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Normal TDAH
No existen estudios prospectivos que permitan establecer precursores fiables del TDAH en esta edad
(Cohen & Minde, 1981; Barkley, 1988; Campbell, 1990; Danforth et al., 1991; Johnston & Mash, 2001)
(Campbell et al., 1977; Mariani & Barkley, 1997; Shelton et al., 1998; Barkley et al., 2002; Yochman et al., 2006)
PRESCOLAR
Debut de TDAH
ESCOLAR
TDAH en remisin
PRESCOLAR
TDAH subclnico
TDAH clnico
ESCOLAR
PRESCOLAR
Debut de TDAH
Debut de TOD
ESCOLAR
ADHD-like en prescolares
Enfermedades Enfermedades crnicas crnicas Dficits Dficits de deprocesamiento procesamiento Estresores Estresores psicosociales psicosociales Sndromes Sndromes congnitos congnitos
TDAH TDAH
Inatenci n Inatenci Inatencin Impulsividad Impulsividad Hiperactividad Hiperactividad Disregulaci n emocional Disregulaci Disregulacin emocional
Medicaciones Medicaciones
TOD TOD
TC TC
Blackman, 1999
TDAH en prescolares
El ncleo sintomtico ms relevante en la clnica: hiperactividad-impulsividad Ms problemas de conducta y menos habilidades de socializacin que sus iguales Atencin: con frecuencia difcil de medir y de valorar en la clnica
Prescolares y DSM-IV/CIE-10
Sntomas nucleares menos evidentes que los trastornos de conducta Dimensin hiperactividad/impulsividad menos estable en el paso de prescolar a escolar Dimensin inatencin menos desarrollada en prescolares Menor asistencia a entornos diversos y estructurados Menor informacin de otros cuidadores diferentes de los padres Criterios definidos para actividades escolares no aplicables Los criterios definidos para conductas se acercan ms a la normalidad en este nivel de desarrollo
TDAH (%)
80
60
40 2
Edad de inclusin: 4-6 aos
Lahey et al., 2005
Aos de evaluacin
Inatento
Hiperact.-Impuls.
Aos de evaluacin
4. Sntomas relativamente graves 5. Sntomas que interfieren con la capacidad del nio para
integrar sus hitos del desarrollo, determinando un desajuste madurativo
Campbell, 1995
Conclusiones
El TDAH es un diagnstico vlido a partir de los 3 aos La mayora de sus sntomas estn claramente definidos y no son normativos en prescolares Su prevalencia es similar a la determinada en escolares La comorbilidad es muy alta en esta edad, y por tanto el desajuste, la gravedad y su persistencia Apenas un 25% (como mximo) de los prescolares susceptibles de diagnstico reciben atencin especializada
Tratamiento Tratamiento
AVISO IMPORTANTE
Todas las sugerencias sobre tratamientos farmacolgicos expuestas en esta presentacin estn fuera de prospecto. Ninguna de ellas est aprobada para su uso con nios menores de 6 aos.
Consideraciones iniciales
TDAH ms grave y persistente Intervencin precoz sobre las interacciones negativas padres-nio Control sobre el desarrollo del ciclo coercitivo Menos probabilidades de desarrollar conductas antisociales con el tratamiento precoz Enfoque sobre los ncleos sintomticos, la disfuncin y los trastornos asociados Prevencin del efecto acumulativo de la psicopatologa
Integracin/sucesin de tratamientos Flexibilidad y disponibilidad para cambiar la orientacin diagnstica y teraputica El tiempo puede ser un factor teraputico en s mismo
PRESCOLAR
Debut de TDAH
ESCOLAR
TDAH en remisin
PRESCOLAR
Debut de TDAH
Debut de TOD
Tratamiento farmacolgico
ESCOLAR TDAH en remisin
Algoritmo teraputico
Frmaco-? PsicoSocioCul es el problema? (porqu el nio no funciona?)
terapia
Mejora parcial
No respuesta
Reconsiderar el diagnstico
Frmaco-? Psico-
Socio-
terapia
Tratamientos psico-sociales
Paso previo obligado al tratamiento farmacolgico, aunque posiblemente insuficiente para el TDAH grave/persistente (Sonuga-Barke et al., 2003) Eficacia asociada a la intervencin temprana Entrenamiento de padres: padres eficaz para reducir tanto sntomas nucleares como conductas oposicionistas (Sonuga-Barke et al., 2001; Bor et al., 2002) Entrenamiento neuropsicol neuropsicolgico: gico de los procesos ejecutivos (Klingberg et al., 2002) y las recompensas diferidas (Neef & Lutz, 2001; Sonuga-Barke, 2004)
Los sistemas neurotransmisores dopaminrgicos implicados en la respuesta a metilfenidato estn an en desarrollo en prescolares (Volkow et al., 1998)
Dificultades diagnsticas en esta edad Pocos estudios en prescolares: rangos teraputicos y datos de seguridad inciertos
Sujetos
26 59 18 12 27 14 31 8 11 28
Aleatorizado
S S S S S No S No S S
Duracin
9 sems. 6 sems. 3 sems. 4 sems. 3 sems. 3 sems. 3 sems. 20 sems. 4 sems. 5 sems.
Dosis
2,5-30 mg/d 0,7 mg/kg/d 0,3-1 mg/kg/d 0,15-0,5 mg/kg/d 0,3-1 mg/kg/d 7,5-30 mg/d 0,6-1 mg/kg/d 15-30 mg/d 0,3-0,6 mg/kg/d 5-10 mg/d
Respuesta
Negativa Mejoras conductuales, muy variable Mejoras Mejoras cognitivas, conductuales e interpersonales Mejoras Mejora conductual Mejoras cognitivas, conductuales e interpersonales Mejoras cognitivas, conductuales e interpersonales CI<80; 73%; muchos efectos adversos 82% mejora
TOTAL
234
8/10
3-20
2,5-30 mg/d
Todos los nios recibieron tratamiento activo durante el estudio. Previamente, cada cuidador principal particip en un programa de entrenamiento de padres de 10 semanas (2 horas/semana)
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP
n = 261
n = 169
Estudio abierto (1 semana) de tolerancia de dosis ascendentes de metilfenidato 3 veces al d da (1,25 a 7,5 mgr x 3)
n = 165
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP
n = 145
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP
Conclusiones
El entrenamiento en estrategias de manejo conductual a padres debe ser parte central y prioritaria del tratamiento, pero su accesibilidad es limitada Los tratamientos farmacolgicos son una segunda lnea de tratamiento Responden a metilfenidato, pero necesitan monitorizacin estrecha por su mayor frecuencia de efectos adversos respecto a nios mayores
Conclusiones
La actitud teraputica ser diferente dependiendo de la intensidad y gravedad de la psicopatologa presente en el nio y del factor clnico dominante No pueden hacerse modelos teraputicos sistemticos con los datos cientficos actuales Deben determinarse las tcnicas teraputicas a aplicar para cada nio. As, cada plan de intervencin ser INDIVIDUALZADO y DIN DINMICO