UNIVERSIDAD SAN PEDRO

ASIGNATURA:
BIOTICA II

DOCENTE:
Rubn Arroyo Urresti

FACULTAD:
Medicina Humana

INTEGRANTES:
Alexandra Ximena Banda Baltodano Marco Fernando Cueto Ortecho Frank Giraldo Bernuy Vctor Yair Granados Arias Reynaldo Manrique Zavaleta Pedro Rojas Snchez Willy Tang Domnguez

2014

Consentimiento Informado Definicin:

El acto mediante el cual el paciente, y despus de que le hayan sido explicadas las principales caractersticas de una intervencin, autoriza al mdico a poner en prctica un tratamiento. Y puede definirse entonces el derecho al consentimiento informado como el derecho del paciente a ser informado y dar o negar su autorizacin, antes de la puesta en prctica de cualquier tratamiento mdico que le afecte. (Vctor Mndez Baiges)

Se define el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. (Luelmo) Proceso cuya materializacin consiste en la declaracin de voluntad realizada por una persona, a travs de la cual, luego de haberse considerado las circunstancias de autonoma, evaluado su competencia y la comprensin de la informacin suministrada previamente referida al plan diagnstico, teraputico, quirrgico o ensayo de investigacin, otorga su consentimiento para la ejecucin del procedimiento ofrecido.

El trmino "consentimiento informado" no es, sin embargo, muy antiguo. El trmino apareci por primera vez en una sentencia judicial norteamericana de 1957. (Vctor Mndez Baiges) Y el Manual de tica de la Asociacin Mdica Americana sostiene que consistente en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos.

Entonces, el Consentimiento Informado se origina y aplica en todo acto mdico asistencial, ello es, como todas sus definiciones, normas jurdicas y deontolgicas establecen, de ineludible observacin en la relacin mdico-paciente.

Segn el Ministerio de Salud del Per, el Consentimiento Informado, definido en su norma Tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02, es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn Ley General de salud, Artculos N 4 y 40.

En la investigacin mdica se puede definir como el compromiso conjunto que establece el espacio comunicativo destinado a informar en forma oral o escrita la naturaleza, los propsitos, la forma de aplicacin de los instrumentos de recopilacin de informacin o aplicacin de pruebas experimentales, presentando los beneficios, los riesgos, alternativas y medios del proceso en el cual, quien recibe la informacin, ir a convertirse en participante, objeto de experimentacin o contribuyente al anlisis estadstico, constituyndose el documento resultante en el testimonio escrito de quien va a ser investigado (o su tercero responsable, autorizado por ley) para lograr una autorizacin clara, competente, voluntaria y autnoma.

Legalmente el consentimiento legtimamente declarado, como lo denomina el Dr. Rafael Aguilar Guevara es Aquel acto expreso de voluntad, libremente manifestado, especfico y determinado, oportuna y cabalmente informado, documentado y vlido, mediante el cual un paciente (fsica y jurdicamente) capaz, acepta los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos a ser realizados por un mdico con quien, anticipadamente, ha convenido en establecer una relacin mdico paciente, en los trminos establecidos en la ley, y que en ninguna forma o circunstancia significa la renuncia del paciente a sus derechos ni tampoco exonera per se la responsabilidad legal individual mdica subjetiva o la institucional objetiva en una forma general. Es decir, el consentimiento informado se apoya en dos principios bsicos, la autonoma de la voluntad y la libertad de todo paciente.

Por su parte, el Dr. Julio Csar Galn Corts, dice: El consentimiento informado es, por consiguiente, no slo un derecho fundamental del paciente, sino tambin una exigencia tica y legal para el mdico, en tal forma que podemos sostener que la voluntad sana de cada persona, es el slo rbitro de toda intervencin mdica, aun cuando negarse a esta conduzca a una muerte segura.

Antecedentes Histricos en el mbito mundial: El reconocimiento moral de un derecho a la informacin y a la decisin mdicas por parte de los pacientes ha sido un fenmeno ms o menos reciente, an si el proceso de su consolidacin resulta lento y paulatino y no terminemos de ver con claridad cundo llegar a su trmino. Este camino sinuoso se encuentra jalonado por mltiples decisiones judiciales de fundamental importancia que han impulsado e incluso impuesto, desde fuera de la tradicin mdica propiamente dicha, el entronizamiento del principio de autonoma por encima de toda otra consideracin beneficientista. Tal como lo ha sealado Jay Katz en su colaboracin a la Encyclopedia of Bioethics, "la informacin y el consentimiento no tienen races histricas en la prctica mdica", sino que la tica jurdica la ha forzado a aceptarlos. Ello significa un conflicto profesional para los trabajadores del rea de la salud entre el acendrado secreto y la publicidad, el recurrido paternalismo y el permiso. La consideracin de las responsabilidades penales de los agentes sanitarios ha mudado a lo largo de la historia. Hasta bien entrado el siglo XVIII los mdicos gozaban de una impunidad casi completa, y son escassimos los casos en los cuales debieron justificar sus acciones profesionales ante un tribunal. Los cirujanos, por el contrario, se vieron ms expuestos a este tipo de percance en razn del estatuto artesanal de su destreza. Martin S. Pernick intent secuenciar el grado de sensibilidad social que despertaron las prcticas mdicas en torno a la nocin de informacin y a la de consentimiento a lo largo de los dos ltimos siglos. Para ello se aboc al estudio de historias clnicas pertenecientes a los grandes hospitales norteamericanos y de los casos judiciales ms sonados. Estableci as tres perodos bien diferenciados: el primero que va desde 1780 hasta 1890 est marcado por la negligencia, el segundo de 1890 a 1920 signado por la agresin fsica o la coaccin, y el tercero de 1945 a 1972 por la aparicin del consentimiento voluntario y del consentimiento informado. En el primer perodo sealado, las dificultades con la informacin y el consentimiento del paciente fueron clasificadas por los tribunales como casos de negligencia o mala prctica profesional.

Sin embargo, por regla general, estos deslices no resultaban punibles en tanto se hubiera respetado el principio de mayor inters del paciente, y ste fuera incapaz o incompetente. Cierto que esta ltima atribucin le corresponda efectuarla a los propios galenos. En tal sentido puede concluirse que los derechos en estudio no fueron considerados de manera autnoma, sino ingredientes de un derecho ms amplio a la salud o, por mejor decir, al bienestar, en concordancia con el influjo decisivo de la Lumire francesa y la Naturphilosophie alemana.

La novedad que aport el segundo perodo estudiado por Pernick estuvo constituida por las denuncias de vctimas involuntarias de la ciruga que acusaban a sus mdicos de agresin o coaccin (battery), y ya no de negligencia (negligence, malpractice) como en el perodo anterior. Algunos profesionales operaban sobre los cuerpos de sus pacientes sin que mediara un conocimiento o consentimiento expreso, y por tanto, los jueces entendieron que esa violacin del principio de permiso lesionaba la autodeterminacin de los pacientes as como hubieran lesionado los derechos de cualquier otro hombre, disminuido o no por una enfermedad. La nueva doctrina de la agresin hizo que los expertos tuvieran que subordinar su accionar al mayor beneficio del paciente pero sin intervenir por ello sobre su cuerpo sin permiso.

An la cantidad y calidad de la informacin a suministrar al paciente para obtener ese consentimiento no quedaba estipulada en los dictmenes judiciales, pero ya se perciban en el horizonte nuevos aires.

En 1931 el Ministerio de Sanidad del Reich alemn dict una regulacin concerniente a nuevas terapias mdicas y experimentaciones con sujetos humanos, en la cual se reconoca el derecho del paciente, o bien de su sustituto legal, a otorgar su "claro e indubitable" consentimiento para participar en ensayos clnicos y experimentos programados. Sin embargo esta normativa de avanzada no fue aplicados en territorio alemn durante los aos de la Segunda Gran Guerra en los campos de concentracin y exterminio ni con grupos sociales especficos -gitanos, judos, izquierdistas, etc. Ello colabor para que el Tribunal de Nremberg, una vez finalizada la contienda, se esforzara por establecer principios bsicos en la materia a fin de resguardar los aspectos morales, ticos y legales involucrados en las investigaciones con seres humanos.

El citado Cdigo de Nremberg, elaborado en 1946, inaugura nuestro tercer perodo en estudio. Su punto 1 hace referencia al "consentimiento voluntario" del sujeto potencial de investigacin, que debe ser capaz para consentir -desde un punto de vista jurdico;estar libre de presin, fraude, engao, coaccin o compulsin; y disponer de la informacin y comprensin suficiente de los elementos en juego (naturaleza, duracin y propsito de la prctica, inconvenientes y peligros razonablemente previsibles, efectos derivados) como para permitirse "una decisin lcida y con conocimiento de causa".6 Con todo, esta formulacin inicial de la regla de consentimiento no permite saber si extrae su fuerza del principio de beneficencia o del de autonoma. La expresin "consentimiento informado" (informed consent) fue utilizada por primera vez en Estado de California (USA) en 1957, con ocasin del pleito Salgo contra Leland Stanford Jr. University-Broad of Trustees. La sentencia aclara que el cuerpo mdico est obligado a "obtener el consentimiento" del enfermo y, adems, a "informar adecuadamente" al paciente antes de que proceda a tomar una decisin. En otros trminos, la sentencia subraya el derecho del enfermo a una informacin de calidad y la obligacin mdica de brindar esa informacin relevante.

El caso Nathanson versus Kline sell, en 1960, el ingreso del consentimiento informado a la rbita sanitaria y, desde entonces, se lo incorpor como parte constitutiva del acto mdico. Se sealaba all que el profesional no poda decidir por su paciente, ni an para proteger sus mejores intereses. La completa autodeterminacin de las personas inhibe a los expertos para sustituir con juicios valorativos propios los deseos del enfermo, por medio de cualquier forma o engao, an si le va en ello su vida o su integridad fsica.

Entre los aos 1969 y 1972 distintas causas judiciales norteamericanas lograron derrumbar para siempre el criterio con el cual el cuerpo mdico haba manejado durante siglos la informacin a suministrar a los pacientes. La prctica profesional indicaba tradicionalmente que tanto la cantidad como la calidad de informacin a compartir con los enfermos deba ser seleccionada por el propio mdico, en tanto que l era el que saba qu cosa era mejor para el paciente. Slo poda exigrsele por tanto aquella informacin razonable, es decir aquella que la mayora de los mdicos proporcionara en situacin semejante (criterio de la prctica profesional). En el corto tiempo sealado, sin embargo, distintos jueces entendieron que si bien resultaba imposible exigir una informacin mdica detallada y completa, no era absurdo exigir una

informacin suficiente. Esto es, que la persona enferma contara con elementos suficientes como para arribar por s sola a una decisin libre, y sin que se le escondieran datos que, de conocerlos, podran hacer variar su eleccin (criterio de la persona razonable). En la actualidad ambos criterios son criticados con dureza, pero no resulta fcil

encontrar nuevos parmetros que sustituyan definitivamente a los ya enunciados. En los Estados Unidos las opiniones continan divididas, y algunos Estados manejan sus pleitos echando mano al criterio de la prctica profesional y otros al de persona razonable. Al ser los Estados Unidos el pas que ha desarrollado ms cabalmente el consentimiento informado, no es de extraar que el desconcierto sobre este aspecto poco claro de la doctrina se transmita a otras regiones del globo.

