RESUMO TPICOS SOBRE

SEGURANA EM RESSONANCIA MAGNTICA:

TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA DISCIPLINA DE TECNOLOGIA RM I PROFESSOR LUIZ CLAUDIO 2013

SEGURANA NOS SERVIOS DE RESSONNCIA MAGNTICA

BIOSSEGURANA

Durante a realizao de estudo por ressonncia magntica (RM), o paciente exposto a trs formas diferentes de radiao eletromagntica: campo magntico esttico, campos magnticos de gradiente e campos eletromagnticos de radiofreqncia (RF). Todos podem causar bioefeitos significativos se aplicados em nveis de exposio suficientemente altos. Inmeras investigaes foram realizadas para identificar possveis bioefeitos adversos do estudo por RM. Embora nenhum tenha identificado a presena de quaisquer riscos significativos ou inesperados, os dados no so suficientemente amplos para se supor segurana absoluta, alm dos bioefeitos relacionados exposio aos campos eletromagnticos, usados para estudo de RM. Portanto, esta discusso dos bioefeitos de campos estticos, de gradientes e eletromagnticos de RF suplementada por uma viso geral de outras consideraes de segurana e aspectos de tratamento do paciente, relacionados a esta tcnica de estudo.

BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS ESTTICOS

H poucos dados acerca dos efeitos de campos magnticos estticos de alta intensidade em seres humanos. Algumas das investigaes originais em seres humanos expostos a campos magnticos estticos foram realizadas por Vyalov, que estudou trabalhadores envolvidos na indstria de magnetos permanentes. Expostos a campos magnticos estticos que variam de 0,0015 a 0,35 T, relataram sintomas de cefalia, dor torcica, fadiga, vertigem, perda de apetite, insnia, prurido e outros incmodos inespecficos. A exposio ocupacional a outras condies ambientais potencialmente perigosas (como temperatura ambiente elevada, poeira metlica no ar ou substncia qumica), pode ter sido parcialmente responsvel pelos sintomas descritos nos indivduos estudados. Como esta investigao no tinha um grupo de controle apropriado, difcil determinar se houve uma correlao ao campo magntico esttico e s anormalidades descritas. Estudos subseqentes realizados com maior rigor cientfico no comprovaram muitos dos achados mencionados.

Efeitos Trmicos H declaraes conflitantes na literatura acerca do efeito de campos magnticos estticos sobre as temperaturas: corporal e cutnea de mamferos. Alguns relatos indicam que os campos magnticos estticos aumentam ou aumentam e diminuem a temperatura tecidual, dependendo da orientao do organismo no campo magntico esttico. Outros artigos afirmam que os campos magnticos estticos no tm efeito sobre as temperaturas cutneas e corporais de mamferos. Nenhum dos pesquisadores que identificou efeitos do campo magntico esttico sobre as

temperaturas props um mecanismo plausvel para esta resposta, nem este trabalho foi comprovado. Alm disso, estudos que relatam alteraes da temperatura cutnea ou corporal, induzidas por campo magntico esttico, usaram animais de laboratrio que tm temperaturas lbeis ou instrumentos que podem ter sido afetados pelos campos magnticos estticos. Uma investigao em seres humanos indicou que a exposio a um campo magntico de 1,5T no altera a temperatura cutnea e corporal. Este estudo foi realizado utilizando um sistema de termmetro flurpico especial, que demonstrou no ser perturbado por campos magnticos estticos de alta intensidade. Portanto, acredita-se que a temperatura cutnea e corporal de seres humanos no sejam afetadas por exposio a campo magnticos estticos de at 1,5T. Induo Eltrica e Efeitos Cardacos Biopotenciais induzidos, algumas vezes durante exposio a campos magnticos estticos, so causados por sangue, um lquido condutor, fluindo atravs de um campo magntico. O biopotencial induzido exibido como ampliao da amplitude da onda T e tambm por outras alteraes da onda, inespecficas, aparentes ao eletrocardiograma, que foram observadas em intensidades de campo magntico esttico de apenas 0,1T. O aumento da amplitude da onda T est diretamente relacionado intensidade do campo magntico. Em outras palavras, em baixas intensidades do campo magntico, os efeitos no so to predominantes quanto aquele de maiores intensidades do campo. Acredita-se que o efeito mais acentuado sobre a onda T seja causado quando o sangue flui atravs do arco artico torcico. Esta mudana da amplitude da onda T pode ser suficientemente significativa para deflagrar falsamente a excitao de RF durante um exame de RM com sincronizao cardaca. Outras partes do eletrocardiograma tambm podem ser alteradas pelo campo magntico esttico e isso varia com o posicionamento dos eletrodos de registro. Para facilitar estudos de controle cardaco, podem ser usadas posies alternativas das derivaes, para atenuar as alteraes eletrocardiogrficas induzidas pelo campo magntico. Aps cessar a exposio ao campo, estas anormalidades de voltagem eletrocardiogrficas voltam ao normal. Como no h alteraes circulatrias que paream coincidir com estas alteraes eletrocardiogrficas, no se acredita que haja riscos biolgicos associados ao efeito magnetohidrodinmico que ocorre em conjunto com intensidades do campo magntico esttico de at 2,0T. Efeitos Neurolgicos Teoricamente, a conduo do impulso no tecido nervoso pode ser afetada por exposio a campos magnticos estticos. Entretanto, esta rea na literatura sobre o bioefeitos contm informaes contraditrias. Alguns estudos relatam efeitos significativos sobre funo e a estrutura daquelas partes do sistema nervoso central que foram associadas exposio a

campos magnticos estticos, enquanto outros no mostraram quaisquer alteraes significativas. So necessrias outras investigaes de possveis bioefeitos indesejados, devido ausncia relativa de estudos clnicos neste campo que sejam diretamente aplicveis ao estudo por RM. Atualmente, a exposio a campos magnticos estticos de at 2,0T no parece afetar significativamente as propriedades bioeltricas dos neurnios, em seres humanos. Em resumo, no h evidncias conclusivas de efeitos biolgicos irreversveis ou perigosos relacionados a exposies agudas em curto prazo, de seres humanos a campos magnticos estticos de intensidades at 2,0T. Em 1996, havia vrios sistemas de RM para todo o corpo de 3,0 e 4,0T, operando em vrios locais de pesquisa em todo o mundo. Um estudo preliminar indicou que trabalhadores e voluntrios expostos a um sistema de RM de 4,0T haviam apresentado vertigem, nuseas, cefalias, gosto metlico na boca e magnetofosfenos. Portanto, necessria considervel pesquisa para estudar os mecanismos responsveis por estes bioefeitos e para determinar possveis meios, se houver, para neutraliz-los.

