passar por uma pr-avaliao a fim de se tornar Hospital Amigo da Criana.

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A certificao do Hospital Estadual Sumar como Hospital Amigo da Criana Em 2004 o Hospital Estadual Sumar passa por um novo processo de avaliao e certificado como hospital Amigo da Criana pelo Ministrio da Sade e UNICEF. Histria Em 1991 foi lanada a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), com a finalidade de apoiar, proteger e promover o aleitamento materno, consistindo na mobilizao de profissionais de sade e funcionrios de hospitais e maternidades com o objetivo de mudar as rotinas e as condutas a fim de prevenir o desmame precoce. Esta iniciativa cria pela primeira vez um referencial de avaliao internacional nico para os hospitais. No Brasil, a IHAC foi incorporada pelo Ministrio da Sade como ao prioritria em 1992 e desde ento, com o apoio das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, tem capacitado profissionais, realizado avaliaes, reavaliaes e estimulado a rede hospitalar para o credenciamento dos hospitais. Em 2000 o Ministrio da Sade acrescenta alguns pr-requisitos para que os hospitais se credenciem, alm dos dez passos, entre os quais uma taxa mais baixa de cesreas (REA, 2003). O objetivo desta Iniciativa mobilizar toda a equipe de sade dos hospitaismaternidade para que modifiquem condutas e rotinas responsveis pelos altos ndices de desmame precoce. Para isso foram estabelecidos, a nvel mundial, os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno (ver quadro 2). (MS 24/10/2007).

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Quadro 2- Dez Passos para o Sucesso do aleitamento Materno

PASSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PROCEDIMENTO Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de sade Treinar toda a equipe de cuidados na sade, capacitando-a para implantar esta norma Informar s gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps o parto Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos No dar a recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que seja indicado pelo mdico Praticar o alojamento conjunto, permitir que as mes e bebs permaneam juntos 24 hs por dia. Encorajar o aleitamento sob livre demanda No dar bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas ao seio Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao para onde as mes devem ser encaminhadas, logo aps alta do hospital ou ambulatrio

Os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno so um conjunto de medidas para atingir as metas contidas da Declarao de Innocenti. Esta declarao o resultado de um longo processo de mobilizao e discusso a nvel mundial a respeito da amamentao. Para REA (2003) A Declarao de Innocenti ao contrrio de outros documentos internacionais produzidos por autoridades de sade
...foi o resultado de um longo e participativo processo de anlise, e traz metas definidas e objetivos claros a serem alcanados pelos pases na promoo da amamentao: fortalecer a mulher na sua deciso de amamentar exclusivamente at os 4 ou 6 meses de vida e continuar amamentando, com alimentos complementares, at o segundo ano de vida ou mais. E resume quatro aes fundamentais para que isso ocorra,1) ter uma coordenao e um comit pr-amamentao, (2) assegurar que as maternidades cumpram os dez passos para o sucesso do aleitamento materno, (3) implementar todo o cdigo e resolues subseqentes relevantes da Assemblia Mundial de Sade e (4) buscar formas imaginativas de proteger a mulher trabalhadora lactente respeitando seus benefcios. (pag. S 42).
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Atualmente existem mais de 20 mil Hospitais Amigo da Criana em todo o mundo sendo que 338 esto no Brasil (152 no Nordeste, 72 no Sudeste, 38 no Centro-Oeste, 53 no Sul e 23 no Norte). O Processo de Avaliao para Hospitais Amigos da Criana Os hospitais candidatos ao credenciamento de Hospital Amigo da Criana so avaliados, tendo como base o cumprimento dos critrios globais de cada um dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. A instituio de sade ser aprovada e receber a placa comemorativa Hospital Amigo da Criana, se obtiver no mnimo 80% de aprovao dos critrios globais estabelecidos para cada um dos dez passos. Para muitos hospitais e maternidades isto pode representar um grande desafio em funo de suas realidades, muitas vezes parecendo difcil de ser conseguido primeira vista. O Ministrio da Sade brasileiro estabeleceu que os hospitais candidatos IHAC devessem inicialmente observar se preenchem os seguintes critrios: taxa de mortalidade materna intra-hospitalar 70/100.000 nascidos vivos; taxa de cesrea 30% para hospitais gerais e 40% para hospitais de referncia (atendimentos de pacientes de risco); dispor de mdico habilitado para assistncia ao binmio me-filho na maternidade e sala de parto; apresentar tempo de permanncia hospitalar de no mnimo 24 horas para pacientes de parto normal e de no mnimo 48 horas para parto cesariano e apresentar declarao de nada consta da instituio quanto a existncia de processo judicial relativo assistncia prestada e/ou sindicncia instaurada pelo SUS. Numa outra fase, tendo o hospital implantado e cumprido os dez passos do aleitamento materno, solicita Secretaria de Sade do estado o questionrio de auto-avaliao, fornecido pelo Ministrio da Sade. Este questionrio, preenchido pela
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direo ou chefias do servio do hospital, retornado ao Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno - PNIAM em Braslia, DF, com cpia para a Secretaria de Sade do estado. Na prxima etapa, uma equipe treinada pelo PNIAM realiza a pr-avaliao, sendo ento entregue o Certificado de Compromisso. Neste documento so feitas orientaes para solucionar os eventuais problemas e dificuldades existentes na adoo e implementao dos dez passos. O Hospital analisa as reas problemticas e prope um perodo de tempo para atingir os critrios globais. Uma vez que os problemas e dificuldades tenham sido solucionados, requisitada uma nova avaliao local pela equipe do PNIAM. Os resultados so enviados para este rgo, para anlise e elaborao do relatrio final de avaliao. Aprovado o credenciamento, o hospital receber uma placa identificando-o como Hospital Amigo da Criana. A placa entregue em solenidade oficial por representantes do PNIAM/UNICEF, na presena de autoridades locais, representantes da Sociedade de Pediatria e de Ginecologia, Universidades, e de membros da comunidade. Ser um Hospital Amigo da Criana significa um reconhecimento ao trabalho desenvolvido pela instituio, passando a constituir um ponto de referncia no s para a comunidade como tambm para outros hospitais, podendo servir de local de estgios e treinamentos de equipes multiplicadoras. Alm disso, a portaria nmero 1113 do Ministrio da Sade, de junho de 1994, permite ao Hospital Amigo da Criana vinculado ao SUS receber 40% a mais sobre atendimentos no pr-natal e 10% sobre a assistncia ao parto. Uma forma de estmulo e incentivo aos hospitais e maternidades para se tornarem IHAC. Aps um ano a instituio deve passar por nova avaliao. O HES como hospital Amigo da Criana A equipe de coordenao mdica e de enfermagem da UTI neonatal assim como coordenao de enfermagem da enfermaria de gineco-obstetrcia e do Centro obsttrico do Hospital passaram a trabalhar em conjunto desde o incio do funcionamento destas unidades em 2001, na busca de credenciar o hospital na IHAC.
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Inicialmente procuraram o apoio no Ncleo de Sade Pblica 41 e depois da Comisso da Qualidade a fim de desencadearem as aes necessrias para preparar o hospital para estar apto a ser credenciado, afinal fazia parte do projeto das duas unidades. A proposta foi aprovada na reunio quinzenal da Diretoria Executiva do Hospital
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sendo posteriormente apresentada e discutida no frum de encontro mensal da

Comisso da Qualidade a todos os coordenadores e chefes de servio do HES como mais um desafio para a instituio. A partir desse start desencadeado um processo de sensibilizao de todos os funcionrios do Hospital. O Grupo de Trabalho GT - denominao que passo a usar neste trabalho para identificar o grupo que coordenou e implantou a quase totalidade das aes necessrias para adequar e mudar as rotinas e condutas a fim de prevenir o desmame precoce e conseqentemente promovesse o aleitamento materno nas suas variadas facetas. O GT composto, como j explicitado acima pela coordenao mdica e de enfermagem da UTI neonatal, coordenao de enfermagem da enfermaria de gineco-obstetrcia e do Centro obsttrico do Hospital. Este Grupo de Trabalho adotou diferentes estratgias para as diferentes categorias profissionais reconhecendo que estas tm papel e atitudes diferenciados na relao com o processo de amamentar. Interessante observar que os manuais que orientam a capacitao do hospital para a IHAC j preconiza que os profissionais com contato direto com a gestante e, posteriormente, com a purpera e o recm-nascido devem ter no mnimo 18 horas de curso; so eles os gineco-obstetras, os neonatologistas/pediatras, os anestesistas, as enfermeiras, tcnicas de enfermagem e auxiliares da enfermaria e do centro-obsttrico. O restante dos profissionais da instituio, a includos toda a direo, deveriam passar por curso de 1 hora.

Esta busca reforada pela presena e incentivo da Prof. Dra Ana Maria Segall Correa, referncia internacional na discusso da amamentao. 42 Composta por todos os gerentes de unidade do Hospital e pelos diretores de assistncia, administrativo e geral e pela coordenadora da Comisso da Qualidade; num total de aproximadamente 17 pessoas.
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Mudanas como a substituio da mamadeira pelo copinho para todos os recm-nascidos do hospital (no alojamento conjunto, na enfermaria de pediatria e at na UTI neonatal), extrao manual do leite materno para os recm nascidos sem a possibilidade de suco (prematuros extremos e ou muito graves) so alguns dos resultados deste processo. A pr-avaliao do hospital acontece no final de 2002 sendo apontada pelos avaliadores a necessidade de algumas mudanas, em 2003 o HES encaminha o pedido para ser certificado e em 2004 passa pelo processo de avaliao por profissionais do Ministrio da Sade e da Secretaria Estadual de Sade e em 2004 certificado como Hospital Amigo da Criana. Aps o processo de certificao algumas das enfermeiras, que coordenaram o processo, refletiram sobre as principais dificuldades enfrentadas era:
Convencer um profissional de enfermagem, seja ele com cinco ou vinte anos de trabalho, a mudar os hbitos cotidianos e conceitos arraigados foi muito difcil L. B., enfermeira supervisora da UTI neonatal 43 (HES, 2004).