El otro impulso que recibi la doctrina del consentimiento informado fue ajeno a la esfera judicial (Common Law). Ruth Faden y Tom Beauchamp, y tambin Diego Gracia 10 acuerdan en que hacia 1972 ese mbito comenz a dar muestras de agotamiento y fueron las leyes estatutarias (Statutary Law) las que tomaron el relevo. Hacia 1982 treinta Estados norteamericanos ya haban elaborado legislaciones sobre consentimiento informado, sin embargo el movimiento nacional e internacional de enfermos consigui en paralelo con ellas dar forma a cdigos de derechos para proteger a esta llamativa "minora" de consumidores de servicios sanitarios.

El primer paso en este sentido data de 1970 en el pas del norte, y se trata del documento de la National Welfare Right Organization. La Asociacin Americana de Hospitales a continuacin aprob una Carta de Derechos del Paciente , que el Departamento Federal de Salud, Educacin y Bienestar recomend al ao siguiente fuera adoptada por todos los hospitales y dems centros sanitarios. Conviene sealar que los doce puntos de esta normativa no hacan ms que especificar de distintas maneras el derecho general a la informacin y al consentimiento del enfermo.

Se reconoca all al "consentimiento informado" como un nuevo derecho humano -no ya como una especificacin del clsico derecho a la salud, que deba sumarse a la lista de los ya existentes a la vida, a la libertad, a la propiedad, y en ntima relacin con otros

derechos fundados en la autonoma personal: el derecho a la privacidad y a la muerte digna.

De esta manera el lenguaje hipocrtico de las virtudes y de las obligaciones signado por el principio beneficientista, dio paso a un lenguaje de derechos apoyado en el principio de autonoma.

Resta por destacar que la Asociacin Mdica Americana se expidi sobre el particular en 1981, marcando que el derecho del paciente a la decisin autnoma slo poda ejercerse en caso de poseer informacin suficiente para elegir de manera inteligente, y oponiendo dos excepciones a la citada prerrogativa: a) cuando el paciente se encontrara inconsciente o incapaz para consentir frente a una situacin de necesidad o peligro inminente. b) cuando la revelacin de informacin conllevara una amenaza psicolgica de dao v.g. privilegio teraputico.

Un ao ms tarde la Comisin del Presidente para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina, Biomedicina e Investigacin sobre el Comportamiento -creada por el Congreso norteamericano en 1978- dio a conocer su informe en tres volmenes sobre la doctrina que nos ocupa, destacando que el procedimiento tena una naturaleza tica afirmada en el principio de autodeterminacin de las personas adultas y capaces, ms all de su tradicional y acordado carcter jurdico-poltico. Este profuso documento sell la suerte del consentimiento informado hasta el presente, si bien resulta difcil ahora prever las futuras derivaciones de la doctrina.

Con posterioridad al Cdigo de Nremberg (1946), donde se hablaba del "consentimiento voluntario del sujeto humano", la Asociacin Mdica Mundial se hizo eco del reclamo. En la ciudad de Helsinki (1964) dio a conocer una recomendacin para guiar el curso de las investigaciones con seres humanos, especialmente preparadas para esclarecer la conciencia de los mdicos del mundo entero. En ella se diferenciaba a los experimentos cuyo objetivo esencial era teraputico (investigacin clnica) de los que no lo eran (investigacin biomdica no clnica), aunque en ambos campos existan referencias directas al "consentimiento libre y esclarecido" y al "consentimiento libre y

lcido" del paciente o de sus representantes legales (Declaracin de Helsinki, II.1 y III.3a, 3b y 3c).

En la ciudad de Tokio, en 1975, esa recomendacin fue revisada y ampliada hasta el punto de sustituir a la anterior y conocrsela vulgarmente con el nombre de Helsinki II. En su apartado I: Principios Bsicos, art. 9, 10 y 11, se deja constancia de que cualquier investigacin con seres humanos debe ser "precedida por la informacin adecuada a cada voluntario" y contar adems con el "consentimiento voluntario y consciente del individuo" -tambin llamado "permiso consciente"- (...) "del tutor legal en caso de incapacidad legal, y de un pariente responsable en ca-so de incapacidad fsica o mental o cuando el individuo es menor de edad, segn las disposiciones legales nacionales en cada caso".

La Propuesta de Directrices Internacionales para la Investigacin Biomdica en Sujetos Humanos (O.M.S. y C.I.O.M.S., 1982) reafirma el contenido de la Declaracin de Helsinki II, pero opta por la expresin "consentimiento informado y dado libremente luego de haber sido informado adecuadamente" (art.6 y art.8).

El talante tico de todas estas recomendaciones se difundi por los pases occidentales generando legislacin acorde. Con todo, el caso latinoamericano y en especial el de la Repblica Argentina resulta diferente del norteamericano, en especial porque el papel desempeado en este pas por las cortes judiciales es de muchsimo menor importancia. La Justicia argentina se concentra en la interpretacin y aplicacin de las leyes, por tanto la doctrina del consentimiento debi aparecer all con fuerza directamente en la faz estatutaria. A pesar de ello, si bien existe en esta nacin un respeto explcito por las recomendaciones y declaraciones de la Organizacin Mundial de la Salud, las referencias al consentimiento informado como instrumento de carcter moral legal en la legislacin son contadas.

Antecedentes.- Antes de 1997, ao en que se incluy el explcito derecho al consentimiento informado en la ley peruana, ya haba polticas de salud en la que se exiga una decisin libre para la eleccin de un determinado procedimiento mdico o tratamiento a realizarse en una persona, como sucedi en la poltica de planificacin

familiar. El artculo 28 de la Ley de Poltica Nacional de Poblacin aprobada por Decreto Legislativo N 346 en el ao 1986 dispuso que estaba excluido todo intento de coaccin y manipulacin a las personas respecto a la planificacin familiar. Asimismo, se rechaza cualquier condicionamiento de los programas de planificacin familiar por instituciones pblicas y privadas; aqu se observa que la eleccin de un mtodo de planificacin familiar tena que ser producto de una decisin autnoma de la persona que iba a utilizar el mtodo anticonceptivo. Luego, la referida ley fue modificada en su artculo VI en el ao 1995 mediante Ley N 26530, incluyndose que ...la adopcin de los mtodos se basa en el libre ejercicio de la voluntad personal, sin que medien estmulos o recompensas materiales. Si bien es cierto aqu no se mencion que la eleccin de los mtodos anticonceptivos deba ser realizada previa informacin, usualmente en ese entonces, haba disposiciones administrativas que exigan la realizacin de charlas para informar a las personas de las caractersticas, ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos antes que tomen una decisin sobre planificacin familiar. Un par de aos despus, se promulg la ley que regul los temas de salud en el Per, en la que se incluy el derecho al consentimiento informado como uno de los derechos del paciente.

Ley N 26842.- El derecho al consentimiento informado apareci legalmente en el Per en el ao 1997 con la dacin de la Ley General de Salud, Ley N 26842. En el artculo 4 de la Ley se dispuso que Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de emergencia. En el artculo 15 de esa misma norma se trat sobre los derechos que tiene el paciente, pero, al desarrollarlo slo se determin que toda persona usuaria del servicio de salud tiene derecho A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploracin, tratamiento o exhibicin con fines docentes(art. 15, literal c). A partir del ao 1997, el Ministerio de Salud incluy el derecho al consentimiento informado en sus normas institucionales; as, en las Normas de Planificacin Familiar aprobada por la Resolucin Ministerial N 465-99-SA/DM del ao 1999, se sigui lo dispuesto por el art. 6 de la Ley N 26842 en el sentido que el consentimiento informado ya era un requisito para la aplicacin de los mtodos anticonceptivos. Lo interesante de la referida resolucin es que all el consentimiento informado ya tuvo una

definicin: es la decisin voluntaria del aceptante para que se le realice un procedimiento anticonceptivo, con pleno conocimiento y comprensin de la informacin pertinente y sin presiones. En esta definicin ya aparecen los elementos que conforman el consentimiento informado. Posteriormente, en el ao 2009 se modific el artculo 15 de la Ley General de Salud mediante la Ley N 29414 en la que se incluyeron ms derechos de los pacientes y se ampli el contenido del derecho al consentimiento informado.

Definicin.- La Ley General de Salud, Ley N 26842, no dio una definicin o concepto de lo que significa el consentimiento informado. En el mundo existen diversas definiciones y conceptos de este derecho, todos acertados; sin embargo, estoy de acuerdo con la que cita el Dr. Carlos Fernndez Sessarego que en su ltima obra La Responsabilidad Civil del Mdico y el Consentimiento Informado (Editorial MOTIVENSA, 1 edicin ao 2011) se queda con la definicin establecida en la LEY 41/2002 de Espaa que regula la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En las definiciones legales establecidas en el artculo 3 de la LEY 41/2002 se entiende como consentimiento informado a la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta su salud. En lo que respecta a nuestro medio, la Norma Tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento Informado aprobada por la Resolucin Ministerial N 5972006/MINSA, el consentimiento informado est definido como la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento; en forma libre voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente y su representante legal y el profesional responsable. Ahora, desde la visin de los operadores de salud, el consentimiento informado sera entendido como la autorizacin que el paciente otorga al mdico o profesional de salud para realizarle un determinado acto mdico; visto de ese modo, ese concepto es

incompleto porque requiere incluir un elemento imprescindible: la informacin suficiente que se debe dar al paciente antes que otorgue el consentimiento informado.

