TRASTORNOS NEUROTICOS

DEFINICIN Es el trastorno mental o psicolgico constituido por un grupo de sntomas que enajenan la propia personalidad. En este tipo de trastorno mental o psicolgico, no existe una prdida marcada de contacto por la realidad, la conducta no tiende a ir contra las normas sociales, aunque pueden ser muy incapacitante. No obstante, el paciente (cuyo trastorno le causa desconsuelo) logra pensar de forma racional, as como logra su desempe o social. !"n as, este trastorno es considerado como conducta anormal. #a alteracin en este tipo de trastorno es duradera y recurrente$ no es una simple reaccin le%e y transitoria frente al estrs y no tiene tratamiento. CLASIFICACION - Neurosis depresi%a. - Neurosis de ansiedad - Neurosis fbica - Neurosis obsesi%o compulsi%o - Neurosis &ipocondraca - Neurosis neurastnica - Neurosis de despersonali'acin - Neurosis cardiaca - Neurosis infantil NEUROSIS DEPRESIVA ((rastorno unipolar) En su forma de sndrome integral, la depresin clnica se manifiesta como trastorno depresivo mayor, con una e%olucin episdica y grados %ariables de manifestaciones residuales entre episodios. S ntomas, si!nos y dia!n"sti#o El estado de )nimo tpico es deprimido, irritable y*o ansioso. El paciente puede mostrar un aspecto pattico, con el ce o fruncido, las comisuras de los labios &acia abajo, postura alicada, e%itando mirar a los ojos y &ablando con monoslabos o callado. El estado de )nimo enfermi'o se acompa a de preocupaciones con culpa, ideas de auto denigracin, disminucin de la capacidad para concentrarse, indecisin, prdida de inters por las acti%idades &abituales, retraimiento social, desesperan'a, desesperacin y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio$ tambin son frecuentes las alteraciones del sue o. En algunos casos, la profundidad del estado de )nimo alterado es tal que el paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para expresar las emociones, incluyendo pena, alegra y placer, adem)s de un sentimiento de que el mundo se &a %uelto descolorido, des%itali'ado y mortecino. +ara estos pacientes, ser capa' de %ol%er a llorar representa un signo de mejora. #a me$an#o$ a (antes denominada depresi"n end"!ena) constituye un cuadro clnico cualitati%amente distinto, caracteri'ado por una notable lentitud (de pensamiento y acti%idad) o

agitacin psicomotri' (p. ej., inquietud, retorcerse las manos, &abla atropellada), prdida de peso, culpabilidad irracional y prdida de la capacidad para experimentar placer. El estado de )nimo y la acti%idad %aran a lo largo del da, con su punto m)s bajo por la ma ana. #a mayora de los pacientes melanclicos se quejan de que tienen dificultad para conciliar el sue o, se despiertan muc&as %eces y sufren insomnio a mitad de la noc&e o por la ma ana muy temprano. El deseo sexual a menudo falta o est) reducido. +uede &aber amenorrea. #a anorexia y la prdida de peso pueden conducir a emaciacin y alteraciones secundarias del equilibrio &idroelectroltico. !lgunos expertos consideran las manifestaciones psicticas, que se dan en el ,-. de los pacientes melanclicos, el sello distinti%o de un s%&tipo depresivo psi#"ti#o o de$irante. !s, el paciente puede tener el delirio de &aber cometido pecados o crmenes imperdonables$ %oces alucinatorias le acusan de delitos di%ersos o le condenan a muerte. #as alucinaciones %isuales (p. ej., de ata"des o de familiares fallecidos) se dan, pero son infrecuentes. #os sentimientos de inseguridad e inutilidad pueden lle%ar a algunos pacientes a creerse obser%ados o perseguidos. En otros casos, el indi%iduo piensa que padece una enfermedad incurable o %ergon'ante (p. ej., c)ncer o una enfermedad de transmisin sexual) y que est) contaminando a otras personas. /uy raramente, una persona con depresin psictica puede llegar a matar a miembros de su familia, ni os incluidos, para 0sal%arles0 de una futura desgracia, y a continuacin se suicida. #os resultados de la prueba de supresin de dexametasona son claramente positi%os en pacientes con depresin psictica. En la depresi"n at pi#a los signos %egetati%os dominan el cuadro clnico, incluyendo sntomas de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, &ipersomnia que a menudo se extiende a lo largo del da e &iperfagia con ganancia de peso. !l re%s que los pacientes con melancola, los que presentan depresin atpica muestran un estado de )nimo colorista ante posibles acontecimientos positi%os, pero a menudo se derrumban ante las menores ad%ersidades, cayendo en una depresin parali'ante. #a depresin atpica y los trastornos bipolares 11 se solapan considerablemente. El diagnstico de depresin clnica acostumbra a ser sencillo, aunque detectar sntomas de poca intensidad puede resultar m)s difcil. +or ejemplo, en el trastorno depresi%o mayor con recuperacin incompleta, los sntomas depresi%os cl)sicos ceden paso a preocupaciones &ipocondracas agudas o crnicas, irritabilidad y mal &umor, as como a problemas interpersonales en la %ida conyugal. En otro tipo de pacientes, aquejados de depresi"n enmas#arada, sta no se experimenta conscientemente, sino que el indi%iduo se lamenta de estar fsicamente enfermo y se cubre con una m)scara defensi%a de aparente jo%ialidad (depresin sonriente). En otros casos, surgen quejas de fatiga, dolores de di%erso tipo, miedo a las calamidades y temor de %ol%erse loco. #a latencia de 2E/ est) acortada en este tipo de pacientes, lo que apoya la naturale'a afecti%a de la presentacin clnica. El diagnstico se basa en el conjunto de sntomas y signos antes descritos, que con%iene descartar en todos los pacientes, sobre todo en los que dicen no necesitar tratamiento o se niegan a colaborar para reali'ar pruebas diagnsticas o teraputicas. +sicoterapia 34 Tratamiento Prin#ipios !enera$es' #a mayora de los pacientes con depresin pueden ser tratados en rgimen ambulatorio. El tratamiento de eleccin para la depresin de moderada a gra%e es la farmacoterapia, incluida en el contexto de la terapia de apoyo y la psicoeducacin (%. m)s

adelante)$ las depresiones m)s le%es pueden tratarse con psicoterapia. 5iempre &ay que preguntar al paciente, con delicade'a y tacto, sobre posibles ideaciones, planes o actos suicidas$ &ay que tomar en serio cualquier comunicacin en ese sentido. !l principio el mdico %e a los pacientes con depresin una %e' a la semana o cada quince das, a fin de proporcionarles apoyo e informacin sobre su enfermedad y poder e%aluar la e%olucin. En la fase inicial del tratamiento puede ser "til mantener adem)s contacto telefnico con el paciente y la familia. /uc&as personas se sienten a%ergon'adas y desmorali'adas por padecer una enfermedad mental, de forma que con%iene decir al paciente, a su familia y al jefe del paciente (si es oportuno y siempre con autori'acin de ste) que en la mayora de los casos la depresin es una enfermedad autolimitada y con un buen pronstico. +ara algunos pacientes el diagnstico de depresin puede ser inaceptable, de forma que el mdico deber) tranquili'arles explic)ndoles que sta no implica un defecto de car)cter, dando alguna explicacin sobre las alteraciones biolgicas propias del cuadro. ! los pacientes preocupados por la necesidad de 0tomar pastillas0 se les puede tranquili'ar dicindoles que los antidepresi%os no crean &)bito. !%isar que la e%olucin puede ser fluctuante &asta llegar a la recuperacin contribuye a disminuir la desmorali'acin del paciente y a garanti'ar el cumplimiento del tratamiento. #a farmacoterapia debe continuarse por lo menos tanto tiempo como la duracin natural de un episodio depresi%o (es decir, 6 meses). +uede ser "til dar consejos especficos a los pacientes, entre otras cosas sugerir que se mantengan lo m)s acti%os posible, pero sin proponerse objeti%os inalcan'ables, intentar estar en compa a de otras personas, no culpabili'arse a s mismos por estar deprimidos y recordar que los pensamientos oscuros forman parte de la enfermedad y acabar)n por irse solos. ! las personas significati%as del entorno del paciente con%iene decirles que la depresin es una enfermedad seria que requiere tratamiento, aclarar que un paciente deprimido no es un %ago y que la prdida de la pareja o del empleo a menudo es el resultado, no la causa, de la depresin$ tambin puede ser "til explicar que la religin puede aportar tranquilidad, pero no cura, que el ejercicio no es un tratamiento especficamente indicado para la depresin y que las %acaciones pueden empeorar el cuadro. Antidepresivos' #os in(i&idores de $a re#apta#i"n se$e#tiva de serotonina (1255) incluyen los siguientes f)rmacos7 fluoxetina, sertralina, paroxetina y flu%oxamina #os principios que a continuacin se exponen ayudan a comprender de qu forma act"an los 1255 y otros antidepresi%os nue%os sobre el sistema de la serotonina (-3&idroxitriptamina 8-3 9(4). El bloqueo presin)ptico de la -39( da lugar a m)s -39( para estimular muc&os receptores postsin)pticos. #a estimulacin de los receptores -39( , tiene efectos antidepresi%os y ansiolticos. #a estimulacin de los receptores -39( : produce ner%iosismo, insomnio y disfunciones sexuales, mientras que el bloqueo ali%ia la depresin. #a estimulacin de los receptores -39(; da lugar a n)useas y cefalea, pero el bloqueo re%ierte las n)useas. !l e%itar la recaptacin presin)ptica de -39(, los 1255 conducen en "ltima instancia a una funcin m)s efica' de la -39( a ni%el central. Estos f)rmacos carecen de efectos anticolinrgicos, adrenolticos y sobre la conduccin cardaca. #os 1255 son selecti%os del sistema -39(, pero inespecficos en sus acciones sobre los di%ersos tipos de receptores -39(. !s pues, mientras la estimulacin -39( , produce efectos ansioltico y antidepresi%o, la estimulacin -39(: y -39(; da lugar a los efectos secundarios &abituales de los 12557 n)useas, ansiedad, insomnio, cefalea, inquietud y disfuncin sexual. <e forma que, paradjicamente, los 1255 son capaces tanto de ali%iar como de causar ansiedad. <urante los primeros meses puede