Ou ainda:
Hoje nossa equipe v como desafio receber mes que no amamentam seus recm-nascidos e fazer durante os dois ou trs dias de internao, que ela repense e incorpore a amamentao. V. Z. F., enfermeira supervisora da tocoginecologia (enfermaria de alojamento conjunto e centro-obsttrico).

Levando em considerao o contnuo processo de sada e contratao de novos funcionrios, o Hospital mesmo depois do processo de certificao montou uma estratgia para os novos funcionrios. Todo profissional que inicia suas atividades no HES passa pela Integrao onde conhece parte da histria da instituio atravs de um vdeo institucional, conhece as normas e rotinas de funcionamento das vrias reas e setores do hospital e independente da
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Ela foi a responsvel pela realizao do curso de 18 horas para cerca de 60 pessoas da UTI neonatal na fase inicial.
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unidade que vai atuar passa por um processo de sensibilizao de uma hora de durao sobre a importncia da amamentao e as medidas necessrias para que ela acontea. Os profissionais das reas estratgicas de contato com a gestante, o RN e a purpera ainda recebem o curso de 18 horas, estruturado para acontecer anualmente com oferta de vagas para os municpios da microrregio prioritariamente assim como de outros servios que se interessarem. J ocorreram 4 cursos com mais de 150 pessoas, capacitadas alm de serem potenciais multiplicadores. Ainda que seja previsto reavaliaes anuais, depois da certificao o Hospital ainda no passou por processo(s) de reavaliao. A certificao da Agencia Transfusional do Hospital pela ISO 2000 Em 2003 a Agncia Transfusional do HES, vinculada ao Hemocentro da UNICAMP, certificada pela ISO 9001 2000 De onde vem? A Organizao Internacional de Normatizao mais conhecida como a ISO (Internacional Organization for Standardization) elabora normas internacionais para organizao do Sistema da Qualidade de uma empresa. Tem sede em Genebra, na Sua, e foi fundada em 1947, sendo o Brasil um dos membros fundadores. com a misso de padronizar mundialmente servios, produtos e sistemas. Possuem mais de 200 Comits Tcnicos que desenvolvem e propem a edio das normas ISO por consenso. No Brasil, a entidade nacional de normalizao a ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas. A partir de 1976, por demanda dos pases da Unio Europia se inicia um novo ciclo de debates, coordenados pelo Comit Tcnico 44 176 - ISO/TC 176 -, propondo desenvolver normas especiais, chamadas normas sistmicas, ou de gesto, cujos requisitos demandariam, genericamente o que fazer. At ento as normas da ISO se pautavam no como fazer normas tcnicas, porm estas passaram a se somar com as normas de gesto.
Comit Tcnico o rgo responsvel por propor normas objetivando criar e consolidar sistemas de gesto de qualidade.
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A ISO srie 9000, um conjunto de 5 normas que do diretrizes para gesto e certificao de qualidade tendo nascido da integrao das normas de Qualidade de 111 pases. Esta padronizao vem sendo utilizada em acordos internacionais destinados a disciplinar o comrcio mundial. Em 1986 publicada a srie ISO 9000 que vem sendo atualizada a cada 5 anos gerando a famlia ISO 9000, sendo a ISO 9000: 2000 a mais recente. A norma NBR ISO-9000, no uma norma tcnica, ela especifica o que deve existir nos sistemas de gesto de atividades a fim de garantir a qualidade dos processos produtivos, o ambiente, a sade e a segurana Houve uma importante mudana na estrutura da Norma, embora tenha sido mantida a essncia dos 20 requisitos da norma anterior. Atualmente o Sistema da Qualidade visto como um conjunto de processos interligados e o enfoque principal faz referncia ao gerenciamento por processos. As bases da atual norma repousam em 8 princpios bsicos: organizao focada no cliente, liderana, envolvimento das pessoas, abordagem de processo, enfoque sistmico para gerenciamento, melhoria contnua, tomada de decises baseadas em fatos e relacionamento com o fornecedor mutuamente benfico. A nomenclatura usada nesta norma tambm foi alterada, onde o termo organizao refere-se Instituio onde est sendo aplicada a norma, o termo fornecedor refere-se aos fornecedores, e substitui o termo sub-contratado da norma 9001:1994, e o termo produto tambm pode significar servio. Tm sido vrias as demandas por adaptao da ferramenta para a rea da sade, em especial por parte de profissionais da Comunidade Europia com foco na produo de material mdico-hospitalar e no para o processo do cuidado da sade em si. COUTO e PEDROSA (2007) apontam vantagens na utilizao de duas metodologias: a ISO combinada com o TQC (Total Quality Control ou Gesto da Qualidade Total) e at a preconizam. Tambm o fazem em relao a ISO-9001:2000 e o

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Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares - ONA alegando, como principal, vantagem o
estabelecimento de um sistema de gesto da qualidade especifico para a rea hospitalar que contemple a obteno de resultados de desempenho e eficcia de processos, melhoria contnua baseada em medies objetivas e a satisfao do cliente (p.364).

Avalio que, apesar dos argumentos acima, a associao das duas metodologias passa a ser muito prescritiva para a instituio ao determinar o como fazer. Mesmo com as alteraes sugeridas permanecem algumas crticas ao processo: o alto custo, prazos longos de implementao/certificao, separao entre as pessoas que decidem das pessoas que executam, documentao excessiva e desnecessria e a certificao de uma unidade ou setor ou cadeia de produo de um processo da instituio e no de maneira integrada. (PRANCIC e TURRIONI, 2001). Assim com a acreditao o processo de certificao pela ISO voluntria, o certificado tem validade de trs anos e ocorrem auditorias de manuteno a cada seis meses. No caso do HES pelo fato da Agncia ser uma unidade do HEMOCENTRO/UNICAMP e esse optou por essa ferramenta no teve escolha e o HES entendeu que parte do processo poderia ser aproveitado para a qualificao do processo da Agncia Transfusional, tem treinado seus profissionais e a Comisso da Qualidade em conjunto com a coordenadora da unidade adquam ao processo de certificao pela acreditao. Neste trabalho no aprofundarei a anlise desta ferramenta uma vez que foi aplicada somente numa unidade do Hospital, a Agncia Transfusional, e pelo fato de que sua implementao no foi uma iniciativa da direo do hospital, mas sim do HEMOCENTRO da UNICAMP. Apesar desta peculiaridade direo do HES apia e encaminha todas as mudanas necessrias para a qualificao da unidade sob a perspectiva da ISO. No momento o processo de preparao da unidade para a avaliao ISO realizado pela mdica hematologista, coordenadora da unidade.

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Merece destacar, nesta discusso, o fato de que a unidade transfusional tem sido submetida a dois processos avaliativos distintos e que nenhuma deles reconhece os instrumentos da outro. Ou seja, a Agncia Transfusional tem que produzir documentos para a avaliao da acreditao ONA e tem que produzir documentos com contedo semelhante, e s vezes igual, para a avaliao ISO. A avaliao atravs do PINASH e do PINASS Em 2001/2002 (HES, 2006) passa pela avaliao do Ministrio da Sade atravs do Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros/PINASH e recebe o premio de qualidade hospitalar na categoria nacional. E em 2005 avaliado pelo Programa Nacional de Avaliao dos Hospitais Brasileiros (PNASS). Os resultados no foram divulgados na sua totalidade at o final de 2007 A necessidade de conhecer e identificar a situao dos servios das unidades hospitalares no Brasil levou criao do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares, com o objetivo de avaliar sistematicamente os servios e seus gestores e de aferir a satisfao dos usurios (BRASIL, 1998b). A partir de 1998, o Ministrio da Sade desenvolve o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares PNASH, que se caracterizou por uma pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de pronto-socorro, ambulatrio e internao. Inclua ainda a aplicao de um roteiro tcnico de avaliao, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios. Havia um protocolo de avaliao com os itens a serem avaliados e a aferio dos conceitos, mas no fica clara a proposta de consolidao e interpretao dos resultados. A pesquisa foi compulsria para todo territrio nacional, nas unidades vinculadas ao Sistema nico de Sade. O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Em 2003, o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares PNASH passa por uma

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reformulao a fim de ser ampliado e que fosse aplicvel a qualquer servio de sade, no mais s para hospitais 45 . Com isso em 2004, o PNASH passou a ser denominado Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade PNASS. Com a reestruturao o PNASS passa a avaliar os servios de sade do Sistema nico de Sade nas dimenses de estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios de sade. De acordo com documentos institucionais o Programa tem como seus objetivos especficos (MS, 2004b): Incentivar a cultura avaliativa dos gestores para os servios de sade; Fomentar a cultura avaliativa nos estabelecimentos de sade; Ser instrumento de apoio gesto do SUS; Produzir conhecimento qualitativo da rede de servios de sade; Difundir padres de conformidade dos servios de sade; Incorporar indicadores de produo para avaliao de servios de sade; Aferir a satisfao dos usurios do SUS; Conhecer a percepo dos profissionais nos estabelecimentos de sade sobre as condies e relaes de trabalho; Identificar oportunidades e possibilidades de melhoria; Divulgar experincias exitosas para melhoria da qualidade local; Disponibilizar os resultados para conhecimento pblico. Segundo a proposta o processo de avaliao contempla quatro dimenses:

