TRAUMA OCULAR

Avaliao e tratamento dos ferimentos oculares

Karin Lecuona Consultora, Diviso de Oftalmologia, Groote Schuur Hospital and University of Cape Town, Private Bag, Observatrio, 7937, frica do Sul.
Desenhos feitos por criancas de escolas primrias de Zmbia durante exerccios da pesquisa Pinte e Escreva supervisionados pelo Dr. Boeteng Wiafe e Victoria Francis. 1993. Ver o livro Healthy Eyes Activity na pgina 18

Este homem estava cortando um tronco e uma lasca de madeira entrou no seu olho. Tengeni Banda

Os olhos da menina foram queimados por mingau em ebulio. Rabecca Phiri

O menino chutou uma bola no olho do amigo enquanto jogavam. Devies Phiri

Algum jogou um graveto no olho deste rapaz. Thresser Banda

Introduo
Ferimentos oculares so comuns. Muitos so de pouca importncia, mas se no tratados rpida e apropriadamente podem levar a complicaes que ameaam a viso. Outros danos so srios, e at mesmo com o cuidado de especialistas, a viso pode ser perdida. A preveno da cegueira ocasionada por ferimentos oculares requer: preveno de acidentes (promoo da sade incluindo proteo) avaliao precoce do paciente (promoo da sade e formao dos prossionais de sade) avaliao correta (bons cuidados oftalmolgicos bsicos e primeiros socorros) encaminhamento imediato de ferimentos srios que requerem cuidados de um especialista.

Obtendo uma anamnese

A anamnese obtida aps o trauma deve ser a mais precisa possvel e deve incluir detalhes de: qualquer coisa que atingiu o olho. o que o paciente estava fazendo quando o olho foi acidentado.

quaisquer tratamentos administrados. necessrio ateno particular se um corpo estranho estiver envolvido ou se o ferimento tiver perfurado o globo. Por exemplo, uma histria de um golpe no olho com um cabo de vassoura sugere trauma contuso, mas se a arma foi a ponta de um cabo de vassoura podre, deve-se procurar por um corpo estranho retido; se um soco foi a arma mas o agressor estava usando um anel, deve-se procurar por laceraes no globo assim como por contuso ou esmagamento das plpebras e da rbita. Mordidas humanas, ou leses penetrantes causadas por utenslios de cozinha sujos ou usados, podem causar infeco fulminante, e ento o paciente deve ser tratado com antibiticos sistmicos. Quando um metal bate noutro metal (tal como um martelo no cinzel), a velocidade do fragmento metlico suciente para deixar a menor das marcas na crnea, uma vez que ela percorre o globo em direo cavidade vtrea, enquanto que partculas de um mecanismo a carvo se inltram por si s no epitlio corneano como um corpo estranho. Corpos estranhos intraoculares, tais como vidro, podem ser inertes, mas a reao causada por um fragmento de cobre pode

destruir a retina em questo de dias. Com leses qumicas, importante saber o tipo de substncia que causou a queimadura, e por quanto tempo a substncia cou em contato com o olho. Um irritante tal como a pimenta causaria desconforto, mas no um dano verdadeiro, queimaduras por cidos alcalinos e hidrouricos so os mais perigosos, enquanto que queimaduras cidas causadas por qumicos com um pH baixo tendem a ser menos graves que as queimaduras por alcalides.

