04 0964 M

M|N|STLP|O DA SAUDL
AGLNC|A NAC|ONAL DL v|G|LNC|A SAN|TAP|A

Maooa| Toco|co aa
lovost|alo oa Taoso|sslo
oo Loooas o|o Saooo
l. edlao
l. Pelmpressao
Serle A. Normas e Manuals Tecnlcos
8rasilla - DP
2004
2004 Mlnlsterlo da Saude.
L permltlda a reproduao parclal ou total desta obra, desde que cltada a fonte.
Serle A. Normas e Manuals Tecnlcos
Tlragem: l. edlao - l. relmpressao - 2004 - 600 exemplares
lJ|oo, J|stt|ou|oo e |nlotmooes:
M|N|STLP|O DA SAUDL
Agencla Naclonal de vlgllancla Sanltarla
SLPN w3 Norte, quadra 5l5, bloco 8, l. andar, sala 8
CLP: 70770-502, 8rasilla - DP
Tels.: (6l) 448 l236 / 448 l000
Pax: (6l) 448 l355
l-mo|l: hemovlgllanclaQanvlsa.gov.br
lome oe: www.anvlsa.gov.br
M|N|STLP|O DA SAUDL
Secretarla de vlgllancla em Saude
Programa Naclonal de DST e A|DS
Programa Naclonal para a Prevenao e o Controle das Hepatltes vlrals
ltojeto thco e J|otomooo:
Gerencla de Comunlcaao Multlmidla/Anvlsa
|mpresso no 8rasll / lt|nteJ |n 8toz|l
Plcha Catalograca
_____________________________________________________________________________________
8rasll. Mlnlsterlo da Saude. Agencla Naclonal de vlgllancla Sanltarla.
Manual tecnlco para lnvestlgaao da transmlssao de doenas pelo sangue / Mlnlsterlo da Saude,
Agencla Naclonal de vlgllancla Sanltarla. - 8rasilla: Mlnlsterlo da Saude, 2004.
l08 p.: ll. color. - (Serle A. Normas e Manuals Tecnlcos)
|S8N 85-334-08l0-2
l. Transfusao de sangue. 2. Culdados de saude. 3. Transmlssao de doena. |. 8rasll. Mlnlsterlo da
Saude. ||. Agencla Naclonal de vlgllancla Sanltarla. |||. Titulo. |v. Serle.
NLM w8 356
_____________________________________________________________________________________
Catalogaao na fonte - Ldltora MS
7ltulos oto |nJexooo:
Lm lngles: Technlcal Manual for |nvestlgatlon of Dlseases Transmlsslon through 8lood Transfuslon.
Lm espanhol: Manual Tecnlco para |nvestlgaclon de la Transmlslon de Lnfermedades por la Sangre.
LD|TOPA MS
Documentaao e |nformaao
S|A, trecho 4, lotes 540/6l0
CLP: 7l200-040, 8rasilla - DP
Tels.: (6l) 233 l774 / 233 2020 Pax: (6l) 233 9558
lome oe: http://www.saude.gov.br
l-mo|l: edltora.msQsaude.gov.br
lqu|e eJ|tot|ol:
Normallzaao: Lenlnha Sllverlo
Pevlsao: Denlse Carnlb, Lllane 8orges,
Paulo Henrlque de Castro, vlvlane Medelros
Manual Tecnlco para |nvestlgaao da Transmlssao de Doenas pelo Sangue
Lista de Abreviaturas ___________________________________________________ 5
Lista de Tabelas, Figuras e Quadros ________________________________________ 7
1 Apresentao _____________________________________________________ 11
2 Introduo _______________________________________________________ 13
3 Histrico do Controle do Sangue no Brasil ______________________________ 15
4 Ciclo do Sangue ___________________________________________________ 19
5 Hemovigilncia no Contexto da Vigilncia em Sade
no Brasil ________________________________________________________ 25
6 Histria Natural e Situao Epidemiolgica das Doenas
Transmissveis pelo Sangue no Brasil ___________________________________ 29
7 Princpios dos Mtodos de Triagem e de Connrmao
Laboratorial ______________________________________________________ 57
8 Processo de Investigao Epidemiolgica e Sanitria da
Suspeita de Transmisso de Doenas pelo Sangue __________________________ 75
9 Aspectos ticos Relacionados ao Processo de Vigilncia _____________________ 95
10 Legislao de Referncia _____________________________________________ 99
11 Referncias Bibliogrncas ___________________________________________ 103
Equipe Tcnica Responsavl pela Elaborao do Manual ______________________ 106
S|M/|lC
Manual Tecnlco para |nvestlgaao da Transmlssao de Doenas pelo Sangue 5
Aids/Sida Acquired Immunodenciency Syndrome (Sndrome da Imunodencincia
Adquirida)
Anti-HBc Anticorpo contra o Antgeno do Core do Vrus da Hepatite B
Anti-HBe Anticorpo contra o Antgeno e" do Vrus da Hepatite B
Anti-HBs Anticorpo contra o Antgeno de Superfcie do Vrus da Hepatite B
Anti-HBV Anticorpo contra o Vrus da Hepatite B
Anti-HCV Anticorpo contra o Vrus da Hepatite C
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ATL Adult T-Cell Leukemia/Lymphoma
BCG Bacilo de Calmette-Gurin
bDNA Branched-Chain DNA (Amplincao de DNA em Cadeia Ramincada)
CD Cluster of Dinerentiation
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CFM Conselho Federal de Medicina
Cip|an Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao
CMV Citomegalovrus
CNH Comisso Nacional de Hemoterapia
CPDA-1 Citrato, Fosfato, Dextrose e Adenina (Anticoagulante)
CTH Cmara Tcnica de Hemoterapia
CV Carga Viral
d4T Estavudina
ddC Zalcitabina
DNA/ADN Desoxiribonucleic Acid (cido Desoxirribonuclico)
DO Dirio Oncial
DST Doena Sexualmente Transmissvel
DVE Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
EHN European Haemovigilance Network
EIA Enzyme Immuno Assay (Ensaio Imunoenzimtico)
E|isa Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EUA/USA Estados Unidos da Amrica (United States of America)
FIE Ficha de Investigao Epidemiolgica
FIV/VIF Feline Immunodenciency Virus (Vrus da Imunodencincia Felina)
FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
Funasa Fundao Nacional de Sade
GP Glicoprotenas
GVHD Graft-versus-Host Disease (Doena do Enxerto contra o Hospedeiro)
|lST/ L| /3||\l/T||/S
HAART Highly Active Antiretroviral Terapy (Terapia Anti-Retroviral de Alta Enccia)
HAI Hemaglutinao Indireta
Hb Hemoglobina
HBeAg Antgeno e" do Vrus da Hepatite B
HBsAg Antgeno de Superfcie do Vrus da Hepatite B
HBV Vrus da Hepatite B
HCV Vrus da Hepatite C
HIV/VIH Human Immunodenciency Virus (Vrus da Imunodencincia Humana)
Ht Hematcrito
HTLV Human T-Lymphotropic Virus (Vrus T-Linfotrpicos Humanos)
IBGE Instituto Brasileiro de Geograna e Estatstica
IFI Imunonuorescncia Indireta
IgM Imunoglobulina M
IgG Imunoglobulina G
IPA ndice Parasitrio Anual
Meia Microparticle Enzyme Immuno Assay
MS Ministrio da Sade
Nasba Nucleic Acid Sequence Based Amplincation
NAT Nucleic Acid Testing
OMS Organizao Mundial da Sade
Opas Organizao Pan-Americana da Sade
PBQP Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
PCP/PPC Pneumonia por Pneumocystis carinii
PCR Polimerase Chain Reaction (Reao em Cadeia de Polimerase)
PN Programa Nacional
PNI Programa Nacional de Imunizao
PPD Derivado Protico Purincado
RDC Resoluo da Diretoria Colegiada
Renageno Rede Nacional de Genotipagem
Revire Rede de Vigilncia de Resistncia
Riba Recombinant Immunoblot Assay
RNA/ARN Ribonucleic Acid (cido Ribonuclico)
RPR Rapid Plasmin Reagin
SES Secretaria Estadual de Sade
SH Servio de Hemoterapia
Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notincao
SIV/VIS Simian Immunodenciency Virus (Vrus da Imunodencincia Smia)
SK Sarcoma de Kaposi
SMS Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TB Tuberculose
TMA Transcription Mediated Amplincation
Tra|i Transfusion-Related Acute Lung Injury (Edema Pulmonar
No-Cardiognico)
TV Transmisso Vertical
UDI Usurio de Droga Injetvel
Unaids United Nations Programme on HIV/Aids
VDRL Veneral Disease Research Laboratory
VE Vigilncia Epidemiolgica
Visa Vigilncia Sanitria
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuio das infeces e/ou doenas com triagem laboratorial normatizada,
de acordo com o ano de publicao da norma especnca _________________________ 19
Tabela 2. Principais caractersticas dos vrus que causam hepatites _________________ 36
Tabela 3. Interpretao dos testes sorolgicos na hepatite B ______________________ 38
Tabela 4. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite delta ___________________ 43
Tabela 5. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite A _____________________ 54
Tabela 6. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite E ______________________ 55
Tabela 7. Distribuio das metodologias mais utilizadas nos testes para triagem
laboratorial de doenas infecciosas em doadores de sangue _______________________ 67
Tabela 8. Processo de connrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem
laboratorial (VDRL) para snlis ___________________________________________ 68
Tabela 9. Processo de connrmao sorolgica a partir do resultado de testes de
triagem laboratorial (EIA) para snlis _______________________________________ 68
laboratorial (HAI) para doena de Chagas ___________________________________ 69
laboratorial (EIA) para doena de Chagas ____________________________________ 69
laboratorial (HBsAg e anti-HBc) para infeco pelo HBV _______________________ 70
laboratorial (EIA) para infeco pelo HCV ___________________________________ 70
laboratorial (EIA) para infeco pelo HTLV-I/II _______________________________ 71
aboratorial (EIA) para infeco pelo HIV-1/2 _________________________________ 71
Tabela 16. Demonstrativo referente ao perodo de janela imunolgica (em dias) de acordo
com a metodologia utilizada nos testes de triagem laboratorial para deteco de infeco/
doena em doadores de sangue ____________________________________________ 71
|lST/ L| T/3||/S, |lC||/S | |/L|CS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma do ciclo do sangue ____________________________________ 25
Figura 2. Mapa da certincao de controle da doena de Chagas no Brasil ___________ 33
Figura 3. Cintica da evoluo dos marcadores sorolgicos durante a hepatite B aguda _ 37
Figura 4. Cintica da evoluo dos marcadores sorolgicos durante a hepatite B crnica 37
Figura 5. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na hepatite C ___________ 41
Figura 6. Taxa de deteco por 100.000 habitantes das hepatites B e C por Unidade
Federada, Brasil 1996-2000 ______________________________________________ 41
Figura 7. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na co-infeco HBV/HDV _42
Figura 8. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na superinfeco
hepatite delta/HBV. ____________________________________________________42
Figura 9. Histria natural da infeco pelo HIV na ausncia de terapia anti-retroviral __44
Figura 10. reas de risco para malria, segundo o ndice parasitrio anual (IPA) e o local
provvel de infeco, Brasil 2001 __________________________________________51
Figura 11. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue ________________72
Figura 12. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver dois
testes no-reagentes ____________________________________________________73
Figura 13. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver dois
testes reagentes ________________________________________________________ 73
Figura 14. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver primei-
ro teste reagente e segundo teste no-reagente _________________________________74
Figura 15. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver primei-
ro teste no-reagente e segundo teste reagente _________________________________75
Figura 16. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo
sangue: nuxo do doador _________________________________________________ 81
Figura 17. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo
sangue: nuxo do receptor ________________________________________________ 82
Figura 18. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso transfusional de
infeco/doena a partir da soroconverso de doador de repetio _________________86
Figura 19. Algoritmo da investigao dos casos de notincao de plasma com resultado
NAT positivo realizada pela indstria de hemoderivados: nuxo do receptor __________90
Figura 20. Algoritmo da investigao dos casos de notincao/informao realizada pela in-
dstria de hemoderivados de plasma com resultado NAT positivo: nuxo do doador ___91
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. As fases do processo evolutivo da infeco pelo HIV __________________ 45
Quadro 2. Resumo das doenas de investigao obrigatria na triagem sorolgica _____ 57
Quadro 3. Possveis concluses acerca da investigao de suspeita de transmisso de
infeco/doena pelo sangue ______________________________________________ 83
Quadro 4. Possveis concluses acerca da investigao da suspeita de transmisso de
infeco/doena por meio de transfuso de sangue originrio de doao anterior
soroconverso do doador ________________________________________________ 87
Quadro 5. Resumo da relao de documentos para composio de dossis __________ 93
A transfuso sangnea um processo que, mesmo realizado dentro das normas tcnicas
preconizadas, envolve risco sanitrio com a ocorrncia potencial de incidentes transfusionais,
que podem ser classincados em imediatos ou tardios.
Dentre os incidentes transfusionais tardios, destacam-se, neste manual, aqueles relaciona-
dos s doenas infecciosas e parasitrias. Para prevenir o aparecimento e/ou recorrncia des-
ses incidentes, torna-se fundamental o monitoramento e a vigilncia de todo o processo, da
captao do doador transfuso.
Apesar da relevncia, no Brasil, no se tem estabelecido o real pernl epidemiolgico
desses incidentes, sejam eles relacionados teraputica e ao uso dos produtos sangneos ou
s falhas no processo durante o ciclo do sangue.
Nesse sentido, iniciou-se, em 2000, uma discusso sobre um sistema de hemovigilncia
na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, com o estabelecimento de uma proposta para a
implantao de um sistema brasileiro.
Esse projeto visa a criar as condies necessrias para o desenvolvimento desse sistema,
a partir da dennio do conceito de hemovigilncia e de temas relacionados, da estrutura
funcional do sistema e do nuxo da informao. O principal objetivo aumentar a segurana
nas transfuses sangneas, com particular nfase nos incidentes transfusionais, a nm de que
possam ser introduzidas medidas preventivas e corretivas.
1
/|||S||T//C
O processo transfusional tem uma histria de pouco mais de um sculo, sendo reconheci-
das classicamente como ponto de partida a descoberta e a descrio do sistema ABO por Lands-
teiner em 1900. Ao longo de sua histria, importantes marcos foram decisivos no sentido de
se modincar conceitos at chegarmos, nas ltimas trs dcadas principalmente, a um complexo
e sonsticado processo que incorpora conhecimentos clnico-epidemiolgicos e laboratoriais.
A identincao da Sndrome de Imunodencincia Adquirida (Aids) e do Vrus da
Imunodencincia Humana (HIV) e suas marcantes conseqncias produziram grande
impacto na sociedade atual, tendo contribudo decisivamente para mudanas na hemotera-
pia, procedendo-se reviso completa dos critrios e das indicaes para o uso racional de
sangue e de hemocomponentes.
Da mesma forma, foram desenvolvidas estratgias para regulamentar a atuao dos servi-
os de hemoterapia com a adoo de diferentes medidas, incluindo a triagem epidemiolgi-
ca, clnica e laboratorial dos doadores. Como conseqncia, o risco de adquirir uma doena
transmitida por meio de transfuso de sangue vem sendo reduzido signincativamente durante
as ltimas dcadas.
Ainda com o objetivo de aumentar a segurana transfusional, est em implantao no
Pas um sistema de avaliao dos incidentes relacionados com o uso de hemocomponentes,
baseado em uma rede sentinela, inicialmente composta por 100 hospitais, que ser acrescida
dos hemocentros coordenadores at alcanar todos os servios de hemoterapia do Pas.
Dentro das atividades de implantao desse sistema, em dezembro de 2001 foi realizada
a primeira Oncina de Hemovigilncia. E, em abril de 2002, foi realizada a segunda Oncina
de Hemovigilncia, que contou com a participao de representantes de servios de sade,
das vigilncias sanitrias estaduais, das vigilncias epidemiolgicas estaduais, das vigilncias
epidemiolgicas DST/Aids estaduais e dos servios de hemoterapia.
Essa oncina apontou para necessidade de se (re)avaliar os incidentes assinalados na cate-
goria de exposio transfuso. Foi, ento, realizada uma (re)investigao de todos os casos de
aids notincados no Sistema de Informao de Agravos de Notincao (Sinan) que tiveram
como mecanismo de transmisso a transfuso. Esse trabalho pde ser realizado em nove esta-
dos que possuam notincao na base de dados do Sinan em 1999/2000, com a participao
dos representantes da Oncina de Hemovigilncia em abril de 2002. Essa (re)investigao re-
alizada nos estados assinalou para a necessidade de se sistematizar as informaes referentes
investigao das doenas transmissveis pelo sangue.
Nesse momento, um grupo interdisciplinar reuniu aspectos importantes para a conduo
e concluso da investigao de uma suspeita de transmisso de doena por transfuso origi-
nando, assim, este manual.
2
l|T|CL|/C
O Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue prope
uma sistematizao do processo de investigao dos casos suspeitos, envolvendo aes inter-
setoriais, visando tomada de decises e ao estabelecimento de aes estratgicas de hemovi-
gilncia e integrando as prticas de vigilncia em sade.
A presente verso, construda de acordo com as normas atuais vigentes, foi preliminar-
mente apresentada e discutida durante trs oncinas macrorregionais de hemovigilncia
realizadas no perodo de novembro a dezembro de 2003 (Regio Nordeste - realizada em For-
taleza; regies Sul e Sudeste - em Curitiba; e regies Centro-Oeste e Norte - em Braslia). As
sugestes apresentadas pelos participantes dessas oncinas j foram incorporadas neste manual.
Considerando o carter dinmico da legislao, a partir da agregao de novos conhecimen-
tos, recomenda-se que a leitura deste manual seja sempre realizada luz da legislao vigente.
H|sto|co oo Cooto|o oo Saooo oo 3as|| 15
Em 1900, Landsteiner descobriu que existiam trs diferentes tipos sangneos entre as
pessoas: o tipo A e o tipo B (cujas hemcias continham, respectivamente, o antgeno A e o
B), alm do tipo O (cujas hemcias no continham o antgeno A nem o B). Em 1902, De
Castello e Sturli descreveram o tipo AB (cujas hemcias contm ambos os antgenos - A e B).
A classincao nesses diferentes grupos sangneos entre os indivduos estabeleceu a base
cientnca para a utilizao do sangue como agente teraputico.
A descoberta de anticoagulantes e preservantes, em 1917, permitiu o incio do processo
de armazenamento e de estocagem do sangue. Entretanto, somente em 1943, Loutit e Molli-
son introduziram uma nova soluo muito mais vivel para a preservao do sangue in vitro
quando comparada com as anteriores.
Apesar de o Fator Rh ter sido descrito somente entre os anos de 1939 e 1941, por
Landsteiner, Wiener e Levine, j em 1926 surgia, em Moscou, o primeiro Centro de Hema-
tologia e Transfuso de Sangue e, na dcada de 30, centros de transfuses haviam sido insta-
lados por todo o mundo.
Essa nova descoberta permitiu classincar o sangue das pessoas tambm segundo a
presena do antgeno D, como: Fator Rh positivo (presena do antgeno D) e Fator Rh
negativo (ausncia do antgeno D), constituindo-se em base slida para a compatibilidade da
transfuso de sangue e de seus componentes.
Segundo Junqueira (1979), no:
Incio do nosso sculo tivemos nrmado o progresso da transfuso com as quatro ordens de
conhecimentos: o descobrimento dos grupos sangneos, do Fator Rh, o emprego cientnco dos
anticoagulantes, o aperfeioamento sucessivo da aparelhagem de colheita e de aplicao, e conhe-
cimento mais rigoroso das indicaes e contra-indicaes do uso do sangue."
A histria da hemoterapia praticada no Brasil caracterizada por fatos que a situam
em duas eras, uma pr-pr-sangue e outra ps-pr-sangue, isto , antes e depois de 1980
(CAIRUTAS, 2001).
O primeiro perodo ncou marcado pela elaborao do Decreto n. 54.494, de 16 de outu-
bro de 1964, que criou um grupo de trabalho para estudar e propor a legislao disciplinadora
da hemoterapia no Brasil e instituir, ainda, a Comisso Nacional de Hemoterapia (CNH),
que, a partir dessa data, ncou sediada no Ministrio da Sade.
No ano seguinte, em 28 de junho de 1965, foi promulgada a Lei n. 4.701, que dispunha
sobre o exerccio da atividade hemoterpica no Brasil e dava as bases da Poltica Nacional do
3
HlSTC|lCC LC CC|T|C|| LC S/|C|| |C 3|/Sl|
+
1
Texto extrado e adaptado da monograna de Mendes et al. intitulada: Diagnstico Situacional dos Servios de Hemoterapia de Alta Com-
plexidade do Brasil no Ano de 1999.
16
Sangue (organizao da distribuio de sangue, de seus componentes e derivados, doao vo-
luntria, medidas de proteo ao doador e ao receptor, sistematizao da atividade industrial
- fabricao de hemoderivados -, incentivo pesquisa cientnca e formao e ao aperfeioa-
mento de recursos humanos). A CNH foi dennida como um rgo permanente do Minis-
trio da Sade, incumbido de fazer cumprir os postulados da Poltica Nacional de Sangue.
A CNH fez o primeiro trabalho normativo existente no Pas, emitindo regularmente
portarias e instruindo decretos que versaram desde o registro dos servios executores da
atividade hemoterpica at a exportao de plasma humano.
Em 1976, o Ministrio da Sade passou a ter uma nova organizao com a extino das
comisses nacionais, que foram substitudas por cmaras tcnicas do Conselho Nacional de
Sade. Pela Portaria n. 534, de 27 de novembro de 1978, a CNH passou a constituir
uma dessas cmaras (Cmara Tcnica de Hemoterapia - CTH, com funes normativas
e consultivas).
No segundo perodo, Cairutas (2001) refere que:
O Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados/Pr-Sangue inclui-se entre os programas
especiais do Governo Federal e foi criado em 1980, atravs da Portaria Interministerial n. 07/80, de
30 de abril, dos ministros de estado da Sade e da Previdncia e Assistncia Social."
O objetivo maior do Pr-sangue foi a implantao e a implementao dos hemocentros
pelo governo, incrementado posteriormente pelo avano da aids, possibilitando a difuso de
conceitos como:
sangue, um bem no mercantil;
doao voluntria e gratuita;
programas de captao de doadores voluntrios de sangue;
fracionamento adequado - transfuso seletiva;
obrigatoriedade de testes sorolgicos (hepatite B, snlis e doena de Chagas)
1
.
Por volta de 1985/1987, a questo do sangue e dos hemoderivados no Brasil era crti-
ca. O tema passou a adquirir notoriedade em decorrncia do aparecimento da sida/aids (at
1987, a categoria de exposio por transfuso sangnea foi responsvel por 8,8% dos casos
de aids notincados ao Ministrio da Sade). Diante desse quadro e da relevncia desses servi-
os, o Ministrio da Sade estabeleceu medidas rigorosas no sentido de oferecer maior segu-
rana aos doadores e receptores de sangue e hemoderivados.
No primeiro semestre de 1986, ocorreu, em Braslia, a 8. Conferncia Nacional de
Sade, qual compareceram representantes de todos os segmentos da sociedade. Foi consi-
derado consenso o direito universal sade, tendo o Estado a responsabilidade de assegur-lo
ao cidado.
Sangue e Hemoderivados" foi um dos assuntos debatidos na 8. Conferncia. Por sua
importncia, o tema mereceu ser ampliado nas conferncias estaduais em grandes debates.
Os relatrios elaborados nos estados foram condensados em um documento nnal, na cidade
de Manaus, em 20 de outubro de 1986. Esse documento denniu a poltica nacional na rea
de sangue e hemoderivados sob a ptica de que dever do Estado prover os meios para um
atendimento hematolgico e hemoterpico de acesso universal e de boa qualidade" e dever
do cidado cooperar com o Estado na consecuo desta nnalidade".
Hoje, no Brasil, os servios de hemoterapia so regidos pelas normas tcnicas contidas
na Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n. 153, de 4 de junho de 2004, seguindo-se os
princpios da moderna hemoterapia.
1
A tabela 1 apresenta a evoluo temporal da triagem laboratorial de doenas transmitidas pelo sangue, de acordo com as normas nacionais
estabelecidas (autoria de Maria de Ftima Alves Fernandes).
H|sto|co oo Cooto|o oo Saooo oo 3as|| 17
Ano
Doena de
Chagas
5ifi|is Hepatite B
lnfeco
pe|o HlV
Ma|ria Hepatite C
lnfeco pe|os
HTLV 1 e 2
1969
Portarla
CNH 4
Portarla
CNH 4
1975
Peso|uo
CNH 1
1987
Peso|uo
Clp|an O9
1988
Lel n. 7.649,
Decreto-Lel
n. 95.721
Lel n. 7.649,
Decreto-Lel
n. 95.721
Lel n. 7.649,
Decreto-Lel
n. 95.721
Lel n. 7.649,
Decreto-Lel
n. 95.721
Lel n. 7.649,
Decreto-Lel n.
95.721
1989
Portarla MS
n. 721
Portarla MS
n. 721
Portarla MS
n. 721
Portarla MS
n. 721
Portarla MS n.
721
1993
Portarla MS
n. 1.376
Portarla MS
n. 1.376
Portarla MS
n. 1.376
Portarla MS
n. 1.376
Portarla MS n.
1.376
Portarla MS
n. 1.376
Portarla MS n.
1.376
1994
Portarla MS
n. 2.135
Portarla MS
n. 2.135
Portarla MS
n. 2.135
Portarla MS
n. 2.135
Portarla MS
n. 2.135
Portarla MS n.
2.135
1996
Portarla MS
n. 2.OO9
2002 PDC n. 343 PDC n. 343 PDC n. 343 PDC n. 343 PDC n. 343 PDC n. 343 PDC n. 343
2004 PDC n. 153 PDC n. 153 PDC n. 153 PDC n. 153 PDC n. 153 PDC n. 153 PDC n. 153
Tabe|a 1. Distribuio das infeces e/ou doenas com triagem |aboratoria| normatizada,
de acordo com o ano de pub|icao da norma espechca
Obrlgatrla
Obrlgatrla em regles endmlcas
Sem norma|lzao
Pecomendada
Testes antl-H|v 1 e antl-H|v 2
19 C|c|o oo Saooo
A segurana de uma transfuso de sangue depende de fatores como o pernl epidemio-
lgico da populao na qual se faz a captao dos candidatos doao, a seleo desses
candidatos na triagem clnica, a triagem sorolgica de infeces/doenas transmitidas pelo
sangue, etc.
CAPTAO DOS CANDIDATOS A DOADORES DE SANGUE
Considera-se que a seleo de doadores se inicia nesta fase, que antecede o ciclo do
sangue propriamente dito. Conduzida por meio de diferentes tcnicas de recrutamento (di-
retamente ou por meio da mdia, nas escolas, nos ambientes de trabalho, etc.), essa fase tem
como objetivo motivar pessoas em bom estado de sade para que sejam potenciais doadores
de sangue, no sentido de garantir populao um suporte hemoterpico sunciente e de boa
qualidade.
Toda doao de sangue deve ser altrusta, voluntria e no remunerada direta ou
indiretamente. O sangue, portanto, depende do desprendimento do doador, que deve estar
consciente de que o ato da doao de sangue no pode prejudicar sua sade, bem como a do
receptor desse sangue.
Sabe-se que, quanto maior for o nvel de sade dos doadores, mais seguro ser o sangue
obtido. Assim, h que se considerar o pernl epidemiolgico da populao trabalhada para
esse nm.
CANDIDATO DOAO
Podem doar sangue, pessoas saudveis com peso acima de 50 kg, que tenham idade entre
18 e 65 anos e que no tenham antecedentes e/ou maior vulnerabilidade para a transmisso
de doenas veiculadas pelo sangue.
O ciclo do sangue, apresentado na ngura 1, tem incio com o candidato doao se apre-
sentando ao servio de hemoterapia. A nm de possibilitar uma maior garantia de sua identin-
cao, o candidato deve ser identincado por meio de um documento que contenha sua foto.
TRIAGEM CLINICA
Os candidatos doao devem passar por uma seleo" antes de doarem sangue. Essa
seleo, de responsabilidade do servio de hemoterapia, que realiza a coleta do sangue,
chamada de triagem clnica e deve ser realizada por pronssional de sade habilitado, sob
4
ClC|C LC S/|C||
3
3
Texto extrado e adaptado do site do Centro de Vigilncia Sanitria de So Paulo. O texto encontra-se, na ntegra, no site do CVS-SP:
<http://www.cvs.saude.sp.gov.br/ciclosangue.asp>.
2O
superviso mdica, no mesmo dia da doao/coleta. realizada com o intuito de selecionar,
dentre os candidatos apresentados, somente aqueles que preencherem os critrios desejveis
para um doador de sangue.
Desse modo, como a triagem clnica visa a proteger a sade do doador e a sade do re-
ceptor, devem ser verincados, dentre outros:
o peso;
a presso arterial (PA);
a temperatura;
a taxa de hemoglobina (Hb) ou de hematcrito (Ht).
Alm disso, o candidato passar por uma avaliao clnica e epidemiolgica realizada por
meio de entrevista, em local com privacidade, na qual se utiliza um roteiro padronizado que
contm questes referentes histria de doena (prvia ou atual), cirurgias, maior vulnerabi-
lidade para doenas sexualmente transmissveis, etc.
O candidato que for considerado apto nessa fase ser encaminhado para a fase seguinte:
coleta do sangue. O candidato considerado inapto temporria ou dennitivamente no ter o
seu sangue coletado e ser dispensado do servio de hemoterapia aps orientao. O motivo
de sua recusa dever ser registrado na sua ncha.
Alm da triagem clnica, como medida adicional de segurana, o servio de hemoterapia
deve oferecer ao candidato considerado apto a oportunidade de se auto-excluir, caso ache
que a bolsa de sangue coletada no deva ser transfundida. Essa medida, denominada voto
de auto-excluso, tem o objetivo de dar mais uma oportunidade ao doador que no referiu ou
omitiu, durante a triagem clnica, uma condio de risco acrescido para doenas transmissveis
pelo sangue. Esse voto, que deve ser conndencial, no impede a coleta de sangue, mas quando
positivo, determina o descarte da bolsa de sangue coletada.
COLETA DO SANGUE
O processo de coleta do sangue pode se dar de duas formas, sendo a mais comum a coleta
do sangue total. A outra forma, mais especnca e de maior complexidade, realiza-se por meio
de afrese.
O sangue total deve ser coletado em uma bolsa descartvel, estril e mltipla (a tripla a
mais comumente utilizada em nosso meio), para permitir o posterior processamento, isto ,
a separao do sangue total coletado em vrios hemocomponentes. No momento da doao,
o doador deve estar confortavelmente instalado. A puno venosa para coleta do sangue deve
ser precedida de uma anti-sepsia adequada do local de venopuno, e o volume coletado deve
ser aquele dennido na triagem clnica (entre 405 e 495 ml). Durante a coleta, a bolsa dever
ser constantemente movimentada a nm de permitir que o sangue coletado seja homogeneiza-
do com o anticoagulante nela contido.
Tambm sero coletadas nesse momento, em tubos adequados, as amostras de sangue
que se destinaro aos exames imunoematolgicos (tipagem sangnea) e sorolgicos. H
necessidade de especial ateno para que as identincaes da bolsa e dos tubos com as amostras
de sangue sejam feitas concomitantemente para evitar erros, tais como a troca de amostras.
Concluda a coleta, a bolsa de sangue ser encaminhada para o processamento e as
amostras de sangue sero destinadas ao laboratrio para a realizao dos exames imunoe-
matolgicos e sorolgicos obrigatrios, sem os quais nenhuma bolsa poder ser liberada para
o consumo.
Ainda na fase de coleta, h que se garantir, tambm, o pronto atendimento ao doador
que apresentar algum efeito secundrio e indesejvel. Assim, obrigatrio que exista pessoal
treinado para dar esse atendimento, num local de recuperao do doador com disponibilidade
de material e medicamento para essa nnalidade.
21 C|c|o oo Saooo
HIDRATAO E ALIMENTAO
Aps a doao, o servio de hemoterapia deve oferecer para todos os doadores uma
hidratao oral acompanhada de algum alimento (lanche). Terminada essa fase, o doador
pode ser dispensado estando, portanto, concludo o ciclo do doador.
PROCESSAMENTO
As bolsas de sangue total coletadas podem e devem ser processadas para a obteno dos
hemocomponentes. Esse processamento, que feito por meio de centrifugao, separa os
diversos componentes sangneos, possibilitando que o paciente (receptor de uma trans-
fuso de sangue) receba, num menor volume, somente o componente sangneo do qual
necessita.
Nesta fase, ou quando a coleta for realizada por afrese, podem-se obter os seguintes
hemocomponentes: concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, concentrado de
granulcitos, plasma (plasma fresco congelado/rico, plasma comum/normal/simples/e
plasma isento do crioprecipitado) e o crioprecipitado.
Cada um desses hemocomponentes, devidamente identincado, ser armazenado e perma-
necer em quarentena at a concluso dos exames laboratoriais (tipagem sangnea e sorologia).
ARMAZENAMENTO
A temperatura de conservao e o prazo de validade variam de acordo com o tipo de
hemocomponente.
O sangue total e o concentrado de hemcias devem ser armazenados em geladeira (tem-
peratura de 2 a 6C). O perodo de validade oscila entre 21 a 42 dias, de acordo com o tipo de
anticoagulante contido na bolsa. O anticoagulante mais freqentemente utilizado o CPDA-
1 (Citrato, Fosfato, Dextrose e Adenina), que proporciona um perodo de validade de 35 dias
a partir da data da coleta do sangue.
O plasma fresco congelado e o crioprecipitado devem ser armazenados em free-
zer (temperatura inferior a -20C) e tm validade de um ano. Caso seja conservado
em temperatura inferior a -30C, o plasma fresco congelado ter validade de dois anos.
Aps esse perodo (um ou dois anos), ele passar a ser considerado como plasma comum
e ter, ento, a validade mxima de quatro anos. O plasma comum e o plasma isento do
crioprecipitado devem ser conservados na mesma temperatura (inferior a -20C) e tm
validade de cinco anos.
O concentrado de plaquetas e o concentrado de granulcitos devem ser armazenados
em temperatura entre 20 e 24C. O primeiro deve permanecer sob agitao constante e
tem validade de trs a cinco dias, dependendo do tipo de plstico utilizado na confeco
da bolsa. O segundo tem validade de apenas 24 horas.
Para minimizar a possibilidade de uso de hemocomponentes ainda no liberados
para o consumo, os hemocomponentes em quarentena (sem resultados dos exames
imunoematolgicos e sorolgicos) devero estar obrigatoriamente separados daqueles
j liberados para uso (hemocomponentes e exames sem restries de uso). A liberao
para consumo dos mesmos dever ser feita de forma segura, sendo imediatamente des-
cartados aqueles hemocomponentes imprprios.
EXAMES LABORATORIAIS DO DOADOR
Como citado anteriormente, os hemocomponentes processados s podero ser liberados
para o consumo aps a concluso dos exames imunoematolgicos e sorolgicos. A seguir, ci-
tamos os exames obrigatrios que devero ser feitos na amostra do doador.
22
Exames imunoematolgicos:
tipagem sangnea ABO (direta e reversa);
determinao do Fator Rh (pesquisa do antgeno D fraco, se necessrio);
pesquisa de anticorpos irregulares (PAI).
Exames sorolgicos:
doena de Chagas;
hepatite B;
hepatite C;
infeco pelo HIV/aids;
infeco pelo HTLV-I/II;
snlis.
Alm dos exames citados, em algumas situaes especiais, deve ser realizada sorologia para
a infeco pelo citomegalovrus, enquanto que nas regies endmicas com transmisso de ma-
lria deve ser realizado o exame parasitolgico do sangue (distenso sangnea/gota espessa).
O laboratrio responsvel pela realizao dos exames citados dever registr-los e
informar os seus resultados para o setor ou servio responsvel pela liberao dos hemocom-
ponentes processados, indicando aqueles que podem ser utilizados e aqueles que devem ser
descartados.
PREPARO DA TRANSFUSO
Os hemocomponentes liberados para o consumo somente podero ser transfundidos
quando devidamente prescritos por mdico e aps a realizao dos exames pr-transfusio-
nais pelo servio de hemoterapia responsvel. Tais exames tm o objetivo bsico de garantir
a compatibilidade sangnea entre o doador e o receptor. Desse modo, as seguintes etapas
devero ser seguidas pelo servio de hemoterapia sempre que seja indicada uma transfuso:
requisio da transfuso e amostra de sangue do receptor;
tipagem ABO (direta e reversa), determinao do Fator Rh (pesquisa do antgeno D
fraco, quando necessrio) e pesquisa (e identincao, se necessrio) de anticorpos irregulares
na amostra do receptor;
retipagem ABO (direta) e redeterminao do Fator Rh (quando esse for negativo)
do(s) hemocomponente(s) sempre que se tratar de sangue total, concentrado de hemcias e
concentrado de granulcitos;
seleo do(s) hemocomponente(s) respeitando-se a compatibilidade ABO/Rh;
realizao da prova de compatibilidade sempre que se tratar da prescrio de sangue
total, concentrado de hemcias e concentrado de granulcitos;
identincao do(s) hemocomponente(s) preparado(s) com os dados de identincao
do receptor;
liberao do(s) hemocomponente(s) para transfuso.
Nota: o preparo da transfuso pode incluir outras atividades complementares, tais como a lavagem, a irra-
diao de hemocomponentes e a nltrao, quando indicadas e/ou solicitadas pelo mdico.
23 C|c|o oo Saooo
TRANSFUSO
A conferncia dos dados contidos no rtulo da bolsa e dos dados do pronturio do pa-
ciente deve ser realizada antes da instalao de uma transfuso, no sentido de prevenir, dentre
outros riscos, a sua instalao indevida (trocas, etc.). Alm disso, e tambm antes da instalao
do sangue, imprescindvel a verincao dos sinais vitais do paciente para orientar os cuidados
pr e ps-transfusionais, alm de auxiliar, quando da suspeita de uma reao transfusional
adversa, quer no seu diagnstico, quer nos cuidados que devem ser prestados ao paciente.
Durante todo perodo de transfuso, o paciente deve ser rigorosamente observado e, pelo
menos nos primeiros 10 minutos da transfuso, um tcnico preparado dever permanecer ao
seu lado observando suas reaes. O tempo de infuso de cada bolsa deve ser indicado pelo
mdico, entretanto, nunca deve exceder quatro horas.
Aps a transfuso, os sinais vitais do paciente devero ser novamente verincados. Quando
for observado um incidente transfusional, o paciente deve ser prontamente atendido, e o servi-
o de hemoterapia responsvel pelo preparo da transfuso deve ser comunicado. A transfuso
ainda em curso deve ser suspensa.
Figura 1. F|uxograma do cic|o do sangue
Doador
Sangue
Amostras
Procedlmentos
Comp|ementares
P|asma p/ |ndustrla
de Hemoderlvados
LAvAGLM
|PPAD|AO
AL|QUOTAGLM
APMAZLNAMLNTO
DL SANGUL L
COMPONLNTLS
L|8LPADOS
CAND|DATO
DOAO
TP|AGLM
CL|N|CA
SA|DA
COLLTA
DO SANGUL
AL|MLNTAO
H|DPATAO
L
PPOCLSSAMLNTO
DLSCAPTL
DA 8OLSA
PPODUO
DL
HLMODLP|vADOS
TPANSPUSO
HLMOCOMPO-
NLNTL SLM
PLSTP|O
(L|8LPADO)
PPLPAPO DA
TPANSPUSO
(testes pr
trans|uslonals)
|NAPTO
APTO
NO
S|M
APMAZLNAMLNTO
TLMPOPP|O
(QUAPLNTLNA)
LXAMLS
|MUNOHLMA-
TOLG|COS
TLSTLS
SOPOLG|COS
25 Hooov|||oc|a oo Cootoxto oa \|||oc|a oo Saooo oo 3as||
A necessidade de se estruturarem aes mais integrais que orientassem as intervenes
sobre a situao de sade gerou a proposio de concepes, operaes e aes de vigilncia
em sade no Brasil. Esse novo olhar representa, portanto, uma nova forma de resposta social
com aes organizadas e direcionadas aos problemas de sade mais freqentes, tendo como
referncia-chave o conceito positivo de sade e de paradigma da produo social da sade em
coletividades.
Dentro das estratgias desenvolvidas para o alcance dessa resposta social, a vigilncia em
sade organiza tecnicamente os processos de trabalho desenvolvidos em sade por meio de
operaes de cunho intersetorial. Ressalta-se, nesse processo, a necessria integrao institu-
cional entre as prticas da vigilncia em sade: a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sani-
tria e a vigilncia ambiental, dennidas a seguir.
Vigi|ncia Epidemio|gica - um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento,
deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da
sade individual ou coletiva, com a nnalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno
e controle das doenas ou agravos".
Vigi|ncia Sanitria - um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir ris-
cos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo
e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade".
Vigi|ncia Ambienta| - um conjunto de aes que promovem o desenvolvimento de
condies ambientais timas - controle amplo das ameaas e riscos aos ambientes e s pesso-
as, contribuindo positivamente para a sade e o bem-estar do homem".
Alm dessa integrao institucional, a vigilncia em sade tem como objeto de trabalho
problemas selecionados de sade de grupos populacionais especncos (danos, riscos e/ou
determinantes) com uma base territorial prpria e comum - territrio/populao -, integran-
do um conjunto de outras prticas (promocionais, preventivas e curativas) destinadas a inter-
vir de forma contnua sobre problemas que requerem ateno e acompanhamento.
Para a elaborao tcnica dessas aes, torna-se de fundamental importncia a operacio-
nalizao do conceito de risco, direcionando e organizando as aes sob a forma de operaes
5
4
Parte do presente texto foi extrado e adaptado da dissertao de mestrado de Fernandes, Hemovigilncia: anlise das informaes dispo-
nveis para sua implantao, de acordo com a (re)investigao de casos de aids associados transfuso. A dissertao encontra-se, na ntegra,
no site da Anvisa: <http://www.anvisa.gov.br/sangue/hemovigilancia/pdf/trabalho_hemovigilancia.pdf>.
H|MC\lCl|/|Cl/ |C CC|T|TC L/ \lCl|/|Cl/ |M
S/|L| |C 3|/Sl|
+