Este processo foi conduzido Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (Brasil, 200)
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1. Roteiro de Padres de Conformidade; 2. Indicadores; 3. Pesquisa de Satisfao dos Usurios; 4. Pesquisa das Relaes e Condies de Trabalho. O Roteiro de Padres de Conformidade foi desenvolvido com critrios que devem ser aplicados de acordo com as diferentes realidades/complexidades dos servios. Este roteiro constitudo por 132 padres, organizados em 22 critrios que, por sua vez, se organizam em trs blocos. Para a avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, foram classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio h dois itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio. Os padres classificados como imprescindveis so exigidos em normas e se considera que o no cumprimento dos mesmos acarreta riscos imediatos sade. Neste momento, identificada a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como Necessrios tambm so exigidos em normas e o no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que no cumprido pelo servio, definido prazo para adequao. Os padres Recomendveis no esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio (BRASIL, 2004b). uma estrutura que traz muitas semelhanas com o Manual Brasileiro de Acreditao utilizado pela Organizao Nacional de Acreditao - ONA. O Roteiro de Padres de Conformidade deve ser aplicado pelo estabelecimento em um processo de auto-avaliao e tambm pelo gestor local. A anlise de indicadores um dos eixos avaliativos do PNASS. Os indicadores utilizados so os tradicionais de avaliao (taxa de ocupao, mdia de permanncia/especialidade, taxa de mortalidade hospitalar, taxa de partos cesreos, taxa de mortalidade materna hospitalar, taxa de mortalidade neonatal hospitalar, indicadores de produo ambulatorial entre outros) utiliza as bases de dados do MS CNES (Cadastro
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Nacional de Estabelecimentos de Sade), SAI-SUS (Sistema de informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade, SIH-SUS (Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade) e APAC (Autorizao para Procedimentos de Alto Custo). A Pesquisa de Satisfao dos Usurios realizada pelo gestor local em cada servio de sade. No questionrio espera-se avaliar os seguintes itens: agilidade no agendamento da consulta, agilidade no atendimento, acolhimento, confiana, ambincia conforto, limpeza, sinalizao e rudo -, roupas, alimentao, marcas da humanizao, gratuidade e expectativas sobre o servio (BRASIL, 2004b). As entrevistas da Pesquisa das Relaes e Condies de Trabalho tambm so realizadas pelo gestor local em cada servio de sade. Pretende avaliar o clima organizacional e a percepo frente qualidade dos servios prestados. Para o PNASS foi desenvolvido o Sistema de Informao do

PNASS SIPNASS - com a finalidade de gerenciar o fluxo de dados a partir da aplicao dos instrumentos avaliativos. O SIPNASS agrega dados dos sistemas CNES, SIA, SIH e APAC, e disponvel em meio eletrnico para consulta. O PINASH/PINASS no HES A avaliao do HES nos dois processos foi realizada por tcnicos das vigilncias sanitrias do municpio Sumar e da DIR XII (Diretoria Regional e posterior DRS VII Diretoria Regional de Sade). Os avaliadores foram acompanhados pela coordenadora do Ncleo de Sade Pblica e pela Gerente Financeira (coord. do Servio de faturamento e responsvel pelas questes de cadastro do HES). Algumas perguntas foram dirigidas a elas e outras aos coordenadores das unidades visitadas, uma vez que nem todas as unidades foram visitadas. No caso do PINASS uma extensa planilha foi preenchida por meio eletrnico, a auto-avaliao, aps o Hospital j ter solicitado a sua senha de acesso. Para a realizao das entrevistas os avaliadores transitaram no hospital sem acompanhamento.

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A instituio s teve acesso aos resultados da avaliao do PINASH quando da divulgao do prmio j que o hospital foi o 4. Hospital melhor avaliado pelos usurios em todo o pas. Quanto ao PINASS aplicado em 2005 o hospital desconhece os resultados o que compromete o impacto desejado para um processo avaliativo como ser discutido no prximo captulo. A Certificao para ser Hospital de Ensino No final do ano de 2004, aps novo processo de avaliao, o Hospital Estadual Sumar certificado como Hospital de Ensino pelos Ministrios da Sade e da Educao. Como j apresentado no captulo 2, os hospitais de ensino um dos focos da proposta para a Reforma do Sistema da Ateno Hospitalar Brasileira apresentada como uma poltica governamental em 2003/2004 (BRASIL, 2004). Tal priorizao vai se justificar no s pela capacidade de mobilizao de seus gestores, mas tambm pela legitimidade social das instituies uma vez que constituem centros de ateno mdica de alta complexidade a concentrado o atendimento de nvel tercirio e quaternrio. Se for possvel afirmar que a pauta da assistncia hospitalar nos dias de hoje marcado pelo tema da crise necessrio afirmar a complexidade da mesma e o seu carter multifacetrio. Este tema tem sido objeto de estudo de muitos autores como MEDICI (2001); VASCONCELOS (s/d); LIMA (2004), FEUERWERKER & CECLIO (2007); MACHADO & KUCHENBECKER (2007). Estes autores analisam que esta crise alm de financeira tem outras dimenses que se entrelaam entre as quais citamos: a poltica, a assistencial, a organizacional, a social e aquela que se vincula com a problemtica do ensino e da pesquisa. Esta ltima constitui, naturalmente, o foco de discusso dos hospitais de ensino influenciando, de uma ou outra maneira, as demais dimenses. debate. Para o que aqui nos interessa durante o ano de 2003 o Ministrio da Sade, atravs da Coordenadoria de Ateno Hospitalar, promove alguns fruns de debate sobre a natureza das crises dos Hospitais de Ensino HE -. Passam a considerar ser indispensvel o desenvolvimento de
Captulo 3

Ainda que instigante e atual nesta investigao no aprofundaremos este

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polticas

especficas

para

setor,

que

considerassem

suas

peculiaridades assistenciais, de ensino e de pesquisa; e que contemplassem no apenas as questes financeiras e de pessoal, sem dvida urgentes, mas tambm a definio do papel dos HE junto aos sistemas locais, com vistas sua insero definitiva e adequada ao SUS (BRASIL, 2004, pag. 90 91).

Neste contexto criada a Comisso Interinstitucional 46 para a reestruturao dos hospitais de ensino com a finalidade de avaliar e diagnosticar a situao desses hospitais com o objetivo de reorientar e reformular a poltica para o setor (Portaria Interministerial MS MEC MCT- MPOG no. 562, de 12 de maio de 2003). Considerando as vrias necessidades de mudana identificadas proposta uma nova forma de vinculao dos hospitais de ensino ao SUS at ento pautada pelo pagamento do FIDEPS (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitria em Sade). Este fator no se mostrou capaz de induzir as mudanas esperadas o que se explica, em parte, pela crise de financiamento e o conseqente desvio dos recursos para o custeio indiferenciado das atividades hospitalares, afastando-se de seus objetivos. At ento eram considerados hospitais de ensino, aptos a receberem incentivos do Ministrio da Sade aqueles com mais de 5 anos de funcionamento e pertencentes ao Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC do Ministrio da Sade). Tais critrios geraram distores que permitiram a classificao como HE a hospitais com UTI ou que realizavam transplantes ou grandes cirurgias e tinham apenas 2 ou 3 residentes do ltimo ano de formao R3 ou R4 na sua estrutura.

A Comisso tinha representantes dos Ministrios da Sade, Educao, Cincia e Tecnologia e Planejamento, Oramento e Gesto; da Associao Nacional dos Dirigentes das Instituies Federais de Ensino Superior (ANDIFES); da Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE); da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM); da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEN); do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS); do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS); da Associao Brasileira de Reitores de Universidades Estaduais e Municipais (ABRUEM); da Direo Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM e da Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (ENEENF) (BRASIL, 2004).
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Considerando a existncia de inadequaes nos processos de incluso e de excluso de hospitais nas categorias de universitrios e de ensino, foi institudo:
um novo processo de certificao, a partir do qual os hospitais efetivamente enquadrados como de ensino faro jus a uma nova modalidade de contratao pelo SUS. Essa nova modalidade de contratao envolve a definio de metas, negociadas com os gestores locais do SUS, e uma nova modalidade de remunerao global com base em metas estabelecidas e pactuadas nos campos da prestao de servios, da formao e da pesquisa, que devem ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da Instituio ou Comisso Permanente de Acompanhamento de Contratos. (BRASIL, 2004 pag. 92)

Os critrios de certificao destas instituies so publicados, na Portaria Interministerial MEC/MS no. 1000 de 15 de abril e no. 1005 de 27 de maio, ambas de 2004. A metodologia utilizada para a certificao consistia na anlise prvia da documentao enviada ao Ministrio da Sade pela instituio candidata47 . Uma vez cumprida as exigncias documentais desta primeira etapa era agendada uma visita ao hospital. A visita realizada por tcnicos dos dois ministrios mais diretamente envolvidos, ou seja, Educao e Sade, com a participao de representantes do prprio hospital, da instituio formadora de referncia, do gestor do SUS e demais atores envolvidos, como estudantes, residentes e docentes. A visita deveria ser orientada para os setores considerados estratgicos para a assistncia, ensino e a pesquisa. Aps a anlise documental e a realizao da visita, emitido um parecer tcnico relatando o cumprimento ou no da totalidade dos requisitos definidos nas portarias mencionadas acima. A instituio pode ser certificada como de ensino com publicao em portaria, ou receber um termo de ajuste por apresentar perfil de ensino mas, ainda, demandar ajustes em alguma das reas (de ensino, de pesquisa, de gesto e ou de assistncia) com um prazo de 6 meses para as adequaes ou, ainda, no ser certificado

