Artculo cientco

Degeneracion macular asociada a la edad (dMAE). Gua clnica optomtrica, a partir de estudios basados en la evidencia
Manuel ngel Garca Garca 1
O.C. 18.197
1 2

ptico- Optometrista. Hospital Torrevieja Oftalmlogo. Hospital Torrevieja

Eva Mara Salinas Martnez 2

Objetivos. Actualizar al ptico- Optometrista en los actuales tratamientos de la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE). Orientar sobre las pautas a seguir; desde recomendaciones higinico-dietticas hasta asesoramiento en ayudas de baja visin, a pacientes ya diagnosticados. Deteccin temprana de la enfermedad y derivacin oportuna para estudio oftalmolgico en su fase inicial. Mtodos. Se ha realizado una bsqueda de las publicaciones cientcas en relacin con el objeto de esta gua, de forma que las recomendaciones teraputicas estn basadas en conocimientos cientcos. Resultados. La importancia en la deteccin precoz es indispensable. Actualmente ranibizumab o bevacizumab, en Espaa, en monoterapia sigue siendo el tratamiento de eleccin en el tratamiento de la DMAE neovascular. Conclusiones. Los diferentes estudios basados en la evidencia resultan adecuados para la realizacin de una gua de actuacin clnica optomtrica. La actuacin optomtrica dentro de los servicios de oftalmologa es clave para un mejor manejo de pacientes con DMAE

PALABRAS CLAVE
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE), ranibizumab, bevacizumab, pegaptanib, aflibercep, terapia fotodinmica, factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

>A  trofia geogrfica del EPR y la coriocapilar que afecta el centro de la fvea. >N  eovasos (maculopata exudativa o neovascular). La DMAE constituye, actualmente, la principal causa de ceguera en personas mayores de 50 aos en los pases desarrollados, con una prevalencia que oscila en el 2-10%. Las variaciones en la estimacin de esta enfermedad dependen de varios factores, principalmente de su definicin y de la edad1. No obstante, todos los estudios epidemiolgicos concluyen que la prevalencia de DMAE aumenta claramente con la edad, en especial ms all de los 70 aos. Existen diferentes clasificaciones: el sistema Wisconsin2; la clasificacin internacional; la clasificacin AREDS (Age-Related Eye Disease Study)3. Todas ellas coinciden en diferenciar entre estadios iniciales (MAE, maculopata asociada a la edad) y estadios avanzados (DMAE o MAE tarda). Dentro de estos ltimos entre la forma atrfica y neovascular o exudativa.

INTRODUCCIN DEFINICIN
Y CLASIFICACIN

L
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a degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad que se caracteriza por la aparicin de una, o ms, de las siguientes alteraciones degenerativas progresivas en la mcula:

> Formacin de drusas. >A  lteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) como hipo e hiperpigmentacin.

PTICA

OFTLMICA

La clasificacin AREDS define estadios tempranos e intermedios de MAE con fines pronsticos y de recomendaciones de tratamiento, por lo que resulta especialmente interesante. El estudio AREDS es un estudio multicntrico prospectivo diseado para el estudio del curso de la enfermedad, factores de riesgo y efectos de vitaminas antioxidantes y minerales en la DMAE.

del total de casos y afecta aproximadamente a un 10% de las personas mayores de 60 aos.
DMAE hmeda, exudativa, neovascular

Se acepta que un 10% aproximadamente de los pacientes con DMAE presentan esta forma neovascular pero, sus efectos sobre la visin, son muy marcados. El cuadro clnico puede ser muy variado:
> Desprendimiento exudativo del epitelio

TIPOS dE DMAE
MAE

Se incluyen en este tipo la nula o presencia de pocas drusas de (<63m de dimetro), combinacin de pequeas drusas intermedias (63-124 m) o anomalas del EPR y las abundantes drusas intermedias o una de, al menos ,125m o atrofia geogrfica, que no afecta el centro de la fvea.
DMAE atrfica, seca

pigmentario provocando metamorfopsias.

> Membranas

neovasculares coroideas (MNVC) provocando hemorragias (Figura 2 y 3), que originan un escotoma central y disminucin de la visin. cular a causa de los procesos anteriores, produciendo un escotoma central absoluto.

