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Introduccin La osteomielitis (OM) es la inflamacin de todas las estructuras del hueso: mdula, corteza, periostio, vasos sanguneos, nervios y epfisis, provocada por microorganismos ue lo invaden, y donde lo ha!itual es ue este fenmeno impli ue, pr"cticamente siempre, la e#istencia de infeccin$ %uede ser una complicacin de cual uier infeccin general, pero a menudo es un &nico foco infeccioso ue se manifiesta de forma aparentemente primaria$ 'oda clase de microorganismos, virus, hongos, par"sitos y !acterias pueden producir osteomielitis, pero las formas causadas por ciertas !acterias pigenas y mico!acterias son las m"s frecuentes$ La osteomielitis es una enfermedad poco frecuente en nuestros das$ (ntes de la era de los anti!iticos, constitua un serio riesgo para la vida, pero actualmente es uno de los pro!lemas de salud saldados por la medicina moderna$ )na de las primeras referencias ue se tienen so!re esta entidad parece ser la ue se le ad*udica a +ir Benjamn Brodie (,-./0,.12), mdico ingls, ue descri!i por primera vez lo ue sera conocido hasta nuestros das como a!sceso de 3rodie, una de las formas crnicas de la osteomielitis$ Tipos: Los / tipos principales se definen con !ase en la va patognica a travs de la cual los microorganismos alcanzan el te*ido seo: ,) hematgena, 2) contaminacin en traumatismos uir&rgicos y no uir&rgicos (llamada infeccin 4introducida4) o /) diseminacin desde el te*ido contiguo infectado$

Etiopatogenia La e#periencia clnica demuestra ue apro#imadamente el 567 de los casos est" provocado por el estafilococo dorado, sin em!argo, tericamente, cual uier germen puede ser causal de infeccin del hueso$ 8n los &ltimos a9os, se est" o!servando un progresivo aumento de infecciones sea por grmenes ue antes tenan una escassima presentacin, como la salmonella tfica, el !acilo de :och, osteomielitis por ;ram (0), estreptococos de distintas cepas$ 'am!in, se puede ha!lar de factores etiolgicos de la osteomielitis, pensando si esta es aguda o crnica$

8n el caso de una aguda, lo m"s pro!a!le es ue el origen sea una infeccin odontognica de!ido a un a!sceso, por e*emplo (en el caso de la osteomielitis en los ma#ilares)$ +eguiran en orden como pro!a!les causas, las in*urias fsicas como fracturas o cirugas$ %or &ltimo una !acteremia tam!in podra causar una osteomielitis$ %or otro lado, en caso de una osteomielitis crnica, su etiologa puede de!erse a otros factores como una osteomielitis aguda ue no se trato o no fue !ien tratada y controlada$ < tam!in pudiese ser ue nunca tuvo manifestaciones agudas, y llego a ser crnica sin mayores pro!lemas$ (hora !ien, las causas como se puede ver , para los casos agudos o crnicos son muchas veces las mismas, como es el caso de las infecciones, pero se ver"n afectadas por factores como la virulencia de las !acterias y la respuesta del individuo, lo cual determinar" el desarrollo y en consecuencia manifestacin de la osteomielitis$ %or &ltimo es importante destacar ue aparte de todos los factores etiolgicos mencionados, la condicin sistmica del paciente afectado tiene mucha importancia de!ido a ue puede presentar alg&n compromiso general ue lo predisponga o facilite a tener alguna infeccin de estos tipos$ =asos de situaciones as ocurren por e*emplo con pacientes ue padezcan de mal nutricin, dia!etes, leucemia y varios tipos de anemia, as como determinadas enfermedades ue se caracterizan por la formacin de hueso avascular (osteopetrosis, enfermedad de %aget, displasia sea, estados pos0irradiacin y fluorosis$) >ncluso el alcoholismo, es considerado como un factor predisponente para el desarrollo de la osteomielitis$ 3acteriologa 8n el paciente sano la flora normal de la !oca tiene un predominio de cocos y grampositivos, en particular los del grupo +treptococcus alfa y !eta hemolticos y los no hemolticos$ Las especies ue s aslan con mayor frecuencia son +treptococcus viridans, +treptococcus mitis y +treptococcus salivarius$ 8ntre los grampositivos tam!in figuran microorganismos del gnero Micrococcus y varias especies de estreptococos anaer!icos$ (dem"s de los mencionados anteriormente est"n presentes +taphilococcus aureus, +tafhylococcus al!us, espiro uetas de ?incent, !acilos fusiformes, +arcina lutea y ;aff@ya tetragena$ Los miem!ros de la microflora oral ue les siguen en importancia son los cocos gramnegativos, en el siguiente orden de frecuencia descendente: Aeisseria catarrhalis, Aeisseria pharyngitidis, Aeisseria flavescens$ (dem"s e#isten especies !acterianas

aer!icas y anaer!icas de los gneros =oryne!acterium, (ctinomyces, Lacto!acillus, Bothia, Leptotrichia, 3acteroides, Cuso!acterium, ?eillonela y ="ndida$ La determinacin de cuales son las especies especficas, causantes de las osteomielitis crnicas de origen infeccioso, no ha sido un proceso f"cil$ 8sto de!ido a ue los focos son pe ue9os, o por ue ya se han contaminado con !acterias de la flora residente$ (dem"s si la persona ya esta !a*o anti!ioterapia m"s difcil es ue podamos identificar al o los agentes causantes de la infeccin$ La mayora de los investigadores concluyen ue las siguientes seran las especies responsa!les de las osteomielitis en la mayora de los casos: +taphylococus aureus hemoltico, staphylococus al!us, estreptococos y neumococos, 8cherichia coli, %seudomona aeruginosa y %roteus, !acteroides, !acilo gramnegativos anaero!ios, salmonellas, !acilo tu!erculoso y treponema pallidum$ Del grupo f&ngico, especies como actinomicetos, !lasto0micetos, coccidioides y =riptococcus neoformans$ %osi!les virus seran: ?irus como el del sarampin, de las paperas, de la viruela y linfogranulomas venreos$ < por &ltimo una especie de helmintos, como el 8chinococcus granulosus$

