GESTACIN Y OBESIDAD.

CONSECUENCIAS Y MANEJO

JOS LUIS GALLO VALLEJO

INTRODUCCIN Al igual que el aumento de la obesidad en los pases desarrollados ha seguido una progresin geomtrica en los ltimos aos, tambin estn aumentando las tasas de obesidad durante el embarazo. La incidencia de obesidad durante el embarazo es alta. Se estima en un 18,5-38,3% segn las distintas series publicadas. Es as que entre 2 y 3

mujeres de cada 10 que acuden a la consulta prenatal tienen sobrepeso y 1-2 de cada 10 tienen obesidad. En el estudio realizado por nuestro grupo 1, el 8,3% de las gestantes presentaban obesidad severa o mrbida. Se trata, por tanto, de un problema frecuente que conlleva unos riesgos especficos que debemos saber controlar. El diagnstico de obesidad se realiza en funcin del ndice de Masa Corporal (IMC), que se calcula a partir de la talla y el peso de la mujer. El IMC ser el resultado del peso, expresado en kg, dividido entre la talla al cuadrado, expresada en m2, considerndose un valor normal entre 18,5 y 24,9 kg/m2. La clasificacin de sobrepeso y obesidad se muestra en la siguiente tabla 2: Tabla 1. Clasificacin de la obesidad segn el IMC IMC Riesgo de problemas de salud Sobrepeso o preobesidad IMC 25 y <30 Incrementado

Obesidad Clase I (moderada) Clase grave) Clase III (mrbida) II (severa o IMC: 30 y <35 IMC 35 y <40 IMC 40 Alto Muy alto Extremadamente alto

La obesidad tiene un importante impacto negativo en la salud reproductiva de la mujer; en efecto, influye en la concepcin, con un incremento en la tasa de abortos, en el embarazo, parto y puerperio, con un mayor nmero de complicaciones materno-fetales, e influye de forma muy negativa, a largo

plazo, tanto en la salud materna como en la neonatal por la frecuente asociacin con el sndrome metablico 3.

CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD SOBRE EL EMBARAZO, PARTO Y POSTPARTO Desde el punto de vista de la morbilidad materna, la obesidad pregrvida materna incrementa de manera significativa el riesgo de diversas

complicaciones durante el embarazo: 1. Asociadas al embarazo, tales como: a. Trastornos hipertensivos asociados al embarazo, entre 2-4 veces ms frecuentes 4-7. b. Diabetes gestacional 8, entre 3-5 veces, aumentando dicho riesgo de manera directamente proporcional al IMC 9. c. Parto pretrmino, hasta 3 veces
6,10

, siendo este incremento de

riesgo mayor an entre la poblacin afro-americana y afrocaribea. La obesidad, por s misma, no parece ser un factor independiente que ocasione el aumento de la prematuridad, sino las complicaciones mdicas, como la hipertensin y la diabetes. d. Enfermedades sueo11). e. Complicaciones tromboemblicas mujeres con un IMC >30 kg/m2
12

respiratorias

(asma,

apnea

obstructiva

del

. As, se ha visto que las tienen un riesgo doble de

trombosis durante el embarazo que las mujeres no obesas. f. Incremento del riesgo de colonizacin por el estreptococo grupo B en las gestantes con obesidad severa o mrbida 1. 2. Asociadas al parto: g. Las mujeres obesas tienen entre 3-6 veces mayor riesgo de tener fetos macrosmicos, independientemente de la presencia o no de diabetes gestacional 13. h. En estas gestantes, los partos son de mayor duracin, a expensas de una fase de dilatacin activa de evolucin mucho ms lenta 14.

i.

Aumenta de manera significativa la incidencia de distocia, duplicando el riesgo de parto instrumental y de cesrea 15.

j.

Aumentan las complicaciones anestsicas.