CONSIDERAES SOBRE O CRIOGNIO Todos os sistemas de RM supercondutores em uso clnico atualmente empregam hlio lquido. O hlio lquido, que mantm as bobinas do magneto em seu estado supercondutor, atingir o estado gasoso (Ebulio") a aproximadamente - 268,93C (4,22 K). Se a temperatura no interior do criostato aumentar subitamente, o hlio entra em estado gasoso. Nesta situao, o aumento acentuado de volume do criognio gasoso versus lquido (com razes de volume gslquido de 760:1 para hlio e 695:1 para nitrognio) aumentar dramaticamente a presso no criostato. Uma valva "pop-off" de carbono pressuro-sensvel ceder, provocando alguma sada de hlio gasoso do criostato. Em situaes normais, este gs deve ser removido da sala de exame para a atmosfera externa. Entretanto, possvel que durante esta remoo, algum gs hlio seja acidentalmente liberado para a atmosfera ambiente da sala de exame. O hlio na forma gasosa muito mais leve que o ar. Se houver liberao inadvertida de gs hlio na sala de exame, as dimenses da sala, sua capacidade de ventilao e a capacidade de ventilao e a quantidade total de gs liberado determinaro se o gs hlio chegar ao paciente ou ao profissional, que esto na parte inferior da sala. O vapor de hlio parece vapor d'gua, sendo inodoro e inspido, mas pode ser extremamente frio. possvel haver asfixia e geladura se uma pessoa for exposta ao vapor de hlio por um longo perodo. Em um resfriamento do sistema, uma quantidade considervel de gs hlio pode ser liberada para a sala de exame. A diferena de presso resultante poderia causar secundariamente dificuldade em abrir a porta da sala. Neste caso, a primeira resposta deve ser evacuar a rea at que o vapor de hlio agressor

seja adequadamente removido do ambiente da sala de exame e seguramente redirecionado para um ambiente externo distante de pacientes, pedestres e materiais termossensveis. Com o melhor design e isolamento do criostato, muitos dos novos magnetos supercondutores usam apenas hlio lquido. Entretanto, muitos magnetos em sistemas clnicos tambm usam nitrognio lquido. O nitrognio lquido no criostato age como um tampo entre o hlio lquido e a atmosfera externa, com ebulio a 77,3k. No caso de uma liberao acidental de nitrognio lquido para a atmosfera ambiente da sala de exame, h possibilidade de geladura, semelhante quela encontrada na liberao de hlio na forma gasosa. O nitrognio na forma gasosa tem aproximadamente a mesma densidade que o ar, sendo certamente muito menos flutuante que o gs hlio. No caso de uma passagem inadvertida de gs nitrognio para a sala de exame, o gs poderia facilmente ficar prximo ao nvel do solo; a quantidade de gs nitrognio na sala continuaria a aumentar at a cessao do vazamento. A concentrao total de gs nitrognio contida na sala seria determinada com base na quantidade total de gs liberada para a sala, nas dimenses da sala, e na sua capacidade de ventilao (a existncia e o tamanho de outras vias de sada como portas, janelas, dutos de ventilao e ventiladores). Um ambiente com nitrognio puro excepcionalmente perigoso, e geralmente ocorre inconscincia dentro de 5 a 10 segundos aps a exposio. imperativo que todos os pacientes e profissionais evacuem a rea assim que se perceba a liberao de gs nitrognio para a sala de exame, e ningum deve retornar at que tenham sido tomadas medidas corretivas apropriadas para eliminar o gs. O armazenamento em "dewar" (recipientes para armazenamento de criognio) deve ser realizado em rea bem ventilada, porque as taxas de ebulio normais aumentam a concentrao de gs inerte na sala de armazenamento at um nvel perigoso. Pelo menos um relato de morte ocorreu em rea industrial durante o carregamento de criognio, embora saibamos que esta fatalidade nunca ocorreu na comunidade mdica. Houve relato de perda sbita da conscincia, inexplicada, em um tecnlogo saudvel (sem episdios semelhantes prvios ou subseqentes) que estava passando por uma rea de armazenamento de criognio onde havia mltiplos "dewars". Embora no haja verificao de alterao na concentrao de oxignio atmosfrico ambiente para confirmar uma relao com os criognios em si, a histria fortemente sugestiva desta relao. Os criognios apresentam preocupao potencial na RM clnica apesar de seu registro extremamente seguro de uso em seus mais de 13 anos de utilizao clnica. O manuseio e armazenamento apropriados de criognios, assim como o treinamento da resposta apropriada no caso de vazamento, devem ser enfatizados em cada local. Um monitor de oxignio com alarme audvel, situado em altura apropriada em cada sala de exame, deve ser uma medida de segurana mnima obrigatria em todos os locais; a ligao e a ativao automticas de um

sistema de ventilao da sala de exame, quando o monitor de oxignio registrar abaixo de 18% ou 19%, devem ser consideradas em cada instalao do magneto.

BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS DE GRADIENTE

O estudo por RM expe o corpo humano a rpidas variaes de campos magnticos produzidas pela aplicao transitria de gradientes de campo magntico durante a seqncia do estudo. Os campos magnticos de gradiente podem induzir campos eltricos e correntes em meios condutores (incluindo tecido biolgico) de acordo com a lei de induo de Faraday. O potencial de interao entre campos magnticos de gradiente e tecido biolgico inerentemente dependente da freqncia do campo fundamental. Da densidade de fluxo mxima, da densidade mdia, da presena de freqncias harmnicas, das caractersticas da onda do sinal, da polaridade do sinal, da distribuio da corrente no corpo e das propriedades eltricas e da sensibilidade da membrana celular especfica. Para animais e seres humanos, a corrente induzida proporcional condutividade do tecido biolgico e velocidade de alterao da densidade do fluxo magntico. Teoricamente, as maiores densidades de corrente sero produzidas nos tecidos perifricos (isto , no maior raio) e diminuiro linearmente em direo ao centro do corpo. A densidade da corrente ser aumentada em freqncias e em densidades do fluxo magntico e ser ainda mais acentuada por um maior raio do tecido com uma maior condutividade. Os trajetos atuais pelos tecidos com baixa condutividade (por ex., adiposo e osso) modificaro o padro da corrente induzida. Os bioefeitos das correntes induzidas podem ser devidos energia depositada pelas correntes induzidas (efeitos trmicos) ou a efeitos diretos da corrente (efeitos no-trmicos). Os efeitos trmicos devidos a gradientes conduzidos usados em RM so negligenciveis e no se acredita que sejam clinicamente significativos. Os possveis efeitos no-trmicos das correntes induzidas so estimulao de clulas nervosas ou musculares, induo de fibrilao ventricular, aumento do espao do manitol enceflico, potencial epileptognico, estimulao de sensaes de flash visual e alterao da consolidao ssea. As correntes limiares necessrias para estimulao do nervo e fibrilao ventricular, so muito maiores que as densidades de correntes estimadas induzidas, em condies de RM clnica de rotina. A produo de magnetofosfenos considerada uma das respostas fisiolgicas mais sensveis ao campo magntico de gradiente. Acredita-se que os magnetofosfenos sejam causados por estimulao eltrica da retina e sejam completamente reversveis, sem efeitos associados sobre a sade. Foram produzidos por densidades de corrente de aproximadamente 17A/cm. Em contraste, as correntes necessrias para induo de potenciais de ao no nervo

so de aproximadamente 3.000A/cm, e aquelas necessrias para induo de fibrilao ventricular no tecido cardaco saudvel so calculadas em 100 a 1.000A/cm. Embora no saibamos de casos descritos de magnetofosfenos para campos de 1,95T ou menos, os magnetofosfenos foram descritos de 4,0T ou prximos. Alm disso, gosto metlico e sintomas de vertigem tambm parecem ser associados aos movimentos rpido dentro do campo magntico destes sistemas de 4,0T. Testes em campos magnticos de freqncia baixa, varivel com o tempo, esto associados a mltiplos efeitos, incluindo agrupamento e alterao da orientao dos blastos e tambm o aumento da atividade mittica de fibroblastos e alterao da sntese de DNA. Tambm foram analisados possveis efeitos em vrios outros organismos, incluindo os seres humanos. Embora nenhum estudo tenha demonstrado efeitos carcinognicos decorrentes por perodos variveis a campos magnticos de vrias potncias, vrios relatos sugerem que uma associao entre os dois ainda possvel.

BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNTICOS DE RF

A radiao capaz de gerar calor em tecidos em virtude das perdas resistivas. Portanto, os principais bioefeitos associados exposio radiao de RF, esto relacionados s qualidades termognicas deste campo eletromagntico. A exposio radiao de RF tambm pode causar alteraes no-trmicas, campo-especfico em sistemas biolgicos sem aumento significativo da temperatura. Isto devido s declaraes acerca do papel dos campos eletromagnticos na produo de cncer e anormalidades do desenvolvimento e nas ramificaes destes efeitos. Um relato da United States Environmental Protection Agency afirmou que as evidncias existentes nesta questo so suficientes para demonstrar uma relao entre exposies a campos eletromagnticos de baixo nvel e o desenvolvimento de cncer. At hoje, no foram realizados estudos especficos de possveis bioefeitos no-trmicos das imagens de RM. Uma reviso no que se refere RM foi publicada por Beers. Ao estudar preocupaes acerca da deposio de energia de RF, os pesquisadores tipicamente quantificaram a exposio radiao de RF atravs da determinao da taxa de absoro especfica (TAE). A TAE a taxa normalizada para massa, em que a energia de RF acoplada ao tecido biolgico, sendo expressa em watts por quilograma. As medidas ou estimativas da TAE no so triviais, particularmente em seres humanos, e h vrios mtodos para determinar este parmetro para dosimetria de energia de RF. A TAE produzida durante RM uma funo complexa de inmeras variveis, incluindo a freqncia (que, por sua vez, determinada pela intensidade do campo magntico esttico). O tipo de pulso de RF (90 ou 180), o tempo de repetio a largura do pulso, o tipo de bobina de RF usada, o volume de tecido na bobina, a resistividade do tecido e a

configurao da regio anatmica estudada. O aumento real da temperatura tecidual causado por exposio radiao de RF depende do sistema termorregulador do indivduo (envolvendo fluxo sangneo cutneo, rea de superfcie cutnea, taxa de suor, e outros fatores). A eficincia e o padro de absoro da energia de RF so determinados principalmente pelas dimenses fsicas do tecido em relao ao comprimento de onda incidente. Portanto, se o tecido for grande em relao ao comprimento de onda, a energia predominante absorvida na superfcie; se for pequeno em relao ao comprimento de onda, h pequena absoro da energia de RF. Devido relao entre energia de RF e dimenses fsicas que acabamos de descrever, os estudos projetados para investigar os efeitos da exposio radiao de RF, durante RM no ambiente clnico, exigem volumes teciduais e formas anatmicas comparveis s de seres humanos. Alm disso, os animais de laboratrio no imitam ou simulam precisamente o sistema termorregulador ou as respostas dos seres humanos. Por estas razes, os resultados obtidos em experincias com animais de laboratrio no podem ser simplesmente calculados ou extrapolados para seres humanos.

rgos Termossensveis

Alguns rgos humanos que possuem capacidades reduzidas de dissipao do calor, como o testculo e o olho, so particularmente sensveis a temperaturas elevadas. Portanto, so locais primrios de possveis efeitos prejudiciais se as exposies radiao de RF durante RM forem excessivas.

Testculos

As investigaes laboratoriais demonstraram efeitos prejudiciais sobre a funo testicular (incluindo reduo ou cessao da espermatognese, comprometimento da motilidade dos espermatozides e degenerao dos tbulos seminferos), causados por aquecimento induzido por radiao de RF decorrente de exposies suficientes para aumentar as temperaturas teciduais escrotais ou testiculares at 38C a 42C. Em um estudo, a temperatura cutnea escrotal (que um ndice da temperatura intratesticular) foi medida em voluntrios submetidos a estudo por RM em uma TAE mdia no corpo todo de 1,1 W/Kg. A maior alterao na temperatura cutnea escrotal foi 2,1C e a maior temperatura cutnea escrotal registrada foi 34,2C Estas mudanas de temperatura estavam abaixo do limiar que compromete a funo testicular. Entretanto, o aquecimento excessivo do escroto, durante estudo por RM em pacientes que j so

oligosprmicos, poderia exacerbar determinados distrbios pr-existentes associados a aumento das temperaturas escrotal ou testicular (doena febril aguda e varicocele, por exemplo) e levar a possvel esterilidade temporria ou permanente. So necessrios outros estudos para investigar estas questes, particularmente se os pacientes forem examinados em TAEs mdias do corpo todo, maiores que aquelas previamente avaliadas.

Olho A dissipao de calor do olho um processo lento e ineficiente devido sua relativa ausncia de vascularizao. Exposies agudas de campos prximos radiao de RF, caso sejam de intensidade e durao suficientes, dos olhos ou cabeas de animais de laboratrio, demonstraram ser cataratognicas em virtude da ruptura trmica dos tecidos oculares. Entretanto, uma investigao realizada por Sacks e colegas, revelou que as imagens de RM, em exposies muito acima dos nveis de estudo clnicos tpicos, no produziram efeitos discernveis sobre os olhos de ratos. Entretanto, pode no ser aceitvel extrapolar estes dados para seres humanos, considerando-se o acoplamento da radiao de RF anatomia e volume tecidual dos olhos de ratos de laboratrio, em comparao com os seres humanos. As temperaturas das crneas foram medidas em pacientes submetidos a estudo por RM do crebro, utilizando uma bobina de emisso-recepo para cabea TAEs locais de at 3,1 w/Kg. A maior modificao da temperatura da crnea foi de 1,8C e a maior temperatura mdia foi de 34,4C. Como limiar da temperatura para cataratognese induzida por radiao de RF em modelos de animais, foi demonstrado entre 41C e 55C para exposies agudas; em campo prximo, no parece que a RM utilizando uma bobina para cabea tenha o potencial de causar leso trmica do tecido ocular. O efeito da RM em maiores TAEs e os efeitos em longo prazo da RM sobre os tecidos oculares ainda no foi determinado.

Radiao de RF Pontos Quentes

Teoricamente, pontos quentes da radiao de RF causados por uma distribuio desigual da energia de RF podem surgir, sempre que forem produzidas concentraes de corrente associadas a padres condutivos restritivos. Alguns sugeriram que os pontos quentes da RF podem gerar pontos quentes trmicos em determinadas condies, durante imagens de RM. Como a radiao de RF absorvida principalmente pelos tecidos perifricos, foi usada termografia para estudar o padro de aquecimento associado s imagens de RM em TAEs de corpo todo. Este estudo demonstrou evidncia de pontos quentes trmicos na superfcie relacionados RM em seres humanos. O sistema termorregulador aparentemente responde ao estmulo do calor, distribuindo a carga trmica, produzindo um efeito de espalhamento das

temperaturas superficiais. Todavia, h uma possibilidade de que possam surgir pontos quentes trmicos internos nas imagens de RM.

