REACCIONES ADVERSAS A LOS FRMACOS.

FRMACO-VIGILANCIA
Reaccin Adversa a Medicamentos, cuyo acrnimo es RAM, es cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauracin, correccin o modificacin de funciones fisiolgicas. Una reaccin adversa es una reaccin nociva, indeseable, que se presenta con dosis normalmente utilizadas en el organismo, como consecuencia de un frmaco utilizado para tratamiento, prevencin o diagnostico de una enfermedad. La toxicidad de los frmacos es compleja y difcil de valorar, porque existen muchos factores que intervienen en su produccin. Tambin hay formas variables en que aparece la toxicidad. Lo ms importante delas reacciones adversas est en funcin de la frecuencia en que aparece y de la gravedad de la misma, en trminos relativos. El efecto secundario es aquel que surge como consecuencia de la accin fundamental del frmaco pero no forma parte inherente a l. Ej.: Diurticos ------------ H2O, Na+ , K+ = hipopotasemia

El efecto colateral es aquel que forma parte de la misma accin farmacolgica pero su aparicin no es deseada. Ej.: Atropina, secreciones y por tanto crea sequedad de boca. Reaccin idiosincrtica es una reaccin particular provocada por la dotacin enzimtica singular de un individuo. Reaccin alrgica, es una reaccin inmunolgica que necesita un contacto. Se crea porque un frmaco o sus metabolitos adquieren carcter antignico. El contacto ser con ese frmaco o con otro de estructura similar y un posterior contacto desencadenante. Ej.: Amoxicilina y despus Penicilina b, no es igual frmaco pero tienen estructura similar por lo que dan reacciones cruzadas. Normalmente la 1 vez que administras no da alergia, suele dar en la 2 administracin que ya existe el Ag. ndice teraputico, es la relacin entre dosis txica y dosis efectiva. No es un trmino absoluto ya que varia en funcin del efecto txico que estemos considerando, pero cuanto mayor sea el IT menor es el riesgo de administracin y por ello podemos aumentar la dosis hasta conseguir el efecto deseado.

El rea de la farmacologa que se dedica al estudio de las RAM es la farmacovigilancia. De las definiciones anteriores se pueden extraer varias conclusiones. Una de ellas es que la ingesta de altas dosis de un medicamento, ya sea por motivos criminales (por ejemplo, un intento de suicidio) o por simple error (olvido en personas mayores, por ejemplo), no se considera una RAM a efectos de la farmacovigilancia. Sin embargo, si se consideran a tales efectos los productos que se utilizan en las exploraciones mdicas complementarias. As, la sustancia que se inyecta en vena para realizar un TAC con contraste se considerar un medicamento a efectos de farmacovigilancia. Igual consideracin tienen las vacunas. Se debe distinguir dentro del concepto de RAM varios conceptos muy similares que a veces se utilizan inadecuadamente como sinnimos, tales como efecto secundario y efecto colateral. Ambos efectos aparecen como consecuencia de la accin del medicamento con su dosis teraputica habitual (recurdese que dependiendo de la dosis todo medicamento puede matar y muchos venenos pueden sanar) por lo que no estaran incluidos los efectos por dosificacin inadecuada, pero presentan varias diferencias. Los frmacos pueden producir al menos tres tipos de efectos: Primario. Colateral. (side effects de los anglosajones) Secundario. (secondary effects de los anglosajones)

El efecto primario se produce sobre los receptores especficamente buscados al disear el frmaco, esto es, aquellos que son sus "objetivos". Digamos que estamos tirando al blanco, y le doy al centro: he ah el efecto principal. Pero si le doy al blanco y atravieso la diana dndole a un transente, tendr un efecto colateral. Si el transente se cae en medio de la carretera y provoca un accidente, tendr un efecto secundario; en este caso, un efecto secundario a un efecto colateral siendo ambos una Reaccin Adversa. Cuando le pego al transente (habiendo atravesado la diana) el efecto colateral ser un efecto colateral primario, y el accidente ser un efecto secundario. En un efecto colateral el frmaco produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como diana biolgica. Es obvio que el efecto colateral puede tener o no trascendencia clnica, y que no siempre aumenta al incrementar la dosis del frmaco pues, al igual que el efecto primario, depende de la cantidad de molculas administradas (dosis) y de la cantidad de receptores sobre los que dichas molculas pueden interactuar. Por ello tambin en l puede producirse el fenmeno de tolerancia o la saturacin de receptores (aunque se aumente la dosis, si no quedan receptores donde acoplarse, no aumenta el efecto). El efecto secundario puede ser producido por dos tipos de efectos: 1. Por un efecto primordial o primario. 2. Por un efecto colateral.