3. Complicaciones en el posparto inmediato : k. Hemorragia posparto severa, debido a la mayor incidencia de macrosoma fetal y a la menor biodisponibilidad de la oxitocina al aumentar el volumen de distribucin de sta. l. Infeccin puerperal y de la herida quirrgica en caso de cesrea

m. Tromboembolia

Desde un punto de vista de los riesgos fetales, la obesidad se asocia con una mayor incidencia de: Malformaciones fetales
16, 17

(defectos de cierre del tubo neural, defectos

cardacos, defectos de cierre de la pared abdominal, defectos de extremidades inferiores) a causa de la hiperglucemia y el dficit de folatos observado en estas pacientes. Muerte fetal in tero, asociada con obesidad severa 18-21. No est claro si este hecho se debe a la propia obesidad o a las comorbilidades que se asocian frecuentemente. Existe un mayor riesgo fetal en el parto de la mujer obesa, por la evolucin ms lenta del trabajo de parto y por el incremento de inducciones. Complicaciones a largo plazo, en la edad adolescente, tales como el sndrome metablico diabetes).
3

con algunos de sus constituyentes (obesidad,

En este tema, nos vamos a centrar fundamentalmente en el manejo de la gestante con obesidad grave y mrbida MANEJO DE LA GESTANTE CON OBESIDAD GRAVE Y MRBIDA Ya se ha reseado que la obesidad y el sobrepeso previo al embarazo, as como la ganancia excesiva de peso durante la gestacin, son factores negativos que implican complicaciones para la embarazada, su feto y neonato,

por lo que los embarazos de estas pacientes deben ser catalogados como embarazos de alto riesgo. Conllevan unas consideraciones especiales sobre su manejo, que en realidad debe iniciarse antes del proceso gestacional
22

, proporcionndole a la

mujer consejos para la reduccin del peso (dieta adecuada, realizacin de ejercicio fsico, modificaciones de la conducta o estilo de vida y en circunstancias especiales, previo al embarazo, tratamiento farmacolgico o mdico quirrgico), explicndole al mismo tiempo los riesgos existir durante el embarazo. La ciruga baritrica debe ser considerada en todas las mujeres con un IMC >40 que deseen quedarse embarazadas y en aquellas con un IMC >35 y factores de riesgo asociados, como hipertensin, tabaquismo, etc, cuando todos los intentos de normalizacin del peso con dieta y ejercicio han fracasado23. Estas mujeres que se han sometido a ciruga baritrica como que pueden

tratamiento de la obesidad tienen menos riesgo que las obesas para algunas de las complicaciones descritas durante el embarazo. As, tienen menores tasas de diabetes gestacional, preeclampsia, macrosomas, pero presentan una mayor tasa de cesreas, que puede llegar al 62% 24. El objetivo ser conseguir una ganancia de peso de 7-11,5 kg para las mujeres con sobrepeso y obesidad moderada y de 7 kg como mximo para las mujeres con obesidad moderada, grave y mrbida. Para ello, se les recomendar: Una dieta alta en fibra y carbohidratos complejos (2.000kcal) Realizacin de ejercicio (caminar o andar) No es recomendable la prdida de peso durante el embarazo. En efecto, se les debe indicar que no es el momento de perder peso, sino de no aumentar ms del necesario Al respecto, un reciente metaanlisis indica que intervenciones enfocadas hacia una dieta adecuada durante el embarazo pueden reducir la ganancia de peso hasta en 4 kg y, lo que es ms importante, es la conducta

ms efectiva para la disminucin de complicaciones tales como preeclampsia, diabetes gestacional, , hipertensin gestacional y partos pretrmino25 Durante el primer trimestre: Cribado de diabetes gestacional mediante test de OSullivan. Si es positivo, curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnstico. Si el OSullivan es negativo, repetirlo entre la 24-28 semanas Evaluacin de la funcin cardaca (electrocardiograma basal y, si es anormal, un ecocardiograma y una interconsulta a Cardiologa). Evaluacin de la funcin renal y heptica Ecografa 12 semanas, para confirmar edad gestacional y realizar cribado de anomalas cromosmicas. Durante el segundo trimestre: Cribado de diabetes gestacional, si fue negativo previamente Valoracin ecogrfica morfolgica sistemtica y normalizada en la semana 20. Hay que advertirle a la gestante que su obesidad dificulta una visin ptima del feto, por lo que la tasa de malformaciones fetales diagnosticadas ser menor que en la gestante con IMC normal. Es aconsejable la realizacin de una ecografa-Doppler de las arterias uterinas alrededor de la semana 23 de gestacin (22-24), como parte del cribado de la preeclampsia. En la valoracin del flujo uterino se debe realizar una evaluacin cuantitativa mediante el ndice de pulsatilidad (IP) y tambin un estudio cualitativo en funcin de la existencia de una muesca protodiastlica en la onda de velocidad de flujo (OVF) uni o bilateral. Nuevamente, evaluacin de la funcin renal y heptica Durante el tercer trimestre: Es aconsejable incrementar la frecuencia de las visitas para detectar la aparicin temprana de hipertensin/preeclampsia. Las pruebas de bienestar fetal se aconseja iniciarlas ms precozmente, en la semana 36, especialmente en las gestantes con obesidad mrbida

