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Alberto Gmez Esteban

Semiologa
3 Medicina

Hospital HM Monteprncipe Alberto Gmez Esteban

Alberto Gmez Esteban

Bloque VII
Semiologa respiratoria

Tema 1. Gasometra_______________________________________________________________3 Tema 2. Espirometra_____________________________________________________________19 Tema 3. Disnea y patrones respiratorios______________________________________________31 Tema 4. Dolor torcico____________________________________________________________46 Tema 5. Exploracin fsica del aparato respiratorio_____________________________________53 Tema 6. Semiologa de la cianosis___________________________________________________69

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Tema 1. Gasometra
Introduccin
La gasometra tiene dos grandes vertientes: GASOMETRA ARTERIAL: Aporta mucha ms informacin, ya que permite detectar una posible hipoxia. PO2 (SatO2) Aparatos con cooximetra: Intercambio gaseoso PCO2: Ventilacin alveolar GASOMETRA VENOSA: Aporta menos informacin pH PCO2 La gasometra no es un parmetro en el que tengamos que basar diagnstico y tto sino que es un parmetro de laboratorio, sujeto de artefactos; si no concuerda es una laboratoriopata y es falsa. Nota: Es MUY IMPORTANTE fijarnos si estamos ante una gasometra venosa o arterial, ya que en la venosa los parmetros de CO 2 cambian, y no podemos valorar la oxigenacin HCO3-

Insuficiencia respiratoria
Se trata de la incapacidad del aparato respiratorio de realizar adecuadamente el intercambio gaseoso; hay dos tipos: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL (hipoxmica): PO2 (SatO2) = Hipoxemia en parmetros de IR (pO2 < 60 mm Hg; SatO2 < 90%) pCO2 = Normocapnia (35 45 mm Hg) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL (hipercpnica): PO2 (SatO2) = Hipoxemia en parmetros de IR (pO2 < 60 mm Hg; SatO2 < 90%) pCO2 = Hipercapnia (> 45 mm Hg)

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Equilibrio cido-base
El EQUILIBRIO CIDO-BASE depende fundamentalmente de la concentracin de dos sustancias: Bicarbonato (HCO3-): Se trata de un metabolito que valora la regulacin renal Valor normal: 22 26 MEq/L PCO2: Depende de la ventilacin alveolar (pulmonar). Valor normal: 35 45 mm Hg Hay que tener claros dos conceptos: ACIDOSIS: Se trata del proceso fisiopatolgico que tiende al acumulo de cido, ya sea por causa renal o por causa respiratoria. Muchas veces existe acidosis sin acidemia si est COMPENSADA por el sistema contrario al que genero la acidosis primaria. Acidemia = pH < 735 Acidosis DESCOMPENSADA. La compensacin como hemos dicho se da por el sistema contrario al que origino la patologa primaria: Acidosis renal: Se produce un defecto en la secrecin de cido en la orina, o en la reabsorcin de bicarbonato, lo que genera el acumulo de cidos Se compensa por una alcalosis respiratoria (hiperventilacin) Acidosis respiratoria: Se genera normalmente por una insuficiencia respiratoria que cause la acumulacin de CO2 (hipercapnia) Se compensa por una alcalosis metablica (retencin de bicarbonato e hipersecrecin de hidrogeniones) Como es fcil deducir, ocurre lo contrario si se produce una alcalosis primaria. No contamos con los sistemas inmediatos que son los tampones (protenas, fosfatos, bicarbonato).

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Acidosis
ACIDOSIS METABLICA: Aumentan los hidrogeniones o se suprime bicarbonato por la va que sea. El pulmn produce una alcalosis mediante la hiperventilacin que conduce a la eliminacin de CO2 que hay en exceso ACIDOSIS RESPIRATORIA: Se altera la renovacin de aire (INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOTAL) acumulndose CO2 en sangre El rin compensa reabsorbiendo bicarbonato y excretando hidrogeniones ACIDOSIS MIXTA: Fallan ambos sistemas, dndose una acidemia grave ya que no es posible que se compense.

Alcalosis
ALCALOSIS METABLICA: Se produce la acumulacin de lcalis en el organismo, sea a nivel renal o a cualquier otro (p.e. exceso de eliminacin de cidos en emesis) El pulmn compensa produciendo una acidosis mediante la hipoventilacin; esto tiene riesgo porque es susceptible de causar una INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. ALCALOSIS RESPIRATORIA: Se da en situaciones de hiperventilacin; baja la pCO2 El rin compensa con una acidosis metablica, aunque la hiperventilacin no suele ser muy mantenida, lo que causa que el rin normalmente no tenga que actuar. Podemos observar una hiperventilacin en el seno de una crisis de ansiedad que, al resolverse dicha crisis, se produce una hipoventilacin automtica que estabiliza el pH. Otra forma de solucionar la alcalosis respiratoria es darle una bolsa al paciente para que respire en ella y recircule el CO2 ALCALOSIS MIXTA: Hay un disturbio metablico con un paciente que elimine mal bicarbonato y adems hiperventile (por ejemplo, si le da una crisis de ansiedad)

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Resumen

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Procesos primarios
ACIDOSIS RESPIRATORIA/ALCALOSIS METABLICA: Pacientes que tienen ambos parmetros conviviendo; se reconocen por un pH generalmente normal, pero con unos parmetros disparados. Suele darse en los siguientes pacientes: EPOC: Causa hipoventilacin alveolar (hipercapnia acidosis) Tto con diurticos: Causa deplecin de volumen (factor de alcalosis) ALCALOSIS RESPIRATORIA/ACIDOSIS METABLICA: Ambos parmetros se compensan pero sus factores individuales (bicarbonato y CO2) toman valores muy exagerados para ser una compensacin secundaria a un proceso primario: Insuficiencia renal: Acidosis metablica Intoxicacin por salicilatos: Estimulacin del centro respiratorio (alcalosis) Este proceso es ms raro que el anterior Los procesos asociados que nos pueden confundir con una compensacin como hemos dicho se caracterizan por cifras exageradas: HCO3- > 40 mEq/L pCO2 > 60 mm Hg?

