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ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2009;133(8):296299

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original breve

Utilidad de la escala de MASCC en el tratamiento de la neutropenia febril lida inducida por quimioterapia en pacientes con neoplasia so
a del Carmen Gayol a, Albert Font b, Irma Casas c, Oriol Estrada d, M. Jesu s Dom nguez e Mar a, y M. Luisa Pedro-Botet
a noma de Barcelona, Investigador de la red CIBERES, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias i Pujol, Universidad Auto a Barcelona, Espan b n de Oncolog a, Hospital Germans Trias i Pujol, Universidad Auto noma de Barcelona, Barcelona, Espan a Instituto Catala c noma de Barcelona, Barcelona, Espan a Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Germans Trias i Pujol, Universidad Auto d n a Domicilio, Hospital Germans Trias i Pujol, Universidad Auto noma de Barcelona, Barcelona, Espan a Unidad de Hospitalizacio e noma de Barcelona, Barcelona, Espan a Unidad de Urgencias, Hospital Germans Trias i Pujol, Universidad Auto

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 6 de agosto de 2008 Aceptado el 3 de diciembre de 2008 On-line el 18 de abril de 2009 Palabras clave: Neutropenia febril Quimioterapia ncer Ca MASCC

Fundamento y objetivo: Los objetivos de este trabajo fueron: a) describir la neutropenia febril (NF) lida (NS); b) validar la escala de la inducida por quimioterapia en pacientes afectados de neoplasia so n Multinacional de Tratamiento de Soporte en Ca ncer (MASCC), y c) evaluar si el uso de esta escala Asociacio til para disminuir el coste econo mico derivado de esta urgencia oncolo gica y mejorar la calidad de vida. es u todo: Estudio prospectivo de incidencia de NF desde diciembre de 2005 hasta noviembre de Pacientes y me lculo de la sensibilidad y especicidad de la escala y comparacio n de diversos para metros antes y 2006. Ca s (per odos 1 y 2) de la inclusio n de la escala de MASCC. despue Resultados: Se incluyeron 80 episodios. El 48,8% fueron de bajo riesgo. La sensibilidad y la especicidad de is pacientes pudieron abandonar el hospital la escala fueron del 86,3 y el 62%, respectivamente. Diecise as). Se comprobo una reduccio n signicativa del coste tempranamente (en un plazo inferior a 3 d mico durante el per odo 2. econo Conclusiones: La escala de MASCC es un instrumento seguro para estraticar el riesgo de pacientes con NS a una reduccio n mayor del y NF inducida por quimioterapia. Sin embargo, una mayor especicidad permitir coste hospitalario y una mejora en la calidad de vida de estos enfermos. a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan

Usefulness of the MASCC scale in the management of neutropenic fever induced by chemotherapy in patients with solid neoplasm
A B S T R A C T

Keywords: Neutropenic fever Chemotherapy Cancer MASCC

Background and objectives: We aimed to describe chemotherapy-induced neutropenic fever (NF) in patients with solid neoplasms (SN), to validate the Multinational Association of Support Treatment in Cancer (MASCC) scale, and to evaluate whether the use of the MASCC scale was useful for reducing hospital costs for this oncologic emergency and improving the quality of life. Patients and method: We performed a prospective study on the incidence of chemotherapy-induced NF from December 2005 to November 2006 and calculated the sensitivity and specicity of the MASCC scale. We compared different parameters before and after (periods 1 and 2) the inclusion of the MASCC scale. Results: We included 80 episodes of NF, 48.8% being of low risk. The sensitivity and the specicity of the MASCC scale were 86.3% (19/22) and 62% (26/58), respectively. 16 patients were discharged early (o3 days). Hospital costs were signicantly lower during period 2. Conclusions: The MASCC scale is a safe tool for stratifying the risk of cancer patients and chemotherapyinduced NF. However, greater specicity would allow a greater reduction in hospital costs and improve the quality of life of these patients. a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan

Autor para correspondencia.

nico: mlpbotet.germanstrias@gencat.cat (M.L. Pedro-Botet). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.12.022