=omo resultado de una infeccin odontgena, la osteomielitis puede generarse en el ma#ilar o la mand!ula por va directa o indirecta$

?a directa: diente y te*idos periodontales$ ?a indirecta: hem"tica y linf"tica$

Los factores ue contri!uyen en la etiologa de la OM en !oca: 1. Factores locales endgenos.

Dentarios: propagacin a travs de los "pices, so!re todo del primer y segundo molares, a partir de situaciones patolgicas pulpares como caries, granulomas, periodontitis, as como e#odoncias traum"ticas$

8nfermedad periodontal: alteracin de las estructuras periodontales$

Mucosas: pericoronaritis y gingivoestomatitis ulceronecrotizante$ =elulitis: por mecanismos de contigEidad, la infeccin, localizada en los te*idos !landos, puede propagarse$

%rotsicos: hasta hace unos a9os la colocacin de implantes supraperisticos y endo0seos se considera!an factores etiolgicosF el empleo de tcnicas depuradas ha resuelto este riesgo$

(lveolitis seca >nsuficiencia ?ascular$ >nfeccin urinaria recidivante

2. Factores locales exgenos$

Csicos: radioterapia, corrientes elctricas, electrocoagulacinF pueden producir necrosis con posterior infeccin del hueso, produciendo la denominada osteorradionecrosis$

Gumicos: contacto del hueso con determinadas sustancias desencadenan la infeccin$

umicas

ue

La utilizacin en pocas anteriores de pastas momificadas de la pulpa con anhdrido arsenioso, dieron origen en algunos casos a necrosis sea localizada, como consecuencia de su salida a travs del foramen apical$

(ctividades la!orales, como los tra!a*adores del fsforo ue padecen lo ue los ingleses denominan phoss y jaw o necrosis umica de los ma#ilares$ De igual forma los tra!a*adores del plomo y el mercurio$

3. Factores generales$ (lgunas condiciones predisponentes ue favorecen la instalacin de esta infeccin y conducen a una disminucin de la resistencia del organismo son:

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

malnutricin dia!etes leucemia anemia avitaminosis infecciones luticas tu!erculosis herpes necrosis e#antem"ticas alcoholismo

8#isten determinadas enfermedades ue se caracterizan por la formacin de hueso avascular, las cuales impiden una efectiva respuesta defensiva del hueso: 0 0 0 0 0 Otros: 0 0 traumas resultantes de una fractura met"stasis desde un "rea primaria de infeccin osteopetrosis enfermedad de %aget displasia sea estados post0irradiacin fluorosis

=uando una infeccin piognica se desarrolla dentro del hueso de un individuo sano, este es localizado por las defensas del husped$ 8n cam!io, si e#iste una enfermedad

concomitante ue disminuye las resistencias del husped, o si el agente infeccioso es muy virulento, la infeccin puede continuar a travs de los espacios medulares del hueso$ Durante la invasin del hueso por la OM, se producen diferentes cam!ios ue evolucionan en diferentes fases$ 1. fase de reparacin: como producto de la agresin del hueso, y como consecuencia de una respuesta inflamatoria, se produce una vasodilatacin intensa con li!eracin de sustancias vasoactivas osteoclasia, ue desencadenan una ostetis rarefaciente$ =omo segundo mecanismo mediante el cual puede alcanzarse la ostetis rarefaciente, se encuentra la ue aparece vinculada con la accin de los osteoclastos$ 8stos elementos ue conduce, al igual ue en el mecanismo anterior, a una celulares afectan de forma similar a la matriz sea mineralizada y esta &ltima sufre un fenmeno de rea!sorcin situacin de rarefaccin sea$ 2. fase de necrosis, donde el hueso est" sometido a la accin de diferentes factores ue, interactuando de forma simult"nea, pueden actuar hasta producir necrosis y desarrollar secuestros seos$ La accin directa de agentes umicos o fsicos, y con el compromiso vascular, dan origen a fenmenos trom!ticos ue comprometen la irrigacin del hueso, hasta producir la necrosis de li uefaccin de este$ 8l compromiso vascular se hace evidente durante la accin de agentes traum"ticos ue ocasionan rupturas vasculares o tras la ue al actuar administracin de algunas soluciones anestsicas con vaso0constrictores,