producirse anorexia, sobre todo con la fluoxetina, pero la consiguiente prdida de peso puede estar indicada en los pacientes bulmicos o con sobrepeso. #a sedacin es mnima o nula, aunque en algunos casos puede darse somnolencia diurna durante las primeras semanas de tratamiento. En el ; al =. de los pacientes puede ser necesario interrumpir el tratamiento debido a la agitacin. 2aramente se produce acatisia (>debido a la dbil acti%idad dopaminrgica?). #os efectos secundarios m)s &abituales son sexuales (p. ej., disminucin de la libido y dificultad org)smica), manifest)ndose &asta en un tercio de los pacientes$ algunas personas los aceptan como el precio a pagar por el ali%io de la depresin, pero , de cada ,@ solicita o necesita cambiar a otro tipo de antidepresi%o. Atros posibles efectos secundarios son la diarrea y el dolor de cabe'a. #as interacciones medicamentosas con los 1255 son infrecuentes. Estos f)rmacos son seguros en caso de sobredosis, tienen un amplio margen teraputico y son relati%amente f)ciles de administrar, ya que casi no necesitan ajuste de dosis (sal%o en el caso de la flu%oxamina). #a eficacia de estos medicamentos &a contribuido a la amplia aceptacin del tratamiento antidepresi%o por los pacientes. #os 1255 tambin est)n indicados en los trastornos asociados con depresin en que los antidepresi%os &eterocclicos no resultan tan eficaces, como ocurre en el trastorno distmico, la depresin atpica, la estacional, el trastorno obsesi%o3compulsi%o, las fobias sociales, la bulimia, el sndrome premenstrual y, posiblemente, el trastorno de personalidad borderline. #a ne)a*odona, que fundamentalmente bloquea los receptores -39( :, tambin in&ibe la recaptacin de -39( y de noradrenalina, produciendo un efecto antidepresi%o y ansioltico sin disfuncin sexual$ adem)s las n)useas dejan de ser problema, ya que la nefa'odona tambin bloquea los receptores -39( ;. !l contrario que la mayora de los antidepresi%os, la nefa'odona no suprime el sue o 2E/, de forma que induce un descanso reparador. No obstante, en asociacin con terfenadina o astemi'ol pueden producirse gra%es arritmias cardacas. #a tra*odona, un antidepresi%o de la familia de la nefa'odona, act"a como bloqueante de los receptores -39(:, pero no in&ibe la recaptacin presin)ptica de -39(. +uede producir priapismo (en , de cada ,.@@@ casos), que no se &a registrado con nefa'odona. !l re%s que sta, la tra'odona es un bloqueante de los receptores noradrenrgicos a , y produce &ipotensin postural. (iene un efecto sumamente sedante, por lo que su empleo en dosis antidepresi%as (B=@@ mg*d) es limitado$ m)s a menudo se usa en dosis peque as (de -@ a ,@@ mg al acostarse) para combatir el insomnio producido por los 1255. #a mirta*apina bloquea los autorreceptores a:3adrenrgicos, as como los receptores -39( : y -3 9(;. El resultado de ello es una acti%idad serotoninrgica m)s efica', sin disfuncin sexual ni n)useas. Carece de efectos secundarios sobre la funcin cardaca, interact"a mnimamente con las en'imas &ep)ticas encargadas de metaboli'ar los medicamentos y suele tolerarse bien, sal%o por la sedacin y la ganancia de peso debidas al bloqueo de 9 , (&istamina). #os antidepresivos (etero# #$i#os, el tratamiento est)ndar de la depresin &asta ,DD@, incluyen los antidepresi%os tricclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus metabolitos, nortriptilina y desipramina), los tricclicos modificados y los tetracclicos. En administracin aguda estos f)rmacos aumentan fundamentalmente la disponibilidad de noreadrenalina y, en cierto grado, de -39(, al bloquear la recaptacin en la &endidura sin)ptica. #a administracin crnica regula a la baja los receptores b ,3adrenrgicos en la membrana postsin)ptica7 una posible %a final para explicar su acti%idad antidepresi%a. !l igual que los 1255, los antidepresi%os &eterocclicos son eficaces en el 6-. de los pacientes con depresin clnica. !lgunos expertos opinan que estos f)rmacos superan ligeramente a los 1255 en el