En otras palabras, un efecto secundario es el que se produce como consecuencia del efecto primario o bien, por un efecto colateral. Al igual que ocurre con el efecto colateral, tambin el efecto secundario puede tener o no tener trascencendencia clnica. Su intensidad suele depender de la dosis y tambin puede presentarse tolerancia o haber saturacin de receptores biolgicos, y con ello ms dosis no implicar mayor efecto. Es obvio que cuando el efecto colateral o el efecto secundario tiene una trascendencia clnica estamos hablando de una Reaccin Adversa, un efecto (secundario o colateral) siempre indeseable. Si se comparan a los frmacos con llaves y a los receptores o dianas biolgicas con cerraduras, a) El efecto primario principal es la apertura o el cierre de la puerta que se desea abrir; b) El efecto colateral es que la misma llave pueda abrir, al mismo tiempo, otras cerraduras y por lo tanto otras puertas queden abiertas o cerradas. y c)El efecto secundario es la consecuencia de que la puerta quede abierta o cerrada. Por ello, ambos efectos (colateral y secundario) pueden ser beneficiosos o perjudiciales e intercambiables, dependiendo de sus consecuencias para la salud. Ejemplos A travs de unos ejemplos se ilustrarn las diferencias sealadas. Cuando se ingiere un antihistamnico para prevenir el mareo en un viaje; asociado al efecto primordial buscado (evitar el mareo) aparece somnolencia, como efecto colateral, lo cual tendr o no tendr trascendencia clnica segn las circunstancias (si es trascendente o no la tendencia a dormir). La somnolencia puede determinar un accidente y en ese caso se considera que tiene trascendencia clnica si el paciente va a conducir (y ese accidente ser un efecto secundario del efecto colateral); pero si va a dormir, y adems suele padecer insomnio, es obvio que el mismo efecto colateral no slo no tienen trascendencia clnica perjudicial sino que es beneficioso: produce un "buen" efecto secundario. Tambin el uso de antihistamnicos puede originar cefaleas en algunas personas, lo cual se considerara un efecto colateral, siempre con trascendencia clnica, pues la cefalea nunca es deseable. Si la cefalea provocara otro efecto (deseable o indeseable), la misma cefalea se convertira en un efecto colateral primario y el siguiente efecto sera un efecto secundario (deseable o indeseable). Otro ejemplo claro de un efecto secundario es la diarrea tras administrar un antibitico por va oral (siendo la destruccin de una bacteria extradigestiva el efecto primario que se busca) pues la diarrea es consecuencia indirecta, tras alterarse el equilibrio de la flora intestinal (esta alteracin siendo el efecto colateral): el antibitico (llave) no acta sobre ninguna diana biolgica (cerradura) del organismo que determine un aumento peristltico o una alteracin hidroelectrolitica determinante del cuadro diarreico. Es, pues, una Reaccin Adversa. El embarazo posibilitado en una mujer frtil que toma anticonceptivos orales por la ingesta de antibiticos es otro ejemplo. Debera ser conocido por toda la poblacin, para as evitar embarazos indeseados, el que los antibiticos tomados por boca pueden disminuir la accin de las pastillas anticonceptivas. Eso ocurre porque la dosis efectiva de estas es superior a la