(IMC 40 kg/m2). Es conveniente aconsejar la autovigilancia de los movimientos fetales. Evaluacin de la funcin renal y heptica. De cara al parto: Considerando las dificultades anestsicas en este tipo de pacientes, tanto para la administracin de la anestesia epidural como para la intubacin, es fundamental una valoracin anestesiolgica previa. Evaluacin cardaca, especialmente si la paciente tiene diabetes o hipertensin crnica. Durante el parto: Monitorizacin fetal: no existe evidencia como para indicar

sistemticamente la monitorizacin interna fetal en este grupo de gestantes, aunque en algunos casos se puede hacer necesaria26. Monitorizacin de la dinmica uterina y avance de la dilatacin: ya se ha indicado anteriormente que, en estas gestantes, los partos son de mayor duracin, a expensas de una fase de dilatacin activa de evolucin mucho ms lenta14. Ello es debido a que la contractilidad uterina en las gestantes obesas est disminuida o alterada, en relacin con las gestantes con normopeso. Por otra parte, en cuanto a la monitorizacin de la dinmica, en muchos casos el catter de presin intrauterina puede ser de gran utilidad26. Induccin del parto: es ms frecuente en este grupo de gestantes, quizs debido a la mayor frecuencia de embarazos cronolgicamente prolongados.

Dado que el parto vaginal en la mujer obesa comporta un mayor riesgo de infecciones, tanto en la episiotoma, como en la cavidad uterina (endometritis postparto), as como en las vas urinarias, se recomienda administrar profilaxis antibitica (misma dosis que en la usada en casos de cesrea). El mejor momento de administrarla es cuando se vaya a pasar a la gestante al paritorio.

La incidencia de partos distcicos est aumentada de manera significativa entre las gestantes obesas, siendo factor de riesgo

independiente para duplicar el riesgo de partos instrumentales obsttricos 27. Por la mayor incidencia de atonas postparto, es necesario practicar alumbramiento dirigido en estas pacientes. Parto vaginal despus de una cesrea: Hay estudios observacionales28 que indican que el porcentaje de partos que no evolucionan de forma satisfactoria en la gestante obesa con una cesrea anterior es del 30% y del 39% en la obesa mrbida. Tambin se ha observado29 que la tasa de dehiscencias y roturas uterinas en gestante con peso normal es del 0,9%, frente al 1,4% en las obesas y del 2,1% en las mrbidas, siendo este incremento estadsticamente significativo. Por ello, Lailla30 seala que el parto vaginal en una paciente obesa con una cesrea anterior, sin tener una contraindicacin absoluta, s debe considerarse de una forma individualizada.

En cuanto a la tasa de cesreas, la mayora de estudios publicados al respecto informan de un incremento de la tasa de stas ratificado en dos metaanlisis
34, 35 1, 31, 32, 33

incremento

. Se ha podido apreciar que la tasa est

relacionada con el IMC, es decir, que a mayor obesidad, mayor probabilidad de cesrea. En este sentido, un estudio de casos y controles llevado a cabo por Valenti et al.36 concluy que el riesgo de cesrea en pacientes obesas con embarazos a trmino y sin cesreas anteriores es casi el doble que el de las pacientes con peso normal al momento del parto. En este mismo estudio se observ que la indicacin principal de la cesrea fue la falta de progresin y descenso del feto durante el mismo probablemente por desproporcin plvicoceflica. En el caso de cesrea: o Son pacientes de alto riesgo quirrgico, por lo que hay que adecuar la estrategia quirrgica a esa condicin. o La incisin de Pfannestiel presenta menos complicaciones, tanto infecciosas como en cuanto a evisceraciones posteriores. En caso de sospecha de feto macrosoma (> 4500 g), se puede optar por la laparotoma media.

