REORIENTAO DA ASSISTBNCIA MEDICA PREVIDENCIRIA: UM PASSO ADIANTE OU DOIS ATRS?

SONIA MARIA FLEURY TEIXEIRA

1. Antecedentes; 2. O Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social; 3. Algumas interrogaes.

As mudanas que esto ocorrendo na organizao do sistema de ateno mdica previdenciria, a partir da criao do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp), em 2 de setembro de 1981, tm sido observadas com paixo. perplexidade e expectativa, por todos aqueles que se encontram direta ou indiretamente envolvidos na questo. Capitalistas do setor sade, tcnicos dos rgos estatais, pesquisadores e representantes da comunidade procuram, a cada momento, compreender o processo que est em curso para, assim, melhor se posicionarem frente a ele, na esperana de influrem na direo que lhe est sendo imprimida. As dificuldades para se alcanar clareza na anlise da questo decorrem tanto das paixes e vultosos interesses envolvidos, quanto do processo decisrio suficientemente fechado, caracterstico das instituies da nossa burocracia pblica. Finalmente, as incertezas quanto s medidas propostas advm da falta de conhecimento histrico necessrio anlise da situao atual e da impossibilidade de divisar o real sentido das mudanas propostas. Em outras palavras, o que estamos assistindo uma alterao no modelo de prestao de servios de sade ou uma mudana necessria a sua conservao?
1.

Antecedentes

Os anos que separam a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (lNPS), em 1966 - com a unificao dos antigos IAPs - , da divulgao, em 1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, elaborado pelo Conasp, correspondem a um perodo de profundas transformaes na prestao da assistncia mdica previdenciria. A primeira caracterstica marcante deste perodo a extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase-totalidade da populao urbana e parte da populao rural. Segundo dados do MPAS, pode-se comparar a cobertura de alguns benefcios em trs datas.
* Professora da Escola Brasileira de Administrao Pblica (EBAP) da Fundao Getulio Vargas (Endereo da autora: Praia de Botafogo, 190, sala 404 - 22.253 - Botafogo Rio de Janeiro, RJ.)
Rev. Adm. pbl., Rio de Janeiro, 19(1):48-50, jan./mar. 1985

Tabela 1 Cobertura previdenciria 1963 N.O segurados contribuintes (milhes) N.O pessoas cobertas (segurados e dependentes (milhes) Populao coberta em % populao total Consultas mdicas (milhes) Consultas odontolgicas (milhes) Internaes hospitalares (milhes) Pessoas lhes) recebendo aposentadoria (mi0,59

1963-81 1978 23,4

95

1981
24,5 105

5,7 18 23 NHD* NHD NHD

69
145,5 29,0

87 203,0 37,0 13,0

4,2 1,9

9,6 3,9 1,8

1,0

Pessoas recebendo penses (milhes) Pessoas recebendo renda mensal vitalcia (milhes)

0,637

1,3

Fonte: MPAS - publicado em O Globo, 24 out. 1982. * No h dados.

A extenso da cobertura deu-se em dois sentidos, isto , com a incorporao de novas categorias de trabalhadores anteriormente excludos dos benefcios previdencirios domsticas, autnomos, trabalhadores e empregadores rurais etc. - e com a ampliao da agenda de benefcios oferecida, que, alm das aposentadorias, penses e assistncia mdica, passa a incluir a renda mensal vitalcia etc. A segunda caracterstica deste perodo a orientao da Poltica Nacional de Sade para o privilegiamento da prtica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento de medidas de sade, de carter preventivo e de interesse coletivo. Estudo recente divulgado pelo Ipea (tabela 2) mostra a inverso de prioridades na poltica de sade, sendo que os gastos com os servios curativos passaram de 12,9% dos gastos totais do setor, em 1949, para 84,2%, em 1982,1 Este processo teve como corolrio a diminuio da participao percentual do Ministrio da Sade no Oramento da Unio de 4,57% em 1961, para 0,90%, em 1974.2 Em 1982, a participao do Ministrio da Sade dentro do total de gastos federais foi apenas da ordem de 1,6%.
Embora o critrio de agregao utilizado para construo da tabela introduza algum grau de distoro - j considerou os servios do Ministrio da Sade como exclusivamente preventivos e os da Previdncia Social como exclusivamente curativos - h outras evidncias que tornam estes dados bastantes provveis. 2 Buss, Paulo; Shiraiwa, Tizuco & Maranho, Eduardo. Ministrio da Sade e sade coletiva: a histria de 20 anos (1953-74). Instituto de Medicina Social/UERJ, 1976. mimeogr.
1