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n Introduccio n frecuente en La neutropenia febril (NF) es una complicacio gicos que reciben quimioterapia1,2. Se estima que pacientes oncolo lida (NS) y ma s del 80% el 50% de los pacientes con neoplasia so gica presentan algu n episodio de NF en el con neoplasia hematolo curso de este tratamiento3. sticos de la NF han Diversos estudios sobre los factores prono permitido conocer que estos pacientes no constituyen un grupo neo y que el riesgo de complicaciones y mortalidad no es homoge el mismo para todos ellos4,5. El trabajo de Talcott et al6 fue el establecer grupos de riesgo entre los primero que permitio s recientemente, la Asociacio n Multinacional pacientes con NF. Ma ncer (MASCC) ha desarrollado un de Tratamiento de Soporte en Ca n para identicar a los pacientes de riesgo sistema de puntuacio elevado, que presenta mayor sensibilidad a expensas de una n del riesgo de n en su especicidad7. La estraticacio disminucio el uso de antibio ticos por v a oral y el alta estos pacientes preve temprana de pacientes identicados como de riesgo bajo para desarrollar complicaciones graves o morir (MASCC X21 o grupo IV de Talcott). Sin embargo, el uso de la escala de MASCC no esta a plenamente difundido, los estudios de los que disponemos todav n incluyen indistintamente pacientes con NS y para su validacio gica, y carecemos de trabajos que validen prospectivahematolo mbito. mente esta escala en nuestro a rea de 700.000 habitantes, Nuestro hospital atiende un a a dotado de dispone de 670 camas y de un servicio de oncolog n de 26 camas, que pertenece a la red del Instituto Catala a (ICO), atiende de forma ambulatoria a 4.511 pacienOncolog o y administra 10.428 ciclos de quimioterapia/an o. Durante tes/an o 2005, los hospitales pertenecientes al ICO incluyeron la el an n del riesgo individual mediante la escala de MASCC estraticacio en el manejo de NF. Aprovechando esta circunstancia, nos sticas propusimos describir de forma prospectiva las caracter gicas, cl nicas y microbiolo gicas de la NF inducida por epidemiolo quimioterapia en pacientes afectados de NS, validar la escala de n del riesgo MASCC en nuestro medio y evaluar si la estraticacio til para disminuir el coste econo mico individual en la NF es u hospitalario de esta urgencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

n la escala de Talcott de la propia neoplasia, riesgo individual segu nicos y microbiolo gicos relativos al episodio et al6, datos cl infeccioso y uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF). Aquellos pacientes clasicados de riesgo bajo (MASCC X21) y sin alergia a la penicilina recibieron tratamiento tico por v a oral (amoxicilina/a cido clavula nico y ciproantibio n durante oxacino) y se mantuvieron ingresados en observacio nica y 48 h. Pasado este tiempo, los pacientes estables cl ticamente fueron dados de alta al domicilio (si pertenec an anal al grupo IV de la escala de Talcott) o con el soporte de de la unidad n a domicilio (si pertenec an a los grupo II o III de de hospitalizacio rgicos a la penicilina). Los pacientes clasicados Talcott, o eran ale en urgencias como de riesgo alto (MASCCo21) fueron hospitali tico por v a intravenosa. zados y recibieron tratamiento antibio un seguimiento ambulatorio de los Posteriormente, se realizo la eventual aparicio n de complicaciones, la pacientes y se valoro n nal a d a 30 del episodio. necesidad de reingreso y la evolucio s, se registraron el nu mero de ingresos en el servicio de Adema a, pacientes con NS sometidos a quimioterapia y ciclos oncolog odo de estudio. administrados por paciente durante el per lisis estad stico Ana un ana lisis descriptivo de las variables demogra Se efectuo gicas y evolutivas expresadas en porcentacas, clinicomicrobiolo n de la escala de MASCC se jes y medias. Para la validacio calcularon la sensibilidad, la especicidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de la prueba denida en este estudio como riesgo alto (prueba positiva) y riesgo bajo (prueba negativa) para predecir complicaciones y/o n del riesgo fallecimiento. Para analizar si la estraticacio til para disminuir el coste econo mico hospitalario individual fue u ncer, se y mejorar la calidad de vida de los pacientes con NF y ca ndice de administracio n de G-CSF, la estancia compararon el la NF como media hospitalaria, el porcentaje que represento a y el coste econo mico motivo de ingreso en el servicio de oncolog medio en euros por episodio de NF derivado del tratamiento tico antes y despue s (per odos 1 y 2, respectivamente) de la antibio n de la escala de MASCC en el manejo de este tipo de inclusio enfermos en nuestro centro. Se utilizaron la prueba de la w2 para las variables cualitativas y la prueba de la t de Student de n de dos medias para las variables cuantitativas. La p comparacio signicativa estad sticamente cuando fueo0,05. se considero Resultados odo de estudio, se incluyeron de forma Durante el per consecutiva 80 episodios de NF posquimioterapia que incidieron a una incidencia de 7,6 en 73 pacientes, lo que correspondio odo de episodios/1.000 ciclos de quimioterapia para el per mero de pacientes que recibieron quimioterapia estudio. El nu odo de estudio fue de 1.204. La tabla 1 muestra las durante el per sticas de los pacientes del estudio en lo referente a datos caracter cos, tipo de neoplasia y su tratamiento, factores de demogra n riesgo individual distintos de la propia neoplasia y estraticacio n las escalas de MASCC y de Talcott. En lo del riesgo segu nicas, la ebre de origen concerniente a las manifestaciones cl s frecuente (47/80; 58,8%). desconocido fue la circunstancia ma nicamente documentados (12/80; 15%), la Entre los episodios cl a (50%; 6/12) correspondieron a infecciones del tracto mayor documentacio n respiratorio y en 21 (26,3%) episodios se consiguio gica. El recuento de granulocitos fueo0,1 109/l en el microbiolo 30% de los casos. De los 21 episodios conrmados micro gicamente (tabla 2), se obtuvieron 31 cultivos positivos biolo riles y no este riles. La mayor a de los procedentes de muestras este