so!re la vascularizacin terminal de la mand!ula, favorecen zonas de is uemias y por consiguiente, crean una situacin propicia para el desarrollo de la necrosis$ (dem"s de la accin necrosante de las to#inas !acterianas, so!re todo de microorganismos coagulasa positivo, los fenmenos e#udativos, como respuesta a la inflamacin sea, pueden provocar una compresin de los canalculos seos, ue ante la evolucin mantenida, terminan comprometiendo la vitalidad sea$ Bodeando la zona rarefaciente, se produce durante esta fase una condensacin esclertica ue tiende a circunscri!ir el elemento necrosado$ 3. fase de condensacin, el organismo trata de reesta!lecer el e uili!rio alterado y produce una vasodilatacin intensa regional asociada con un estado de hiperemia (m!as respuestas favorecen la mineralizacin del te*ido con*untivo intraseo ue tam!in se ve compensado por la reaccin ue complementa el periostio, uien por un lado va a descalcificar el hueso poniendo en li!ertad sales c"lcicas, mientras ue por otro transforma a este te*ido conectivo

intraseo en un medio osifica!le$ 8ste do!le mecanismo reparador por parte del hueso y el periostio da origen a lo ue se conoce con el nom!re de ostetis condensante$ (s, tiene lugar la formacin del involucro o c"psula secuestral, ue contiene el secuestro. 8ste involucro puede, a veces, encontrarse perforado en algunos puntos por los orificios ue hacen comunicar la cavidad del secuestro con el interiorF son las llamadas foraminas o cloacas en 'roya$

Otros hechos an"tomo0clnicos Absceso intra-seo: cavidad la!rada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente sptico$ Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie$ Involucro: cavidad dentro del hueso ue guarda en su interior al secuestro$ Foramina: perforaciones de segmentos seos, ue vacan contenido

purulento desde el interior del involucro o del secuestro$ De!e considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel, ue cu!ren al hueso osteomieltico$ +on especialmente manifiestos en huesos cu!iertos de piel con escaso celular$ 8l compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica$ =orresponde a piel y celular con caractersticas an"tomo !iolgicas deficientes: piel delgada y fr"gil, adherida al hueso su!yacente, celular ine#istente, mal vascularizada, pigmentada, con un !a*o potencial de cicatrizacin$ +e constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una accin uir&rgica a travs de ella$

8pidemiologa

8dad: entre ,6 a 26 a9os +e#o: preferentemente varones$ %ro!a!lemente influye en ello la frecuencia de traumatismos es uelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn$

factores socio0econmicos0culturales negativos: po!reza, suciedad am!iental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cut"neas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz$

iagnstico 8n el diagnstico de esta entidad, son necesarios varios elementos a considerar: a) Historia clnica: ha de ser detallada, !uscando siempre la mayor cantidad de datos en lo referente al comienzo de la afeccin, si coincide o no con pro!lemas o tratamientos dentales anteriormente reci!idos, antecedentes de ha!er padecido una enfermedad similar, si los sntomas han remitido, o si se han e#acer!ado, en fin, toda la informacin ue sea posi!le o!tener del paciente a travs del interrogatorio$ b) Exploracin clnica: de!e ir encaminada a revelar la e#istencia de signos sugerentes de OM como: anestesia mentoniana, trismus, dolor, desrdenes trmicos, movilidad dentaria$ La palpacin e#tra!ucal es &til para delimitar la tumefaccin y apreciar a uellos procesos spticos ue son dependientes del huesoF *unto a estos detalles es importante ue el estomatlogo no omita la palpacin al nivel del cuello !uscando la e#istencia de linfoadenopatas$ c) ma!enolo!a: sa!emos ue en esta entidad las radiografas convencionales (oclusales, panor"micas, etc$), aun ue !ien pueden ayudar, no son los medios au#iliares m"s efectivos, dado ue en los comienzos de la enfermedad no se muestran cam!ios aprecia!les radiolgi0 camente hasta pasados apro#imadamente ,6 das$ De manera tecnologas imagenolgicas ue e#isten nuevas ue contri!uyen al diagnstico$ 8ntre estos avances

encontramos al 55'=m, ue es uno de los medios de diagnstico aportado por la Medicina Auclear, el cual tiene gran aplicacin en cardiologa, oncologa, ortopedia, y otros campos, y se utiliza en cerca del .6 7 de los procedimientos diagnsticos con pro!ada eficacia$ 'am!in se recomienda el uso de la resonancia magntica (MB>: "a!netic #esonance ma!in!) como el m"s preciso de todos por su elevada resolucin$ 8l ;alium citrato 1tam!in se puede emplear$ Ao o!stante, aun ue todos estos mtodos son sumamente eficaces en el diagnstico de la OM y de otras enfermedades, son muy costosos y solo se reservan para casos de gran envergadura$ =onociendo las caractersticas principales de la enfermedad, dgase presencia de secuestros, im"genes en piel de ce!olla, zonas de condensacin fundamentalmente peristicas y prdida del tra!eculado, es posi!le esta!lecer un diagnstico$ d) Biopsia: es recomenda!le tomar muestra para !iopsia en todos los casos ue se sospeche la OM, pues el resultado de la misma es concluyente$ e) Bacteriol!ico: se recomienda tomar muestra del hueso afectado para hacer cultivo !acteriolgico con vistas a o!tener el germen causal, as como el espectro de sensi!ilidad anti!itica$ f) Hematopo$%ticas: Leucocitos: puede ha!er una desviacin a la derecha o a la iz uierda, lo ue indica ue la resistencia del husped est" disminuida$ Becuento glo!ular alto de . # ,65 a 26 # ,65JL$