> Formacin de una cicatriz disciforme ma-

Conlleva una desaparicin progresiva del epitelio pigmentario retiniano, producindose cambios pigmentarios; zonas de atrofia que lentamente van creciendo y drusas que van de manera progresiva coalesciendo (Figura 1). Las reas afectadas pierden capacidad visual, ya que la prdida del EPR se asocia a una alteracin importante de los fotorreceptores. El estadio final de este proceso se denomina atrofia geogrfica. Este tipo de DMAE es el ms frecuente y representa casi un 90%

Este proceso puede ocurrir de forma rpida, lo que la rpida actuacin ante este tipo de patologa resulta indispensable. Esta enfermedad suele ser bilateral, pero asimtrica. Se estima que un paciente con un ojo afectado tiene una probabilidad cercana al 50% de que su otro ojo tambin se afecte en un plazo de 5 aos. Afecta aproximadamente a un 2% de las personas mayores de 60 aos. Este tipo de DMAE es responsable del 90% del total de casos de ceguera atribuidos a la enfermedad y la prdida visual se produce de manera ms rpida y agresiva que en la de tipo seco. No se conocen sus causas, aunque hay factores de riesgo aparte de la edad, como el consumo de tabaco y factores genticos que muestran asociaciones consistentes. Aunque hay alternativas teraputicas, estas lesiones son irreversibles y suponen una causa importante de alteraciones de la visin y calidad de vida por la afeccin en mayor o menor grado de la visin central.
Historia natural

Figura 1.

Figura 2.

Es muy rara en personas menores de 50 aos. Aunque no est plenamente demostrado, hay una fuerte asociacin entre la presencia de drusas y el desarrollo de formas avanzadas. La presencia de numerosas drusas de tamao intermedio, de drusas irregulares (blandas) o de drusas grandes s parece incrementar el riesgo de aparicin de
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la fase tarda1. Las drusas duras no parecen incrementar el riesgo de maculopata y es raro no encontrar alguna en personas mayores. La variante atrfica se caracteriza por una formacin redonda u ovalada de atrofia del epitelio pigmentario en la mcula.
Artculo Cientco

>D  ieta rica en zeaxantina y lutena, pre-

sentes generalmente en frutas y verduras (espinacas, brcol, berros, maz, naranja y la yema de huevo). Se aconsejan alimentos ricos en omega3 (pescado azul y nueces)10-11.
dE LAS FORmAS NO

Clnicamente produce una cierta visin borrosa central y alteraciones en la percepcin del contraste y tambin del color. El tipo neovascular se produce por el crecimiento anormal de vasos sanguneos que, adems, origina escapes de fluido o hemorragias que pueden aparecer bruscamente, llevando a prdida de visin central y metamorfopsias. La fase ms evolucionada es la formacin de una cicatriz disciforme que lleva a ceguera central completa e irreversible. Con un ojo afectado, el riesgo de afeccin del otro es elevado.

TRAtAmIENtO
EXUdAtIVAS

MAE y DMAE seca

Cuando exista alto riesgo, como drusas blandas coalescentes o MNVC en el otro ojo: Vitaminas antioxidantes (E, C y -carotenos) y suplementos minerales (Zinc) pueden reducir el riesgo de prdida de visin moderada en pacientes con MAE temprana/intermedia y DMAE atrfica12. Suplementacin diaria con vitamina C, E, xido de Zinc, xido de Cobre y -caroteno disminuyo la prdida de visin moderada de un 23% a 29%, y de un 20% a un 28% el riesgo de desarrollar DMAE avanzada (atrofia subfoveal o MNVC)13-14 En fumadores los suplementos no deben contener -carotenos, ya que pueden incrementar el riesgo de cncer de pulmn15-16

ImPACtO
La DMAE, fundamentalmente la forma neovascular, representa la primera causa de ceguera en personas mayores de pases desarrollados. La forma atrfica, o incluso las etapas previas tambin pueden afectar a la visin. Raramente lleva a ceguera completa ya que la visin perifrica no suele afectarse, pero la afectacin en la autonoma y calidad de vida es importante. En personas mayores supone un gran problema, ya que se une a los problemas de dependencia ya existentes, o los genera de forma brusca.

TRAtAmIENtO
EXUdAtIVA

dE LA FORmA

TRATAMIENTO MDICO Y FARMACOLGICO RECOmENdACIONES HIGINICO-dIEttICAS

>S  uspender hbito tabquico, control de

DMAE neovascular activa > MNVC extrafoveal (>200 de fvea)

la hipertensin arterial (HTA), colesterol y obesidad4-8. Proteccin contra le exposicin solar9.

bien definida, fotocoagulacin lser17-18, aunque el beneficio disminuye debido al crecimiento recurrente llegando el 50% de los pacientes tratados a desarrollar MNVC subfoveal durante los 5 aos posteriores al tratamiento. Actualmente se opta por el tratamiento intravitreo

Figura 3. AGF de MNVC clsica. a) tiempo inicial. b) tiempo intermedio. c) tiempo final

n 487

PTICA

OFTLMICA

Figura 4a.