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Otros conceptos
EXCESO DE BASE (BE): Se trata de la cantidad de cido o base necesaria para llevar 1L de sangre a pH = 74. Valor normal: 2 ANION GAP: Se trata de una diferencia (resta) entre los cationes y los aniones no medibles en plasma. Normalmente el plasma debe permanecer electroneutro (carga = 0) por lo que tiende a haber el mismo nmero de cationes que de aniones; es decir, la resta de cationes y aniones debera tender a 0 Si tomamos los cationes y aniones medibles en plasma , vemos que queda un hueco que se debe a que quedan aniones que no podemos cuantificar, y que si pudiramos y restramos a los cationes, dara un resultado de 0.

Sirve bsicamente para valorar el origen de una ACIDOSIS METABLICA: Anion gap normal (8 16 mEq/L): Se trata de un anion gap hiperclormico en el que el cloro compensa la deplecin de un anion. Existe un exceso de eliminacin de bicarbonato (HCO3-), por lo que para mantener electroneutro el plasma aumenta el cloro, que tambin es aninico. Anion gap normal = Deplecin de bicarbonato Anion gap alto (> 16 mEq/L): Se trata de un anion gap normoclormico. Se debe al aumento de aniones que normalmente no se cuantifican, esto es, cidos fijos (lactato, acetato) Anion gap alto = Aumento de cidos fijos (NO CO2) 8

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Ejemplos

1. pH = 73 Acidemia 2. pCO2 = 21 mm Hg Hipocapnia 3. HCO3- = 103 mm Hg Deplecin 4. pO2 = 96 mm Hg DIAGNSTICO Acidosis metablica descompensada (cierta compensacin respiratoria)

1. pH = 763 Alcalemia 2. pCO2 = 19 mm Hg Hipocapnia 3. HCO3- = 20 mm Hg Ligera deplecin 4. pO2 = 166 mm Hg Exceso DIAGNSTICO Alcalosis respiratoria descompensada (hiperventilacin transitoria; crisis de ansiedad)

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1. pH = 736 Normal 2. pCO2 = 61 mm Hg Hipercapnia 3. HCO3- = 345 mm Hg Exceso 4. pO2 = 67 mm Hg Hipoxemia DIAGNSTICO Acidosis respiratoria con compensacin renal. Insuficiencia respiratoria global primaria

1. pH = 745 Tendencia a la alcalemia 2. pCO2 = 36 mm Hg Normal 3. HCO3- = 25 mm Hg Normal 4. pO2 = 25 mm Hg Hipoxemia severa DIAGNSTICO Artefacto del laboratorio.

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1. pH = 740 Normal 2. pCO2 = 69 mm Hg Hipercapnia 3. HCO3- = 427 mm Hg Exceso exagerado 4. pO2 = 66 mm Hg Hipoxemia DIAGNSTICO Alcalosis metablica primaria + Acidosis respiratoria primaria . Paciente con EPOC en tratamiento conjunto con diurticos

1. pH = 744 Tendencia a la alcalemia 2. pCO2 = 37 mm Hg Normal 3. HCO3- = 251 mm Hg Normal 4. pO2 = 93 mm Hg Normal DIAGNSTICO Gasometra normal

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1. pH = 725 Acidemia 2. pCO2 = 41 mm Hg Normal 3. HCO3- = 18 mm Hg Deplecin 4. pO2 = 29 mm Hg Hipoxemia MUY severa 5. Funcin renal (urea y creatinina) Disminucin marcada DIAGNSTICO Acidosis metablica por insuficiencia renal severa (posible anion gap normoclormico = alto)

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1. pH = 736 Normal 2. pCO2 = 73 mm Hg Hipercapnia marcada 3. HCO3- = 412 mm Hg Exceso marcado 4. pO2 = 53 mm Hg Hipoxemia DIAGNSTICO Acidosis respiratoria primaria + alcalosis respiratoria primaria Paciente con EPOC (insuficiencia respiratoria) en tto conjunto con diurticos.

*Notar que es una gasometra VENOSA

1. pH = 750 Normal 2. pCO2 = 37 mm Hg Hipocapnia 3. HCO3- = 289 mm Hg Ligero exceso DIAGNSTICO Alcalosis mixta

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Ejercicios sin resolver

1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

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1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

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1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

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1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

1. pH = 2. pCO2 = 3. HCO3- = 4. pO2 = DIAGNSTICO

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Tema 2. Espirometra
Introduccin
La ESPIROMETRA se trata de una tcnica para valorar los volmenes y flujos de aire que es capaz de respirar un paciente; es una tcnica til para diagnosticar ciertas enfermedades respiratorias. Se puede medir de forma rpida con un aparato peak flow porttil, o bien con un espirmetro: Hay dos tipos de espirometra: ESPIROMETRA LENTA: Pedimos al paciente que haga una inspiracin mxima y una espiracin mxima sin ser forzada. Mide los volmenes estticos que es capaz de contener el paciente en sus pulmones. El volumen ms interesante es la CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT/TLC): Valor normal 4600 mL (muy variable) ESPIROMETRIA RAPIDA: Se hace lo mismo, paro forzando al paciente a inspirar rpidamente y a espirar rpidamente, para observar los volmenes dinmicos; vemos: Curvas volumen/tiempo: CVF/FVC: Se trata del volumen total que el individuo es capaz de espirar forzadamente. Valor normal: 80 120 % del terico FEV1/VEMS: Se trata del volumen que el individuo es capaz de espirar forzadamente en el primer segundo desde el comienzo de la espiracin. Valor normal: 80 120% del terico ndice de Tiffeneau (FEV1/FVC): Se trata de la cantidad que el individuo puede espirar el primer segundo con respecto al total de aire que es capaz de espirar. Valor normal > 70% (el individuo espira el 70% de aire el primer segundo)