tratamiento de pacientes con melancola y de pacientes &ospitali'ados por depresin, pero los datos al respecto son equ%ocos. #os efectos secundarios m)s &abituales de los antidepresi%os &eterocclicos deri%an de su accin bloqueante de los receptores muscarnicos y de los a ,3adrenolticos$ en consecuencia, la mayora de estos f)rmacos est)n contraindicados en pacientes con cardiopatas. <e &ec&o, incluso dosis peque as pueden causar taquicardia y efectos similares a los de la quinidina sobre la conduccin cardaca. #a desipramina puede producir gra%es arritmias en ni os. <ebido a que los antidepresi%os &eterocclicos pueden causar &ipotensin postural, est)n contraindicados en pacientes con osteoporosis, arterioesclerosis cerebral o cardiopata isqumica. Atros posibles efectos secundarios consisten en %isin borrosa, xerostoma, taquicardia, estre imiento y tenesmo %esical (menos con los antidepresi%os tricclicos de amina secundaria). <ependiendo de la con%eniencia o no de inducir y mantener el sue o, la sedacin puede considerarse un efecto secundario o una utilidad$ este efecto se debe en gran medida al bloqueo -39( : y 9,. En algunos pacientes se produce una excesi%a ganancia de peso. #os antidepresi%os &eterocclicos, sal%o la amoxapina, no bloquean de forma apreciable los receptores < : (dopaminrgicos). En pacientes ancianos con enfermedades org)nicas cerebrales es especialmente probable que estos f)rmacos indu'can toxicidad con alteracin del comportamiento (excitacin, confusin, alucinaciones o &ipersedacin). (odos los antidepresi%os &eterocclicos, en particular la maprotilina y la clomipramina, &acen que descienda el umbral de las con%ulsiones. #a ven$a)a+ina tiene un mecanismo de accin doble, sobre la -39( y la noradrenalina, igual que los antidepresi%os tricclicos, pero sus efectos secundarios son m)s benignos, aproxim)ndose a los producidos por los 1255$ el problema principal son las n)useas durante las dos primeras semanas. Cuando se aumenta la dosis lentamente (empe'ando con incrementos de ;E,- mg*d), la %enlafaxina se tolera bien, sobre todo si se utili'a en forma de liberacin lenta. Este f)rmaco en ocasiones puede actuar m)s deprisa que otros antidepresi%os (en menos de , sem). Es recomendable controlar la presin sangunea, ya que la presin arterial diastlica aumenta en el ; al -. de los pacientes con dosis mayores de ::- mg*d. #a %enlafaxina tiene ciertas %entajas sobre los 12557 parece ser m)s efica' en pacientes con depresin gra%e o refractaria y plantea pocos riesgos cuando se administra simult)neamente con otros medicamentos, ya que no se une muc&o a protenas y pr)cticamente no interact"a con las en'imas &ep)ticas encargadas del metabolismo de los f)rmacos. El &%propion carece de acti%idad sobre el sistema -39(. +or mecanismos poco aclarados influye fa%orablemente en la funcin catecolaminrgica, dopaminrgica y noradrenrgica. Es un f)rmaco relati%amente libre de efectos cclicos en la depresin bipolar. +uede ayudar a los pacientes deprimidos que simult)neamente presentan trastorno de &iperacti%idad con dficit de atencin o dependencia de la cocana, as como a quienes est)n intentando dejar de fumar. El bupropion no produce efectos sobre el sistema cardio%ascular, pero puede inducir con%ulsiones (en el @,=. de los pacientes con dosis mayores de =-@ mg*d)$ ese riesgo aumenta en pacientes con bulimia. No produce efectos secundarios de tipo sexual e interact"a muy poco con otros medicamentos. Fno de sus efectos ad%ersos m)s corrientes es la agitacin, considerablemente atenuada cuando se administra en forma de liberacin lenta, presentacin del f)rmaco que lo &ace m)s tolerable. #os in(i&idores de $a monoamino+idasa (1/!A) in&iben la desaminacin oxidati%a de los tres tipos de aminas bigenas (noradrenalina, dopamina y -39() y de otras feniletilaminas. #os 1/!A tienen un efecto escaso o nulo sobre el estado de )nimo normal y generalmente son seguros ante un posible consumo abusi%o, aunque la tranilcipromina tiene alg"n efecto directo de tipo

anfetamnico. El mayor %alor de estos f)rmacos radica en su eficacia cuando otros antidepresi%os &an fracasado. (ambin est)n indicados en la depresin atpica. #os 1/!A comerciali'ados actualmente como antidepresi%os en Estados Fnidos (p. ej., fenel'ina, tranilcipromina) son irre%ersibles y no selecti%os (in&iben la /!A3! y la /!A3G). +ueden producir #risis (ipertensivas cuando se ingieren simult)neamente con f)rmacos simpaticomimticos o con alimentos que contengan tiramina. Este efecto se denomina 0reaccin al queso0, porque los quesos curados tienen un alto contenido en tiramina. +or esto los 1/!A se usan poco actualmente. #os 1/!A m)s selecti%os y re%ersibles (p. ej., moclobemida y befloxatona, que in&iben la /!A3!), que casi no producen las citadas interacciones, toda%a no est)n disponibles en Estados Fnidos. +ara pre%enir las crisis &ipertensi%as por 1/!A, el paciente debe e%itar los f)rmacos simpaticomimticos (incluyendo la fenilpropanolamina y el dextromorfano, que se encuentran en muc&os descongesti%os nasales y jarabes para suprimir la tos), la reserpina y la meperidina, as como la cer%e'a de malta, el %ino C&ianti, el jere', los licores y las frutas y otros alimentos maduros, por su contenido en tiramina o dopamina (p. ej., pl)tanos, &abas, extractos de le%adura, &igos y pasas en%asados, yogur, queso, nata agria, salsa de soja, arenque encurtido, ca%iar, &gado y carnes maceradas). #as crisis &ipertensi%as, con cifras de presin arterial que pueden llegar a :=@*,=@ mm 9g, se manifiestan por intensas cefaleas puls)tiles. Con%iene que el paciente lle%e consigo pastillas de clorproma'ina de :- mg y tome , o : por %.o. tan pronto como apare'can signos de reaccin, a la %e' que se dirige al centro de urgencias m)s cercano. ! %eces se receta nifedipino sublingual en dosis de ,@ a :@ mg para tratar las crisis &ipertensi%as, pero la clorproma'ina es m)s segura y calma al paciente$ de &ec&o, a menudo ya se &a conseguido reducir la presin arterial cuando la persona llega al ser%icio de urgencias. Fna crisis &ipertensi%a es peligrosa, pero relati%amente infrecuente. 5on m)s corrientes los problemas de &ipotensin postural y de ligero mareo. #os 1/!A pueden beneficiar a los pacientes deprimidos que adem)s presentan &ipertensin le%e, al actuar tanto sobre el cuadro psquico como sobre la presin arterial. (ambin son "tiles en pacientes tratados con litio, en los que generalmente est)n contraindicados los diurticos. Entre los efectos secundarios &abituales de los 1/!A se cuentan7 las dificultades de la ereccin (menos frecuentes con tranilcipromina), la ansiedad, las n)useas, los %rtigos, el insomnio, el edema maleolar y la ganancia de peso. El riesgo de cardiotoxicidad y efectos secundarios anticolinrgicos es mnimo. Con los 1/!A que actualmente se utili'an es rara la &epatotoxicidad (ra'n por la que se retir el primer 1/!A, ipronia'id). #os 1/!A no deben usarse en combinacin con otro tipo de antidepresi%os y antes de cambiar a otro f)rmaco deben dejarse pasar por lo menos : sem (- sem en el caso de la fluotexina, que tiene una %ida media larga). #os 1/!A utili'ados conjuntamente con antidepresi%os que influyen sobre el sistema de la -39( (p. ej., 1255 y nefa'odona) pueden producir un sndrome consistente en &ipertermia maligna, desfallecimiento muscular, insuficiencia renal, con%ulsiones y, finalmente, muerte. #os pacientes en tratamiento con 1/!A que, por una u otra ra'n, necesiten antiasm)ticos, antialrgicos y anestsicos locales o generales deben ser tratados por el psiquiatra y tambin por un internista, dentista o anestesista que tengan experiencia en neuropsicofarmacologa.

#os pacientes ancianos con ligera depresin y astenia persistentes consecuti%as a ciruga o a una enfermedad infecciosa prolongada pueden mejorar con - mg de meti$)enidato una o dos %eces al da. Pa%tas de$ tratamiento antidepresivo en distintos tipos de depresi"n' #a forma en que &aya respondido anteriormente el paciente o un miembro de su familia a un determinado antidepresi%o, guiar) la eleccin del f)rmaco. 5i no &ubo experiencia pre%ia, lo mejor es empe'ar con un 1255, por ser de administracin f)cil y segura. (odos los 1255 son igual de eficaces en la mayor parte de los casos de depresin, pero algunos mdicos utili'an la fluoxetina con pacientes let)rgicos y la flu%oxamina y la paroxetina con los m)s ansiosos, mientras que la sertralina es efica' para ambos tipos. El insomnio como efecto secundario corriente de los 1255 se trata reduciendo la dosis o a adiendo una dosis peque a de otro antidepresi%o &eterocclico sedante. #as n)useas y la diarrea que pueden surgir al principio del tratamiento con 1255 acaban por tolerarse$ sin embargo, las cefaleas puls)tiles no siempre ceden, lo que puede obligar a interrumpir el tratamiento. 5iempre &ay que suprimir el tratamiento con 1255 en caso de agitacin (m)s frecuente con fluoxetina). Cuando se produce disminucin de la libido, impotencia o anorgasmia, es recomendable reducir la dosis de 1255 o puede ser "til dejar pasar un fin de semana sin tratamiento, aunque en muc&os casos &ace falta cambiar a otro tipo de antidepresi%o. #a nefa'odona es especialmente efica' en pacientes con ansiedad e insomnio y carece de efectos secundarios de tipo sexual. El bupropion y la mirta'apina tampoco tienen esos efectos. #a fluoxetina y el bupropion son mejores en pacientes que tienden a ganar peso durante la depresin, mientras que quienes &an tenido una prdida de peso llamati%a pueden beneficiarse con la mirta'apina. 5i se administra la dosis completa en el momento de irse a la cama los &ipnticos suelen ser innecesarios, adem)s se reducen los efectos secundarios durante el da y se mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente #os 1255 deben administrarse por la ma ana, %ista su tendencia a resultar estimulantes en muc&os pacientes. En cambio, los 1/!A y el bupropion suelen darse en dos dosis diarias (ma ana y comien'o de la tarde) para e%itar una excesi%a estimulacin. #a nefa'odona y la %enlafaxina, debido a sus %idas medias cortas, es preferible administrarlas en dos tomas (por la ma ana y al acostarse), aunque en muc&os pacientes es factible una sola toma al da. Con la mayor parte de los antidepresi%os, la respuesta teraputica suele ocurrir en el pla'o de : a ; sem (algunas %eces tarda tan poco como = d o se retrasa tanto como - a H sem). <e = a 6 meses despus de la respuesta se reduce la dosis a :*; de la dosis teraputica efica', luego se %a disminuyendo gradualmente a lo largo de :3; meses &asta la supresin. 9ay que procurar no &acer una interrupcin brusca del tratamiento antidepresi%o para e%itar un posible rebote colinrgico (con pesadillas, n)useas y clicos) en el caso de los antidepresi%os &eterocclicos y los sntomas de abstinencia (p. ej., %rtigo, parestesias y sue os %%idos) propios de los 1255$ en cualquier caso, dic&os sntomas son menos frecuentes con la fluoxetina. En los cuadros de depresin muy recurrente, gra%e o crnica, debe seguirse con la dosis aguda como dosis de mantenimiento. +ara pa#ientes an#ianos suelen ser preferibles los tipos m)s recientes de antidepresi%os, ya que los &eterocclicos pueden resultar cardiotxicos, agra%ar el glaucoma de )ngulo cerrado y la &ipertrofia prost)tica y producir confusin. 5in embargo, los efectos anticolinrgicos de las dosis peque as de antidepresi%os &eterocclicos a %eces pueden ser "tiles en pacientes deprimidos