Figura 4b.

con antiangiognicos si la MNCV se encuentra en el polo posterior.

> Vitrectoma, cuando existe hemorra-

INYECCIONES INtRAVtREAS dE ANtIANGIOGNICOS

gia submacular masiva como consecuencia de la forma exudativa 19 y en algunas membranas neovasculares yuxtapapilares cuya extensin no afecte la zona avascular foveal. 20 miento mediante terapia fotodinmica (TFD) e inyecciones intravitreas de frmacos antiangiognicos (IV AA):

Frmacos administrados por va intravtrea (Figura 4a y 4b), mediante inyecciones realizadas de forma peridica, ya que su vida media es corta. Actualmente, el tratamiento ms eficaz. Tratamiento farmacolgico con preparados anti-factor crecimiento endotelial vascular (VEGF): Pegaptinib (Macugen) Aptmero contra la isoforma 165 del VEGF. La inyeccin intravtrea de 0,3mg cada seis semanas durante 1 ao, como tratamiento de lesiones subfoveales activas de tamao inferior a 12 reas de disco, con componente neovascular mayor del 50%. Con un 70% de perder menos de 3 lneas de visin en comparacin con el 55% del grupo control y una mejora visual del 5%23 Ranibizumab (Lucentis) Fragmento de anticuerpo anti-VEGF. Se une a todas las isoformas biolgicamente activas del VEGF-A. La inyeccin intravitrea de 0,5mg mensual se ha demostrado efectivo en el tratamiento de

> M NVC yuxta y subfoveales, trata -

T ERAPIA F OtOdINmICA
Empleo de verteporfina (Visudyne) combinado con estimulacin lser de longitud de onda roja. En DMAE exudativacombinada con intravtreas, en algunos casos refractarios y para redu cir el nmero de inyecciones. 21 En la variante llamada vasculopata coroidea polipoide idioptica (VCPI) parece ms eficaz que en la DMAE 22, aunque suele utilizarse en combinacin con anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular).

Figura 5. OCT. a) MNVC clsica sub-yuxtafoveal. AVcc 0.4 b) 4 meses tras tratamiento mediante racibizumab. Inyeccin mensual, 3 sesiones. AVcc 0.7dif. Sin presencia de fluido subrretiniano

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO MEDICO DMAE NEOVASCULAR ACTIVA

DMAE neovascular

Artculo Cientco

MNVC extrafoveal

Hemorragia submacular masiva

MNVC Yuxta/Subfoveal

Fotocoagulacin Lser/IV AA

Vitrectoma

Terapa combinada: TFD+AA

Inyecciones Intravitreas de AA (IV AA)

Pegaptinib Macugen

Ranibizumab Lucentis

Bevacizumab Avastin

Aflibercep Eylea

que ranibizumab o bevacizumab en mola MNVC subfoveal, con una mejora de la noterapia sigue siendo el tratamiento de agudeza visual que alcanza su mximo a los el frmaco eleccin en el tratamiento de la DMAE 4 meses24, considerndose como MAE DMAE de primera eleccin. Se realiza una inyecneovascular en la actualidad.31 cin cada 4 semanas los tres primeros meses Aflibercep (Eylea) (Figura 5), y posteriormente cada mes si ATRFICA EXUDATIVA Anual Nuevo frmaco para el tratamiento de se evidencia reactivacin, llegando a una la DMAE exudativa, ya aprobado por media de 5,6 inyecciones el primer ao de Semestral Mensual la FDA en USA. En Espaa se aprobar tratamiento25 prximamente. Bevacizumab (Avastin). El primer anti-VEGF aprobado por la Es un agente anti-VEGF, que presenta FDA para la administracin sistmica una gran afinidad de unin con todas en el tratamiento del cncer colorrectal. las isoformas del VEGF, y tambin con Aceptado por la FDA en febrero 2004, se el PIGF (factor de crecimiento placeninici un estudio conocido como SANA tario).La afinidad de unin al VEGF-A Study (SystemicAvastinforNeovascular es notablemente superior a la de ranibiDMAE Study). zumab, tanto que podra permitir un intervalo de administracin mayor (cada 8 Eficacia demostrada en el tratamiento semanas en vez de cada 4). 32-34 26-30 . Al igual que de la MNVC subfoveal Tambin estn en marcha estudios para el Ranibizumab se une a todas las isosu utilizacin en edema maculares y formas del VEGF-A, aunque aproximaobstrucciones venosas. 35-36 damente es tres veces mayor y 20 veces ms potente. Medicamento usado en hospitales, que actualmente debe ser solicitado como uso compasivo en dosis de 1,25mg. Actualmente tambin se utiliza terapia combinada de antiangiognicos con terapia fotodinmica, consiguiendo resultados visuales similares a los obtenidos en monoterapia pero con un menor nmero de inyecciones intravitreas 21, aun n 487