todo Pacientes y me un estudio prospectivo de incidencia durante un Se realizo odo de un an o, desde diciembre de 2005 hasta noviembre de per 2006, ambos inclusive, en el hospital Germans Trias i Pujol de en el estudio a todos los pacientes Badalona. Para ello se incluyo que consultaron al servicio de urgencias de nuestro centro odo descrito y que reunieron los criterios durante el per siguientes: a) NS; b) ebre (temperatura axilar superior a 38,3 1C nica toma o superior a 38 1C durante al menos 1 h); c) en una u los inferior a 0,5 109/l o entre neutropenia (recuento de neutro que el recuento disminuira por debajo de 0,5 y 1 109/l si se preve ximas 2448 h), y d) tratamiento actual con 0,5 109/l en las pro quimioterapia. a de la recogida de datos, fuentes de informacio n y Metodolog variables a estudio a los pacientes a su llegada a urgencias segu n la Se evaluo escala de MASCC7 y clasicados en pacientes de alto (X21) o bajo (o21) riesgo. Se recogieron de forma prospectiva datos de n, epidemiolo gicos, relativos a la neoplasia y a su trataliacio miento con quimioterapia, factores de riesgo individual distintos

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Tabla 1 sticas descriptivas y escalas de estraticacio n de riesgo individual de los Caracter episodios a estudio Variable cos Datos demogra Sexo (varones) os) Edad media (intervalo) (an Origen extrahospitalario Datos relativos neoplasia n Localizacio n Pulmo Mama Colon gica Ginecolo Partes blandas fago Eso Otras n actual de la neoplasia Situacio Localizada Localmente avanzada sica Metasta N.o (%)

Tabla 2 Microorganismos aislados y muestras de procedencia en 21 episodios micro gicamente documentadosa biolo Microorganismos Bacilos gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Citrobacter spp. Acinetobacter spp. Proteus mirabilis N.o (%) 22/31 (70,9%) 6/31 (19,3%) 5/31 (16,1%) 5/31 (16,1%) 3/31 (9,6%) 1/31 (3,2%) 1/31 (3,2%) 1/31 (3,2%) Muestras 11 sangre, 5 orina, 4 esputo, ter, 1 herida quiru rgica 1cate ter 3 sangre, 2 orina, 1 cate 3 sangre, 2 esputo 3 sangre, 1 orina, 1 herida rgica quiru 1 sangre, 2 orina 1 esputo 1 sangre 1 esputo

45/80 (56, 3%) 57, 8 (3185) 78/80 (97, 5%)

30/80 16/80 6/80 5/80 4/80 4/80 15/80

(37,5%) (20%) (7,5%) (6,3%) (5%) (5%) (18,7%)

20/80 (25%) 11/80 (13,8%) 49/80 (61,3%)

Datos relativos a la quimioterapia n Indicacio Neoadyuvante Adyuvante Paliativo ltima quimioterapia (media Tiempo medio desde la u [intervalo]) nsecos Factores intr EPOC Diabetes a Cardiopat Otras neoplasias a Hepatopat a Nefropat nsecos Factores extr Radioterapia Radioterapia concomitante a Cirug a en u ltimos 3 meses Cirug Corticoterapia Antibioterapia previa G-CSF previo n de riesgo Escalas de estraticacio MASCC Riesgo bajo (X1) Riesgo alto (o21) Talcott et al Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