IMAGENS DE RM E RUDO ACSTICO O rudo acstico produzido durante o exame por RM representa um possvel risco para os pacientes. O rudo acstico est associado ativao e desativao da corrente eltrica que induz vibraes das bobinas de gradiente. Este som repetitivo realado por ciclos de funcionamento de maior gradiente e transies de pulso mais agudas. Assim, o rudo acstico tende a aumentar com diminuies nas espessuras do corte, diminuio dos campos de viso, tempos de repetio e tempo de eco. Os nveis de rudo relacionados ao campo magntico de gradiente medido em vrios scanners de RM comerciais esto na faixa de 65 a 95 dB, que considerado dentro das orientaes de segurana recomendadas pela FDA. Entretanto, houve relatos de que o rudo acstico gerado durante produo de imagens de RM causou perturbao do paciente, interferncia com a comunicao verbal e perda auditiva reversvel, em pacientes que no usaram proteo auricular. Um estudo de pacientes submetidos a exame por RM sem tampes de ouvido resultou em perda auditiva temporria em 43% dos indivduos. Alm disso, possvel que o rudo significativo induzido pela bobina de gradiente cause comprometimento auditivo permanente em pacientes particularmente susceptveis aos efeitos prejudiciais de rudos relativamente altos. A forma mais segura e menos dispendiosa de evitar problemas associados a rudo acstico durante RM clnica incentivar o uso rotineiro de tampes de ouvido descartveis. Foi demonstrado que o uso de proteo auditiva evita com sucesso qualquer perda auditiva temporria que possa estar associada a exames de RM clnicos. Fones de ouvido compatveis com RM que abafam significativamente o rudo acstico tambm esto venda. Outra estratgia aceitvel para reduzir os nveis de som durante estudo por RM usar uma tcnica de interferncia anti-rudo ou destrutiva que no apenas reduza efetivamente o rudo, mas tambm permita melhor comunicao entre o paciente e a equipe. Esta tcnica requer uma anlise Fourier em tempo real de rudo emitido do sistema de RM. produzido, ento, um sinal que possui as mesmas caractersticas fsicas, mas em fases opostas do som gerado pelo sistema de RM. Os dois sinais em fases opostas so ento combinados, resultando em cancelamento do rudo repetitivo enquanto se permite a transmisso de outros sons como msica e voz para o paciente. Uma investigao recente no demonstrou degradao significativa da qualidade da imagem quando as imagens de RM so produzidas com sistemas que usam este mtodo antirudo. Embora ainda no tenha encontrado aplicao clnica difusa, esta tcnica tem considervel potencial de minimizar o rudo acstico e seus problemas associados.

INVESTIGAES DOS EFEITOS BIOLGICOS DAS IMAGENS DE RM As investigaes realizadas especificamente para estudar os possveis bioefeitos das imagens de RM, demonstraram que foi predominante o negativo, sustentando a viso ampla de que no h riscos significativos sade, associados ao uso desta modalidade de imagem. As experincias que fornecem resultados positivos identificaram possveis respostas biolgicas inespecficas, determinaram alteraes prejudiciais ou encontraram bioefeitos que exigem comprovao adicional.

IMPLANTES E DISPOSITIVOS ATIVADOS ELTRICOS, MAGNTICA OU MECANICAMENTE A FDA exige colocao de etiquetas em sistemas de RM para indicar que o aparelho contra-indicado em pacientes com implantes ativados eltrica, magntica ou mecanicamente, porque os campos eletromagnticos produzidos pelo sistema de RM podem interferir com a operao destes dispositivos. Portanto, pacientes com marcapassos cardacos internos, desfibriladores cardacos implantveis, implantes cocleares, neuroestimuladores, estimuladores do crescimento sseo, bombas de infuso de drogas eletrnicas implantveis e outros aparelhos semelhantes poderiam ser afetados adversamente pelos campos eletromagnticos usados nos exames de RM. Entretanto, o teste ex vivo de alguns destes implantes e dispositivos pode indicar que estes so, na verdade, compatveis com a RM. Os riscos associados ao exame de pacientes com marcapassos cardacos esto relacionados possibilidade de movimento, fechamentos ou danos dos dispositivos de leitura, modificaes do programa, inibio, reverso para um modo de operao assicrnico, interferncia eletromagntica e corrente induzida nas derivaes. Houve relatos de um paciente com marcapasso que foi examinado por RM sem incidente e de outro, que no era marcapassodependente, submetido a imagens de RM, que teve seu marcapasso desabilitado durante o procedimento. Embora o procedimento tenha sido realizado sem desconforto aparente para o paciente nem danos para o marcapasso, no aconselhvel realizar este tipo de manobra em paciente com marcapassos, rotineiramente, devido aos possveis riscos mencionados acima. Houve uma morte relacionada RM de um paciente com marcapasso. De particular preocupao a possibilidade de que a derivao do marcapasso ou outra configurao de fio intracardaca semelhante agisse como uma antena na qual os campos eletromagnticos de gradiente ou de RF pudessem induzir corrente suficiente para causar fibrilizao, queimadura ou outros eventos perigosos. Devido a este efeito teoricamente prejudicial e imprevisto, pacientes com fios de marcapasso externo residuais, fios de marcapasso temporrio, cateteres de termodiluio de Swan-Ganz (cateter na artria pulmonar com ponta em

balo). Ou outros tipos de fio condutor interno ou externo, ou aparelho semelhante no devem ser submetidos a estudo por RM. Os implantes cocleares possuem um magneto de samrio cobalto com intensidade do campo relativamente alta, usado em conjunto com um magneto externo, para alinhar e manter uma bobina transmissora de RF sobre a cabea do paciente, ou so ativados eletronicamente. Imagens de RM so rigorosamente contra-indicadas em pacientes com estes implantes devido possibilidade de lesar o paciente, ou danificar ou alterar a operao do implante coclear. Implantes que envolvem magnetos (ex., implantes dentrios, esfncteres magnticos, tampes de estoma magntico, implantes oculares magnticos e outros dispositivos semelhantes) podem ser desmagnetizados durante produo de imagem de RM, e pode ser necessrio cirurgia para substituir o implante danificado. Portanto, se possvel, tais implantes devem ser removidos do paciente antes do estudo por RM. Caso contrrio, o estudo por RM no deve ser excludo do exame por RM, exceto se foi anteriormente demonstrado que o implante ou dispositivo especfico no afetado pelos campos magnticos e eletromagnticos usados.