Diagnstico diferencial 8#isten m&ltiples lesiones ue muestran "reas mi#tas de radiolucidez0radiopacidad, con !ordes mal definidos, las cuales pueden despertar sospechas en el diagnstico$ 'anto en la OM como en lesiones malignas (osteosarcoma, condrosarcoma, etc$) pueden aparecer im"genes radiol&cidas0radiopacas$ (dem"s, ninguna de estas entidades, incluyendo la OM, tienen una apariencia radiogr"fica tpica e iniguala!lemente caracterstica$ De!e diferenciarse, por lo tanto, de a uellas formas con patrones radiolgicos en piel de ce!olla, como la OM de ;arr, la enfermedad de =affey en los recin nacidos, ue su afectacin es

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al nivel del periostio en forma !ilateral, adem"s de comprender numerosos huesos del es ueleto$ 'am!in e#isten estados infecciosos, con reaccin inflamatoria referida a un segmento es ueltico, e#isten por lo menos dos cuadros clnicos posi!les de confusin diagnstica$ Artritis aguda: Ao siempre resulta f"cil determinar con e#actitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda$ 8l dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos ue, en la mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro$ Ao son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, ue hacen difcil el diagnstico diferencial$ Sarcoma de E!ing: Los hechos clnicos: edad, u!icacin del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal ue hacen ine#plica!le la confusin diagnstica frecuente$ La circunstancia de casos de sarcomas de 8King infectados, hacen a&n m"s in uietante el pro!lema del diagnstico diferencial$ 8n virtud de ello, se hace o!ligatorio el estudio histolgico de todos los casos de osteomielitis aguda ue sean intervenidos$ La e#periencia personal es muy ilustrativa al respecto$

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"a osteomielitis en el adulto La mayor incidencia de Osteomielitis se manifiesta a partir de los 26 a9os, siendo m"s caractersticas en personas de esta edad, las de tipo esclerosante &ocal crnica, supurativa a!uda $ supurativa crnica , afectando principalmente al ma#ilar inferior, columna verte!ral y pelvis$ +in descartar la posi!ilidad de ue estos tipos de osteomielitis se manifiesten en personas de menor edad$ Dentro de las causas de Osteomielitis aguda en el adulto, encontramos traumatismo ue e#ponga el hueso y lo predisponga a la infeccinF o !ien, ue la infeccin se u!i ue en otro lugar del cuerpo, y se e#tiende a los huesos por la sangre (osteomielitis hematgena)$ Los microorganismos m"s frecuentes podran ser una !acteria (especialmente estafilococo dorado) o un hongo$ 8n el caso de la osteomielitis crnica se da cuando la falta de a!astecimiento de sangre hace ue el te*ido del hueso muera$ La infeccin crnica puede llegar a persistir intermitente durante a9os, en focos localizados dia!etes y el uso de drogas intravenosas$ 8l ma#ilar superior del adulto suele ser de aspecto laminar, est" m"s vascularizado y e#isten zonas en ue le te*ido seo espon*oso es a!undante$ Ocurriendo as a nivel del alveolo, por detr"s de la tu!erosidad y a veces tam!in en la regin incisal$ De!ido a esta mayor vascularizacin, las osteomielitis en el ma#ilar sera menos frecuentes ue en la mand!ula$ 8sto de!ido a esta mayor vascularizacin, la OM en el ma#ilar es mucho menos frecuente ue en mand!ula, se podra decir ue e#iste una razn de ,:,6 a favor de esta &ltima$ (simismo, por esta causa, las OM suelen ser en gran parte de los casos, de tipo parcelar, so!re todo cuando se localizan en la parte m"s posterior y dan lugar a las llamadas retroma#ilitis %or el contrario, en la mand!ula e#iste te*ido seo compacto, con una cortical muy densa, ue hace ue los agentes e#ternos a partir de los te*idos !landos invadan con dificultad el hueso$ (hora !ien, cuando la invasin se produce, las defensas son mucho menores y el drena*e se dificulta, so!re todo al nivel de los dientes, como en el caso del primero y segundo premolares, situados en el cuerpo mandi!ular, e uidistantes entre la l"mina e#terna e interna$ La cortical mandi!ular, so!re todo al nivel vesti!ular posterior, es mucho m"s densa y gruesa y en general, esta cortical rodea en forma de hamaca el hueso espon*oso mandi!ular$ 8n cam!io, en los dientes anteriores, m"s cerca de la l"mina e#terna, y en los segundos y terceros molares, m"s cerca de la l"mina interna, esto ue se suelen llamar 4secuestros4$ Cactores de riesgo para la osteomielitis crnica son los traumas recientes, la

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no sucede$ De a u ue la mayor parte de las osteomielitis de causa local se localicen generalmente al nivel del primer premolar$ =uando se presenta la OM mandi!ular, el cuadro anatomopatolgico es similar a los hallazgos de la OM de los huesos largos$ Las arterias de la mand!ula son de tipo finales$ La trom!osis vascular causada por la infeccin ocurre en una etapa muy precoz del curso de la enfermedad, y hace ue la posi!ilidad de curar la OM de la mand!ula con anti!iticos sea m"s !ien dudosa, salvo ue el tratamiento se administre dentro de las primeras H. a -2 horas luego del comienzo de los sntomas$ Los procesos alveolares tienen en su estructura escaso te*ido seo espon*oso limitado por 2 corticales, e#terna e interna, as como la l"mina dura ue rodea la razF de manera ue cuando e#iste un hecho osteomieltico al nivel alveolar, se dan con frecuencia y facilidad secuestros y la regeneracin sea es a este nivel e#tremadamente difcil$