SEGUIMIENTO

El seguimiento de los pacientes con DMAE es de vital importancia. Dependiendo del tratamiento realizado y del tipo de DMAE, el seguimiento ser diferente, aunque siempre implicara la realizacin de una concreta batera de pruebas. En este aspecto la OCT (tomografa de coherencia ptica), permite una valoracin de los pacientes importantsima. Aportar un informe indicando, si es posible:

Pegaptinib Macugen

Ranibizumab Lucentis

Bevacizumab Avastin

Aflibercep Eylea

PTICA

OFTLMICA

ALGORITMO DE SEGUIMIENTO

durante el primer ao y cada 3 meses el segundo ao. Evitando el seguimiento con AGF (angiografa fluorescenica). Est por determinar lo que hacer a partir del segundo ao, que depender de la evolucin de la enfermedad. Se espaciarn las revisiones, conforme se alcance la estabilidad de la visin.38

MAE

DMAE

ATRFICA Anual Semestral

EXUDATIVA

Mensual

CONCLUSINES
el tipo de DMAE; la AV con su mejor correccin y las recomendaciones de estilo de vida; frmacos antioxidantes (en caso necesario); ayudas visuales prescritas y necesidad de rpida derivacin a oftalmlogo, en caso de prdida de visin central o metamorfopsias. Se aconseja para este propsito facilitar al paciente una rejilla de Amsler para autoevaluacin en casa. Especialmente til ,en casos de buena visin en ambos ojos, ya que si se afecta un ojo puede pasar desapercibido para el paciente. Cuando se trata del primer ojo del paciente, se debe advertir de la bilateralidad y simetra de la enfermedad, con una velocidad de progresin/crecimiento de 1/10 de dimetro de papila/ao en el caso de la forma atrfica. En el caso de forma neovascular la tendencia a la bilateralizacin es de: 4% el primer ao, 10% el segundo ao, 17% el tercer ao y alrededor del 25% a los 5 aos.37 Explicar que, ante alteracin visual, prdida de visin central o metamorfopsia, acudan de inmediato para valoracin optomtrica y rpida derivacin a oftalmlogo (tiempo recomendado 1 semana), junto con informe indicando, como mnimo, la AV con la mejor correccin posible. En DMAE neovascular que se traten mediante inyecciones de antiangiognicos se realizaran revisiones mensuales oftalmolgicas/optomtricas con la siguiente batera de pruebas:
> Toma de AV mediante optotipos ET-

La degeneracin macular asociada a la edad es una de las causas ms importantes de prdida significativa de visin en adultos en los pases desarrollados. El impacto de la enfermedad, en trminos econmicos, de prdida de productividad y de calidad de vida, es devastador. Hasta que los medios para curar la DMAE estn suficientemente desarrollados, los optometristas tenemos la necesidad de comprender la etiopatogenia de la enfermedad, con el fin de reducir el riesgo del paciente de sufrir una prdida severa de visin, mediante la identificacin temprana y la derivacin oportuna para detenerla en su fase inicial. A su vez, el optometrista debe poseer el conocimiento necesario sobre las nuevas terapias para implicarse en la valoracin ocular del paciente; a la vez que educar e informar sobre la historia natural de anormalidades asociadas al problema macular. En ciertos casos la visin puede mantenerse, o cuanto menos retardar su desarrollo, si el paciente es informado y educado para buscar atencin oftalmolgica de forma inmediata. Una mejor comprensin del paciente con DMAE sobre su enfermedad, ayudar al cumplimiento ms estricto de las recomendaciones sobre el cuidado de su vista, y en algunos casos puede ayudar a preservar una visin de ms calidad y durante ms tiempo. Por ltimo, el optometrista est involucrado en la atencin visual avanzada de los pacientes con DMAE a travs del rea que ocupa: 1) la deteccin precoz y su vinculacin a la prctica clnica junto al oftalmlogo. 2) las ayudas de baja visin y la rehabilitacin visual.
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DRS (estudio para el tratamiento precoz de la retinopata diabtica).

> Biomicroscopa de mcula. > OCT (tomografa de coherencia ptica)

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