El derecho al consentimiento informado en la Ley General de Salud.- El derecho al consentimiento informado est dispuesto en el artculo 15.4 de la Ley N 26842, el cual fue modificado por la Ley N 29414 (Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud); esta modificacin se produjo en setiembre del 2009, doce aos despus de la dacin de la Ley N 26842, Ley General de Salud. La Ley N 29414 hizo un mayor desarrollo de aquellos derechos del paciente que ya estaban considerados desde la promulgacin de la Ley General de Salud, e incorpor otros derechos como el derecho a la reparacin por los daos causados en el establecimiento de salud o servicios mdicos de apoyo, de acuerdo a la normatividad vigente (artculo 15.3, literal g), entre otros ms. De acuerdo a la Ley General de Salud, toda persona tiene derecho a otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningn mecanismo que vicie su voluntad, para el procedimiento o tratamiento de salud (artculo 15.4, literal a); aqu se observa el respeto a la autonoma de la voluntad de la persona consustancial con el derecho a la libertad y el derecho a la dignidad, fundamentos del derecho al consentimiento informado. La persona otorga su consentimiento informado en cuatro supuestos: antes de la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento as como su interrupcin, con excepcin de las situaciones de emergencia o de riesgo comprobado para la salud de terceros o salud pblica (artculo 15.4, inciso a.1); en caso se trate de pruebas riesgosas, intervenciones quirrgicas, anticoncepcin quirrgica o procedimientos que puedan afectar la integridad de la persona (artculo 15.4, inciso a.2); cuando se realice una exploracin, tratamiento o exhibicin del paciente con fines docentes (artculo 15.4, inciso a.3); y cuando el paciente sea objeto de experimentacin para la aplicacin de medicamentos o tratamientos (artculo 15.4, literal b). Respecto a la forma del consentimiento informado, se dispone que el consentimiento informado sea otorgado por escrito previamente y en un formato oficial cuando se realicen: procedimientos que puedan afectar la integridad del paciente (intervenciones quirrgicas, pruebas riesgosas, anticoncepcin quirrgica u otros procedimientos), o cuando la paciente sea evaluada con fines docentes, o cuando sea objeto de

experimentacin. En todos los otros casos, el paciente debe otorgar un consentimiento informado verbal.

Consecuencias de su inobservancia.- Para llegar al punto de la inobservancia, se debe mencionar que el consentimiento informado es un presupuesto y elemento que ya integra la LEX ARTIS en la praxis mdica; o dicho de otro modo, se produce una inobservancia a la lex artis cuando se acta sin el consentimiento del paciente. Esta es la posicin actual que prevalece y es compartida por expertos en el tema, como el Dr. Julio Csar Galn Corts: El consentimiento informado es un presupuesto de la lex artis y, por lo tanto, un acto clnico, cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad (publicado en: El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitario. Madrid: Colex, 1997: 162). Sin embargo, la omisin de la informacin mdica al paciente no generar una responsabilidad de forma automtica, se requerir la presencia de un dao; en ese mismo sentido se ha expresado el mismo autor (Julio Csar Galn Corts: La falta de consentimiento informado no siempre determina un dao, en: Diario Mdico, Seccin Normativa, pgina 12, 02 de abril del 2004). En el otro extremo est el Dr. Carlos Fernndez Sesarego, sosteniendo que el slo hecho de invadir una existencia ajena y actuar sobre ella a riesgo de perjudicar su salud o su vida es un dao que merece reparacin si se tiene plena conciencia de lo que significan la dignidad y la libertad del ser humano. Todo ello con prescindencia del resultado favorable a la salud del paciente derivada de una exitosa intervencin mdica sin que se presenten daos materiales. Aqu la reparacin civil est sustentada no en el dao a la salud sino en el dao a la dignidad de ser libre de la persona causado por la omisin del consentimiento informado. (La Responsabilidad Civil del Mdico y el Consentimiento Informado; Editorial MOTIVENSA, 1 edicin ao 2011, pgina 700).

El consentimiento Toda actuacin mdica, diagnstica o teraputica, supone la vulneracin de algn bien jurdicamente protegido: La integridad fsica (caso de ciruga y exploraciones tcnicas) La libertad (internamiento en hospitales La intromisin en su intimidad (el conocimiento de datos sensibles respecto a su salud, su estado econmico, creencias, etc.)

La manipulacin de su dignidad.

Todos estos bienes estn salvaguardados por la Ley y el Estado tiene el deber de protegerlos y de defender al individuo de su agresin. Son objeto de proteccin penal y su vulneracin da origen a tipos penales. Si el acto mdico no se califica como delito es porque se dan en dos circunstancias: 1. Obrar en el ejercicio de un oficio a cargo para el que se est legtimamente capacitado (Ttulo de Mdico). 2. Contar con el consentimiento del enfermo, libre y vlidamente expresado con anterioridad a los hechos. Obran aqu dos circunstancias que operan sobre elementos esenciales del delito: la causa de su justificacin (antijuridicidad) y la tipicidad. Debe respetarse siempre su pena de incurrir en responsabilidad penal y/o civil: La necesidad de contar con el consentimiento del enfermo o representante legal , para cualquier intervencin mdica. Actuar en contra de la voluntad del enfermo, adems de la responsabilidad moral en que se incurre, que originara una sancin deontolgica, dara origen tambin a una responsabilidad penal al tipificar un buen nmero de delitos segn las circunstancias: Delito de lesiones Coacciones Detencin ilegal Contra la libertad ideolgica y religiosa

En el tema del consentimiento no subyace otra cuestin que el derecho de autonoma del enfermo frente al poder del Estado, que considerando que la titularidad de los bienes jurdicos, incluidos los personales, es suya, intervendr protegindolos aun cuando el titular ms inmediato de los mismos, el enfermo, no lo desee.

La importancia del consentimiento informado: De todos los variados derechos subjetivos que se han ido concediendo al paciente, ninguno ha alterado tan profundamente la relacin sanitaria como el derecho al consentimiento informado. Este derecho es, sin ninguna duda, el que ms ha hecho por "horizontalizar" la relacin entre el mdico y el enfermo, y el que de forma ms clara ha contribuido a poner fin al largo imperio del modelo paternalista. Y es que el derecho al consentimiento informado, en tanto que el mecanismo crucial para que sea posible la autodeterminacin del paciente, domina y precede en cierto sentido a todos los dems derechos de ste. Diego Gracia pudo decir con justicia en su anlisis de aquella Carta de derechos del paciente de 1973 que todos los derechos consignados en ella, en realidad, no eran ms que especificaciones del derecho del paciente a la informacin y al consentimiento. Desde su aparicin haca referencia a dos ideas bsicas: La obligacin para el personal sanitario de proporcionar la informacin adecuada al paciente antes de cualquier intervencin sobre su cuerpo. La potestad del paciente de rechazar una intervencin sanitaria y, en consecuencia, la obligacin de que se produzca un acto suyo de autorizacin previo a la misma. Estas dos ideas conforman la doctrina del consentimiento informado. Se oponen a las dos ideas bsicas que se funden en la doctrina de la tradicin del paternalismo mdico: a) La idea de que la informacin que el mdico suministra al paciente tiene meramente un valor teraputico, y est en todo momento sometida al propsito de la recuperacin del bienestar de este ltimo. b) La idea de que, en la relacin sanitaria, el agente es el mdico, nunca el paciente, quien debe limitarse a ponerse en las manos del primero y cuya capacidad de decidir se agota en la decisin inicial de constituirse en paciente.

ETAPA PRECONSTITUCIONAL: El Mdico: La relacin mdico-paciente desde Hipcrates hasta bien entrada la dcada de 1960 en Estados unidos y la de 1980 en Espaa, estuvo regulada por el principio paternalista de beneficencia: buscar el bien del enfermo y su consentimiento era irrelevante, porque ste no podra aportar nada. El mdico ejerca controlado exclusivamente por su propia conciencia modulada por cdigos deontolgicos. De este modo, al enfermo se le haba expropiado su capacidad de decidir, no slo cuando estaba enfermo, sino tambin sano, todas las medidas preventivas obligatorias. Cdigo Penal: Siempre consider al consentimiento como irrelevante a la hora de justificar una lesin: el artculo 428 del Cdigo penal de 1963, haca una expropiacin del derecho de autodeterminacin del enfermo frente al mdico y frente a la sociedad. De este modo, una esterilizacin preventiva, llevada a cabo por un mdico, era considerada como un delito tipificado en el artculo 419 del Cdigo penal. La doctrina: El Tribunal Supremo siempre rechaz que el consentimiento del enfermo fuese una causa de justificacin. La contundencia con que se expres el legislador en 1963 sobre el nulo valor del consentimiento en las lesiones tuvo su reflejo en la doctrina preconstitucional, que unnimemente acept la indisponibilidad de la vida y la integridad corporal como valores superiores y mayoritariamente la irrelevancia del consentimiento, siendo uno de los discrepantes el profesor Quintano Ripolls, que siempre defendi la tesis de que el consentimiento era relevante para tipificar el delito. ETAPA CONSTITUCIONAL: El mdico: La relacin mdico-paciente vendr presidida por el principio de autonoma, donde el enfermo recupera su derecho a intervenir en todo aquello que se refiere a su salud.

El consentimiento ser siempre necesario y el enfermo tendr derecho a decidir, previa informacin. El principio de autonoma del enfermo se ha ido consolidando cada vez ms, apoyando en las directrices del Consejo de Europa, preocupado por la proteccin de los derechos de la personalidad: -Respeto a la dignidad, integridad, no discriminacin y respeto a los derechos y libertades en la aplicacin de la medicina. El convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a la aplicacin de la Biologa y la Medicina, aprobado en Oviedo, el 4 de abril 1997, y ratificado por Espaa por Instrumento de 23 de julio de 1999, es un exponente del pensamiento Europeo en el que se establece la primaca del inters y el bienestar del individuo sobre el inters exclusivo de la sociedad o de la ciencia. De acuerdo con ello, el convenio establece en su artculo 5 que una intervencin en el mbito de la Sanidad solo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. La relacin mdico - paciente vendr regulada por un contrato civil, que aunque peculiar, al ser fundamentalmente un contrato de arrendamiento de servicios y, por lo tanto de medios, se atendr a los dispuesto en este cdigo, tanto en cuanto a las capacidades de los contratantes par que el contrato tenga plena validez jurdica. Como responsabilidad civil generada en el caso de su incumplimiento, por doto, negligencia o morosidad. La norma: La Constitucin espaola consagra como derechos fundamentales una serie de derechos de la personalidad, todos ellos ntimamente relacionados con el consentimiento: la dignidad, la libertad, el derecho a la vida y a la integridad fsica. En consecuencia, con ste precepto el Cdigo penal se dulcifica, y as el artculo 428, tan radical en la reforma de 1963, admite como excepciones a la prohibicin general que el consentimiento libre y expresamente emitido exime de responsabilidad penal en los supuestos de trasplantes de rganos efectuados con arregle a la Ley (Ley 30/79, de 27 de Octubre, sobre Extraccin y Trasplante), esterilizaciones y ciruga transexual realizada por facultativos, salvo que el consentimiento se haya obtenido viciadamente, o

mediante precio o recompensa o el otorgante fuese menor o incapaz, en cuyo caso no ser vlido el prestado por stos, ni por sus representantes legales. En el nuevo Cdigo penal de 1995, el consentimiento fue ganando relevancia, si bien no llega a resolverse de modo terminante la disyuntiva planteada al inicio: quin tiene la titularidad de los bienes y, por tanto, quin decide? El artculo 155 del nuevo cdigo dice: en los delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento vlido, libre, consciente y expresamente emitido del ofendido, se impondr la pena inferior en uno o dos grados. El artculo 156 ha sido redactado de idntico modo al 428 del anterior Cdigo. Adems de estas referencias explcitas que hace el Cdigo penal al consentimiento, hay una amplia normativa que regula esta materia. La ley General de sanidad 14/86, de 25 de Abril, en su artculo 10 regulaba el derecho de los enfermos a ser informados antes de otorgar su consentimiento para un acto sanitario. Esta ley ha sido parcialmente derogada por la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, que recoge las propuestas del Consejo de Europa aprobadas en Oviedo (1997), y es el punto de referencia obligado en lo que a regulacin del consentimiento se refiere. En su artculo 2-2 (refrendado de nuevo en el 8-1) dice: toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la ley. Es decir, el consentimiento ser verbal por regla general, pero ser escrito en los siguientes casos: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y, en general, aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa para la salud del paciente. La ley igualmente consagra el derecho del paciente a decidir y elegir entre las opciones que se le presenten (art. 2-3) y a rechazar tratamientos, excepcin hecha de los casos previstos en la Ley. La negativa al tratamiento constar por escrito (art. 2-4).