con sntomas de colon irritable, sintomatologa dolorosa notable (incluso migra as) o dolor neurop)tico debido a diabetes$ de &ec&o, tales antidepresi%os permiten disminuir la dosis de analgsicos o incluso prescindir de ellos. No obstante, es mejor e%itar en los ancianos los antidepresi%os con mayor efecto anticolinrgico (amitriptilina y doxepina). <e los anticolinrgicos m)s nue%os, la %enlafaxina no tiene interacciones negati%as con casi ning"n otro medicamento y puede utili'arse para ali%iar el dolor. #os pacientes deprimidos con ansiedad !enera$i*ada (es decir, preocupaciones, tensin, molestias gastrointestinales) responden bien, pero lentamente (pueden pasar &asta m)s de ; meses), a los &eterocclicos sedantes (amitriptilina, imipramina y doxepina) y a los antidepresi%os m)s recientes (nefa'odona, paroxetina y mirta'apina)$ por su parte, la buspirona, en dosis de ,@ a ;@ mg dos %eces al da, parece ir bien solamente en pacientes que nunca antes tomaron ben'odiacepinas. Cuando las #risis de an!%stia son prominentes, la respuesta a los antidepresi%os &eterocclicos puede ser subptima y qui')s con%enga a adir una ben'odiacepina durante , a ; sem (p. ej., de , a : mg %.o. de lora'epam :3;*d). !lgunos expertos defienden que el alpra'olam, una ben'odiacepina con estructura de anillo tricclico, en dosis de @,- a = mg :*d %.o., puede ser una monoterapia efica' para controlar tanto la ansiedad como la depresin. <ebido a la potencial dependencia de las ben'odiacepinas, los 1255 con menores propiedades estimulantes (p. ej., paroxetina, flu%oxamina y sertralina) son preferibles para los pacientes con angustia y depresin. El 1/!A fenelcina (&asta E- mg*d), administrado con las oportunas precauciones dietticas y medicamentosas, probablemente sea el f)rmaco m)s confiable en pacientes con sntomas de angustia y ansiedad fbica, as como para anular los signos %egetati%os. #os pacientes con pronunciados ras!os o&sesivo,#omp%$sivos pueden beneficiarse del tratamiento con 1255 o con clomipramina. Depresi"n re)ra#taria' Cuando un 1255 resulta inefica' puede sustituirse por otro, pero es probable que sea m)s "til un antidepresi%o de otro tipo farmacolgico (p. ej., %enlafaxina o bupropion). #a tranilcipromina a dosis altas (de :@ a ;@ mg :*d %.o.) a menudo resulta efica' en la depresin refractaria a tratamientos con otros antidepresi%os$ debe administrarla un mdico experimentado en el uso de 1/!A. #a terapia por electroc&oque es el tratamiento m)s efica' en la depresin gra%e refractaria a los f)rmacos. En los casos refractarios, el apoyo psicolgico al paciente y a sus familiares re%iste especial importancia. #as estrate!ias de a%mento -#om&ina#i"n. se usan &abitualmente. !s, de :- a -@ Ig*d de liotironina potencian la respuesta a los antidepresi%os tricclicos en mujeres con ndice tiroideo en los lmites (p. ej., ni%el basal alto de &ormona estimulante del tiroides, aumento de la respuesta de la (59 frente a la (29), pero este sistema puede no funcionar cuando el trastorno es exclusi%amente unipolar. Es m)s segura una combinacin de litio con antidepresi%os en pacientes deprimidos con temperamento &ipertmico (impulsi%os, ambiciosos, orientados a un objeti%o) o en presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar. Atras estrategias teraputicas posibles son7 combinar un f)rmaco serotoninrgico (p. ej., un 1255 en dosis media) y un antidepresi%o con propiedades noradrenrgicas (p. ej., de -@ a E- mg*d de desipramina)$ o bien utili'ar dosis altas de %enlafaxina, que a"na ambas propiedades, o combinar un antidepresi%o tricclico sedante (p. ej., de E- a ,@@ mg de amitriptilina al acostarse) con un 1/!A (p. ej., de ;@ a =- mg de fenel'ina por la ma ana) y, por "ltimo, combinar un 1/!A y un estimulante (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato). #as dos "ltimas pautas citadas slo debe aplicarlas un especialista en trastornos del estado de )nimo, ya que en manos inexpertas pueden surgir problemas de seguridad y eficacia. 5e cree que el pindolol, un bloqueante de los