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Tabela 2 Brasil: participao percentual dos servios de carter predominantemente curativo (lnamps) e preventivos (MS e outros) nos gastos pblicos federais em sade - 1949-82 Assistncia mdico-hospitalar (servios "curativos")
(%)

Ano

Ateno primria (servios "preventivos")

(%)

1949 1965 1969 1975 1978 1979 1980 1981 1982

12,9 35,8 59,2 70,2 81,3 81,9 84,5 82,2 84,6

87,1 64,1 40,8 29,7 18,7 18,1 15,5

17,8

15,4

Fonte: Poltica e financiamento do sistema de sade brasileiro: uma perspectiva intencional. Centro Nacional de Recursos Humanos (CNRH)/Ipea, 1983. mimeogr. Obs.: 1) Os recursos do MPAS/Inamps foram computados como "curativos", os demais (MS e outros), como "preventivos". 2) A partir de 1983: apenas gastos pblicos federais.

A terceira caracterstica do perodo um aparente paradoxo: a crescente interveno estatal, atravs da Previdncia Social, atuando como regulador do mercado de produo e consumo dos servios de sade, desenvolveu um padro de organizao da prtica mdica orientado para a lucratividade, favorecendo os produtores privados destes servios. Embora hoje mais de 90% dos servios mdicos prestados no pas encontremse direta ou indiretamente dependentes do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (lnamps), este processo de aparente estatizao da medicina correspondeu, na verdade, a uma privatizao da assistncia mdica previdenciria. poca da unificao dos IAPs, os hospitais pblicos e privados no-lucrativos somavam 36% da rede existente, enquanto os hospitais privados lucrativos representavam apenas 44%.3 Esta situao foi inteiramente alterada durante os ltimos anos, de sorte que, em 1980, existiam 38 hospitais prprios para 3.157 hospitais contratados rede privada e credenciados. Os mecanismos que propiciaram esta reverso foram basicamente o financiamento a empresrios privados, para construo de hospitais com recursos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), a juros baixssimos, e a compra de servios privados de sade pela Previdncia Social. Esta compra de
Kowarick, Lucio. Estratgia e planejamento social no Brasil. So Paulo, Cebrap, 1976. Gonalves, E. L. et alii. Administrao de sade no Brasil. So Paulo, Biblioteca Pioneira de Administrao e Negcio, 1982.