Utilizo o verbo no passado porque a partir de 2007/2008 esta etapa deve ser informatizada dispensando o envio prvio de documentao ao ministrio.
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como hospital de ensino por no atender os critrios mnimos estabelecidos nas referidas portarias. A contratualizao vai se efetivar com a celebrao de um convnio de gesto entre o gestor municipal, estadual de acordo com a rea de atuao do hospital e a instituio prestadora de servio, no caso o hospital. Inicialmente o Ministrio da Sade acompanha o processo at que seja estabelecido um acordo sobre os termos do contrato. A elaborao desses convnios/contratos de gesto envolve metas quantitativas e qualitativas relacionadas assistncia sade, ensino, pesquisa e gesto, definidas mediante compromisso firmado entre ambas as partes, hospital e gestor do SUS. O monitoramento das metas pactuadas pelos contratos firmados entre os HU e os gestores do SUS cabe Comisso Permanente de Acompanhamento de Contratos. Com o estabelecimento do convnio entre o gestor e o prestador, o Ministrio da Sade incorpora ao limite financeiro anual da assistncia ambulatorial e hospitalar (mdia complexidade e alta complexidade) do municpio ou do estado um recurso financeiro referente ao incentivo a contratualizao de acordo com as portarias GM/MS no. 1.703 de 17 de agosto e no. 2.352 de outubro, todas de 2005. Quanto ao financiamento, os hospitais de ensino passam a ter uma oramentao global mista, ou seja, os procedimentos/internaes de alta complexidade continuam a ser remunerados de acordo com a produo e com o teto e os procedimentos/internaes de mdia complexidade passam a ser remunerados de acordo com as metas acordadas entre o gestor e o prestador. No processo de contratualizao ficou definido que 10% do valor da mdia complexidade fossem vinculados ao cumprimento das metas de qualidade acordadas no contrato. O acompanhamento desses contratos de responsabilidade do gestor contratante, local ou regional. Pressupe um nvel de desenvolvimento de prticas de gesto e tambm a existncia de mecanismos organizados de referncia e contra-referncia entre os nveis de complexidade. includo aqui o aperfeioamento dos mecanismos existentes de controle e avaliao.
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Considerando a pertinncia da incluso de outras polticas do Ministrio nestes contratos por exemplo, a PNH - Programa Nacional de Humanizao, o QUALISUS e o Programa de Educao Permanente, entre outros- faz se necessrio considerar a eventual existncia de conflitos dos interesses, de eleio de prioridades e dos modos de operacionalizar a respectivas estratgias das distintas polticas.. Um exemplo pode ser visto na poltica de educao: no processo dos hospitais de ensino dado ao gestor loca/regional o papel de norteador das necessidades locais de formao de recursos humanos que se no for bem articulado entra em conflito com as demais instncias formadoras de profissionais de sade. Um maior detalhamento dos contratos de gesto j foi apresentado quando do relato do monitoramento do HES pela SES SP, no incio deste captulo. O Hospital Estadual Sumar como um Hospital de Ensino Em 2004 o HE decide pleitear sua certificao como hospital de ensino. Aps criteriosa leitura das portarias de no. 1000 e 1005, anteriormente mencionadas, ao considerar que a instituio preenchia os critrios solicitados, a Coordenao do Ncleo de Sade Pblica e da Comisso da Qualidade, a pedido do diretor da instituio, apresentou na reunio da Diretoria Executiva, de maneira resumida os passos necessrios para se concretizar mais esta certificao. Esta proposta aprovada e o Hospital passa a se preparar para a avaliao (HES, 2004). Aps o envio de documentos solicitados Coordenadoria de Hospitais do Ministrio da Sade, a visita para a certificao acontece em setembro de 2004. Nesta avaliao o Hospital aprovado com orientaes para a adoo de adequaes para a rea fsica para o ensino (salas de aula e biblioteca) (MS MEC, 2004). E a contratualizao, ou assinatura do convnio, acontece em dezembro do mesmo ano. Mas o que mudava para o HES? J estava com oramento global no s na mdia complexidade mas, tambm, na alta e j tinha um convnio de gesto para acompanhar o uso do recurso. Portanto no mudava a forma de financiamento, fundamental para outras instituies, porm o HES passa a receber R$205.000,00 mensais a ttulo de incentivo e para tanto deve elaborar um Plano Operativo Anual e uma planilha de
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indicadores de qualidade pactuada com os gestores e acompanhada trimestralmente. Quanto aos dados de produo foram mantidos os mesmos uma vez que j eram pactuados com o gestor (no caso o estadual uma vez que o Hospital referncia microrregional e no municipal). A SES SP criou outra estrutura para monitorar os Hospitais de ensino, outra coordenao, outro sistema de planilhas informatizadas diferentes da Coordenadoria de Contratao de Servios de Sade que monitora os contratos de gesto das OSS. Mensalmente so enviados uma grande quantidade de dados (SES SP 2007) , incluindo os de produo enviados para a mesma Secretaria Estadual de Sade. O Ministrio da Sade, respeitando a autonomia dos estados gestores plenos do sistema como So Paulo, repassou para os gestores estaduais o gerenciamento deste processo, o convnio com o gestor e no com o Ministrio. At 2007 os Planos Operativos foram elaborados pelos profissionais do Ncleo de Sade Pblica em conjunto com a Diretoria de Assistncia. Busca-se ao compor a planilha de indicadores de qualidade contemplar os j existentes no HES e que esto em consonncia com as diretrizes dos principais eixos da Poltica de Hospitais de Ensino do Ministrio da Sade e novos indicadores so incorporados a fim de contemplar o monitoramento da qualidade do ensino na instituio. Apesar de ter sido composta uma Comisso de Acompanhamento com representantes docentes, discentes, do gestor estadual e municipal, da sociedade civil e do HES, esta comisso no tem tido a atuao esperada, ou seja, poucas vezes o representante discente compareceu, assim como o da sociedade civil. Os representantes dos gestores so diferentes a cada reunio no conseguindo assim manter uma linha de atuao. Na realidade o prprio Hospital vem se avaliando no cumprimento ou no das metas estabelecidas e de maneira crtica como se pode constatar nas atas enviadas trimestralmente a Coordenao dos Hospitais de Ensino da SES SP (HES). A planilha com os dados de produo e de estrutura inicialmente era alimentada mensalmente pela Gerncia Financeira assim como no caso da planilha do Convnio de Gesto. A partir de 2007 essa passa a ser preenchida pelo Ncleo de Sade Pblica com o apoio da Gerncia Financeira.
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As atividades de ensino no fazem parte do convnio de gesto do HES com a SES SP e apesar de ser campo de estgio para todos os alunos do curso de medicina e enfermagem e mais recentemente de farmcia, no havia financiamento para estas atividades. Portanto o aporte mensal do recurso financeiro, do incentivo contratualizao, vem permitindo ao Hospital implantar uma poltica para o ensino na instituio. Poltica de ensino do HES A poltica de ensino do Hospital ainda um processo em construo. H o entendimento de que a mesma deve estar alinhada com as diretrizes gerais do Hospital e tambm com as diretrizes da poltica para os Hospitais de Ensino do Ministrio da Sade. Portanto o HES deve: estar integrado na rede de servios de sade da microrregio, garantir a integralidade do cuidado aos pacientes, manter um processo de avaliao externa a fim de garantir a Melhoria Contnua da Qualidade e que o ensino-aprendizagem seja baseado na prtica profissional (HES CEP, 2007). Atendendo demanda dos alunos e tambm s observaes da Comisso de Avaliao, dos Ministrios da Sade e da Educao, foi construdo um prdio para as atividades de ensino e pesquisa com biblioteca, auditrio, 4 salas de aula e sala para docentes. Com o recurso do incentivo foi ainda construda e equipada uma nova UTI peditrica a partir da demanda identificada na microrregio em conjunto com Diretoria Regional de Sade DRS VII que nos anos anteriores vinha apontando a falta de leitos nesta rea. De acordo com o Ministrio da Sade, o recurso do incentivo pode ser usado para o ensino e tambm para a assistncia, de acordo com deciso dos gestores (BRASIL, 2004 e). A poltica de ensino do HES baseada em 3 dimenses, ou seja, o ensino de graduao, residncia e estgios; a pesquisa e a educao dos profissionais de sade. Quanto ao ensino de graduao, residncia e estgios a poltica deve estar integrada s mudanas curriculares da FCM/UNICAMP mas com clara definio do papel do HES na formao dos profissionais e para isso deve ser mantido um processo de avaliao permanente. Atualmente o HES tem alunos de graduao de medicina, enfermagem, e de farmacologia. da UNICAMP. Tem ainda alunos da residncia mdica (clnica mdica,
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cirurgia, gineco-obstetrcia pediatria, otorrinolaringologia, oftalmologia e medicina preventiva UNICAMP). Estgios formao tcnica (RX, tecnlogo engenharia clnica). Quanto s atividades de pesquisa o HES est na fase de regulamentao da realizao destas na instituio, porm tem claro devem ser desenvolvidas pesquisas adequadas ao seu perfil assistencial e que contribuam para compreenso e busca de solues dos problemas de sade da regio, na incorporao de novas tecnologias no SUS devendo ainda incentivar a realizao de pesquisas pelos profissionais da instituio. Tem como desafio identificar linhas de pesquisa pertinentes ao HES. O processo de educao dos profissionais da sade outro componente importante da poltica de ensino do HES. A mesma deve ser voltada para os profissionais do Hospital e tambm para os profissionais dos servios de sade da microrregio de referncia e o desafio est em e laborar uma proposta de educao permanente a partir das necessidades identificadas em cada unidade do hospital assim como na rede de servios de sade da microrregio. E para tanto tem que ser construda em parceria com gestores e profissionais de sade da microrregio. Pensando na qualidade do cuidado continuado, na integralidade, a idia da rede como observatrio do hospital e do Hospital como observatrio da rede pertinente. Com possibilidades no s nas reas assistenciais, mas tambm nas reas de apoio como higiene, farmcia, laboratrio, SND, engenharia, custos entre outros. O processo de educao permanente na relao hospital rede incipiente no HES, tem sido difcil, pois implica em mudanas no s na forma de relao do hospital rede, mas nos conceitos de educao permanente, em servio. Mudanas que iro qualificar o cuidado, que merecem toda uma discusso, mas so reflexes pertinentes a outro trabalho.

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CAPTULO 4

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Revisitando os pressupostos e as perguntas

Escrevemos o Anti-Edipo a dois. Como cada um de ns era vrios, j era muita gente. Utilizamos tudo o que nos aproximava, o mais prximo e o mais distante... . Por que preservamos nossos nomes? Por hbito, exclusivamente por hbito. ... No chegar ao ponto em que no se diz mais EU, mas ao ponto em que j no tem qualquer importncia dizer ou no dizer EU. No somos mais ns mesmos. Cada um reconhecer os seus. Fomos ajudados, aspirados, multiplicados (DELEUZE & GUATTARI, 1995).