o Se recomienda el cierre del tejido subcutneo, sobre todo si el grosor alcanza los 2 cm, para disminuir el riesgo de dehiscencia de la herida quirrgica, suturndose mediante puntos

entrecortados con agujas cilndricas atraumticas con hilo trenzado reabsorbible n 0. o No es recomendable el uso de drenajes subcutneos. o Profilaxis antibitica sistemtica o En casos de cesrea electiva, heparinizacin sistemtica, teniendo en cuenta que la dosis debe administrarse en funcin del peso. En el perodo postparto: Muy importante vigilar la prdida hemtica. Medidas para minimizar el riesgo tromboemblico 37: Deambulacin precoz Uso de medias de compresin graduada Profilaxis con HBPM 3-5 das postparto La lactancia materna, aunque puede ser ms dificultosa, debe propiciarse en todos los casos.

El puerperio puede ser un buen momento para informar a la paciente sobre los riesgos a largo plazo de la obesidad y aconsejarle sobre las ventajas de la prdida de peso antes de intentar una nueva gestacin. En efecto, incluso una modesta reduccin de una unidad (equivalente a 2.5 kg) en el IMC entre un embarazo y otro reduce los riesgos de preeclampsia, diabetes gestacional y macrosoma fetal38.

CONCLUSIONES La obesidad es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal39. La obesidad durante el embarazo es un problema frecuente que conlleva unos riesgos especficos que debemos saber controlar.

La obesidad y el sobrepeso previo al embarazo, as como la ganancia excesiva de peso durante la gestacin, son factores negativos que implican complicaciones para la embarazada, su feto y neonato, por lo que los embarazos de estas pacientes deben ser catalogados como embarazos de alto riesgo. De esta manera y, con una vigilancia prenatal ms estrecha, se reduciran las posibles complicaciones.

Su

manejo

debe

iniciarse

antes

del

proceso

gestacional,

proporcionndole a la mujer consejos para la reduccin del peso, explicndole al mismo tiempo los riesgos que pueden existir durante el embarazo. La incidencia de partos distcicos est aumentada de manera significativa entre las gestantes obesas. En cuanto a la tasa de cesreas, la mayora de estudios publicados al respecto informan de un incremento de la tasa de stas en este grupo de gestantes. El puerperio puede ser un buen momento para informar a la paciente sobre los riesgos a largo plazo de la obesidad y aconsejarle sobre las ventajas de la prdida de peso antes de intentar una nueva gestacin.

RECOMENDACIONES BASADAS EN LA MBE40

Se debe recomendar la visita preconcepcional y una reduccin de peso antes de la concepcin. Debera recomendarse quedar embarazadas con un IMC<30 kg/m2 e idealmente entre 18-25 kg/m2. (C) El IMC debe ser calculado en base al peso y talla preconcepcional. Aquellas gestantes con un IMC preconcepcional >30kg/m2 deben considerarse obesas. Esta informacin puede ser til en el asesoramiento acerca de los riesgos de la gestacin asociados a la obesidad. (B) La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una informacin clara y concreta sobre los riesgos asociados a su situacin nutricional en el embarazo. (B) En los casos de obesidad mrbida, debe recomendarse evitar la gestacin y solicitar valoracin y tratamiento previo en un centro especializado. (B) En las mujeres con un IMC >30kg/m2, se debe recomendar la ingesta de 5 mg de cido flico diario preconcepcional, al menos un mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre. (B)

Se debe informar del riesgo incrementado de anomalas congnitas. La ecografa de la semana 20 debe ofrecerse entre las semanas 20 y 22, no antes. (B) Durante el embarazo se deben ofrecer consejos de salud fundamentalmente acerca de nutricin, tipos de alimentacin y prctica de ejercicio fsico que podran ayudar a prevenir algunas complicaciones como la diabetes gestacional o diabetes tipo 2 durante el embarazo o tras el mismo. (B) Se debe advertir de los potenciales riesgos de la obesidad en el embarazo. Estos riesgos incluyen enfermedad cardiaca, pulmonar, hipertensin gestacional, diabetes gestacional y apnea obstructiva del sueo. (B) Se debe informar que la tasa de cesreas est incrementada y que la probabilidad de parto vaginal tras cesrea est disminuida. (B) Se debe recomendar la consulta con el anestesilogo para preparar el plan de anestesia en el parto. (C) Se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso para cada mujer obesa. En estas mujeres se debe individualizar el uso de la tromboprofilaxis. (C)

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