14/80 36/80 30/80 as 8,8 d

(17,5%) (45%) (37,5%) as) (122 d

Cocos grampositivos Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp. Streptococcus viridans Morganella spp. Clostridium difcile

8/31 (25,8%) 4/31 (12,9%) 1/31 (3,2%) 1/31 (3,2%) 1/31 (3,2%) 1/31 (3,2%)

3 sangre, 4 orina, 1 heces 1 sangre, 3 orinab 1 orina 1 sangre 1 sangre 1 heces

Hongos Candida spp.


a b

1/31 (3,2%) 1/31 (3, 2%)

1 sangre 1 sangre

16/80 11/80 9/80 9/80 6/80 2/80 30/80 9/80 47/80 11/80 11/80 5/80 7/80

(20%) (13,8%) (11,3%) (11,3%) (7,5%) (2,5%) (37,5%) (11,3%) (58,8%) (13,8%) (13,8%) (6,3%) (8,8%)

Microorganismos aislados: 31. Detectado por contrainmunoelectroforesis.

39/80 (48,8%) 41/80 (51,3%) 1/80 31/80 30/80 18/80 (1,3%) (38,8%) (37,5%) (22,5%)

nica; G-CSF: factor estimulante de EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro n Multinacional de Tratamiento de colonias de granulocitos; MASCC: Asociacio ncer. Soporte en Ca Intervalo desde el u ltimo ciclo de quimioterapia.

microorganismos se aislaron en muestras de sangre (48,3%; 15/31) y de orina (29%; 9/31) en las que predominaron los bacilos gramnegativos (BGN) y muy especialmente Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. El 20% de las enterobacterias fueron productoras de betalactamasas de espectro extendido. Trece (62%) a fueron de los 21 episodios conrmados por microbiolog micos, lo que correspondio a un 16,2% de todos los bacterie episodios incluidos en el estudio. El tracto urinario (33,3%; 7/21), a respiratoria (28,5%; 6/21) y el abdomen (23,8; 5/21) fueron la v genes ma s frecuentes de los episodios conrmados por los or lisis microbiolo gicos. Se registraron 5 (23,8%) infecciones ana polimicrobianas, 4 a expensas de aislamientos en sangre y 1 en as) fue posible en un orina. El alta hospitalaria temprana (o3 d n protocolo asistencial, otros 20% (16/80) de los casos, aunque segu n del 10 cumplieron criterios pero quedaron ingresados por decisio

ni facultativo responsable. Ninguno de estos pacientes fallecio reingreso hospitalario. Finalmente, la evolucio n fue requirio favorable en un 85% (68/80) de los episodios evaluados. La tasa de mortalidad global fue del 10% (8/80) y la directamente relacionada con el episodio fue del 3,7% (3/80). La sensibilidad y la especicidad de la escala de MASCC para detectar pacientes con NF susceptibles de desarrollar alguna n o morir en relacio n directa con el episodio fueron complicacio del 86,3 (19/22) y el 62% (36/58), respectivamente. El VPP fue del 56% (23/41) y el VPN del 92,3% (36/39). a ser menor durante el La estancia hospitalaria media tendio odo 2 (media [desviacio n esta ndar] de 9,7 [8,4] d as) que per odo 1 (media de 12,4 [12] d as) (p NS), el uso de durante el per odo 2 (63,8%; G-CSF fue signicativamente menor durante el per odo 1 (89,3%;75/84) (po0,001), la NF 51/80) que durante el per un porcentaje signicativamente menor del total de represento a durante el per odo 2 (7,3%; 64/ ingresos en el servicio de oncolog odo 1 (13,1%; 120/912) (po0,001) y el 869) que durante el per a derivado del tratamiento coste medio en euros por episodio y d tico administrado fue signicativamente menor durante el antibio odo 2 (39,5 euros/episodio/d a) que durante el per odo 1 (48,5 per a) (p 0,04). euros/episodio/d

n Discusio n del riesgo individual ha supuesto, a partir de La estraticacio cada del 2000, el avance ma s importante en el manejo de la la de gico, a pesar de lo cual en la NF en el paciente oncohematolo n es todav a escasa y la mayor a de los actualidad su difusio estudios realizados hasta el momento incluyen indistintamente a gica. En nuestro estudio, la NF pacientes con NS y hematolo de forma inducida por quimioterapia en pacientes con NS incidio en la sexta de cada de la similar en varones y mujeres y predomino s prevalentes fueron los de pulmo n y mama, vida. Los tumores ma