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servios era realizada na base de contratos de prestao de servios nos quais a Previdncia Social se obrigava a pagar pelos atos mdicos praticados pelos hospitais privados nos beneficirios da Previdncia Social, com base em uma tabela em que cada ato recebia um valor em U.S. (Unidades de Servio). Este sistema de pagamentos foi diversas vezes denunciado,5 seja pela impossibilidade de planejar assim o dispndio com a assistncia mdica, seja por induzir o empresrio hospitalar a executar atos sofisticados e algumas vezes desnecessrios, alm de permitir um sem-nmero de fraudes, procedimentos estes freqentemente utilizados como meio de aumentar desonestamente a lucratividade da venda de servios de sade. A quarta caracterstica deste perodo, decorrente da opo da Previdncia pela prtica mdica privada, curativa e individual, foi a criao de um complexo mdico-industrial, responsvel pelas elevadas taxas de acumulao de capital das grandes empresas monopolistas internacionais na rea de produo de medicamentos e de equipamentos mdicos. Apesar de sermos um pas de economia retardatria e com grandes bolses de pobreza urbana e rural, somos hoje o 89 mercado mundial de consumo de medicamentos,e sendo que a indstria de equipamentos mdicos teve um crescimento na importao dos seus produtos, entre 1961 e 1970, da ordem de 599,9%.1 Finalmente, como ltima caracterstica do perodo, apontamos a diferenciao da prtica mdica em funo da clientela, mais especificamente, em funo dos requisitos do processo produtivo no qual as diferentes fraes da classe trabalhadora se inserem. Desta forma, passamos a destinar o cuidado mdico fornecido pela rede pblica do Ministrio da Sade ao consumo das faixas marginais da populao; um tipo de ateno mdica oferecida aos trabalhadores com situao regularmente definida, fornecida pela rede hospitalar contratada, e finalmente uma ateno especial queles trabalhadores inseridos nos setores mais dinmicos da economia, empresas privadas ou estatais, cuja exigncia de altas taxas de produtividade requer uma ateno mdica especial, fornecida atravs de empresas mdicas. Embora a participao do setor de convnios com empresas mdicas no oramento do Inamps seja minoritria, ele assume importncia pela caracterstica de ser um servio mdico destinado basicamente ao controle e aumento da produtividade da fora de trabalho, mesmo que em detrimento de valores tais como a tica mdica e a sade do paciente. Para finalizar os comentrios sobre o modelo de organizao da prtica mdica implantado pela Previdncia Social neste perodo, podemos dizer que um modelo de prtica curativa orientado para a capitalizao do setor, tendo, como conseqncias: a) impossibilidade de atender crescente demanda de servios de sade, em face do aumento dos custos dos servios especializados, sofisticados e incorporadores de tecnologia importada; b) impossibilidade de controlar os custos da ateno mdica previdenciria, j que o modelo , em si mesmo, corPrincipalmente na vasta obra deixada pelo Dr. Carlos Gentile de Mello. Cordeiro, Hsio. A indstria da sade no Brasil. Rio de Janeiro, Graal, 1980. Braga, Jos Carlos & Paula, Srgio Goes. Sade e previdncia: estudos de poltica ser cial. So Paulo, Hucitec, 1981.

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ruptor e corruptvel; c) impossibilidade de atender aos requisitos bsicos do planejamento e racionalizao das aes de sade, j que a competio entre os interesses privados leva concentrao dos servios, superposio, descoordenao e ineficcia. Desta forma, os ltimos anos da dcada de 70 j prenunciavam a crise da medicina previdenciria, que antecedeu a prpria crise do sistema previdencirio como um todo. Foi a existncia desta crise setorial que permitiu, em 1980, o surgimento de uma proposta alternativa de organizao dos servios de sade, conhecida como Programa Nacional dos Servios Bsicos de Sade (Prevsade), que propunha a reverso deste modelo privatista de prestao de servios em um sistema nico de sade, com hegemonia do setor pblico e das prticas de ateno primria. Apesar de fundar-se em propostas de hierarquizao e regionalizao dos servios, amplamente difundidas pela Organizao Mundial de Sade, o Prevsade foi inviabilizado em decorrncia das presses dos empresrios privados da sade, em funo da falta de apoio poltico, dado o processo autoritrio e tecnocrtico no qual foi gestado. Em 1981, a ecloso da crise financeira da Previdncia vem trazer tona a discusso sobre o seu modelo de ateno mdica, tomando-o mesmo como "bode espiatrio" da crise. H que mencionar que a crise financeira no tem raiz nos gastos com ateno mdica, e jamais poderia ser resolvida com medidas contenclOnistas neste setor, j que a participao percentual do Inamps no oramento do Sinpas declinante, tendo cado de 31,6%, em 1976, para 21,2%, em 1982. Assim, os gastos com assistncia mdica, embora h anos representem menos de 35 % do oramento global da Previdncia, foram considerados elevados e passveis de racionalizao_ No bojo da crise financeira da Previdncia, no conjunto de medidas "saneadoras" baixadas no conhecido "pacote previdencirio" de 1981, foi, pois, criado o Conasp, com a finalidade de reorganizar a assistncia mdica previdenciria. 2. O Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia SociaIS