Contra este precepto general de la necesidad de obtener el consentimiento para que la actuacin sanitaria sea legtima, la ley ha previsto las siguientes excepciones (art. 9-2): a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la Salud Pblica a causa de razones sanitarias establecidas en la Ley. En este caso, tal y como ocurre con el internamiento compulsivo, su la medida decretada fueses el internamiento, aislamiento o cualquier otra que suponga una restriccin a la libertad, se tendr que poner en reconocimiento de la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas. b) Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l. Otra serie de leyes como la de trasplantes de rganos, reproduccin asistida (art. 35/88), donacin y utilizacin de embriones (art. 42/88), siempre exigir el consentimiento del receptor expresado de modo: libre, consciente, expreso y por escrito, siendo revocable en cualquier momento. Ms relevante es an el consentimiento exigida por la Ley 25/90, de 20 de Diciembre, para participar como sujeto pasivo en un ensayo clnico. El consentimiento es semirrelevante para tipificar los delitos de aborto provistos en el artculo 145 del Cdigo penal, ya que si se hace con el consentimiento de la mujer, siempre que ste no se haya obtenido por medio de violencia o engao, la pena que se impone es menor a la prevista para el aborto provocado en contra del consentimiento de la mujer (art. 144). El consentimiento expreso de la mujer embarazada ser requisito imprescindible para acogerse a uno de los supuestos que la Ley establece para la interrupcin no punible del embarazo; en estos supuestos el consentimiento es relevante. La doctrina: Las opiniones que vienen del campo de la tica y de la Deontologa Mdica son concordantes en exigir el consentimiento, tras la informacin, para cualquier acto mdico. As, el Cdigo Europeo de tica Mdica establece: Salvo en casos de

urgencia, el mdico debe informar al enfermo sobre los efectos posibles y consecuencias del tratamiento. Obtendr el consentimiento del paciente, sobre todo cuando los actos propuestos representen un serio peligro. El mdico no puede sustituir su propio concepto de la calidad de vida por el de su paciente. El Cdigo deontolgico espaol es concordante con esta misma opinin. Podramos concluir diciendo que es opinin unnime de la doctrina mdica obtener el consentimiento para la actuacin mdica en trminos generales, pero no es unnime al analizar el consentimiento en circunstancias excepcionales, lo que hemos denominado estados limite y que luego analizaremos. La doctrina jurdica tampoco es unnime. Est ms generalizada la opinin de que el consentimiento es necesario para legitimar cualquier accin, es ms, hay autores que hicieron una dura crtica al artculo 10-6 de la Ley General de Sanidad, llegando a dudar de su constitucionalidad, dado que imponer un tratamiento en contra de la voluntad del enfermo, aunque fueses para salvarle la vida, podra vulnerar principios constitucionales de primer orden como son: la libertad, la integridad fsica y la dignidad. Parece que una ley no tiene rango normativo suficiente para imponer a una persona, contra su voluntad, la estancia en un hospital (privacin de libertad) o asumir un riesgo o un sufrimiento, sin todas las garantas, por la expresa voluntad de otro. Por otra parte, los defensores de la intervencin del Estado en contra del consentimiento del enfermo, encuentra su justificacin al invocar un estado de necesidad y un deber de socorro, al defender el derecho/deber omnmodo que el Estado tiene de mantener a sus ciudadanos ntegros y con vida. Como puede verse, no hay una opinin unnime para las excepciones previstas en la Ley de Sanidad, hoy bastante matizadas por la Ley 41/2002, as como tampoco la luz emanada de la jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha sido esclarecedora y terminante en esta materia, al fallar de modo discrepante en dos supuestos en los que estaba en juego el derecho de autonoma de los individuos: libertar para abortar, en ciertos supuestos, y huelga de hambre en situaciones de prisin.

Con un nimo clarificador podramos decir que a la luz de los principios constitucionales y de la doctrina imperante en el mundo podran plantearse dos reglas de oro, una para el paciente y otra para el mdico: a) Regla de oro para el paciente: El paciente tiene derecho a elegir, tras la pertinente informacin, el tratamiento que se le ofrezca entre varias alternativas y por la misma razn podr rechazar las actuaciones mdicas que no estime oportunas. Nace de aqu un principio fundamental: el consentimiento del enfermo ser siempre necesario para actuar.

b) Regla de oro para el mdico: El mdico est obligado a informar a sus pacientes de todas las circunstancias relativas a su enfermedad y de las posibilidades diagnsticas y teraputicas posibles, para que el enfermo pueda decidir e implicarse en las tomas de decisin. De la conjuncin de ambas reglas surge el consentimiento informado, pieza clave en la relacin mdico-enfermo. No obstante, existen excepciones al consentimiento del enfermo. Hay algunas circunstancias en las que el mdico podra actuar sin consentimiento del enfermo: a) Cuando la no actuacin mdica suponga un riesgo para la Salud Pblica o para terceros. En este caso todo el mundo debe estar de acuerdo. Un bien individual no puede anteponerse a un bien colectivo, el derecho de un individuo termina donde comienza el derecho de otro. La Ley Orgnica de medidas especiales en materia de Salud pblica (Ley 3/1986, de 14 de Abril) recoge que en circunstancias especiales de riesgo para la colectividad, las autoridades sanitarias podrn tomar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalizacin o control de una persona o grupo de personas. Igualmente en caso de enfermedades transmisibles, enfermos mentales o graves alteraciones del orden pblico o de la paz social, se podrn tomar medidas que garanticen los derechos de la colectividad o los concretos de una persona o varias. En estos casos excepcionales, las medidas adoptadas deben ser ponderadas y lesionar los mnimos derechos posibles del enfermo, evitando siempre vulnerar la integridad fsica o producir daos irreparables.

b) En casos de urgencia. Aqu slo se debe actuar cuando se den los presupuestos que obligaran al deber de socorro: persona desamparada y en peligro manifiesto y grave.

c) Cuando se ha dado el consentimiento con aquella y para la que se tiene la certeza de que, s pudiese, el enfermo tambin lo otorgara. Es el caso de intervenciones quirrgicas en las que el cirujano encuentra una patologa, ntimamente relacionada con la anterior, que ser absolutamente necesario abordar en breve plazo, que no supondr una mutilacin resultante distinta a aquella para la que se consinti, y que el balance riesgo/beneficio es claramente favorable a la decisin tomada. En estos casos de consentimiento interpretado extensivamente por el mdico, se deben dar los presupuestos que regulan la eximente del estado de necesidad: El dao producido no sea mayor que el que se pretender evitar.

Consentimiento informado:

Requisito: Personal: En un asunto que afecta a la integridad personal o la propia opcin para una determinada calidad de vida, el consentimiento no puede delegarse y deben ponerse las mximas restricciones a la actuacin de los representantes legales tutores y patria potestad. Tutor: la tutela es la institucin que protege al menor en la ausencia de los padres y se concede a los abuelos u otros familiares. Patria potestad: La Patria Potestad es el derecho a ser padres y decidir sobre los hijos, este derecho les asiste a los dos padres por igual y resulta no negociable, ni renunciable.

Solo se puede suspender por hechos muy graves y debidamente acreditados en un proceso judicial como por ejemplo dedicar a la mendicidad a los hijos. Incumplir con los alimentos, o dar malos ejemplos entre otros Si el mdico cree que la decisin adoptada por los padres, o tutores, va en contra de lo que comnmente se entendera como bueno, el consentimiento de stos no debe prevalecer. El mdico no debe perder nunca de vista que el titular del derecho a la informacin es el enfermo, que es el que decide y el nico que tiene potestad para delegar este derecho en quien estime conveniente, sea familiar o no. Los familiares deben intervenir ayudando en la toma de decisin, pero dejando al enfermo la libertad de decidir. Vlido : Se precisa la competencia legal del paciente, que rena los requisitos psicobiolgicos para contratar y obligarse que exija el Cdigo civil. En algunos casos huelga de hambre, negativa a tratamientos, problemas religiosos-, ste ser el principal y ms arduo problema que resolver.

Explcito: No es absolutamente necesario, pero los mdicos deberan acostumbrarse a exigir un documento donde se recojan los hechos ms relevantes del acto mdico para el que se consiente. Ello es obligado en los casos previstos por la Ley, pero mucho ms para los actos mdicos no curativos y en los que el enfermo podra pensar en una garanta de resultados: caso de la ciruga esttica, prtesis, regmenes dietticos, ciruga refractiva, ortodoncias, etc.

Cunta debe darse? La informacin debe abarcar: El objetivo de la accin mdica: Lo que se pretende hacer y por qu. Los riesgos que entraa Los beneficios que se espera alcanzar La posible alternativa teraputica o diagnstica, con sus ventajas e inconveniente. Esta informacin, siguiendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo, debe ser:

En lo tcnico: simple, aproximada e inteligible. En las complicaciones y riesgos: veraz y leal, no minimizar, ni exagerar. El mdico no debe ocultar la informacin desagradable simplemente porque lo es. Del mismo modo que existe el deber de callar, cuando la informacin repercutir negativamente sobre el curso de la enfermedad.

En los resultados: objetiva, real y justa. En lo tico: no transferir al enfermo nuestra ignorancia o nuestras dudas, ni dejar en sus manos una decisin que slo se puede adoptar desde el punto de vista cientfico. Ser necesario darle un tiempo de reflexin, si ello fuese posible, y si el enfermo adoptase una decisin que estimamos es perjudicial para su salud y pronstico se le informar de los perjuicios que seguro se derivarn de esa decisin. La negativa a un acto mdico no puede entraar una represalia o una discriminacin, pero el mdico no est obligado a asumir servidumbres, ni tampoco a desviarse de su proceder habitual para satisfacer los deseos del enfermo o sus familiares.