#steomielitis en ni$os 8l cuadro clnico se manifiesta por una sintomatologa de tipo septicmico: fie!re alta, prdida de peso y apetito, decaimiento y alteraciones del sue9o, ue con frecuencia se asocian con trastornos digestivos como vmitos y diarreas$ +eguidamente aparecen las manifestaciones locales: la tpica tumefaccin de la zona malar, ue se muestra enro*ecida, edema palpe!ral ue impide cerrar el o*o casi por completoF la o!struccin de las vas lacrimales hace pensar en muchos de estos casos contigEidad del saco lagrimal$ 8n el e#amen intra!ucal se o!serva cmo el paladar y el re!orde gingival del lado afectado est"n tumefactos$ 'oda la zona, tanto e#terna como interna, se encuentra dolorosa a la palpacin$ La radiologa en los estados primarios es poco demostrativa, a veces se o!serva un germen dentario desplazado$ La evolucin de los fenmenos inflamatorios puede aca!ar formando fstulas en una o m"s de las / direcciones siguientes: ue sea una simple infeccin, por

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Lr!ita, ue da lugar a un a!sceso intraor!itario ue causa e#oftalmia$ Cosa nasal, ue produce la tpica rinorrea purulenta$ Be!orde alveolar, form"ndose fstulas por donde sale pus, secuestros y en ocasin alg&n germen dentario$

8n los pe ue9os ue padecen sic@lemia (mas conocida como anemia falciforme o drepanoctica ue produce una destruccin de los gl!ulos ro*os mas r"pido de lo normal) tienen una predisposicin a la OM la cual est" dada, al parecer, por la e#istencia de frecuentes infartos seo y los trastornos microvasculares propios de su enfermedad$

%uadro cl&nico 8#isten m&ltiples formas de clasificacin para esta entidadF se mencionan as:

OM supurativa aguda$ OM supurativa crnica$ OM esclerosante crnica focal$ OM esclerosante crnica difusa$ ue e#isten 2 tipos !"sicos: aguda o

Ao o!stante, la mayora los autores, consideran

crnica, ue dependen de las caractersticas del ata ue, sntomas y curso: ,$0 '!uda$ +e desarrolla en cuestin de das y no muestra cam!ios radiogr"ficos tempranos$ Lo m"s com&n es ue se origine de un a!sceso periapical$ a) Manifestaciones clnicas: Los signos y sntomas locales incluyen dolor severo, linfoadenopata y sensi!ilidad regional, movilidad del diente involucrado y halitosis$ +e presenta el signo de ?incent (anestesia del hemi0la!io correspondiente)$ Ao hay tumefaccin o enro*ecimiento hasta despus ue la infeccin ha penetrado e invadido el periostio$ 8l conteo leucocitario y la

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temperatura se muestran elevados esta &ltima de manera intermitente$ May presencia de trismus y su diagnstico es difcil$ La septicemia es rara, no as la invasin de los espacios aponeurticos del cuello$ !) Manifestaciones radiogr"ficas: >nicialmente no e#isten$ +o!re los ,6 das de aparicin, el tra!eculado se muestra disminuido en densidad y sus contornos son !orrosos, confusos$ %osteriormente pe ue9as "reas radiol&cidas, osteolticas, circunscritas, &nicas o m&ltiples, aparecen en la radiografa, alargando los espacios medulares, lo cual se de!e a los focos de necrosis e#istentes y a la franca destruccin sea$ 8stas "reas seme*an procesos usticos, pero sin manifestarse el halo radiopaco esclertico ue delimita el "rea$ 8n algunos casos, como frente a un a!sceso periapical mandi!ular ue se desarrolla y causa r"pida destruccin de las corticales, el e#udado invade el espacio su!peristico y comienza a elevar al propio periostio$ =omo consecuencia, esta presin ue se genera, a partir del e#udado, produce una necrosis local, ue causa rea!sorcin de la cortical e interrupcin del aporte sanguneo$ 8l resultado es una osteomielitis aguda su!peristica$ =lnicamente, el paciente e#perimenta intenso dolor con enro*ecimiento y tumefaccin, tanto fuera como dentro de la !oca y linfoadenopata cervical$ Los dientes involucrados est"n ligeramente sensi!les a la percusin$ =on la salida del pus, los sntomas remiten$ 2$0 (rnica$ %uede desarrollarse a partir de un estadio agudo o sin l$ 8#isten 2 formas en su gnesis: =rnica primaria, ue es por microorganismos ue afectan el hueso, pero ue son de escasa patogenicidad$ La =rnica secundaria, ue es el resultado de la falta de respuesta al tratamiento frente a una OM aguda$ 8s un proceso caracterizado por necrosis, supuracin, rea!sorcin, esclerosis e hiperplasia$ )na lesin crnica ue invada el periostio puede desencadenar igualmente una OM su!peristica, pero crnica$ Lesiones similares en ni9os o adultos *venes pueden conllevar a la elevacin del periostio y a la deposicin de hueso nuevo, resultando una osteomielitis con periostitis proliferativa$ Las lesiones ue se e#tienden a los te*idos !landos pueden causar celulitis$ Otras formas de OM pueden ser focales o producir una esclerosis difusa crnica$ 8l tipo focal de OM crnica esclerosante

