TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)

PROTOCOLOS

Sociedad Espaola de Medicina Interna

PROTOCOLOS TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO (TADE)

ESCUB13712REV062008

Coordinadores
Manuel Mirn Rubio Oriol Estrada Cuxart Vctor Jos Gonzlez Ramallo

CAPTULO XVII
Abscesos hepticos e infecciones de la va biliar
JUAN ALBERTO SPUCH SNCHEZ, MANEL CASTELLOTE CAIXAL Y JORDI VADILLO BARGALL Hospital Universitario Joan XXIII.Tarragona.

INTRODUCCIN
Los abscesos hepticos de origen bacteriano representan una entidad clnica poco frecuente. Sin embargo, y a pesar de los avances que permiten un diagnstico cada vez ms precoz, todava se asocian con una elevada mortalidad. En general se clasifican en funcin del microorganismo que los origina, distinguindose entre abscesos hepticos bacterianos o pigenos y abscesos amebianos. En Estados Unidos, aproximadamente el 70-80% de los abscesos hepticos es pigeno (el 5-10% por sobreinfeccin), el 5-10% es amebiano y el 10% es de origen fngico y por otros organismos oportunistas.

ETIOLOGA
Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, la diabetes, los tratamientos con inmunodepresores y las enfermedades con inmunodeficiencias.
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El foco primario de infeccin puede ser: rbol biliar: en la actualidad es la va ms comn de llegada de microorganismos al hgado. Pueden producirse por colangitis ascendente, anastomosis bilioentricas, coledocolitiasis, litiasis intrahepticas o manipulaciones radiolgicas percutneas (drenajes biliares). Vena porta: antes de la introduccin de los antibiticos era la causa ms habitual de llegada de los grmenes al hgado. Su origen est en apendicitis agudas, diverticulitis, peritonitis aguda difusa, etc. Arteria heptica: es menos frecuente. La infeccin se produce a partir de un foco sptico del organismo en el contexto de una sepsis o de la liberacin intermitente de grmenes en casos de endocarditis, otitis, meningitis, etc. Otras causas: traumatismos, con necrosis heptica secundaria, o enfermedad heptica qustica (quiste simple, quiste hidatdico). Un 10-15% tiene un origen criptogentico, generalmente en el contexto de un cuadro sptico.

MICROBIOLOGA
Gramegativos aerobios: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. Grampositivos: Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Anaerobios: Bacteriodes spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Entoamoeba histolytica (abscesos amebianos).

CUADRO CLNICO
Los abscesos hepticos generalmente ocasionan un cuadro de dolor abdominal, predominantemente en el hipocondrio dere230

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cho, irradiado al hombro derecho, as como fiebre, diaforesis nocturna, vmitos, anorexia, malestar general y prdida de peso. En la exploracin clnica se puede evidenciar dolor a la palpacin en el hipocondrio derecho y hepatomegalia.

DIAGNSTICO
La analtica puede mostrar leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena C reactiva (PCR) elevada. Es caracterstica la alteracin de la fosfatasa alcalina y de las enzimas de citolisis y colestasis. Los hemocultivos son positivos en el 50% de los pacientes. Las radiografas simples de abdomen y trax pueden mostrar hepatomegalia, niveles hidroareos en la cavidad del absceso, elevacin del hemidiafragma derecho y derrame pleural. La ecografa abdominal, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica confirman el diagnstico por imagen y permiten efectuar una puncin percutnea dirigida. En la tabla 1 se muestran las diferencias entre los abscesos hepticos de origen amebiano y los de origen pigeno.

TRATAMIENTO
Para la eleccin de la pauta antimicrobiana se distingue entre los casos en que se sospecha un origen colnico o biliar. En los primeros, los agentes causantes son bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. En aquellos en los que se sospecha un origen biliar son ms frecuentes los enterococos y los bacilos gramnegativos aerobios. Las pautas de tratamiento antimicrobiano utilizadasa con ms frecuencia consisten en la asociacin de una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) con metronidazol o
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Tabla 1. Comparacin entre absceso heptico amebiano y pigeno

Amebiano Edad (aos) Gnero (hombre/mujer) Raza Dolor cuadrante superior derecho Fiebre Escalofros Serologa positiva E. histolytica Nmero de abscesos < 40 9-10:1 > 90% hispanos 60-65% 95-100% Menos 30% 98-100% Solitario: 80% de los crnicos y 50% de los casos agudos Lbulo derecho S (no imprescindible) Menos 2% Frecuente Poco frecuente Frecuente No Menor 5% Pigeno > 50 Igual Igual distribucin 30-40% 95-100% 75-80% Menos 5% Mltiple: 50%

Ubicacin absceso Viaje reciente rea endmica Diabetes mellitus Ingesta alcohol Prurito, ictericia, elevacin AST Fosfatasa alcalina elevada Hemocultivo positivo Mortalidad
AST: aspartato-transaminasa.

Lbulo derecho No 15-27% Frecuente Frecuente Frecuente S 10-15%

monoterapia con un carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) o piperazilina-tazobactam. El drenaje est indicado en los abscesos de gran tamao (> 5 cm) y en los casos de sepsis grave o shock sptico. En los casos en que se sospeche un absceso amebiano hay que tratar con metronidazol endovenoso 1.500 mg /24 h. Se aadir paramomicina 30 mg/kg al da por va oral distribuidos en 3 dosis durante 7 das para erradicar las formas intestinales. En las ltimas dcadas, la aspiracin externa cerrada y el drenaje percutneo asociado con el tratamiento antibitico han disminuido la necesidad de proceder al drenaje mediante ciruga abierta.
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La duracin del tratamiento suele ser de 4 a 6 semanas, de las cuales se aconseja que al menos durante las 3 primeras se utilice la va parenteral.