Para iniciar este captulo considerei interessante revisitar as perguntas que instigaram esta investigao. No captulo 1 apresentamos como primeiro pressuposto a idia de que as instituies de sade gozam de relativa autonomia na definio de sua agenda e com isso os espaos de gesto em sade proporcionam aos agentes gradientes de autonomia no processo de formulao e definio de prioridades. E que o Hospital Estadual Sumar HES - opera num espao de autonomia que lhe permite vivenciar experincias bem sucedidas que no seria possvel vivenci-las em outros pases e (ou) em outros lugares do Brasil. Para esse trabalho, no nos referimos a todas as experincias vivenciadas pelo Hospital, mas s experincias de avaliao da qualidade dos servios do HES. E a pontuamos o 2 pressuposto, ou seja, o de que este mesmo hospital recebe propostas de poltica sob a forma de ferramentas de avaliao e na realidade ele consegue produzir ferramentas para a sua prpria poltica. MORAES (2002) ao encerrar ensaio de sua autoria apresenta, no eplogo, constataes na qual buscava sintetizar o que havia de novo na sua investigao. Constataes no sentido de novas aprendizagens. Apesar de instigada com a sua construo, a idia de constatao trouxe-me a de verdade e como j mencionado no captulo 1 no existem verdades nicas, universais e eternas. Troco, neste contexto, constataes pela idia dos mapas (novamente), buscando registrar, aqui, o que considerei mais relevante nas minhas averiguaes sabendo, de antemo, que mais do que comprovaes de um a priori, so achados parciais de uma experincia singular.
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Neste meu processo de cartografar, de maquinar e engendrar o conhecimento que aqui apresento foi produzido, alm dos mapas inicialmente propostos, novos mapas que foram se impondo no caminho abrindo, no processo, novas linhas de explicitao dos anteriores. Observo que esses mapas no tiveram como objeto analisar os resultados da poltica para os hospitais do Ministrio da Sade, nem sobre a instituio hospital HES, nem sobre Organizao Social, nem sobre a insero do Hospital na rede. No buscou igualmente analisar o tema da avaliao dos servios de sade, no foi sobre o impacto e ou os resultados dos vrios processos de avaliao no cotidiano do Hospital. Analisei, paradoxalmente, um pouco disto tudo com o intuito de identificar quais as linhas de foras, quais os acontecimentos, quais os modos que vm permitindo o Hospital Estadual Sumar - SP, vivenciar vrias experincias de avaliao e incorpor-las como ferramentas para operar a sua poltica. Para isto busquei responder quelas perguntas do captulo 1: o Como esse hospital, diferentemente dos outros hospitais, pode receber propostas de poltica sob a forma de ferramentas de avaliao e na realidade produzir ferramentas para a sua prpria poltica? o Que espao esse em que ele constri o seu prprio aparelho ou arranjo institucional que o permite digerir, transformar esses processos avaliativos? o Onde tem esse espao de autonomia que ele opera? Neste captulo apresentaremos no a concluso ou as respostas destas perguntas, mas sim uma das possibilidades de leitura para o material produzido nesta investigao, um exerccio de sistematizao dos principais eixos de referencia construdos e utilizados durante o desenvolvimento dessa investigao, sem ter que reescrever o captulo 2 e 3. So reflexes que se construram no meio de outros caminhos possveis. um dos roteiros da cartografia.

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A forma que apresento o anunciado do mapa traz inevitavelmente novas provocaes e interrogaes. Mas no esse um dos resultados esperados para uma investigao, suscitar novas investigaes? Viso Panormica A autonomia dada pela ausncia de uma poltica governamental para a assistncia hospitalar brasileira e conseqentemente para uma sistemtica de avaliao da mesma, aliada a um esgotamento da capacidade dos gestores municipais em articular os servios de sade numa rede regionalizada e integrada tem, paradoxalmente, permitido ao Hospital Estadual Sumar, um hospital inserido numa universidade pblica e pautado por princpios do SUS de defesa da vida, viver e operar vrias ferramentas de avaliao e transform-las em produo de mais governabilidade sua alta direo consolidando assim o seu projeto. Mapa da Assistncia Hospitalar no SUS: ausncia de uma poltica governamental para a assistncia hospitalar brasileira. O debate apresentado sobre uma poltica para a assistncia hospitalar brasileira aponta no para a ausncia de uma poltica, mas para a existncia de uma disputa de polticas, fato que pode ser comprovado pela existncia de distintas experincias, algumas j consolidadas de mudanas da gesto hospitalar, como a experincia de convnios de gesto do estado de So Paulo, a dos Hospitais de Ensino em todo o pas, a experincia de regulao dos hospitais de Belo Horizonte, e a do PRO-HOSP (Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG 48 ) no estado de Minas Gerais, entre outros. Esta constatao no s referenda mas mostra, igualmente, a atualidade de um dos achados da investigao de COSTA, RIBEIRO e SILVA (2000) quando, a partir do estudo de alguns hospitais pblicos, afirmam em relao ao processo de difuso da agenda da reforma no Estado na rea da sade que:
Este programa tem como objetivo consolidar a oferta da ateno hospitalar nos plos macro e microrregionais de Minas Gerais, mediante um Termo de Compromisso firmado entre os hospitais e a SES/MG, (Minas Gerais, 2007).
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Os dados da investigao indicam a existncia de outro processo de mudana: a reforma do setor sade transcorre por mecanismos de difuso de novos padres de prtica administrativa na comunidade tcnica dos gestores de organizao pblica. As mudanas organizacionais tm ocorrido de modo fragmentado, localizado e experimental (p.431).

Esta ausncia de uma poltica governamental que integre efetivamente a assistncia hospitalar sob os princpios do SUS, geraria para ARRETCHE (2003) um aumento da possibilidade de autogoverno das instituies uma vez que
a autonomia local para a gesto de polticas cria oportunidades institucionais para que os governantes implementem decises de acordo com suas prprias preferncias, as quais no so necessariamente compatveis com o interesse pblico e o bem-estar da populao (p.335).

A mesma autora pondera que:

So as regras institucionais de uma poltica pblica isto , regras do processo decisrio, mecanismos de controle e punio, arenas institucionalizadas de representao de interesses, etc. que propiciam os incentivos ao comportamento dos governos locais (p.335).

SUS, hospital e contratualizao Parece consenso que as organizaes hospitalares pblicas esto diante de uma crise nas suas condies contratuais, o que vem estimulando mudanas no s na sua misso institucional mas tambm uma nova interao estratgica com o aparelho de Estado, como j analisado nos captulos anteriores e comentado tambm neste captulo. Outra discusso tambm fundamental a situao dos contratos da rede assistencial privada com o SUS, ainda que essa discusso no seja tema direto desta investigao, o indiretamente ao atravessar a assistncia hospitalar e o SUS.

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Segundo os dados da Coordenadoria de Hospitais do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) 60 % do total de leitos destinados ao SUS so da rede privada. E o que MATOS e POMPEU (2003) encontraram que em 2002, apenas 13,11% da rede privada vinculada ao SUS tm sua situao contratual formalizada. E ao que parece esse quadro no se alterou de maneira significativa, Ou seja, o setor pblico no desenvolveu a capacidade de formalizao contratual na relao com o setor privado. Ao analisarem essa situao os autores trazem preocupaes que nos ajudam a entender a sua complexidade e o impacto no cotidiano da assistncia hospitalar:
foroso reconhecer que a ausncia de definies sobre a situao contratual dos prestadores de servios de sade ao SUS, alm das situaes ilegais e/ou irregulares, tem causado prejuzos e gastos no focalizados nas prioridades assistenciais. Essa questo deve ser debatida e enfrentada luz do interesse pblico, sendo que os instrumentos legais para tanto esto disposio da sociedade, em geral, e dos gestores do SUS, em particular. Os prestadores devem ser chamados discusso de modo a orientar seus empreendimentos em sintonia com as necessidades do SUS.(p. 642)

Ao no conseguir mudar essa situao o gestor, ainda que pleno, do sistema continua operando na lgica da oferta, isto , ele vai tentando incorporar os servios ofertados no mercado privado e ele no contrata o servio que precisa e sim cadastra os servios ofertados, no tendo como conciliar tal situao com as suas prioridades assistenciais. E a, compartilho com alguns autores quando apontam que o convnio/contrato uma importante ferramenta para o gerenciamento dos vrios acordos entre as instituies dos sistemas de sade, porm h que se considerar que:
para ser eficaz, ele requer uma inteligncia e capacidades do Principal que devem ser introduzidas antes da adoo do instrumento. Para contratar preciso se saber o que demandar, como avaliar o servio prestado, quais os sinalizadores a serem adotados para averiguar, durante e no ao trmino do contrato, alm do estabelecimento de parmetros de qualidade e eficcia do servio a ser

prestado(FLEURY et al, 2007).

Captulo 4

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Assim como outros pontos apresentados no prximo mapa considero que os gestores municipais no tm como mudar esse quadro com os atuais arranjos ou ferramentas. Faz se necessrio aumentar a governabilidade e ampliar a capacidade do setor pblico em um processo a ser construdo junto aos distintos atores que atuam no setor sade incluindo, necessariamente, a parceria com os gestores hospitalares e uma micro e (ou) macrorregional. A Programao Pactuada e Integrada (PPI) aparece, nesse sentido, para identificar a necessidade de contratao dos servios segundo uma lgica hierarquizada e regionalizada. Porm um dos problemas dessa proposta e elemento importante para o esgotamento da gesto municipal apontada abaixo so as restries oramentrias que colocam a necessidade de se propiciar ganhos de escala na contratao dos servios de sade alm das dificuldades para definir e/ou priorizar as necessidades de servios e de aes de sade. Mapa da rede de servios integrados: esgotamento da capacidade dos gestores municipais em articular os servios de sade numa rede regionalizada e integrada. Refiro-me aqui a um cenrio complexo que envolve: 1 - financiamento insuficiente do setor que para o avano da integralidade do cuidado com acesso aos cuidados necessrios o Sistema nico de Sade vem demandando recurso adicional para a mdia e alta complexidade e no a retirada dos recursos alocados na ateno bsica. 2 - As ferramentas at ento pensadas para integrar o sistema no tiveram a potncia esperada para este objetivo. No basta ter uma rede bsica de sade de qualidade uma vez que a to propalada resolutividade de 80% passa, necessariamente, pela articulao em rede com outros servios visando evitar internaes ou danos significativos e, quando necessrio, e quando a internao se fizer necessria que esta ocorra na lgica das linhas de cuidados conforme pleiteado anteriormente. possvel encontrar hoje municpios que avanaram na proposta de regulao, como Belo Horizonte, mas ainda sem garantir o cuidado contnuo com as caractersticas apontadas no captulo 1 ao nos referirmos aos critrios de LEATT et alli e discusso sobre o cuidado em rede proposto por CECLIO e MERHY (2004).
Captulo 4