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es a uella en la ue la reaccin osteo!l"stica est" localizada en la regin periapical, ue es la iniciada por una infeccin dental y descrita como ostetis condensante$ La OM crnica persiste por ue el "rea infectada es aislada de la reaccin de defensa del husped$ a) Manifestaciones clnicas: ;eneralmente es asintom"tica$ May discreta leucocitosis con un grado !a*o de fie!re y la linfoadenopata puede estar presente$ 8l paciente se siente m"s conforta!le, pero le preocupa el hecho de ue algunos restos seos se hacen visi!les a travs de la mucosa, y otros est"n siendo e#pulsados a travs de una fstula$ 8l sitio m"s frecuente es el cuerpo mandi!ular y algunos pacientes presentan fracturas patolgicas$

!) Manifestaciones radiogr"ficas: 8n las radiografas, los secuestros son usualmente m"s densos y me*or definidos, con contornos m"s aguzados ue el hueso ue lo rodea$ 8l incremento de la densidad es el resultado de la esclerosis inducida antes de ue el hueso se vuelva necrtico$ 'am!in la reaccin inflamatoria pro!a!lemente simula la desmineralizacin del hueso vital ue rodea al secuestro, aumentando el contraste$ Los secuestros m"s pe ue9os pueden volverse menos densos, de!ido a ue van a ser lentamente disueltos por la accin ltica del fluido purulento ue los rodea$ 8n su intento por drenar, el pus puede perforar el hueso cortical, inclusive piel o mucosa, formando tractos fistulosos hacia la superficie$ 8ste trayecto aparece en las radiografas como una !anda radiol&cida ue atraviesa el cuerpo mandi!ular y penetra en la cortical$

)steomielitis esclerosante crnica di&usa *)E(+): ( u hay un grado !a*o de infeccin en el hueso$ 8n contraste con la osteomielitis crnica supurativa, donde hay muerte del te*ido y formacin de pus, la proliferacin reactiva del hueso es la respuesta primaria en la O8=D$ 8ste tipo puede ocurrir a cual uier

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edad, pero es m"s frecuente en grupos de edad avanzada, de!ido, al parecer, a ue el husped es incapaz de controlar una infeccin su!virulenta del todoF con frecuencia uedan envueltos segmentos relativamente largos de la mand!ula, tan largos ue a veces no es facti!le tratarlos por ciruga$ La lesin ocurre primariamente en la mand!ula, pero el ma#ilar, el fmur y la ti!ia pueden afectarse$ May tam!in evidencias ue la O8=D puede resultar de una tendoperiostitis crnica, de!ido a un a!uso e#cesivo del m&sculo$

a) Manifestaciones clnicas: Los sntomas son discretos o est"n ausentes, e#cepto el engrosamiento ligero de la mand!ula en el lado afectado, de!ido a la deposicin su!peristica de hueso$ Durante los perodos de engrosamiento, los pacientes pueden ue*arse de dolor, ue persiste por algunas semanas, y ue manifiesta etapas de uietud desde meses hasta a9os$ Las mu*eres parecen afectarse m"s ue los hom!res, y apro#imadamente la mitad de los pacientes muestran valores de eritrosedimentacin y fie!re elevados$ !) Manifestaciones radiogr"ficas: ( medida ue la lesin progresa, se vuelve m"s esclertica y aumenta el "rea comprometida$ Los m"rgenes est"n d!ilmente definidos, y usualmente, aun ue afecta un sector !astante grande, no cruza la lnea media$ Las races de los dientes involucrados pueden presentarse riz"lisis, y los estudios realizados histolgicamente sugieren "reas activas de deposicin sea$

,a osteomielitis de -arr% *periostitis proli&erativa): 8s una rara entidad, no supurativa, ue aparece como una tumefaccin o hinchazn en la periferia de la mand!ula (periostitis reactiva) inducida por una infeccin persistente pero discreta, por de!a*o del periostio$ (un ue la infeccin periapical es la causa m"s frecuente, se asocia ocasionalmente con la pericoronaritis$ +u !a*a frecuencia en clnica parece ser por ue su desarrollo depende de factores tales como la e#istencia de una infeccin crnica en un individuo generalmente *oven, con un periostio ue posea gran actividad osteo!l"stica, as como un e uili!rio entre la virulencia del agente agresor y la resistencia

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del husped$ +u localizacin es casi e#clusiva de la mand!ula, al nivel del !orde inferior, por de!a*o del primer molarF se afectan las mu*eres m"s ue los hom!res, con una incidencia no mayor de /6 a9os y su promedio es cercano a los ,/ a9os$ La masa neoformada puede variar su talla desde , a 2 cm, al envolver la longitud de la hemimand!ula afectada, ue se vuelve en total de 2 a / cm m"s gruesa$ Badiogr"ficamente, cuando la infeccin progresa, la corteza se adelgaza y se vuelve laminar, con alternancia de radiolucidez0radiopacidad, dando el aspecto de piel de ce!olla$