PACIENTE COM IMPLANTES E CORPOS ESTRANHOS METLICOS Devido possibilidade de movimento ou deslocamento, imagens de RM so contraindicadas em pacientes que possuem implantes, materiais ou corpos estranhos ferromagnticos. Outros problemas que podem ser encontrados ao se examinar estes pacientes incluem induo de corrente eltrica no objeto, aquecimento excessivo do mesmo e interpretao errada de um artefato produzido pela presena do objeto. Entretanto, estes ltimos riscos possveis so ou raramente encontrados ou insignificantes, em comparao com a possibilidade de movimento ou deslocamento de um implante ou corpo estranho ferromagntico causado pelos campos magnticos do sistema de RM. Inmeras investigaes avaliaram as qualidades ferromagnticas de vrios implantes, materiais ou corpos estranhos metlicos, medindo-se as foras de deflexo ou movimentos associados aos campos magnticos estticos usados por "scanners" de RM. Estes estudos foram realizados para determinar o risco relativo de produzir imagens de RM, em um paciente com objeto metlico, em relao a se a atrao magntica foi ou no suficientemente forte para produzir movimento ou deslocamento. Vrios fatores devem ser considerados quando se avalia o risco relativo de realizar um procedimento de RM em pacientes com implante, material, dispositivos ou corpo estranho ferromagntico. Incluem a intensidade dos campos magnticos estticos e de gradiente, o grau relativo de ferromagnetismo do objeto, a massa e a geometria do objeto, a localizao e a orientao do objeto in situ e o tempo em que o objeto permaneceu no local.

Todos devem ser considerados antes de permitir que pacientes com objetos ferromagnticos entrem no ambiente eletromagntico do sistema RM.

Clipes de Aneurisma e Hemostticos Dos diferentes clipes de aneurisma e vasculares estudados e relatados na literatura, muitos dos clipes de aneurisma e nenhum dos clipes vasculares foram considerados ferromagnticos. Portanto, apenas pacientes que definitivamente possuem clipes de aneurisma no-ferromagnticos devem ser expostos aos campos magnticos usados para imagens de RM. Qualquer paciente com um dos clipes hemostticos testados previamente pode ser submetido com segurana a exame por RM.

Clampes Vasculares da Artria Cartida Todos os clampes vasculares da artria cartida avaliados quanto ferromagnetismo apresentaram foras de deflexo. Entretanto, apenas o clampes de Poppen-Bloalock (Codman, Randolph, MA) foi considerado contra-indicado em pacientes submetidos RM, devido ao significativo ferromagnetismo exibido por este objeto. Outros clampes vasculares da artria cartida so considerados seguros para imagens de RM, devido s foras de deflexo mnimas relativas ao seu uso em uma aplicao in vivo (isto , as foras de deflexo so insignificantes e, portanto, h pequena possibilidade de movimento ou deslocamento significativo do implante.

Dispositivos e Materiais Dentrios Vrios dispositivos e materiais dentrios foram testados quanto ao ferromagnetismo. Embora muitos tenham demonstrado foras de deflexo, apenas alguns representam um possvel risco para pacientes submetidos RM, porque so dispositivos ativados magneticamente.

Valvas Cardacas Muitas prteses valvares cardacas disponveis comercialmente foram testadas quanto ao ferromagnetismo. A maioria apresentou foras de deflexo mensurveis, entretanto, as foras de deflexo foram relativamente insignificantes em comparao com a fora exercida pelo corao que bate. Portanto, os pacientes com prteses valvares cardacas podem ser submetidos com segurana s imagens de RM.

Implantes Oculares Vrios implantes oculares foram avaliados quanto ao ferromagnetismo. Destes, a mola palpebral de Fatio e tacha retiniana, feitos de ao inoxidvel martenstico, apresentam foras de deflexo associadas que causariam movimento ou deslocamento de um implante; possvel que

um paciente com um destes implantes sentisse desconforto ou sofresse uma pequena leso durante o estudo por RM.

Implantes, Materiais, e Dispositivos Ortopdicos A maioria dos implantes, materiais e dispositivos ortopdicos testados para

ferromagnetismo demonstrou ser de materiais no-ferromagnticos. Portanto, pacientes com estes implantes, materiais e dispositivos, podem ser submetidos a exame de RM seguro. O parafuso de interferncia Perfix (instrument Makar, Okemos, MI) usado para reconstruo do ligamento do cruzado anterior composto de material ferromagntico, mas no representa um risco para o paciente submetido a imagens de RM, devido fora significativa que o mantm in vivo. Entretanto, o artefato de imagem resultante impede a avaliao do joelho utilizando imagens de RM.

Implantes Otolgicos Imagens de RM so contra-indicadas em pacientes com os implantes cocleares avaliados at hoje para ferromagnetismo. Alm de serem atrados por campos magnticos estticos, estes implantes tambm so ativados eletrnica ou magneticamente. Apenas um dos implantes otolgicos testados apresentava foras de deflexo associadas. Este implante, a prtese do estribo em pisto McGee composta de platina e ao inoxidvel cromo 17-nquel 4 (Richards Medical, Memphis, TN), foi produzido de forma limitada em meados de 1987 e foi recolhido pelo fabricante. Os pacientes com este implante otolgico receberam cartes de advertncia que os instruram a no se submeterem a imagem de RM.

Chumbo, Projteis de Arma de Fogo e Estilhaos A maioria dos chumbos e projteis de arma de fogo testados para ferromagnetismo composta de material no-ferromagntico. Tipicamente, a munio ferromagntica provinha de outros pases ou era usada por militares. Os estilhaos geralmente contm quantidades variveis de ao e, portanto, representam um possvel risco para imagens de RM. Alm disso, como os chumbos, projteis de arma de fogo e estilhaos podem ser contaminados por materiais ferromagnticos, estes objetos representam contra-indicaes relativas para exame por RM. Os pacientes com estes corpos estranhos devem ser avaliados individualmente, determinando se o objeto est posicionado prximo de uma estrutura neural, vascular ou de tecidos moles vitais. Isso pode ser avaliado colhendo-se uma histria cuidadosa e utilizando radiografia simples para determinar a localizao do corpo estranho.

Implantes Penianos e Esfncteres Artificiais Um dos implantes penianos testados para ferromagnetismo apresentou foras de deflexo significativas. Embora seja improvvel que este implante, o Omniphase (Dacomed, Minneapolis, MN), causasse leso grave de um paciente submetido a imagens de RM, seria indubitavelmente desconfortvel para o paciente. Portanto, este implante considerado uma contra-indicao relativa a imagens de RM. Os esfncteres artificiais j testados so geralmente de materiais no-ferromagnticos. Entretanto, ao menos um esfncter artificial atualmente submetido a provas clnicas tem um componente magntico e, portanto, os pacientes com este dispositivo no devem ser submetidos a imagens de RM.

Abertura de Acesso Vascular (Ports) Das vrias aberturas de acesso vascular testadas para ferromagnetismo, duas mostraram foras de deflexo mensurveis, mas as foras foram consideradas insignificantes em relao aplicao in vivo destes implantes. Portanto, considerado seguro produzir imagens de RM em um paciente que pode ter uma destas aberturas de acesso vascular testadas previamente. A exceo a isto qualquer abertura de acesso vascular que seja programvel ou ativada eletronicamente. Os pacientes com este tipo de abertura de acesso vascular no devem ser submetidos a imagens de RM.

Outros Implantes Metlicos Vrios tipos de outros implantes, materiais e corpos estranhos metlicos tambm foram testados para ferromagnetismo. Destes, o conector do tubo da derivao ventricular cerebral (tipo desconhecido) e o expansor tecidual ativado magneticamente exibiram foras de deflexo que podem representar risco para pacientes durante um exame por RM. Uma arruela em O usada como marcador vascular tambm mostrou ferromagnetismo, mas foi determinado que a fora de deflexo fosse mnima em relao ao uso deste dispositivo in vivo. Todos os diafragmas contraceptivos testados para ferromagnetismo exibiram foras de deflexo significativas. Entretanto, ns realizamos estudos por RM em pacientes com estes dispositivos que no se queixaram de qualquer sensao relacionada ao movimento destes objetos. Portanto, no se acredita que o exame de pacientes com diafragmas seja considerado fisicamente perigoso para as pacientes.