TRATAMIENTO DE ABSCESOS HEPTICOS CON TADE

Williams, en una revisin de 1984, ya incluye los abscesos viscerales como infecciones tributarias de completar tratamiento antimicrobiano en el domicilio. Una vez estabilizado clnicamente y practicado el drenaje del absceso, la larga duracin de las pautas farmacolgicas recomendadas permiten que el paciente complete el tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). El tratamiento en rgimen de hospitalizacin a domicilio de los abscesos hepticos exige, generalmente, un perodo previo de hospitalizacin convencional con el fin de alcanzar el diagnstico clnico y etiolgico y practicar el drenaje cuando est indicado (fig. 1). Figura 1. Algoritmo del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) en el tratamiento del absceso heptico.
Absceso heptico

Diagnstico clnico/etiolgico

Hospitalizacin convencional No

Drenaje percutneo /quirrgico (si precisa)

Tratamiento antimicrobiano

Cumple el paciente criterios de admisin en HaD? S HaD Completar tratamiento antimicrobiano iv en domicilio con controles analticos y de imagen iv: va intravenosa; HaD: hospitalizacin a domicilio.

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Una vez en el domicilio hay que programar controles analticos (mnimo uno semanal con hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, glucosa, ionograma, funcin heptica, marcadores de colostasis, bilirrubina y amilasas) y clnicos peridicos para garantizar la buena evolucin del tratamiento antimicrobiano. Se deben realizar pruebas de imagen que confirmen la evolucin favorable de la infeccin con la disminucin o la desaparicin del absceso heptico.

INFECCIONES DE LA VA BILIAR
Las infecciones de la va biliar pueden afectar a la vescula biliar (colecistitis) y a los conductos biliares (colangitis). La colecistitis puede aparecer en el contexto de una litiasis biliar sintomtica o, con menos frecuencia, como una colecistitis acalculosa, mientras que el principal factor determinante de la aparicin de una colangitis es la alteracin del flujo biliar (estasis y reflujo).

ETIOLOGA
Los microorganismos que con ms frecuencia producen infecciones de la va biliar son Escherichia coli, Klebsiella spp. y otras enterobacterias. Otros patgenos que pueden estar implicados son Enterococcus faecalis (colangitis secundaria a derivacin externa o endoprtesis y pacientes tratados con antibiticos previamente), Pseudomonas aeruginosa (antecedentes de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica [CPRE]), y patgenos anaerobios (ancianos con obstruccin de coldoco, anastomosis biliointestinales, antecedentes de intervenciones mltiples sobre la va biliar), formando parte de flora polimicrobiana. Menos comn es la presencia de Salmonella spp. (colecistitis alitisica) y Candida spp. (neutropenia, antibioticoterapia prolongada).
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CUADRO CLNICO
Las infecciones de la va biliar se caracterizan por la aparicin de dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, nuseas, vmitos y signo de Murphy positivo. La triada de Charcot (dolor en el hipocondrio derecho, fiebre o escalofros e ictericia) aparece en el 50100% de los casos.

DIAGNSTICO
Se establece por la clnica, los resultados de laboratorio (leucocitos con desviacin izquierda, elevacin de gammaglutamil transpeptidasa (GGT), bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas si hay componente obstructivo) y las pruebas de imagen. La ecografa es la tcnica de eleccin por su alta rentabilidad y su bajo coste. En casos seleccionados puede estar indicado realizar otras pruebas de imagen, como gammagrafa hepatobiliar, tomografa computarizada, colangiorresonancia o colangiografa retrgrada endoscpica. Los hemocultivos son positivos en el 30-40% de los casos.

TRATAMIENTO
Las infecciones de la va biliar asociadas a obstruccin requieren tratamiento quirrgico o CPRE. En los pacientes de alto riesgo est indicado el drenaje mediante colecistectoma percutnea guiada por ecografa. En la colangitis, el drenaje de la va biliar est indicado cuando no hay respuesta al tratamiento mdico. La eleccin del tratamiento antibitico depende del cuadro clnico y de los factores asociados al proceso (tabla 2). La duracin del
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Tabla 2. Tratamiento antibitico de las infecciones de la va biliar

Cuadro clnico Colecistitis litisica y colangitis simple Colecistitis alitisica Eleccin Ertapenem Cefalosporina de tercera generacin ampicilina Piperazilina/tazobactam glucopptido Carbapenem glucopptido Alternativa Aztreonam glucopptido Aztreonam quinolonas Aztreonam glucopptido

Quinolonas glucopptido Amikacina glucopptido Colecistitis o Piperazilina/tazobactam + Aztreonam + glucopptido colangitis complicada glucopptido metronidazol metronidazol Carbapenem + glucopptido Quinolonas + glucopptido metronidazol metronidazol Amikacina + glucopptido metronidazol
Carbapenem (imipenem, meropenem); glucopptido (vancomicina, teicoplanina); quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino).

tratamiento en la colecistitis y en la colangitis vara entre 5 y 7 das, o incluso menos en caso de drenaje efectivo o colecistectoma.

BIBLIOGRAFA GENERAL
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