26
para atender a demanda da populao (no s por programas), nas trs dimenses fundamentais:
informao, deciso e ao. Dessa forma, tm por nnalidade contribuir para a melhoria das
condies de vida e sade dos grupos populacionais em questo.
Frente a esses desanos, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade tem
como algumas de suas funes:
coordenar a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica;
coordenar a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade,
incluindo ambiente de trabalho;
elaborar e divulgar informaes e anlises de situaes de sade que permitam dennir
prioridades, monitorar o quadro sanitrio do Pas e avaliar o impacto das aes de
preveno e controle de doenas e agravos, alm de subsidiar a dennio de polticas
do Ministrio da Sade;
coordenar a execuo das atividades relativas disseminao do uso da metodologia
epidemiolgica, em todos os nveis do Sistema nico de Sade, para subsidiar a
formulao, a implementao e a avaliao das aes de preveno e controle de
doenas e outros agravos sade;
coordenar a execuo das atividades relativas preveno e ao controle de doenas e
de outros agravos sade;
coordenar a gesto dos sistemas de informao epidemiolgica;
coordenar a gesto do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP),
nos aspectos pertinentes vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade;
coordenar o processo de elaborao e acompanhamento da Programao Pactuada
Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD);
participar da elaborao, implantao e implementao de normas, instrumentos e
mtodos que fortaleam a capacidade de gesto do Sistema nico de Sade (SUS),
nos trs nveis de governo, nas reas de epidemiologia, de preveno e de controle de
doenas;
fomentar e implementar o desenvolvimento de estudos e pesquisas que contribuam
para o aperfeioamento das aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental em
sade;
promover o intercmbio tcnico-cientnco, com organismos governamentais e
no-governamentais, de mbito nacional e internacional, na rea de epidemiologia e
controle de doenas;
propor polticas e aes de educao em sade pblica, referentes s reas de
epidemiologia, preveno e controle de doenas;
prestar assessoria tcnica e estabelecer cooperao com estados, com municpios e
com o Distrito Federal, visando a potencializar a capacidade gerencial dos mesmos e
a fomentar novas prticas de vigilncia e controle de doenas;
formular a Poltica de Vigilncia Sanitria, regular e acompanhar o contrato de
gesto da vigilncia sanitria.
No contexto das atividades relacionadas vigilncia em sade, a hemovigilncia re-
presenta uma das reas estratgicas de atuao do Ministrio da Sade com o objetivo de di-
recionar aes para aumentar a segurana nas transfuses sangneas, com particular nfase
nos incidentes transfusionais.
Essas aes se justincam uma vez que o sangue, pela sua caracterstica de produto biolgico,
mesmo quando corretamente preparado e indicado, carrega intrinsecamente vrios riscos,
sendo impossvel, portanto, reduzir a zero a possibilidade de ocorrncia de reaes adversas
aps uma transfuso. Conhecer o pernl dessas reaes fundamental para o desenvolvimento
de um programa adequado de suprimento de sangue.
O trauma pelo qual passou a Frana com o caso do sangue contaminado" pelo HIV,
aliado observao da transfuso de sangue como principal modalidade de transmisso
27 Hooov|||oc|a oo Cootoxto oa \|||oc|a oo Saooo oo 3as||
do vrus da hepatite C, motivou aquele pas a introduzir um novo conceito: o de hemo-
vigilncia. A Agncia Francesa do Sangue concluiu que a vulnerabilidade do sangue,
bem como o risco potencial de uma transfuso, justificava a criao de uma vigilncia
especfica.
Estabelecido por lei em 1993, o Sistema de Hemovigilncia Francs foi implantado em
1994 por meio da Agncia Francesa do Sangue. Ele consiste num sistema de monitoramento
do sangue organizado a partir de dois fundamentos bsicos: a rastreabilidade dos produtos
sangneos do doador at o receptor e a notincao compulsria de todas as reaes transfu-
sionais, tendo como nnalidade, a partir da anlise dessas reaes, a identincao de suas causas
e a preveno das recorrncias.
Vrios outros pases europeus tambm implantaram diferentes modalidades de siste-
mas de hemovigilncia. No Reino Unido, em Luxemburgo e na Sua, ele foi implantado
em 1996 e tem o mesmo propsito do modelo francs, mas a notificao dos casos no
compulsria, o que tambm acontece na Holanda, onde foi implantado no ano seguinte.
At 2001, na Noruega, no havia uma forma sistemtica de notincao das complicaes
transfusionais, exceto quando se tratava de uma infeco viral; assim como na Polnia, no
existia um sistema de hemovigilncia dennido em lei, no entanto, cada servio hemoterpi-
co era obrigado a registrar suas reaes transfusionais e comunic-las a um Centro Nacional
para investigao.
As diferentes formas de implantao dos sistemas de hemovigilncia nos diversos pases
europeus no impediram a organizao dos mesmos numa rede. J em 1998, cinco pases
- Blgica, Frana, Luxemburgo, Portugal e Holanda - comearam a trabalhar em conjunto
na rea de hemovigilncia, formando a European Haemovigilance Network (EHN), a qual os
demais pases da Europa Ocidental vm se agregando. Atualmente, alm dos pases citados,
fazem parte dessa rede outros, como Dinamarca, Finlndia, Grcia, Irlanda, Noruega, Sua
e Reino Unido. So tambm associados a essa rede pases localizados fora do continente eu-
ropeu, como Austrlia e Canad.
A traduo do conceito de hemovigilncia como um sistema de vigilncia especnco, bem
assimilado na Europa e, principalmente, na Frana, no compartilhado da mesma forma
pelos Estados Unidos da Amrica, onde o sangue tambm monitorado, mas de modo no
centralizado por meio do envolvimento de vrios rgos, governamentais e privados. No caso
especnco da transmisso do HIV por via sangnea, a investigao cabe ao Centers for Di-
sease Control and Prevention (CDC).
Em 1998, o Ministrio da Sade inicia a sua participao no Programa Brasileiro de
Qualidade e Produtividade (PBQP), da Presidncia da Repblica, e elegeu como Meta Mo-
bilizadora Nacional do Setor Sade: Sangue com garantia de qualidade em todo o seu pro-
cesso at 2003". Para o alcance dessa meta, reuniram-se o governo e a sociedade numa ampla
discusso, foram desenhados 12 grandes projetos. Entretanto, avaliou-se que faltava um pro-
jeto que sintetizasse todo o esforo voltado para a melhoria e segurana da assistncia hemote-
rpica. Nesse sentido, inicia-se, em 2000, a discusso sobre um sistema de hemovigilncia
na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, com o estabelecimento de uma proposta para a
implantao de um sistema brasileiro.
Esse projeto visa a criar as condies necessrias para o desenvolvimento desse sistema,
a partir da dennio do conceito de hemovigilncia e de temas relacionados, da estrutura
funcional do sistema e do nuxo da informao. O principal objetivo aumentar a segurana
nas transfuses sangneas, com particular nfase nos incidentes transfusionais, a nm de que
possam ser introduzidas medidas preventivas e corretivas.
Nesse sentido, destacam-se algumas dennies utilizadas na hemovigilncia (ver Manual
Tcnico de Hemovigilncia), tais como:
Hemovigi|ncia: um sistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de re-
colher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de he-
mocomponentes, a nm de prevenir seu aparecimento ou recorrncia.
28
Incidentes Transfusionais: so agravos ocorridos durante ou aps a transfuso sangnea
e a ela relacionados.
Incidente Transfusiona| Imediato: aquele que ocorre durante a transfuso ou at 24
horas aps.
OBSERVAO: destacam-se, pela sua freqncia e/ou gravidade, os seguintes incidentes
transfusionais imediatos: reao hemoltica aguda, reao febril no-hemoltica, reaes
alrgicas (leve, moderada, grave), sobrecarga volmica, infeco bacteriana (causada pela con-
taminao da bolsa), edema pulmonar no cardiognico (Trali), reao hipotensiva e hemlise
no-imune.
Outros incidentes transfusionais imediatos tambm podero ser includos nessa categoria.
Incidente Transfusiona| Tardio: aquele que ocorre aps 24 horas da transfuso realizada.
OBSERVAO: destacam-se, pela sua freqncia e/ou gravidade, os seguintes incidentes
transfusionais tardios: reao hemoltica tardia, infeco pelo HBV/hepatite B, infeco pelo
HCV/hepatite C, infeco pelo HIV/aids, doena de Chagas, snlis, malria, infeco pelo
HTLV I/II, doena do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) e aparecimento de anticorpos
irregulares/isoimunizao.
Outros incidentes transfusionais tardios tambm podero ser includos nessa categoria.
A implantao desse sistema foi iniciada em 2002, em uma rede sentinela de 100
hospitais, e dever progredir com a insero dos hemocentros at alcanar todos os servios
de sade (de hemoterapia ou no) que realizam qualquer um dos procedimentos integrantes
do processo do ciclo do sangue no Pas.
Como apresentado anteriormente, este manual tem como objetivo a investigao da
suspeita de transmisso de doenas pelo sangue que, quando comprovada, deve ser classincada
como incidente transfusional tardio.
29 H|sto|a |atoa| o S|toalo ||ooo|o|o|ca
O processo sade-doena vem sendo alvo de renexes e investigaes epidemiolgicas ao
longo dos anos, no sentido da busca de modelos explicativos integradores. Um dos modelos
explicativos mais utilizados e que prevalece como referencial terico para o entendimento desse
processo o da histria natural das doenas, introduzido nos anos 50 por Leavell & Clark.
Segundo esses autores, a doena no representa uma unidade esttica, mas sim um processo
que tem incio antes mesmo que o ser humano apresente manifestaes da doena/agravo, em
um perodo denominado pr-patognico. A grande questo desse modelo que o ambiente
e seus processos tm o seu papel pouco claro dentro desse processo. Alm disso, refora-se a
perspectiva da unicausalidade, bem como a evoluo preestabelecida e dennida de uma de-
terminada doena/agravo.
Esse processo, portanto, tem incio com a exposio a fatores capazes de causar um
processo patognico e o seu desenvolvimento (caso no haja interveno) e resultar
na recuperao, na incapacidade ou na morte. Apesar de o tempo de evoluo e de as
manifestaes especncas poderem variar de pessoa para pessoa, as caractersticas gerais da
histria natural de muitas doenas so bem estabelecidas, permitindo a dennio de medidas
de interveno (de preveno ou teraputicas) que podem alterar o seu curso visando cura,
diminuio da incapacidade ou ao prolongamento da vida.
Nos processos infecciosos e parasitrios, a histria natural inicia-se com a exposio
efetiva de um hospedeiro suscetvel a um agente (microrganismo ou parasita). A partir
desse momento, temos um perodo de modincaes nsiopatolgicas que caracterizam a
fase subclnica ou inaparente, que poder culminar com o incio dos sintomas. Essa fase
denominada de perodo de incubao (intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro
suscetvel a um determinado agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos
especncos da doena nesse hospedeiro). Para as doenas de carter crnico, essa fase
chamada de perodo de latncia.
O perodo de incubao das doenas pode apresentar um intervalo de variao; o das he-
patites virais, por exemplo, situa-se entre 2 e 24 semanas, enquanto o da aids, em torno de
8 a 11 anos. Vale assinalar que, embora os processos infecciosos sejam inaparentes durante o
perodo de incubao, algumas alteraes patolgicas podem ser detectadas durante essa fase
por meio de mtodos complementares avaliao clnica. Muitos programas de triagem
(screening), como o realizado nos hemocentros, tm por objetivo tentar identincar esses pro-
cessos nessa fase da histria natural.
A expresso clnica dos sintomas - momento denominado horizonte clnico - marca a
transio entre as fases subclnica e clnica da doena. Na grande maioria dos casos, o
diagnstico ocorre nesse momento. No entanto, por variaes entre cada indivduo, a
4
6
HlSTC|l/ |/T||/| | SlT|//C
||lL|MlC|CClC/ L/S LC||/S
T|/|SMlSSl\|lS |||C S/|C|| |C 3|/Sl|
3O
progresso da doena, a partir da fase subclnica, nem sempre se d na direo da fase clnica
e, mesmo quando isso ocorre, as manifestaes podem variar amplamente no que tange
intensidade e ao grau de gravidade da doena. Muitas vezes, uma grande parte dos casos no
alcana o horizonte clnico e, portanto, no podem ser identincados tomando como referncia
os sintomas e sinais. Por outro lado, aqueles casos que so clinicamente expressos podem
variar quanto gravidade.
Portanto, o espectro clnico das doenas pode ser muito amplo, variando em diferentes
propores: 1) casos inaparentes; 2) com manifestaes clnicas moderadas; 3) graves, evo-
luindo, ou no, para bito.
O conhecimento do verdadeiro espectro clnico das doenas infecciosas torna-se funda-
mental para que se compreenda o seu comportamento na comunidade e, por conseqncia,
estabelecermos medidas e aes encientes de controle, necessrias para se proceder a investi-
gao e o controle dos processos infecciosos e parasitrios transfusionais.
Quanto maior a proporo de casos inaparentes, maiores sero as dinculdades de conhe-
cermos a cadeia do processo infeccioso e de identincarmos os principais responsveis pela
manuteno da transmisso da doena na comunidade, uma vez que os casos conhecidos
representam somente uma pequena parcela dos casos. Da a importncia, na grande maioria
das doenas infecciosas e parasitrias por transmisso transfusional, de se proceder a um
processo adequado de recrutamento e de triagem de doadores.
A seguir, discutem-se as doenas infecciosas e parasitrias que representam importantes
problemas de sade pblica na realidade brasileira e que tm como um dos processos de trans-
misso potencial a transfuso de sangue ou de hemocomponentes.
Na organizao deste captulo, foram selecionados aqueles processos com maior impacto
do ponto de vista clnico e epidemiolgico em relao transmisso transfusional e que so
de avaliao rotineira nos servios de hemoterapia. No nnal deste captulo, apresentam-se
situaes especiais que incluem processos emergentes ou reemergentes, algumas das quais
avaliadas em determinadas ocasies nos servios de hemoterapia, seja na triagem epidemiolgica,
seja na triagem por meio de testes complementares.
DOENA DE CHAGAS
A tripanossomase americana, ou doena de Chagas, uma infeco sistmica, de na-
tureza endmica e de evoluo crnica, causada por um protozorio, o Trypanossoma cruzi.
habitualmente transmitida ao homem pela picada do hospedeiro intermedirio, o triato-
mneo, inseto popularmente conhecido como barbeiro", bicudo", chupo", dentre outros.
Alm da transmisso vetorial, a infeco na doena de Chagas tambm pode ocorrer por
transmisso congnita, transfuso de sangue, pelo leite materno, oral (via digestiva), aciden-
talmente em laboratrios e em transplantes de rgos.
O pesquisador brasileiro Carlos Justiniano Chagas descreveu o ciclo completo da doena,
classincando-a em duas formas clnicas: aguda e crnica.
A fase aguda normalmente consiste de uma sndrome clnica que varia de nenhum
sintoma a febre, rash cutneo, conjuntivite com edema de plpebra, linfadenopatia e/ou
hepatoesplenomegalia. Esse quadro, habitualmente, resolve-se em seis a oito semanas, a
menos que ocorra miocardite ou meningoencefalite grave, associada a desfechos geral-
mente fatais. Nesse perodo inicial da infeco, o parasita encontrado em quase todos
os rgos e tecidos, sendo que a musculatura cardaca lisa e estriada constituem os tecidos
preferenciais.
Uma vez na fase aguda, a maioria dos pacientes recupera-se com uma situao aparente-
mente saudvel, sem haver nenhuma leso orgnica demonstrvel pelos mtodos padro de
diagnstico atualmente disponveis. Essa fase indeterminada pode ser diagnosticada apenas
por meio do uso de testes sorolgicos e parasitolgicos. importante ressaltar que a maioria
dos pacientes permanece nessa fase.
Seguindo essa fase indeterminada aps vrios anos do incio da fase crnica, aproxima-
damente 20 a 35% dos indivduos infectados, dependendo da rea geogrnca, desenvolvero
leses irreversveis do sistema nervoso autnomo no corao, no esfago, no clon e no
sistema nervoso perifrico, manifestando-se principalmente por doena cardaca, megaclon
ou megaesfago. Na fase crnica, graas resposta imunilgica, a carga de parasitas diminui
consideravelmente e os focos innamatrios se tornam escassos, por vezes constituindo
granulomas, gerando doena cardaca e/ou do trato gastrintestinal (principalmente doena
esofagiana e intestinal) crnicas. Nessa fase, estabelecidas as alteraes cardacas, o processo
irreversvel e o prognstico se torna mais reservado.
A doena freqente na Amrica Central e na Amrica do Sul. No Brasil, a doena de
Chagas apresentava elevada incidncia, estimada, no nnal da dcada de 70, em aproximada-
mente 100 mil casos novos por ano, acometendo aproximadamente trs milhes de brasileiros.
Esses dados foram calculados a partir do primeiro inqurito sorolgico nacional na populao
rural, realizado entre 1975 e 1980, quando foram avaliadas aproximadamente dois milhes de
amostras. Por esse inqurito, estimou-se a prevalncia da infeco chagsica no Brasil (exceto
Estado de So Paulo e Distrito Federal) em 4,28%, sendo a populao sob risco de aproxi-
madamente 60 milhes. O inqurito entomolgico nacional denniu a rea endmica do Pas
como sendo 36% do territrio nacional, com triatomneos localizados no intradomiclio em
2.493 municpios, 50,1% do total de 4.974 municpios brasileiros naquele momento.
Hoje, com a estratgia de monitoramento entomolgico para identincar a presena do
vetor e desencadear as aes de combate utilizando inseticidas especncos, assim como as
melhorias habitacionais realizadas nas reas endmicas, essa doena encontra-se sob controle.
Esse fato pode ser constatado a partir do consolidado dos inquritos sorolgicos para a
doena de Chagas realizados sistematicamente entre escolares (7-14 anos de idade) de todos
os estados endmicos, no perodo de 1989 a 1999. Nesse consolidado, de 244.770 amostras
colhidas, apenas 329 foram positivas, resultando em uma prevalncia mdia geral de 0,13%.
Nesse sentido, no apenas no Brasil, mas tambm em outros pases da Amrica Latina, mais
de 90 anos aps os primeiros olhares sobre a endemia, discute-se a possibilidade de se efetivar o
controle da doena de Chagas. Durante a dcada de 90, a maioria das publicaes a respeito do
controle dessa endemia evidenciava essa possibilidade. Tomando como referncia os resultados
das aes dos programas nacionais de controle, respaldados por iniciativas regionais dos pases
do Cone Sul, Andinos e da Amrica Central, passa-se a discutir a certincao de vrias reas que
teriam alcanado a interrupo da transmisso da doena de Chagas (ver ngura 2).
Figura 2. Mapa da certihcao de
contro|e da doena de Chagas no Brasi|

$P
L6
Pl
NA
PA
AN
88
N1
80 AL
N6
$6
AL
P6
P8
8N
10
60
0F
P8
$L
6$
8j
8$
N$
AN
8A
Lstados certl|lcados
Lstados em processo de certl|lcao
Programa em andamento para obter certl|lcao
rea no lnc|ulda no p|ano de e|lmlnao por no
conter 7|arema |njesrans
rea no lnc|ulda no p|ano de e|lmlnao por ser
conslderada lndene (sem ocorrncla da doena)
Extrado do documento: Situao da Preveno e Controle
das Doenas Transmissveis no Brasil, 2002.
32
Ressalta-se, numa perspectiva mais ampliada, a iniciativa dos pases do Cone Sul, estrutura-
da durante o Encontro de Ministros da Sade dos Pases do Cone Sul, que foi realizado no
Brasil, em 1991. Composta por uma Comisso Intergovernamental que inclua Argentina,
Bolvia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai, tendo a participao da Organizao Pan-America-
na da Sade (Opas), seus resultados innuenciaram decisivamente as aes das iniciativas dos
pases da Amrica Central e Andinos.
Essa iniciativa estabeleceu um plano de ao para a eliminao do Triatoma infestans dos
domiclios e do peridomiclio nas reas endmicas, bem como para a reduo e a eliminao da
infestao domiciliar por outras espcies de triatomneos que estavam presentes nas mesmas
reas ocupadas por aquele vetor. Denniu ainda como objetivo para o controle da endemia
chagsica a reduo e a eliminao da transmisso por transfuso sangnea pelo fortaleci-
mento da rede de servios de hemoterapia e da triagem adequada dos potenciais doadores.
Segundo a programao estabelecida, esses objetivos deveriam ser alcanados em um prazo
de dez anos.
Seguindo essas metas, o Uruguai, em 1997, e o Chile, em 1999, aps avaliaes tc-
nicas, receberam a certincao de interrupo da transmisso da doena de Chagas. Ainda
como desfechos desses resultados e reduo da rea onde encontrado o Triatoma infestans,
a Comisso Internacional de Especialistas, constituda pela Opas e pelos pases do Cone Sul,
com a nnalidade de avaliar a situao epidemiolgica de cada pas, conferiu o certincado de
interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans a oito estados brasileiros: So Paulo, Rio
de Janeiro, Paraba, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Minas Gerais e Pernambuco.
Os estados do Piau e Rio Grande do Sul, onde os estudos esto em fase de concluso, sero
certincados, e os estados da Bahia, Tocantins e Paran comearam sua certincao a partir de
2003.
Frente perspectiva do controle da transmisso vetorial do T. cruzi, a transfuso sangnea
tem adquirido enorme relevncia na epidemiologia da doena de Chagas, assumindo papel
como a principal via de transmisso na zona urbana, onde residem aproximadamente 70% da
populao das Amricas. Atualmente, a transfuso de sangue constitui um dos mais freqentes
mecanismos de transmisso de T. cruzi.
O problema foi concretamente estudado a partir de 1944 e tecnicamente equacionado
em 1951. At a dcada de 80, entretanto, muitos pases endmicos sequer discutiram a trans-
misso transfusional ou suspeitavam de sua ocorrncia. O problema da doena de Chagas
transfusional torna-se mais grave quando verinca-se que grande nmero de transfuses de
sangue realizado sem indicao clnica; a esses fatos associa-se a crescente urbanizao da
endemia chagsica em toda a rea latino-americana, resultante de profundas transformaes
socioeconmicas, tendo como uma das conseqncias a migrao rural-urbana como alterna-
tiva e estratgia de sobrevivncia.
Com exceo dos derivados sangneos, em cujo preparo so submetidos a processos
fsico-qumicos de esterilizao (tais como a albumina e a imunoglobulina humana normal
ou gamaglobulina), todos os componentes sangneos podem transmitir o T. cruzi.
Paralelamente s modincaes epidemiolgicas da endemia chagsica, o Brasil tem
apresentado forte reduo da infeco chagsica entre os doadores de sangue, em comparao
com os dados das dcadas passadas. O panorama do Brasil quanto doena de Chagas trans-
fusional tem melhorado signincativamente desde os anos 70, quando se estimava a ocorrncia
de 20.000 casos novos por ano devidos via transfusional e havia vrios servios ou regies
com coencientes de prevalncia da infeco chagsica oscilando entre 3,91 e 10,43% de
doadores e candidatos doao. Em 1982, em torno de 6,5% dos candidatos a doador de
sangue eram infectados por T. cruzi; em 1992, essa taxa caiu para 1%. Tambm chama ateno
o fato de que os doadores e candidatos a doao soropositivos para doena de Chagas esto,
atualmente, situados nas faixas etrias mais elevadas. Por nm, a transmisso transfusional da
tripanossomase americana tem-se reduzido no Brasil, com a progressiva ampliao do
controle de qualidade do sangue transfundido no Pas.
A utilizao rotineira dos testes sorolgicos em unidades hemoterpicas tem contribudo
de forma decisiva para a reduo do nmero de casos ps-transfusionais da infeco pelo T.
cruzi. O primeiro teste utilizado para a deteco da infeco pelo T. cruzi foi a Fixao de
Complemento, desenvolvida por Guerreiro e Machado em 1913. Hoje esse teste apresenta
apenas valor histrico, dada a existncia de testes mais simples e precisos. As tcnicas sorolgicas
atualmente empregadas para a deteco da infeco pelo T. cruzi so: Elisa (ensaio imuno-
enzimtico), imunonuorescncia indireta (IFI) e hemaglutinao indireta (HAI), tendo em
vista a sua elevada sensibilidade e especincidade. Mais detalhes sobre o diagnstico da infec-
o pelo T. cruzi sero vistos no prximo captulo.
A doena de Chagas est entre as principais causas de inaptido dennitiva para doao
de sangue.
Para a triagem de doadores de sangue, a RDC 343 recomenda a realizao de um teste
imunoenzimtico de alta sensibilidade. Os indivduos candidatos doao com antecedentes
ou com diagnstico clnico ou sorolgico de doena de Chagas (ainda que tratados ou
assintomticos) devero ser excludos de forma permanente, da mesma forma como os candi-
datos com histria de contato domiciliar com triatomneos.