Este plano foi divulgado pelo Conasp em 1982 e compunha-se, basicamente, de um diagnstico das modalidades assistenciais existentes no Inamps e de propostas de reorientao da situao identificada. O diagnstico apontava as disfunes no uso das diferentes modalidades, assim como as distores da distribuio dos recursos do Inamps com a compra de servios ao setor privado. Com os dados fornecidos no plano sobre a produo de servios realizada em cada uma das formas atravs das quais o Inamps presta assistncia mdica (modalidades assistenciais) e os dados relativos ao consumo de recursos destas modalidades em relao aos gastos totais do Inamps com servios de assistncia mdica, construmos a tabela 3.
Para o acompanhamento da implantao do plano, recomenda-se a leitura do documento apresentado pelo Dr _ Aloysio de Salles Fonseca CPI do Senado sobre Previdncia Social (set./out. de 1983), e do tema 6 da publicao Radis, da Escola Nacional de Sade Pblica, de onde retiramos os dados citados.
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Tabela 3 Distribuio dos recursos do Inamps por modalidades assistenciais Sistema prestador Tipo de Servio Prprios Convnios rgos Governo Convnio MEC/MPAS Convnios rurais Convnios sindicatos urbanos Convnios empresas Hospitais contratados Credenciamento Ambulatorial

(%)
Consultas tol6gicas mdico-odon26,4 1,6 16.1 18,5

(%)

(%)
---

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)
-

13,0 4,3 20,4 4,7

1,9
1,4

12,8 18,3
6,4

5,8

9,1 3,8 69,7

29,5

I nternaes hospitalares Servio de diagnose e terapia Recursos consumidos

1,5 2,2

1,0 2,6

8,4
3,5

45 40
16

6,5

Fonte: Conasp, agosto de 1982. % do dispndio total do Inamps.

No foram includos no quadro os dispndios com servios prestados a beneficirios da patronal e aos acidentados no trabalho.

Esta tauela a expresso numrica do modelo de ateno mdica vigente na Previdncia Social, no qual se evidencia o privilegiamento da medicina empresarial, que chega a consumir 59,5% do total de gastos do Inamps com servios de sade, enquanto os gastos com servios pblicos no ultrapassam 25,4% (no consideramos os "convnios rurais" e com "sindicatos urbanos", cuja agregao no permite discrimin-los como acima). Reconhecendo ento a privatizao da assistncia mdica previdenciria, a ociosidade e desprestgio do setor pblico, a impossibilidade de um planejamento racionalizador com a prevalncia do modelo atual, e salientando a necessidade de conter os custos crescentes nesta rea, o documento prope a reverso gradual deste modelo mdico-assistencial. importante ressaltar que a proposta objetiva no apenas a conteno dos gastos, atravs do aumento da produtividade e da racionalidade do sistema, mas, ao mesmo tempo, a melhoria da qualidade dos servios e a extenso da cobertura populao rural em condies iguais prestada aos trabalhadores urbanos, reconhecendo integralmente a responsabilidade estatal sobre a poltica e o controle do sistema de sade. A reorientao da organizao atual dos servios mdicos vinculados Previdncia ser realizada a partir de quatro linhas prioritrias de ao:
1. Implantao de um novo sistema de contas (Autorizao de Internaes Hospitalares - AIH) pagas aos hospitais contratados. 2. Implantao de um programa de ativao e integrao de servios de sade do setor pblico (Aes Integradas de Sade - AIS). 3. Implantao de um programa de racionalizao ambulatorial, voltado para aspectos gerenciais necessrios ao aumento da resolutibilidade das consultas e diminuio dos custos do atendimento nos ambulatrios do Inamps. 4. Implantao de uma poltica de valorizao dos recursos humanos, buscando melhorar o nvel salarial, oferecendo uma carreira atrativa e a possibilidade de uma nica vinculao trabalhista para os mdicos.