IMAGENS DE RM DURANTE A GRAVIDEZ Embora imagens de RM no sejam consideradas perigosas para o feto, apenas alguns pesquisadores examinaram o potencial teratognico desta modalidade de produo de imagem.

Por comparao, foram realizados literalmente milhares de estudos para examinar os possveis riscos da ultra-sonografia durante a gravidez e ainda h controvrsia acerca do uso seguro desta tcnica de imagens com radiao no-ionizante. A maioria dos estudos iniciais realizados para determinar possveis bioefeitos indesejveis durante a gravidez mostrou resultados negativos. Mais recentemente, um estudo examinou os efeitos das imagens de RM em camundongos expostos, no meio da gestao. Embora no fossem observados efeitos embriotxicos, houve reduo do comprimento cabeandega. Em outro estudo realizado por Tyndall e Sulik, a exposio aos campos eletromagnticos usados para um exame de RM clnico simulado, causou malformaes oculares em uma cepa de camundongos com predisposio gentica. Portanto, parece que os campos eletromagnticos usados para RM possuem a capacidade de produzir anormalidades do desenvolvimento. Existem vrios mecanismos que podem produzir bioefeitos prejudiciais em relao ao feto em desenvolvimento e o uso de campos eletromagnticos durante produo de imagens de RM. Alm disso, sabe-se que as clulas que sofrem diviso, como no caso do feto em desenvolvimento durante o primeiro trimestre, so altamente susceptveis a leso por diferentes tipos de agentes fsicos. Portanto, devido aos dados limitados disponveis no momento, recomendada uma conduta cautelosa para o uso de imagens de RM em gestantes. As orientaes atuais da FDA exigem identificao de aparelhos de RM para indicar que no foi estabelecida a segurana da RM quando usada para estudar o feto e o lactente. Na GrBretanha, os limites aceitveis de exposio para estudo por RM clnico recomendados pelo National Radiological Protection Board, em 1983, especificam que poderia ser prudente excluir gestantes durante os 3 primeiros meses. De acordo com o Safety Commitee of the Society for Magnetic Resonance Imaging (informaes tambm adotadas recentemente pelo American College of Radiology), o exame por RM indicado para uso em gestantes se outras formas de estudo diagnstico no-ionizantes forem inadequadas, ou se o exame fornecer informaes importantes que exijam exposio radiao ionizante (como exposio a raios-X ou tomografia computadorizada). Recomenda-se que as pacientes grvidas sejam informadas de que, at hoje, no houve indicao de que o uso de RM clnica durante a gravidez tenha produzido efeitos prejudiciais. Entretanto, como observado pela FDA, a segurana da RM durante a gravidez no foi comprovada. As pacientes grvidas, ou que suspeitam estar grvidas, devem ser identificadas antes de serem submetidas produo de imagens de RM para avaliar os riscos versus os benefcios do exame. Outra preocupao relacionada s imagens de RM na gestante que durante o primeiro trimestre de gravidez a taxa de abortos espontneos muito alta (maior que 30%) na populao em geral. Possveis implicaes mdico-legais relativas a abortos espontneos exigem que haja cuidado especifico no uso de imagens de RM durante este perodo.

CLAUSTROFOBIA, ANSIEDADE E DISTRBIOS DE PNICO Claustrofobia e vrias outras reaes psicolgicas, incluindo ansiedade e distrbios de pnico, podem ser encontradas em at 5% a 10% das pacientes submetidas produo de imagens de RM. Estas sensaes originam-se de vrios fatores, incluindo as dimenses restritivas do interior do scanner, a durao do exame, os rudos induzidos pelo gradiente e as condies ambientais dentro do orifcio do scanner. Felizmente, as respostas psicolgicas adversas produo de imagens de RM geralmente so transitrias. Entretanto, houve um relato de dois pacientes sem histria de claustrofobia que toleraram a RM com grande dificuldade e tiveram claustrofobia persistente que exigiu tratamento psiquitrico prolongado. Como as respostas psicolgicas adversas ao estudo por RM tipicamente retardam ou exigem cancelamento do exame, foram desenvolvidas as tcnicas a seguir, que podem ser usadas para evitar estes problemas. Informar ao paciente sobre os aspectos especficos do exame por RM, incluindo o nvel de rudo induzido por gradiente a esperar, as dimenses internas do scanner e a durao do exame. Permitir que um parente ou amigo apropriadamente escolhido permanea com o paciente durante o procedimento. Usar fones de ouvido com msica calma para diminuir o rudo repetitivo criado pelas bobinas de gradiente. Manter contato fsico ou verbal com o paciente durante todo o exame. Colocar o paciente em decbito ventral, com o queixo apoiado por um travesseiro. Nesta posio, o paciente capaz de visualizar a abertura do orifcio, o que ajuda a aliviar o sentimento de estar trancado. Outra forma de reduzir a claustrofobia colocar primeiro os ps do individuo em vez de colocar primeiro a cabea no scanner. Espelhos montados no scanner ou vidros espelhados ou prismticos no scanner permitem que o paciente veja o lado de fora. Um grande foco de luz em uma das extremidades do scanner diminui a ansiedade por estar em um local escuro e longo. Uma venda ajuda a mascarar o ambiente prximo do paciente. Tcnicas de relaxamento, como respirao controlada e imaginao, tambm so teis. Tambm, vrios relatos de casos mostraram que a hipnoterapia eficaz na reduo de claustrofobia e ansiedade relacionada RM. Usar tcnicas de dessensibilizao psicolgica antes do exame por RM.

Vrios pesquisadores recentemente tentaram comparar a eficcia destas tcnicas na reduo de ansiedade ou claustrofobia induzida pela RM. Um destes estudos demonstrou que o fornecimento de informaes detalhadas sobre o procedimento de RM, alm de exerccios de relaxamento, reduziu com sucesso o nvel de ansiedade de um grupo de pacientes antes e durante a RM. A reduo semelhante da ansiedade no poderia ser demonstrada em pacientes que receberam apenas informaes ou aconselhamento para reduo do estresse. Mtodos de relaxamento tambm mostraram diminuir significativamente a ansiedade durante outros procedimentos mdicos. Alguns sistemas de RM que utilizam campo magntico vertical oferecem desenho mais aberto, que poderia reduzir a freqncia de problemas psicolgicos associados a procedimentos de RM.