HEPATITES VIRAIS
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos com tropismo
primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas,
imunolgicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades.
A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos
varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de
cada um dos agentes etiolgicos. Apesar dessa variao, apresenta grande importncia pelo
nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e
crnicas.
Para nns de vigilncia epidemiolgica, as hepatites virais agrupam-se segundo o modo de
transmisso: o grupo com transmisso parenteral/sexual (a exemplo da hepatite B, da hepatite
C - responsvel por aproximadamente 90% das hepatites transmitidas pelas transfuses de
sangue e seus derivados - e da hepatite D) e o grupo com transmisso fecal-oral (a exemplo da
hepatite A e da hepatite E). As apresentaes clnicas em formas agudas e crnicas representam outro
importante parmetro para a vigilncia epidemiolgica. Outros agentes etiolgicos, como da
hepatite F, hepatite G e o vrus TT, eventualmente podero ser investigados com a colaborao
dos laboratrios nacionais de referncia. Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica das
hepatites virais, utiliza-se o sistema universal e passivo.
As hepatites representam, portanto, doenas de notincao compulsria em que todos
os casos suspeitos devem ser notificados, mesmo antes da confirmao do diagnstico.
Entretanto, as notincaes no renetem a real incidncia da infeco, porque a grande maioria
dos acometidos apresenta formas assintomticas ou oligossintomticas.
No Sistema Nacional de Agravos de Notincao (Sinan), as notificaes de casos das
hepatites virais do tipo B e C, para o perodo de 1996 a 2000, geram coeficientes de
incidncia que variam de 9,6 por 100.000 habitantes, como valor mnimo para a hepatite C,
at 117,0 casos por 100.000 habitantes, como valor mximo para a hepatite B. Com o aper-
feioamento da vigilncia epidemiolgica e a correspondente homogeneizao da capacidade
de deteco de casos de todas as Unidades Federadas, os dados da incidncia no Pas passaro
a apresentar correspondncia com os dados obtidos por inquritos de soroprevalncia.
Do ponto de vista da importncia para a transmisso de doenas pelo sangue, ressalta-se
a importncia das hepatites B, C e delta (ver sesso Outros Agravos e Doenas" para mais
detalhes sobre outras hepatites virais).
Do ponto de vista transfusional, todos os indivduos que tiverem antecedentes de hepatite
viral aps os 10 anos de idade sero dennitivamente inaptos para a doao de sangue.
34
Tabe|a 2. Principais caractersticas dos vrus que causam hepatites
Extrado do Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 2002 (volume 1, captulo sobre Hepatites Virais).
HEPATITE B
Em 1968, Blumberg reconheceu que o antgeno Austrlia (Au) era um marcador imuno-
lgico especnco para a infeco por hepatite B. A designao atual para o antgeno Austrlia
antgeno superncial da hepatite B", representado pela sigla HbsAg.
O vrus da hepatite B uma partcula contendo DNA, formada de material antignico
em um ncleo interno (antgeno central da hepatite B: HBcAg), de material antignico em
um revestimento externo (antgeno superficial da hepatite B: HBsAg) e uma protena
independente, que circula no sangue (HBeAg). Cada antgeno leva produo de seu anti-
corpo especnco, respectivamente: anti-HBc, anti-HBs e anti-HBe.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral (pelas vias transcu-
tneas e mucosas) e, sobretudo, pela via sexual (vrus presente no smen e nas secrees
vaginais), sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (de
me para nlho) tambm causa freqente de disseminao do HBV.
Em 80 a 90% dos pacientes infectados, o anti-HBs pode ser identincado no sangue,
durante meses ou anos, indicando a recuperao da doena e formao de imunidade. De
maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente
anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida
clinicamente. Aproximadamente de 5 a 10% dos indivduos infectados cronincam. Caso
a infeco ocorra durante a gestao, parto ou amamentao, a chance de cronincao de
cerca de 85% e a manifestao da hepatopatia crnica bem mais precoce. Cerca de metade
dos casos crnicos evoluem para doena heptica avanada (cirrose e carcinoma hepatocelular).
Mesmo na sua fase aguda, a hepatite B pode determinar quadros fulminantes de necrose
e atrona heptica, pacientes debilitados por outras doenas. A forma crnica da doena pode
determinar quadros de insuncincia heptica que, com grande rapidez, evoluem para a cirrose
heptica, no sendo reversveis por nenhuma forma de tratamento.
O coenciente de prevalncia de hepatite B, estimada pela deteco de antgeno especnco
(HBsAg) na populao adulta, tem variado de 0,1 a 20% em estudos realizados em diferentes
partes do mundo. No Brasil, assume-se que existam trs padres de endemicidade da hepatite
B, de acordo com estimativas de prevalncia de portadores assintomticos (HBsAg). O
primeiro padro, dennido como de alta endemicidade, com prevalncia superior a 7%, pre-
sente na Regio Amaznica, Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; um segundo padro,
de mdia endemicidade, com prevalncia entre dois e sete por cento, nas regies Nordeste e
Agente Etio|gco
{Tipo de Virus)
Genoma Modo de Transmisso
Periodo de
lncubao
Periodo de Transmissibi|idade
A PNA Peca|-ora| 15-45 dlas
15 dlas antes dos slntomas, at 7 dlas
aps o lnlclo da lcterlcla
B DNA
Sexua|, parenta| (sangue
e bemoderlvados,
procedlmento clrurglco/
odonto|glco so|uo
de contlnuldade - pe|e,
mucosas e materno-|eta|)
3O-18O dlas
Multas semanas antes do lnlclo dos
slntomas at o desapareclmento
desses (|orma aguda) ou enquanto
perslste o antlgeno da super|lcle dos
vlrus 8 (portador crnlco)
C PNA
Sexua|, parenta| (sangue
e bemoderlvados) e
materno-|eta|
15-15O dlas
Multas semanas antes do lnlclo
dos slntomas, pro|ongando-se
lnde|lnldamente
D PNA |dem ao vlrus 8 3O-5O dlas
Pouco antes do lnlclo dos slntomas,
pro|ongando-se lnde|lnldamente
E PNA Peca|-ora| 28-48 dlas Desconbecldo
Centro-Oeste do Brasil; e um terceiro padro, de baixa endemicidade, com prevalncia abai-
xo de 2%, nas demais Unidades Federadas das regies Sul e Sudeste. Dados de 1996 a 2000
apontam o Estado de Santa Catarina como a Unidade da Federao que possui a maior taxa
de deteco, 117,0 casos por 100.000 habitantes, seguido pelo Distrito Federal (92,8 casos
por 100.000 habitantes), pelo Paran (63,8 casos por 100.000 habitantes) e por Roraima
(56,8 casos por 100.000 habitantes).
Os principais marcadores sorolgicos da hepatite B so: HBsAg (antgeno de superfcie),
anti-HBs, anti-HBc (anticorpo contra o antgeno do core) IgM, anti-HBc (IgM + IgG), HBeAg
(antgeno e"), anti-HBe. O HbsAg (HBsAg) e o anti-HBc IgM caracterizam a infeco aguda.
O anti-HBc IgG, o anti-HBe e o anti-HBs permitem avaliar a evoluo clnica da infeco. Em
aproximadamente de 5 a 10% dos casos de infeco pelo vrus da hepatite B, no h desenvol-
vimento de imunidade, conngurando a evoluo para a forma crnica. Mais detalhes sobre os
testes diagnsticos da hepatite B sero vistos no prximo captulo.
Figura 3. Cintica da evo|uo dos marcadores soro|gicos durante a hepatite B aguda
Figura 4. Cintica da evo|uo dos marcadores soro|gicos durante a hepatite B crnica
O 4 8 12 16 2O 24 28 32 36 52 1OO
H8sAg
Antl-H8c |gM
Antl-H8c
Antl-H8s
5intomas
HBeAg Anti-HBe
5emanas aps exposio
Titu|o
O 4 8 12 16 2O 24 28 32 36 52
H8sAg
Antl-H8c |gM
Antl-H8c
Crnica (anos)
HBeAg Anti-HBe
5emanas aps exposio
Anos
Titu|o
Aguda (6 meses)
36
Tabe|a 3. Interpretao dos testes soro|gicos na hepatite B
Extrado do documento Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.
As medidas de controle sorolgico reduziram a incidncia de hepatite B transmitida pelo
sangue. Na triagem de doadores, atualmente so pesquisados, obrigatoriamente, conforme
a RDC 343, os marcadores HBsAg e anti-HBc. Vale relembrar que o objetivo da realizao
desses testes a proteo do receptor e no o diagnstico das hepatopatias entre os candidatos
voluntrios doao de sangue.
Ainda segundo a RDC 343, quando ocorrer soroconverso connrmada, isto , compro-
vada pelos testes connrmatrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava
sorologia no reativa para a infeco pelo HBV, deve-se instaurar um processo de retrovigi-
lncia (discutido mais a diante).
A preveno da hepatite B consiste em vacinar as populaes de risco acrescido
6
e utili-
zar a imunizao passiva para as pessoas expostas ao vrus. As vacinas produzem imunidade
ativa em aproximadamente 90% das pessoas sadias; no protegendo as pessoas j expostas ao
HBV e nem contra as hepatites A e C. A imunizao passiva por meio da imunoglobulina
para hepatite B ou HB Ig, est indicada para as pessoas expostas ao HBV, que nunca apresen-
taram a doena nem foram vacinadas. As pessoas no vacinadas (ou anti-HBs < 10mUI/ml)
expostas hepatite B mediante o contato acidental com sangue HBsAg positivo, por meio da
via transmucosa, percutnea (picada de agulha) ou contato sexual, devem receber imunizao
ativa e passiva.
Sero inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a nica
unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado soroconverso para
hepatite B.
Sero inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou hemocomponentes, os
candidatos que nos 12 meses precedentes tenham sido expostos a homens ou mulheres que
tenham tido relao sexual com algum com uma prova positiva pasra hepatite B.
6
Populaes de risco acrescido: nos menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento, nas primeiras 12 horas aps o parto; na faixa de
1 a 19 anos de idade; nos doadores regulares de sangue; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos; hemofli-
cos; talassmicos; pronssionais de sade; populaes indgenas (todas as faixas etrias); comunicantes domiciliares de portadores do vrus
da hepatite B; pessoas portadoras do HIV (sintomticas e assintomticas); portadores de neoplasias; pessoas reclusas (presdios, hospitais
psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc.); populao de assentamentos e acampamentos; homens que fazem sexo com
homens; e pronssionais do sexo.
lnterpretao HBsAg HBeAg
Anti-HBc
lgM
Anti-HBc
tota|
Anti-HBe Anti-HBs
5uceptive| (-) (-) (-) (-) (-) (-)
lncubao (+) (-) (-) (-) (-) (-)
Fase aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-)
Fase aguda fina| ou
hepatite crnica
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
lnicio fase
conva|escente ou
infeco recente
(-) (-) (+)/(-) (+) (-) (-)
lmunidade, infeco
passada recente
(-) (-) (-) (+) (+) (+)
lmunidade, infeco
passada
(-) (-) (-) (+) (-) (+)
lmunidade, resposta
vacina|
(-) (-) (-) (-) (-) (+)
HEPATITE C
Durante vrias dcadas, as hepatites virais no-A e no-B representavam uma doena sem
um agente biolgico dennido. Essa questo foi uma constante interrogao aos pesquisadores
e estudiosos da histria natural das hepatites ps-transfusionais. Nos primeiros anos da dcada
de 80, estudos experimentais em primatas e desenvolvidos no CDC dos EUA revelaram a
presena de um agente com genoma constitudo de cido ribonuclico (RNA), classincado
inicialmente como pertencente famlia Togoviridae e transmissvel mediante sangue e
hemoderivados. Em 1989, mediante a sucessivos estudos de biologia molecular, foi nnal-
mente identincado o genoma do agente viral responsvel por 80 a 90% das hepatites ps-
transfusionais no-A e no-B. Entretanto, os exames para deteco do vrus s se tornaram
disponveis comercialmente a partir de 1992.
Dessa forma, identincou-se a hepatite C como uma forma diferenciada de hepatite que
pode ser produzida por gentipos diferentes. O HCV apresenta caractersticas biolgicas
peculiares que o diferenciam dos outros agentes virais hepatotrpicos. Os portadores de
hepatite C tm maior risco de desenvolver cirrose ou cncer de fgado, sendo que o HCV
representa o principal agente etiolgico da hepatite crnica no-A no-B.
O pernl epidemiolgico da infeco pelo HCV to complexo quanto a histria natural
da doena ocasionada por este agente viral. Circulando no sangue em baixos ttulos, o HCV
tem como principais mecanismos de transmisso o sangue infectado e seus hemoderivados.
O vrus da hepatite C transmitido por meio do uso de drogas injetveis, exposio de percutnea
(exemplo, tatuagem, acidentes com materiais biolgicos), transfuso de sangue e possivel-
mente contato sexual ou domstico com pessoas infectadas pelo HCV. A transmisso vertical
rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga
viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da
doena para os recm-nascidos. Nenhum risco foi identincado em aproximadamente 30%
dos casos. Os doadores com 30 a 39 anos de idade, que tiveram elevada soropositividade ao
HCV, apresentam uma histria remota de uso de drogas injetveis, transfuso de sangue
anterior e, possivelmente, uso de cocana intranasal.
A infeco aguda pelo HCV ps-transfuso no causa sintomas ou ictercia em 70 a 80%
dos casos. O nvel de bilirrubina excede 2,5 mg/dl em apenas 30% dos indivduos infectados,
e o pico mdio de ALT de 708 /L. Em adultos, a cronincao ocorre em at 80 a 85% dos
casos, sendo que um tero deles evolui para formas graves no perodo de 20 anos. O restante
evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave.
As bipsias hepticas em doadores de sangue HCV positivos, que tiveram uma exposio
de risco 16 a 20 anos antes, mostraram hepatite com pouca atividade e pouca nbrose, a
modera e cirrose em 90% dos indivduos. Embora os doadores com nveis normais de ALT
tivessem formas mais leves da doena, apenas 15% tiveram histologia heptica normal.
A infeco pelo HCV tem uma distribuio universal e aos seus altos coencientes de
prevalncia esto diretamente relacionadas s populaes de risco acrescido (indivduos que
receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, hemoflicos, pacientes
hemodialisados, receptores de mltiplas transfuses de sangue, recm-nascidos de mes
portadoras, usurios de drogas intravenosas, usurios de cocana inalada, pessoas com tatuagem,
piercing ou que apresentem outras formas de exposio percutnea).
Nos hemoflicos, a prevalncia de infeco pelo HCV varia de 53 a 89% em vrios
pases do mundo, e, no Brasil, observam-se ndices de 87,3%, enquanto nos pacientes
hemodialisados verincamos percentuais que variam de 19,0 a 47,2%. Em pacientes com
hepatite crnica ps-transfusional no-A e no-B, a prevalncia desse vrus alcana percen-
tuais alarmantes, como o observado em determinadas reas geogrncas do mundo, Espa-
nha 85%, Alemanha 70% e Egito 82%. A transmisso sexual menos freqente e ocorre
principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso
de preservativo).
38
Na populao em geral, os ndices de prevalncia variam de regio para regio. A hepatite
C, nos pases desenvolvidos, alcana uma prevalncia de 1 a 2% de infectados na populao
total (e.g. 3,9 milhes de indivduos nos Estados Unidos). Entretanto, estudos em carter
prospectivo realizados nos Estados Unidos, pelo Instituto Nacional de Sade, revelaram um
decrscimo importantssimo da infeco pelo HCV aps a realizao do teste para a deteco
do anti-HCV, como rotina nos servios de hemoterapia. No Egito, essa prevalncia atinge de
10 a 30% da populao geral. Para o Brasil, a Organizao Mundial da Sade sugere uma es-
timativa de prevalncia para hepatite C na faixa de 2,6%. Entretanto, essa estimativa no se
connrma em estudos populacionais realizados em capitais como So Paulo, com prevalncia
de 1,4%, e Salvador, com prevalncia de 1,5% .
Na maioria dos pases da Europa Ocidental e na Amrica do Norte, a prevalncia varia de
0,1 a 2,0%, enquanto em determinadas reas do Mediterrneo esse percentual alcana 2,9%
da populao estudada. As maiores taxas de prevalncia so observadas na frica, com per-
centuais que variam de 6,0 a 12,5%. Estudos dirigidos quanto prevalncia de infeco pelo
HCV em doadores sangneos revelam ndices menores em pases da Europa Ocidental, varian-
do de 0,3 a 0,8% e outros bastante signincativos em determinadas reas da sia e frica, 2,0 e
13,6%, respectivamente. Na Amrica do Norte, a taxa mdia de prevalncia entre os seus do-
adores sangneos est em torno de 0,16%. A prevalncia de infeco pelo HCV na Amrica
do Sul estimada por estudos realizados em amostras de candidatos doao de sangue.
No Brasil, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no Pas.
Dados originrios dos exames de triagem de doaes de sangue na rede de servios de
hemoterapia apontaram um percentual de positividade de 0,52% em 2001.
Em 1990, foi aprovado um mtodo de triagem das transfuses de sangue para a hepatite
C, com essa medida vm sendo observados resultados favorveis quanto transmisso dessa
doena associada as transfuses.
O principal marcador sorolgico da hepatite C o anti-HCV, detectado, aproximada-
mente, 70 dias aps a infeco. A medida de ALT varivel ao longo do tempo. Dessa forma,
apenas utilizando-se mtodos de biologia molecular que permitam a identincao do DNA
viral possvel detectar mais precocemente a infeco. Mais detalhes sobre os testes diag-
nsticos da hepatite C sero discutidos no prximo captulo.
Segundo a RDC 343, quando ocorrer soroconverso connrmada, isto , comprovada
pelos testes connrmatrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava soro-
logia no-reativa para a infeco pelo HCV deve-se instaurar um processo de retrovigilncia
(discutido mais a diante).
hepatite C.
Sero inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou hemocomponentes, os
candidatos que nos 12 meses precedentes tenham sido expostos a homens ou mulheres que
tenham tido relao sexual com algum com uma prova positiva hepatite C (ngura 5).
Em concluso, apesar de todas as limitaes ainda presentes, os dados disponveis
possibilitam visualizar a heterogeneidade da ocorrncia das hepatites virais (pelo HBV e
HCV) por Unidade Federada no Brasil, no perodo de 1996 a 2000, conforme os diagramas
da ngura 6.
Figura 5. Cintica de evo|uo dos marcadores soro|gicos na hepatite C
Figura 6. Taxa de deteco por 100.000 habitantes das hepatites B e C por Unidade Fe-
derada, Brasi| 1996-2000
O 1 2 3
Antl-HCv
ALT
5intomas +/-
HBeAg
Periodo aps exposio
Titu|o
Meses
Norma|
4 5 6 1 2 3 4
Anos
HCv PNA
1,6
l,0
0,1
0,1
ll,8
1,1
1,6 l4,
1,9
l0,0
19,9
,1
18,4
4,9
lI,I
ll,8
1,0
0,l
l,l
0,6
l,1
0,8
1,0
0,8
1,1
1,9
14,6
1,1
ll,l
0,4
l,l
1,
,9
I6,8
l8,9
1,l
l,0
,0
,
l,6
1,1
1I,6
1l,1
91,8
61,8
ll,0
11,0
14,9
19,9
1l,9
l8,9
18,9
1,l

10,4
Fonte: MS/Funasa/Cenepi
4O
HEPATITE D
A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como
infeco assintomtica, sintomtica ou com formas graves de hepatite. O HDV um vrus RNA
defeituoso, satlite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. Nesse sentido, todos
os pacientes com essa hepatite so positivos para HBsAg, possuindo anticorpos contra o HBV, encon-
trando-se ainda o antgeno do HDV no fgado ou o seu RNA no soro. A transmisso acontece
simultaneamente com a da infeco pelo HBV ou sobreposta em portadores crnicos de HBV.
A infeco delta crnica a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens
em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil (Regio Amaznica). Devido a sua dependncia
funcional do vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do
HBV. Desta forma, pode ser transmitida pela soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes
sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, pier-
cings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc.). A transmisso vertical depende da carga
viral do HBV. Outros lquidos orgnicos (smen, secreo vaginal, leite materno, etc.) tambm
podem conter o vrus e podem constituir-se como fonte de infeco.
Os portadores crnicos inativos so reservatrio importante para a disseminao do vrus
da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV. A hepatite D (vrus ou
agente delta) comum nos receptores de mltiplas transfuses de sangue. As manifestaes cl-
nicas so semelhantes s da hepatite B. O diagnstico feito pela deteco do anticorpo anti-
delta na presena de HBsAg. A triagem de doadores para a presena de HBsAg reduz, portanto,
os riscos de transmisso de HDV.
Figura 7. Cintica de evo|uo dos marcadores soro|gicos na co-infeco HBV/HDV
Figura 8. Cintica de evo|uo dos marcadores soro|gicos na superinfeco hepatite
de|ta/HBV
O 8 12 16 1O 18 14
Periodo aps a exposio
5intomas
HDV RNA
HBsAg
T
i
t
u
|
o
ALT
Antl-HDv |gM
Antl-HDv Tota|
Antl-H8s
O
Antl-HDv tota|
Antl-HDv |gM
ALT
2 4 6 8 1O 12 24 32
T
i
t
u
|
o
5emanas aps a exposio
HDV RNA
HBsAg
5intomas
lctericia
Tabe|a 4. Interpretao dos testes soro|gicos da hepatite de|ta
*Co-infeco: infeco simultnea pelos vrus B e delta.
**Superinfeco: infeco pelo vrus delta em portador do vrus B.
Extrado do documento Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.
INFECO PELO HIV/AIDS
A sndrome de imunodencincia adquirida (Sida), ou acquired immune defciency syndrome
(Aids), causada por um vrus chamado HIV (human immunedefciency virus). Esse vrus
j teve vrias denominaes, como: HTLV-III, LAV e ARV, desde a sua descoberta oncial
h, aproximadamente, 21 anos. Vrios estudos epidemiolgicos e experimentais comprovaram
que o HIV o causador da aids, um vrus pertencente subfamlia dos lentivrus dos re-
trovrus humanos.
Os retrovrus infectam principalmente animais vertebrados. Podendo causar vrias
doenas, como tumores malignos, imunodencincia e doenas neurolgicas. Pode ainda
ocorrer infeco assintomtica, isto , o vrus pode estar presente sem causar nenhum
problema de sade no hospedeiro. So exemplos de retrovrus: HIV-1 e HIV-2, o vrus da
leucemia de bovinos (BLV), o vrus da imunodencincia de felinos (FIV), o vrus linfotr-
pico humano de clulas T tipo I e II (HTLV-1 e HTLV-2 - Human T Lymphotropic Virus
Type I/II), discutido mais a diante nesse manual.
O HIV sofreu algumas modincaes genticas, constituindo diferentes tipos de vrus.
Em todo o mundo, foram isolados dois tipos de HIV: o HIV-1, isolado em 1983, que se
encontra atualmente disseminado em todos os continentes do planeta; e o HIV-2, isolado em
1985, mais restrito ao continente africano. No Brasil, predomina o HIV-1, sendo pouco
freqentes os registros de infeco pelo HIV-2. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento
e com perodo mdio de incubao menos prolongado do que o HIV-2. Apresentam
semelhana gentica de aproximadamente 40 a 45%, o que justifica a possvel reao
cruzada nos testes sorolgicos.
O HIV-1 pode ser dividido em trs grupos (variantes genmicas): M (major), O
(outlier) e N (new), este ltimo de pouca importncia epidemiolgica. O grupo M o mais
abundante no mundo e evoluiu geneticamente para formar subtipos que vo de A a J.
Geneticamente distintos, esses subtipos so erraticamente distribudos ao redor do mundo.
No Brasil, predomina o subtipo B (80% das infeces), seguido dos subtipos F e C (com
maior freqncia na Regio Sul do Brasil). O subtipo B do HIV-1 responsvel pela quase
totalidade das infeces nos Estados Unidos da Amrica e na Europa. Em relao ao HIV-2,
restrito frica Subsaariana, foram identincados cinco subtipos (de A a E).
Logo aps haver a interao vrus-hospedeiro, na fase mais precoce da infeco, o
sistema imunolgico apresenta capacidade de resposta imune satisfatria, tanto por meio
de resposta humoral (anticorpos anti-HIV) como celular (resposta das clulas T citotxicas).
No entanto, no impede e nem controla a replicao do vrus nos tecidos linfides. me-
dida que a infeco evolui, essa capacidade de resposta diminui, em parte, pela caracterstica
prpria do HIV de sofrer mutao durante seu processo acelerado de replicao viral. A
presena de vrus com componentes antignicos diferentes, resultado do processo de mutao,
faz com que a resposta imune torne-se inencaz. Desse modo, a grave imunodencincia
lnterpretao HBsAg
Anti-HBc
lgM
HDVAg
Anti-de|ta
lgM
Anti-de|ta
lgM
Co-infeco
*
ou
superinfeco
**
recente
(+) (-) (+) (-) (-)
Co-infeco recente (+) (+) (+)/(-) (+) (-)
5uperinfeco recente (+) (-) (+)/(-) (+) (-)
5uperinfeco antiga (+) (-) (-) (-) (+)
lmunidade (-) (-) (-) (-) (+)
42
instalada, com diminuio acentuada de linfcitos T CD4+, devido ao expressivo aumento
da carga viral do HIV, permite a ocorrncia de infeces oportunistas e/ou neoplasias,
caractersticas da aids.
Figura 9. Histria natura| da infeco pe|o HIV na ausncia de terapia anti-retrovira|
Adaptado de Fauci et al., Ann Intern Med, v. 124, p. 654-663, 1996.
Na ausncia de quaisquer medicamentos anti-retrovirais ou na presena de esquemas
anti-retrovirais no efetivos (monoterapia ou terapia combinada com cepas resistentes aos
anti-retrovirais utilizados), o tempo mdio de progresso da fase aguda at a fase sintomtica
com aids de aproximadamente 10 a 11 anos em pases desenvolvidos (ver ngura 9).
Atualmente, com o diagnstico precoce da infeco pelo HIV e os avanos nos esquemas
teraputicos (medicamentos anti-retrovirais e quimiopronlaxia das infeces oportunistas),
tem-se conseguido melhorar a qualidade de vida em todos os estgios da infeco e ampliar a
sobrevida das pessoas portadoras do HIV.
No sentido de melhor compreender o processo evolutivo da infeco pelo HIV, encon-
tram-se descritas, a seguir, as principais caractersticas clnicas, laboratoriais e de durao dos
estgios da infeco. Para nns didticos, a infeco pelo HIV pode ser dividida em trs fases:
a fase aguda, a fase assintomtica e a fase sintomtica, precoce ou tardia.
O

|n|eco Prlmarla Morte
Doenas
Oportunlstas
Pase Aguda
3 6
Contagem de Lln|cltos T CD4+
Cplas de PNA do H|v no P|asma
9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12
12OO
11OO
1OOO
1OO.OOO.OOO
9OO
8OO
7OO
6OO
5OO
4OO
3OO
2OO
1OO
O
1O.OOO.OOO
1.OOO.OOO
1OO.OOO
1O.OOO
1.OOO
1OO
Pase Asslntomatlca
Slntomas
Constltuclonals
C
o
n
t
a
g
e
m

d
e

L
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+
C
a
r
g
a

v
l
r
a
|

p
|
a
s
m
a
t
l
c
a

d
o

H
|
v

e
m

c
p
l
a
s

p
o
r

m
|
E
s
t
g
i
o
s
:

c
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
a
s
F
A
5
E

A
G
U
D
A
F
A
5
E

A
5
5
l
N
T
O
M
T
l
C
A
F
A
5
E

5
l
N
T
O
M
T
l
C
A

P
R
E
C
O
C
E
T
A
R
D
l
A

{
A
l
D
5
)
O
u
t
r
a
s

d
e
n
o
m
i
n
a
e
s
-

S
l
n
d
r
o
m
e

d
a

l
n
|
e
c
o

r
e
t
r
o
v
l
r
a
|

a
g
u
d
a
,
-

S
l
n
d
r
o
m
e

d
e

s
o
r
o
c
o
n
v
e
r
s
o
,
-

|
n
|
e
c
o

p
r
l
m
a
r
l
a

o
u

a
g
u
d
a
.
-

P
e
r
l
o
d
o

d
e

|
a
t
n
c
l
a

c
|
l
n
l
c
a
.
-

|
n
|
e
c
o

s
l
n
t
o
m
a
t
l
c
a

p
r
e
c
o
c
e
,
-

C
o
m
p
|
e
x
o

P
e
|
a
c
l
o
n
a
d
o

A
l
d
s

(
A
P
C
)

-

t
e
r
m
o

p
o
u
c
o

u
t
l
|
l
z
a
d
o

a
t
u
a
|
m
e
n
t
e
.
-

|
n
|
e
c
o

a
v
a
n
a
d
a

p
e
|
o

H
|
v
,
-

|
n
|
e
c
o

s
l
n
t
o
m
a
t
l
c
a

t
a
r
d
l
a
,
-

A
l
d
s
/
s
l
d
a
.
D
u
r
a
o
-

O

t
e
m
p
o

e
n
t
r
e

a

e
x
p
o
s
l
o

a
o

H
|
v

e

o

l
n
l
c
l
o

d
o
s

s
l
n
a
l
s

e

s
l
n
t
o
m
a
s

v
a
r
l
a

d
e

5

d
l
a
s

a

3

m
e
s
e
s

(
m
d
l
a

d
e

2

a

4

s
e
m
a
n
a
s
)
,
-

O

q
u
a
d
r
o

c
|
l
n
l
c
o

a
u
t
o
|
l
m
l
t
a
d
o
,

r
e
g
r
e
d
l
n
d
o

e
s
p
o
n
t
a
n
e
a
m
e
n
t
e
,

e
m

m
d
l
a
,

d
e

1

a

4

s
e
m
a
n
a
s

a
p
s

o

l
n
l
c
l
o
.
-

P
o
d
e

d
u
r
a
r

d
e

a
|
g
u
n
s

m
e
s
e
s

a

a
|
g
u
n
s

a
n
o
s

(
1
O

a

1
5

a
n
o
s
)

s
e
m

a

u
t
l
|
l
z
a
o

d
e

t
e
r
a
p
l
a

a
n
t
l
-
r
e
t
r
o
v
l
r
a
|

o
u

c
o
m

e
s
q
u
e
m
a
s

n
o
-
e
|
e
t
l
v
o
s
.
-

v
a
r
l
a
v
e
|
.
-
-

S
e
m

o

u
s
o

d
e

a
n
t
l
-
r
e
t
r
o
v
l
r
a
l
s

o
u

c
o
m

e
s
q
u
e
m
a
s

n
o
-
e
|
e
t
l
v
o
s
,

a

s
o
b
r
e
v
l
d
a

m
a
l
s

c
u
r
t
a

e

d
e
p
e
n
d
e

a
l
n
d
a

d
e

v
a
r
l
a
v
e
l
s

c
o
m
o

n
l
v
e
|

d
e

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+
,

c
a
r
g
a

v
l
r
a
|

e

e
x
p
o
s
l
o

a

o
r
g
a
n
l
s
m
o
s

p
a
t
o
g
n
l
c
o
s
.