o novo sistema de contas hospitalares (AIH) a primeira 1inha prioritria do Conasp, cuja grande alterao, em relao ao sistema anterior, foi a substituio do pagamento por unidades de servios (U.S.) pelo pagamento por procedimentos mdicos, agrupando-se 2.565 causas de internaes existentes em 246 grupos de diagnsticos, denominados procedimentos. Foi fixado um valor mdio para cada grupo de atos mdicos, o que facilitou o trabalho de auditoria, anteriormente quase inexistente. Alm disso, os hospitais foram classificados em nveis - segundo critrios de estrutura, pessoal e desempenho assistencial - , podendo obter um acrscimo at 20% no faturamento, conforme sua classificao. Outra medida tomada foi o estabelecimento de parmetros (duas consultas por ano, por segurado, e uma taxa mxima de cinco exames para cada 100 consultas), acima dos quais o Inamps no pagar os servios prestados pelo hospital, considerados excedentes mdia prevista. Com estas medidas, espera-se alcanar a conteno dos gastos e mesmo a melhoria da qualidade do atendimento. A aplicao desta sistemtica a nvel experimental mostrou uma diminuio de 20% das internaes e uma maior seletividade para internar, j que as internaes de curta permanncia reduziram-se mais do que as de longa permanncia. Como o nmero de bitos no aumentou e houve um aumento consis54

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tente dos tempos mdios de internao, supe-se que a reduo tenha incidido principalmente sobre as internaes desnecessrias, que ocorriam freqentemente no sistema anterior. Os resultados obtidos com o novo sistema de contas fizeram-se sentir imediatamente no oramento do Inamps, sendo que a participao percentual do setor contratado no conjunto de gastos com os servios mdicos caiu de 60%, em 1982, para 54,3%, em 1983, segundo declarou o Dr. Aloysio Salles na CPI do Senado sobre a Previdncia Social. A expectativa, inclusive, era de que casse mais ainda em 1984, ficando em torno de 50%. A segunda linha prioritria do Conasp o Programa de Aes Integradas de Sade (AIS), que trata de fortalecer e articular os servios pblicos atravs de convnios fumados entre a Previdncia Social e as Secretarias de Sade. A nvel do AIS, recuperam-se as principais diretrizes propostas como necessrias reverso do modelo atual: 'integrao interinstitucional a partir do setor pblico, ao qual estar articulado tcnica e funcionalmente o setor privado prestador de servios de sade; integralidade das aes de sade, superando as dicotomias preventivo/curativo e individual/coletivo; regionalizao e hierarquizao nica dos servios pblicos e privados, a nvel de Estado, com adscrio de clientela aos servios ambulatoriais de nvel primrio preferencialmente pblicos como porta de entrada da clientela no sistema; definio dos mecanismos de referncia e contra-referncia; utilizao prioritria plena das potencialidades da rede pblica; descentralizao do processo de planejamento e administrao a nvel regional, sub-regional e local; co-participao financeira e co-responsabilidade das vrias instituies envolvidas, de acordo com as responsabilidades institucionais e disponibilidades oramentrias; reconhecimento da legitimidade da participao dos vrios segmentos sociais na definio de necessidades, no encaminhamento de solues e no controle de qualidade assistencial".9 A participao financeira dos governos estaduais e municipais refere-se ao compromisso de manter, no mnimo, o nvel atual de recursos alocados, enquanto o Inamps repassar s Secretarias de Sade recursos calculados com base na produo de servios ambulatoriais e na suplementao de 50% do oramento das unidades de servio, hospitalares e de pronto-socorro. Em 1983 j haviam sido firmados convnios deste tipo com 15 estados, devendo estender-se a quatro outros em 1984, sendo que os valores repassados pelo Inamps chegaram a representar um acrscimo nada desprezvel de 100 a 150% do oramento global das secretarias conveniadas. Entretanto, os Cr$ 249,1 bilhes previstos para o AIS no oramento do Inamps para 1984 no passam de 9 % do valor global gasto pela Previdncia com assistncia mdica. A gesto do AIS realizada por uma hierarquia de comisses interinstitucionais a nvel federal (Ciplan), estadual (Cris) e local (Clis). A integrao interinstitucional dever ser a garantida por este mecanismo gestor, e a universalizao do atendimento para a clientela previdenciria ou no-previdenciria ser uma decorrncia deste processo. Deixamos de comentar aqui as linhas de ao que envolvem a racionalizao ambulatorial e a poltica de recursos humanos, tanto pela exigidade de espao,
, Depoimento do Prof. Aloysio de Salles Fonseca na CPI do Senado sobre Previdncia Social intitulado A reorientao da assistncia sade no mbito da Previdncia Social Primeiro ano, set./out. de 1983. p. 28-9.