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Na literatura observamos que pases como Inglaterra, Canad, Frana entre outros resolveram seus processos regulatrios sem com isso alcanarem a qualidade que esperavam e que atualmente vm discutindo modos mais competentes para cuidar de pacientes portadores de determinada(s) patologia(s). Pensar servios e processos de avaliao que contribuam para fortalecer novos formatos de gerenciamento do cuidado constitui um desafio cada vez mais presente nos debates internacionais influenciando, entre outros, o modelo canadense de Acreditao. Para se pensar, por exemplo, no funcionamento de uma rede de hospitais mandatrio pensar na regionalizao da assistncia. Ainda que exista uma proposta governamental para os inmeros hospitais de pequeno porte no pas (os menores de 30 leitos em municpios com menos de 30.000 hab.) para atender as hospitalizaes curtas e de baixa complexidade, julgo que esta proposta s ter a potncia que promete se lograr constituir uma rede hospitalar regional articulada. O HES, desde o incio do seu funcionamento, teve como uma das suas diretrizes centrais a sua articulao com a rede de servios. Para dar conta dessa atribuio criou um Ncleo de Sade Pblica. At ento tem trabalhado como pauta principal a regulao, seja das consultas ambulatoriais para as vrias especialidades, na sua maioria cirrgica, seja dos exames como j descrito no captulo 1. Pelo seu carter regional esta regulao deveria ser realizada ou pela Diretoria Regional de Sade DRS VII ou por algum outro arranjo proposto. No incio do seu funcionamento os exames eram regulados pela DRS VII, porm os gestores daquela poca consideraram que a experincia com o HES regulando as consultas era melhor para os usurios uma vez que os municpios conheciam a sua cota mensal de consultas e de exames. O fato de que o processo de agendamento ser quinzenal e de fcil acesso facilita a relao com as unidades de sade de cada municpio, alm da facilitar a troca de vagas para os pacientes de acordo com a necessidade dos municpios. No entanto importante mencionar no ter se logrado criar uma relao sistemtica e de co-gesto em rede com os outros hospitais da microrregio, exceo feita ao processo de referenciamento de pacientes que vem sendo realizada pela Central de
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Gerenciamento de Leitos da regio. como se no houvesse necessidade desta pauta, no pauta de ningum at ento. Contrato de gesto e a regionalizao constante o questionamento quanto ao fato de que o convnio (contrato) de gesto do HES no logre induzir a integrao do Hospital na rede regional de servios. De fato o convenio de gesto do Hospital no tem nenhuma meta de integrao para garantir um contnuo de cuidado. Entendo, no entanto, que nenhum convnio de gesto, por si s, consiga assegurar a integrao dos servios. Para que isto ocorra, imprescindvel que esta ferramenta de gesto esteja associada a outros instrumentos gerenciais de mbito regional e central que assegurem a integrao e a articulao com a rede servios. E da ausncia desses arranjos de que estamos falando. Julgo, a partir da experincia vivenciada no HES, ser possvel incluir nos processos de avaliao indicadores que contemplem metas que busquem averiguar a implantao de sistemas/redes integradas de sade. Seria igualmente, til, desencadear investigaes sobre condies traadoras tendo como foco um determinado problema de sade que, no entendimento dos distintos servios, poderiam dar visibilidades aos mltiplos pontos de ateno envolvidos na linha de cuidado dos usurios. Exemplo desta estratgia ocorre, neste momento, na relao do Hospital com Sumar onde a partir da escolha de uma condio traadora no caso, nascimento de recm nascido de baixo peso tem se buscado, atravs de parceria com a SMS/Sumar, avaliar a qualidade do pr-natal na rede de Sumar e da assistncia ao parto no HES. Neste caminho ainda incipiente pretende-se avanar sobre outras reas/programas de atuao estando previsto investigaes futuras que tomem como objeto a ocorrncia de acidente vascular cerebral AVC. Outra possibilidade o uso de trajetria de pacientes, eventos-sentinela e monitoramento de hospitalizaes evitveis (caso ocorresse ateno ambulatorial de qualidade). Estas estratgias so particularmente indicadas para a deteco de passagens

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crticas no sistema, permitindo analisar suas causas e acompanhar o progresso de sua superao. Mapa da governabilidade da Instituio: O Hospital Estadual Sumar uma organizao que tem uma alta direo consolidada que se expressa como O Hospital Ao analisar os resultados desta pesquisa concluo, sob o estmulo do debate realizado junto a estudiosos da gesto hospitalar pblica (QUALIFICAO, 2006), de que parte importante dos resultados que vm sendo alcanado pelo HES ao longo de sua trajetria assistencial e gerencial se deve, principalmente, existncia de uma alta direo bem consolidada. Se no fosse este fator acredito que o Hospital Estadual Sumar no conseguiria ser to operativo e eficaz como os resultados da pesquisa o demonstram. Uma eficcia dada, entre outros, pela capacidade da instituio em tirar proveitos dos distintos processos de avaliao e de produzir a sua prpria poiesis, a sua prpria produo, a partir do meio no qual ele est inserido. Poiesis que aqui significada, a partir de Varela (apud EIRALDO & PASSOS, 2004) como processo de criao que dado pela capacidade de autodeterminao dos seres vivos onde o
conhecer no adequar-se a uma realidade do meio, tampouco tosimplesmente acionar estruturas cognitivas preexistentes no sistema. A relao entre cognio e criao se impe agora como sada dos limites estreitos impostos pelo modelo do comando. A vida criao e conhecer um ato de poiesis. Da a relao entre estes termos viver, conhecer e fazer.

O que afirmo aqui que o HES conseguiu, ao longo do tempo, constituir um arranjo interno, uma organicidade, que o permitiu vivenciar processos fragmentados e, muitas vezes, fragmentadores como o caso das distintas avaliaes/polticas implementadas ao longo dos anos como um processo de consolidao da poltica da alta direo. . E o desafio responder: porque ele no foi destrudo, no se fragmentou? Qual a lgica de poder dele? Onde est dado isso?
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Para responder a esta questo recorro s concepes sobre tringulo de governo de CARLOS MATUS: Projeto

Capacidade de Governo

Ator

Governabilidade

Neste esquema conceitual e grfico MATUS (1993) preconiza como decisivo para a gesto o Projeto de governo, a Capacidade de Governo e a Governabilidade (graficamente representadas nas trs pontas do tringulo). A Capacidade de Governo compreendida como o conhecimento e a experincia que a equipe tem e a Governabilidade uma relao entre as variveis que o ator controla e no controla no processo de governo. Estes dois elementos tem relaes entre si e com o Projeto que se busca implementar. Em outras palavras as trs pontas do tringulo se auto-influenciam, se condicionam e se determinam. -nos til, ainda, refletir que em distintos cenrios convivem projetos distintos. Diferentes projetos tm na sua base de sustentao determinados atores/sujeitos e no outros. Ajuda-nos, igualmente, pensar a governabilidade enquanto a balana entre os recursos (cognitivo, organizativos, financeiros, etc) que um ator controla ou no. Capacidade de Governo faz referncia a saber governar e ter uma caixa de ferramentas adequadas. Desta maneira o ator social (indivduo ou coletivo) pode aumentar a governabilidade atravs do aumento da capacidade de governo e vice versa. Projetos mais complexos demandam maior Capacidade de Governo e Governabilidade, o contrrio verdadeiro (MATUS, 1993).

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 interessante entender, como faz MERHY, que um dos principais recursos/tecnologias que explica a capacidade de governo e garante a governabilidade de um projeto, so aqueles que esto centrados no conhecimento observando que
O trabalho vivo em ato criador e possuidor de um modo de operar o mundo que no est dado no que foi determinado, ele tem uma capacidade de gerar um certo saber fazer (...). Este conhecimento cria determinadas tecnologias, que entretanto em muitos casos se cristalizam, como trabalho morto, pois resultam em mtodos prescritivos para o homem agir e no em verdadeiras caixas de ferramentas que o trabalho em ato pode construir, dispor e reconstruir no momento, em que se apossa instituintemente dos processos de trabalho (MERHY, 1995:4).

Destaco, conforme mencionado acima que em uma sociedade todos os atores sociais/sujeitos governam. Em um hospital, por exemplo, no apenas a

diretoria/coordenao que planeja e faz gesto, pois quem executa no seu cotidiano, em ato, tem um grau de liberdade para negar o planejamento central. Todos, em uma instituio, governam. Uma afirmao que, no caso da sade, tem especial relevncia uma vez que lidamos o tempo todo com sujeitos em relao (trabalhador/trabalhador;

trabalhador/usurio) na qual os profissionais, diferena de muitas outras reas, mantm um alto grau de autonomia durante o exerccio de sua prtica. Neste sentido possvel pensar que no Hospital Estadual Sumar convivem, em realidade, vrios hospitais. Entendo, conforme venho mencionando, que o

Hospital instituio e rede de linhas de foras que expressam o movimento principal da instituio tem se guiado pela defesa da vida 49 tendo como parmetro a produo do cuidado em sade.