receptores b3adrenrgicos, potencia la accin de los 1255 y de la nefa'odona actuando sobre los receptores -39(,!, pero este paradigma experimental no se &a comprobado fe&acientemente. /ospita$i*a#i"n' #as ideas suicidas persistentes (sobre todo si falta apoyo familiar), as como la presencia de estupor, depresin agitada3delirante, debilidad fsica y enfermedad cardio%ascular gra%e concomitante, requieren &ospitali'acin y, a menudo, terapia por electroc&oque. #a depresin con car)cter suicida gra%e, agitada o retardada durante el embara'o se trata mejor con terapia por electroc&oque. #a respuesta a 63,@ sesiones suele ser espectacular y puede llegar a sal%ar la %ida. En la depresin psictica que no llega a una situacin urgente puede administrarse una dosis m)xima de %enlafaxina o un antidepresi%o &eterocclico (p. ej., nortriptilina) durante ; a 6 sem$ de ser necesario puede a adirse un antipsictico (p. ej., tiotixeno, &asta :@ mg*d i.m. o %.o. en : o ; dosis). +ara disminuir el riesgo de discinesia tarda el mdico debe administrar el antipsictico en la dosis efica' m)s baja e interrumpir el tratamiento tan pronto como sea posible. #os antipsicticos atpicos (p. ej., de = a H mg*d de risperidona u olan'apina &asta ,@ mg*d) parecen carecer de ese efecto secundario y cada %e' se usan m)s. En pacientes &ospitalarios tratados con antidepresi%os y terapia por electroc&oque, tras el alta suele ser necesario continuar el tratamiento farmacolgico en rgimen ambulatorio durante 6 a ,: meses (&asta : a os en pacientes mayores de -@ a os) para pre%enir las recadas. Tratamiento de mantenimiento' El tratamiento de una depresin recurrente es el mismo que en un episodio aislado. #as recidi%as se producen en el H@. de los pacientes, que deben recibir tratamiento antidepresi%o de larga duracin (posiblemente el resto de su %ida). #a dosis suele ajustarse seg"n el estado de )nimo y los efectos secundarios$ sin embargo, en la mayora de los pacientes, las recidi%as se pre%ienen mejor manteniendo la dosis teraputica completa. No &ay pruebas definiti%as de que los antidepresi%os tengan efectos teratgenos. Cuando una mujer embara'ada gra%emente deprimida requiere tratamiento de mantenimiento puede administr)rsele un antidepresi%o, pero siempre bajo la cuidadosa %igilancia del obstetra. #os pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar deben ser obser%ados por si surgiera &ipomana$ en estos pacientes probablemente es efica' el tratamiento de mantenimiento con carbonato de litio. 1ncluso con el tratamiento m)s riguroso pueden producirse recadas, de modo que &ay que &acer el seguimiento del paciente al menos cada : a ; meses. Psi#oterapia' #a terapia de apoyo y la informacin psicoeducati%a, en forma de psicoterapias especficamente dirigidas a la depresin, suelen bastar para mejorar el tratamiento farmacolgico. En las formas le%es de depresin, son eficaces la psicoterapia indi%idual bre%e (centrada en lo interpersonal) o la terapia cogniti%o3conductual (indi%idual o de grupo) sola. Estas terapias son m)s "tiles una %e' que ya se &a logrado controlar los signos de melancola con f)rmacos antidepresi%os$ el objeti%o es mejorar los recursos para desen%ol%erse y aumentar la mejora conseguida con la medicacin, mediante el apoyo y la gua, la supresin de distorsiones cogniti%as que impiden la adaptacin y alentando al paciente a reanudar gradualmente sus acti%idades sociales y laborales. #a terapia de pareja contribuye a disminuir las tensiones y la falta de armona conyugales. #a psicoterapia prolongada es innecesaria, sal%o en pacientes con conflictos interpersonales de larga duracin en muc&as )reas de funcionamiento o que no responden a la terapia bre%e.

NEUROSIS DE ANSIEDAD

(odos los seres &umanos tienen experiencia de miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta emocional, fisiolgica y conductual frente a una amena'a exterior conocida (p. ej., un intruso, un coc&e sin frenos). #a ansiedad es un estado emocional displacentero cuyas causas resultan menos claras$ a menudo se acompa a de alteraciones fisiolgicas y de comportamientos similares a los causados por el miedo. #a ansiedad adaptati%a ayuda a las personas a prepararse, practicar y ensayar de forma que mejore su acti%idad ayud)ndoles a adoptar las oportunas medidas de prudencia frente a situaciones potencialmente peligrosas. #a ansiedad maladaptati%a genera malestar y alteraciones funcionales. #a cur%a de JerKes3<odson muestra la relacin entre el estmulo emocional (ansiedad) y la accin. Conforme aumenta la ansiedad se incrementa proporcionalmente la eficacia de la acti%idad, pero slo &asta un ni%el ptimo, m)s all) del cual la acti%idad %e reducida su utilidad, con el consiguiente aumento de la ansiedad. #os trastornos de ansiedad son m)s frecuentes que cualquier otro tipo de alteracin psiqui)trica. No obstante, a menudo pasan desapercibidos y, por tanto, no se tratan. Etio$o! a #as causas de los trastornos de ansiedad no se conocen completamente, pero es sabido que est)n implicados tanto factores fisiolgicos como psicolgicos. <esde la perspecti%a de la fisiologa, todos los pensamientos y sentimientos pueden considerarse como el resultado de procesos electroqumicos cerebrales, pero este &ec&o dice poco respecto a las complejas interacciones entre los m)s de :@@ neurotransmisores y neuromoduladores del cerebro y acerca de la normalidad o anormalidad de la ansiedad y sus desencadenantes. En trminos psicolgicos, la ansiedad se contempla como una respuesta a factores ambientales de estrs, tales como la ruptura de una relacin significati%a o la exposicin a un suceso que pone en peligro la %ida. En condiciones normales el sistema de ansiedad de una persona suele reali'ar los oportunos %irajes imperceptibles desde el estado de sue o &asta el surgimiento de la ansiedad y el miedo. #os trastornos de ansiedad se presentan cuando el sistema de ansiedad opera de forma inadecuada o, en algunas ocasiones, cuando lo desbordan los acontecimientos. Este tipo de trastornos pueden deberse a una enfermedad fsica o al consumo de drogas, ya sean legales o no (%. m)s adelante). !s, el &ipertiroidismo o el consumo de corticosteroides o de cocana pueden producir sntomas y signos idnticos a los de algunos trastornos primarios de ansiedad. S ntomas y dia!n"sti#o #a ansiedad puede aparecer repentinamente, como en las crisis de angustia, o gradualmente a lo largo de %arios minutos, &oras o incluso das$ puede persistir desde unos cuantos segundos &asta %arios a os$ cuando dura muc&o suele asociarse a trastornos de ansiedad. #a intensidad del sntoma ansioso oscila desde un sentimiento apenas perceptible &asta la angustia plena, en su forma m)s extrema. #o que para una persona es apasionante para otra puede resultar ansigeno (p. ej., alguien puede encontrar estimulante &ablar en p"blico mientras que otros pueden sentir pa%or) igualmente, la capacidad de tolerancia ante la frustracin %ara de unas personas a otras.

#os trastornos de ansiedad pueden ser tan molestos y desgarradores que den lugar a una depresin. !l re%s, pueden coexistir un trastorno de ansiedad y una depresin, o bien sta puede aparecer primero y surgir posteriormente los signos y sntomas de ansiedad. <efinir en qu momento la ansiedad es tan gra%e que constituye un trastorno depende de di%ersas %ariables, de forma que el planteamiento diagnstico puede ser diferente seg"n un mdico u otro. En trminos generales, cuando la ansiedad es muy molesta, interfiere con las acti%idades del indi%iduo y no cesa espont)neamente en el pla'o de unos cuantos das, se &abla de un trastorno de ansiedad que requiere tratamiento. El diagnstico de un trastorno especfico de ansiedad se basa en gran medida en los sntomas y signos peculiares, pero factores como los antecedentes familiares de trastornos de ansiedad contribuyen a establecer el diagnstico (sal%o en el caso del trastorno por estrs postraum)tico), ya que muc&os pacientes parecen tener cierta predisposicin a padecer los mismos trastornos que sus familiares, as como una susceptibilidad general a otros trastornos de ansiedad. Es importante diferenciar los trastornos de ansiedad de la angustia que puede darse en otros muc&os cuadros psiqui)tricos, ya que responden a tratamientos diferentes. NEUROSIS F0ICA Son trastornos que, a diferencia de la ansiedad flotante del trastorno de angustia, cursan con una intensa y persistente ansiedad relacionada con situaciones o estmulos externos, pero sin base realista. #as personas que padecen una fobia e%itan esos estmulos o situaciones o los soportan con gran malestar. No obstante, conser%an su capacidad de juicio y reconocen lo exagerado de su ansiedad. A1ORAFO0IA Consiste en la ansiedad por verse atrapado en situaciones o lugares sin va de escape en el caso de que surja angustia o en la evitacin de dichas situaciones. #a agorafobia es m)s corriente que el trastorno de angustia, afecta al ;,H. de las mujeres y al ,,H. de los &ombres durante un perodo de 6 meses. #a edad m)xima de comien'o es a comien'os de la %eintena, la aparicin pasados los =@ a os es inusual. S ntomas y si!nos !gorafobia, seg"n traduccin literal, significa miedo al mercado o a los espacios abiertos. /)s concretamente, supone una ansiedad anticipatoria y el deseo de e%itar situaciones en las que una persona podra quedar atrapada sin una %a de salida airosa en caso de surgir ansiedad. #as personas que la padecen tienen dificultades para &acer cola en un banco o en la caja de un supermercado, permanecer sentadas en el centro de una fila de asientos en un cine o un aula, o utili'ar un medio de transporte p"blico, como un autob"s o un a%in. En ocasiones la agorafobia surge tras una crisis de angustia en una situacin tpicamente agorafbica. Atras %eces, la persona simplemente se siente incmoda en esa situacin y tal %e' nunca llegue a tener un ataque de angustia o ste surja m)s tarde. #a agorafobia a menudo interfiere en las acti%idades

del indi%iduo y cuando es suficientemente intensa puede &acer que la persona se quede recluida en su casa.