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quanto por serem mais um apoio reorientao do que um elemento estratgico na mudana prevista. 3. Algumas interrogaes

o simples relato histrico suficiente para apontar que o Conasp filho da crise do modelo previdencirio de assistncia mdica e do dficit financeiro que impe necessidades de reduo dos custos e racionalizao dos servios. Esta dupla origem, no entanto, vai implicar a possibilidade de dupla leitura do Plano de Reorientao proposto pelo Conasp, qual seja: ou a mera conteno dos gastos da Previdncia com assistncia mdica, preservada a hegemonia do setor privado prestador de servios mdicos e o modelo lucrativo e curativo que da decorre, ou uma mudana profunda do prprio modelo em direo a um Sistema nico de Sade, sob a direo do setor pblico, com integrao e hierarquizao dos servios, universalizao do direito assistncia, integrao das prticas preventivas e curativas etc. No acreditamos que esta questo esteja resolvida hoje; ao contrrio, ela est posta. O Conasp atualmente, a nvel poltico-ideolgico e institucional, um campo estratgico de luta entre essas duas propostas de organizao da medicina, onde cada medida, cada portaria, cada departamento, cada convnio, deve ser visto como uma frente de batalha. O resultado deste embate depende da organizao dos interesses em jogo, de sua capacidade de articular alianas, alcanar apoio na sociedade e realizar presses efetivas para determinar o cur!>o subseqente deste processo. No entanto, o cenrio nacional no qual se trava esta luta institucional hoje uma grande interrogao, de cuja resposta depender, em grande medida, o resultado final. Desde agora, entretanto, podemos levantar algumas questes que nos parecem merecer uma anlise mais aprofundada na continuidade da implantao dos programas descritos. So elas:
1. Em que medida pode-se considerar o AIS como sendo a parte do Conasp que "consubstancia a proposta mais abrangente e transformadora, confundindo-se com o prprio Plano", nas palavras do Dr. Aloysio SaBes, consistindo na "pedra de toque" de reverso da poltica assistencial em curso? Esta preocupao decorre da anlise de alguns dados: a) o AIS representa apenas 9% dos recursos que o Inamps despende com assistncia mdica; b) os servios contratados ao setor privado ainda consomem mais de 50% dos recursos do Inamps com assistncia; c) as previses de uma queda progressiva da participao do setor contratado no oramento do Inamps (de 60% em 1982 para 54,3 % em 1983 e 50,7% em 1984) no se verificaram, sendo que o oramento atual prev inclusive um pequeno crescimento desta participao (55,7% em 1984), o que indica uma readaptao ao novo sistema de contas (talvez as quedas das internaes estejam sendo substitudas pelo aumento das emergncias mdicas, nas quais o controle menor). 2. O plano de reorientao proposto pelo Conasp considerou, como elemento crucial neste processo, a adoo de uma ttica caracterizada por alteraes lentas e graduais, j que qualquer proposta de transformao mais radical seria inviabi56