C
o
m

a

t
e
r
a
p
l
a

a
n
t
l
-
r
e
t
r
o
v
l
r
a
|

e
|
e
t
l
v
a
,

a

s
o
b
r
e
v
l
d
a

m
a
l
o
r
.
M
a
n
i
f
e
s
t
a
e
s

c
|
i
n
i
c
a
s
-

5
O

a

9
O
%

d
o
s

l
n
d
l
v
l
d
u
o
s

l
n
|
e
c
t
a
d
o
s

p
e
|
o

H
|
v

a
p
r
e
s
e
n
t
a
m

m
a
n
l
|
e
s
t
a
e
s

c
|
l
n
l
c
a
s

e
m

n
u
m
e
r
o

e

l
n
t
e
n
s
l
d
a
d
e

v
a
r
l
a
v
e
l
s

d
u
r
a
n
t
e

o

p
l
c
o

d
a

v
l
r
e
m
l
a

e

d
a

a
t
l
v
l
d
a
d
e

l
m
u
n
o
|
g
l
c
a
,
-

L
s
s
a
s

m
a
n
l
|
e
s
t
a
e
s

p
o
d
e
m

v
a
r
l
a
r

d
e
s
d
e

u
m

q
u
a
d
r
o

g
r
l
p
a
|

a
t

u
m
a

s
l
n
d
r
o
m
e

q
u
e

s
e

a
s
s
e
m
e
|
b
a

s
l
n
d
r
o
m
e

d
e

m
o
n
o
n
u
c
|
e
o
s
e
.

P
o
d
e
m
,

a
l
n
d
a
,

a
p
r
e
s
e
n
t
a
r

c
a
n
d
l
d
l
a
s
e

o
r
a
|

t
r
a
n
s
l
t
r
l
a
,

n
e
u
r
o
p
a
t
l
a

p
e
r
l
|
r
l
c
a
,

m
e
n
l
n
g
o
e
n
c
e
|
a
|
l
t
e

a
s
s
p
t
l
c
a

e

s
l
n
d
r
o
m
e

s
e
m
e
|
b
a
n
t
e

d
e

G
u
l
|
|
a
l
n
-
8
a
r
r
,
-

L
x
l
s
t
e

c
o
r
r
e
|
a
o

e
n
t
r
e

g
r
a
v
l
d
a
d
e

d
o

q
u
a
d
r
o

d
a

l
n
|
e
c
o

a
g
u
d
a

e

v
e
|
o
c
l
d
a
d
e

d
e

p
r
o
g
r
e
s
s
o

p
a
r
a

a
l
d
s
.
-

N
a

g
r
a
n
d
e

m
a
l
o
r
l
a

d
o
s

c
a
s
o
s
,

l
n
e
x
l
s
t
e
m

m
a
n
l
|
e
s
t
a
e
s
,
-

P
o
d
e

o
c
o
r
r
e
r

|
l
n
|
a
d
e
n
o
p
a
t
l
a

g
e
n
e
r
a
|
l
z
a
d
a

p
e
r
s
l
s
t
e
n
t
e

e

l
n
d
o
|
o
r

e
m

m
a
l
s

d
e

d
u
a
s

c
a
d
e
l
a
s

e
x
t
r
a
-
l
n
g
l
n
a
l
s
,

>

1
c
m
,

c
o
m

e
v
o
|
u
o

s
u
p
e
r
l
o
r

a

3

m
e
s
e
s
,

s
e
m

o
u
t
r
o
s

s
l
n
a
l
s

o
u

s
l
n
t
o
m
a
s

a
s
s
o
c
l
a
d
o
s
.
-

P
r
e
s
e
n
a

d
e

s
l
n
a
l
s

e

s
l
n
t
o
m
a
s

l
n
e
s
p
e
c
l
|
l
c
o
s

e

d
e

l
n
t
e
n
s
l
d
a
d
e

v
a
r
l
a
v
e
|
,

a
|
m

d
e

p
r
o
c
e
s
s
o
s

o
p
o
r
t
u
n
l
s
t
a
s

d
e

m
e
n
o
r

g
r
a
v
l
d
a
d
e
,

a
s
s
o
c
l
a
d
o
s

l
n
|
e
c
o

p
e
|
o

H
|
v
,

m
a
s

q
u
e

p
o
r

d
e
|
l
n
l
o

n
o

s
o

d
e
|
l
n
l
d
o
r
e
s

d
e

a
l
d
s

(
c
b
a
m
a
d
o
s

d
e

A
P
C

-

C
o
m
p
|
e
x
o

P
e
|
a
c
l
o
n
a
d
o

A
l
d
s
)
,
-

|
n
c
|
u
e
m
:

p
e
r
d
a

d
e

p
e
s
o

p
r
o
g
r
e
s
s
l
v
a
,

a
s
t
e
n
l
a
,

|
e
b
r
e

l
n
t
e
r
m
l
t
e
n
t
e
,

m
l
a
|
g
l
a
s
,

s
u
d
o
r
e
s
e

n
o
t
u
r
n
a
,

d
l
a
r
r
l
a
,

c
a
n
d
l
d
l
a
s
e

o
r
a
|
,

|
e
u
c
o
p
|
a
s
l
a

p
l
|
o
s
a
,

d
e
n
t
r
e

o
u
t
r
o
s
.
-

|
n
s
t
a
|
a
o

d
e

d
o
e
n
a
s

o
p
o
r
t
u
n
l
s
t
a
s

e

n
e
o
p
|
a
s
l
a
s

a
s
s
o
c
l
a
d
a
s

a
l
d
s
,
-

A
s

d
o
e
n
a
s

o
p
o
r
t
u
n
l
s
t
a
s

p
o
d
e
m

s
e
r

c
a
u
s
a
d
a
s

p
o
r

v
l
r
u
s
,

b
a
c
t
r
l
a
s
,

|
u
n
g
o
s

e

p
r
o
t
o
z
o
a
r
l
o
s
,

a
|
g
u
m
a
s

s
o

b
a
s
t
a
n
t
e

g
r
a
v
e
s

p
o
d
e
n
d
o

|
e
v
a
r

o

p
a
c
l
e
n
t
e

a
o

b
l
t
o

a
n
t
e
s

q
u
e

s
e

t
e
n
b
a

t
e
m
p
o

d
e

l
n
l
c
l
a
r

o

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
t
l
-
r
e
t
r
o
v
l
r
a
|
.
A
s
p
e
c
t
o
s

|
a
b
o
r
a
t
o
r
i
a
i
s

{
s
o
r
o
|
o
g
i
a

a
n
t
i
-
H
l
V
,

c
a
r
g
a

v
i
r
a
|

p
|
a
s
m
t
i
c
a

d
o

H
l
V

e

c
o
n
t
a
g
e
m

d
e

|
i
n
f
c
i
t
o
s

T

C
D
4
+
)
-

N
o

l
n
l
c
l
o
,

a

l
n
|
e
c
o

a
g
u
d
a

a
c
o
m
p
a
n
b
a
d
a

p
o
r

l
n
t
e
n
s
a

m
u
|
t
l
p
|
l
c
a
o

v
l
r
a
|

(
c
a
r
g
a

v
l
r
a
|

a
|
t
a
)

c
o
m

r
a
p
l
d
a

e

t
r
a
n
s
l
t
r
l
a

q
u
e
d
a

n
a

c
o
n
t
a
g
e
m

d
e

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+
,

-

L
m

p
a
r
a
|
e
|
o

r
e
g
r
e
s
s
o

d
o

q
u
a
d
r
o

c
|
l
n
l
c
o
,

b
a

g
r
a
n
d
e

r
e
d
u
o

d
a

c
a
r
g
a

v
l
r
a
|

n
o

p
|
a
s
m
a

c
o
m

e
|
e
v
a
o

e

e
s
t
a
b
l
|
l
z
a
o

d
o

n
u
m
e
r
o

d
e

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+
,
-

O

e
x
a
m
e

s
o
r
o
|
g
l
c
o

p
a
r
a

o

H
|
v

p
o
d
e

a
l
n
d
a

d
a
r

r
e
s
u
|
t
a
d
o

n
o
-
r
e
a
g
e
n
t
e

e
m

a
|
g
u
n
s

c
a
s
o
s

(
j
a
n
e
|
a

l
m
u
n
o
|
g
l
c
a
)
,
-

A
p
s

6

a

1
2

s
e
m
a
n
a
s
,

m
a
l
s

d
e

9
5
%

d
o
s

l
n
d
l
v
l
d
u
o
s

l
n
|
e
c
t
a
d
o
s

p
e
|
o

H
|
v

t
e
r
o

s
o
r
o
|
o
g
l
a

r
e
a
t
l
v
a
.
-

O
s

e
x
a
m
e
s

s
o
r
o
|
g
l
c
o
s

p
a
r
a

o

H
|
v

s
o

n
e
c
e
s
s
a
r
l
a
m
e
n
t
e

r
e
a
g
e
n
t
e
s
,
-

O

v
l
r
u
s

c
o
n
t
l
n
u
a

s
u
a

r
e
p
|
l
c
a
o

n
o
s

t
e
c
l
d
o
s

|
l
n
|
l
d
e
s
,

q
u
e

|
u
n
c
l
o
n
a
m

c
o
m
o

s
e
u

r
e
s
e
r
v
a
t
r
l
o
,
-

A

c
o
n
t
a
g
e
m

d
e

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+

p
o
d
e

s
e

m
a
n
t
e
r

e
s
t
a
v
e
|

o
u
,

c
o
m

a

e
v
o
|
u
o

d
a

l
n
|
e
c
o
,

r
e
d
u
z
l
r

g
r
a
d
u
a
|
m
e
n
t
e
,

c
o
m

a
u
m
e
n
t
o

d
a

c
a
r
g
a

v
l
r
a
|

p
|
a
s
m
a
t
l
c
a

d
o

H
|
v
.
-

C
o
m

a

e
v
o
|
u
o

d
a

l
n
|
e
c
o
,

o
c
o
r
r
e

u
m
a

q
u
e
d
a

m
a
l
s

a
c
e
n
t
u
a
d
a

d
o
s

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+

e

e
|
e
v
a
o

m
a
l
s

e
v
l
d
e
n
t
e

d
a

c
a
r
g
a

v
l
r
a
|

p
|
a
s
m
a
t
l
c
a

d
o

H
|
v
,
-

N
e
s
t
e

e
s
t
a
g
l
o
,

a

c
o
n
t
a
g
e
m

d
o
s

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+

j
a

s
e

e
n
c
o
n
t
r
a

a
b
a
l
x
o

d
e

5
O
O

c
|
u
|
a
s
/
m
m
3
.
-

A
t
u
a
|
m
e
n
t
e
,

p
a
r
a

f
i
n
s

d
e

v
i
g
i
|
n
c
i
a

e
p
i
d
e
m
i
o
|
g
i
c
a
,

u
m

d
o
s

c
r
l
t
r
l
o
s

d
e

d
e
|
l
n
l
o

d
e

c
a
s
o

d
e

a
l
d
s
,

l
n
c
|
u
l

a

c
o
n
t
a
g
e
m

d
e

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+

3
5
O

c
|
u
|
a
s
/
m
m
3
,
-

m
e
d
l
d
a

q
u
e

a

l
n
|
e
c
o

s
e

a
g
r
a
v
a
,

a

c
a
r
g
a

v
l
r
a
|

s
e

e
|
e
v
a

e

a

c
o
n
t
a
g
e
m

d
e

|
l
n
|
c
l
t
o
s

T

C
D
4
+

d
l
m
l
n
u
l

d
e

|
o
r
m
a

s
l
g
n
l
|
l
c
a
t
l
v
a
,

p
o
d
e
n
d
o
,

n
o

e
s
t
a
g
l
o

m
a
l
s

a
v
a
n
a
d
o
,

c
b
e
g
a
r

a

v
a
|
o
r
e
s

a
b
a
l
x
o

d
e

5
O

c
|
u
|
a
s
/
m
m
3
.
Q
u
a
d
r
o

1
.

A
s

f
a
s
e
s

d
o

p
r
o
c
e
s
s
o

e
v
o
|
u
t
i
v
o

d
a

i
n
f
e
c
o

p
e
|
o

H
I
V

44
O HIV pode ser transmitido de uma pessoa para outra por meio de:
contato sexual desprotegido;
contato direto com sangue, que inclui compartilhamento de agulhas para injeo
de drogas; transfuses de sangue e/ou hemoderivados; acidentes com materiais biolgicos
(ocupacionais ou no) que gerem contato direto destes com mucosas, com pele no-ntegra e
com tecidos profundos do corpo, permitindo o acesso corrente sangnea;
da me para o nlho - transmisso vertical (durante a gestao ou parto, ou com o uso
do leite materno).
At o desenvolvimento dos testes de identincao da presena do HIV, grande nmero de
indivduos, receptores habituais de transfuses, como os hemoflicos, foram infectados pelo
vrus e desenvolveram a doena. Na atualidade, a triagem clnico-epidemiolgica e o teste
sistemtico de todas as doaes fazem com que, apenas raramente, a infeco pelo HIV seja
transmitida por meio de transfuses.
A aids ps-transfusional, embora rara, deve ser preocupao permanente de todos os
indivduos que manipulam ou administram sangue ou derivados. A doena pode ser trans-
mitida pelo sangue ou plasma de indivduos saudveis, mas infectados. Esses indivduos,
aparentemente saudveis, transmitem o vrus por meio do sangue doado. Ao contrair o vrus,
o receptor pode apresentar a doena na sua plenitude ou se manter assintomtico.
No Brasil, foram 257.780 os casos diagnosticados e notincados ao Ministrio da Sade,
desde o incio da dcada de 80 at 31 de dezembro de 2002. Desse total, 67,1% (172.858
casos) so de residentes na Regio Sudeste. Os estados de So Paulo (117.993 casos), Rio de
Janeiro (36.462 casos), Rio Grande do Sul (21.611 casos), Minas Gerais (15.438 casos), Pa-
ran (11.504 casos) e Santa Catarina (10.969 casos) concentram 83% do total de casos noti-
ncados, desde o incio da epidemia de infeco pelo HIV/aids.
De forma semelhante, os 100 municpios com maior incidncia acumulada respondem
por 76,8% do total de casos notincados. Itaja (SC), Porto Alegre (RS) e Santos (SP) foram os
municpios que alcanaram maiores coencientes de incidncia ao longo do tempo - de 133,8
casos por 100.000 habitantes (em 1998), 116,7 casos por 100.000 habitantes (em 2001) e
100,2 casos por 100.000 habitantes (em 1996), respectivamente, sendo que, tomando o ano
de 1999 como referncia para essas anlises, apenas 21 municpios tiveram incremento em
suas taxas de incidncia desde ento.
Ainda no que diz respeito distribuio espacial dos casos notincados, tomando-se o ano
de 1999 como referncia para essa anlise, devem-se destacar os coencientes de incidncia
observadas nos estados de So Paulo (27,2/100.000 habitantes), Rio de Janeiro (23,6 casos
por 100.000 habitantes), Santa Catarina (23,1/100.000 habitantes) e Rio Grande do Sul
(22,4 casos por 100.000 habitantes), muito superiores mdia nacional de 14,8 casos por
100.000 habitantes. Se o ano base fosse 2001, o Rio Grande do Sul assumiria a liderana com
coenciente de 31,8 casos por 100.000 habitantes.
Quanto s tendncias temporais, chama a ateno a desacelerao nos coencientes de
incidncia da aids no Pas como um todo a partir de 1999 (desacelerao mdia de 6,9% em
relao a 1998), sendo que no Estado de So Paulo essa desacelerao observvel j a
partir de 1997 (-5,7% em relao a 1996) e no Rio de Janeiro, Esprito Santo, Distrito
Federal, Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul a partir de 1998. Ao menos em parte, essa
desacelerao pode ser decorrente do atraso e de outros problemas de notincao dos casos.
De 1999 para 2000, apenas quatro estados apresentaram acelerao positiva dos coencientes
de incidncia. So eles: Roraima, Piau, Paran e Rio Grande do Sul.
Quanto distribuio dos casos segundo sexo e faixa etria, digno de nota, e tem sido
relatada em vrios pases do mundo, uma certa feminizao" e envelhecimento" da epidemia
de aids. Observa-se um aumento persistente de importncia de todas faixas etrias de 35 anos
ou mais na ltima dcada, em ambos os sexos, com destaque para as faixas de 35 a 39 anos e
40 e 49 anos.
Considerando-se a razo de casos entre homens e mulheres, esse indicador variou de 6,5
casos entre homens para cada caso entre mulheres (em mdia) no perodo de 1980 a 1990
para 2,0:1 em 1999, 1,8:1 em 2000 e 1,7:1 em 2001, e isso em todas as faixas etrias.
Particularmente na faixa etria de 13 a 19 anos, essa razo de casos entre homens e mulheres
apresenta sinais de inverso entre 1998 e 2001 (0,9:1; 0,9:1; 0,8:1 e 0,6:1; respectivamente).
Quanto distribuio dos casos de aids segundo categoria de exposio, a epidemia de
infeco pelo HIV/aids vem crescendo consideravelmente entre heterossexuais, que passou
a ser a principal modalidade de exposio ao HIV desde 1993 para o conjunto dos casos
notincados, superando os comportamentos homo" e bissexuais". Praticamente se controlou
a transmisso transfusional do HIV. Quando se analisa a distribuio dos 8.398 casos entre
menores de 13 anos de idade, segundo a categoria de exposio ao longo do tempo, observa-se
um crescimento da ocorrncia de casos de transmisso materno-infantil (7.488; 85,9% do
total) e reduo dos casos em hemoflicos/transfundidos (548; 6,3%).
Se nos detivermos especincamente aos casos de aids em indivduos com 13 anos de idade
ou mais, podemos observar que, no sexo masculino, os casos com a subcategoria de exposio
heterossexual" somente superaram os de exposio homossexual" somados aos bissexuais"
no ano de 2000, enquanto entre as mulheres esta categoria de exposio foi sempre a principal. A
transmisso por meio do uso de drogas injetveis, por outro lado, vem decrescendo ao longo
dos ltimos dez anos, aps ter atingido o seu pico no incio da dcada de 90 em ambos os
sexos.
Quanto distribuio dos casos de aids segundo escolaridade", possvel anrmar que a
epidemia de aids, no Brasil, mantm a tendncia de pauperizao j apontada em anlises
anteriores, no sentido de que, cada vez mais, o pernl dos casos notincados se aproxima do
pernl socioeconmico da populao em geral (58,9% de casos com sete anos de estudos ou
menos em 2000 contra 33,4% na dcada de 80).
Com relao ao coenciente letalidade, observa-se uma innexo negativa (para menos)
entre homens e mulheres, maiores ou menores de 13 anos, em meados da dcada de 90,
principalmente entre 1996 e 1997, perodo que coincide com a garantia do acesso ao
tratamento anti-retroviral de alta enccia (Highly Active Antiretroviral Terapy - HAART).
Contriburam para essa reduo da letalidade da aids, ainda, o diagnstico mais precoce dos
casos de aids e da infeco pelo HIV e o acesso s pronlaxias das infeces oportunistas.
O diagnstico laboratorial, que revela a presena de anticorpos contra o HIV no sangue,
indica que a pessoa j esteve em contato com o vrus, mas no sunciente para fazer o
diagnstico da aids. O resultado positivo no signinca doena.
So testes de triagem para deteco de anticorpos anti-HIV (testes sorolgicos): vrias ge-
raes de ensaio por imunoabsorbncia ligado enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay
- Elisa), ensaio imunoenzimtico (Enzyme Immuno Assay - EIA), ensaio imunoenzimtico com
micropartculas (Microparticle Enzyme Immuno Assay - Meia) e ensaio imunoenzimtico com
quimioluminiscncia.
So testes connrmatrios: 1) testes sorolgicos (deteco de anticorpos anti-HIV):
imunonuorescncia indireta, imunoblot, Western Blot, 2) testes virais (deteco de RNA ou
DNA do HIV): teste de amplincao de cidos nuclicos, como a reao em cadeia da po-
limerase (Polimerase Chain Reaction - PCR) e a amplincao seqencial de cidos nuclicos
(Nucleic Acid Sequence Based Amplifcation - Nasba).
Segundo a RDC 343, devero ser realizados dois testes. Um dos testes deve ser imunoen-
zimtico. O segundo teste poder ser por ensaio imunoenzimtico com quimioluminescncia
ou por outra tcnica com princpio metodolgico ou antignico distinto do primeiro teste.
A infeco pelo HIV/aids est entre as principais causas de inaptido dennitiva para doao
de sangue. Quando ocorrer soroconverso connrmada, isto , comprovada pelos testes connr-
matrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no-reativa para a
infeco pelo HIV-1 ou HIV-2, deve-se instaurar um processo de retrovigilncia (discutida
mais adiante).
46
Todos os doadores devero ser interrogados sobre situaes ou comportamento de risco
acrescido para a infeco pelo HIV, devendo ser excludos quem os apresentar. O interroga-
trio do doador dever incluir perguntas vinculadas aos sintomas e sinais da aids (como dis-
cutido anteriormente). Obviamente, sero dennitivamente inaptas para a doao de sangue
as pessoas que tiverem antecedentes clnicos, ou de laboratrio, ou histria atual de infeco
pelo HIV.
Sero inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou hemocomponentes, os can-
didatos que nos 12 meses precedentes tenham sido expostos a homens ou mulheres que te-
nham tido relao sexual com algum com uma prova positiva para a infeco pelo HIV.
a infeco pelo HIV.

INFECO PELO HTLV-I/II
Os nmeros de indivduos infectados e a importncia da infeco pelos vrus linfotr-
picos de clulas T humanas tipo I e II (HTLV-I/II) tornam esses vrus importante problema
de sade pblica no Brasil. A triagem para o HTLV em bancos de sangue no Pas tornou-se
obrigatria em novembro de 1993, sendo signincativa a prevalncia mdia do HTLV no s
em nossa populao de doadores, mas, sobretudo, na populao geral.
O HTLV-I foi primeiro descrito em 1980 (Poiesz) e isolado de clulas de paciente com
linfoma cutneo; em 1982, um segundo tipo de vrus linfotrpico T, o HTLV-II, foi isolado.
O HTLV-I e o HTLV-II compartilham 65% da seqncia de nucleotdeos.
O diagnstico da infeco pelo vrus linfotrpico humano requer tanto a habilidade de
detect-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos.
So trs os grupos bsicos de testes:
a) testes de triagem sorolgica (usualmente no diferenciam o tipo I do tipo II): aglutina-
o de partculas de ltex ou de gelatina e EIA (teste imunoenzimtico);
b) testes connrmatrios (diferenciam os dois tipos): IFI (imunonuorescncia indireta) e
WB (Western blot ou imunoblot); e
c) reao em cadeia da polimerase (PCR). O teste de Western blot a reao connrmatria
mais utilizada, possibilitando a diferenciao entre os tipos I e II.
O da PCR amplincando seqncias especncas no genoma viral hoje o mtodo de
escolha para deteco do genoma do HTLV diretamente do sangue e de muitos outros
tecidos. Mais detalhes sobre os testes diagnsticos sero vistos no prximo captulo.
A distribuio do HTLV-I/II no mundo evidencia uma tendncia a agrupamento, com
variao da prevalncia de acordo com a regio geogrnca. A prevalncia aumenta com a
idade e a soropositividade maior no sexo feminino.
Enquanto o HTLV-I tem uma distribuio por todo o mundo, o tipo II parece ser um
vrus predominante no hemisfrio ocidental. So consideradas reas de alta endemicidade
para o HTLV-I: o sudoeste do Japo, ilhas do Caribe (Jamaica e Trinidad-Tobago), a Amrica
do Sul e a frica equatorial. O tipo II mais prevalente entre usurios de drogas nos Estados
Unidos e na Europa e endmico entre vrios grupos indgenas das Amricas.
No Brasil, o HTLV-I tem mostrado prevalncias que variam de acordo com o grupo pes-
quisado e com a regio geogrnca. A variao nas taxas em diferentes regies pode ser devida
a desigualdades no tamanho das amostras e/ou metodologia empregada, bem como ser con-
seqente a diferena de etnias e distribuio de renda das populaes. O HTLV-II endmico
entre populaes indgenas nativas das Amricas, por exemplo, entre ndios Kaiaps, na
Regio Norte brasileira; a prevalncia do tipo II alcana 42% entre nlhos de mes positivas.
A transmisso do vrus ocorre por contato sexual, sangue, uso de drogas injetveis e verti-
calmente (da me para o nlho). A transmisso sexual, como j citado, mais encaz do homem
para a mulher do que vice-versa. O HTLV tem sido transmitido extensivamente entre
usurios de drogas injetveis, presumivelmente pelo compartilhar de seringas contaminadas
com linfcitos infectados. Mes infectadas podem transmitir o vrus para o feto (via transpla-
centria) ou para o recm-nascido (via amamentao natural).
Duas doenas esto claramente associadas ao HTLV-I: leucemia/linfoma de clulas T
do adulto (ATLL) e uma doena neurolgica crnica, a HAM/TSP (mielopatia associada ao
HTLV/paraparesia espstica tropical). Outras patologias tambm tm sido relacionadas ao
vrus tipo I, incluindo casos de polimiosite, poliartrite, uvetes e dermatite infectiva na criana.
O HTLV-II no est associado a patologias, at o presente momento. Cerca de 5% das
pessoas infectadas pelo HTLV-I tm chance de desenvolver alguma das doenas associadas a
esse vrus. A infeco no incio da vida pela transmisso vertical associa-se a risco maior (at
10%) de desenvolver essas patologias. A alta morbidade e mortalidade das doenas associadas
ao HTLV-I, sua enciente transmisso por via sexual, parenteral e vertical tornam este vrus
importante alvo de medidas preventivas, inclusive a hemovigilncia.
Quando ocorrer soroconverso connrmada, isto , comprovada pelos testes connrmatrios,
em doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no-reativa para a infeco
pelo HTLV-I/II deve-se instaurar um processo de retrovigilncia (discutido adiante).
As pessoas que tiverem antecedentes clnicos, ou de laboratrio, ou histria atual de
infeco pelos HTLV sero consideradas dennitivamente inaptas para a doao de sangue. Da
mesma forma, sero inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a
nica unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado soroconverso
para a infeco pelo HTLV, sem ter qualquer outra causa provvel para a infeco.
MALARIA
A malria uma doena infecciosa aguda causada por protozorios transmitidos princi-
palmente pela picada de um hospedeiro intermedirio, a fmea do mosquito Anopheles. No
Brasil, as principais espcies transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona
urbana, so: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e
Anopheles bellator. O Anopheles darlingi se destaca como o mais importante vetor na transmisso
da doena no Brasil. Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan",
murioca", sovela", mosquito-prego", bicuda". No h transmisso direta da doena de
pessoa a pessoa. Eventualmente, pode ocorrer transmisso por meio de transfuso de sangue
contaminado e uso compartilhado de seringas.
No Brasil, trs espcies de protozorios do gnero Plasmodium causam a malria em seres
humanos: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae. Os parasitas
vivem dentro das hemcias, utilizando a hemoglobina para o seu desenvolvimento. Depois
de totalmente maduros, os parasitas dividem-se de 10 a 20 pequenas formas jovens, que
destroem as clulas. A maioria dos parasitas jovens morre; alguns, entretanto, ganham acesso
a novas hemcias e o processo se perpetua. O homem o nico reservatrio com importncia
epidemiolgica para a malria.
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes.
Os gametcitos surgem, na corrente sangnea, em perodo que varia de poucas horas para o
P. vivax, e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. A pessoa pode ser fonte de infeco para ma-
lria causada por P. falciparum por at um ano; P. vivax, at trs anos; e P. malariae, por mais
de trs anos.
O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudo-
rese profusa e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie do parasita
infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias antes dos
paroxismos da doena, a exemplo de: nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia. O perodo
de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8
a 12 dias; P. vivax, de 13 a 17 dias, e para P. malariae, de 18 a 30 dias.
48
Nesse sentido, a malria reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade
clnica, e elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a
transmisso. Potencialmente, pode causar, ainda, considerveis perdas sociais e econmicas
na populao sob risco.
Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos que desenvolvem
atividades em assentamentos na Regio Amaznica e outras relacionadas ao desmatamento,
explorao mineral e ao extrativismo vegetal esto mais expostos doena. Indivduos
que tiveram vrios episdios de malria podem atingir estado de imunidade parcial, apresen-
tando quadro subclnico ou assintomtico. Em regies no endmicas, as reas de risco so
determinadas pelo potencial malargeno. Esse potencial est relacionado com a receptividade
e a vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e longevida-
de do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de mal-
ria, oriundos da Regio Amaznica e de outros pases.
A partir da dcada de 70, os projetos de desenvolvimento da Amaznia, com abertura de
estradas, construes de hidroeltricas, expanso de reas de garimpo, dentre outros, promove-
ram uma grande migrao interna no Pas, com alteraes ambientais importantes e exposi-
o de grande contingente populacional rea malargena. Essa situao provocou a disperso
da malria pelas regies Norte e Centro-Oeste, com um aumento signincativo do nmero
de casos, passando-se a registrar patamares de 450 a 500 mil casos anuais. Atualmen-
te, a malria concentra-se nos estados da Amaznia Legal, que respondem por mais de 99%
dos casos registrados no Pas. Nos estados das demais regies do Pas, os casos registrados
so quase totalmente importados da Regio Amaznica ou de outros pases onde ocorre trans-
misso. Aspectos socioeconmicos, como a valorizao de produtos originrios de atividades
extrativistas e um intenso processo de assentamento rural, que provocam deslocamentos de
grandes grupos populacionais para o interior das norestas e fatores ambientais, como a va-
riao de ndices pluviomtricos, foram responsveis por um incremento de casos no ano de
1999, com mais de 637 mil casos tendo sido registrados, um crescimento de 34% em relao
a 1998.
Essa situao levou o Ministrio da Sade a elaborar o Plano de Intensincao das Aes
de Controle da Malria (PIACM), desencadeando uma srie de aes na Regio Amaznica.
Essas aes, executadas em parceria com estados e municpios, colaboraram na inverso da
tendncia de crescimento desta endemia. No ano de 2000, registraram-se 615.245 casos da
doena no Brasil, sendo 99,7% destes na Amaznia Legal. Dessa forma, foi observada uma
reduo de 3,5% no nmero de casos de malria em relao ao ano anterior e estima-se que
foram evitados 170 mil casos que teriam ocorrido caso a tendncia de crescimento tivesse
se mantido. Essa tendncia de reduo se intensincou em 2001, com o registro de 386.737
casos, representando uma reduo de cerca de 40%, sendo que em alguns estados da regio
endmica (Amazonas, Acre e Roraima), a reduo foi superior a 50%, quando comparado
com 1999.
As estratgias foram baseadas na descentralizao do diagnstico e tratamento para os
estados e municpios, de forma a ampliar e tornar mais rpido o acesso das populaes da
Amaznia, inclusive integrando na ao os Agentes Comunitrios de Sade e as Equipes de
Sade da Famlia; no reforo das aes de combate ao vetor (borrifaes intradomiciliares);
nas intervenes ambientais (drenagem e limpeza de igaraps) nas reas urbanas acometidas
pela malria, como Manaus e Porto Velho; e na regulamentao da avaliao prvia, por parte
do Ministrio da Sade, quando da instalao de assentamentos ou de projetos de desenvol-
vimento. O grande desano continuar reduzindo a morbimortalidade por malria, eliminar
sua transmisso urbana nas capitais e dar sustentabilidade aos resultados positivos obtidos.
Mantida a atual tendncia, a malria passar ao grupo de doenas em declnio.
Segundo a regulamentao da RDC 153, a triagem clnico-epidemiolgica de doadores
inclui questes especncas sobre a malria. A inabilitao para o ato de doar sangue deve ocorrer
segundo os critrios estabelecidos a partir da incidncia da doena no local, usando-se como
critrio de referncia o ndice parasitrio anual (IPA), fornecido por rgo oncial.
Figura 10. reas de risco para ma|ria, segundo o ndice parasitrio anua| (IPA) e o
|oca| provve| de infeco, Brasi| 2001
Fonte: GT-Malria/CGVAM/Cenepi/Funasa.
Extrado do documento: Situao da Preveno e Controle das Doenas Transmissveis no Brasil, 2002.
Em reas endmicas, com antecedentes de malria, rejeitar o candidato que tenha tido
malria nos 12 meses que antecedem a doao e o candidato com febre ou suspeita de malria
nos ltimos 30 dias. Para os indivduos com residncia em rea de malria, rejeitar o candidato
com residncia em rea de alto risco pelo IPA (transmisso ativa, com alto risco pelo ndice
parasitrio anual - IPA). O indivduo s ser considerado apto quando o IPA estiver em n-
veis aceitveis. Devem ser aceitos os candidatos que residem em rea de mdio e baixo risco,
submetendo-os a teste parasitolgico.
Nas regies endmicas com transmisso ativa (alto risco, pelo ndice parasitrio anual
- IPA), deve ser realizado o exame parasitolgico/hematoscpico. Em regies endmicas sem
transmisso ativa, recomenda-se o exame sorolgico.
Em reas no endmicas, deve-se excluir os candidatos que, nos ltimos seis meses,
estiveram em rea endmica com transmisso ativa e excluir candidatos que, nos ltimos trs
anos, tiveram malria ou que residiram em reas endmicas.
A malria adquirida por meio da infeco por Plasmodium malariae (febre quart) exclui
dennitivamente o candidato da doao de sangue, tanto em reas endmicas quanto em no
endmicas.
Os parasitas da malria mantm a viabilidade em hemceas armazenadas a 4C, em
concentrados de plaquetas armazenados em temperatura ambiente e aps criopreservao de
hemceas e seu descongelamento. A malria no transmitida por meio dos componentes
que no possuem a presena de hemceas, como o plasma e os crioprecipitados. O perodo de
incubao aps hemotransfuso varia de 7 a 50 dias (mdia de 20 dias).