Pron"sti#o y tratamiento 5in tratamiento la agorafobia suele cursar en altibajos en cuanto a su intensidad y puede llegar a desaparecer por s sola, posiblemente porque la persona misma que la padece se aplica su propia forma de terapia conductual. Cuando la agorafobia interfiere con la acti%idad del indi%iduo, el tratamiento usualmente logra ali%iar sustancialmente el malestar y la incapacitacin. +uesto que las fobias conlle%an una conducta e%itati%a, la terapia de exposicin (una forma de terapia conductual) es el tratamiento de eleccin7 con la estructura y el apoyo aportados por un mdico, el paciente busca el objeto temido y e%itado, se enfrenta a l y permanece en contacto con el mismo &asta que la ansiedad %a ali%i)ndose gradualmente mediante el denominado proceso de &abituacin. #a terapia de exposicin ayuda a m)s del D@. de quienes la siguen fielmente. FO0IAS ESPEC2FICAS Ansiedad clnicamente significativa inducida por la exposicin a una situacin u objeto especfico, que a menudo da lugar a una conducta evitativa. #as fobias especficas son los trastornos de ansiedad m)s corrientes, aunque a menudo son menos incmodos que otros tipos de trastorno. !fectan al E. de las mujeres y al =,;. de los &ombres durante un perodo dado de 6 meses. S ntomas y si!nos !lgunas fobias especficas causan slo peque as molestias (p. ej., el miedo a las serpientes en el &abitante de una ciudad, sal%o que salga de excursin por una 'ona donde s &ay serpientes). En otros casos, las fobias interfieren seriamente con las acti%idades del indi%iduo (p. ej., el miedo a los sitios cerrados, como ascensores, en una persona que deba trabajar en un piso alto de un rascacielos). !lgunas fobias especficas (p. ej., a los animales, a la oscuridad o a los extranjeros) se inician en fases tempranas de la %ida, pero a %eces pueden desaparecer sin necesidad de tratamiento. En otros casos (p. ej., fobia a las tormentas, al agua, las alturas, a %olar o a los lugares %allados) es caracterstico que surjan en edades m)s a%an'adas. #a fobia a la sangre, las inyecciones o las &eridas se da en cierto grado en al menos el -. de la poblacin. #as personas con esta fobia, al re%s que quienes padecen otro tipo de fobias o trastornos de angustia, realmente pueden desmayarse, ya que un reflejo %aso%agal excesi%o les causa bradicardia e &ipotensin ortost)tica. /uc&as personas con trastornos de ansiedad &iper%entilan y sienten que se %an a desmayar por cambios en los ni%eles sanguneos de gases, pero quienes &iper%entilan nunca se desmayan. Tratamiento

Como la situacin que despierta ansiedad es especfica, e%itarla a menudo es suficiente. Cuando est) indicado el tratamiento, el de eleccin es la terapia de exposicin7 una exposicin escalonada al estmulo ansigeno casi siempre ayuda a sobrelle%arlo. No &ace falta la presencia de un terapeuta, aunque puede contribuir a que el tratamiento se lle%e a cabo adecuadamente. 1ncluso las personas con una fobia a la sangre, las inyecciones o las &eridas responden bien a la exposicin gradual$ por ejemplo, a alguien que se desmaya cuando le sacan sangre se le acerca una jeringa a una %ena y se le retira cuando la frecuencia cardaca adquiere un ritmo m)s lento. Esta tcnica se aplica primero con el paciente tumbado para e%itar que una bradicardia notable indu'ca un desmayo. !l ir repitiendo la secuencia el excesi%o reflejo %aso%agal %uel%e a la normalidad y se puede extraer sangre a la persona sin que se desmaye, incluso sentada o de pie. #os f)rmacos no parecen ser "tiles para superar las fobias especficas, aunque las ben'odiacepinas, gracias a su efecto reductor de la ansiedad, pueden ser%ir para el tratamiento a corto pla'o de algunas fobias, como la fobia a %olar, cuando el paciente no quiere seguir una terapia de conducta o de impro%iso le surge la necesidad de &acer un %iaje. FO0IA SOCIAL Ansiedad clnicamente significativa inducida por la exposicin a determinadas situaciones de actividad social a menudo da lugar a una conducta evitativa. #os seres &umanos son animales sociales, de forma que su capacidad para relacionarse cmodamente en las situaciones sociales afecta a muc&os aspectos importantes de la %ida, desde el )mbito familiar a la educacin, el entorno de trabajo, el ocio, las relaciones sentimentales y los amigos. #as fobias sociales afectan al ,,E. de mujeres y al ,,;. de los &ombres durante un perodo dado de 6 meses. No obstante, estudios epidemiolgicos m)s recientes sugieren una pre%alencia a lo largo de la %ida bastante m)s alta, de aproximadamente el ,;.. #os &ombres tienen m)s probabilidades que las mujeres de padecer la forma m)s gra%e de ansiedad social, el trastorno de personalidad e%itati%a S ntomas y si!nos Cierto grado de ansiedad en situaciones sociales es normal, pero las personas con fobia social se sienten tan angustiadas que e%itan las situaciones en que aqulla aparece o las afrontan con enorme malestar. Casi siempre son conscientes de su ansiedad por la turbacin o &umillacin que les suponen unas interacciones sociales que no alcan'an a cubrir sus expectati%as. !lgunas fobias sociales son especficas y slo generan ansiedad cuando la persona &a de desarrollar alguna acti%idad en p"blico. #a misma acti%idad reali'ada en solitario no da lugar a ansiedad. #as situaciones m)s corrientes en que surge la fobia social son, entre otras, &ablar en p"blico, actuar en una representacin teatral o tocar un instrumento musical. (ambin puede darse comiendo con otras personas, al tener que firmar delante de testigos o al utili'ar los ser%icios p"blicos. #as personas con fobia social est)n preocupadas de que sus acciones resulten excesi%as o inadecuadas. ! menudo su preocupacin radica en que se les note la ansiedad en forma de sudacin, sonrojo, %mitos o temblores (incluyendo el temblor en la %o') o bien temen perder el &ilo del pensamiento o no encontrar las palabras para expresarse. Fn tipo m)s generali'ado de fobia social puede producir ansiedad en muc&as situaciones sociales.

!lgunas personas son %ergon'osas por naturale'a, qui')s porque su timide' en las primeras fases de la %ida reaparece m)s tarde en forma de fobia social. En otros casos la ansiedad social es especialmente llamati%a alrededor de la pubertad. Fna %e' puesta en marc&a, la fobia social a menudo se &ace crnica si no se trata, lo que lle%a a muc&as personas a e%itar acti%idades sociales que desearan reali'ar. Tratamiento #a terapia de exposicin es efica', pero puede ser difcil conseguir una exposicin suficientemente prolongada para permitir la &abituacin. +or ejemplo, si el principal estmulo de ansiedad social de la persona consiste en &ablar delante de su super%isor, puede ser difcil acordar con ste las sesiones necesarias (cada una con una duracin de m)s de , &) para lograr la &abituacin. +uede recurrirse a situaciones sustitutorias, como integrarse en el grupo (oastmasters (una organi'acin que permite a las personas practicar la expresin en p"blico) o leer un libro en %o' alta ante los ancianos de una residencia$ todo ello puede reducir o no la ansiedad al enfrentarse a la situacin originaria de &ablar con el super%isor. 2esultan eficaces f)rmacos como los in&ibidores de la recaptacin selecti%a de serotonina (p. ej., sertralina), los in&ibidores de la monoaminoxidasa (p. ej., fenel'ina) y las ben'odiacepinas (clona'epam es el m)s estudiado). 1gualmente, muc&as personas utili'an el alco&ol como un estimulante para facilitar sus acti%idades sociales$ algunas llegan a &acerse tan dependientes que el alco&olismo pasa a ser un problema. Fo&ias y s%s o&3etos A#ro)o&ia7 temor a las alturas. A!ora)o&ias7 temor a los espacios abiertos Ai$%ro)o&ia4 temor a los gatos. A$!o)o&ia4 temor al dolor Ara#no)o&ia4 temor a las ara as. Astrapo)o&ia4 temor a las tormentas y rel)mpagos. Avio)o&ia4 temor a los a%iones. 0ronto)o&ia4 temor a los truenos. C$a%stro)o&ia7 temor a los espacios cerrados. Demento)o&ia7 temor a la locura. 1enito)o&ia4 temor a los genitales. Emato)o&ia4 temor a la sangre 5i#ro)o&ia4 temor a los grmenes. 5ono)o&ia4 temor a estar solo. 5iso)o&ia4 temor a la contaminacin o a los grmenes. Ni#to)o&ia4 temor a la oscuridad. O#$o)o&ia4 temor a las multitudes. Pato)o&ia4 temor a la enfermedad. Fo&o)o&ia4 temor a las fobias. Piro)o&ia4 temor al fuego. Si)i$o)o&ia4 temor a la sfilis. Topo)o&ia4 temor al desempe o 6eno)o&ia4 temor a los extranjeros. 7oo)o&ia4 temor a los animales o alguno en particular.