Ao mencionar a Defesa da Vida como um princpio coerente com as diretrizes e princpios do SUS me referencio, entre outros, a afirmao de Campos de que um projeto Em Defesa da Vida deve ter como objetivo produzir uma cultura institucional mais pblica e solidria e induzir linhas de subjetivao diferentes das que predominam no setor da sade. Procura constituir estruturas que no sejam centralmente indutoras de corporativismo e alienao e instaurar uma nova ordem organizacional que estimule o compromisso das equipes com a produo de sade e que lhes facilitassem, ao mesmo tempo, a prpria realizao pessoal e profissional (Campos, 1999: 395).
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Do ponto de vista Matusiano a melhor medida da capacidade de governo a consolidao do prprio lugar de poder de governo. Ento, de uma certa maneira, o HES vem se sustentabilizando nesse movimento. Uma alta direo consolidada, um ator/diretor muito institudo permite a este acoplar inteligncias sem que isto o ameace. Uma situao que d capacidade e plasticidade relao no interior desta alta direo permitindo que distintos sujeitos contribuam para o projeto coletivo. Em um aparente paradoxo observo que a ausncia de um projeto fechado permite, no caso da instituio aqui investigada, uma maior maleabilidade para que o processo possa se fazer e se deixar fazer. Uma concluso que, reconheo, traz novos e instigantes questionamentos prpria dinmica do tringulo de governo de Carlos Matus que me inspira. Ento o que se observa a existncia de uma alta capacidade de governo, fazendo seu o que de outro, construindo poder a partir da, um poder que se consolida mas num contexto muito singular, o de uma gesto pblica possvel que se constri no interior da rede SUS, em So Paulo, em certas situaes Concluo afirmando a existncia de um processo de consolidao de um projeto que se tornou alta direo, com alto poder constitudo e que d organicidade a isso. Um projeto que, inclusive, consegue negociar coisas, como os vrios processo de avaliao, as mais dspares e no se destruir nisso, ao contrrio se fortalece. Remetendo a citao de MERHY acima julgo, igualmente, pertinente afirmar a capacidade instituinte do Hospital quando recupera e (ou) (des)constri

ferramentas/trabalho morto medida que nelas opera no processo de engendramento de um certo saber fazer que contribui para a operacionalizao de uma instituio mais usurio/centrada em que, tendencialmente, os interesses corporativos e acadmicos passam pelo crivo do interesse pblico. Aspectos da governabilidade: a relao HES/SES - SP O HES vem tendo um timo desempenho junto Secretaria Estadual de Sade SES SP, considerando o convnio de gesto, como o instrumento formal de acompanhamento desta em relao ao Hospital. As metas pactuadas vm sendo cumpridas
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desde o incio do seu funcionamento. Porm o HES tem se destacado na relao com a SES SP no s pelo seu desempenho no cumprimento de metas mas por tornar pblico os seus vrios resultados positivos de avaliao. Ou seja, o HES, financiado pelo estado de So Paulo, na proposta de OS o segundo hospital pblico no Brasil a ser acreditado, o primeiro hospital pblico acreditado no nvel 2 (de excelncia) e ainda o primeiro hospital pblico a ser nvel 3 ou acreditado pleno 50 . Recebeu, ainda, o prmio de Qualidade do Ministrio da Sade, alm de ser classificado como Hospital Amigo da Criana e reconhecido como Hospital de Ensino pelas regras novas do Ministrio da Sade e da Educao. o nico hospital pblico a acumular estes resultados, pelo menos no estado de So Paulo. Isto tem sido revertido em aumento progressivo de governabilidade da direo do HES junto Secretaria Estadual de Sade. A manuteno da parceria UNICAMP/SES/HES ao longo dos anos e os resultados das (re)negociaes anuais do convnio de gesto, na qual a instituio vem logrando reajustes em melhores condies do que o de outras instituies hospitalares vivenciando processos de gesto similares constituem evidncia da maior governabilidade alcanada. Hospital Estadual Sumar: Organizao Social? Fundao Pblica? O que gostaria de chamar a ateno nesta investigao alm do j referido aumento de governabilidade o fato de que o HES no uma Organizao Social. O que temos um ente pblico, a SES SP, estabelecendo um convnio com outro pblico, Universidade Estadual de Campinas, com a intervenincia de uma fundao pblica de direito privado, a FUNCAMP Fundao de Desenvolvimento da UNICAMP. E este convnio tem no convnio de gesto (contrato) o seu instrumento de acompanhamento. Interessante pensar que, alm de seu peculiar regime jurdico 51 , o HES embora tratado em muitos momentos (Propagandas institucionais, debates sobre gesto de Hospitais, etc) como uma Organizao Social apresenta caracterstica que nos remete ao
Uma cpia dos dois primeiros certificados est nos corredores da SES SP. Exemplo desta singularidade dada pelos resultados de pesquisa financiada pelo Banco Mundial sobre o desempenho de hospitais em regime de organizao social (COSTA e RIBEIRO, 2005) na qual o HES, embora visitado, no includo na classificao de Organizao Social.
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desenho das Fundaes Pblicas de carter privado, qual seja: hospital pblico com clientela 100% SUS; gerenciado pelo gestor pblico; integrado rede loco-regional do SUS; eficaz e eficiente. Goza, igualmente, de autonomia financeira dada pela oramentao global atravs das metas contratualizadas - e no pelo teto de produo de AIH -, ocorre um reforo da responsabilizao dos dirigentes da instituio mediante o desenvolvimento de instrumentos de avaliao do desempenho do servio prestado e possui uma maior flexibilidade para a contratao de profissionais, por processo seletivo pela CLT e que compra pela lei de licitao 866 mas com as vantagens da fundao interveniente. Esta temtica demanda, como se v, uma outra investigao. E outras anlises sobre o acmulo ou o aumento de governabilidade poderiam ser desenvolvidas a partir do cruzamento dos vrios mapas como, por exemplo, na relao com a universidade e em especial com a rea da sade, uma vez que, a alta direo do Hospital disputa com os vrios projetos que tm dentro da universidade que no o querem desse jeito ou daquele jeito. Ele to consolidado que ele consegue fazer isso e no ser destrudo por esse outro ator consolidado, a universidade. outra investigao, tambm interessante. Mapa das avaliaes experimentadas pelo HES: o Hospital construiu uma unidade organizacional para operar com as avaliaes. No captulo 3 pudemos constatar a existncia de diferentes processos de avaliao marcados por distintas intenes, ou seja, avaliaes mais globais, no sentido de avaliarem todo o hospital, como a acreditao ou o PINASS, avaliaes parciais, por linha de cuidado, como a da gestante e do recm nascido com a Iniciativa do Hospital Amigo da Criana ou ainda avaliaes globais, mas que pretendem mudar determinada poltica governamental do Ministrio da Sade para os Hospitais de Ensino. Estas ferramentas de avaliao so ainda propostas com distintas intenes, por diferentes atores sociais (diversos setores do Ministrio da Sade, Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, Organizao Nacional de Acreditao, instituies certificadoras, entre outros) que disputam a conformao da poltica neste lugar. Essas ferramentas

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propem diferentes processos normativos, ou seja, diferentes mecanismos de poderes institudos, para construir lgicas dentro do Hospital. Colocamos novamente as perguntas: por que ele no se fragmentou? Qual a lgica de poder dele? Onde est dado isso? E outra vez, uma das perguntas do incio da investigao nos ajuda a dar conta desses questionamentos: que espao esse em que ele (HES) constri o seu prprio aparelho ou arranjo institucional que o permite digerir, transformar esses processos avaliativos? Vamos encontrar que no d para ser uma receita, uma tcnica que transforma as avaliaes de acordo com os interesses da instituio, no essa a resposta. Esse aparelho, ou melhor, esse arranjo institucional, que permite que os projetos institucionais no sejam destrudos e sim potencializados se deve ao fato de ser uma unidade polissmica, polifrmica no sentido de ser conformada em situao, mas com caractersticas que consideram definidoras da experincia do HES : a governabilidade da alta direo que tem um projeto em construo; o financiamento atravs da oramentao global; a fragmentao da poltica para a assistncia hospitalar; a cultura institucional avaliativa que se acumula a cada nova avaliao; a centralizao destas atividades de avaliao em um servio: o Ncleo de Sade Pblica; provvel que a cronologia da entrada das vrias ferramentas de avaliao tenha potencializado umas s outras. Vejamos: desde o incio tinha contrato de gesto com alguns indicadores como j apresentado, a esse se segue o processo de acreditao mobilizando todos os setores do HES, sem exceo, desde organizando, normatizando at estimulando que cada rea pense numa imagem ideal do seu processo de trabalho e inicie

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um processo de evidenciar mudanas na direo de melhoria destes e um dos meios a quantificao atravs de indicadores. E a o processo de certificao para o Amigo da Criana fica mais fcil, pois a instituio j havia vivenciado cinco visitas de avaliao da acreditao 52 alm da pr - visita para a IHAC acresce-se a isto o fato de que o projeto para a unidade de neonatologia e de gineco-obstetrcia, no processo da acreditao, era a humanizao da assistncia materno-infantil. Quando da avaliao para certificao como Hospital de Ensino, o HES se apresentou como no processo de avaliao para a acreditao, agregando apenas o componente de relao com os alunos (a incluindo toda documentao solicitada). Para o PINASS a auto-avaliao, por via eletrnica, foi realizada pelos mesmos profissionais do Ncleo de Sade Pblica e da Comisso da Qualidade e como a visita para a avaliao foi agendada na vspera no houve preparao especial. E a certificao para a ISO da Agencia Transfusional, uma setor pequeno do Hospital, vem exigindo mobilizao somente do setor e incorporada tambm na lgica da acreditao. A instituio alm de desenvolver um know how para ser avaliado vem

incorporando, institucionalizando a avaliao nos diferentes setores, com diferentes histrias, motivaes, com diferenciado grau de adeso de cada funcionrio. possvel relatar vrios exemplos desta incorporao da necessidade de qualificar e depois avaliar o processo do trabalho, no s da rea administrativa como assistencial e reforo com diferentes graus de institucionalizao. Mas outra investigao ou outras. Por ser uma proposta de avaliao de todo o hospital, com quase seis anos de vida, com mecanismos regulares de reavaliao e por induzir constantes mudanas no padro das evidncias de qualidade, a acreditao tem marcado de maneira diferenciada os processos do Hospital Estadual Sumar. Considero que a forma de atuao da Comisso da Qualidade vem sendo um catalizador para mudanas na instituio, ao centrar a sua atuao, nos j referidos, trs pilares principais. O primeiro era o de que a acreditao
So elas: o diagnstico organizacional, a certificao para o nvel 1, a visita de manuteno do nvel 1, a certificao do nvel 2 e uma manuteno do nvel 2
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deveria ser entendida como uma ferramenta da gesto e no o projeto de cada unidade e estas deveriam discutir e implantar o(s) seu(s) projetos utilizando a acreditao como uma das ferramentas para operar seus projetos. Ao operarem assim nos remete a uma questo cara aos planejadores da rea da sade, ou seja, a importncia da precedncia do sujeito sobre o projeto. Esta discusso tem diferenciado autores como MRIO TESTA, EMERSON MERHY, LUIZ CECLIO e GASTO CAMPOS quando os mesmos situam de maneira crtica o planejamento em sade e o uso das suas ferramentas:
Discordando-se portanto, dos que, em nome do planejamento como tem sido feito por muitos do campo da sade, priorizam os mtodos em relao aos sujeitos, procurando no receiturio do planejamento em sade um efeito que ele no comporta (MERHY, 1995 p.118). Poucas instituies hospitalares tm se preocupado em investir em espaos de gesto compartilhada, fazendo opo pelas normas e no pela construo de sujeitos autnomos. Aqui, importante considerar que mesmos resultados mostrados em indicadores podem contar histrias bastante diferentes acerca do significado que agregaram s vidas de muitos trabalhadores de sade (CAMPOS e AMARAL, 2007, p. 858).