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Curvas flujo/volumen: FEM Flujo mximo mesoespiratorio (FEF 25 75%) = Normal > 65% de CVF Si vemos alteracin, vemos que es un dato incipiente de pequea va area Nos interesa ver la morfologa de la rama espiratoria, ya que si hay una curva achatada y cncava tiene un PATRN OBSTRUCTIVO. Un PATRN RESTRICTIVO maneja menos volumen en la rama inspiratoria. TEST BRONCODILATADOR: Si observamos un patrn obstructivo debemos hacerlo; consiste en repetir la espirometra tras administrar un broncodilatador (p.e. salbutamol). Si la prueba resulta tener un ndice > 12% ms favorable, se emite el diagnstico de asma.

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Parmetros alterados
Espirometra forzada
CVF = Indica varias cosas dependiendo de lo que se obtenga en la relacin VEMS/CVF : Relacin normal y CPT baja: Patrn restrictivo Relacin baja y CPT baja: Patrn obstructivo con atrapamiento areo (enfisema?) Relacin normal: Paciente sano VEMS (FEV1) = Ayuda a valorar la gravedad en la obstruccin de va area: VEMS > 80% Normal VEMS = 65-80% Obstruccin leve VEMS = 45-65% Moderada VEMS = 30-45% Grave VEMS < 30% Muy grave NDICE DE TIFFENEAU (VEMS/CVF) = Diagnostica la presencia de obstruccin Si vemos que la relacin no es normal tenemos que el paciente probablemente tenga una obstruccin. Miramos la CVF para diagnosticar el tipo de obstruccin: CVF normal = Obstruccin pura CVF baja = Atrapamiento areo / defecto mixto Exige la medida de la CPT FEM: Si existe disminucin, diagnostica obstruccin de la va area. MESOFLUJOS (FEF = 25 75%): Su disminucin es indicador de obstruccin de pequea va area. FEM 25 50 75%: Su disminucin diagnostica obstruccin precoz de la va area.

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Patrones de trastorno ventilatorio


Patrn obstructivo
Existe dificultad a la salida de aire desde los pulmones , por lo que el flujo ESPIRATORIO queda limitado. Observamos los siguientes parmetros en la espirometra: FEV1 disminuido La cantidad de la disminucin establece la gravedad de la obstruccin CVF conservada VEMS/CVF disminuida < 70% Observamos una curva convexa hacia abajo y aplanada:

Vemos que al paciente le cuesta echar el aire, prolongando su tiempo de espiracin y expulsando muy poco aire en el primer segundo con respecto al total.

Ante un patrn respiratorio obstructivo debemos pensar en los siguientes diagnsticos: Asma EPOC Bronquitis Estenosis va area superior Nota: Lo primero que miramos es la RELACIN VEMS/FVC En fases avanzadas del EPOC existe un gran atrapamiento areo debido a las bullas enfisematosas, por lo que DESCIENDE LA CVF, lo que conduce a una normalizacin del ndice de Tiffeneau; esto hace que nos tengamos que fijar en flujos mesoespiratorios bajos.

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Patrn restrictivo
Existe una dificultad para introducir el aire en los pulmones , lo que causa un descenso de la fase INSPIRATORIA y una reduccin de todos los volmenes pulmonares: CVF reducida FEV1 reducida VEMS/CVF normal Debemos hacer una pletismografa para observar la capacidad pulmonar total (CPT) que es la que nos aportar el diagnstico. Tendremos una curva cncava y muy estrecha:

Vemos que el paciente expulsa todo su aire el primer segundo, pero que su CVF no llega a 25L

Debemos pensar en las siguientes patologas: Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) Alteraciones de la caja torcica Patologa pleural Ocupacin alveolar (p.e. condensacin pulmonar) Obesidad mrbida Enfermedad neuromuscular?

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Patrn mixto
Observamos las siguientes peculiaridades en la espirometra: CVF baja FEV1 baja Relacin VEMS/CVF baja Para su diagnstico requiere medir la CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT) y el VOLUMEN RESIDUAL (VR).

Nos hace pensar en los siguientes diagnsticos: Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) Fibrosis qustica (FQ) Neumoconiosis

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Resumen

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Ejemplos

1. VEMS/FVC = 104% Normal 2. FVC = 82% Normal DIAGNSTICO: Funcin ventilatoria normal

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1. VEMS/FVC = 42% Patrn obstructivo 2. FVC = 56% Bajo 3. Pletismografa: a. TLC = 166% Alto b. RV = 366% Alto DIAGNSTICO: EPOC con hiperinsuflacin de aire

1. VEMS/FVC = 83% Normal 2. FVC = 35% MUY bajo DIAGNSTICO: Proceso restrictivo

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1. VEMS/FVC = 97% Normal 2. FVC = 67% Bajo DIAGNSTICO: Proceso restrictivo

1. VEMS/FVC = 44% Baja 2. FVC = 39% Bajo DIAGNSTICO: Posible patrn de EPOC con hiperinsuflacin, a valorar con pletismografa

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1. VEMS/FVC = 67% Ligeramente baja 2. FVC = 67% Bajo DIAGNSTICO: Posible patrn de EPOC con hiperinsuflacin, a valorar con pletismografa