Siiiis
A snlis apresenta distribuio universal, sendo que os dados existentes indicam que no
tem predileo por raa ou sexo, mas mais comum entre os jovens. A partir de 1960, houve
considervel aumento na sua prevalncia tendo em vista as mudanas de comportamento da
sociedade humana. Importante ainda a freqncia cada vez maior de formas latentes ou de
curso clnico modincado devido ao tratamento inadequado de casos e de contatos.
Embora os poucos dados existentes relacionados s doenas sexualmente transmissveis
(DST), incluindo a snlis, no permitam fazer inferncias para o Pas como um todo e sirvam,
A|to rlsco (|PA>5O)
Mdlo rlsco (|PA 1O a 49)
8alxo rlsco (|PA O,1 a 9)
|PA=O
rea no endmlca
lndice Parasitrio Anua|
5O
quando conjugados s informaes geradas em outros pases, para a realizao de estimativas
que concluam pela elevada freqncia de DST. A OMS estimou para o Brasil a ocorrncia de
mais de 12 milhes de novos casos de algumas das DST curveis. Esse fato, associado ao alto
ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem
orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos, permanecendo transmissores
e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas, incluindo a
transmisso transfusional.
Em 1997, foi iniciado o processo de implantao de um sistema de vigilncia de DST
em servios selecionados, que contassem com recursos humanos capacitados para a ateno
integral s DST e com algum grau de resoluo diagnstica. Um sistema informatizado foi
desenvolvido para a digitao das nchas de notincao individual (Sistema de Vigilncia
Aprimorada das DST, SIVADST).
Entretanto, devido s dinculdades na operacionalizao, relacionadas principalmente
execuo de forma padronizada das provas laboratoriais, realizao dos diagnsticos
etiolgicos, ao preenchimento correto e adequado das nchas individuais de investigao e
impossibilidade de se manterem procedimentos de superviso adequados, o processo foi
interrompido, j que no era possvel obter dados ndedignos, representativos e consistentes.
Atualmente, a modalidade de vigilncia das DST em vigncia tem como base a notincao
imediata de determinadas doenas especncas e sndromes, inicialmente em locais selecio-
nados. Ao contrrio da vigilncia aprimorada, que dependia de demorados procedimentos
diagnsticos e de investigao, trata-se de uma vigilncia simplincada, que no exige maiores
investimentos ou recursos em termos de pessoal e de tecnologia.
Apesar de no ser de notincao compulsria, a snlis adquirida j se encontra inserida no
Sistema de Informaes de Agravos de Notincao (Sinan) em uma lista de seis DST, sendo
trs sndromes e trs doenas especncas (incluindo a sndrome da lcera genital que incor-
pora a snlis primria, alm da snlis em adultos em todas as suas formas, excluindo a forma
primria), que ser utilizada para notincao.
Em 2001, estimativas mostravam que a prevalncia de snlis em gestantes seria de 1,7
caso para cada 100 gestantes, sendo que o nmero esperado de gestantes e de crianas com
snlis seria de 115.961 e de 28.990, respectivamente. A snlis congnita representa uma doen-
a de notincao compulsria, enquanto que a snlis adquirida por transfuso sangnea, no.
Entretanto, a snlis originada por transfuso deve ser passvel de investigao dentro das aes
de hemovigilncia.
Estimativas realizadas para o ano de 2003 mostram que o coenciente de incidncia de casos
de snlis sintomticos totais na populao brasileira de 1 caso para cada 100 habitantes, sendo
que em mulheres de 1,26 casos para cada 100 mulheres, enquanto entre os homens nca em
0,72 casos para cada 100 homens. O coenciente de incidncia geral de snlis de 496,1 casos
por cada 100.000 habitantes, com um total de 843.300 casos de snlis no Brasil.
A snlis, tambm conhecida como lues, uma doena infecciosa de evoluo crnica,
sujeita a surtos de agudizao que acomete mltiplos sistemas. causada pela bactria
Treponema pallidum, uma espiroqueta em forma de agulha, bastante mvel, que sempre de-
termina seus efeitos localmente. transmitida principalmente por meio do contato sexual,
transfuso sangnea ou da me para o feto (transmisso vertical) via placenta. rapidamen-
te destruda por alguns minutos de exposio ao ressecamento, calor ou ar, perdendo a sua
viabilidade aps aproximadamente sete dias de estocagem do sangue em temperaturas de re-
frigerao. Nos dias atuais, a sfilis raramente transmitida por meio de transfuses san-
gneas.
A infeco gera resistncia no indivduo infectado que desenvolve imunidade temporria
a uma eventual nova infeco. Representa uma patologia sistmica desde o seu incio, sendo
que aproximadamente de 10 a 15% dos indivduos com snlis no-tratados desenvolvem
manifestaes tardias, aps 10 ou 20 anos, ligadas principalmente ao sistema nervoso central,
aparelho cardiovascular, ossos, pele e vsceras (fase terciria).
O perodo de incubao da snlis de aproximadamente de 10 a 90 dias, em mdia trs
semanas. Nesse intervalo, no h sintomas ou sinais da infeco pelo T. pallidum, nem
evidncia sorolgica da infeco. Aps esse perodo, iniciam-se as manifestaes da doena. A
classincao da doena dennida como:
snlis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e
latente recente;
snlis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria;
snlis congnita recente (casos diagnosticados at o segundo ano de vida);
snlis congnita tardia (casos diagnosticados aps o segundo ano de vida).
Na snlis primria, evidenciam-se: leso discretamente eritematosa ou ulcerada, localizada
na genitlia (no homem, a leso aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-pre-
pucial; na mulher, mais comum nos pequenos lbios, nas paredes vaginais e no colo uteri-
no), pouco dolorosa, com base endurecida, geralmente nica (algumas vezes so mltiplas) e
com adenomegalia regional associada no supurativa, indolor e bilateral, que surge dentro de
uma semana, e que pode no ser detectada quando a leso for no colo ou no tero proximal
da vagina, pois nestas localizaes a drenagem para os linfonodos ilacos profundos e no
so detectveis ao exame fsico. So raras, porm factveis, as leses de inoculao em outras
reas que no a genital, como a boca. Se no tratada, a snlis primria involui em trs a seis
semanas. Nessa fase, o VDRL positivo em apenas 50% dos indivduos.
A snlis secundria geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-muco-
sas, no ulceradas, aps seis a oito semanas do aparecimento da snlis primria (cancro
duro), que pode passar despercebida, surgem os sinais de disseminao sistmica do T. pal-
lidum. As leses so geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada (em
70% dos indivduos) e ocasionalmente h artralgias, febrcula, cefalia, adinamia e alop-
cia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete. Den-
tre essas leses, so comuns: 1) manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce,
podendo formar exantema morbiliforme; 2) ppulas de colorao eritemato-acastanhada,
lisas a princpio e, posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A lo-
calizao dessas leses nas superfcies palmoplantares sugere fortemente o diagnstico de
snlis secundria; 3) alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das
sobrancelhas; 4) leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas muco-
sas, geralmente indolores e altamente contagiosas); 5) leses ppulo-hipertrncas nas re-
gies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano. Na snlis secundria,
o VDRL quase sempre positivo.
A snlis latente dennida como o perodo aps a infeco pelo T. pallidum, no qual os
indivduos infectados no apresentam outra evidncia clnica (sinais e sintomas clnicos) da
infeco, mas so sororreativos (o diagnstico estabelecido por meio de testes sorolgicos).
Sua durao varivel, e seu curso poder ser interrompido por sinais e sintomas da forma
secundria ou terciria. Essa fase classincada em: snlis latente precoce, com durao inferior
a um ano, e snlis latente tardia, com durao superior a um ano.
A snlis terciria se desenvolve em um tero dos pacientes, ocorrendo aps 3 a 12
anos da infeco, tendo quadro clnico variado: leses cutneo-mucosas (tubrculos ou
gomas), neurolgicas (tabes dorsalis, demncia, meningovascular), cardiovasculares (aneu-
risma artico, aortite levando insuncincia artica), alteraes visuais e articulares (ar-
tropatia de Charcot).
Para o diagnstico da snlis so utilizadas tcnicas de pesquisa direta e de sorologia. A
pesquisa direta (campo escuro) exige tcnica especnca de coleta para microscopia em campo
escuro. Esse exame indicado para avaliao de material de leso ulcerada suspeita, podendo
tambm ser positivo para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria.
As tcnicas sorolgicas empregadas para o diagnstico da snlis so de dois tipos: treponmi-
cos e no-treponmicos e sero discutidas no captulo a seguir.
52
Segundo a RDC 153, a triagem de doadores para a snlis dever ser realizada necessa-
riamente com um teste treponmico ou no-treponmico. Sero inabilitados por 12 meses
aps a cura, os candidatos a doador que tiveram alguma Doena Sexualmente Transmissvel
(Snlis).
SITUAES ESPECIAIS - OUTROS AGRAVOS E DOENAS
Outros processos infecciosos e parasitrios tambm podem ser transmissveis por
via transfusional, mas, no momento, apresentam menor importncia epidemiolgica no
Brasil. Vrias condies representam processos persistentes, enquanto outros, emergentes ou
reemergentes.
Frente dinmica mundial das doenas infecciosas e parasitrias, fundamental
considerar sempre os aspectos epidemiolgicos, no sentido de se inclurem novos critrios
clnico-epidemiolgicos e laboratoriais no processo de triagem que podero ser incorporados
na legislao vigente, caso necessrios.
HEPATITES A E E
A hepatite A apresenta distribuio mundial. A principal via de contgio a fecal-oral;
por contato inter-humano ou por gua e alimentos contaminados. Contribui para a trans-
misso a estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quanti-
dade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A disseminao est relacionada
com o nvel socioeconmico da populao, existindo variaes regionais de endemicidade
de acordo com o grau de educao sanitria, condies de higiene e de saneamento bsico
da populao. Em regies menos desenvolvidas, as pessoas so expostas ao HAV em idades
precoces, por meio de contato com formas subclnicas ou anictricas que ocorrem nas crian-
as em idade pr-escolar. A doena autolimitada e de carter benigno. Cerca de 1% dos casos
pode evoluir para hepatite fulminante. Esse percentual maior acima dos 65 anos.
O vrus da hepatite E (HEV) foi o vrus causador de hepatite mais recentemente identincado,
em 1990. Era considerado o principal agente responsvel pela hepatite no-A e no-B de
transmisso fecal-oral. Essa via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases
em desenvolvimento, onde a contaminao dos reservatrios de gua perpetua a doena. A
transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos, os fatores de risco no so identin-
cados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em
gestantes.
As hepatites A e E no representam grave risco do ponto de vista transfusional. Em
virtude de o indivduo estar clinicamente doente durante o perodo de viremia, esse usual-
mente no representa um candidato doao. Adicionalmente, o perodo de viremia curto,
com os vrus circulando apenas transitoriamente na fase aguda da infeco.
Especincamente em relao hepatite A, como discutido, a transmisso parenteral rara,
entretanto, pode ocorrer nos raros casos em que o doador estiver na fase de viremia, uma vez
que pode estar presente por at 28 dias antes do desenvolvimento de sintomas.
Tabe|a 5. Interpretao dos testes soro|gicos da hepatite A
Anti-HAV Tota| Anti-HAV lgM lnterpretao
(+) (+) lnfeco recente pe|o virus da hepatite A
(+) (-) lnfeco passada pe|o virus da hepatite A
(-) (-) Ausncia de contacto com o virus da hepatite A, no imune
Extrado do documento: Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.
Tabe|a 6. Interpretao dos testes soro|gicos da hepatite E
Extrado do documento: Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.
INFECO PELO CITOMEGALOVIRUS
O citomegalovrus (CMV) um vrus herpes DNA, localizado intracelularmente em
leuccitos, isolado em 1956 em cultura de nbroblastos humanos. A doena causada pelo
citomegalovrus tambm conhecida por outras denominaes, como doena de incluso
citomeglica, citomegalia infantuns, doena por vrus das glndulas salivares e mononucleose
citomeglica.
O CMV causa episdios agudos e tambm recidivas ocultas. Reinfeces ou infeces
secundrias so bem menos documentadas. A infeco usualmente generalizada, no pou-
pando nenhum rgo ou tecido.
A infeco por CMV causa sintomas clnicos predominantemente em pacientes imuno-
suprimidos. Em pacientes imunosuprimidos, a infeco pelo CMV leva pneumonite,
hepatite, gastroenterite, retinite e a outras condies innamatrias. A infeco primria em
gravidez no resulta em toxicidade para a mulher. Entretanto, a infeco congnita pelo CMV
est associada com ictercia, hepatoesplenomegalia, microencefalia e trombocitopenia. Os
coencientes de mortalidade fetais chegam a aproximadamente 20%. Pacientes imunocompe-
tentes infectados por transfuso raramente desenvolvem doena clnica signincativa.
Os sinais clnicos aparecem em 5 a 15% das crianas que nascem infectadas. Podem
existir desde formas assintomticas at as graves, de evoluo fatal. As formas graves habi-
tualmente se acompanham de baixo peso ao nascimento, microcefalia, calcincaes cerebrais,
ictercia, anemia hemoltica, hepatoesplenomegalia, prpura trombocitopnica e comprome-
timento do sistema nervoso central.
A maioria dos indivduos infectados constituda de portadores sadios, o que dinculta
a identincao e a pronlaxia da sua transmisso. O citomegalovrus permanece latente no
organismo, mesmo aps a remisso do quadro clnico. Nenhuma das drogas experimentadas
at hoje conseguiu eliminar o vrus do hospedeiro.
A infeco pelo citomegalovrus endmica. Sua freqncia varia com o nvel socioeco-
nmico, sendo a maior prevalncia encontrada nas comunidades mais pobres. As formas co-
muns da transmisso do citomegalovrus so: a) via parenteral, por meio do sangue e de seus
derivados; b) contato inter-humano; c) via materno-fetal; e d) transplante de rgos.
Em relao transmisso transfusional, apenas os componentes celulares do sangue
transmitem o CMV; dessa forma, plasma ou crioprecipitados no o transmitem. Dentre as
tcnicas utilizadas para reduzir o risco de infeco pelo CMV transmitida por transfuso in-
cluem: nltros redutores de leuccitos, lavagem com salina e uso de componentes de sangue
descongelados deglicerolizados.
Utilizava-se para a triagem de doadores, a sorologia baseada no teste Elisa (ensaio imuno-
enzimtico). Entretanto, com a RDC 153, em servios de hemoterapia, deve ser efetuada soro-
logia para CMV em todas as unidades de sangue ou componentes destinados aos pacientes:
a) submetidos a transplantes de rgos com sorologia para CMV no-reagente;
b) recm-nascidos, com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mes CMV negativas ou
com resultado de sorologia desconhecido.
Anti-HEV Tota| Anti-HEV lgM lnterpretao
(+)/(-) (+) lnfeco recente pe|o virus da hepatite E
(+) (-) lnfeco passada pe|o virus da hepatite E
(-) (-) Nunca teve contato com o virus da hepatite E
54
No caso em que se transfunda sangue desleucocitado neste grupo de pacientes, esta soro-
logia pode ser prescindida.
OUTRAS PARASITOSES
FILARIOSE
A nlariose uma doena causada por um nematdeo, a Wucheceria bancrofti, sendo trans-
mitida por mosquitos, principalmente o Culex fatigans. uma doena comum na frica.
Em nosso Pas, j foi muito prevalente e, atualmente, est localizada em focos endmicos na
regio metropolitana do Recife e, em menor escala, em Macei, cidades onde as condies am-
bientais e de drenagem favorecem a permanncia de alto ndice de populao vetorial. Em
Belm, onde a eliminao encontra-se prxima, a infeco ocorre de forma residual.
O quadro clnico apresentado pelas pessoas infectadas varia de situaes sem sintomas
ou oligossintomticas at formas graves, com complicaes como a elefantase de membros,
mamas ou rgos genitais.
Em 2001, observou-se uma reduo na transmisso particularmente em Belm, onde foi
detectado um nico caso dentre aproximadamente 100.000 amostras examinadas, e Macei,
onde a positividade foi inferior de 0,5%.
A descoberta recente de novas drogas, mais potentes contra a W. bancrofti, pode assegurar
maior efetividade nas aes de tratamento dos portadores e o xito alcanado em aes
integradas do controle do vetor, permitindo colocar a nlariose como uma doena candidata
erradicao no futuro prximo. A micronlariose um potencial agravo com risco transfusional
nas reas endmicas.
LEISHMANIOSES E TOXOPLASMOSE
As leishmanioses tegumentar e visceral e a toxoplasmose no so considerados problemas
na prtica rotineira dos servios de hemoterapia.
OUTROS AGRAVOS E DOENAS - EMERGENTES E REEMERGENTES
A doena de Creutzfeld-Jakob (CJD) - variante humana da doena da vaca louca" com
encefalopatia espongioforme transmissvel e sua variante - representa uma doena degenera-
tiva do crebro causada por agentes denominados prons, que apresentam extrema resistncia
inativao por meios fsicos e qumicos de uso rotineiro para a inativao de agentes classi-
camente reconhecidos. Apresenta longo perodo de incubao, de anos ou dcadas.
Em 1996, foram descritos, no Reino Unido, os primeiros casos de uma forma no usual
da doena, denominada de variante da CJD (vCJD).
Evidncias epidemiolgicas, at o momento, no sugerem que CJD seja transmitida
de pessoa para pessoa via transfuso de sangue, mas essa evidncia no pode ser aplicada a
vCJD.
Indivduos com risco acrescido para o desenvolvimento da doena devem ser necessa-
riamente excludos da doao. Esse grupo de pessoas inclui aqueles que receberam tecidos
reconhecidamente fonte do agente da CJD (exemplo, transplante de dura-mter, hormnio
de crescimento humano no recombinante de fonte pituitria, uso de insulina bovina) ou
derivados, e os indivduos com histria familiar da doena. Histria de viagem ou moradia
no Reino Unido (por pelo menos trs meses), no perodo de 1980 a 1996, tambm deve ser
considerado.
Outros exemplos: febre do Nilo Ocidental (em referncia a uma provncia de Uganda,
West Nile), podendo evoluir para quadro de meningoencefalite viral; infeco pelo vrus
Epstein Barr (mononucleose infecciosa); infeco pelos vrus herpes humanos 6 (exantema
sbito) e 8 (sarcoma de Kaposi, linfomas, doena de Castleman); eritema infeccioso (quinta
doena), causada pelo Parvovrus B19; babesiose, causada pelo protozorio Babesia microti;
febre das Montanhas Rochosas, causada pela bactria Ricketsia rickettsii; doena de Lyme, cau-
sada pela bactria Borrelia burgdorferi.
Quadro 2. Resumo das doenas de investigao obrigatria na triagem soro|gica
Doena ou Agente lnfeccioso Principais Formas de Transmisso Conseqncias Principais
Sl|l|ls - causada pe|a bactrla
7eenema a|||dam
Pe|aes sexuals.
Sangue (trans|uso com sangue
contamlnado).
De me para |l|bo na gestao
- sl|l|ls congnlta.
Leses de pe|e, a|teraes cardlacas,
neuro|glcas e abortos.
vlrus da bepatlte 8 e da bepatlte C
A bepatlte 8 transmltlda
prlnclpa|mente por re|ao
sexua|. A transmlsso sexua|
mals rara na bepatlte C.
De me para |l|bo na gestao e
no parto.
contamlnado, acldentes com
serlngas e agu|bas e no uso
compartl|bado de serlngas, uso
de lnstrumentos clrurglcos ou
odonto|glcos contamlnados).
Os vlrus lnteragem com as c|u|as do
|lgado e podem causar ln||amaes
crnlcas, clrrose bepatlca e at
cncer.
Doena de Cbagas - causada pe|o
protozoarlo 7janesema caz|
|nseto bemat|ago - trlatomlneo
(conbecldo popu|armente
como barbelro", cbupo",
cbupana", blcudo",
procot", etc.).
De me para |l|bo na gestao.
contamlnado).
vla ora|.
Provoca |eses cardlacas e do trato
gastrlntestlna|, prlnclpa|mente
es|ago e lntestlno.
|n|eco pe|o H|v-1 e H|v-2
Pe|aes sexuals.
De me para |l|bo na gestao,
parto e a|eltamento.
contamlnado, acldente com
serlngas e agu|bas e no uso
compartl|bado de serlngas
contamlnadas, dentre outros).
Peduz a reslstncla orgnlca
posslbl|ltando o apareclmento
de ln|eces e outras doenas
oportunlstas.
|n|eco pe|o HTLv-| e HTLv-||
De me para |l|bo na gestao,
parto e a|eltamento.
Pe|aes sexuals.
contamlnado, acldentes com
serlngas, agu|bas e no uso de
serlngas contamlnadas, etc.).
Doenas neuro|glcas e pato|glcas.
Paramente pessoas ln|ectadas
por esse vlrus desenvo|vem essas
doenas.
57 ||oc||os oos Motooos oo T|aoo o oo Coo||oalo |aboato|a|
7
||l|Cl|lCS LCS M|TCLCS L| T|l/C|M | L|
CC||l|M//C |/3C|/TC|l/|
INTRODUO
A regulamentao tcnica da atividade hemoterpica no Brasil foi recentemente atualiza-
da por meio da Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) 153, de 14 de junho de 2004. Essa
RDC determina que todo doador de sangue deve ser submetido a uma triagem clnico-epide-
miolgica e laboratorial. No entanto, o diagnstico nnal do doador no necessariamente deve
ser realizado no servio de hemoterapia.
A triagem, tambm conhecida como screening ou deteco precoce, pode ser dennida como
sendo o processo pelo qual se obtm o diagnstico presuntivo de um determinado agravo e/ou
doena (incluindo infeces) no previamente identincados, por meio de testes, de exames ou
de outros procedimentos aplicados diretamente em pessoas que so aparentemente saudveis.
A necessidade de se estabelecerem critrios bem dennidos de triagem clnico-epidemiolgica e
laboratorial justinca-se uma vez que os dados existentes na literatura evidenciam uma grande
variabilidade de perns de riscos de transmisso de doenas entre diferentes pases, a depender
de fatores, tais como:
prevalncia da doena na populao;
risco de infeco;
freqncia de doadores de repetio;
grau de cobertura da triagem sorolgica;
sensibilidade dos testes utilizados;
segurana dos resultados obtidos.
A realizao dos testes obrigatrios na triagem laboratorial das doenas transmitidas pelo
sangue possibilita a liberao, ou no, do sangue coletado para uso. Entretanto, eles no
permitem estabelecer diagnsticos de certeza, de modo que as pessoas identincadas como
tendo resultados positivos/reativos ou duvidosos na triagem devem necessariamente ser
avaliadas e aconselhadas por pronssionais de sade com capacidade tcnica para o acompa-
nhamento do caso.
As caractersticas de um teste que devem ser consideradas em um programa de triagem
so a sua preciso, acurcia e repetibilidade (ou capacidade de repetio de resultados);
outras caractersticas importantes incluem, por exemplo, ser rpido, barato e de fcil execuo.
Alm disso, as caractersticas operacionais nxas e inerentes de um teste diagnstico so repre-
sentadas pela: sensibilidade e especincidade.
Por sensibi|idade entende-se a capacidade de um teste detectar os indivduos realmente
portadores da doena, condio ou agravo. Representa a probabilidade de os indivduos com
58
a doena terem um teste positivo para essa doena, condio ou agravo. Um teste tanto mais
sensvel quanto menor for o nmero de exames falso-negativos que ele produz. Sendo assim,
um teste sensvel raramente deixa de reagir quando amostras de indivduos com a infeco/
doena so testadas.
A especihcidade a capacidade de um teste dennir os indivduos realmente no-portadores.
Representa a probabilidade de os indivduos sem a doena terem um teste negativo para essa
doena, condio ou agravo. Um teste especnco raramente classincar erroneamente pessoas
sadias em doentes, da a sua importncia no processo de connrmao. A especincidade de um
teste ser tanto melhor quanto maior for a sua capacidade de no produzir resultados falso-
positivos.
Considerando essas duas caractersticas - sensibilidade e especincidade - o ideal seria
conjugar uma sensibilidade de 100% com uma especincidade de 100%. Dada a impos-
sibilidade disso, na triagem de doadores de sangue, privilegia-se a sensibilidade em de-
trimento da especincidade, devido s conseqncias que um teste falso-negativo pode
trazer para o receptor daquele sangue. J diante de um resultado falso-positivo, o sangue
coletado no ser utilizado. Nesse caso, o servio de hemoterapia dever prestar adequa-
do atendimento e aconselhamento ao doador, encaminhando-o para connrmao e/ou
tratamento.
adequado introduzir mais dois conceitos, ou seja, o va|or preditivo positivo e o va|or
preditivo negativo (VPP e VPN). O valor preditivo positivo expressa a chance que as pessoas
tm ao serem classincadas pelo exame como positivas de terem realmente a doena. Alterna-
tivamente, a probabilidade de um indivduo no ter realmente a doena, visto que seu exame
tenha dado um resultado negativo, conhecida como valor preditivo negativo.
Ressalta-se que importante o entendimento do conceito. Sensibilidade e especincidade
referem-se proporo de acertos em relao a um padro (percentual de reativos e no-re-
ativos em relao aos reativos e no-reativos segundo o exame ou condio padro). Os va-
lores preditivos referem-se proporo de exames corretos entre o total de exames reativos e
no-reativos (percentual de exames reativos e no-reativos que esto corretos, em relao ao
total de exames).
Ao analisarmos os resultados de testes sorolgicos para qualquer infeco em um
indivduo com baixa probabilidade de estar infectado, isto , assintomtico e sem compor-
tamentos de risco, depreende-se que um resultado reativo ser possivelmente falso e no
representar infeco e que um resultado no-reativo afasta a possibilidade de infeco. Ao
contrrio, a anlise dos resultados de um teste sorolgico de indivduos com probabilida-
de clnica ou epidemiolgica de estar infectado deve considerar que um resultado reativo
connrma a infeco e um resultado no-reativo tem uma certa probabilidade de s-lo falsa-
mente. Resumindo, a probabilidade pr-teste innuencia diretamente os valores preditivos
de um teste.
Por nm, tanto a sensibilidade quanto a especincidade so caractersticas nxas de um
dado teste: embora possa haver discretas variaes nos desempenhos de lotes de procedn-
cias diversas, e embora seja logicamente dependente do grau de competncia do laboratrio
que o pratica, a preciso de um teste no depende da populao ou do indivduo em que
aplicado.
Segundo a legislao vigente, obrigatria a realizao de exames laboratoriais de
alta sensibilidade, em todas as doaes, para a identincao de determinadas doenas
transmissveis pelo sangue. Nesse sentido, o sangue total e/ou seus componentes no
podem ser transfundidos antes da obteno de resultados nnais de triagem no-reagentes,
nos testes de deteco para: infeco pelo vrus da hepatite B; infeco pelo vrus da he-
patite C; infeco pelo HIV-1 e HIV-2; doena de Chagas; snlis e infeco pelo HTLV-I
e HTLV-II.
METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA TRIAGEM E CONFIRMAO SOROLOGICA DAS DOENAS
TRANSMISSIVEIS POR TRANSFUSO
DOENA DE CHAGAS - TRYPANOSSOMA CRUZI
De uma forma geral, o diagnstico sorolgico da doena de Chagas fundamenta-se na
deteco de anticorpos anti-Trypanossoma cruzi. Apesar do desenvolvimento de novos testes
ao longo das ltimas duas dcadas, os testes disponveis para triagem sorolgica de doadores
de sangue ainda no apresentam um desempenho esperado. Vrios fatores contribuem para
esse fato, dentre eles a existncia de diferentes cepas de T. cruzi que circulam na Amrica
Latina. Um outro fator importante a utilizao de extratos de epimastigotas como fonte
de antgenos para os testes sorolgicos. O epimastigota - forma que o T. cruzi apresenta em
culturas in vitro - diferente da forma tripomastigota que est presente na infeco humana.
O aparecimento recente de testes utilizando antgenos recombinantes de T. cruzi amplia as
perspectivas diagnsticas.
Para o diagnstico de casos individuais (no doadores), a imunonuorescncia indireta
(IFI) o mtodo de escolha para o diagnstico da infeco pelo T. cruzi, sobretudo quando
os ttulos so elevados (> 1/80). Ttulos inferiores a 1/40 podem indicar reao cruzada com
outros tripanossomatdeos. A histria epidemiolgica do doador deve ser sempre conside-
rada antes da concluso do diagnstico sorolgico.
O EIA a metodologia de escolha para a triagem sorolgica de doadores de sangue. A
hemaglutinao deve ser considerada apenas como um segundo teste de triagem. A imuno-
nuorescncia indireta (IFI) no passvel de automao e a interpretao de seus resultados
depende do operador, sendo assim muito trabalhosa para ser utilizada em grandes rotinas de
triagem de doadores. Alm disso, freqente a ocorrncia de reao cruzada com as leishma-
nioses (visceral e tegumentar).
Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente,
dever ser realizado um teste imunoenzimtico de elevada sensibilidade na triagem
sorolgica para doena de Chagas em doadores de sangue.
Ressa|ta-se que no existe a obrigatoriedade de conhrmao dos resu|tados de testes
de triagem reagentes da doena de Chagas na rotina de servios de hemoterapia.
No entanto, de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a
orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios
assistenciais para connrmao do diagnstico ou, no caso de os exames connrmatrios
terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamen-
to e tratamento.
HEPATITE B - VIRUS DA HEPATITE B (HEPATITIS B VIRUS - HBV)
O diagnstico sorolgico da infeco pelo vrus da hepatite B (HBV) baseia-se na
deteco de trs marcadores sorolgicos: a) do antgeno de superfcie do HBV (HBsAg);
b) do anticorpo (IgM e IgG) contra o antgeno do capsdeo viral (anti-HBc); e c) do
anticorpo contra o HBsAg (anti-HBs). Este ltimo marcador, o anti-HBs, tem importncia
na dennio da infeco pelo HBV, cuja evoluo resultou em cura, e para a avaliao
de resposta vacinal. Nos casos de cura, o HBsAg negativo e o anti-HBc e anti-HBs so
positivos. Por outro lado, a vacina contra o HBV induz o aparecimento de anticorpos
anti-HBs, mas no tem qualquer efeito sobre o aparecimento do anti-HBc. Outros dois
marcadores sorolgicos da infeco pelo HBV so o antgeno e" (HBeAg) e o anticorpo
contra esse antgeno (anti-HBe). Esses marcadores tm apenas valor prognstico nos casos
de hepatite B crnica.
6O
Os testes disponveis para a deteco do HBsAg so o EIA e a hemaglutinao. Hoje em
dia, devido a grande diferena de sensibilidade entre esses dois tipos de testes, o EIA deve ser
o teste de escolha. Para a deteco do anti-HBc e anti-HBs, a nica metodologia disponvel
o EIA. No caso do anti-HBs, convm assinalar que o EIA pode ser qualitativo ou quantita-
tivo. O EIA quantitativo utilizado para avaliar o grau de imunidade conferido pela vacina
da hepatite B.
Como j mencionado, o EIA a metodologia utilizada na triagem sorolgica de doadores
de sangue para a deteco do HBsAg e anti-HBc.
A connrmao sorolgica de um teste de triagem positivo para HBsAg o teste de
neutralizao. Esse teste , em realidade, uma repetio do EIA precedido por uma etapa em
que o HBsAg neutralizado com anticorpos especncos para o HBsAg. Se houver inibi-
o da reao, o teste considerado positivo. Alternativamente, a connrmao sorolgica do
HBsAg pode ser feita com a utilizao de um EIA de um segundo fabricante. Essa estratgia
baseada no argumento de que uma amostra verdadeiramente positiva ser tambm reagente em
qualquer teste para deteco de HBsAg.
No existe um teste connrmatrio para o anti-HBc. Quando um teste de triagem posi-
tivo para o anti-HBc e negativo para o HBsAg, o resultado da triagem um anti-HBc isolado.
Existem algumas possibilidades a serem exploradas: a) trata-se de uma infeco curada, com
baixos ttulos de anti-HBs; b) o anti-HBc falso-positivo; c) o perodo de janela imunolgica,
quando o anti-HBe/anti-HBs ainda no apareceram; d) tratam-se de anticorpos passivos;
e) em amostras com baixos ttulos de HBsAg ou com a presena do HBsAg - anti-HBs
imunocomplexados; f ) nas superinfeces com outros vrus de hepatite; g) nas hepatites
fulminantes; h) em indivduos imunocompetentes com baixo ttulo de anti-HBs. A realizao
do anti-HBs auxilia na discriminao dessas situaes, pois quando positivo indica uma
infeco pelo HBV curada. Caso contrrio, as outras possibilidades devero ser avaliadas por
um especialista.
Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao
vigente, os marcadores de hepatite B a serem pesquisados so HBsAg e anti-HBc, que
podem ser realizados por mtodos imunoenzimtico ou por quimioluminescncia, ou
outras metodologias previamente validadas.
Ressa|ta-se que a rea|izao de testes conhrmatrios obrigatria nos casos de
soroconverso da infeco pe|o vrus da hepatite B pe|os servios de hemoterapia.
de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao
do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assis-
tenciais para connrmao do diagnstico ou, no caso de os exames connrmatrios
terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanha-
mento e tratamento.
HEPATITE C - VIRUS DA HEPATITE C (HEPATITIS C VIRUS - HCV)
O diagnstico da infeco pelo HCV baseia-se na deteco de anticorpos e, em alguns
casos, na deteco do RNA viral por metodologias moleculares. A deteco do RNA impor-
tante para a dennio da hepatite C crnica.
Os EIA para deteco de anticorpo anti-HCV foram comercialmente disponibilizados
no mundo em 1990 e so utilizados, obrigatoriamente, no Brasil desde 1993 como mtodo
de triagem laboratorial de doadores de sangue. A primeira gerao de EIA possua apenas a
protena recombinante c100-3 (NS4, regio no-estrutural). medida que foi utilizada, essa
verso de EIA demonstrou uma sensibilidade e especincidade aqum do esperado e foi
sucedida pela segunda gerao de EIA, 1991. Essa segunda gerao possua como antgeno
no apenas a c100, mas tambm outras protenas recombinantes do core (c22, regio estrutural)
e do NS3 (c33, regio no-estrutural). A partir de 1993, surgiu o EIA de terceira gerao que,
alm de incorporar antgenos do core, NS3 e NS4, substituiu tambm alguns antgenos
recombinantes por peptdeos sintticos e acrescentou um novo antgeno recombinante da
regio no-estrutural NS5. O EIA de terceira gerao reduziu a janela imunolgica do HCV
de 82 para 70 dias.
A connrmao sorolgica da infeco pelo HCV realizada por meio do imunoblot,
que contm os mesmos antgenos utilizados na composio do EIA. Alguns autores ainda
advogam o uso de um segundo EIA (de fabricante diferente) como forma de avaliao
da connrmao sorolgica do HCV. Quando o teste connrmatrio for positivo, os indi-
vduos devem ser submetidos anlise de RNA para afastar a possibilidade de hepatite
C crnica.
Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente,
dever ser realizado um teste imunoenzimtico ou por quimioluminescncia.
soroconverso da infeco pe|o vrus da hepatite B pe|os servios de hemoterapia.
mento e tratamento.
SINDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA - AIDS E VIRUS DA IMUNODEFICINCIA
HUMANA (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS - HIV)
O mtodo mais comum para a deteco da infeco pelo HIV, em indivduos
acima de 18 meses, baseado em testes sorolgicos que no detectam diretamente o
vrus, mas os anticorpos especficos para o HIV. Para os indivduos com menos de 18
meses, o diagnstico estabelecido por meio da avaliao do RNA viral (carga viral do
HIV). Em ambas as situaes, devem ser cumpridas as etapas definidas em fluxogramas
especficos.
Com o uso das tcnicas atualmente disponveis, a deteco de anticorpos anti-HIV ocor-
re algumas semanas aps a infeco, em mdia 22 dias. A deteco do antgeno p24 do HIV
ocorre em mdia de cinco a seis dias antes do aparecimento do anticorpo ou de 16 a 17 dias
aps a infeco. Por sua vez, o RNA viral pode ser detectado de 10 a 13 dias antes do apare-
cimento do anticorpo ou de 9 a 12 dias aps a infeco.
O diagnstico da infeco pelo HIV pode ser feito por meio da deteco no soro ou
plasma do RNA viral, do antgeno p24 do capsdeo viral ou de anticorpos contra protenas
codincadas pelo genoma viral. Para a deteco do antgeno p24, utiliza-se o EIA e, para
a deteco de anticorpo anti-HIV, utiliza-se EIA, hemaglutinao, imunonuorescncia e
imunoblot ou Western blot enquanto que para a deteco do RNA viral utiliza-se o NAT (o
NAT uma denominao genrica para testes de acido nuclico ou, do ingls, nucleic acid
testing). Exemplos de NAT so o PCR (polymerase chain reaction), o TMA (transcription
mediated amplifcation), o NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplifcation) e o bDNA
(branched DNA).
Os testes de EIA atuais detectam IgM e IgG, ao contrrio do Western blot, que detecta
apenas anticorpos do tipo IgG. Durante a soroconverso, os primeiros anticorpos a serem
formados so do tipo IgM. Por isso, importante enfatizar que, no perodo de soroconverso,
o EIA mais sensvel que o Western blot. Em decorrncia desse fato, possvel que os seguintes
perns sorolgicos representem uma infeco verdadeira pelo HIV: EIA positivo e Western blot
negativo ou indeterminado.
62
Do ponto de vista da legislao, devero ser realizados dois testes para o diagns-
tico da infeco pelo HIV. Um dos testes deve ser imunoenzimtico. O segundo teste
poder ser por quimioluminescncia ou por outra tcnica com principio metodolgico
ou antignico distinto do primeiro teste.
Ressalta-se que para os servios de hemoterapia, utiliza-se o nuxograma anterior-
mente vigente para o diagnstico da infeco pelo HIV. A RDC 153 estabelece a
necessidade da utilizao de dois testes na triagem sorolgica da infeco pelo HIV que
devem possuir metodologias ou antgenos diferentes.
soroconverso da infeco pe|o HIV pe|os servios de hemoterapia.
mento e tratamento.
DOENAS ASSOCIADAS AO HTLV-I/II - VIRUS LINFOTROPICO DE CELULAS T HUMA-
NO (HUMAN T-CELL LYMPHOTROPIC VIRUS - HTLV-I/II)
O diagnstico sorolgico da infeco pelo HTLV-I/II baseado na deteco de anti-
corpos anti-HTLV-I e anti-HTLV-II. Os primeiros ensaios para HTLV utilizavam exclusi-
vamente antgenos do HTLV-I. Devido a grande similaridade gentica entre o HTLV-I e o
HTLV-II (aproximadamente 60%), os anticorpos anti-HTLV-II eram detectados em 70%
dos casos de infeco por esse vrus. Nos ltimos cinco anos, foram desenvolvidos testes
combinados que detectam simultaneamente anticorpos contra o HTLV-I e HTLV-II, com a
mesma sensibilidade. Esses testes utilizam antgenos recombinantes derivados da seqncia
gentica especnca do HTLV-I e do HTLV-II.
Um outro recurso diagnostico o teste molecular da reao em cadeia da polime-
rase (PCR) para a deteco do provrus do HTLV-I/II. Esse teste baseado na ampli-
ficao do DNA proviral e permite no s a deteco do HTLV-I/II, como tambm a
discriminao entre a infeco por esses dois vrus. Para a execuo da PCR, necessrio
colher sangue total com anticoagulante, a nm de obter clulas mononucleares do sangue
perifrico.
Os testes de triagem so connrmados por Western blot ou imunoblot. Esses testes tambm
permitem a diferenciao entre os vrus HTLV-I e HTLV-II, em aproximadamente 95% dos
casos. Caso no seja possvel a discriminao viral por estes mtodos, o nico recurso dispo-
nvel a PCR. A discriminao entre o HTLV-I e o HTLV-II importante, pois a morbidade
do HTLV-I muito maior do que a do HTLV-II, cuja associao com doena muito pouco
freqente.
O teste para triagem mais utilizado o EIA. Alternativamente, pode-se usar a aglutinao
de partculas de ltex. Esse mtodo, no previsto nas normas vigentes, possui apenas antgenos
especncos do HTLV-I e muito utilizado no Japo, onde ainda no foi descrita a ocorrncia
do HTLV-II.
O Western blot e o imunoblot so os nicos testes disponveis para a connrmao sorol-
gica do HTLV-I/II.
vigente, dever ser realizado um teste imunoenzimtico.
Ressalta-se que a realizao de testes connrmatrios obrigatria nos casos de
soroconverso da infeco pelo HTLV-I/II pelos servios de hemoterapia.
mento e tratamento.
MALARIA - PLASMODIUM SPP.
Para o diagnstico da malria, alm da pesquisa do parasita pelo exame direto do sangue
(distenso sangnea, gota espessa, quantitative buy coat - QBC; Parasight-F), empregam-se
tcnicas sorolgicas para a deteco de anticorpos, como a imunonuorescncia indireta,
enzimaimunoensaio (Elisa) e radioimunoensaio.
vigente, dever ser realizado nas regies endmicas com transmisso ativa (alto risco,
pelo ndice Parasitrio Anual - IPA), o exame parasitolgico/hematoscpico (dis-
tenso sangnea ou gota espessa, de elevadas sensibilidade e especincidade). Em
regies endmicas sem transmisso ativa, recomenda-se o exame sorolgico.
Ressa|ta-se que no existe a obrigatoriedade de conhrmao dos resu|tados de
testes de triagem reagentes da ma|ria na rotina de servios de hemoterapia.
No entanto, de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e
a orientao do doador com resultados de exames positivos, encaminhando-o a
servios assistenciais para connrmao do diagnstico ou, no caso de os exames con-
nrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para
acompanhamento e tratamento.
SIFILIS - TREPONEMA PALLIDUM
O diagnstico sorolgico da infeco pelo Treponema pallidum est baseado em dois tipos
de testes: treponmicos e no-treponmicos. Os testes treponmicos detectam anticorpos
especncos anti-T. pallidum que so formados durante a leso primria da snlis e permanecem
por anos, mesmo aps o tratamento. Por essa razo, em indivduos tratados, costuma-se dizer
que os testes treponmicos detectam uma cicatriz sorolgica" da infeco. Os testes trepon-
micos so do tipo enzimaimunoensaio, hemaglutinao e imunonuorescncia.
Como tcnicas para avaliao sorolgica treponmica (empregam como antgeno o T.
pallidum), por meio de imunofluorescncia, incluem-se o FTA-Abs (Fluorescent Tre-
ponema Antigen Absorvent - uma tcnica de imunonuorescncia indireta) e o MHI-TP
(microhemaglutinao indireta para Treponema pallidum), que so qualitativos e importantes
para a connrmao da infeco. O FTA-Abs o primeiro a se positivar. Devem ser realizados
em todas as amostras que forem reagentes nas reaes no-treponmicas, sendo particular-
mente teis para a connrmao dos resultados duvidosos ou em amostras que apresentaram
ttulos baixos nos testes no-treponmicos. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15. dia
da infeco. Na maioria dos casos, esses testes permanecem reagentes at o nnal da vida do
paciente, sem, contudo, indicar a presena de infeco ou a necessidade de um novo trata-
64
mento. Assim, os anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais longamente
do que os anticorpos no-treponmicos ou lipdicos e, quando respondem teraputica, o
fazem muito mais lentamente, no se prestando para o acompanhamento. Podem ocorrer re-
sultados falso-positivos em algumas situaes, como: hansenase, malria, mononucleose, lep-
tospirose, lpus eritematoso sistmico.
Os testes no-treponmicos detectam anticorpos contra um antgeno lipdico, chamado
de cardiolipina, que est presente em vrios tecidos humanos e tambm no espiroqueta. Os
anticorpos anti-cardiolipina so formados durante a leso primria da snlis. Porm, desa-
parecem de trs meses a um ano aps o tratamento ou ao longo de anos em indivduos no
tratados.
Como tcnicas de sorologia no-treponmicas (de triagem) incluem-se o VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin), o primeiro sendo mais
utilizado no Brasil. Representam exames qualitativos (utilizados para determinar se uma
amostra reagente ou no reagente) e quantitativos (nas amostras que forem reagentes nos
testes de triagem, para determinar o ttulo de anticorpos e para monitorizao do tratamento),
sendo importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico, mas que no so espec-
ncos do T. pallidum, podendo ser detectados em pessoas com infeces virais, doenas auto-
imunes (como lpus eritematoso sistmico e artrite reumatide), dentre outras patologias,
bem como em situaes nsiolgicas como a gravidez. Devem ser solicitados sempre que se
suspeitar do diagnstico de snlis, em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores
de DST e na rotina do pr-natal.
O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana a partir do aparecimento
do cancro (snlis primria) e, via de regra, est mais elevado na fase secundria da doena. Os
ttulos tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da doena. Institudo o
tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer
com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina
memria" ou cicatriz" sorolgica.
Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada
ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame fsico e pela repetio
peridica dos testes no-treponmicos (dois ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem
snlis recente) ou pela realizao de provas de sorologia treponmica qualitativas; estas, se
negativas, excluem sfilis em atividade; se positivas, a dvida pode permanecer, sendo
recomendvel, ento, repetir o tratamento.
Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a um oitavo), sem qualquer in-
dcio de reinfeco, so indicativos de memria" sorolgica. O paciente poder receber alta
e dever ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda a vida, apresen-
tar sorologia no-treponmica reativa. Dessa forma, em qualquer situao, nca o servio ou
o pronssional de sade com a responsabilidade de, se necessrio, emitir atestado explicando o
fenmeno e a inexistncia de doena ativa.
Os testes treponmicos so mais sensveis que os no-treponmicos durante a snlis
primria. Apesar do alto custo em relao ao VDRL, o EIA passvel de automao e a inter-
pretao de seu resultado no depende do operador. Portanto, o EIA diminui as chances de
erro e elimina a subjetividade do VDRL. A hemaglutinao no oferece as vantagens do EIA
e, de modo geral, tende a ter menor especincidade. Os testes treponmicos apresentam reao
cruzada com antgenos de outros treponematdeos comensais da espcie humana.
A escolha do teste para triagem da snlis depende de vrios fatores. O VDRL tem uma
especincidade menor que a dos testes treponmicos, a interpretao dos resultados subjetiva
e no passvel de automao, porm, ele tem baixo custo.
Como teste connrmatrio, a imunonuorescncia indireta, ou como mais conhecido, o
FTA-Abs, ainda considerado o padro ouro para o diagnstico da infeco pelo T. pallidum.
vigente, dever ser realizado um teste treponmico ou no-treponmico.
Ressa|ta-se que no existe a obrigatoriedade de conhrmao dos resu|tados de
testes de triagem reagentes da sh|is na rotina de servios de hemoterapia.
No entanto, de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e
a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a
servios assistenciais para connrmao do diagnstico ou, no caso de os exames con-
nrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para
acompanhamento e tratamento.
ROTEIRO PARA INTERPRETAO DOS RESULTADOS DE TRIAGEM E CONFIRMAO SOROLOGICA
DE DOENAS TRANSMISSIVEIS POR TRANSFUSO EM DOADORES DE SANGUE
A tabela 7 resume as metodologias mais utilizadas nos testes de triagem de doadores de
sangue. As tabelas 8 e 9 (snlis), 10 e 11 (doena de Chagas), 12 (infeco pelo HBV), 13 (in-
feco pelo HCV), 14 (infeco pelo HTLV) e 15 (infeco pelo HIV) ilustram o processo
de connrmao sorolgica, iniciado pelos testes de triagem, para cada doena transmissvel
por transfuso. Na coluna observao, discutem-se as diferentes hipteses diagnsticas de acor-
do com a combinao de resultados da triagem e connrmao sorolgica. A tabela 16 mostra
o perodo de janela infecciosa/imunolgica para cada metodologia utilizada nos testes de pa-
tologias, para as quais a triagem sorolgica de doadores de sangue obrigatria. Observe-se
que para a infeco HTLV-II esse perodo desconhecido, enquanto para outros (doena de
Chagas) esta informao ainda preliminar. Os dados de janela infecciosa/imunolgica
mais consistentes so para a infeco pelo HIV, HCV e HBV. A variao da janela infeccio-
sa/imunolgica descrita para algumas patologias pode representar variaes individuais na
resposta imune do hospedeiro.
Tabe|a 7. Distribuio das metodo|ogias mais uti|izadas nos testes para triagem |abo-
ratoria| de doenas infecciosas em doadores de sangue
PATOLOGlA METODOLOGlA DETECO OB5ERVAE5
Doena de Cbagas
L|A Antlcorpo antl-7. caz| L|A mals utl|lzado que HA|
HA| Antlcorpo antl-7. caz|
Sl|l|ls
L|A Antlcorpo antl-7. a|||dam
Teste treponmlco, mals
senslve| que vDPL. Detecta
ln|eco curada.
vDPL Antlcorpo antl-cardlo|lplna Teste no-treponmlco
|n|eco pe|o H8v
L|A - H8sAg Antlgeno H8s
L|A - antl-H8c Antlcorpo antl-H8c
|n|eco pe|o HCv L|A Antlcorpo antl-HCv
|n|eco pe|o
HTLv-|/||
L|A Antlcorpo antl-HTLv-|/||
|n|eco pe|o H|v-
1/2
L|A a Antlcorpo antl-H|v-1/2 Pecomenda-se que L|A a e
L|A b utl|lzem metodo|oglas
ou composlo antlgnlca
dl|erentes. L|A b Antlcorpo antl-H|v-1/2
66
Tabe|a 8. Processo de confirmao soro|gica a partir do resu|tado de testes de tria-
gem |aboratoria| (VDRL) para sh|is