REQUISITOS: El consentimiento informado acta sobre tres aspectos de la prctica mdica: la autonoma del paciente, la calidad de la informacin que se cruza entre mdico y paciente, y la defensa del buen proceder mdico. Bien llevado adelante, el proceso de consentimiento informado es un instrumento virtuoso que profundiza la relacin mdico-paciente, la transparenta y la enriquece. Es til para la delimitacin de las responsabilidades, para el esclarecimiento de los trminos de esta relacin y para la demostracin futura y eventual de un comportamiento serio y maduro por parte del mdico tratante. Donde los factores condicionantes para el cabal cumplimiento del consentimiento informado son:

1. Competencia: Que es la capacidad del paciente de comprender la informacin relevante. Slo una persona competente puede dar un Consentimiento Informado valido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar. En el caso de menores de edad o de enfermos mentales corresponde asumir esta competencia al familiar o tutor responsable.

2. Informacin.- La informacin debe ser previa a los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al paciente. Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos

potenciales y que siempre existe la opcin del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.

3. Voluntariedad.- Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Ejemplo un mdico no puede solicitar el consentimiento de su paciente plantendole la disyuntiva de firmar o no ser atendido.

CARACTERSTICAS: El consentimiento informado presenta generalmente las siguientes caractersticas:

- Es un proceso verbal: Los profesionales de la salud todos los das y a cada momento al dialogar y desarrollar su labor diaria estn desarrollando procesos de consentimiento informado con los pacientes y no es necesario dejar constancia de ellos por escrito. Esta necesidad surge en forma excepcional, por una cuestin de seguridad o de certeza y en ese caso se debe recurrir al formulario del consentimiento informado, por lo tanto, una cosa es el consentimiento y otra cosa es el formulario.

- Es un proceso voluntario: La decisin se debe tomar libremente, por tanto, no resulta vlida aquella voluntad que se manifiesta bajo coaccin o manipulacin. Se permite el uso de la persuasin, es decir, el uso del razonamiento lgico para tratar de convencer al paciente de que sa es la mejor opcin. Hay casos especiales como los pacientes con problemas mentales, en nios y adultos mayores o ancianos que es difcil lograr que el proceso sea voluntario, porque este grupo suele tener un grado importante de dependencia econmica, fsica, psicolgica y emocional con respecto a su grupo familiar, de modo que muchas veces toman decisiones, no para satisfacer sus propios deseos, sino para no molestar a los otros.

- Es un proceso de informacin: La informacin debe ser adecuada, suficiente comprensible y veraz. Excepcionalmente, se puede dosificar la informacin, cuando por las caractersticas del paciente se presume que la entrega de toda la informacin

puede ser perjudicial para l (privilegio teraputico). La informacin, en materia de consentimiento informado, previamente debe siempre considerar:A quin informar?, Quin debe informar?, Cmo se debe informar?, Cundo informar?, Dnde informar?, Qu informar?, Cunto informar?

- Es un proceso que requiere capacidad de comprensin: Donde la aptitud personal del paciente le permite comprender la informacin que se le est entregando, valorarla, deliberar y emitir una decisin, asumiendo las consecuencias de la misma.

Se trata de un criterio no ligado a la edad de los individuos, sino a su madurez moral. Es uno de los aspectos ms difciles, ya que determinar qu pacientes puede decidir por s mismo y quienes requieren de otros para decidir, no es una tarea fcil.

- Es un proceso que termina con una decisin: Si bien se habla de consentimiento informado, se trata de un proceso que no necesariamente puede terminar con un consentimiento, es decir, el paciente tiene la posibilidad de aceptar lo que se le ofrece, o bien, rechazarlo.

FUNCIONES: El consentimiento informado cumple importantes funciones dentro del proceso teraputico, tanto en relacin al especialista como al paciente. Estas funciones pueden sintetizarse como sigue:

Informativa: La informacin entregada de manera clara y oportuna permite a los consultantes conocer el trastorno en particular, sus causas, implicancias y pronstico. Tambin clarifica los fundamentos, propsitos y criterios ticos de los procedimientos a ser utilizados en cualquier etapa del proceso.

Declarativa: Se sealan y especifican las acciones seguidas en el proceso mismo (entrevista, lectura conjunta, preguntas y respuestas durante el dilogo), las actividades a realizar, los principios y valores que guan el proceso.

Metodolgica: Se sealan los procedimientos a ser utilizados, promoviendo la protocolarizacin de la accin teraputica. Se sealarn slo los procedimientos

validados dentro de la comunidad profesional en particular. Otros procesos debern quedar registrados para especificar su pertinencia y uso especfico para el caso.

Compromisiva o conmitativa: En el caso de sealarse las acciones a seguir por cada actor del proceso teraputico, se expresa un compromiso para el cumplimiento de tales propsitos.

Preactiva: Favorece la participacin del paciente (o su grupo de apoyo) y de modo activo en su proceso de recuperacin de la calidad de vida. Tambin obliga al clnico a cumplir con las acciones estipuladas.

Como el Consentimiento Informado deriva del derecho que tiene todo ciudadano a la libre autodeterminacin; desde este punto de vista ejerce 07 funciones primarias:

1.- Promover la autonoma de los individuos.- Al ser un acto voluntario, y de ndole personal, el mismo que se encuentra estrechamente ligada con la propia dignidad, tiene como finalidad ejercer efectivamente la toma de decisiones personales del paciente.

2.- Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones mdicas.- La mejor decisin a tomar es la que se toma teniendo una gana de posibilidades, pues justamente esto es lo que persigue el consentimiento informado aplicar un la decisin no solo razonable sino proporcional.

3.- Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentacin.- Funcin ligada a evitar excesos respecto al actuar profesional, ya que necesariamente el antes mencionada debe ceirse a aplicar sus conocimientos en pro del paciente.

4.- Evitar el fraude y la coaccin.- Toda persona informada no puede ser sujeta de engao, ni mucho menos obligada a someterse a determinado tratamiento, o intervencin mdica.

5.- Alentar al auto evaluacin y auto examen de los profesionales de la salud.-

El mismo clnico se beneficia al conocer las expectativas, dudas y temores del paciente; permite desarrollar investigaciones en comunidades humanas, respetando los aspectos ticos fundamentales. 6.- Disminuir recelos y aliviar temores. La informacin entregada debe ser clara y suficiente para orientar la toma de decisiones. No debe recurrirse a interpretaciones propias o subjetivas ni a creencias particulares del especialista y puede ser comprobado por el consultante (en la literatura especfica, u otros especialistas).

7.- Introducir en la medicina una mentalidad ms probabilstica y ms capaz de hacer frente a la incertidumbre.

TIPOS: El Consentimiento Informado puede ser "implcito" o "expreso".

1.- Consentimiento implcito: Es cuando un paciente no da su consentimiento por escrito o en forma oral, pero comprendi las circunstancias que rodeaban el procedimiento o tratamiento en cuestin. Por ejemplo, el consentimiento puede ser implcito cuando un paciente se ofrece para un procedimiento relativamente simple y no invasivo. Asimismo, un consentimiento a menudo es implcito para los procedimientos necesarios que puede realizar un cirujano en el transcurso de un procedimiento quirrgico para el cual el paciente dio su consentimiento.

2.- El consentimiento expreso: Se da por escrito o en forma oral. Si el consentimiento de un paciente es escrito, ste debe incluir el nombre del profesional de atencin de salud que analiz y propuso el tratamiento con el paciente, el nombre del proveedor de atencin de salud que va a llevar a cabo el procedimiento y la fecha, hora y lugar donde se firm el formulario de consentimiento.

Dependiendo de a quin se debera informar: El consentimiento informado puede ser tambin de dos tipos:

- Consentimiento Directo: Es aquel evento donde se puede obtener directamente del paciente afectado, su consentimiento para la realizacin de un determinado acto mdico. Para obtener la voluntad del paciente, l debe contar con autonoma, es decir, estar

consciente de lo que sucede en pleno uso de sus facultades, y deber gozar de capacidad, es decir, plena aptitud para autogobernarse.

- Consentimiento Diferido: Aunque hay quienes dicen que el consentimiento es un acto indelegable, existen situaciones en las cuales resulta imposible que el paciente ejerza autodeterminacin para emitir un consentimiento directo, por lo cual se hace necesario extender esta facultad a otras personas. Estos casos son:

a).- Menores de edad: Aunque los menores de edad son considerados incapaces por la ley, como quiera que an no cuentan con el suficiente criterio para disear su propio plan de vida y decidir lo mejor para ellos, resulta conveniente informarles el procedimiento que sobre ellos se llevar a cabo, aunque la decisin final compete a sus padres o representantes legales, quienes debern velar por la proteccin de sus intereses y sus derechos fundamentales.

b).- Adulto carente de plenitud de sus facultades mentales: En este caso se encuentran los incapaces dementes, y sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Hacemos la salvedad que el sordomudo que sea capaz de entender por algn tipo de lenguaje y que de la misma forma pueda expresar su voluntad, podr expresar su consentimiento directo el cual tendr pleno valor.

c).- Paciente que a pesar de haber gozado de sus facultades mentales se encuentra en estado de inconsciencia: Este es el caso de una persona adulta, capaz, que por efecto de un accidente o cualquier patologa llega al Hospital en estado de inconsciencia y requiere ser intervenida inmediatamente, pero ella no puede recibir informacin ni expresar su decisin frente al procedimiento.

En estos tres casos, los derechos al libre desarrollo de la personalidad, a la libertad de cultos y de conciencia, estn siempre en un segundo plano frente al derecho a la vida que debe primar cuando las personas no puedan por s mismas expresar su consentimiento frente al acto mdico.

BENEFICIOS: Es posible sealar que existen beneficios reales y determinables del Consentimiento Informado. Tales beneficios son:

- Legales: Proteger al clnico en el sentido de que se especifican las acciones seguidas y la conformidad del consultante con tales acciones. Tambin protege al paciente al serle comunicados sus derechos y obligaciones dentro del proceso.

- Calidad de la informacin compartida: Permite el acceso del consultante a una informacin validada, coherente y especfica para su condicin, constituyendo la base para la comprensin de su estado actual.

- Extensin del conocimiento disciplinario: Derivado de lo anterior, la calidad de informacin que el paciente recibe permitir la difusin de conceptos ms correctos dentro de su comunidad de relaciones.

- Propicia una mejor calidad de la intervencin: La relacin informada y la toma de decisiones conjuntas permite un mayor compromiso del mismo paciente en la medida que comprende el sentido de las acciones a realizar.

- Promueve la investigacin clnica: El consentimiento informado es un instrumento que permite desarrollar investigaciones en comunidades humanas, respetando los aspectos ticos fundamentales.

- Objetivar acuerdo y compromiso: Al sealar de manera clara y objetiva las acciones de los participantes, permite clarificar los puntos acordados, disminuyendo las ambigedades e incertidumbres que pudieran interferir con el proceso teraputico.

ARGUMENTOS EN CONTRA: Tambin existen argumentos contrarios utilizados por quienes todava se oponen a que el paciente tenga un papel primordial en la toma de decisiones. Los argumentos tradicionales utilizados ms frecuentemente son los siguientes:

1).-El paciente no puede comprender adecuadamente la informacin.