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Tema 3. Disnea y patrones respiratorios


Anamnesis
La DISNEA se trata de un sntoma que implica la sensacin subjetiva desagradable y consciente de dificultad respiratoria; se trata de una interaccin entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales diversos, que pueden inducir respuestas fisiolgicas y conductuales (p.e. agobio). Debemos preguntar los siguientes parmetros acerca de la propia disnea: Forma de inicio y cronologa: Aguda Crnica Localizacin e irradiacin Caractersticas Intensidad: Tpicamente se define con 4 niveles (I-IV) Factores relacionados: Normalmente los cambios posturales Desencadenantes: Agravantes: Atenuantes: Sntomas acompaantes: Definen mejor la patologa que sufre el paciente: Dolor torcico: Nos orientara por ejemplo a un INFARTO DE MIOCARDIO con cierto grado de IC? Edema en mmii: Nos orienta a un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. El paciente afirma que le falta aire, se ahoga, se cansa enseguida Hay muchas formas de detectar una disnea en la anamnesis; una de ellas es la sensacin opresiva en el pecho, lo que podra indicarnos un infarto, o ms bien ser un broncoespasmo.

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Alberto Gmez Esteban Existen clsicamente 3 receptores que al ser estimulados causan disnea: QUIMIORRECEPTORES: Se encuentran fundamentalmente en ciertas localizaciones vasculares y en neuronas del tronco del encfalo; se activan del siguiente modo. Hipoxemia Acidosis Hipercapnia MECANORRECEPTORES: Se encuentran fundamentalmente en la caja torcica y los bronquios; se activan en ciertas situaciones: Broncoespasmo? METABORRECEPTORES: Se encuentran a nivel de la fibra muscular. Agotamiento muscular? Estos receptores mandan seales a la corteza sensitiva (percepcin) y a los centros respiratorios (activan los patrones respiratorios)

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Cronologa
Debemos distinguir entre las formas agudas y crnicas: AGUDA: Se da por instauracin sbita y/o corta persistencia en el tiempo: Formas cardiacas: Insuficiencia cardiaca izquierda sbita Edema pulmonar cardiognico Formas pulmonares: Tromboembolismo pulmonar Asma bronquial Neumona rpida Formas extracardiacas: Hay que considerar tambin alteraciones de las vas respiratorias altas, que se consideran extrapulmonares: Edema de glotis Aspiracin de cuerpo extrao Neurosis de ansiedad (DD disnea psicgena)

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Alberto Gmez Esteban CRNICAS: Se dan con instauracin lenta y/o larga persistencia en el tiempo: Formas pulmonares: Obstructiva (EPOC): Bronquitis crnica Enfisema Asma crnico

Restrictivas: Enfermedades intersticiales Alteraciones de la pared torcica Derrame pleural HTP primaria

Formas cardiacas: ICC Formas extracardiacas: Anemia grave Hipertiroidismo Obesidad Miopatas Neuropatas

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Intensidad
Se mide con la clasificacin del MEDICAL RESEARCH COUNCIL (I-IV): GRADO 0: No hay disnea GRADO 1: Disnea con esfuerzos importantes (correr en llano, subir cuestas) GRADO 2: Disnea de medianos esfuerzos (anda ms despacio en llano, o tiene que parar a respirar si va a su propio paso) GRADO 3: Disnea de pequeos esfuerzos (para despus de andar 100m o unos pocos minutos en llano) GRADO 4: Disnea de reposo Ortopnea (duerme con varias almohadas) Siempre hay que considerar variaciones del grado de disnea basal que pueden ser importantes, ya que hay pacientes por ejemplo con EPOC de base con una disnea grado II que si evolucin nos orienta a patologa. Hay otras escalas de disnea que se utilizan poco, normalmente las que usamos son las del Medical Research Council (la que hemos visto) y la de la NYHA, que es muy similar a la anterior.

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Causas de disnea (poco importante)


Causas pulmonares
Neumona CLNICA: Disnea Tos productiva Fiebre EXPLORACIN: Taquipnea AP: Crepitantes Si vemos roces o disminucin del mv probablemente haya derrame Dolor pleurtico Hemoptisis

Crisis asmtica
CLNICA: Disnea Tos (productiva/no) Sensacin opresiva EXPLORACIN FSICA: Taquipnea Tiraje AP = Sibilancias

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Alberto Gmez Esteban EPOC CLNICA: Disnea Tos productiva Opresin EXPLORACIN FSICA: Taquipnea Cianosis Tiraje AP = Roncus y sibilancias

Embolismo pulmonar CLNICA: Disnea Dolor torcico Posible hemoptisis Posible inestabilidad hemodinmica EXPLORACIN FSICA: Taquipnea Taquicardia sin explicacin aparente Signos de TVP

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Edema pulmonar cardiognico


CLNICA: Disnea/Ortopnea/DPN Tos (seca/no) EXPLORACIN FSICA: Taquipnea Ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular Cianosis, palidez y diaforesis Hepatomegalia Edemas AC = 3/4 ruidos y soplos AP = Crepitantes bilaterales y sibilancias

Neumotrax
CLNICA: Disnea Dolor pleurtico homolateral Tos seca EXPLORACIN FSICA: Taquipnea AP = mvc abolido, vibraciones vocales abolidas, timpanismo a percusin

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Derrame pleural
CLNICA: Disnea Dolor pleurtico homolateral EXPLORACIN FSICA: Taquipnea AP = mvc abolido, vibraciones vocales abolidas, matidez a percusin