NEUROSIS O0SESIVO,CO5PULSIVO !rastorno caracteri"ado por la presencia de ideas, im#genes o impulsos recurrentes, indeseados e intrusivos con una cualidad de absurdo, extra$o, sucio u horroroso (obsesiones), as como la urgencia por hacer algo que alivie el malestar debido a las obsesiones (compulsiones). El trastorno obsesi%o compulsi%o se presenta con igual frecuencia en &ombres y mujeres, afectando al ,,6. de la poblacin durante un perodo dado de 6 meses. S ntomas y si!nos #os temas obsesi%os m)s destacados tienen que %er con da os, riesgo o peligro$ as, entre las obsesiones m)s frecuentes se incluyen cuestiones ligadas a la contaminacin, la duda, las prdidas y la agresi%idad. (picamente, la persona con un trastorno obsesi%o3compulsi%o se siente impelida a reali'ar actos repetiti%os, seg"n reglas fijas, denominados rituales, con el objeti%o de neutrali'ar sus obsesiones7 la%arse las manos contrarresta la contaminacin$ &acer comprobaciones reiteradas ali%ia la duda$ guardar cosas anula la prdida. En algunos casos, se trata de e%itar a personas contra las que temen actuar agresi%amente. Fna persona puede obsesionarse con cualquier cosa y los rituales qui')s no tengan una conexin lgica con el malestar obsesionante que ali%ian. +or ejemplo, la preocupacin obsesi%a y la ansiedad que una persona siente por &aberse ensuciado puede disminuir espont)neamente al meterse las manos en los bolsillos. ! partir de entonces, esa persona &ar) el mismo gesto cada %e' que surja el pensamiento obsesi%o sobre la contaminacin. #a mayora de los rituales, como la%arse las manos o comprobar una y otra %e' las cerraduras son obser%ables por otra persona, pero en ocasiones no lo son, como ocurre con el &ec&o de contar mentalmente o repetir una frase para uno mismo con el fin de exorci'ar el peligro. #a mayora de las personas con un trastorno obsesi%o3compulsi%o son conscientes de que sus obsesiones no responden a riesgos reales y que su comportamiento, ya sea mental o fsico, para ali%iar la preocupacin es irrealista y excesi%o, &asta el punto de resultar extra o. El &ec&o de que la capacidad de juicio est) conser%ada, aunque a %eces muy dbilmente, diferencia el trastorno obsesi%o3compulsi%o de los trastornos psicticos, en los que se &a perdido el contacto con la realidad. Como las personas con este trastorno temen pasar %ergLen'a o sufrir el rec&a'o de los dem)s, a menudo ocultan sus obsesiones y rituales, a los que pueden dedicar %arias &oras al da. #a depresin es una caracterstica secundaria frecuente, apreciable en cerca de ,*; de los pacientes en el momento del diagnstico y en :*; en alg"n momento de su %ida. Tratamiento 2esulta efica' la terapia de exposicin, concretamente, a las situaciones o personas que estimulan las obsesiones, los rituales o el malestar. Con la exposicin se logra ir retrasando o incluso e%itar los rituales, pues la ansiedad que aqulla despierta %a disminuyendo en un proceso de &abituacin y el paciente aprende que los rituales son innecesarios para disminuir el malestar. #a mejora suele durar a os, probablemente porque los pacientes que &an logrado dominar este tipo de autoayuda siguen us)ndola sin demasiado esfuer'o como algo incluido en su %ida diaria a"n despus de acabado formalmente el tratamiento.

/uc&os expertos opinan que el mejor tratamiento es una combinacin de terapia conductual y farmacoterapia. 5on eficaces los potentes in&ibidores de la recaptacin de serotonina (125), los in&ibidores de la recaptacin selecti%a de serotonina (1255) Mcomo fluoxetina, flu%oxamina, paroxetina y sertralinaM y la clomipramina (un antidepresi%o tricclico). En el caso de los 1255 las dosis peque as (p. ej., fluoxetina :@ mg*d, flu%oxamina ,@@ mg*d, sertralina -@ mg*d) son tan "tiles como las mayores. #a dosis mnima efica' de paroxetina es de =@ mg. !lgunos datos apoyan la utili'acin de in&ibidores de la monoaminooxidasa, pero en la pr)ctica rara %e' son necesarios porque la mayor parte de los pacientes responden a los 125. En muc&os pacientes con trastorno obsesi%o3compulsi%o y tics (p. ej., sndrome de (ourette) es "til administrar &aloperidol para aumentar el efecto de los 125, mientras que la potenciacin con antipsicticos atpicos puede ayudar en pacientes sin tics concomitantes. NEUROSIS /IPOCONDRIACA %reocupacin por las funciones corporales con miedo de padecer una enfermedad grave. Se basa en una interpretacin errnea de los sntomas fsicos. S ntomas y dia!n"sti#o #os sntomas fsicos que pueden ser malinterpretados consisten en borborigmos, &inc&a'n abdominal y molestias abdominales en forma de calambres, conciencia del latido cardaco y sudacin. El paciente describe la locali'acin, calidad y duracin de los sntomas con minuciosidad detallada, pero stos no siguen un patrn ac&acable a ninguna disfuncin org)nica y generalmente no se asocian a ning"n &alla'go fsico anormal. Ni la exploracin mdica ni tranquili'ar al paciente logran ali%iar sus temores, y ste tiende a creer que el mdico &a fallado a la &ora de encontrar la causa real de sus males. #os sntomas afectan negati%amente al funcionamiento social y laboral del paciente, caus)ndole molestias importantes. El diagnstico, que %iene sugerido por la &istoria y la exploracin, se confirma cuando los sntomas persisten durante 6 meses o m)s sin ser atribuibles a depresin o a cualquier otra alteracin psiqui)trica. Pron"sti#o y tratamiento #a e%olucin del proceso es crnica, con fluctuaciones en unos casos y m)s estabilidad en otros$ alrededor del -. de los pacientes logran una recuperacin permanente. El pronstico en una depresin suele ser malo cuando sta surge en combinacin con sntomas de &ipocondra. El tratamiento es difcil porque el paciente est) con%encido de que le ocurre algo gra%e$ no obstante, establecer con un mdico atento una relacin de confian'a puede ser beneficioso, especialmente si se planifican %isitas regulares que sir%an para tranquili'ar al paciente. 5i a"n as los sntomas no se ali%ian lo suficiente, puede solicitarse e%aluacin y tratamiento por un psiquiatra, a la %e' que el mdico de asistencia primaria contin"a atendiendo al paciente. NEUROSIS /ISTERICA (rastorno neurtico caracteri'ado por una amplia %ariedad de sntomas som)ticos y mentales producidos por la disociacin se inicia durante la adolescencia afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los %arones. #a con%ersin &istrica es la expresin muscular, motri', sensorial o %isceral de la reaccin &istrica$ otorg)ndole a la &isteria la reputacin de gran simuladora.