'ratamiento #steomielitis Ma!itualmente la O$M$ re uiere de un tratamiento mdico y uir&rgico, si !ien en algunos casos la anti!itico terapia aislada es efectiva, la finalidad de la misma es disminuir o erradicar los grmenes patgenos y favorecer los mecanismos de regeneracin sea, para ello de!emos erradicar el foco primario infeccioso, de!ridar y eliminar todo cuerpo e#tra9o o secuestro presente, tomar muestras de cultivo para identificar microorganismos patgenos, para iniciar una terapia dirigida, favorecer un correcto drena*e e irrigacin de la regin$ =omo en otras enfermedades infecciosas el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno me*oran el pronstico y minimizan el riesgo de la evolucin a la cronicidad y las complicaciones$ La osteomielitis hematgena aguda en ni9os es principalmente de tratamiento mdico (anti!itico terapia)$ 8n adultos, adem"s del tratamiento anti!itico parenteral, a menudo se re uiere la ciruga para de!ridar el foco y drenar a!scesos$ 8l tratamiento de la osteomielitis aguda es una urgencia teraputica y comprende: ,) 'ratamiento anti!itico con drogas !actericidas, asociando al comienzo dos, preferentemente de accin sinrgica, a altas dosis, activas frente al germen sospechado o encontrado, inicialmente por va parenteral (no menos 2 semanas), seguido de varias semanas (1 o m"s) por va oral$ +e seleccionan los anti!iticos ue tenga me*or penetracin sea$ Los ue me*or difunden al hueso son: clindamicina, fluo uinolonas (CG), rifampicina y cotrimo#azol$ 'am!in se usan anti!iticos especficos para el .taph$lococcus aureus,

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como son la =lo#acilina y la Cluclo#acilina$ Los !etalact"micos, glucopptidos y aminoglucsidos difunden menos de 26 7 por lo ue sus dosis de!en ser altas$ ?ancomicina tiene mala penetracin en hueso$ (lgunos anti!iticos como los aminoglucsidos disminuyen su actividad en medio "cido y en anaero!iosis$ 8l o!*etivo de emplear planes de anti!iticos asociados es para reducir r"pidamente la po!lacin !acteriana y evitar el surgimiento de cepas resistentes durante el tratamiento, lo ue puede suceder con clindamicina, clo#acilina, fluo uinolonas (CG) y rifampicina en monoterapia$ )na vez conocido el germen y su sensi!ilidad de!e adecuarse el plan teraputico, pudiendo continuarse con monoterapia si el germen es sensi!le al anti!itico principal (e*emplo: !etalact"mico)$ La eficacia del tratamiento anti!itico se eval&a en la evolucin por la clnica y el la!oratorio (?8+, leucocitosis, protena = reactiva)$ 2) >nmovilizacin estricta del miem!ro y de las articulaciones su! y suprayacentes$ /) ?alorar la posi!ilidad de evacuar coleccin su!peristica o centromedular$ +e considera ineficacia de la teraputica si la infeccin se e#tiende a otras articulaciones vecinas o pasa a la cronicidad (osteomielitis crnica)$ 8l tratamiento anti!itico de la osteomielitis crnica de!e prolongarse m"s de tres meses y hasta la normalizacin de los par"metros !iolgicos de infeccin$ 'ratamiento antimicro!iano: /lan antibacteriano emprico inicial: Osteomielitis odontgena: 0 =lindamicina 0 =lo#acilina o fluclo#acilina 0 (minopenicilinaJ>3L

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Tratamiento etiol!ico *conocido el !ermen causal $ su sensibilidad):

+treptococcus spp$ %enicilina ; cristalina 26 millones )> J d en H01 horas iJv$ (mo#icilina , g cada 1 horas vJo o cefuro#ime a#etil I660 -I6mg cJ .0,2 horas vJo$

+$ %neumoniae %enicilina ; cristalina 26 millones )> J d en H01 horas iJv$ o =efalosporinas de 2N 0 /N generacin como =efuro#ime (2N) ,,I g cJ. horas iJv o =eftazidime (/N) ,02 g cJ 10. horas$

M$ >nfluenzae =efalosporina de 2N o /N generacin o fluo uinolona I66 mg cJ ,2 horas$

(naero!ios aminopenicilina 2g cJ 10. horas iJv$ =lindamicina 166 mg cJ . horas iJv$ Metronidazol I66 mg cJ . horas iJv$

Dosis de los anti!iticos m"s usados y vas de administracin: =lindamicina: 166 mg cJ. h iJv =lo#acilina I66 mg cJ1 h vJo %enicilina ; cristalina: 26 millones )>Jd en H01 dosis iJv (minopenicilina: 2 g cJ H01 h iJv (minopenicilinaJ>3L: 2 g cJ 10. h iJv =efalosporina de ,O ;: 2 g cJH01 h iJv ?ancomicina: , g cJ ,2 h iJv =iproflo#acino: H66 mg cJ,2 h iJv o I660-I6 mg cJ,2 h vJo %eflo#acina: H66 mg cJ,2 h iJv o vJo Metronidazol: I66 mg cJ. h iJv Do#iciclina: ,66 mg cJ ,2 h vJo Bifampicina: /66 mg$ cJ,2 h$ vJo

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;entamicina: /0I mgJ@Jd iJv en , o 2 dosis (mi@acina: I66 mg cJ. h iJv

'ratamiento no farmacolgico La 'ermoterapia favorece la circulacin local del antimicro!iano por vasodilatacin, aumenta la velocidad de intercam!io entre la sangre y los te*idos ayudando a la disminucin de la inflamacin, aumenta el meta!olismo hstico y estimula los refle*os vasomotores$ =omple*os vitamnicos (?itamina = o "cido ascr!ico, ?itamina 3, o tiamina y "cido nicotnico) Dieta rica en protenas para la estimulacin del sistema inmunoenzim"tico$ ;ammaglo!ulina como sustancia estimulante del sistema inmunolgico$ O#geno hiper!"rico (forma de terapia ue se !asa en la inhalacin de o#geno !a*o presin de dos atmsfera, aumenta la o#igenacin de los te*idos, favoreciendo la proliferacin de fi!ro!lastos, osteognesis y neoangiognesis, as como una accin !acteriost"tica y !actericida frente a grmenes anaero!ios, como consecuencia de los altos niveles de o#geno$ 8ste tipo de tratamiento se usa en osteomelitis crnica$ Laserterapia como analgsico, antinflamatorio e inmunomodulador$