2).- Los enfermos no desean ser informados de malas noticias.

3).- La informacin suele asustar desproporcionadamente al paciente y puede inducirle a rechazar intervenciones que solo con llevan un riesgo mnimo.

4).- El mismo mdico rara vez conoce los datos con la precisin y la certeza que requieren los pacientes.

5).- Conocer la verdad desnuda y las limitaciones que tiene el mdico priva al paciente del efecto placebo que suministran la esperanza y la confianza.

Todos estos argumentos encierran algunos elementos dignos de consideracin pero en su conjunto pueden verse como la expresin de un punto de vista tradicional. Y desde un punto de vista lgico, parecen racionalizaciones y justificaciones de una prctica preestablecida, ms que razones objetivas para mantenerla. En el momento presente puede decirse que el mdico tiene el deber de informar suficientemente al paciente y educarle para que sea capaz de tomar una decisin coherente con sus propios valores.

LA INSTRUMENTACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. El documento por excelencia para instrumentar el consentimiento informado es la historia clnica o la ficha mdica del paciente.

Siempre insistimos que valen mucho ms unas lneas manuscritas en la historia clnica confeccionadas por el mdico tratante en las que se deja constancia de haberse informado al paciente de los riesgos y ventajas de un tratamiento y sus alternativas, que un formulario pre impreso de varias hojas que el paciente tuvo que firmar al ingresar al establecimiento. El pensamiento de la eximia jurista Elena Highton (titular de Derecho Civil de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, adems de tratadista) es: Se consideran de mucha mayor utilidad las anotaciones efectuadas por el mdico en la historia clnica del paciente. Las Cortes suelen atribuir gran importancia a estas anotaciones, especialmente cuando las mismas son progresivas y resulta claro que fueron efectuadas contemporneamente respecto de los hechos que registran.

Asimismo, se les da mucho crdito cuando identifican cuestiones o aspectos especiales expresados por el paciente. Estas anotaciones no necesitan ser voluminosas ni ocuparle mucho tiempo al profesional: si en la historia clnica del hospital o consultorio se recogen elementos relevantes de la conversacin con el paciente, ello puede ser mucho ms creble que cualquier otra prueba aportada por las partes involucradas en el juicio. Pero en algunos pases, para ciertos casos existe obligacin legal de obtener por escrito el consentimiento informado, como es por ejemplo para realizarse algunos procedimientos quirrgicos, la ablacin e implantes de rganos y tejidos, la participacin de ensayos clnicos, etc.

Un verdadero especialista en estos temas como es el mdico espaol Simn Lorda, nos da algunas recomendaciones respecto a la elaboracin de formularios escritos de consentimiento informado: En primer lugar, todo formulario debe asegurar una cantidad inicial de informacin que sea adecuada y comprensible para el paciente.

Tambin debe hacer saber al paciente que tiene del derecho de formular cuantas preguntas quiera para despejar dudas. Tambin tiene que establecer claramente la libertad absoluta del paciente para reconsiderar cualquier decisin que vaya a tomar.

El formulario debe dividirse en dos grandes partes. En la primera se vuelca toda la informacin y en la segunda -de naturaleza ms burocrtica- los datos del paciente.

Entonces; a modo de enunciacin, podemos citar en consecuencia los siguientes datos que debe contener todo formato de consentimiento informado:

atencin o ciruga y consecuencia de la denegacin.

mortalidad y secuelas. Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la ciruga propuesta. Explicacin sobre el tipo de tratamiento y sus riesgos.

postoperatorio y para difundirlas en Revistas Mdicas o mbitos cientficos.

uga.

El paciente debe tener la potestad de establecer una segunda consulta con otro profesional antes de firmar su autorizacin, esta autorizacin no debe ser inmediata, sino luego de 72 horas de reflexin. Sobre el documento, es aconsejable entregar una copia al paciente y preferible que la firme con un testigo.

Tipologa de mdico segn la forma de informar: 1. Pedante: Mucha informacin, muy tcnica y generalmente ininteligible. El objetivo es demostrar lo que sabe. Generalmente van ms all de lo que sera deseable en cuanto al pronstico y los riesgos. 2. Cobarde: Es el hipocondraco legal. Su informacin est ms orientada a evitar una futura denuncia. 3. Interesada: Se pretende transferir al enfermo toda la responsabilidad con fines no siempre confesables. 4. Leal: Es el que para informar se sita en la posicin del enfermo. No transfiere al enfermo la responsabilidad ms que en los casos en que partimos de una hiptesis nula en cuanto a la valoracin de riesgos/beneficios. Informa lo necesario, calla lo conveniente y no alarma en exceso, ni promete lo que la ciencia no est en condiciones de cumplir. Delitos que pueden derivarse del actuar sin consentimiento: Habra que distinguir dos circunstancias distintas. Actuar sin consentimiento, que dara lugar a conductas culposas o imprudentes, o actuar en contra del

consentimiento del enfermo, que dara origen a delitos dolosos, segn el hecho y la circunstancia y que precisara, para no ser punibles, una causa de justificacin. As el mdico que amputase el pene de un enfermo, porque tiene un cncer, en contra de la voluntad, libremente expresada por l, cometera, en principio un delito de lesiones previsto en el artculo 149. El consentimiento en circunstancias especiales: 1. Urgencias: El hecho de acudir de urgencia a un centro sanitario demandando asistencia ya supone la aceptacin de los actos mdicos derivados de esa situacin. Si la persona est consciente y es mayor de edad, se debe tomar su consentimiento personal. Si no lo est y el caso exige una accin inmediata, que de posponerse comprometera el resultado, el mdico debe actuar segn su criterio y no dilatar su actuacin buscando un representante legal, que si sostuviese una opinin contraria al mdico quedara probablemente anulada por actuar en contra de los intereses del representado. 2. Personas que no pueden dar un consentimiento vlido Se pueden dar en varias situaciones: a) Sujetos incapaces sometidos a tutela. b) Menores de edad:

c) Situaciones asimiladas, psicobiolgicamente a la incapacidad, pero sin estar legalmente declarados incapaces.

2.1 EL

CONSENTIMIENTO

DE

PERSONAS

INCOMPETENTES

MENORES El mdico responsable de este tipo de pacientes deber contar con el consentimiento diferido, el cual consiste en informar y contar con la autorizacin previa de los representantes del paciente (padres, tutor o curador), si esto no fuere posible, tendr que buscar la autorizacin de sus parientes atendiendo al siguiente orden: 1).- Cnyuge no divorciado o separado de cuerpos. 2).- Hijos legtimos o naturales mayores de edad.

3).- Padres legtimos o naturales. 4).- Hermanos legtimos o naturales mayores de edad. 5).- Abuelos y nietos. 6).- Parientes consanguneos en lnea colateral hasta el tercer grado. 7).- Parientes afines hasta el segundo grado.

Entonces queda claro que en el caso de las personas menores de edad o incapacitadas de dar el consentimiento, ste ser otorgado por su representante legal.

3. Personas que rechazan un tratamiento: Existen personas que rechazan el tratamiento debido a las reacciones adversas de estos, por ejm: TARGA Tambin se presenta en los casos de quimioterapia. 4. Grave peligro para la salud pblica; Ejemplo vacunaciones nacionales como parte de una poltica sectorial o en caso de epidemias o desastres naturales. 5. Privilegio teraputico mdico: Por Riesgo de Dao Emocional y Fsico Importante. El caso particular del privilegio teraputico introducido en la jurisprudencia americana y no reconocida por la legislacin espaola, se refiere al privilegio que capacita al mdico para ocultar informacin al paciente respecto de los riesgos del procedimiento al que va a ser sometido, en el caso que fuera evidente que tal revelacin supondra una grave amenaza para la integridad psicolgica del paciente, esta decisin debe estar slidamente fundada y no adoptarse por indicios especulativos. 6. Imperativo legal: Si el procedimiento es dictado por orden judicial; por Pruebas Obligatorias. El consentimiento no se requiere cuando un paciente debe presentarse a un examen o tratamiento obligatorio, por ejemplo, en los casos de problemas de salud mental o enfermedad contagiosa. 7. Rechazo explcito de toda informacin por el paciente: Debe respetarse el derecho del paciente a no saber. Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma de decisin al mdico o a terceros. En este caso debe existir algn familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. 8. Posibilidad de corregir una alteracin inesperada en el seno de otra intervencin programada: Por ejemplo, una malformacin o un tumor que se

encuentra en el curso de una laparotoma que haba sido indicada por otras razones. PRECEDENTES JUDICIALES QUE ESTABLECEN LA AUTONOMA A veces los testigos de Jehov han sido obligados a recurrir a los tribunales para defender su derecho a rechazar la transfusin de sangre y as ejercer su autonoma. Los resultados han establecido precedentes dignos de considerar en el contexto internacional. En el Derecho Comparado se viene paulatinamente sosteniendo que los pacientes competentes tienen derecho a rechazar un tratamiento mdico. Dicho derecho se extiende a los pacientes que han cado en incompetencia y que antes de su incapacidad dejaron claro cul era su voluntad. Ejemplo de casos judiciales donde se ha sostenido la autonoma de la voluntad: Caso Brooks: Debido a una lcera pptica una paciente Testigo de Jehov requiri tratamiento mdico. Repetidas veces advirti al mdico de su negativa y firm un documento de exoneracin. El mdico, sin notificarle a ella ni a su familia, solicit una orden para administrar sangre. La paciente fue transfundida sin su consentimiento. Ella recus la falta de notificacin y el Tribunal Supremo de Illinois, basndose en el libre ejercicio de la religin, derecho que da la Primera Enmienda, sostuvo lo siguiente: "la Primera Enmienda de la Constitucin de los Estados Unidos, protege el absoluto derecho de cada individuo a la libertad de su creencia religiosa y el ejercicio de la misma, sujeto solamente a la calificacin de que el ejercicio de la misma est apropiadamente limitado por accin gubernamental cuando ese ejercicio ponga en peligro, clara y actualmente, la salud, el bienestar o la moral pblica". Esta fue la primera decisin de un tribunal de apelacin en los Estados Unidos que sostuvo el derecho de un paciente, quien era Testigo de Jehov, a rehusar transfusiones de sangre no deseada. Y, proporcion apoyo adicional sustancial al derecho de la autodeterminacin corporal y a la proteccin de la libertad. Hospital Stanford vs. Vega (Corte Suprema de Connecticut 1996): La Sra. Vega present una hemorragia despus de dar a luz. El hospital le solicit a un juez una orden para transfundir a la Sra. Vega alegando que el inters del Estado de prevenir el