MONITORIZAO DE PARMETROS FISIOLGICOS DURANTE IMAGENS DE RM Como o sistema de RM tpico construdo de tal forma que o paciente colocado dentro de uma estrutura cilndrica, observaes e monitorizao convencional dos sinais vitais no so tarefas triviais. O equipamento de monitorizao convencional no foi projetado para operar no ambiente de RM onde campos eletromagnticos estticos, de gradiente e de RF podem afetar adversamente sua operao. Felizmente, foram desenvolvidos monitores compatveis com RM que so comumente usados em centros de RM que atendem a pacientes internados e ambulatoriais. necessria a monitorizao fisiolgica para o uso seguro do exame por RM em pacientes sedados, anestesiados, comatosos, gravemente enfermos ou incapazes de se comunicar com o operador do sistema de RM. Devem ser rotineiramente monitorizados durante o exame de RM e, considerando-se a disponibilidade atual de monitores compatveis com RM, no h razo para se excluir estes tipos de pacientes das imagens por RM. Todo parmetro fisiolgico que pode ser obtido em circunstncias normais na unidade de terapia intensiva, ou sala de cirurgia, pode ser monitorizado durante produo de imagens de RM. Incluindo freqncia cardaca, presso arterial sistmica, presso intracardaca, concentrao de dixido de carbono corrente final, saturao de oxignio, freqncia respiratria, fluxo sangneo cutneo e temperatura. Os monitores que contm componentes ferromagnticos (como transformadores ou revestimentos externos) podem ser fortemente atrados por sistemas de RM de campo mdio e alto, representando srio risco para o paciente e possvel dano do sistema de RM. Como a intensidade do campo magntico esttico padro cai, em razo da terceira potncia da distncia do magneto, a simples colocao do monitor a uma distncia adequada do sistema de RM suficiente para proteger a operao do dispositivo para ajudar e evitar que se transforme em um projtil em potencial. Se o equipamento de monitorizao no estiver permanentemente fixado na

posio, devem ser dadas instrues para toda a equipe apropriada, acerca dos riscos de se aproximar muito este equipamento do sistema de RM. Alm de serem influenciados pelo campo magntico esttico, os monitores podem ser afetados adversamente por interferncia eletromagntica dos pulsos de gradiente e RF do sistema de RM. Nestes casos, o aumento da extenso da interface paciente-monitor e o posicionamento do paciente fora da sala protegida para RF (na sala de controle, por exemplo), possibilitaro que o monitor funcione apropriadamente. Geralmente necessrio posicionar todos os monitores com os tubos de raios catdicos em um local no campo da orla magntica de forma que a exibio no seja curva ou distorcida. Alguns monitores emitem rudo eletromagntico esprio que pode resultar em artefatos de imagem moderados a intensos. Podem, entretanto, ser modificados para funcionar durante exame por RM, atravs da adio de cabos protegidos de RF, uso de transmisso dos sinais por fibra ptica (que est se tornando, cada vez mais, o mtodo de escolha no ambiente de RM), ou uso de um revestimento externo especial. Tambm podem ser acrescentados filtros especiais ao monitor para inibir o rudo eletromagntico. Causa preocupao o fato de que algum equipamento de monitorizao pode ser potencialmente prejudicial para pacientes, se no forem seguidas precaues especiais. Uma causa primria de interaes adversas entre sistema de RM e monitor fisiolgico foi a interface usada entre o paciente e o equipamento, porque esta geralmente requer um cabo condutor ou outro dispositivo. A presena de material condutor na rea imediata do sistema de RM uma preocupao de segurana devido possibilidade de queimaduras relacionadas ao monitor. Houve um relato de acidente envolvendo paciente anestesiado que sofreu queimadura de terceiro grau do dedo, associada ao uso de um oxmetro de pulso durante imagens de RM. A investigao deste incidente revelou que o cabo que seguia do oxmetro de pulso at a sonda no dedo pode ter feito uma ala durante a produo de imagens de RM. E os campos magnticos de gradiente ou RF induziram corrente suficiente para aquecer excessivamente a sonda do dedo, resultando na queimadura. Este problema tambm pode ocorrer com o uso de fios de derivao eletrocardiogrfica ou qualquer outro cabo que possa fazer ou formar uma ala condutora que toque o paciente. As recomendaes a seguir ajudam a evitar acidentes relacionados ao monitor: O equipamento de monitorizao s deve ser usado por pessoal treinado. Todos os cabos e as derivaes de dispositivos de monitorizao que entram em contato com o paciente (a interface monitor-paciente) devem ser posicionados de modo a no se formarem alas condutoras.

 Os dispositivos de monitorizao que no parecem funcionar apropriadamente durante produo de imagens de RM devem ser imediatamente removidos do paciente e do ambiente magntico.

TCNICAS PARA MONITORIZAO DE PARMETROS FISIOLGICOS Presso Arterial Os monitores de presso arterial no-invasivos utilizam a tcnica oscilomtrica para medir a presso arterial, utilizando um transdutor de presso conectado a um manguito de presso arterial por um tubo de enchimento pneumtico. Alguns monitores (como o Omega 1 400, In Vivo Research, Orlando, FL) possuem alarmes audveis e visuais e tambm registradores em fita de papel. Ocasionalmente, a insuflao do manguito perturba pacientes levemente sedados, principalmente crianas, e assim pode causar o seu movimento e a distoro da imagem de RM. Por esta razo, o monitor de presso arterial no-invasivo pode no representar o instrumento ideal para obteno de sinais vitais em todos os grupos de pacientes. Se necessria, a monitorizao direta das presses sistmicas ou intracardacas pode ser realizada, utilizando-se um transdutor de presso de fibra ptica feito totalmente de plstico.

Freqncia Respiratria, Oxigenao e Troca Gasosa A monitorizao de parmetros respiratrios durante produo de imagens de RM de pacientes sedados ou anestesiados particularmente importante porque as medicaes usadas para estes procedimentos podem produzir complicaes de depresso respiratria. Portanto, como padro de assistncia, deve-se usar sempre um oxmetro de pulso, capnmetro ou capngrafo para monitorizar pacientes sedados ou anestesiados durante produo de imagens de RM. Os monitores respiratrios usados com sucesso em pacientes peditricos ou adultos sedados (como o Respiration Monitor modelo 515 e Capnometer modelo 8800, Biochem International, Wauskesha, WI ) tm custo relativamente baixo e podem ser modificados para uso durante produo de imagens de RM, pelo simples alongamento do tubo plstico que faz a interface com o paciente, de forma que os monitores possam ser colocados a no mnimo 2,5m do aparelho de RM no protegido. So usados oxmetros de pulso para registrar a saturao de oxignio e a freqncia cardaca. Foram usados oxmetros de pulso modificados, disponveis no comrcio, que utilizam

cabos de fio rgido para monitorizar pacientes sedados e anestesiados durante a produo de imagens de RM e o perodo de recuperao com sucesso moderado. Estes oxmetros de pulso tendem a funcionar intermitentemente durante a produo de imagem de RM devido interferncia dos campos eletromagnticos de gradiente ou RF. Em determinados casos, os pacientes foram queimados, provavelmente em virtude da induo de corrente excessiva em cabos condutores que formam alas imprprias, fixados s sondas dos oxmetros de pulso do paciente. Atualmente existem oxmetros de pulso de fibra pticas portteis desenvolvidas para uso durante procedimentos de RM. Quando se utiliza tecnologia de fibra ptica para obter e transmitir sinais fisiolgicos de pacientes submetidos a imagens de RM, no h interferncia eletromagntica relacionada RM associada. fisicamente impossvel que um paciente seja queimado utilizando um monitor de fibra ptica durante imagens de RM porque no h vias condutoras formadas por quaisquer materiais metlicos.