'ratamiento uir&rgico:

(nestesia general$ (!orda*e del segmento seo comprometido$ (!ertura de ventana en la cortical$ =ureta*e del foco osteomieltico, con e#traccin del material purulento, te*ido seo comprometido (arenilla sea)$

+onda de drena*e con osteoclisis, gota a gota de solucin de anti!itico de amplio espectro$

>nmovilizacin con frula de yeso$

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(nti!itico de amplio espectro: gentamicina, clo#acilina$ +e cam!ia seg&n sea la sensi!ilidad del germen identificado$

Midratacin perenteral$ ue el cuadro clnico,

+e mantiene el tratamiento indicado hasta

sedimentacin, fie!re, indi uen un definitivo receso del cuadro infeccioso$ 8llo puede ocurrir entre ,6 a 26 das$ 8l tratamiento anti!itico se mantiene por , a 2 meses$ La posi!ilidad de ue la osteomielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes ue la lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores: diagnstico muy precoz y tratamiento uir&rgico inmediato con apoyo de una anti!ioterapia adecuada y mantenida$ +i se lleg en una fase en ue la lesin sea est" ya a!scedada o fistulizada y la radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ning&n tratamiento lograr" la me*ora Pad integrumQ del proceso osteomieltico$ 8l futuro es el paso de la infeccin a la etapa crnica (osteomielitis crnica)$ +e estima ue es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, ue estara *ustificada la intervencin uir&rgica ante una sospecha clnica razona!lemente sustentada$ (un ue no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, de!e estimarse como un proceder correctoF significa ue se lleg antes de ue el proceso se haya desencadenado$ 8l esperar ue los signos clnicos y radiogr"ficos sean ya evidentes para decidir la operacin, con seguridad determinar" ue la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser" inevita!le$ 8n algunos centros mdicos se inicia un anti!itico terapia emprica !asada en la tincin de ;ram$ 8sta!ilizar los te*idos mineralizados, reconstruir la esttica y funcin de forma diferida$

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8n un principio se recomienda el ingreso hospitalario para instaurar el tratamiento anti!itico intravenoso a altas dosis, dirigir el tratamiento causal e identificar o corregir a uellos factores predisponentes, (anemia, leucemia, sfilis, esteorides, etc)$

Guir&rgico Odontolgico: (incisin y drena*e, fistulectoma y secuestrectoma) 08#traccin del diente causal y eliminacin del te*ido de granulacin$ 08sta!lecer el drena*e de la zona al realizar la e#odoncia o mediante la incisin de la mucosa o piel en el punto fluctuante$ 0=uando la presencia de fstulas o tumefacciones a nivel cut"neo, se practican incisiones con la colocacin de tu!os de drena*e, para facilitar el lavado con suero fisiolgico$ 0+ecuestrectoma o saucerizacin ( Marsupializacin) 08n los casos recidivantes (son raros)$ O!Kegesser sugiere la reseccin mandi!ular de la zona afecta con posterior reconstruccin mediante in*ertos seos$ 0Bemodelacin sea en las formas esclerosantes deformidad es evidente$ y de localizacin e#tensa donde la

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%onclusiones ,) La Osteomielitis es una enfermedad ue causa destruccin del te*ido seo y ue es producida principalmente por grmenes pigenos, aun ue e#istan otros microorganismos responsa!les en determinadas circunstancias$ 2) +e puede localizar en una amplia variedad de huesos del es ueleto, y en relacin con el macizo craneofacial, se ha o!servado ue afecta m"s a la mand!ula ue al ma#ilar, lo ue se e#plica principalmente por caractersticas anatmicas$ /) %resenta una serie de signos y sntomas ue comprenden manifestaciones generales y locales como fie!re y malestar general e intenso dolor en la zona afectada$ Badiogr"ficamente el elemento m"s nota!le para ayudar a su diagnstico es la presencia del secuestro ue est" contenido en el involucro$ ( pesar de ue su diagnstico puede suscitar dudas, por la similitud con otras entidades, es posi!le su deteccin reuniendo todos los datos necesarios a travs de una completa anamnesis y un minucioso e#amen$ H) +e cuenta con varias alternativas para lograr la remisin de la enfermedad, estando, en primer lugar, la anti!ioterapia$ 8sta afeccin puede re uerir un periodo de tratamiento largo$ I) 8s importante destacar antecedentes epidemiolgicos ue pueden ser de utilidad en el diagnstico de la osteomielitis como la temprana edad en ue se manifiesta en el ma#ilar (neonatos y lactantes)

8n general la osteomielitis es una afeccin poco frecuente en el territorio ma#ilofacial tomando en cuenta la gran cantidad de lesiones traum"ticas e infecciones de origen dentario, pero si puede presentarse en la clnica por lo ue es de vital importancia conocer sus manifestaciones y alternativas de tratamiento para as poder diagnosticarla oportunamente y darle un tratamiento adecuado$