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lizada no seu nascedouro. Ademais, esta reforma foi conduzida de forma a isolar o problema em duas reas distintas: de um lado, o controle dos custos e do crescimento do setor privado; de outro, o apoio e reativao do setor pblico. Nossa preocupao tem como objeto a conduo gradual e dual deste processo de mudanas, j que compreendemos que esta ttica, se bem parea fundar-se na prudncia requerida em face das presses e dos interesses a serem afetados, pode tambm, a depender da vontade poltica que marcar seu curso, terminar sendo a nica chance de sobrevivncia do modelo privatista ainda hegemnico. Estas indagaes tomam como base a reduo operada no projeto historicamente defendido pelos setores progressistas, de criao do Sistema nico de Sade, que, na definio atual do Conasp, ficou restrito a um Subsistema Estadual Pblico de Sade, sem que seja criado qualquer mecanismo formal, mesmo a nvel dos estados, para articular, integrar e disciplinar a participao do setor privado no sistema. Ora, conhecendo-se o predomnio da atividade privada ao nvel hospitalar, toma-se impraticvel pensar em operacionalizar os pressupostos de um sistema nico de sade (hierarquizao, regionalizao etc.), sem contar com a sua incluso neste sistema. O que est ocorrendo ento um processo de metonmia poltico-institucional, na qual a parte tomada como se fora o todo. Os tcnicos progressistas, sejam os da burocracia previdenciria, sejam os sanitaristas das Secretarias de Estado foram, assim, reduzidos a um "gueto", perdendo a dimenso do sistema total, no qual a dinmica e as perspectivas do setor pblico no podem ser vistas isoladamente do movimento e rearticulao do setor privado Previdncia Social. De outra forma, corre-se o risco de que o programa de ativao do setor pblico no v alm da funo de dique, contendo as demandas que o modelo vigente, dada sua exausto, no teria condies de atender. 3. Outra questo que emerge e se agudiza com a conjuntura de transio que vivemos a fragilidade das bases financeiras e institucionais sobre as quais est assentada a reativao do setor pblico, atravs do AIS. A estrutura atual baseada em simples convnios assinados entre o Inamps e as Secretarias de Sade, e na constituio de comisses interinstitucionais encarregadas da gesto desses convnios. Toma-se preocupante tal situao se a analisamos e constatamos o seu baixssimo grau de formalizao e institucionalizao. Os convnios firmados at agora tm sido fruto da correlao de foras existentes a cada momento e em cada regio especfica, no se podendo falar de um programa nico, mas simplesmente de uma linha comum. At mesmo os mecanismos de financiamento estabelecidos em cada convnio tm ou variado, ou sido passveis de vrias interpretaes. Assim, a participao financeira do Inamps nos convnios foi inicialmente interpretada como sendo igual da Secretaria, para o custeio das unidades ambulatoriais e hospitalares e, posteriormente, ficou estabelecida como sendo 50% do valor aportado pela Secretaria, isto , 1/3 do custeio total das unidades. Posteriormente, este mecanismo global foi substitudo (atravs das portarias do MPAS (PT/MPAS/SSM Inf? 269/83 e PT/MPAS/SSM Inf? 270/84) pelo
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pagamento de servios prestados, o que, segundo anlise de Nicz10 em recente seminrio promovido pela Secretaria de Sade do Paran, implicaria no s a diminuio da participao financeira do Inamps nos convnios, como alteraria a relao paritria entre estas duas instituies, j que a reverteria para o padro comprador-vendedor, com todas as conseqncias conhecidas. Finalmente, a prpria estrutura administrativa, baseada nas comisses hierarquizadas, no faz parte da organizao formal de qualquer das instituies envolvidas. Em outros termos, todo este castelo est montado em alicerces pantanosos, podendo ruir facilmente no prximo perodo governamental que ter incio em 1985. Como afirmamos inicialmente, este campo de enfrentamento de projetos contraditrios no merece ser simplesmente condenado ou apoiado, mas sim analisado de forma a permitir uma ao decisiva na definio de seu desenvolvimento.
Summary

The article intends to bring a contribution to the understanding of changes now occurring in the organization of medicaI care within the sphere of social security and welfare, from 1981 onwards, when the Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp) was instituted. In order to analyse the current process, the writer looks for the roots of the system's present crisis as from the establishment of the Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), in 1966, when the organizational model of health services now in force was first implanted. This mo dei has as its characteristics a very ample coverage, the privileged nature of medicaI treatment, the practice of medicine as an entrepreneurial activity and the differentiation of medicaI attendance in terms of clientele. The study reaches the conclusion that by the end of the '70s the welfare medicine was already in crisis, due to its impossibility of responding to the growing demand once unaltered the above mentioned conditions, which brought about ever increasing and uncontrollable costs of the health activities. To such a crisis was added the financiaI crisis of the whole social security system, propitiating conditions which led to the corrective measures proposed in the Conasp plan, among them being outstanding the new system of hospital accounts and the program of integrated health activities. In her analysis of the results of the two latter lines of priority, the authoress ends by questioning their out come because, contrary to representing an effective alteration in the previous model, they may well become the condition for its survival for some more time to come.

1D Nicz, Luiz Fernando. Plano do Conasp da teoria prtica - a situao atual e futura as aes integradas de sade. Impresso pela Secretaria de Estado de Sade e do BemEstar Social do Paran para a Reunio de Trabalho sobre Aes Integradas de Sade, 27 a 29 de agosto de 1984. mimeogr.

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