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Caractersticas de la disnea
Patrones respiratorios
Nosotros vemos un paciente fatigado que trata de hiperventilar pero podemos ver una serie de patrones respiratorios que nos pueden orientar al diagnstico, segn como sea la hiperventilacin. RESPIRACIN NORMAL (VN = 8-25 rpm) BRADIPNEA (< 8 rpm): Propio de deportistas? TAQUIPNEA (> 25 rpm): Su nica cualidad es la de ser rpida; tpicamente es superficial HIPERPNEA: Se trata de una respiracin profunda que puede incluir o no taquipnea. RESPIRACIN DE KUSSMAUL: Se trata de una hiperpnea-taquipnea para tratar de compensar una acidosis metablica. RESPIRACIN ATXICA DE BIOT: Se trata de una respiracin que falla con pausas de apnea y superficial. Implica fallos del centro respiratorio (p.e. meningismo o muerte) RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES: Tiene un patrn peridico (parecido a BAV 2 grado); amplia la respiracin, luego baja y luego tiene pausas de apnea. Tiene implicaciones de tipo metablico

Cambios posturales
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Alberto Gmez Esteban Son intentos de mecanismo de compensacin que varan. ORTOPNEA: La disnea empeora en decbito y se alivia sentndose erguido: ICC: Aumenta el retorno venoso y la precarga ventricular. Se trata del diagnstico ms comn. Causas pulmonares: En bipedestacin la musculatura respiratoria funciona mejor. EPOC: Mejora el intercambio gaseoso y facilita la mecnica pulmonar. Asma = MAL PRONSTICO (un asmtico ortopneico est grave) PLATIPNEA: El paciente alivia su disnea en decbito y empeora en bipedestacin; son situaciones mucho menos frecuentes que la ortopnea. Implica situaciones con cortocircuito derecha-izquierda debido a que en decbito redistribuyes a nivel izquierdo la sobrecarga derecha: TEP mltiples: Afectan ms a las bases Derrame pleural/neumonas bibasales Cirrosis (hipertensin portal) Shunt intracardiaco izda-dcha TREPOPNEA: Tiene que estar en decbito lateral (trepo = torcido). Existe afeccin unilateral pulmonar, en la que el paciente intenta hiperventilar con el pulmn sano para compensar. Aqu hay varias diferencias; se pueden distinguir: Alivia en lado enfermo: Patologa pleural (derrame escaso) Atelectasias unilaterales Alivia en lado sano: Patologa costal Patologa pleural (derrame amplio)

Alteraciones de la respiracin
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Alberto Gmez Esteban ALTERACIONES DE FRECUENCIA: Taquipnea (> 25 rpm) Bradipnea (< 8 rpm): Tener en cuenta deportistas Apnea: Ausencia de respiracin durante 20 segundos en vigilia o 30 segundos durante el sueo; es preocupante. ALTERACIONES DE LA PROFUNDIDAD: Hiperpnea: Respiracin profunda, casi siempre junto a taquipnea (Kussmaul) Hipopnea: Respiracin superficial. ALTERACIONES DEL RITMO: Respiracin peridica de Cheyne-Stokes Respiracin de Biot Respiracin apnustica Hiperventilacin central Respiracin atxica La RESPIRACIN CON LABIOS FRUNCIDOS implica muchas veces EPOC/asma para evitar colapso rpido de va area pequea y evitar hiperinsuflacin; si dificultamos el flujo de aire aumenta la presin intraalveolar, y la va no colapsa.

Anamnesis
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Tema 4. Dolor torcico


Causas
Se trata de uno de los sntomas ms prevalentes de accidente isqumico, pero tambin tiene otras muchsimas causas: CARDIOVASCULAR: Cardiopata isqumica: Angina de pecho Infarto agudo de miocardio Pericarditis aguda Diseccin artica Embolismo pulmonar DIGESTIVO: Patologa esofgica: Esofagitis EED lcera pptica Gastritis Colecistitis MUSCULOESQUELTICO: Costocondritis Dolor de pared torcica Radiculopata cervical-torcica Artropata de hombro TORACORESPIRATORIO: 46

Alberto Gmez Esteban Neumotrax Mediastinitis Pleuritis Neoplasia intratorcica YATROGNICO: Exacerbacin de angina Pericarditis PSICGENO/FUNCIONAL:

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Dolor torcico de la enfermedad tromboemblica venosa


Se trata de un dolor de caractersticas PLEURTICAS que alcanza la pleura parietal (la pleura visceral carece de nociceptores) CAUSAS: Irritacin de la pleura parietal (trombo perifrico) LOCALIZACIN: Muy dependiente de localizacin del trombo TIPO: Pleurtico; se trata de un dolor agudo de tipo cuchillada. EMPEORA CON: Movimientos respiratorios de cualquier tipo, y de la pared torcica MEJORA CON: Decbito lateral en el lado afecto (Trepopnea) DIFERENCIAL: Estas son las posibles etiologas del dolor pleurtico: Derrame pleural: mvc abolido y percusin mate TEP: Exploracin anodina Neumotrax: mvc abolido y percusin timpnica Pleurodinia La exploracin fsica en un TEP es bastante anodina.

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Dolor de cardiopata isqumica


Se trata de un dolor de caractersticas OPRESIVAS que se produce por la liberacin de mediadores de isquemia CAUSAS: Liberacin de mediadores de isquemia (dolor opresivo) LOCALIZACIN: Muy variable; normalmente dolor retroesternal. IRRADIACIN: Tpicamente se irradia a cuello, mandbula y brazo izquierdo. TIPO: Opresivo; el paciente refiere le estn aplastando el pecho, y seala con la palma de la mano. EMPEORA CON: Esfuerzo, fro y alimentos MEJORA CON: Normalmente con nitroglicerina y reposo (no siempre, dependiendo de la gravedad) DURACIN: Pocos-20 minutos = Angina de pecho Minutos-horas = Infarto de miocardio

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Dolor de la pericarditis
Se trata de un dolor de tipo PLEURTICO. CAUSAS: Irritacin del pericardio y pleura parietal contigua LOCALIZACIN: Idntica al dolor isqumico (retroesternal) TIPO: Similar al pleurtico, de tipo cuchillada. EMPEORA CON: Respiracin, tos y decbito MEJORA CON: En posicin de plegaria mahometana y tto con AINE DURACIN: Muy variable SNTOMAS ACOMPAANTES: Fiebre frecuentemente

Podemos auscultar un roce pericrdico.