1
Se outros testes forem todos negativos.
2
Ttulo (qualquer ttulo) = 1/1 (puro), 1/2, 1/4.
Tabe|a 9. Processo de conhrmao soro|gica a partir do resu|tado de testes de triagem
|aboratoria| (EIA) para sh|is
1
2
Triagem
VDRL
Confirmatrio
Convocao
do doador
OB5ERVAE5
VDRL
Titu|o
FTA-Abs
Negatlvo --- --- --- Llberao da bo|sa de sangue
1
Posltlvo Negatlvo Negatlvo No vDPL |a|so-posltlvo
Posltlvo Tltu|o
2
Negatlvo No vDPL |a|so-posltlvo
Posltlvo Negatlvo Posltlvo Slm
|nvestlgar tratamento prvlo
(comprovao de cura) e
lnvestlgar doena atlva (ln|eco recente)
Posltlvo Tltu|o Posltlvo Slm
|nvestlgar tratamento prvlo (comprovao
de cura ou sl|l|ls tardla, se no-tratada) e
lnvestlgar doena atlva
Triagem
ElA
Confirmatrio
Convocao
do doador
OB5ERVAE5
VDRL
Titu|o
FTA-Abs
1
Posltlvo Negatlvo Negatlvo No L|A |a|so-posltlvo (?)
Posltlvo Tltu|o
2
Negatlvo Slm
L|A |a|so-posltlvo ou PTA-Abs |a|so-
negatlvo (?)
|nvestlgar tratamento prvlo
(comprovao de cura) e
lnvestlgar doena atlva (ln|eco recente)
Posltlvo Tltu|o Posltlvo Slm
|nvestlgar tratamento prvlo (comprovao
de cura ou sl|l|ls tardla, se no tratada) e
lnvestlgar doena atlva
Tabe|a 10. Processo de conhrmao soro|gica a partir do resu|tado de testes de tria-
gem |aboratoria| (HAI) para doena de Chagas
1
2
gem |aboratoria| (EIA) para doena de Chagas
1
2
Triagem
HAl
Confirmatrio
Convocao
do doador
OB5ERVAE5
HAl Titu|o lFl Titu|o
1
Posltlvo Negatlvo Negatlvo No HA| |a|so-posltlvo
Posltlvo <1/4O Negatlvo No HA| |a|so-posltlvo
Posltlvo >1/4O Negatlvo Slm
|nvestlgar blstrla epldemlo|glca
(comprovar caso) e
reao cruzada com outras
parasltoses
Posltlvo Negatlvo <1/4O Slm
|nvestlgar blstrla epldemlo|glca e
parasltoses
Posltlvo Tltu|o
2
<1/4O Slm
parasltoses
Posltlvo Negatlvo >1/4O Slm |nvestlgar blstrla epldemlo|glca
Posltlvo Tltu|o >1/4O Slm |nvestlgar blstrla epldemlo|glca
Triagem
ElA
Confirmatrio
Convocao
do doador
OB5ERVAE5
HA Titu|o lFl Titu|o
1
Posltlvo Negatlvo Negatlvo No L|A |a|so-posltlvo
Posltlvo Tltu|o
2
Negatlvo Slm
parasltoses
Posltlvo Negatlvo <1/4O Slm |nvestlgar blstrla epldemlo|glca
Posltlvo Tltu|o <1/4O Slm |nvestlgar blstrla epldemlo|glca
Posltlvo Negatlvo >1/4O Slm |nvestlgar blstrla epldemlo|glca
Posltlvo Tltu|o >1/4O Slm |nvestlgar blstrla epldemlo|glca
68
gem |aboratoria| (HBsAg e anti-HBc) para infeco pe|o HBV
1
OBSERVAES:
O anti-HBc total detecta IgG e IgM.
Em todas as hipteses apresentadas nessa tabela, o doador de sangue deve ser convocado,
exceto na 1. (liberao da carteira de doador) e na 3. (hepatite B curada), quando poder
ser informado por carta.
gem |aboratoria| (EIA) para infeco pe|o HCV
1
Triagem Comp|ementar Triagem Comp|ementar
OB5ERVAE5
HBsAg
ElA
HBsAg
Neutra|izao
Anti-HBc
ElA
Anti-HBs
ElA
Negatlvo --- Negatlvo --- Llberao da bo|sa de sangue
1
Negatlvo --- Posltlvo Negatlvo
Hepatlte 8 crnlca,
antl-H8c |a|so-posltlvo
Negatlvo --- Posltlvo Posltlvo Antl-H8c + Antl-H8s (bepatlte 8 curada)
Posltlvo Negatlvo Negatlvo --- H8sAg |a|so-posltlvo
Posltlvo Negatlvo Posltlvo Negatlvo
Hepatlte 8 crnlca,
ln|eco recente
Posltlvo Negatlvo Posltlvo Posltlvo
Hepatlte 8 crnlca com mutao
do gene S (Antl-H8s)
Hepatlte crnlca com antl-H8s
|a|so-posltlvo?
Soroconverso H8sAg antl-H8s
(PAPO)
Antl-H8c + Antl-H8s (bepatlte 8 curada)
e H8sAg |a|so-posltlvo
Posltlvo Posltlvo Negatlvo --- |n|eco aguda
Posltlvo Posltlvo Posltlvo Negatlvo Hepatlte 8 crnlca
Posltlvo Posltlvo Posltlvo Posltlvo
Hepatlte crnlca com antl-H8s |a|so-
posltlvo?
Soroconverso H8sAg antl-H8s
(PAPO)
Triagem Confirmatrio
Convocao
do doador
OB5ERVAE5
ElA
RlBA 3.0 ou imunob|ot
ou 2.
o
ElA
Negatlvo --- ---
Llberao da bo|sa
de sangue
1
Posltlvo Negatlvo Slm
Provave| L|A
|a|so-posltlvo
Posltlvo |ndetermlnado Slm
Posslve| soroconverso - so|lcltar PNA-
HCv
Posltlvo Posltlvo Slm |n|eco pe|o HCv - so|lcltar PNA-HCv
gem |aboratoria| (EIA) para infeco pe|o HTLV-I/II
1
gem |aboratoria| (EIA) para infeco pe|o HIV-1/2
1
Tabe|a 16. Demonstrativo referente ao perodo de jane|a imuno|gica (em dias) de
acordo com a metodo|ogia uti|izada nos testes de triagem |aboratoria| para deteco de in-
feco/doena em doadores de sangue
* Limiar de deteco de 50 cpias/ml.
Triagem
ElA
Confirmatrio
Western B|ot
Convocao
do Doador
OB5ERVAE5
Negatlvo --- --- Llberao da bo|sa de sangue
1
Posltlvo Negatlvo Slm Provave| L|A |a|so-posltlvo
Posltlvo |ndetermlnado Slm
Posslve| soroconverso - so|lcltar DNA-
HTLv-|/||
Posltlvo Posltlvo Slm
|n|eco pe|o HTLv-|/|| - verl|lcar tlpagem
(HTLv-| ou HTLv-||)
Triagem Confirmatrio
Convocao
do doador
OB5ERVAE5
HlV-1/2
ElA-1
HlV-1/2
ElA-2
Wesren |er
~ HlV-1
Negatlvo Negatlvo --- --- Llberao da bo|sa de sangue
1
Posltlvo Negatlvo Negatlvo Slm Provave| L|A-1 |a|so-posltlvo
Posltlvo Negatlvo |ndetermlnado Slm
H|v e L|A-2 |a|so-negatlvo
|n|eco por H|v e
L|A-2 |a|so-negatlvo
Posltlvo Posltlvo Negatlvo Slm
H|v ou
lnvestlgar posslve| ln|eco por H|v-2
ou H|v-1 subgrupo O"
Posltlvo Posltlvo |ndetermlnado Slm
H|v ou lnvestlgar posslve| ln|eco por
H|v-2 ou H|v-1 subgrupo O"
Posltlvo Posltlvo Posltlvo Slm |n|eco por H|v-1
lNFECO/DOENA TE5TE jANELA {DlA5)
Doena de Cbagas L|A 57 a 1OO
Sl|l|ls L|A - Treponmlco 3O a 45
|n|eco pe|o H8v
L|A - H8sAg 59
L|A - Antl-H8c 8O a 9O
NAT-DNA
34
|n|eco pe|o HCv
L|A-Ac (2.
a
gerao) 82
L|A-Ac (3.
a
gerao) 7O
L|A-Ag 14 a 17
NAT-PNA
11 a 14
|n|eco pe|o HTLv-| L|A 51 (36 a 72)
|n|eco pe|o HTLv-|| L|A ?
|n|eco pe|o H|v-1
L|A-Ac (|gG) 28 a 3O
L|A-Ac (|gM) 22
L|A-Ag 16 a 17
NAT-PNA
9 a 11
7O
O anexo VIII da RDC 153, de 14 de junho de 2004, apresenta os algoritmos para a tes-
tagem laboratorial e liberao de bolsas de sangue. Esse anexo est reproduzido a seguir.
O algoritmo abaixo se aplica aos testes realizados para a deteco das seguintes doenas:
Hepatite B - os marcadores de hepatite B a serem pesquisados so HBsAg e anti-HBc,
que podem ser realizados por mtodos imunoenzimticos ou por quimioluminescncia ou
outras metodologias previamente validadas;
Hepatite C - dever ser realizado um teste imunoenzimtico ou por quimioluminescncia;
HTLV-I e II - dever ser realizado um teste imunoenzimtico ou por quimioluminescncia;
Doena de Chagas - dever ser realizado um teste imunoenzimtico de alta sensibilidade;
Sh|is - dever ser realizado um teste treponmico ou no-treponmico.
Figura 11. A|goritmo para testagem e |iberao de bo|sas de sangue.
A|goritmo para a |iberao de bo|sas de sangue em funo dos resu|tados dos testes
anti-HIV.
Devero ser realizados dois testes. Um dos testes deve ser imunoenzimtico. O segundo
teste poder ser realizado por quimioluminescncia ou por outra tcnica com princpio
metodolgico ou antignico distinto do primeiro teste.
TLSTL |N|C|AL PAPA
CADA UMA DAS DOLNAS
PLAGLNTL
PLPLT|O LM
DUPL|CATA DO
TLSTL |N|C|AL
PLAGLNTL LM
UM OU NOS
DO|S TLSTLS
NO PLAGLNTL
NOS DO|S TLSTLS
DLSCAPTAP A
8OLSA
CONvOCAP
DOADOP
L|8LPAP 8OLSA
PAPA USO
NO-PLAGLNTL
* Investigar as causas da reao falso-positiva.
Figura 12. A|goritmo para testagem e |iberao de bo|sas de sangue quando houver dois
testes no-reagentes
Figura 13. A|goritmo para testagem e |iberao de bo|sas de sangue quando houver dois
testes reagentes
ANT|- H|v 1 L 2
1. TLSTL
|N|C|AL
2. TLSTL
|N|C|AL
NO-
PLAGLNTL
L|8LPAP 8OLSA
PAPA USO