ingerida pues se reciclan por accin de la flora intestinal y tras ser eliminadas por va coledocal hacia el intestino son reabsorbidas en parte. Si el antibitico altera la flora saprofita intestinal se altera la reabsorcin del anticonceptivo con lo que la cantidad resultante en sangre no es capaz de engaar a la hipfisis, se produce la ovulacin y se posibilita, en su caso, el embarazo. Los efectos colaterales y secundarios a veces se utilizan de forma consciente, para alcanzar los objetivos teraputicos buscados. As, el minoxidil es un frmaco antihipertensivo que se suministra por va oral o pro va tpica (transdrmica). Cuando empez a usarse (slo por va oral) se descubri que en muchos pacientes originaba una hipertricosis (o sea, un aumento del vello en todo el organismo) que tambin afectaba al cabello. Esto se consider un efecto colateral, y se aprovech utilizando el minoxidil disuelto en alcohol para aplicarlo directamente en la cabeza de personas que padecan algunos tipos concretos de alopecia (la alopecia andrognica por accin de la testosterona). Al utilizarlo durante un tiempo se descubri que, si bien favoreca la salida de cabello, usado sobre la cabeza excesivamente, en algunos pacientes originaba una disminucin de la tensin arterial, ya que es un producto antihipertensivo y pasa a la sangre a travs de la piel. Esta hipotensin se consider, entonces, un Reaccin Adversa, un efecto colateral primordial e indeseado. El distinguir estos conceptos es complejo, sin embargo, estas distinciones son muy importantes para la industria farmacutica pues si se disea un frmaco hacindolo ms especfico (una "llave" ms adecuada a la "cerradura" que se intenta abrir como efecto primordial) se aumentarn inexorablemente los efectos secundarios pero, al mismo tiempo, se disminuirn los efectos colaterales que dependen de otra diana (cerradura) biolgica. Dicho de otra manera: los efectos colaterales se pueden soslayar mediante investigacin, pero los efectos secundarios slo se pueden contrarrestar. La importancia de las RAM es superior a la que se le suele conceder. Los datos de incidencia de las RAM varan dentro de lmites muy amplios: desde el 0,7%5 hasta el 35%,6 dependiendo del tipo y la orientacin de los estudios realizados. Como dato orientativo baste saber que se ha estimado que entre un 15 y 30% de los pacientes hospitalizados presenta como mnimo una reaccin adversa a algn frmaco. En cuanto a la asistencia extrahospitalaria, algunos estudios sealan que hasta el 2,5% de las consultas se deben a una RAM. Clasificacin de las alergias La reaccin de hipersensibilidad que se pone en marcha en una RAM puede a su vez ser de varios tipos segn la clasificacin de Gell y Coombs: Tipo I o Inmediata: la reaccin del antgeno con el anticuerpo produce la liberacin por parte de los basfilos y los mastocitos de sustancias del tipo de la histamina que son activas sobre distintas dianas celulares, originando vasodilatacin, exudado o contraccin del msculo liso, dando un cuadro general muy grave conocido como shock anafilctico u otros ms leves como la urticaria. Es caracterstica de las RAM a antibiticos, como la penicilina.

A este tipo de reaccin tambin se la conoce como anafilaxia o reaccin anafilctica. Tipo II o Citoltica: el antgeno reacciona con el anticuerpo en la pared de algunas clulas, originando la muerte de stas y secundariamente histolisis. Lo ms frecuente es que aparezca anemia hemoltica, agranulocitosis o hemorragias. Tipo III o Mediada por complejos inmunes: la reaccin del antgeno con el anticuerpo da lugar a complejos que pueden precipitar en algunos endotelios, originando as vasculitis, glomerulonefritis, artritis o alveolitis. Tipo IV o Celular: en ella participan linfocitos T que al reaccionar con el antgeno producen la liberacin de sustancias que llevan a edema, infiltrado celular y otros sucesos como granulomas o citlisis. El ejemplo tpico es el eczema de contacto o la enfermedad celaca.

Factores responsables de la aparicin de efectos adversos : 1. No propios del frmaco. a. Intrnsecos al paciente: Edad Peso y talla Caractersticas genticas Situacin fisiolgica Situacin patolgica b. Extrnsecos al paciente: Medio ambiente 2. Propios del frmaco a. Propiedades del frmaco b. Mal uso c. Interacciones entre frmacos Objetivos de la Frmaco-Vigilancia - Identificar y valorar los efectos de uso agudo o crnico de los tratamientos farmacolgicos en el conjunto de la poblacin, o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos especficos o que posean caractersticas fisiolgicas o patolgicas comunes. - Descubrir RAM no detectadas en el momento de la comercializacin. - Confirmar resultados de anteriores estudios. - Cuantificar la frecuencia de las RAM conocidas y determinar los factores de riesgo en su aparicin. - Descubrir nuevas indicaciones. - Cuantificar la eficacia de los nuevos frmacos es condiciones de uso habituales.

CLINICA Nusea, diarrea y vmitos de variada severidad Prdida del apetito Erupcin cutnea ("rash"), dermatitis exfoliativa, eczema Debilidad, sudores lceras, sangrado y anemia Confusin y otros sntomas neurolgicos Dificultades para respirar

Algunos de los signos que por lo general no son percibidos por el individuo incluyen Cambios en los resultados de pruebas de laboratorio Latidos anormales del corazn.

El estudio de Miller dice que el principal motivo de ingreso hospitalario por una RAM es el sangrado de tubo digestivo, mientras que Classen y Pestotnik afirman que los sntomas ms comunes son prurito, nusea o vmito, queda el rash en el cuarto lugar de frecuencia antes de confusin y letargia.

APTITUDES DE LA ENFERMERA
Cuidados de enfermera en reacciones anafilcticas agudas Siempre habrn reacciones adversas durante la profesin, es propio de los medicamentos. Antes de administrar un frmaco uno debe asegurarse de los 5 correctos: 1. 2. 3. 4. 5. El frmaco correcto La dosis correcta La va de administracin correcta La hora correcta El paciente correcto.