Tratando as leses oculares: resumo dos princpios do tratamento

A prolaxia para a infeco tetnica requerida para um paciente com laceraes, particularmente se estas estiverem sujas. Abrases corneanas Corpos estranhos corneanos podem ser removidos depois de anestesia tpica adequada sob amplicao com boa iluminao. Uma abraso corneana frequentemente causada por um dedo, resultando num olho
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extremamente dolorido, que pode ser examinado apenas depois da anestesia tpica ter sido instilada. A colorao por uorescena vai indicar um defeito epitelial (Figura 1). O tratamento com antibitico e ocluso ocular por um dia. Podem ocorrer danos crnea quando se est soldando sem os culos de proteo. Uma colorao pontilhada difusa visvel por toda a crnea quando tingida com uorescena, e os sintomas so semelhentes aqueles de uma abraso corneana, mas normalmente acomete ambos os olhos. O cuidado o mesmo das abrases. Leso penetrante (leso aberta do globo) Qualquer leso aberta do globo necessita de encaminhamento de emergncia para um oftalmologista. S deve ser colocada uma proteo sobre o olho lesionado compressas oftalmolgicas no devem ser usadas a m de evitar qualquer presso sobre o olho. Um globo rompido por um trauma contuso (ex. por um golpe ou soco) deve ser tratado da mesma maneira que uma leso penetrante, mesmo se a leso de ruptura for subconjuntival (Figura 2). Laceraes canaliculares e da plpebra Laceraes simples podem ser suturadas. Laceraes spticas devem ser limpas e tratadas com antibiticos sistmicos. Um atraso no fechamento primrio pode ser aconselhvel. Laceraes que envolvam as margens da plpebra devem tambm ser encaminhadas para um oftalmologista que esteja familiarizado com a tcnica de justaposio das margens da plpebra com exata preciso. Leses mediais do canto do olho

devem ser acompanhadas para ver se h rasgos do canalculo inferior (pode ser usada uma sonda lacrimal). Se lesionado, o paciente deve ser encaminhado para um oftalmologista para reparo canalicular (Figura 3). Hemorragia Uma hemorragia subconjuntival pouco comum depois de um trauma e pode ser cuidada conservadoramente (Figura 4). Entretanto, ocasionalmente pode ser o nico sinal de um globo rompido, quando estiver associada a uma presso intraocular (PIO) baixa e uma cmara anterior anormalmente profunda. Sangue na cmara anterior chamado de hifema. Geralmente segue-se aps uma leso fechada e resulta da lacerao da ris. A pupila pode estar dilatada. A maior parte dos hifemas desaparece num prazo de cinco a seis dias, com tratamento conservador. As complicaes que ameaam a viso oriundas de hifema so causadas por PIO elevada, a qual tratada com acetazolamida oral (Diamox). Raramente necessria a lavagem cirrgica de um hifema, q qual possui riscos particulares devendo-se, portanto, utiliz-la somente em indicaes especcas. Estas incluem: impregnao corneana oriunda de hifema persistente PIO aumentada em mais de 45 mmHg durante mais de quatro dias doena falciforme com falha da resoluo do hifema e PIO aumentada. O uso de aspirina aumenta ainda mais o risco de um sangramento dentro do olho, e pode ser diminudo com o uso de esterides tpicos. Os pacientes devem ser orientados a evitar drogas anti-inamatrias

no-esterides durante uma semana aps o hifema. Hemorragia vtrea um sinal de trauma intraocular srio, e caracterizado pela perda do reexo vermelho comparado com o outro olho. Todos os casos de hemorragia vtrea devem ser encaminhados para exames adicionais a m de excluir uma ruptura do globo, perfurao, ou outras complicaes que possam ameaar a viso, tal como o descolamento de retina (Figura 5 & 6). Leso do cristalino O cristalino pode sofrer subluxao ou at mesmo deslocamento (luxao). A presso intraocular pode aumentar na fase aguda e uma extrao do cristalino pode ser indicada. Tanto uma leso fechada quanto uma perfurao pode justicar a extrao da catarata, tanto logo aps a leso, se esta estiver causando complicaes, como mais tarde, quando o olho j estiver calmo e recuperado da leso. Leses da rbita Proptose ou diplopia (viso dupla) sugerem uma leso ocular sria, para a qual so requeridos uma avaliao e cuidados de um especialista. Queimaduras do olho As queimaduras oculares podem afetar as plpebras, conjuntiva ou crnea. importante manter a crnea umidecida e no exposta. Os primeiros socorros consistem em aplicar pomada antibitica generosamente por toda a conjuntiva, crnea e plpebras queimadas. Um curativo ocular no deve ser colocado sobre o olho pois pode ulcerar a crnea. O paciente pode precisar de um enxerto de pele nas plpebras.