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Dolor de pared torcica


Se trata de un dolor de tipo MECNICO. CAUSAS: Irritacin o inflamacin a nivel neuromusculoesqueltico. LOCALIZACIN: Variable, generalmente bien localizado a punta de dedo a nivel de la lesin. TIPO: Muy variable, desde punzante hasta sordo EMPEORA CON: Movimientos de la zona y presin sobre la misma Respiracin, tos y decbito MEJORA CON: Analgsicos (puede que con inmovilidad) ETIOLOGA: Dolor muscular Costocondritis Sndrome de Tieze Hrpes zster Podemos reproducir el dolor con la palpacin. Aplastamiento vertebral Discopata Artrosis de la columna Fractura costal

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Tema 5. Exploracin fsica del aparato respiratorio


Hemoptisis
Se trata de la EXPECTORACIN ORAL DE SANGRE RESPIRATORIA SUBGLTICA; la sangre debe proceder del rbol traqueobronquial y de los pulmones. Es un signo de alarma: Asusta al paciente y al mdico debido a que suele ser signo de alarma por una enfermedad subyacente grave. La hemoptisis puede variar desde un esputo con poca sangre hasta la expectoracin masiva de sangre (compromiso hemodinmico). El nico remedio para la expectoracin masiva es una BRONCOSCOPIA DE URGENCIA. Tenemos varias clasificaciones: CANTIDAD: Masiva GRAVEDAD: Amenazante CAUSAS: Neoplasias (28%): La neo invade la pared bronquial y rompe un vaso liberando su contenido a la luz. Bronquitis crnica (198%): Expulsin de sangre roja viva (arterial) procedente de la circulacin bronquial de procedencia sistmica. El bronqutico tose mucho, rompe un vasito y da lugar a esputos con sangre (no suelen ser masivos) Bronquiectasias (145%): Se altera la estructura del bronquiolo/bronquio, lo que da lugar a encharcamiento de sangre que se expulsa con tos Neumonas o abscesos pulmonares (115%): Aqu englobaramos la TUBERCULOSIS que da alto riesgo de hemoptisis pero es poco prevalente. No amenazante No masiva

Uno de los problemas que tenemos cuando el paciente nos refiere un esputo con sangre es saber si es hemoptisis o hematemesis

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Alberto Gmez Esteban ANTECEDENTES: Hemoptisis: Enfermedad cardiorrespiratoria Hematemesis: Enfermedad gastrointestinal ASPECTO DE LA SANGRE: Hemoptisis: Roja, brillante y espumosa Hematemesis: Oscura (marrn o negra) en posos de caf SNTOMAS: Hemoptisis: Tos, disnea y dolor torcico Hematemesis: Nuseas, vmitos y melena pH DE SANGRE: Hemoptisis: Alcalina Hematemesis: cida MATERIAL MEZCLADO: Hemoptisis: Secreciones hemosiderina) respiratorias o esputos (posibles macrfagos o

Hematemesis: Restos de comida Estos criterios permiten valorar bien el origen de la sangre, pero si queda la duda metemos una SONDA NASOGASTRICA para aspirar el contenido gstrico. Tambin hacemos TACTO RECTAL para ver si tiene melenas; lo malo es que las melenas tardan unas horas en aparecer desde el sangrado porque la sangre tiene que ser digerida: Un tacto rectal negativo no excluye hematemesis.

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Cantidad
Se clasifica en dos: HEMOPTISIS MASIVA: Mucha cantidad: Volumen de sangrado > 600 mL en 24-48h HEMOPTISIS AMENAZANTE (SEPAR): Mucha cantidad y velocidad de sangrado. Podemos tener un paciente con comorbilidades que condicionen baja reserva cardiopulmonar Volumen de sangrado = 200-1000 mL Velocidad de sangrado > 150 mL/h El resto de hematemesis son con valores ms bajos: Hemoptisis no masiva (sangrado < 600 mL) Hemoptisis no amenazante: Sangrado < 200 mL Velocidad < 150 mL/h

Procedimiento
DIFERENCIAL: Hematemesis Gingivorragias Epistaxis Sangrados supraglticos ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:

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Alberto Gmez Esteban PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma Coagulacin Analtica especifica ECG Placa de trax 2p GAB ESTUDIO DE ESPUTO: Podemos cultivarlo, verlo al microscopio

Pruebas dirigidas
BRONCOSCOPIA: Ubica el origen del sangrado e identifica la causa Puede controlar la hemorragia si tenemos criterios para esclerosar TAC: Posibilita el diagnostico de enfermedades bronquiales (p.e. bronquiectasias) Tambin podemos detectar lesiones parenquimatosas con contraste para el estudio del mediastino o un TEP OTROS: Gammagrafa VA/P Ecocardiograma Angiografa pulmonar

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Exploracin fsica del aparato respiratorio


Inspeccin
Uno de los aspectos fundamentales (junto con la auscultacin); tiene dos vertientes: INSPECCIN ESTTICA: Se basa en la recogida de datos anatmicos. Debemos basarnos en ciertas marcas anatmicas para describir el trax del paciente: Verticales: Lnea media esternal Lnea hemiclavicular Lneas paraesternales Lnea axilar anterior Horizontales: Lnea subxifoidea (abarca los hipocondrios) Lnea yugular/supraesternal