"abandono" de su beb primaba sobre el derecho de ella a rechazar una transfusin de sangre. El juez accedi a la peticin y subsecuentemente se transfundi a la Sra. Vega. La Corte Suprema de Connecticut, en una decisin de 5-0, revoc la orden de transfusin del tribunal. La corte explic que "la negativa de la Sra. Vega a recibir una transfusin de sangre estaba claramente de acuerdo con la ley comn profundamente arraigada del derecho fsico de auto-determinacin y los intereses del hospital no son suficientes como para tener prioridad sobre el derecho comn de la Sra. Vega a su integridad fsica Si el derecho comn a rechazar un tratamiento mdico, basndose en la doctrina de consentimiento informado es digno de respeto, ese respeto debe ser concedido cuando es ms probable que las consecuencias envuelvan los asuntos de mayor seriedad como es la vida y la muerte." Por lo tanto, la Corte Suprema de Connecticut concluy que el derecho comn del paciente en cuanto a su autodeterminacin fsica es superior y anula cualquier inters que puedan tener doctores u hospitales en administrar tratamientos mdicos recomendados. In re Fetus Brown (Corte de Apelaciones de Illinois 1997): Esta fue la primera decisin de una corte de apelaciones en Estados Unidos que examin a fondo el rechazo a transfusiones de sangre por parte de una mujer en embarazo. La Sra. Brown estaba en su semana 34 de embarazo cuando fue sometida a ciruga menor para remover un quiste. La ciruga no result como se esperaba y su hemoglobina post-operatoria cay a 3,4 g/dL. El tribunal nombr un administrador del hospital como guardin temporal del feto de la Sra. Brown con autoridad para permitir transfusiones de sangre. En una decisin de 3-0, la Corte de Apelaciones de Illinois revoc la orden del tribunal que autorizaba transfundir la Sra. Brown. La corte dictamin que "el Estado no podr anular la decisin competente sobre tratamiento de una mujer embarazada, incluyendo el rechazo a procedimientos mdicos invasivos recomendados, con el fin de salvar potencialmente la vida del feto orgnico. Nosotros hallamos que una transfusin de sangre es un procedimiento mdico invasivo que interrumpe la integridad fsica de un adulto competente". Esta fue una decisin histrica que solidific el derecho de una mujer embarazada a rechazar transfusiones de sangre. Caso Malette vs. Shulman: A consecuencia de un accidente automovilstico una Testigo de Jehov sufri graves heridas. En la sala de emergencias del hospital se encontr la Directriz Mdica, firmada por ella. El mdico de turno deliberadamente escogi ignorar

la tarjeta y administr transfusiones de sangre. Aunque la hija adulta objet enrgicamente las transfusiones administradas a su madre, el mdico no se retrajo de hacerla. Cuando la paciente se recuper, demand al mdico por agresin al administrarle la sangre sin su consentimiento. La Corte fall en favor de la paciente a quien le otorgaron $20,000.00 (dlares canadienses) por daos ocasionados. Posteriormente el mdico apel. Mencion que obr en armona con el inters de la sociedad en la preservacin de la vida. El Tribunal de Apelaciones de Ontario rechaz sus argumentos y reconfirm la fuerte tradicin de la ley jurisprudencial de respeto por el derecho de decidir sobre el propio cuerpo y dijo: "Un adulto competente generalmente tiene el derecho de rechazar un tratamiento especfico o cualquier tratamiento, o de seleccionar una forma alternativa de tratamiento, aun si la decisin pudiera acarrear consigo riesgos tan serios como la muerte o pudiera parecer equivocada ante los ojos de la profesin mdica o de la comunidad. Independientemente de la opinin del doctor, es el paciente quien tiene la palabra final en cuanto a someterse al tratamiento". Adems de la reconfirmacin del derecho del paciente a decidir sobre su propio cuerpo y en el caso de una emergencia, el Tribunal de Apelaciones destac que la Directriz Mdica o Voluntad Anticipada (Testamento Vital o Living Will) son un medio de comunicar los deseos de los pacientes en una emergencia cuando el paciente no pueda hablar. A travs del tiempo, otros casos han ayudado a clarificar el derecho a decidir sobre su propio cuerpo y sobre el derecho que tienen los menores competentes y gradualmente, la autonoma ha llegado a ser de gran importancia. En Argentina, Uruguay, Per y Chile, entre otros, la situacin se ha perfilado en la misma direccin. El famoso caso Bahamondez en Argentina estableci: "que la negativa del paciente a ser transfundido, supone el ejercicio del seoro sobre su propio cuerpo y en consecuencia, de un bien reconocido como de su pertenencia". En Uruguay el ao 1997 respecto a un paciente de 73 aos que se neg reiteradamente a ser transfundido la Corte menciona que: "El respeto de las convicciones religiosas o ideales que no implican comportamientos lesivos de los derechos de los dems ciudadanos o del orden pblico sera una exigencia jurdica estricta de la dignidad de la persona" . En Per, en septiembre del 2000 la Corte Superior de Justicia de Lambayeque resolvi que no se

obraba con negligencia cuando se rechaza una transfusin de sangre y se solicita tratamiento alternativo. Respecto a Chile, cada da ms se estn acogiendo los mismos principios. En 1996 la autonoma fue privilegiada como un derecho fundamental al momento de haberse rechazado el Recurso de Proteccin Rol N 805-96 en la Corte de Apelaciones de Santiago. Con este recurso el Hospital San Jos pretendi transfundir a un paciente contra su voluntad, aludiendo a que la vida era el bien superior. El fallo estableci de manera sucinta pero profunda que: "nadie puede ser forzado a defender su propio derecho". A comienzos de 2001 la Corte de Apelaciones de Valparaso sobresey completamente a un mdico y la esposa de un paciente. Ambos haban respetado la voluntad del enfermo. El paciente, quien no era un Testigo de Jehov, padeci de una hemorragia digestiva alta y se neg a la transfusin de sangre. El mdico y la esposa del paciente -quien s era Testigo de Jehov- respetaron la voluntad expresada. Debido a una condicin hemodinmica muy compleja el paciente muri. Los familiares se querellaron contra el mdico y la esposa del paciente. Dos aos ms tarde la Corte absolvi completamente a aquellos que respetaron la voluntad del paciente, el Consentimiento Informado, la autonoma, la dignidad y su libertad. Afortunadamente, la enfermera haba escrito en la ficha clnica que el paciente no haba consentido con la transfusin sangunea. Uno de los jueces estuvo por declarar que los hechos investigados no eran constitutivos de delito. As, se establece una vez ms que el nico titular de la voluntad es el paciente y an en estado de inconciencia. En Chile la "autonoma" de las personas emana de los "derechos esenciales" y estos llegan a ser considerados parte de las normas supraconstitucionales. Nadie puede poner en duda la existencia de un ordenamiento superior al Constitucional positivo. Se reconoce que: "ni el pueblo ni sus representantes estn habilitados para disponer de los derechos que emanan de la naturaleza humana; tales derechos son indivisibles, pertenecindonos a todos; inalienables, que no pueden transferirse; irrenunciables, no se puede desprender de los mismos; imprescriptibles, no se pierden por no ser usados; absolutos, se extienden a toda naturaleza del hombre; e ilimitado, no tiene restricciones de tiempo y espacio". Cuando se respeta la "autonoma" se cumple lo que seala la Constitucin en el artculo 1, inciso 4, respecto a que "El Estado est para el servicio de la persona humana y su

finalidad es promover el bien comn, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realizacin espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantas que esta constitucin establece". El respeto por los derechos humanos bsicos como la autonoma, voluntad, dignidad y libertad es esencial para contribuir a la realizacin espiritual de los individuos. AVANCES MDICOS Cada vez ms se reconoce que la eleccin del paciente puede y debe ser un elemento clave en la buena prctica mdica. El desarrollo vertiginoso de la medicina, la farmacologa y la expertiz de la comunidad mdica lo hacen posible. Los casos Cazorla vs. Hospital San Jos y Anglica Daz vs. Hospital San Jos, el primero surgido en 1996 y el otro en 2002, lo dejan en evidencia. A pesar del hecho de que en ambos casos a las autoridades del hospital se les deneg la orden para transfundir, ambos pacientes sobrevivieron, usando las alternativas mdicas aceptadas a la donacin de sangre. En el ltimo caso, la Corte mencion otro elemento que facilit el ejercicio de la autonoma como testigos de Jehov. La corte dijo que la paciente "solicit optar por vas alternativas para lo cual deban comunicarse con la Red Asistencial de los Testigos de Jehov. En efecto, ellos tienen experiencia en el manejo de pacientes sin usar la transfusin de sangre. Dicha Red, acudi en su ayuda, habl con algunos mdicos que estaban dispuestos a colaborar y se puso a disposicin de ellos los tratamientos alternativos (Eritropoyetina y Venofer), ambos frmacos estimulan la mdula sea para que reproduzcan glbulos rojos ms rpidamente). Finalmente fue intervenida sin el uso de transfusiones de sangre. Con reconocimiento jurdico aparece la intervencin de mdicos cooperadores y la red asistencial que los Testigos de Jehov tienen vigente. Esto ha ayudado para que miles de pacientes hayan podido ejercer su autonoma. Pacientes con diversas patologas han recibido tratamiento, gracias a la intervencin de mdicos cooperadores quienes han aceptado el desafo de tratar a pacientes Testigos sin la donacin de transfusin de sangre. La red asistencial para testigos de Jehov que est compuesta de los Servicios de Informacin sobre Hospitales, Comits de Enlace con los

Hospitales, Grupos de Visitas al Paciente, han sido una fuente de ayuda eficaz para dichos mdicos. Los positivos resultados logrados ahora se estn extrapolando a los pacientes en general, muchos de los cuales desean evitar los riesgos que las transfusiones conllevan. Hoy da, variados procedimientos complicados, incluyendo trasplantes renales, de corazn y resecciones hepticas lo que envuelve grandes prdidas de volumen de sangre han sido ejecutados sin transfusin de sangre. Muchas publicaciones mdicas muestran cmo se puede enfrentar este desafo y decenas son los Hospitales que han establecido Programas de Medicina y Ciruga Sin Transfusin de Sangre (PMCSTS). Bajo la doctrina de "sino puede, transfiera" los pacientes han sido derivados a aquellos hospitales que han ganado experiencia en el uso de alternativas a la transfusin de sangre. Tan solo el Jackson Memorial Hospital de la Universidad de Miami (USA), el ao 2000 report que en cinco aos haban atendido a 3000 pacientes en el PMCSTS. Aunque los precedentes jurdicos cada da son ms contundentes, el camino que los testigos de Jehov estn propiciando es uno que promueve la comunicacin, cooperacin, consulta y no la confrontacin. Ellos ven a los tribunales como el ltimo recurso. La positiva actitud que tienen hacia la medicina y por quienes la practican, ha hecho que profesionales de la salud abran sus puertas a la Red Asistencial. La medicina sin transfusin de sangre y el cuidado de los testigos de Jehov han llegado a ser un tpico frecuente en reuniones clnicas, congresos mdicos y jurdicos, reuniones de comits de tica y aulas universitarias. En una atmsfera de respeto mutuo, se considera las diversas estrategias de conservacin de la sangre que han sido usadas para tratar a los testigos de Jehov. Tales estrategias incluyen la hemodilucin normovolmica aguda; recuperacin de sangre perioperatoria; hipotensin controlada; factores hematopoyticos como la