Tabela 1. Denies dos termos utilizados para descrever as leses oculares

Terme Abraso Contuso Leso fechada Ruptura

Denio Defeito do epitlio corneano. Cora-se com uorescena. Normalmente cura-se dentro de 24 - 48 horas Resultado de uma leso contusa no local da pancada ou em outro local mais distante A parede do globo ocular est intacta mas as estruturas internas do olho encontram-se danicadas Leso aberta e irregular devido a uma leso contusa, normalmente distante do local da leso, nos pontos mais fracos do globo ocular: concntrica ao limbo, atrs da insero dos msculos extraoculares ou no equador Abertura total da espessura ocular; pode ocorrer devido a uma leso contusa grave ou por leso penetrante Abertura parcial da espessura ocular causada por um objeto cortante

Leso aberta Lacerao lamelar Lacerao Penetrao Perfurao

Penetrao total da parede ocular Apenas uma ferida supercial Leso penetrante; uma leso que atravessa diretamente o olho, provocando feridas internas e externas

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Substncias qumicas nos olhos Os primeiros socorros em caso de substncias qumicas nos olhos so urgentes, devendo-se lavar abundantemente os olhos com gua limpa aps a administrao local de gotas anestsicas. O paciente deve estar deitado durante pelo menos 15 minutos durante a administrao abundante de gua nos olhos (ver pgina 20). Aps este perodo, os olhos podem ser examinados com uorescena de forma a vericar se existe ulcerao da crnea. Em caso armativo, o paciente deve ser tratado com antibiticos tpicos, utilizar ocluso ocular e ser visto diariamente. Muitas queimaduras qumicas so provoKarin Lecuona/Dept. of Ophthalmology University of Cape Town

cadas por ao dos cidos (ex.: exploso de uma bateria de carro). Frequentemente o prognstico bom, uma vez que os danos provocados pelos cidos apenas atingem a camada supercial da crnea. As queimaduras provocadas pelo alcali (ex.: amonaco) so menos comuns mas muito mais graves. Devem ser acompanhadas por um oftalmologista, uma vez que requerem a utilizao intensa de esterides tpicos, tetraciclina e gotas de vitamina C. Remoo do olho eviscerao ou enucleao? Se o olho no tem percepo luminosa e

doloroso, deve-se considerar a hiptese da remoo do olho. Cr-se que com a eviscerao existe o risco de oftalmia simptica, mas existem poucas evidncias para fundamentar esta armao. A eviscerao pode ser mais apropriada (para condies no malignas) em pases em desenvolvimento, uma vez que os procedimentos so mais simples do que os da enucleao, oferece melhores resultados estticos com menor risco de surgir uma infeco sistmica no caso do olho estar infectado. A eviscerao tambm pode ser realizada sob anestesia local.
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Figura 1. Abraso corneana quando corada por uorescena

Erhardt Kidson

Figura 2. Lacerao corneana com hrnia de ris tamponando a leso

Thilly Lecuona

Figura 3.Margens da plpebra laceradas devem ser justapostas com preciso

Karin Lecuona/Dept. of Ophthalmology University of Cape Town

Figura 4. Hemorragia subconjuntival e pequena lacerao estavam encobrindo uma lacerao escleral
Karin Lecuona/Dept. of Ophthalmology University of Cape Town

Figura 5. Mltiplas feridas cortantes de pele aps acidente com um copo quebrado

Figura 6. Lacerao escleral. No mesmo paciente da gura 5, a colorao acastanhada abaixo do limbo um prolapso da ris atravs da lacerao escleral. Uma hifema est presente, obstruindo a viso da pupila