En pocas ocasiones se darn reacciones alrgicas severas como la anafilaxis: Anafilaxia: Reaccin severa que puede ocurrir cuando una persona entra en contacto con una sustancia que le produce alergia. Las reacciones anafilcticas constituyen una urgencia vital. Alergia: Sensibilidad a una sustancia especfica, llamada alergeno, que entra en contacto con el sujeto a travs de la piel, los pulmones, la deglucin o una inyeccin. Shock anafilctico: Reaccin sistmica grave que puede afectar a un nmero indeterminado de sistemas orgnicos. La reaccin anafilctica aguda es una situacin imprevista y de emergencia vital que puede llevar a quien la padece a una insuficiencia respiratoria, shock anafilctico y muerte sbita. La enfermera debe: Preguntar siempre, al realizar la valoracin de enfermera al ingreso, la existencia de posibles alergias. Resaltar los antecedentes de alergias conocidas del paciente en los registros de enfermera. Evitar el contacto del paciente con el alergeno declarado. El material bsico para atender esta situacin lo encontramos en el COCHE DE PARO. La medicacin habitual utilizada es: adrenalina, antihistamnicos, corticoides, Y broncodilatadores. Los pasos a seguir en una RAM severo como este son: Suspender cualquier medicamento que se est administrando al paciente. Avisar al mdico de alerta Mantener la va area permeable. Administrar oxgeno. Tener dispuesto el coche de paro.

Canalizar una vena de gran calibre con suero fisiolgico al 0.9% para perfusin de medicacin intravenosa, cuando no se disponga de otro acceso venoso. Iniciar reanimacin cardio-pulmonar si es necesario. Tomar los signos vitales, al menos cada 10 minutos, mientras dure la situacin de emergencia. Medir el aporte y las prdidas de lquido.

Tranquilizar al paciente y proporcionarle apoyo emocional. Vigilar con frecuencia el estado del paciente ante la posible aparicin de reacciones tardas. Acompaar al paciente en su traslado a la unidad de cuidados intensivos, si es necesario. Todo paciente que tenga riesgo de anafilaxia debe conocer de la posible gravedad de este tipo de reacciones. Cuando el paciente haya padecido anteriormente una reaccin alrgica grave, instruirle para que: Comunique las alergias que padece a todo el personal sanitario que le trate.

Evite los alimentos, medicamentos u otras sustancias que la puedan volver a desencadenar . Revise las etiquetas de los productos alimenticios y medicamentos antes de su

consumo. Consulte a su alerglogo o mdico de cabecera la necesidad de portar un kit de auto administracin de adrenalina y la forma de administracin del mismo en caso de emergencia. Porte en zona visible un colgante o brazalete en el que conste su condicin de alrgico. Ponga en conocimiento de sus familiares, amigos y compaeros de trabajo su condicin de alrgico, para que acten de manera adecuada en caso necesario.

INTERACCIONES ENTRE FRMACOS Hablamos de interaccin entre frmacos cuando el efecto de un medicamento resulta modificado por la administracin previa, simultnea o posterior de otro medicamento. Las consecuencias de las interacciones medicamentosas pueden ser las siguientes: a) Incremento de la toxicidad. b) Disminucin de la actividad teraputica. c) Incremento de la actividad teraputica.

Se van a considerar tres tipos de interacciones: a) Interaccin farmacutica o farmacotcnica : afecta a la liberacin del medicamento de su forma de administracin. b) Interaccin farmacocintica: la interaccin se manifiesta en la deposicin del medicamento en el organismo humano. ADME: Absorcin, Distribucin, Metabolismo y Excrecin. c) Interaccin farmacodinmica: afecta a los lugares de accin. 1.- Sinergismo 2.- Antagonismo Las interacciones farmacodinmicas se pueden dar a nivel de absorcin, bien por formacin de quelatos, por retrasos en el vaciamiento gstrico, por alteraciones en la motilidad gastrointestinal, por alteraciones del pH, por la diettica... A otro nivel puede ser afectada tambin la distribucin, por alteraciones en la accin de las protenas plasmticas. En cuanto al metabolismo hay frmacos que van a estimular o inhibir el metabolismo de otros frmacos. En la excrecin (a nivel renal) hay frmacos que pueden modificar la filtracin glomerular por competicin a unin a protenas plasmticas, o bien la secrecin tubular puede verse afectada por competicin por los procesos de transporte activo y la reabsorcin tubular que se puede ver alterada por modificaciones en el pH urinario. Por lo tanto pueden existir las alteraciones tanto a nivel farmacodinmico como a nivel farmacocintica.

Bibliografa

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Pginas web: Todo enfermera: http://todoenfermeria.es/inicio/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=26 Reaccin Adversa a Medicamento: http://es.wikipedia.org/wiki/Reaccin_adversa_a_medicamento