Eritropoyetina; uso de fierro, cido flico, vitamina B12 y otros; agentes hemostticos que reducen la prdida de sangre; sustitutos de la sangre cuando estn disponibles para uso clnico como los transportadores de oxgeno y el Perfluorocarbono. La literatura mdica ha reportado un buen nmero de estrategias para evitar las transfusiones de sangre en el campo de la ginecologa y obstetricia. Los Servicios de Informacin sobre Hospitales las resumieron recientemente en el documento titulado:

"Estrategias clnicas para evitar y controlar hemorragias sin transfusin de sangre en ginecologa y obstetricia", una copia de ste documento puede ser obtenida desde

Casos en los que el consentimiento es determinante por imperativo legal. a) Trasplantes intervivos: el donante y el receptor deben ser histocompatibles, lo que restringe el problema al ncleo familiar ms estrecho. El consentimiento del donante tiene que ser personal y librrimo. El medico adoptara todas las medidas para evitar las coacciones, lgicas por otra parte, que se pueden hacer contra el donante, generalmente nico. La donacin tiene que ser altruista y el donante no puede esperar otra recompensa que la gratitud, de ah que no puedan ser donantes personas privadas de libertad (presos, condenados a muerte, etc.). La aceptacin del rgano debe igualmente ser consentida, pero aqu, dado que el aceptor se beneficia de la situacin y esta suele ser desesperada, se admite la posibilidad de que tutores y padres puedan dar el consentimiento, cuando el recetor no pueda hacerlo personalmente. Dado lo delicado del caso, todo el personal sanitario que intervenga estar obligado a actuar con extremada prudencia y sigilo profesional. Si uno de los familiares fuese histocompatibles, solo comunicara esta circunstancia al resto de la familia una vez que se obtenga el consentimiento libre y espontaneo del candidato.

b) Participacin en ensayos clnicos: la participacin de voluntarios sanos o de enfermos en cualquier investigacin se regir siempre las

recomendaciones establecidas en la Declaracin de Tokio (Helsinki II-1975), revisada en Venecia (1983) y que tuvo su precedente fundamentalmente en la de Helsikin (1964). La legislacin espaola que regula los ensayos clnicos es la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, denominada del Medicamento, y el Decreto que la desarrolla, el 561/1993, de 19 de abril.

En su ttulo tercero, de los ensayos clnicos, el artculo 60 de la Ley se ocupa de los postulados ticos y el apartado 4 del consentimiento.

Con respecto a ste se dice: <<deber disponerse del consentimiento libremente expresada, preferiblemente por escrito, o en su defecto ante testigos, de la persona en la que haya de realizarse el ensayo despus de haber sido instruida por el profesional sanitario encargado de la investigacin sobre la naturaleza, importancia, alcance de riesgos del ensayo y haber comprendido la informacin>>.

La ley admite la posibilidad de que personas que no pueden dar su consentimiento personal puedan participar en un ensayo clnico a travs de su representante legal. En estos casos ser ese el que reciba la informacin y el que adopte la decisin. A estos efectos la mayora de edad se alcanza a los 12 aos.

En todo cao el consentimiento dado para un ensayo o experimentacin puede ser revocado en todo momento (art. 61). Cuando la investigacin o experimentacin tiene una finalidad estrictamente teraputica y de ella se derivara un beneficio para un enfermo en concreto, cae de lleno dentro del concepto de acto mdico y, por tanto, se aplicar en este caso lo dicho como regla general. Pero cuando la investigacin es un fin en s mismo, y no reporte beneficio teraputico al individuo sobre el que recae la investigacin, su licitud o ilicitud son discutibles.

As RYCKMANS piensa que los enfermos no pueden ser nunca campo de experiencia y la nica justificacin es la cura o el alivio inmediato.

INTRONA, sin embargo, considera que siendo ilcita debe aceptarse en funcin de la necesidad del progreso social, siempre que se de los requisitos de la proporcionalidad y prudencia.

Nuestra opinin al respecto es que si la experimentacin es ilcita, no se puede justificar y ninguna ley podra legalizar esta situacin. Es el consentimiento libremente expresado lo nico que legitima esta situacin y, por tanto, la hace ticamente lcita.

Se debe seguir la norma que dice: lo que no es cientficamente correcto, tampoco lo es ticamente. Que significa que ser el protocolo de investigacin redactando de acuerdo con las exigencias cientficas y ticas el que marque la pauta de los sujetos del ensayo.

c) Formas artificiales de procreacin: se supone que las personas que se someten a este tipo de prcticas clnicas lo hacen voluntariamente, por tanto, han dado su conformidad. De igual modo, se supone que los donantes de gametos lo han hecho de modo voluntario y de acuerdo con la ley. Dada la enorme trascendencia que la fecundacin supone para la pareja y la responsabilidad de todo orden que genere a la filiacin, el consentimiento es relevante de tal modo que realizar cualquier prctica de este tipo sin consentimiento dara origen a una gravsima responsabilidad penal dolosa. El artculo 162 del cdigo penal tipifica la conducta de realizar una reproduccin asistida en una mujer sin su consentimiento y la castiga con la pena de prisin de 2-6 aos.

La ley 35/1998, de 22 de noviembre, de reproduccin asistida regula como ha de otorgarse el consentimiento para la inseminacin heterloga y para el uso de los preembrionales en la investigacin.

Es importante saber que los padres legales de los hijos habidos como resultante de una fecundacin heterloga son el matrimonio, y que si el marido y la mujer han prestado su consentimiento para la inseminacin artificial no podrn impugnar la filiacin, que ser matrimonial a todos los efectos (art. 8-1 de la Ley). Es, por lo tanto, relevante al consentimiento del marido en los casos de inseminacin heterloga (art. 6-3). Si pese a la negativa del marido a la inseminacin, la mujer la llevase a cabo, aqu deber impugnar la paternidad dentro de los plazos previstos en la ley y solicitar la investigacin de la paternidad (art. 122 Cdigo civil).

d) Reconocimiento en salud laboral: la ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevencin de riesgos laborales, conocida como la Ley de Salud Laboral, en su artculo 22: Vigilancia de la salud, establece que el empresario garantizara

a los trabajadores la vigilancia peridica de su estado de salud en funcin del riesgo del trabajo.

Esta vigilancia solo podr llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento. El espritu de la ley, en esta materia, se puede concretar en los siguientes postulados: mxima informacin al trabajador sobre los riesgos de la empresa y medidas que se adoptan para evitarlos; garantas de confidencialidad de los resultado de los exmenes, respeto al derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona y compromiso de no usar los resultados en perjuicio del trabajador. La ley establece, por tanto, el derecho del trabajador a disponer de un Servicio de Medicina Laboral que cuide de su salud y el deber del empresario de facilitarlo. Como derecho que es se usara por el trabajador de forma voluntaria y siempre con su consentimiento, tanto para someterse a los reconocimientos como para que personas ajenas al cuerpo sanitario tengan acceso a la informacin resultante de esos exmenes.

Este predominio del principio de autonoma, en el que el consentimiento es absolutamente necesario, tiene tres excepciones:

Los supuestos en los que los reconocimientos sern imprescindibles para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores. Cuando el estado de salud del trabajador pueda suponer un riesgo para s mismo o para la colectividad. Por ejemplo, obreros que manejes material explosivo, encargados de vigilancia de las alarmas, o conductores de vehculos pblicos.

Cuando as est dispuesto por una norma legal, en funcin de la proteccin de riesgos especficos o actividades de especial peligrosidad. Ejemplo: el empresario de una empresa de autobuses puede hacer control de alcoholemia porque as lo establece el Cdigo penal en su captulo IV de los delitos contra la seguridad del trfico, que en su artculo 28 prev la posibilidad de someter a las pruebas legalmente establecidas para verificar la conduccin de vehculos de motor bajo la influencia de bebidas alcohlicas o drogas toxicas.

LEY GENERAL DE SALUD DEL PER N 262842: Artculo 4: Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviese impedida de hacerlo. Artculo 6: Para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de mtodos definitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en documento escrito Artculo 7: Para la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida, se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biolgicos. Artculo 8: La disposicin de rganos y tejidos de seres humanos vivos est sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. Artculo 15: Toda persona tiene derecho a lo siguiente: o 15.2 Acceso a la Informacin. o 15.3 Atencin y Recuperacin de la Salud. o 15.4 Consentimiento Informado. Artculo 25: Toda informacin relativa al acto mdico que se realiza tiene carcter reservado. El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o divulga por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en el que participa o del que tiene conocimiento incurre en responsabilidad civil o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que corresponden en aplicacin de los respectivos Cdigos de tica Profesional. Artculo 27: El mdico tratante, as como el cirujano-dentista y la obstetriz estn obligados a informar al paciente sobre el diagnstico, pronstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, as como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Par aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, el mdico est obligado a obtener por escrito su consentimiento informado

CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA DEL COLEGIO MDICO DEL PER Plasma toda esta concepcin, y en su Seccin Primera, numeral 3, letra b dice: La autonoma de la persona obliga moralmente al mdico a solicitar su consentimiento informado y respetar su decisin, en consonancia con sus valores personales y culturales. As mismo, en sus Artculos 55: En pacientes que requieren procedimientos diagnsticos o teraputicos que impliquen riesgos mayores que el mnimo, el mdico debe solicitar consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qu consisten, as como las alternativas posibles, la probable duracin, los lmites de confidencialidad, la relacin beneficio/riesgo y beneficio/costo Artculo 63: El paciente tiene derecho a: o Obtener toda la informacin que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnstico, tratamiento y pronstico. o Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento despus de haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisin en cualquier momento, sin obligacin de expresin de causa. o Recibir una explicacin completa en caso que haya de ser referido a otro mdico o establecimiento de salud, as como a no ser trasladado sin su consentimiento, excepto en caso de emergencia. o No ser sujeto de investigacin o ensayo clnico sin su previo consentimiento informado, o del asentimiento del nio o adolescente.

o Ser oportuna y debidamente informado sobre las medidas y prcticas concernientes a la proteccin de su salud reproductiva.

Artculo 67: En caso de que el paciente sufriera dao por la intervencin deber ser informado de inmediato Artculo 68: El mdico debe explicar al paciente sobre la naturaleza de sus sntomas o su enfermedad, posible o probable, hasta que ste comprenda su situacin clnica, ponderando el principio del privilegio teraputico, por el cual el mdico decide las restricciones pertinentes. En caso de incompetencia del paciente, la informacin debe ser proporcionada a las personas legalmente responsables del mismo. Artculo 75: Es deber del mdico tratante informar al paciente que tiene derecho a solicitar una segunda opinin si lo considera conveniente.

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