Na metodologia proposta pela comisso, a acreditao torna-se parte do conjunto de instrumentos/ferramentas que possibilitam procederes eficazes na busca da melhor prtica no s para a instituio como tambm para o trabalhador com a centralidade no usurio. Consegue-se assim potencializar o processo da acreditao que tambm pode ser prescritivo, normatizador. Nessa situao a dimenso instrumental da acreditao cederia
lugar lgica da poltica e da conformao histrica dos processos institucionais. O processo instituinte faz uso dos processos instrumentais para a ao, mas de modo nitidamente subordinado ao processo que define os disputantes, suas finalidades e seus modos de disputarem (Ibdem, p. 148).

O segundo pilar, ou seja, a criao dos novos fruns de negociao, como detalhado no captulo 3, traz a discusso da democratizao da gesto, com valorizao e ampliao dos espaos de gesto de maneira mais compartilhada, sem necessariamente
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reformular o organograma. Nestes novos fruns de discusso foi-se construindo uma rede de petio e compromissos (terceiro pilar) entre as unidades assistenciais e as reas de apoio/administrativas para encaminhamento dos problemas e avaliao entre os setores. Retornando a MATUS (1993), este coloca que a construo de uma rede de petio e compromisso (ou prestao de contas) um importante instrumento para a criao de pactos internos, que visariam abrir uma caixa preta das relaes micropolticas institucionais reveladoras de conflitos do cotidiano. E esta forma de movimentar o Hospital foi se consolidando ao longo dos anos. Com a escolha desse caminho foi possvel prescindir, nesse momento, de um conhecimento mais formal das ferramentas da qualidade total ainda que o processo estivesse acontecendo (PDCA, avaliao de usurio interno e externo, composio da clula, e mais inmeros). A Acreditao , portanto, uma ferramenta para a gesto de qualidade, qualidade esta que tem distintos sentidos de acordo com o projeto da instituio. Se os hospitais no esto ou no se propem a uma efetiva integrao com a rede de servios de sade a ferramenta Acreditao no ser o elemento que ir definir o sentido de um projeto que se pretenda equitativo e universalista. Pode, inclusive, em alguns casos, contribuir para iniqidade do sistema/rede de sade uma vez que a satisfao do cliente um dos motes da qualidade total se pauta, muitas vezes, por um contrato de natureza comercial que no se fundamenta na noo de direito e cidadania. Ainda sobre os processos avaliativos, depois desta experincia do HES, um aspecto merece ser abordado a exeqibilidade e sustentabilidade organizacional e financeira da proposta, pois da sua continuidade e operacionalidade que depende a efetividade e impacto de qualquer proposta de avaliao de desempenho de sistemas de servios de sade. Consideraes Finais Entendo como MINAYO (1993) que o conhecimento um processo infinito no qual no h condies de fech-lo numa fase final e que o ciclo da pesquisa um processo de trabalho que sempre termina num produto provisrio e recomea nas interrogaes e
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reflexes lanadas pela anlise final. O trabalho que aqui apresento pretendeu agregar conhecimentos sobre o tema da gesto hospitalar sob um determinado ngulo e segundo determinades escolhas e prioridades. Desse modo, no h que se falar em concluses mas em questes e reflexes levantadas por este trabalho, em perspectivas que se abrem para futuras investigaes e, se possvel, em propostas de intervenes que, se implementadas, poderiam contribuir para alavancar a gesto hospitalar, com enfoque especial para os de ensino. Julgo que o trabalho insinua, sem aprofundar, diversas problemticas e pistas que esto a demandar novos estudos e reflexes. Como muitas vezes o melhor resultado de um estudo no so suas proposies mas novos e bons problemas que possam expressar aponto a seguir algumas linhas de produo que julgo de grande interesse para o entendimento da temtica da gesto e do cuidado hospitalar em Sistemas Pblicos de Sade com o SUS. Investigar, por exemplo, os regimes jurdicos que vm se apresentando na arena institucional, como proposies para a qualificao dos servios de sade, discutindo o carter e as conseqncias dos mesmos para uma prtica coerente com os princpios e diretrizes do SUS. A temtica da rede e linha de cuidados, aqui debatida atravs do dilogo com CECLIO & MERHY (2003) e LEATT et alii e atravs da apresentao das caractersticas que fazem do Hospital Estadual Sumar uma instituio marcada pela preocupao e compromisso com a rede regional de sade, constitui outro tema de grande interesse. No contexto da proposta do Pacto pela Sade e, nele, dos Pactos de Gesto e da Vida quais so as contribuies e limites postos pela experincia de integrao rede SUS do HES? Igualmente relevante entender como esta singular instituio nasce e se desenvolve no contexto de uma universidade como a UNICAMP? Como que atores sociais foram no meio do caminho consolidando um projeto como o que aqui se apresentou e acumular tanto poder? Como que novos atores, relativamente desconhecidos, vm luz e desenvolvem uma experincia to completa, multifacetada e singular como do HES? Vejo

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aqui um caminho para uma boa pesquisa: como novos atores emergem no interior da instituio UNICAMP, produzindo um projeto desse tipo e com alto poder? A lgica do hospital usurio centrado vis a vis com os interesses de uma certa tradio acadmica que desenha tempos e processos que muitas vezes privilegia a lgica do estudo e no do paciente pode, igualmente, ser um tema de grande interesse. Como o HES funciona e se relaciona com a complexa temtica do encontro ensino/servio? Como dialoga com as polticas nacionais voltadas para a graduao e residncia (BRASIL, 1996; 2001d) e com as concepes engendradas no interior da Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp (UNICAMP, 2003; BRASIL, 2005b, CARVALHO et alii, 2008). Existem diferenas ou no - com o processo vivenciado em outras unidades do Complexo Hospitalar da Unicamp? Quais as conseqncias do modelo de ateno e de gesto da instituio HES para o processo de reforma curricular das profisses de sade? Fazendo liga com as sugestes apontadas acima, mas em um outro registro, entendo que o HES um lcus privilegiado para o estudo sobre o modo que trs burocracias adocrticas convivem produtivamente entre si logrando operar conflitos em uma situao em que se junta uma burocracia universitria, com uma burocracia dos hospitais universitrios e produzir uma burocracia do HES diferente das demais. A afirmao feita neste trabalho de que um hospital no um hospital mas so vrios hospitais nos provoca questes instigantes: E afinal como que isso opera l dentro? Quais so os vrios hospitais que esto se disputando? Como que esta disputa se explicita? Tomar talvez uma ferramenta a Acreditao? Um modo de operar (p.ex. o Ncleo de Sade Pblica) como analisador que expe e reflete sobre a disputa de vrios atores poderia ser um dos caminhos a percorrer. Apesar dos avanos, o estudo parece sugerir a necessidade de um aprofundamento sobre a micro-poltica do trabalho vivo, em ato (MERHY, 1997). Pegar por exemplo o tema dos toco-traumatismos em recm nascidos no HES que vm sendo monitorados como evento sentinela pela comisso da qualidade e, a partir da, investigar e discutir a eficcia das ferramentas de avaliao em uso e a lgica de funcionamento das

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prticas clnicas (mdica e no mdica). E indo alm, buscar entender como este processo se vincula integralidade da ateno. Finalizo, ainda, apontando como de grande interesse a investigao sobre a experincia com instrumentos de avaliao aplicados no HES. Como elas buscam operar no cotidiano? Como as instituies implicadas Ministrio, Secretaria Estadual, Hospital, Municpio se organizam e como, de fato, logram implementar as distintas proposies. Poderia seguir sugerindo e fazendo meno a outras possibilidades. Julgo que as aqui apresentadas so algumas das que o trabalho aqui realizado apontaram como prioritrio e que, de alguma maneira, trouxeram contribuies para o desenvolvimento das mesmas. Quase finalizando... Conforme afirmei anteriormente os mapas aqui delineados no tiveram como objeto as questes e problemas acima citados mas, em coerncia com a lgica metodolgica que estruturou este trabalho, buscou contribuir para a cartografia dos movimentos que explicam o Hospital Estadual Sumar. Outros mapas, outros cartgrafos/pesquisadores podero, sem sombra de dvida, avanar para o engendramento de novos conhecimentos e prticas que podero, com certeza, contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade no Brasil. Finalizo este trabalho fazendo minhas as palavras de ROLNIK (1989) sobre a cartografia quando afirma, refletindo sobre seu trabalho de investigao que
A cartografia aqui realizada foi se fazendo ao mesmo tempo que certos afetos foram sendo revisitados (ou visitados pela primeira vez) e que um territrio Fo se compondo para eles. O prprio livro uma cartografia e [as notas de encerramento] nada mais so do que ressignificaes a mais atual daqueles afetos (da seu ar de sntese). Na verdade esta ressignificao apenas a provisoriamente ltima: se funciona somente at que se imponha a necessidade de descobrir/inventar novas cartografias. Novos mundos.

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