NO-
PLAGLNTL

ANT| -H|v 1 L 2
1. TLSTL
|N|C|AL
2. TLSTL
|N|C|AL
PLAGLNTL
UM OU DO|S
TLSTLS
PLAGLNTLS
PLPLT|O
DO TLSTL LM
DUPL|CATA
PLAGLNTL
PLPLT|O
DO TLSTL LM
DUPL|CATA
AM8OS
NO-
PLAGLNTLS
AM8OS
NO-
PLAGLNTLS
UM OU DO|S
TLSTLS
PLAGLNTLS
L|8LPAP 8OLSA
PAPA USO
DLSCAPTAP
A 8OLSA
CONvOCAP
O DOADOP
* Repetir a testagem de todas as amostras dessa placa ou corrida. Esse resultado indicativo de troca de amostra. No liberar nenhuma bolsa
at a testagem de todas as amostras
72
Figura 14. A|goritmo para testagem e |iberao de bo|sa de sangue quando houver
primeiro teste reagente e segundo teste no-reagente

ANT| -H|v 1 L 2
1. TLSTL
|N|C|AL

2. TLSTL
|N|C|AL

PLAGLNTL
UM OU DO|S
TLSTLS
PLAGLNTLS
PLPLT|O
DO TLSTL LM
DUPL|CATA

NO-PLAGLNTL
PLPLT|O
DO TLSTL LM
DUPL|CATA
AM8OS
NO-
PLAGLNTLS
AM8OS
NO-
PLAGLNTLS
UM OU DO|S
TLSTLS
PLAGLNTLS
L|8LPAP 8OLSA
PAPA USO
DLSCAPTAP
A 8OLSA
CONvOCAP
O DOADOP
Figura 15. A|goritmo para testagem e |iberao de bo|sa de sangue quando houver
primeiro teste no-reagente e segundo teste reagente

ANT| -H|v 1 L 2
1. TLSTL
|N|C|AL

2. TLSTL
|N|C|AL

UM OU DO|S
TLSTLS
PLAGLNTLS
PLPLT|O
DO TLSTL LM
DUPL|CATA

PLAGLNTL
PLPLT|O
DO TLSTL LM
DUPL|CATA
AM8OS
NO-
PLAGLNTLS
AM8OS
NO-
PLAGLNTLS
UM OU DO|S
TLSTLS
PLAGLNTLS
L|8LPAP 8OLSA
PAPA USO
DLSCAPTAP
A 8OLSA
CONvOCAP
O DOADOP
NO-PLAGLNTL
75 lovost|alo ||ooo|o|o|ca o Sao|ta|a
Como discutido anteriormente, o diagnstico de uma doena infecciosa e/ou a sorocon-
verso de um receptor de transfuso de sangue, cuja suspeita de transmisso recaia sobre essa
transfuso, ser observada usualmente meses ou anos aps a realizao dessa. Esse diagnstico
(da infeco/doena), que pode ser feito ambulatorialmente (mais comum) ou com o paciente
internado, usualmente informado (notincado) vigilncia epidemiolgica responsvel pela
rea geogrnca de localizao do respectivo servio de sade (hospital, ambulatrio, consul-
trio, etc.).
As investigaes das transfuses sangneas e de seus hemocomponentes podero ser
desencadeadas de vrias maneiras, a partir de: informaes (notificaes) recebidas pelas
vigilncias epidemiolgicas (diretamente ou por meio da pesquisa na base de dados do Sistema
de Informao de Agravos de Notincao - Sinan), notincaes recebidas pelas vigilncias
sanitrias, notincaes recebidas pela hemovigilncia e notincaes feitas pela indstria que
produz hemoderivados.
Em uma investigao desse tipo, identincamos trs etapas fundamentais que todos os servi-
os de sade (de hemoterapia ou no) devero cumprir para realizao desse processo e con-
cluso do caso:
I. Ocorrncia da(s) transfuso(es);
7
II. Rastreamento da(s) transfuso(es);
III. Retestagem do sangue (do doador ou do receptor).
A seguir, so apresentadas trs situaes concretas que fazem parte do cotidiano da vigi-
lncia na rea de hemoterapia, ora de hemovigilncia, ora de retrovigilncia.
8
Essas situaes
podem ser geradas a partir de notincaes recebidas, cujas investigaes esto detalhadas sob
as formas de roteiros e algoritmos que devero ser seguidos. Alm disso, h a proposta de
contedo de um dossi para cada tipo de caso que todos os setores envolvidos no processo de
investigao devero possuir.

8
||CC|SSC L| l|\|STlC//C ||lL|MlC|CClC/ |
S/|lT/|l/ L/ S|S||lT/ L| T|/|SMlSS/C
L| LC||/S |||C S/|C||
7
Considerar a ocorrncia de transfuso, segundo dennio constante no Manual Tcnico de Hemovigilncia.
8
Entende-se por retrovigilncia (look-back) o processo desenvolvido com o objetivo de resgatar o histrico de doaes de sangue de um
mesmo doador, principalmente no que se refere aos testes sorolgicos e ao rastreamento/destino das bolsas coletadas. Esse processo neces-
srio especialmente nos casos de soroconverso.
76
1. SITUAO
INVESTIGAO DE NOTIFICAO/INFORMAO DE SUSPEITA DE TRANSMISSO DE INFECO/
DOENA PELO SANGUE
ROTEIRO

1. Anvisa
1.1. Recebe comunicado oncial, denncia ou notincao de suspeita de transmisso de
infeco/doena via transfuso.
9
1.2. No mesmo momento, deve comunicar o fato, por ofcio, Visa estadual de referncia,
quando esta no tiver sido a notincante do caso.
2. Vigi|ncia Sanitria Estadua| ou Municipa|
2.1. Recebe comunicado oncial, denncia ou notincao de suspeita de transmisso de
infeco/doena via transfuso.
2.2. No mesmo momento, deve comunicar o fato, por ofcio, Visa e VE de referncia,
quando estas no tiverem sido as notincantes do caso.
2.3. Notincar/informar o servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com
ele, connrmar, ou no, a realizao da transfuso e a origem dos hemocomponentes
transfundidos.
2.4. Notincar/informar a suspeita de transmisso transfusional da infeco/doena ao(s)
servio(s) de hemoterapia responsvel(is) pela(s) transfuso(es) e, juntamente com ele(s),
investigar todo o processo hemoterpico, objetivando esclarecer o caso e prevenir outras
ocorrncias.
2.5. Monitorar todo o processo de investigao, conduo e concluso do caso.
2.6. Concluir o caso no que se refere ao processo hemoterpico e transmisso transfusional.
2.6.1. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria estadual, esta deve
informar a vigilncia sanitria municipal de referncia sobre a ocorrncia do caso e o
processo de investigao desenvolvido.
2.6.2. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria municipal, esta deve
informar a vigilncia sanitria estadual de referncia sobre a ocorrncia do caso e o
processo de investigao desenvolvido.
3. Vigi|ncia Epidemio|gica Estadua| ou Municipa|
3.1. Recebe comunicado oncial, denncia ou notincao de infeco/doena com
suspeita de transmisso transfusional.
3.2. No mesmo momento, deve comunicar o fato, por ofcio, Visa e VE de referncia,
quando estas no tiverem sido as notincantes do caso.
3.3. Notincar/informar o servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente
com ele, connrmar, ou no, a realizao da transfuso e a origem dos hemocompo-
nentes transfundidos.
3.5. Investigar os demais antecedentes epidemiolgicos, quando necessrio, para concluso
do caso.
3.6. Concluir o caso no que se refere infeco/doena e forma de transmisso.
3.6.1. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia epidemiolgica estadual, esta
deve informar a vigilncia epidemiolgica municipal de referncia sobre a ocorrncia
do caso e o processo de investigao desenvolvido.
9
A notincao de uma suspeita de transmisso transfusional de infeco/doena poder chegar at a vigilncia sanitria por meio dos rgos
de vigilncia epidemiolgica, locais ou centrais, bem como por meio de denncias ou notincao via sistema de hemovigilncia. Assim, in-
vestigaes desse tipo podero ser desencadeadas pela Anvisa ou pelas Visa estadual e/ou municipal.
3.6.2. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia epidemiolgica municipal,
esta deve informar a vigilncia epidemiolgica estadual de referncia sobre a ocorrncia
do caso e o processo de investigao desenvolvido.
4. Servio de Sade Onde Ocorreu a Transfuso
4.1. Connrmar, ou no, a realizao da transfuso nos registros disponveis no servio.
4.2. Notincar/informar a Visa qual(is) o(s) hemocomponente(s) relacionado(s) ao episdio
sob investigao, sua(s) numerao/identincao(es) e origem(ns).
5. Servio de Hemoterapia
5.1. Doao sob Investigao
10
5.1.1. Identincar a doao/doador que deu origem ao(s) hemocomponente(s) sob investigao.
5.1.2. Se houver ainda hemocomponentes oriundo dessa doao em estoque, descartar
imediatamente.
11
5.1.3. Se o plasma foi enviado para fracionamento industrial, comunicar o fato simulta-
neamente Anvisa e indstria, para descarte imediato.
5.1.4. Proceder a investigao do caso seguindo concomitantemente dois nuxos de
investigao:
- o nuxo do(s) doador(es);
- o nuxo do(s) receptor(es).
A. F|uxo do Doador - Figura 16
A.1. Identincar a doao/doador que deu origem ao(s) hemocomponente(s) sob investiga-
o.
A.2. Considerar o doador inapto temporrio at a concluso da investigao. Se a
concluso da investigao apontar para um resultado reagente para o(s) marcador(es)
pesquisado(s), ento consider-lo inapto dennitivamente;
A.3. Certincar-se da existncia dos registros dos resultados sorolgicos referentes doa-
o ndice.
A.4. Se houver material armazenado em soroteca/plasmateca referente doao ndice,
realizar novos testes laboratoriais referentes ao(s) marcadore(s) da infeco/doena sob
investigao.
A.5. Verincar a existncia de doaes posteriores doao ndice e checar os resultados
dos testes sorolgicos correspondentes.
A.5.1. Em caso de resultado sorolgico no-reagente, descartar a possibilidade da
transmisso da infeco/doena via transfuso (em relao ao hemocomponente investi-
gado), desde que o intervalo entre a transfuso e a sorologia seja de, no mnimo, trs
meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco
pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV.
A.5.2. Em caso de resultado sorolgico reagente, concluir que este um caso de uma
provvel soroconverso do doador. Nesse caso, a doao ndice ser considerada como
a provvel fonte da infeco/doena investigada.
A.6. Em caso de inexistncia de doaes posteriores:
A.6.1. Convocar o doador para retestagem do sangue;
A.6.1.1. Se o doador no comparecer ou no consentir na retestagem, comunicar o
fato Visa e VE municipal ou estadual de referncia;
A.6.1.2. Se o doador comparecer e consentir na retestagem, realizar os testes sorolgicos;
10
Para efeito de melhor compreenso, essa doao ser denominada doao ndice.
11
Caso no haja material referente a essa doao em soroteca e/ou plasmateca, o hemocomponente existente pode ser fonte de amostra para
retestagem. Nesse caso, ele deve ser colocado em quarentena durante o perodo de retestagem (at a concluso da investigao do caso) e
desprezado em seguida.
78
A.6.1.2.1.Em caso de resultado sorolgico no-reagente, descartar a possibilida-
de da transmisso da infeco/doena via transfuso do hemocomponente inves-
tigado, desde que o intervalo entre a transfuso e a sorologia seja de, no mnimo,
trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para
a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV.
A.6.1.2.2. Se o doador apresentar os resultados reagentes, concluir que este um
caso de uma provvel soroconverso do doador. Nesse caso, a doao ndice
ser considerada a provvel fonte da infeco/doena investigada
A 6.1.2.3.Convocar o doador para receber resultados, orientaes e encaminhamento.
A.7. Verincar se o doador fez doaes anteriores doao ndice e checar o resultado dos
testes sorolgicos correspondentes.
A.7.1. Investigar os hemocomponentes transfundidos, desde que a doao anterior
tenha ocorrido at trs meses antes da doao ndice quando da suspeita de transmis-
so do HIV, seis meses quando da suspeita de transmisso do HCV e HBV e 12 meses
quando da suspeita de transmisso do HTLV.
A.7.2. Proceder a investigao do(s) receptor(es) (se for o caso), conforme descrito no
nuxo do receptor.
A.7.3. Notincar/informar o caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou esta-
dual de referncia.
B. F|uxo do Receptor - Figura 17.
B.1. Verincar se outro hemocomponente oriundo da doao ndice foi transfundido no
prprio servio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve rastrear o(s) receptor(es) do(s)
referido(s) componente(s).
B.1.2. Convocar receptor(es) para testagem.
B.1.2.1. Se o receptor no comparecer, notincar o caso Visa e VE municipal
ou estadual de referncia.
B.1.2.2. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s)
laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita.
B.1.2.2.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no
houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acor-
do com o marcador testado, se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a
transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses
para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco
pelo HTLV.
B.1.2.2.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar
sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir
que esse um provvel caso de Incidente Transfusional Tardio. Nesse caso, o servio
de hemoterapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.
B.1.2.2.3.Notincar/informar o caso Visa, VE e hemovigilncia municipal
B.2. Se o hemocomponente no foi transfundido no prprio servio, rastrear a distribuio
do hemocomponente.
B.3. Notincar/informar ao servio de sade onde ocorreu a transfuso (quando for o
caso) e, juntamente com ele, identincar o(s) receptor(es).
B.3.1. O servio de sade onde ocorreu a transfuso, acompanhado pelo servio de
hemoterapia, deve:
B.3.1.1. Convocar o(s) receptor(es) para testagem;
B.3.1.2. Se o receptor no comparecer, notincar/informar o caso Visa e VE muni-
cipal ou estadual de referncia;
B.3.1.3. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s)
laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita;
B.3.1.3.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente
no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia
de acordo com o marcador testado, se necessrio; para isso, considerar os inter-
valos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco
pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12
meses para a infeco pelo HTLV;
B.3.1.3.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar
sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos con-
cluir que esse um provvel caso de incidente transfusional tardio. Nesse caso, o
receptor deve ser orientado e encaminhado para acompanhamento e tratamento;
B.3.1.3.3. Notincar/informar o caso Visa, VE e hemovigilncia municipal
8O
Figura 16. A|goritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena
pe|o sangue: uxo do doador
12
Caso haja doaes posteriores, os resultados dos testes sorolgicos correspondentes a essas doaes podero ser considerados. Nesse
caso, a convocao do doador dispensvel.
|dentl|lcar o doador/doao que
deu orlgem ao bemocomponente
trans|undldo
Soro|ogla reagente
na ocaslo
Petestar
Doador
comparece
Co|etar amostras para
novos testes |aboratorlals
Acelta repetlr os
exames
Doador |ez doaes

anterlores

Ana|lse dos dados
encontrados e
conc|uso da
lnvestlgao
Ha materla| em
soroteca/
p|asmateca
Teste(s)
reagente(s)
Notl|lcar vlsa,
vL e
bemovlgl|ncla
O servl o de
bemoterapla convoca
o doador para
orlentao e
encamlnbamento ao
servlo de saude e
rastrela outros
posslvels receptores
Cbecar resu|tados de exames e
proceder lnvestlgao (se
necessarlo) segulndo o ||uxo do
receptor
Notl|lcar
vlsa e vL
Convocar o doador
S|M
S|M
S|M
NO
NO
NO
NO
S|M
NO
S|M
NO
S|M
12
Figura 17. A|goritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doen-
a pe|o sangue: f|uxo do receptor
|dentl|lcar os bemocomponentes
orlundos de doao(es) a
ser(em) lnvestlgada(s)
Hemocomponente(s)
trans|undldo(s)
|dentl|lcar receptores das
trans|uses
Convocar receptores para
testagem
Peceptor
|oca|lzado
Co|etar amostras para novos
testes |aboratorlals
Provave| ln|eco adqulrlda por
trans|uso. Orlentar o receptor e
encamlnba-|o para acompanbamento

No bouve transmlsso trans|uslona|.
Pepetlr exames nos casos necessarlos
Notl|lcar vlsa, vL e
bemovlgl|ncla
No bouve transmlsso
trans|uslona|
Notl|lcar
vlsa e vL
Acelta repetlr os
exames
Teste(s)
reagente(s)

S|M
NO
NO
NO
NO
S|M
S|M
S|M
82
Quadro 3. Possveis conc|uses acerca da investigao de suspeita de transmisso
de infeco/doena pe|o sangue
1
Os antecedentes epidemiolgicos do receptor da transfuso devero ser considerados para dennio da fonte da infeco.
2
A transmisso est descartada desde que o intervalo entre a doao ndice e a nova amostra analisada for superior a trs meses (para infeco
pelo HIV), superior a seis meses (para infeco pelo HBV e para a infeco pelo HCV) e superior a 12 meses (para infeco pelo HTLV).
3
A discrepncia observada nesse caso deve ser analisada.
Dossi de Investigao dos Casos de Suspeita de Transmisso de Infeco/Doena pelo
Sangue:
1. Cpia da notincao e/ou denncia sobre a suspeita de transmisso transfusional de
infeco/doena, feita a qualquer uma das autoridades sanitrias (Visa e VE) - federal, es-
tadual ou municipal.
2. Cpia(s) da(s) correspondncia(s) entre os rgos envolvidos diretamente na investi-
gao do caso.
3. Cpia(s) dos exames de triagem sorolgica do doador, relativo(s) s doaes investi-
gadas (doao ndice ou no).
4. Cpia(s) dos registros da investigao com as seguintes informaes:
nmero de identincao da(s) doao(es) investigada(s);
relao dos produtos originrios da(s) doao(es);
destino dos hemocomponentes produzidos.
5. Relatrio do servio de hemoterapia connrmando ou no a existncia de doaes
posterior(es) ou anterior(es) do mesmo doador em relao doao sob investigao ou ndice.
6. Cpia dos exames das doaes posterior(es) e anterior(es) doao sob investigao
ndice, quando for o caso.
7. Cpia(s) do(s) registro(s) de convocao e comparecimento do doador.
8. Cpia dos exames referentes coleta de nova amostra do doador (retestagem).
9. Cpia da convocao do doador para receber resultado, orientao e encaminhamento.
10. Cpia dos registros com rastreamento dos hemocomponentes e seus receptores.
11. Cpia dos registros de convocao e comparecimento dos receptores.
12. Cpia dos exames de testagem dos receptores.
13. Cpia do parecer tcnico da investigao.
14. Cpia do comunicado do resultado da investigao autoridade sanitria competente
de referncia (VE e/ou Visa).
5oroteca / P|asmateca
Convocao do Doador e/ou Doao
Posterior
Conc|uso
Amostra Resu|tado Nova Amostra Resu|tado
No No |nvestlgao lnconc|uslva
1
No Slm No-reagente No bouve transmlsso trans|uslona|
2
No Slm Peagente
trans|uso
Slm No-reagente No |nvestlgao lnconc|uslva
1
Slm No-reagente Slm No-reagente No bouve transmlsso trans|uslona|
2
Slm No-reagente Slm Peagente
trans|uso
Slm Peagente No
trans|uso
Slm Peagente Slm No-reagente |nvestlgao lnconc|uslva
3
Slm Peagente Slm Peagente
trans|uso
No bouve trans|uso No bouve transmlsso trans|uslona|
2. SITUAO
INVESTIGAO DE SOROCONVERSO DE DOADOR DE REPETIO PARA AS INFECES PELO
HBV, HCV, HIV E HTLV
ROTEIRO
13
- Figura 18.
1.1. Detecta soroconverso para a infeco pelo HBV, pelo HCV, pelo HIV ou pelo
HTLV, por ocasio de uma doao de sangue proveniente de doador de repetio;
1.2. Deve descartar o produto dessa doao.
1.3. Considerar o doador inapto dennitivamente.
1.4. Notincar/informar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia.
1.5. Investigar a doao que imediatamente anterior (sempre) doao ndice.
14
1.5.1. Caso essa doao se mostre reagente, pesquisar a doao que imediatamente
anterior a essa e assim sucessivamente, at encontrar uma doao com resultado no-
reagente. Quando se dennir um resultado no-reagente, investigar a doao que
imediatamente anterior, considerando os seguintes intervalos: doao at trs meses
antes dessa no caso de soroconverso para a infeco pelo HIV, at seis meses antes
dessa no caso de soroconverso para a infeco pelo HBV ou pelo HCV e at 12
meses antes dessa no caso de soroconverso para a infeco pelo HTLV.
1.6. Verincar se os hemocomponentes da doao anterior ainda esto estocados ou se j
foram utilizados.
1.6.1. Se estiverem estocados, descartar imediatamente.
15
1.6.2. Se o plasma tiver sido enviado para fracionamento industrial, comunicar
imediatamente e simultaneamente, de modo oncial, Anvisa e indstria de
destino para o descarte imediato.
1.7. Verincar se algum hemocomponente originrio da doao anterior foi transfun-
dido no prprio servio. Nesse caso, o servio de hemoterapia dever identincar o(s)
receptor(es) do(s) referido(s) componente(s).
1.7.1. Convocar receptor(es) para testagem.
1.7.1.1. Se o receptor no comparecer, notincar o caso Visa e VE municipal
1.7.1.2. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s)
1.7.1.2.1 Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente
meses para a infeco pelo HTLV.
1.7.1.2.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s)
reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse
um provvel caso de incidente transfusional tardio. Nesse caso, o servio de hemo-
terapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.
1.7.1.2.3. Notincar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal
13
Qualquer servio de hemoterapia, quando observar que um doador, cuja sorologia para as infeces pelo HBV, HCV, HIV (1 ou 2) ou
HTLV era no-reagente na doao anterior e apresentou soroconverso connrmada na ltima doao, deve instaurar um processo de retro-
vigilncia, que est detalhado nessa situao.
14
15
Se no houver material referente a essa doao armazenado em soroteca e/ou plasmateca, esse hemocomponente poder servir de fonte
de amostras para retestagem. Nesse caso, ele deve ser bloqueado e mantido em quarentena durante o perodo de retestagem, aps o qual
ser desprezado.
84
1.8. Se o hemocomponente no foi transfundido no prprio servio, rastrear a distribuio
do hemocomponente.
1.9. Notincar/informar ao servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com
ele, identincar o(s) receptor(es).
1.9.1. O servio de sade onde ocorreu a transfuso, acompanhado pelo servio de
hemoterapia, deve:
1.9.1.1. Convocar receptor(es) para testagem;
1.9.1.2. Se o receptor no comparecer, notincar/informar o caso Visa e VE muni-
1.9.1.3. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s)
1.9.1.3.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente
meses para a infeco pelo HTLV;
1.9.1.3.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar
cluir que esse um provvel caso de Incidente Transfusional Tardio. Nesse caso,
o servio de hemoterapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e
tratamento;
1.9.1.3.3. Notincar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal
Figura 18. A|goritmo da investigao de suspeita de transmisso transfusiona| de in-
feco/doena a partir da soroconverso de doador de repetio
Ha materla| em
soroteca/p|asmateca

O servlo de
bemoterapla lnvestlga
a doao anterlor
O servlo de
bemoterapla convoca
o doador para
orlentao e
encamlnbamento ao
servlo de saude
Peceptor(es)
|oca|lzado(s)
comparece(m)
bemovlgl|ncla
Descarta
lmedlatamente
Notl|lcar vlsa
e vL
O servlo de
bemoterapla ldentl|lca
e convoca receptor(es)
Ha
bemocomponente(s)
alnda estocado(s)
Petestar
Teste(s)
soro|glco(s)
reagente(s)
No bouve transmlsso
trans|uslona|. Pepetlr
exames nos casos
necessarlos
Doador de repetlo com
teste soro|glco reagente
(soroconverso)
Co|etar amostras para
Provave| transmlsso
trans|uslona|. Orlentar o
receptor e encamlnba-|o
para acompanbamento
S|M
S|M
S|M
S|M
NO
NO
NO
NO
86
Quadro 4. Possveis conc|uses acerca da investigao da suspeita de transmisso de in-
feco/doena por meio de transfuso de sangue originrio de doao anterior sorocon-
verso do doador
1
Os antecedentes epidemiolgicos do receptor da transfuso devero tambm ser considerados para dennio da fonte da infeco.
2
A transmisso est descartada desde que o intervalo entre a doao anterior e a doao ndice for superior a trs meses (para a infeco pelo
HIV), superior a seis meses (para a infeco pelo HBV e para a infeco pelo HCV) e superior a 12 meses (para a infeco pelo HTLV).
3
O doador estaria no perodo de janela imunolgica.
4
O doador estaria no perodo de janela imunolgica? Houve algum tipo de erro?
Dossi Referente Investigao de Casos de Soroconverso de Doador de Repetio para
as Infeces pelo HBV, HCV, HIV e HTLV:
1. Cpia dos testes sorolgicos do doador correspondentes a doao atual, com resultados
reagentes.
2. Cpia da convocao do doador para receber os resultados, orientaes e encaminhamento.
3. Cpia do comunicado informando a soroconverso do doador s autoridades sanitrias
(federal, estadual e municipal).
4. Cpia dos exames do doador poca da doao anterior.
5. Cpia(s) dos registros da investigao com as seguintes informaes:
Nmero da(s) doao(es) investigada(s);
Relao dos produtos originrios da(s) doao(es);
Destino dos hemocomponentes produzidos.
6. Cpia dos registros com rastreamento dos hemocomponentes e seus receptores.
10. Cpia da comunicao s autoridades sanitrias e epidemiolgicas (federal, estadual e
municipal) do resultado da investigao.
5oroteca / P|asmateca Receptor de Doao Anterior
Conc|uso
Amostra Resu|tado Nova Amostra Resu|tado
No No |nvestlgao lnconc|uslva
No Slm No-reagente No bouve transmlsso trans|uslona|
No Slm Peagente
trans|uso
1
Slm No-reagente No |nvestlgao lnconc|uslva
1
Slm No-reagente Slm No-reagente No bouve transmlsso trans|uslona|
2
Slm No-reagente Slm Peagente
trans|uso
3
Slm Peagente No
trans|uso
4
Slm Peagente Slm No-reagente No bouve transmlsso trans|uslona|
4
Slm Peagente Slm Peagente
trans|uso
4
3. SITUAO
INVESTIGAO DE NOTIFICAO/INFORMAO - REALIZADA PELA INDUSTRIA DE HEMO-
DERIVADOS - DE PLASMA COM RESULTADO NAT POSITIVO PARA O HIV OU HCV
ROTEIRO
1. Anvisa
1.1. Recebe comunicado oncial da indstria de hemoderivados informando que o resul-
tado do teste de cidos nuclicos (NAT) para deteco da infeco pelo HIV e/ou pelo
vrus da hepatite C (HCV) de uma unidade de plasma apresentou-se positiva.
1.2. No mesmo momento, deve comunicar por ofcio Visa estadual de referncia e ao
servio de hemoterapia responsvel pelo envio do plasma ao fracionamento industrial.
2. Vigi|ncia Sanitria Estadua| ou Municipa|
2.1. Deve notincar/informar o servio de hemoterapia e, juntamente com ele, investigar
todo o processo hemoterpico, a nm de esclarecer o caso, detectar a ocorrncia de even-
tuais falhas nos procedimentos, objetivando prevenir outras ocorrncias.
2.1.1. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria estadual, esta deve
informar a vigilncia sanitria municipal de referncia sobre a ocorrncia do caso e o
processo de investigao desenvolvido;
2.1.2. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria municipal, esta
deve informar a vigilncia sanitria estadual de referncia sobre a ocorrncia do caso e
o processo de investigao desenvolvido.
3.1. Identincar os hemocomponentes oriundos da doao que deu origem ao plasma
NAT positivo.
3.2. Se houver ainda algum dos hemocomponentes oriundos dessa doao - doao
ndice
16
- em estoque, descartar imediatamente.
3.3. Proceder a investigao do caso seguindo concomitantemente dois nuxos de inves-
tigao:
- o nuxo do receptor;
- o nuxo do doador.
A. F|uxo do Receptor - Figura 19
A.1. Verincar se algum dos hemocomponentes oriundos da doao ndice foi transfundi-
do no prprio servio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve rastrear o(s) receptor(es)
do(s) referido(s) componente(s).
A.1.1. Convocar receptor(es) para testagem.
A.1.1.1. Se o receptor no comparecer, notincar/informar o caso Visa e VE muni-
cipal ou estadual de referncia.
A.1.1.2. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s)
A.1.1.2.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente
de acordo com o(s) marcador(es) testado(s), se necessrio; para isso, considerar
os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco
pelo HIV e seis meses para a infeco pelo HCV.
16
88
A.1.1.2.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s)
reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um
provvel caso de Incidente Transfusional Tardio. Nesse caso, o servio de hemoterapia
deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.
A.1.1.2.3. Notincar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal
A.2. Se o hemocomponente no foi transfundido no mesmo servio, rastrear a distribuio
do hemocomponente.
A.3. Informar ao servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com ele, rastrear
o(s) receptor(es).
A.3.1. O servio de sade onde ocorreu a transfuso, acompanhado pelo servio de
hemoterapia, deve:
A.3.1.1. Convocar o(s) receptor(es) para testagem;
A.3.1.2. Se o receptor no comparecer, notincar/informar o caso Visa e VE muni-
A.3.1.3. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s)
A.3.1.3.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente
de acordo com o(s) marcador(es) testado(s), se necessrio; para isso, considerar
os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco
pelo HIV e seis meses para a infeco pelo HCV;
A.3.1.3.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar
cluir que esse um provvel caso de incidente transfusional tardio. Nesse caso, o
receptor deve ser orientado e encaminhado para acompanhamento e tratamento.
A.3.1.3.3. Notincar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal
B. F|uxo do Doador - Figura 20
B.1. Identincar o doador que deu origem ao plasma NAT positivo (doao ndice).
B.2. Considerar o doador inapto temporrio at a concluso da investigao. Se a concluso
da investigao apontar para uma soroconverso do doador, ento consider-lo inapto
dennitivamente.
B.3. Certincar-se da existncia dos registros dos resultados sorolgicos referentes
doao ndice.
B.4. Se houver material armazenado em soroteca/plasmateca referente doao ndice,
realizar novos testes laboratoriais referentes ao(s) marcador(es) sob suspeita.
B.5. Verificar se o doador fez doaes posteriores e checar os resultados dos exames
sorolgicos.
B.5.1. Descartar os hemocomponentes (da doao posterior) que ainda estiverem em esto-
que e investigar os eventuais receptores se a doao ndice tiver ocorrido at trs meses
antes - quando a notincao realizada pela indstria for de NAT positivo para a infeco
pelo HIV - ou at seis meses antes - quando a notincao realizada pela indstria for
de NAT positivo para a infeco pelo HCV. A investigao desses eventuais casos
dever seguir os mesmos nuxos aqui descritos.
B.6. Convocar o doador para retestagem do sangue.
B.6.1. Se o doador no comparecer ou no consentir na retestagem, comunicar Visa
e VE municipal ou estadual de referncia.
B.6.2. Se o doador comparecer e consentir na retestagem, realizar novos testes.
B.6.2.1. Se o doador apresentar teste(s) connrmatrio(s) no-reagente(s) investigar
a discrepncia.
B.6.2.1.1. Notincar/informar esse caso Visa municipal ou estadual de referncia.
B.6.2.2. Se o doador apresentar teste(s) connrmatrio(s) reagente(s) e sua his-
tria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que no momento da doao
ndice o doador estava no perodo de janela imunolgica.
B.6.2.2.1. Convocar o doador para receber resultados, orientaes e encaminhamento.
B.6.2.2.2. Notincar esse caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia.
B.7. Verincar se o doador fez doaes anteriores, checar os resultados dos exames sorol-
gicos e investigar os hemocomponentes transfundidos sempre que essa doao anterior
tiver ocorrido at trs meses antes - quando a notincao feita pela indstria for de NAT
positivo para a infeco pelo HIV - ou at seis meses antes - quando a notincao feita
pela indstria for de NAT positivo para a infeco pelo HCV.
B.7.1. Proceder a investigao do(s) receptor(es), conforme descrito no nuxo do receptor.
B.7.2. Notincar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia.
9O
|dentl|lcar os bemocomponentes
orlundos da doao que deu
orlgem ao p|asma NAT posltlvo
Hemocomponente(s)
trans|undldo(s)

|dentl|lcar receptores das
trans|uses
Convocar receptores para
testagem
Peceptor
|oca|lzado
Co|etar amostras para novos
No bouve ln|eco ps-
trans|uslona|. Pepetlr exames
nos casos necessarlos