Fluxo Sangneo Cutneo O fluxo sanguneo cutneo pode ser monitorizado durante imagens de RM atravs da tcnica de velocimetria Doppler com laser. Esta tcnica de medida no-invasiva utiliza luz laser que administrada regio de interesse, e nela detectada, por fios leves de fibra ptica de ndice graduada e flexvel. A ampliao Doppler da luz do laser dispersa por hemcias em movimento no tecido analisada em tempo real por um processador anlogo que indica a velocidade sangnea instantnea e o volume e fluxo sangneos efetivos. A pequena sonda circular pode ser fixada a qualquer superfcie cutnea disponvel. reas com um fluxo sangneo cutneo relativamente alto (como mo, dedo, p, artelho ou orelha) proporcionam os melhores resultados. Traados impressos obtidos por velocimetria Doppler com laser podem ser usados para determinar a freqncia cardaca, freqncia respiratria e fluxo sangneo cutneo do paciente. Um sinal audvel pode ser ativado para permitir ao operador ouvir as alteraes do fluxo sangneo durante a monitorizao. Esta tcnica de monitorizao fisiolgica contnua particularmente til quando h preocupao em perturbar um paciente sedado, porque facilmente tolerada.

Freqncia Cardaca A monitorizao do eletrocardiograma durante imagens de RM necessria para estudo cardaco, controle para reduzir artefatos de imagem decorrentes do movimento fisiolgico do lquido cerebrospinal no encfalo e na coluna vertebral, e para determinar a freqncia cardaca do paciente. Os artefatos causados pelos campos eletromagnticos estticos, de gradiente e RF podem distorcer intensamente a morfologia do eletrocardiograma, tornando a determinao do

ritmo cardaco, durante imagens de RM, extremamente difcil e no fidedigna. Embora possam ser usadas tcnicas de filtragem sofisticadas para atenuar os artefatos dos campos de gradiente e RF, o campo magntico esttico causa aumento da onda T, como mencionado anteriormente, e outras alteraes inespecficas da onda que so diretamente proporcionais intensidade do campo e que no podem ser neutralizadas. Em alguns casos, as ondas T aumentadas, induzidas por campo magntico esttico, podem ter maior amplitude que as ondas R, resultando em falsa deflagrao e em determinao imprecisa do nmero de batimentos por minuto. Os artefatos do eletrocardiograma podem ser minimizados durante as imagens de RM atravs do uso de filtros especiais. De eletrodos de eletrocardiograma com quantidade mnima de metal, de seleo de fios de derivao com quantidade mnima de metal, de toro ou trancamento dos fios das derivaes e de uso de posicionamentos especiais do chumbo. Os oxmetros de pulso descritos acima tambm podem ser usados para registrar com preciso a freqncia cardaca durante exames por RM. Estes dispositivos possuem sondas que podem ser fixadas ao dedo, artelho ou lobo da orelha do paciente.

PREPARAO DO PACIENTE a) Questionrio prvio obrigatrio para checar contra-indicaes do paciente ao exame de Ressonncia Magntica.

Exemplo de questionrio Responda SIM ou NO s perguntas abaixo: Marcapasso Cardaco Clipe de Aneurisma (Aneurisma Intra Craniano) Foi submetido cirurgia craniana Vlvula cardaca Bomba de infuso Filtros de Vasos Sanguneos Eletrodos Aparelho de Audio Implantes Cirrgicos Implantes Metlicos em Ossos, Articulaes Placas, parafusos, Hastes Metlicas Tatuagem Maquiagem Permanente DIU

Prteses Dentrias Fixas Foi atingido por projtil de arma de fogo Se trabalhar com atividade que envolva manipulao de metais e teve problemas de fagulha nos olhos, avise-nos. b) Explicao do Exame: Tempo: A durao do exame varivel. Depende do local a ser examinado, da colaborao do paciente, da necessidade de usar contraste, entre outros fatores. Os exames duram entre 30 a 60 minutos. Barulho: O exame de Ressonncia Magntica emite ondas de radiofreqncia (semelhante s ondas de rdio), ocasionando o barulho. Tubo estreito: importante informar ao paciente que o local do exame um tnel, aberto, com uma contnua corrente de ar e luz. Comunicao com o paciente durante o exame: A comunicao pode ser feita atravs de um sistema de circuito interno de TV, microfone e fones de ouvido.

Figura 5 - Rdio comunicador operador x paciente; este aparelho fica sobre a mesa do operador.

Campainha de Alarme: Sempre deixar na mo do paciente quando possvel, para haver comunicao em qualquer circunstncia de emergncia. Tranqilizar o paciente.

Figura 6 - Esta figura mostra dimenso do tubo, o fone de proteo de ouvido, a campainha para o paciente chamar o operador e o painel de controle da mesa do aparelho de RM.

Figura 7 - Viso do operador em relao ao paciente, da mesa de operao, atravs de um vidro fosco; nota-se que o paciente fica fechado em uma sala, chamada de Gaiola, que feita de alumnio.

SINALIZAO

Figura 8 - Sinalizao de segurana na porta da sala de Ressonncia Magntica.

Figura 9 - Sinalizao de segurana na porta da sala de mquina, que contm o mdulo de gradiente, bomba de refrigerao, ductos de refrigerao, etc.

CONTRA-INDICAES PARA O EXAME DE RESSONNCIA MAGNTICA Implantes Otolgicos: Os implantes cocleares contra-indicam o exame de Ressonncia

Magntica, pois so deslocados quando expostos ao campo magntico e podem ser desativados eletronicamente. Colete de Swan-Ganz: A sua poro externa (entrada) contm agente ferromagntico que pode "derreter quando exposto ao campo magntico. Clips de Aneurisma Ferromagntico: contra- indicam o exame. Marca-Passo: Contra-indica o exame. Stents Intravasculares: Tais materiais aderem parede do vaso, 4 a 6 semanas aps sua introduo, portanto aps este perodo pode-se submeter o paciente ao exame. Claustrofobia e reaes psicolgicas: Claustrofobia e outras reaes psicolgicas, incluindo ansiedade e doenas do pnico, podem ser encontradas em at 5 a 10% dos pacientes. Essas sensaes originam-se devido a vrios fatores: dimenso do aparelho, durao do exame, barulho, condies ambientais no interior do tubo, etc. O que fazer nessas situaes: - Informe ao paciente os aspectos especficos do exame, incluindo nvel do rudo, as dimenses internas do aparelho, durao do exame, etc. - Deixe um familiar ficar com o paciente durante o procedimento. - Use fones de ouvido, com msicas tranqilas, para reduzir os rudos. - Mantenha contato fsico ou verbal com o paciente. - Coloque o paciente em decbito ventral (quando possvel). Nesta posio ele ver a abertura do tnel, aliviando assim a sensao de "encarceramento". - Outro mtodo introduzir o indivduo no aparelho, com os ps entrando primeiro e no a cabea. OBS: contra- indicado quando tiver dvida sobre o posicionamento desses materiais ou se no estiverem firmemente aderidos. Prteses Vasculares Cardacas: No contra-indicam. Prteses, balas, fragmentos de projteis e outros: contra-indicado se o material estiver alojado prximo a uma estrutura neural, vascular ou tecido mole vital. Implantes, materiais e dispositivos ortopdicos: No contra-indicam o exame. Implantes dentrios fixos: No contra-indicam o exame. Dispositivos de Acesso vascular (porto-cath, Intracath): No contra-indicam o exame.