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la enfermedad estuvo diseminada en el momento del episodio en a de los casos y la intencio n de la quimioterapia fue la mayor fundamentalmente adyuvante o paliativa, datos que coinciden con n del riesgo los destacados por otros autores7,8. La estraticacio identicar que la mitad de los episodios eran individual permitio s avanzada y la mayor comorbilidad de de alto riesgo. La edad ma los pacientes con NS que reciben quimioterapia en nuestro medio justican que este porcentaje sea algo superior al indicado en otra s de la mitad de los episodios correspondieron a series9. Ma a urinaria y el episodios de ebre de origen desconocido. La v genes ma s frecuentes de aparato respiratorio fueron los or n en los episodios con cl nica y/o microbiolo gicamente infeccio documentados. Los BGN y, especialmente, P. aeruginosa y s frecuentemente enterobacterias fueron los microorganismos ma n microbiolo gica. Efectiaislados en episodios con documentacio o 2000, se ha observado de nuevo un vamente, desde el an incremento de BGN, probablemente debido al menor uso de quinolonas en prolaxis, reservadas en la actualidad para algunos gica y NF con riesgo muy pacientes con neoplasia hematolo s de la mitad de los episodios elevado de complicaciones10. Ma gicamente fueron bacterie micos y fuedocumentados microbiolo ron causados en primer lugar por BGN, a expensas de enterobacterias y Pseudomonas, y en segundo lugar polimicrobianas, de a. La estraticacio n origen abdominal y respiratorio en su mayor un tratamiento antibio tico por v a oral y el alta del riesgo permitio mero escaso de pacientes debido, hospitalaria temprana en un nu en gran parte, a la reticencia del facultativo responsable. La sensibilidad de la escala de MASCC fue muy elevada; sin embargo, su especicidad fue muy inferior, lo que indica que la prueba identica bien a los pacientes con NF de riesgo bajo, aunque cuando identica un paciente de riesgo alto lo hace neamente en casi la mitad de los casos. Existen so lo 2 erro trabajos7,9 que han validado de forma similar la escala de MASCC y que han analizado por separado a pacientes con neoplasia gica y so lida, y obtuvieron valores similares para la hematolo sensibilidad pero superiores para la especicidad. En nuestra n, la elevada frecuencia de pacientes mayores de 60 an os, opinio nica (EPOC) o afectados de enfermedad pulmonar obstructiva cro n arterial durante el episodio infecque desarrollaron hipotensio al incremento relativo de pacientes de riesgo cioso, contribuyo alto de nuestra serie. Por consiguiente, el incremento en el corte n de EPOC moderada-grave en la escala de de la edad y la precisio an ser instrumentos u tiles para identicar a un MASCC podr mero de pacientes de riesgo bajo y, en consecuencia, mayor nu para incrementar la especicidad de la prueba en el caso de a necesario un estudio pacientes con NS. En cualquier caso, ser mero importante de episodios para conrmar que incluyera un nu tesis. A pesar de ello, la estraticacio n del riesgo en nuestra hipo una pacientes con NF inducida por quimioterapia consiguio n signicativa del uso de G-CSF, de la estancia media reduccio hospitalaria y del coste sanitario derivado del tratamiento anti tico, sin un aumento de la morbimortalidad. Adema s, el bio

la NF del nu mero total de ingresos en porcentaje que represento a durante el per odo de estudio tendio a ser el servicio de oncolog n del riesgo individual. menor, coincidiendo con la estraticacio Por ello, consideramos que la escala de MASCC es un instrumento seguro y su uso permite disminuir el coste sanitario derivado de la sta. NF frente a un manejo convencional de e La NF inducida por quimioterapia en pacientes con NS es una n frecuente y potencialmente grave que exige la complicacio n temprana del riesgo individual de cada paciente. categorizacio s comu nmente aceptada en la La escala de MASCC, la ma actualidad, es segura; sin embargo, en nuestro estudio obtuvo una escasa especicidad. Consideramos que estos datos obligan a n y eventual modicacio n en el subgrupo de pacientes su revisio con NS, para lo que este grupo ha puesto en marcha un estudio prospectivo. En espera de los resultados, consideramos que la n de la escala de MASCC en el manejo cl nico diario de esta inclusio entidad ha contribuido a la mejora de la calidad de vida de los pacientes afectados y a disminuir signicativamente el coste mico derivado de esta urgencia oncolo gica. econo

Agradecimientos Al Dr. Jordi Trelis, por los datos facilitados sobre la actividad del ICO (Hospital Germans Trias i Pujol), y a la Dra. Nieves Sopena, por n en los ca lculos estad sticos. su colaboracio a Bibliograf
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