Provave| ln|eco ps-trans|uslona|.
Orlentar o receptor e encamlnba-|o
para acompanbamento
bemovlgl|ncla
No bouve ln|eco
ps-trans|uslona|
Notl|lcar
vlsa e vL
Pesu|tado do teste
reagente
NO
NO
NO
S|M
S|M
S|M
Figura 19. A|goritmo da investigao dos casos de notihcao de p|asma com resu|tado
NAT positivo rea|izada pe|a indstria de hemoderivados: uxo do receptor
Figura 20. A|goritmo da investigao dos casos de notificao/informao
rea|izada pe|a indstria de hemoderivados de p|asma com resu|tado NAT positivo:
uxo do doador

Notificar visa e vL
O doador comparece
ao servio de
hemoterapia
|nformar
visa
O servio de
hemoterapia
convoca o doador
para orientaao e
encaminhamento ao
servio de saude
Checar os resultados dos
exames e proceder
investigaao seguindo
o fluxo do receptor
O servio de hemoterapia
conclui a investigaao
O doador aceita
repetir os exames
92
Dossi da Investigao dos Casos de Notificao/Informao - Realizada pela In-
dstria de Hemoderivados - de Plasma com Resultado NAT Positivo:
1. Cpia do comunicado da indstria de hemoderivados (responsvel pelo fracionamento
industrial do plasma) Anvisa, informando o resultado de NAT positivo em plasma.
2. Cpia do(s) ofcio(s) da Anvisa destinados Visa estadual e ao servio de hemo-
terapia responsvel pelo envio do plasma.
3. Cpia dos exames de triagem sorolgica do doador relativa doao ndice ou sob
investigao.
4. Cpia dos registros da investigao com as seguintes informaes:
nmero da doao ndice ou sob investigao;
relao dos produtos originrios da doao;
destino dos hemocomponentes produzidos.
5. Relatrio do SH connrmando, ou no, a existncia de doaes posterior(es) ou
anterior(es) do mesmo doador doao sob investigao ou ndice.
6. Cpia dos exames das doaes posterior(es) e anterior(es) a doao sob investigao
ndice, quando for o caso.
7. Cpia dos registros de rastreamento dos receptores dos hemocomponentes.
10. Cpia da convocao do doador para receber resultado, orientao e encaminhamento.
12. Cpia do comunicado do resultado da investigao autoridade sanitria competente
de referncia (VE e/ou Visa).
Veja na prxima pgina o quadro 5, que apresenta um resumo da relao de documentos
para composio de dossis.
RELAO DE DOCUMENTO5 {OU COPlA5)
5uspeita de
transmisso
de infeco/
doena
5oroconverso
de doador de
repetio
Teste NAT
positivo
em p|asma
destinado
indstria
Comunlcado da observao de teste NAT posltlvo envlado
pe|a lndustrla responsave| pe|o |raclonamento lndustrla| do
p|asma Anvlsa.
X
Cpla da notl|lcao e/ou denuncla de suspelta de
transmlsso de ln|eco/doena vla trans|uso, |elta a
qua|quer uma das autorldades sanltarlas - vlsa ou vL
(|edera|, estadua| e munlclpa|).
X
Cpla das correspondnclas entre os rgos envo|vldos
dlretamente na lnvestlgao do caso.
X X X
Cpla dos exames poca da trlagem dos doadores, cuja
doao esta sob lnvestlgao.
X X X
Cpla de p|anl|ba com as segulntes ln|ormaes:
numero da doao,
re|ao dos produtos orlglnarlos da
doao,
destlno dos bemocomponentes
produzldos,
certl|lcar, no SH, a exlstncla de doaes
do mesmo doador posterlor doao sob
lnvestlgao.
X X X
Cpla dos exames do doador poca da doao anterlor.
X
Cpla da p|anl|ba de rastreamento dos receptores dos
bemocomponentes.
X X X
Cpla dos exames das doaes posterlores doao sob
lnvestlgao, quando exlstlr.
X X
Cpla das p|anl|bas de convocao e compareclmento do
doador.
X X X
Cpla das p|anl|bas de convocao e compareclmento dos
receptores.
X X
Cpla dos exames de retestagem do doador.
X
Cpla dos exames de retestagem do receptor.
X X X
Cpla da convocao do doador para receber os resu|tados,
orlentaes e encamlnbamento para o servlo de saude.
X X X
Cpla da notl|lcao vlgl|ncla epldemlo|glca.
X X X
Cpla do parecer tcnlco da lnvestlgao.
X X X
Cbecagem da lnsero do nome do doador no cadastro de
doadores lnaptos permanentes.
X X X
Cpla da comunlcao s autorldades sanltarlas e
epldemlo|glcas (|edera|, estadua| e munlclpa|) com o
resu|tado da lnvestlgao.
X X X
Quadro 5. Resumo da re|ao de documentos para composio de dossis
95 /soctos |t|cos |o|ac|ooaoos ao |ocosso oo \|||oc|a
9
/S||CTCS |TlCCS |||/ClC|/LCS /C
||CC|SSC L| \lCl|/|Cl/
CENARIO ETICO DA TRIAGEM SOROLOGICA PARA A SELEO DE DOADORES DE SANGUE
Sabe-se que a garantia da segurana do sangue a ser transfundido e de rgos e outros
nudos a serem doados diretamente ligada responsabilidade civil do Estado, em funo das
importantes repercusses sociais para a sade pblica que a epidemia de aids e demais doenas
transmissveis pelo sangue impem formulao de polticas.
Assim, a omisso ou ao lesiva de direitos individuais ou coletivos, em que comprovada-
mente registra-se nexo causal com eventual dano, poder ensejar obrigao de ressarcimento,
o que conduz necessidade da adoo de procedimentos capazes de suprir a exigncia
epidemiolgica no controle do sangue e que permitam respeitar os princpios legais e ticos
que normatizam as aes estatais neste campo.
De fato, a casustica relacionada ao cotidiano da vigilncia epidemiolgica nos servi-
os hemoterpicos freqentemente apresenta demandas relacionadas aos doadores eventu-
almente em situao de risco para infeco por doenas transmissveis pelo sangue que no
comparecem ao servio para o retorno de seus exames. Essas situaes, embora imponham
atitudes ativas de busca pelas necessidades caractersticas do controle epidemiolgico,
devem ser conduzidas com extrema cautela e promovidas somente perante o esgotamento
de todas as outras alternativas de contato com o indivduo, de modo a evitar exposio do
servio hemoterpico a implicaes ticas negativas. Tal precauo, justinca-se pela ne-
cessidade de composio ente direitos individuais e coletivos, no dizer de Myriam Bruno
Ribeiro:
No mbito da Epidemiologia e Sade Pblica discute-se a aparente contradio entre o di-
reito individual e o direito preservao da Sade Coletiva. Uma questo tica central, no atual
momento brasileiro, a da alocao eqitativa e justa de recursos para a assistncia sade. No
campo da pesquisa epidemiolgica, a informatizao crescente torna necessria a possibilidade de
acesso dos pesquisadores aos bancos de dados, com estrita obedincia conndencialidade das in-
formaes. Fica indicada a necessidade de elaborao de diretrizes ticas gerais que norteiem a
investigao em grupos humanos.
17
A autora aponta alguns princpios que constituem fundamentos ticos na pesquisa com
seres humanos, dos quais destacamos a autonomia e a benencincia.
O princpio da autonomia remete aos princpios constitucionais da dignidade humana,
da liberdade e dos direitos fundamentais do indivduo, cujos eixos fundamentais impem
a necessidade de fornecimento de informao adequada aos indivduos que participam de
pesquisa epidemiolgica e a plena capacidade de deliberao dos mesmos. Ao mesmo tempo,
17
Cf. RIBEIRO, Myriam Bruno Debert. tica e epidemiologia. Disponvel em: <http://www.cfm.org.br/revista/bio1v2/eticaepide.html>.
96
indivduos ou comunidades vulnerveis e que apresentam autonomia reduzida em situaes,
nas quais pessoas dotadas de plena autonomia poderiam ser investigadas, devem ser conside-
rados de forma particular.
So bastante conhecidas as restries impostas a pacientes com aids e portadores, por insti-
tuies como empresas de seguros mdicos, hospitais, escolas e empregadores. Em muitos desses
casos, a transgresso ao principio da autonomia se estabelece quando esses diagnsticos so rea-
lizados sem o prvio consentimento do indivduo. Essa transgresso representa, em tais casos, uma
etapa do processo de impedimento do acesso do indivduo a bens, servios e oportunidades.
18
Outra face da questo da autonomia, e que est intimamente ligada ao consentimento
esclarecido, a da conndencialidade. Saliente-se que os procedimentos a envolvidos podem
assumir formas distintas por parte de grupos que privilegiam diferentes escalas de valores sociais.
No Brasil, a normatizao geral (constitucional e tica) impe ao pronssional de sade a
guarda sigilosa de todas as informaes referentes ao paciente, incluindo-se a os resultados de
triagem sobre o sangue.
19
A benencncia refere-se promoo do bem comum em termos de pesquisa e prticas em
epidemiologia e sade pblica, o que inclui a possibilidade de fazer o melhor para o maior
nmero de pessoas". Trata-se, dessa maneira, de compatibilizar o maior nmero possvel de
benefcios, minimizando-se ao mximo eventuais danos.
Assim, importante lembrar que:
1 - A segurana das informaes responsabilidade do servio que a detm e, particu-
larmente, dos agentes de sade que lidam diretamente com as mesmas. preciso que os
pronssionais estejam cientes de que o vazamento" de informaes sigilosas gera responsabili-
dade civil e penal ao agente que deu causa a essa situao e, independentemente de identincao de
seu agente, haver obrigaes por parte do ente estatal no ressarcimento por eventuais danos
causados ao paciente.
2 - Questes relacionadas a doenas transmissveis pelo sangue, especialmente HIV/aids,
no devem ser tratadas como situaes cuja resolutibilidade esteja restrita punio criminal,
embora exista tipincao no Cdigo Penal para tais situaes. preciso, nesse caso, que o ser-
vio possa resguardar ao mximo as informaes eventualmente solicitadas pelas autoridades
policiais, fornecendo-as apenas mediante mandado judicial, evitando, com isso, prejuzo ao
doador em cujo sangue foi detectado algum problema pelo cometimento de abuso de poder
pela polcia ou por agentes de sade em relao identincao e busca de potenciais doadores
infectados.
3 - No desejo de desvencilhar-se de uma dvida, um indivduo mal-orientado poder
estar doando seu sangue dentro de um perodo de tempo no qual um exame Elisa no ter
condies de apontar um resultado positivo real. Trata-se, portanto, de capacitar o servio a
fornecer informao adequada ao doador em potencial, esclarecendo sobre a necessidade de
18
Idem. Ibid.
19
Cdigo tica Mdica: Art. 11. - O mdico deve manter sigilo quanto s informaes conndenciais de que tiver conhecimento no desem-
penho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a
sade do trabalhador ou da comunidade. vedado ao mdico:
Art. 102 CEM - ... vedado ao mdico... Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua pronsso, salvo por
justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico. Permanece essa proibio: a) Mesmo que o fato seja de conhe-
cimento pblico ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese, o mdico comparecer
perante a autoridade e declarar seu impedimento.
Art. 103 CEM - Revelar segredo pronssional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que
o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao
possa acarretar danos ao paciente.
Art. 104 CEM - Fazer referncia a casos clnicos identincveis, exibir pacientes ou seus retratos em anncios pronssionais ou na divulga-
o de assuntos mdicos em programas de rdio, televiso ou cinema, e em artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras
publicaes leigas.
Art. 105 CEM - Revelar informaes conndenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores, inclusive por exigncia dos diri-
gentes de empresas ou instituies, salvo se o silncio puser em risco a sade dos empregados ou da comunidade.
97 /soctos |t|cos |o|ac|ooaoos ao |ocosso oo \|||oc|a
sinceridade na resposta ao questionrio e alguns exames fsicos, para, em seguida, realizar uma
entrevista detalhada com o possvel doador, no sentido de detectar situaes e graus de riscos
diferenciados em seu relato, aprimorando, desse modo, o mecanismo de seleo de doadores
em potencial. necessrio esclarecer que banco de sangue no local adequado para fazer
exame anti-HIV e que, para tanto, h pronssionais e servios capacitados e equipados.
20

4 - No que se refere identincao da fonte potencial do sangue doado e contaminado,
sabemos que a problemtica est relacionada a possvel ocorrncia de coleta de sangue em
janela imunolgica" acima referida. necessrio que, durante o aconselhamento, o potencial
doador receba orientaes claras sobre como o servio dever proceder caso o resultado da
triagem laboratorial indique resultado positivo para alguma patologia. Desse modo, pode-se
prevenir os efeitos negativos de uma possvel busca ativa de potencial doador de sangue infectado,
bem como alertar o mesmo sobre sua responsabilidade.
5 - O processo de hemovigilncia deve ser iniciado com a solicitao de comparecimen-
to ao servio de hemoterapia. A revelao de determinado evento relacionado triagem san-
gnea deve ser feita pessoalmente mediante aconselhamento, para, inclusive, connrmao
do mesmo. Nesse aspecto, vale lembrar que o pronssional mdico, na ocorrncia dessa situao,
pode comunicar o fato ao comunicante sexual assim identincado, mas apenas perante o
esgotamento de todas as tentativas em faz-lo diretamente ao doador. preciso ressaltar que
o indivduo no obrigado a retornar ao servio e repetir o exame, caso necessrio, mas deve
ser esclarecido que sua atitude compromete sua sade e a de seus comunicantes. O papel dos
pronssionais de sade envolvidos na sade da famlia fundamental nesse processo, incluindo
a necessidade da realizao de busca ativa de potenciais doadores fonte de sangue contaminado,
uma vez que o conhecimento e a relao comunitria mais estreita que o agente comunitrio
de sade possui possibilita esta aproximao. Escusado salientar que o sucesso dessa ao
demandar de capacitao especnca e relao com a ateno bsica sade.
6 - A hiptese de um indivduo efetuar doao de sangue em diferentes servios reme-
teria, em tese, comunicao de banco de dados relevantes para o processo de doao em
determinados casos. Porm, permanece a mesma obrigatoriedade na conndencialidade das
informaes manipuladas, que no pode ser ameaada por uma necessidade da vigiln-
cia epidemiolgica. A existncia da vinculao de registros, em si, no implica declarao
de identidade do indivduo. A informao vinculada poder proteger a identincao pessoal
quando annima, por meio de um cdigo apenas conhecido da fonte ou, no nominal, quan-
do o cdigo empregado conhecido apenas pela fonte e investigador".
21
7 - Existem diversos fatores ligados entrevista de triagem que suscitam dvida quanto
segurana no sangue a ser transfundido e que levam ao descarte eventual do produto hemo-
terpico. O procedimento do servio de hemoterapia, nesse caso, dever ser preventivo, obe-
decendo ao princpio tico da autonomia, ou seja, o doador potencial deve ser informado da
possibilidade desse procedimento, a depender de sua entrevista de triagem, conforme esteja
incluso nas hipteses excludentes elencadas pela vigilncia sanitria, decidindo ento se
deseja, ou no, proceder coleta de sangue.
20
http://www.geocities.com/SouthBeach/Docks/4417/aids.htm.
21
Idem.
99 |o|s|alo oo |o|ooc|a
10
||ClS|//C L| |||||||Cl/
LEIS
Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001
Regulamenta a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue e
seus hemoderivados e d outras providncias.
Lei n. 7.649, de 25 de janeiro de 1988
Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a
realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a propagao de
doenas e d outras providncias.
Lei n. 1.075/MS, de 27 de maro de 1950 - DOU de 27/3/1950
Dispe sobre doao voluntria de sangue. Ser consignada com louvor na folha de servio
de militar, de funcionrio pblico civil ou de servidor de autarquia, a doao voluntria de
sangue, feita a banco mantido por organismo de servio estatal ou paraestatal, devidamente
comprovada por atestado oncial da instituio.
DECRETOS
Decreto n. 3.990, de 30 de outubro de 2001
O Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados (Sinasan), integrante do Sistema
nico de Sade (SUS), a que se refere o art. 8. da Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001.
Decreto n. 95.721, de 11 de fevereiro de 1988
Regulamenta a Lei n. 7.649, de 25 de janeiro de 1988, que estabelece a obrigatoriedade
do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realizao de exames laboratoriais no
sangue coletado, visando a prevenir a propagao de doenas.
Decreto n. 53.988, de 30 de junho de 1964
Institui o Dia Nacional do Doador Voluntrio de Sangue.
PORTARIAS
Portaria n. 79, de 31 de janeiro de 2003
Determinar a implantao, no mbito da Hemorrede Nacional, nos Servios de Hemo-
terapia pblicos, nlantrpicos, privados contratados pelo SUS e exclusivamente privados, da
1OO
realizao dos testes de amplincao e de deteco de cidos nuclicos (NAT), para HIV e
para HCV, nas amostras de sangue de doadores.
Portaria n. 59, de 28 de janeiro de 2003
A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids, no que concerne ao
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, ser composta por todos os laboratrios,
pblicos e conveniados ao SUS, que realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos
anti-HIV e de antgenos do HIV, organizados hierarquicamente, de acordo com a esfera de
gesto do SUS qual pertencem.
Portaria n. 1407, de 1. de agosto de 2002
Determinar a incluso, no mbito da Hemorrede Nacional, nos Servios de Hemotera-
pia pblicos, nlantrpicos, privados contratados pelo SUS e exclusivamente privados, a realizao
dos Testes para Deteco de cidos Nuclicos NAT, para HIV e HCV, nas amostras de sangue de
doadores.
Portaria n. 263, de 5 de fevereiro de 2002
Instituir, no mbito do SUS, o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das
Hepatites Virais, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas
Secretarias de Sade dos estados, Distrito Federal e municpios.
Portaria/MS n. 1.943, de 18 de outubro de 2001
Denne a relao de doenas de notincao compulsria para todo territrio nacional.
Portaria n. 35, de 4 de fevereiro de 2000
Credencia os tcnicos abaixo relacionados, de nvel superior, especializados, que exercem
atividades de Vigilncia Sanitria, nos rgos competentes do SUS das Unidades Federadas,
para representar a ANVS/MS no desenvolvimento do Programa Nacional de Inspeo em
Unidades Hemoterpicas (PNIUH), em conjunto com os tcnicos dos servios estaduais e/ou
municipais de Vigilncia Sanitria.
Portaria n. 1.334, de 17 de novembro de 1999
Dispe sobre as transferncias do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados do
Ministrio da Sade e demais atividades relativas a sangue e hemoderivados para a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria.
Portaria n. 488, de 17 de junho de 1998
Estabelece procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV, que de-
vero ser seguidos pelas unidades hemoterpicas, pblicas ou privadas, visando reduo de
resultados falso-positivos ou falso-negativos.
Portaria n. 127, de 8 de dezembro de 1995
Institui o Programa Nacional de Inspeo em Unidades Hemoterpicas (PNIUH) com
o objetivo de executar inspees para avaliar a qualidade dos processos nas Unidades Hemo-
terpicas existentes no Pas.
Portaria n. 121, de 24 de novembro de 1995
Institui, como norma de inspeo para os rgos de vigilncia sanitria do Sistema nico
de Sade, o Roteiro para inspeo em Unidades Hemoterpicas", conforme o Anexo I da
presente Portaria.
1O1 |o|s|alo oo |o|ooc|a
RESOLUES
Reso|uo - RDC n. 153, de 14 de junho de 2004
Aprova o Regulamento Tcnico para os procedimentos de hemoterapia para coleta, pro-
cessamento, testagem, armazenamento, transporte, utilizao e controle de qualidade do san-
gue e seus componentes obtidos do sangue venoso, do cordo umbilical, da placenta e da
medula ssea para uso humano.
Reso|uo - RDC n. 190, de 18 de ju|ho de 2003
Determina Normas Tcnicas para o funcionamento dos bancos de sangue de cordo
umbilical e placentrio.
Reso|uo - RDC n. 24, de 24 de janeiro de 2002
Aprova o Regulamento Tcnico com a nnalidade de obter plasma fresco congelado -
PFC, de qualidade, seja para nns transfusionais seja para a produo de hemoderivados.
Reso|uo - RDC n. 23, de 24 de janeiro de 2002
Aprova o Regulamento Tcnico sobre a indicao de uso de crioprecipitado.
Reso|uo - RDC n. 151, de 21 de agosto de 2001
Aprova o Regulamento Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia.
Para o adequado gerenciamento do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, de
que trata o art. 1. da Portaria do Ministrio da Sade n. 1.334, de 17 de novembro de 1999,
o disposto no pargrafo nico do art. 3. e no art. 8. da Lei n. 7.649, de 25 de janeiro de
1988, o disposto no art. 3., inciso VIII da Resoluo - RDC n. 73, de 3 de agosto de 2000
e a Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001.
Reso|uo - RDC n. 108, de 20 de dezembro de 2000
Complementa o disposto na RDC n. 85 sobre a utilizao do plasma fresco congelado
excedente do uso teraputico dos Servios de Hemoterapia, para nns de fracionamento a ser
realizado por intermdio do Ministrio da Sade.
Reso|uo - RDC n. 85, de 15 de setembro de 2000
Estabelece que o plasma congelado, excedente do uso teraputico, estocado nos hemo-
centros listados no Anexo I ncar sujeito s dennies dispostas nesta Resoluo.
Ficam as empresas, relacionadas no anexo desta Resoluo, dispensadas do uso da
etiqueta de advertncia determinada pela Portaria SVS/MS n. 304, de 8 de abril de
1999.
Dispe sobre o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, regula o uso e a
disponibilidade do Plasma Fresco Congelado Excedente do Uso Teraputico no Brasil e d
outras providncias.
Reso|uo - RDC n. 46, de 18 de maio de 2000
Aprova o Regulamento Tcnico para a Produo e Controle de Qualidade de Hemoderi-
vados de Uso Humano, que consta como Anexo.
1O3 |o|ooc|as 3|b||oa||cas
1. AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS (AABB). Technical manual. 14
th
ed.
Bethesda, MD: [s.n.], 2002.
2. AMORIM FILHO, L. (Org.) et al. Textos de apoio em hemoterapia. Rio de Janeiro; Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Fiocruz, 2000. v. 1. (Srie Trabalho e Formao em
Sade).
3. ------. (Org.) et al. Textos de apoio em hemoterapia. Rio de Janeiro; Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio: Fiocruz, 2000. v. 2. (Srie Trabalho e Formao em Sade).
4. BIANCO, C.; LINDEN; J. V. Blood safety and surveillance. [S.l.]: Marcel Dekker, 2001.
5. BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis
e Aids. Doena de Chagas: triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpicas e labora-
trios de sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab).
6. ------. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmis-
sveis e Aids. HTLV-I/II: triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpicas e la-
boratrios de sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade, Ministrio da Sade, CN-DST e
AIDS, 1998. (Srie Telelab).
sveis e Aids. Coleta de sangue de doadores. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS,
1998. (Srie Telelab).
8. ------. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Trans-
missveis e Aids. Diagnstico sorolgico do HIV: testes connrmatrios. Braslia: Ministrio da
Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab).
sveis e Aids. Diagnstico sorolgico do HIV: testes de triagem. Braslia: Ministrio da Sade,
CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab).
missveis e Aids. Captao de doadores de sangue. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e
11
|||||||Cl/S 3l3|lCC|/|lC/S
1O4
missveis e Aids. Hepatites virais: triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpi-
cas e laboratrios de sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998.
(Srie Telelab).
missveis e Aids. Diagnstico sorolgico da sflis. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e
13. ------. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa qualidade do sangue: sangue
e hemoderivados. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
14. ------. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual tcnico
de hemovigilncia. Braslia: Anvisa, 2001. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/sangue/
hemovigilancia/index.htm>.
15. ------. Ministrio da Sade. Portaria n.
o
1.943, de 18 de outubro de 2001. Dirio Of-
cial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF: Imprensa Oncial, 24 out. 2001. p. 35.
missveis e Aids. Vigilncia do HIV no Brasil: novas diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade,
CN-DST e AIDS, 2002.
17. ------. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Guia de vigilncia epidemio-
lgica. 5. ed. Braslia: Funasa, 2002. v. 1 e 2.
18. ------. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Situao da preveno e con-
trole das doenas transmissveis no Brasil. Braslia: Funasa, 2002.
19. ------. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de Hepatites Vi-
rais. Hepatites virais: o Brasil est atento. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
20. ------. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 59, de 28 de janeiro de 2003. Dirio
Ofcial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF: Imprensa Oncial, 30 jan. 2003.
missveis e Aids. Mdulo II do curso bsico de vigilncia epidemiolgica: infeco pelo vrus da
imunodencincia humana (HIV): aspectos gerais. Braslia: Ministrio da sade, CN-DST e
AIDS, 2003.
missveis e Aids. Recomendaes para tratamento da co-infeco entre HIV e hepatites virais.
Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST/AIDS, 2003.
23. CHAMONE, D. A. F.; DORLHIAC-LLACER, P. E.; NOVARETTI, M. C. Z. Manual
de transfuso sangnea. So Paulo: Editora Roca, 2001.
24. DEBEIR, J. et al. Te french haemovigilance system. Vox Sang, v. 77, p. 77-81, 1999.
25. DELBOSC, A.; WEILLER, J.; DUSSERT, P. L'hmovigilance l'aube du XXI
e
sicle.
Presse Med, v. 29, n. 19, p. 1.066-71, 2000.
26. ENGELFRIET, C. P.; REESINK, H. W. Haemovigilance systems. Vox Sang, v. 77, p.
110-120, 1999.
1O5 |o|ooc|as 3|b||oa||cas
27. FABER, J. C. Hemovigilncia na Europa: a rede europia de hemovigilncia. ABO, v. 9,
p. 27-32, 2002.
28. FERNANDES, M. F. A. Hemovigilncia: anlise das informaes disponveis para sua
implantao, de acordo com a (re)investigao de casos de aids associados transfuso. Dis-
sertao (Mestrado)- Faculdade de Sade Pblica da USP. So Paulo, 2001. Disponvel em:
<http://www.anvisa.gov.br/sangue/hemovigilancia/index.htm>.
29. ------ et al. Reinvestigao de casos de aids classincados na categoria de exposio trans-
fuso no Sinan/Aids, Brasil 1999/2000. Boletim Epidemiolgico Aids, v. 16, n. 1, p. 7-16,
2003.
30. LEAVELL, H. R.; CLARK E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGraw-Hill do Brasil;
Rio de Janeiro: Fename, 1976.
31. LLEWELYN, C. A. Possible transmission of variant creutzfeldt-Jakob disease by blood
transfusion. Te Lancet, v. 363, February 2004.
32. MEDRONHO, R. A. (Org.). Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.
33. MENDES, A. F.; ROBERTO, A. L.; PAZ, L. C. Diagnstico situacional dos servios de he-
moterapia de alta complexidade do Brasil no ano de 1999. (Monograna para obteno do ttu-
lo de especialista em Sade Coletiva)- Vigilncia Sanitria, Faculdade de Cincias da Sade,
Departamento de Sade Coletiva, Universidade de Braslia (UnB). Braslia, 2002.
34. OBERMAN, H. A. Te history of blood transfusion. In: PETZ, L. D.; SWISHER, S. N.
Clinical practice of blood transfusion. New York: Churchill Livingstone, 1981. p. 9-28. 35.
35. RIBEIRO, Myriam Bruno Debert. tica e epidemiologia. [20- - ?]. Disponvel em: <http://
www.cfm.org.br/revista/bio1v2/eticaepide.html>.
36. ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro:
Medsi, 2003.
37. SCHECHTER, M.; MARANGONI, D. V. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e
teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
38. SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Sanit-
ria (CVS). Ciclo do sangue. [Figura e texto on line]. Disponvel em: <http://www.cvs.saude.
sp.gov.br/ciclosangue.asp>.
39. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILASBAS, A. L. SUS, modelos assistenciais e vigiln-
cia da sade. IESUS, v. 7I, n. 2, p. 7-28, 1998.
40. WALDMAN, E. A. Usos da vigilncia e da monitorizao em sade pblica. IESUS, v.
7, n. 3, p. 7-26, 1998.
Manual Tecnlco para |nvestlgaao da Transmlssao de Doenas pelo Sangue 1O6
ELABORAO DO MANUAL:
Coordenao: Beatriz Macdowell Soares - MS/Anvisa/Gerente Geral de Sangue, Outros
Tecidos, Clulas e Orgos.
A|berto Novaes Ramos Jr. - Universidade Federal do Cear/
Departamento de Sade Comunitria
Andria Ribeiro Abib - MS/Anvisa/Gerncia-Geral de Sangue,
Outros Tecidos, Clulas e rgos/Hemovigilncia
Marce|o Fe|ga de Carva|ho - MS/SVS/PN-DST/AIDS/
Unidade de Epidemiologia
Maria de Ftima A|ves Fernandes - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo/Centro de
Vigilncia Sanitria/SERSA/ETH
Maria Marta Lopes Macedo - MS/Anvisa/Gerncia-Geral de Sangue,
Outros Tecidos, Clulas e rgos/Hemovigilncia
Or|ando da Costa Ferreira Junior - Departamento de Hemoterapia do
Hospital Albert Einstein
Rosa Maria Rodrigues de O|iveira - MS/SVS/PN-DST/AIDS/
Assessoria Jurdica
Manual Tecnlco para |nvestlgaao da Transmlssao de Doenas pelo Sangue 1O7
Coianoiaooiis:
Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti - Hemominas
Car|os A|berto Dias Pinto - Coordenao de Vigilncia Sanitria do Estado do
Rio de Janeiro
Car|os Jos Mangabeira da Si|va - MS/SVS/Coordenadoria-Geral do
Programa Nacional de Controle da Malria
Joo Eduardo Pereira - MS/SVS/Devep/Programa Nacional para a
Preveno e o Controle das Hepatites Virais
Luciana Teodoro de Rezende Lara - MS/SVS/Devep/Programa
Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais
Marcia B. de Carva|ho Po|ite - Departamento de Hemoterapia do Hospital Albert Einstein
Maria Ada M. Rezende - Secretaria de Sade do Paran
Rozidai|i dos Santos Santana - MS/SVS/PN-DST/AIDS/Unidade de Epidemiologia
EDTORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e nformao/SAA/SE
MNSTRO DA SADE
(Normalizao, reviso, pr-impresso, impresso e acabamento)
SA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, outubro de 2004
OS 0964/2004
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada
gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade
pode ser acessado gratuitamente na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora

04 0964 M

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

04 0964 M

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

M|N|STLP|O DA SAUDL

AGLNC|A NAC|ONAL DL v|G|LNC|A SAN|TAP|A

Potrebbero piacerti anche