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Alberto Gmez Esteban Debemos explorar lo siguiente: Piel Partes blandas Musculatura Configuracin torcica: Constitucin: Ectomrfico (delgado) Endomrfico (gordo) Mesomrfico (normal)

Biotipos: Leptosmico (normal) Astnico (delgado con reduccin) Pcnico (gordito) Displsico

Columna vertebral: Normal Cifosis Lordosis Escoliosis

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Alberto Gmez Esteban Configuracin torcica: Trax enfisematoso (tonel): Aumento de los dimetros anteroposteriores respecto a los laterales Raqutico (reloj de arena) Paraltico (aplanado) Conoideo Escafoideo (embudo) Trax en quilla (de pichn) Pectum excavatum INSPECCIN DINMICA: Se basa en la recogida de datos fisiopatolgicos. Nos fijamos fundamentalmente en el tipo de respiracin que tiene y signos funcionales: Disnea: Vemos una respiracin trabajosa con/sin tiraje de musculatura accesoria. Vemos la existencia de taquipnea/bradipnea Cianosis: Color amoratado o azul oscuro en piel y mucosas debido al aumento de hemoglobina reducida sin oxgeno. Tos: Irritativa Afnica Ronca Expectoracin: Debemos describir el esputo si lo hay: Serosos Mucosos Purulentos Hemticos Herrumbrosos Ftidos Paroxstica Emetizante Postural

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Alberto Gmez Esteban Tipo respiratorio: Torcica Abdominal Amplitud: Aumentada = Respiracin profunda Disminuida = Respiracin superficial Frecuencia: Taquipnea (> 25 rpm) Bradipnea (< 8 rpm) Ritmo: Peridico (Cheyne-Stokes) Regular Irregular (Biot) Simetra: Nos fijamos fundamentalmente en si los dos hemitrax se inflan con la misma amplitud: Hemitrax hiperventilante Hemitrax con ventilacin disminuida.

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Palpacin
VIBRACIONES VOCALES (frmito tctil): Se apoya toda la mano, salvo para las bases que se pone la mano en lateral (de canto) Normales Aumentadas: Consolidacin pulmonar Disminuidas: Neumotrax Derrame pleural Enfisema SENSACIONES VARIAS: Roces pleurales Sensibilidad Puntos dolorosos Crepitantes subcutneos Fluctuacin Contracturas musculares o atrofias ADENOPATAS: Nos fijamos en adenopatas supraclaviculares y axilares fundamentalmente. EXPANSIN TORCICA: Ponemos las manos en las bases pulmonares y le pedimos que respire hondo. La expansin normal hace que se separen los dedos pulgares y los otros basculen hacia dentro Expansin disminuida: Hace que una/ambas mano/s se quede/n quieta/s Expansin asimtrica: Se eleva una mano y la otra no.

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Percusin
Utilizamos algo que nos amplifique el sonido que sale; usamos el dedo palabrota y percutimos sobre la ltima articulacin interfalngica.

Percutimos en postura de mano benedicente con dos dedos; se debe mover con la mueca. RUIDO FISIOLGICO: Sonido claro pulmonar HIPERFONESIS: Pulmn consolidado Mala vibracin alveolar HIPOFONESIS (submate/mate): Disminuye la cantidad de aire Existencia de masas slidas o lquidas

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Auscultacin
Debemos auscultar los tres lbulos del pulmn dcho. y los 2 del izdo.

Se ausculta tanto a anterior como a posterior. La exploracin clsica se hace auscultando desde el pex de forma paralela y secuencial

Cuando acabamos a posterior hemiaxilar derecho El paciente se explora sentado con los brazos colgando hacia delante; se le dice que respire profundamente con la boca abierta.

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Alberto Gmez Esteban Tambin hacemos toser al enfermo para ver si los ruidos patolgicos que escuchamos cambian. Si hay problemas de secrecin en la va bronquial, el hallazgo patolgico que encontramos cambia con respecto a si lo encontramos en el alveolo; esto se esclarece con la tos: No desaparece = Alveolar Desaparece = Bronquial Vemos si podemos apreciar la profundidad de inspiracin; deberamos poner el fonendo donde no se escucha nada y pedirle que inspire profundamente. Los ruidos se derivan del aire que entra desde la boca a la ltima porcin alveolar; el origen de los ruidos deriva de cmo el aire se comporta dentro de las vas respiratorias . El aire que se genera en la pequea va es ms suave porque tiene flujo laminar. Debemos observar los siguientes parmetros: RITMO: Normal: Inspiracin > Espiracin Anormal: Espiracin alargada (patrn obstructivo) INTENSIDAD: Normal: La inspiracin es ms fuerte que la espiracin Anormal: Contrario

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Alberto Gmez Esteban TIMBRE: Normal (mv caracterstico): Sonido suave y continuo en inspiracin Sonido breve y bajo en espiracin Anormal: Ruda Soplante Soplo bronquial Soplo cavernoso Soplo amfrico RUIDOS ADVENTICIOS/ACCESORIOS: Normalmente no estn; solo aparecen en patologa o situaciones anormales. Estertores: Al entrar y salir el aire podemos encontrar obstculos de alteraciones bronquiales o vesiculares Estertores secos bronquiales: Sibilantes: Se producen por afeccin de bronquio de pequeo calibre. Se escuchan ms en espiracin. Roncus: Se producen por afeccin del bronquio de gran calibre.