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Karin Lecuona/Dept. of Ophthalmology University of Cape Town (2) Karin Lecuona/Dept. of Ophthalmology University of Cape Town

intra-ocular (PIO). As leses abertas do globo ocular, as laceraes nas plpebras (envolvendo a margem das plpebras ou canalculos), as fraturas violentas com diplopia na posio primria e qualquer corpo estranho intra-ocular potencial devem ser tratados num centro oftalmolgico bem equipado. Os riscos mais comuns no tratamento do trauma ocular so: os corpos estranhos tarsais no encontrados (Figura 7); os corpos estranhos intra-oculares no encontrados; a confuso entre lceras corneanas com abrases; laceraes e rupturas esclerais no encontradas; leses cranianas no encontradas em caso de traumatismo de rbita penetrante (Figuras 8 e 9). Este editorial apresenta as diretrizes bsicas sobre a avaliao e tratamento do trauma ocular. Os mdicos podero lidar com os pacientes de forma diferente, de acordo com a disponibilidade de equipamentos, as competncias, os nanciamentos e os meios de transporte locais.

Figura 7. Quando um paciente reclama de um aparecimento sbito de prurido (coceira) no olho, e no encontrado nenhum corpo estranho corneano, a plpebra deve ser evertida para vericao de algum corpo estranho

Figuras 8 & 9. Uma punhalada na margem lateral da rbita resultou em penetrao craniana e um pneumocrnio, como mostrado na Tomograa Computadorizada

Em resumo

Lidar com um trauma ocular um desao. As competncias clnicas e cirrgicas e os equipamentos variam de local para local e de pas para pas, sendo que o manejo de uma leso ocular grave requer uma variedade de estratgias alternativas. Em princpio, se um prossional da sade pode diagnosticar e tratar uma condio e reconhecer as complicaes, ento ele

poder tratar esse tipo de caso. As abrases corneanas, conjuntivais, tarsais, corpos estranhos corneanos superciais e as pequenas laceraes nas plpebras (no envolvendo as margens das plpebras) podem ser tratadas por mdicos generalistas. As leses (tais como os corpos estranhos corneanos profundos e os hifemas grandes) devem ser tratadas nos centros onde possvel realizar exames da

Tabela 2. Sinais oculares e suas implicaes aps o trauma ocular

Estrutura Plpebras

Aspecto e caractersticas associadas Lacerao das margens das plpebras Leso penetrante Envolvimento do canto medial

Implicao Requer uma reparao precisa Vericar a perfurao do globo ocular Vericar o dano canalicular Habitualmente inofensiva, mas excluir a perfurao no caso da PIO ser baixa Vericar perfurao ou lacerao escleral Remover o corpo estranho Tratar com antibiticos e ocluso Tratar como uma abraso Requer uma reparao urgente Normalmente soluciona-se com um tratamento conservador; em caso de glaucoma secundrio, baixar a PIO com diamox Vericar a lacerao com prolapso da ris e remet-la para reparao urgente Tratar conservadoramente mas vericar se ocorre um glaucoma secundrio Normalmente requer a sua remoo Cristalino acometido, resultando numa catarata Possvel hemorragia vtrea Fratura violenta da parede medial com ar na rbita, contuso orbitria ou hematoma subperiosteal Fratura violenta da parede inferior

Conjuntiva Esclera Crnea

Hemorragia subconjuntival Colorao cinzenta ou castanha na esclera Corpo estranho Abraso Mltiplas reas puntiformes causadas por solda eltrica Lacerao com prolapso da ris

Cmara anterior Pupila

Sangue na cmara anterior - hifema Dilatada Em forma de D Dilise da ris

Cristalino

Tremor de ris provvel deslocamento do cristalino Cristalino opaco

Reexo vermelho Proptose Enoftalmo

Nenhum reexo ou reexo vermelho fraco Plpebras inchadas e olhos salientes O olho parece menor afundamento do globo ocular

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