5e caracteri'a por7 3 5ntomas musculares o motores7 +ar)lisis, paresias, espasmos, temblores o contracturas no concordantes y trastornos de la marc&a. 3 (rastornos de la sensacin& !nestesias no correspondientes a los territorios de iner%acin anatmica. 3 !maurosis, ceguera, sordera, anosmia, agusia &istrica. 3 !ccesos de car)cter pseudo epleptiforme o sincopal. #a neurosis &istrica aparece en personas con estructura de la personalidad &istrica. El car)cter &istrico se caracteri'a por tres aspectos fundamentales$ sugestibilidad, mitomana e inadecuacin sexual. Estos aspectos le confieren a la personalidad &istrica %arias caractersticas7 3 (endencia a reclamar la atencin de los dem)s con actitud eglatra y consabida (teatralidad &istrica). 3 1nmadure' e inestabilidad emocional. 3 5uperficialidad y %olubilidad en las relaciones sociales, de amistad y amorosas, 3 N)cil sugestibilidad. 3 1mpulsi%idad, &ay pobre control de los impulsos. 3 Necesidad de dependencia. 3 !ctitud demandante. 3 +recario ajuste sexual, es frecuente la frigide', los distintos grados de impotencia y la promiscuidad. 3 Conducta infantil con tendencia a ser seductor. 3 !lgo irresponsable y no confiable. 3 El paciente contempla sus trastornos con aparente complacencia. Tratamiento' El tratamiento psicoanaleptico es efica' en numero peque o de pacientes .#a terapia familiar, la manipulacin ambiental, la tranquili'acion y una relacin de apoyo con el medico puede ser "til. #a &ipnosis puede eliminar sntomas inespecficos .es necesaria una labor psicoteraputica continua para que el paciente consiga una resolucin mas sana y adaptati%a de su problema. !nte un cuadro de excitacin &istrica se utili'a cloropomacina m)s benadrilina por %a intramuscular. NEUROSIS DE DESPERSONALI7ACIN Consiste en la presencia de sentimientos persistentes o recidivantes de extra$amiento o distancia de los propios procesos corporales o mentales. 'l individuo se siente como si fuera un observador externo de su propia vida. #a despersonali'acin es el tercer sntoma psiqui)trico m)s corriente$ con frecuencia se da en situaciones que suponen una amena'a para la %ida, como accidentes, agresiones y enfermedades o lesiones gra%es. +uede presentarse como un sntoma en muc&os otros cuadros psiqui)tricos y en los trastornos con%ulsi%os, pero en tanto que trastorno independiente la despersonali'acin no &a sido suficientemente estudiada, siendo desconocidas su causa e incidencia. S ntomas y dia!n"sti#o

#os pacientes tienen una percepcin distorsionada de s mismos, de su cuerpo y de su %ida, todo lo cual les resulta sumamente incmodo. El indi%iduo se siente como si fuera un autmata o estu%iera %i%iendo un sue o. ! menudo los sntomas son transitorios y surgen asociados a angustia, ansiedad o sntomas fbicos, pero pueden cronificarse y persistir o recurrir durante muc&os a os. #os pacientes suelen tener gran dificultad para describir sus sntomas y miedo de que signifiquen que se est)n %ol%iendo locos. El indi%iduo se siente irreal y experimenta el mundo como extra o y similar a un sue o. !lgunos pacientes se %en mnimamente afectados, mientras que otros sufren gra%es alteraciones o una autntica incapacidad. En algunos casos el paciente logra adaptarse al trastorno de despersonali'acin o incluso neutrali'arlo, pero en otras ocasiones presenta ansiedad crnica respecto a su estado mental, teme estar %ol%indose loco o rumia las consecuencias de la percepcin distorsionada de su propio cuerpo y su sensacin de extra e'a de s mismo y del mundo. El diagnstico se basa en la sintomatologa. El mdico debe descartar una enfermedad org)nica, la existencia de consumo de drogas u otros trastornos disociati%os. 5on "tiles determinados tests psicolgicos y entre%istas especiales. Pron"sti#o y tratamiento En muc&os pacientes se da una recuperacin completa, especialmente cuando los sntomas est)n asociados a factores de estrs susceptibles de tratamiento. En otros casos, no &ay una buena respuesta al tratamiento, pero se produce una mejora gradual espont)neamente. El sentimiento de despersonali'acin a menudo es transitorio y se resuel%e por s mismo. El tratamiento est) indicado solamente si el trastorno es recurrente, persiste o resulta sumamente incmodo. Con algunos pacientes son "tiles di%ersos tipos de psicoterapia (p. ej., psicoterapia psicodin)mica, psicoterapia cogniti%o3conductual o &ipnosis), pero ning"n tratamiento &a demostrado ser efica' en todos los casos. #os f)rmacos tranquili'antes y antidepresi%os &an ayudado a algunos pacientes. !dem)s del trastorno &ay que tratar otros cuadros psiqui)tricos que a menudo se asocian a la despersonali'acin o son desencadenados por ella. El tratamiento se orienta a los factores estresantes que pueden contribuir al desencadenamiento del trastorno. NEUROSIS NEURASTENICA 9ay considerables %ariaciones culturales en la presentacin de este trastorno, del que &ay dos tipos principales, que se solapan entre s. En el primero, el rasgo caracterstico es la queja de aumento del cansancio tras reali'ar alg"n esfuer'o mental que suele acompa arse de una disminucin del rendimiento laboral o de la eficiencia para resol%er las tareas cotidianas. #a fatigabilidad mental suele describirse como la presencia desagradable de asociaciones o recuerdos que distraen al indi%iduo, de dificultades para concentrarse y en general de falta de rendimiento del pensamiento. En el otro tipo, el acento recae sobre una sensacin de debilidad y agotamiento corporal y fsico tras esfuer'os mnimos, acompa ado de dolores y molestias musculares y de incapacidad para relajarse. En ambos tipos son frecuentes una serie de sensaciones som)ticas desagradables tales como %rtigo, cefaleas de tensin o sensacin de inestabilidad general. (ambin suele aparecer preocupacin sobre la falta de bienestar mental y fsico, irritabilidad, an&edonia y, en grado menor y %ariable, estados de )nimo ansioso y depresi%o. Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del sue o, aunque tambin puede destacar la somnolencia.

Pa%tas para e$ dia!n"sti#o Fn diagnstico definiti%o requiere la presencia de7 Ouejas continuas de un molesto cansancio progresi%o tras un esfuer'o mental o quejas continuas de una molesta debilidad fsica y agotamiento tras esfuer'os mnimos. <os o m)s de los siguientes sntomas7 a) sensacin de dolor y molestias musculares, &) mareos, #) cef)leas de tensin, d) trastornos del sue o, e) incapacidad para relajarse, )) irritabilidad, !) dispepsia. !dem)s, si estu%ieran presentes sntomas %egetati%os o depresi%os, no seran lo suficientemente persistentes o gra%es como para satisfacer las pautas de uno de los trastornos especficos de esta clasificacin. 1ncluye7 5ndrome de fatiga (crnica). Excluye7 /alestar general, fatiga y debilidad ner%iosa (2-;). !gotamiento (PE;.@). 5ndrome de astenia post%iral (QD;.;). +sicastenia (N=H.H). !stenia sin especificacin (2-;). OTROS TRASTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS (rastornos mixtos del comportamiento, creencias y emociones que son de etiologa y nosologa no clara, que se presentan en ciertas culturas con especial frecuencia, tales como el sndrome de <&at (preocupaciones no fundamentadas sobre los efectos debilitantes de la prdida del semen), el sndrome de Roro (miedo a que el pene se in%agine dentro del abdomen y cause la muerte) y #ata& (respuestas comportamentales mimticas y autom)ticas). #a relacin intensa de estos sndromes con creencias aceptadas en culturas concretas de determinados lugares y el propio comportamiento sugieren que no deban ser considerados como delirantes. 1ncluye7 (rastorno de Gritquet. 5ndrome de <&at. Roro. #ata&. Neurosis ocupacional (incluye calambre del escribiente). +sicastenia. Neurosis psicastnica. 5ncope psicgeno.

0i&$io!ra) a Di##ionario de Psi#o$o! a y Peda!o! a . Edicin :@@@. Editorial Cultural 5.!. /adrid, Espa a. Psi#o$o! a. No%ena Edicin, a o ,DDE. C&arles /orris. Editorial +rentice39all 9ispanoamericana 5.!. Psi#o$o! a So#ia$ y s%s Ap$i#a#iones . (omo 11, a o ,DDD. (irso /ejia32icart. Editorial Fni%ersitaria3F!5<. Comportamiento Anorma$, Cuarta Edicin. <a%id, <erald y 5tanley 5ue, a o ,DD6. Editorial /cQraS 9ill. 5an%a$ de 5er8, decima edicion.