Estertores hmedos: Crepitantes rudos? = Grandes burbujas. El aire sale por una va respiratoria grande revestida de secreciones y se rompen burbujas; se oyen mejor en espiracin Crepitantes finos? = Pequeas burbujas Se nivela bruscamente la presin dentro de la va respiratoria; se oyen mejor en inspiracin? Son ruidos discontinuos: Duran muy poco 65

Alberto Gmez Esteban En definitiva tenemos los siguientes tipos de ruidos:

CARACTERSTICAS: Numero: Escasos Abundantes Frecuencia predominante: Alta frecuencia (finos) Baja frecuencia (rudos) Amplitud de oscilacin: Dbiles Fuertes Momento de aparicin: Precoces Medios Tardos

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Alberto Gmez Esteban RUIDOS ADVENTICIOS: Propios de patologa pleural Roces: Son ruidos debidos a la irritacin de la pleura que conforma exudados y rugosidades No se modifican con la tos

Resumen

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Tema 6. Semiologa de la cianosis


Definicin y fisiopatologa
La CIANOSIS es el color azulado de la piel; patolgicamente esta causado por la presencia de un exceso de hemoglobina reducida en la circulacin. Hemoglobina reducida > 4-5 g/dL = CIANOSIS Se trata de una situacin necesaria de cianosis verdadera; se trata de un VALOR ABSOLUTO, no un porcentaje de la hemoglobina. La cianosis fuera de contexto (sin otros sntomas o signos que la expliquen) tiene muy poco o ningn significado clnico. Una persona que tiene anemia (brusca o crnica) con una Hb total baja, aunque tenga hipoxemia o enfermedad cardiaca-pulmonar MUY RARAMENTE tendr cianosis (salvo si est agonizando) porque es muy difcil que un gran porcentaje de hemoglobina est reducido (con esto el paciente estara muerto) Una persona que tenga policitemia o exceso de masa eritrocitaria NORMALMENTE est ciantico sin patologa pulmonar o baja saturacin, porque el porcentaje de Hb reducida basal que tiene supera en valor absoluto el 4-5 g/dL La coloracin se ve en los siguientes sitios: Mucosa Conjuntiva Zonas acras

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Alberto Gmez Esteban Se puede dividir en dos grandes tipos: CIANOSIS CENTRAL: Se produce ESCASEZ DE SATURACIN DE OXGENO: Aumenta el % de Hb reducida sistmica hasta alcanzar en valor absoluto el 4-5 g/dL. Las causas son las siguientes: Ambientales: Descenso de la FiO2 (alturas) Pulmonares: Hipoventilacin alveolar: Problemas de la va alta o bien grandes problemas cardiopulmonares Bocio Edema gltico Estenosis traqueal (URGENCIA)

Alteracin de la difusin de gases: Patologa pulmonar Alteracin VA/Q: Patologa cardiorrespiratoria Cardiacas: Shunt derecha-izquierda (distribucin sistmica de hemates desoxigenados): Tetraloga de Fallot (+ frecuente en nios) Sd. de Ebstein Atresia tricspide Transposicin de grandes vasos

Hematolgicas: Hemoglobinopatas

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Alberto Gmez Esteban CIANOSIS PERIFRICA: Existe un problema en los capilares que causa un DESCENSO DEL FLUJO CAPILAR DISTAL: Los hemates se quedan estancados y aumenta la extraccin de oxgeno y por ende la Hb reducida. Situaciones de shock prolongado (de cualquier tipo) Vasoespasmos localizados (Raynaud, frio) Baja corriente (flujo enlentecido): Crioglobulinemias Paraproteinemias Obstruccin arterial/venosa: Infarto Trombosis Se ven coloraciones azules de cualquier tipo, de muy exageradas, casi negras, a un poco azul. Generalmente, con respecto a la cianosis el paciente viene con otros problemas (p.e. disnea, dolor) y adems viene con cianosis, que nos ayuda al Dx.

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Historia clnica
Anamnesis
ANTECEDENTES PERSONALES: Hbitos txicos Profesin y exposicin a materiales pesados Patologa cardiorrespiratoria Patologa hematolgica = Hemoglobinopatas/PV Patologa reumatolgica = Posible causa de Fenmeno de Raynaud ENFERMEDAD ACTUAL: Comienzo de la cianosis Tiempo de evolucin Agudo Crnico Progresivo Intermitente

Exploracin fsica
La cianosis como mejor se ve es en la luz ambiental. CONSTANTES VITALES: Tensin arterial FC Saturacin: Mejora con O2? Shunts: No mejora con O2 a alto flujo Problema cardiorrespiratorio: Mejora con O2 72

Alberto Gmez Esteban AUSCULTACIN CARDIOPULMONAR: MUCOSAS: TELANGIECTASIAS: Hepatopata Rendu Osler EXTREMIDADES: Pulsos: Disminuidos/Ausentes Normales Signos de insuficiencia venosa crnica: Cordones varicosos Edema perifrico Temperatura Lechos ungueales: Vemos signos de buena/mala perfusin (presionando el lecho capilar) Acropaquias (patologa respiratoria crnica): Dilatacin en palillos de tambor de los dedos distales

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Aproximacin diagnstica

Cianosis no verdadera
Existen cianosis que pueden llegar a ser muy exageradas que pueden dar por intoxicacin con plata (ARGIRIA), pero el enfermo satura bien generalmente: Color azulado que no responde a la hipoxemia.

El tratamiento con plata se puede ver en la sfilis.

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Alberto Gmez Esteban Hay una cianosis que no es verdadera (el enfermo no est azul) pero que se considera en cierto modo as porque satura muy mal: La intoxicacin por monxido de carbono. El enfermo est rojo como un turista quemado (CIANOSIS ROJO CEREZA) y tiene muchsima hemoglobina reducida.

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