TUBERCULOSE DE REPETIO - 18/07/09

Tuberculose de repetio Michelle Cailleaux-Cezar Pneumologista. Laboratrio de Pesquisa Clnica em Tuberculose do Instituto de Doenas do Trax / Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho / Universidade Federal do Rio de Janeiro. Renata Leborato Guerra Pneumologista. Laboratrio de Pesquisa Clnica em Tuberculose do Instituto de Doenas do Trax/ Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho / Universidade Federal do Rio de Janeiro. Marcus Barreto Conde Professor Adjunto - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diretor Adjunto de Pesquisa do Instituto de Doenas do Trax da UFRJ. Coordenador do Laboratrio de Pesquisa Clnica em Tuberculose / Instituto de Doenas do Trax /Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro Coordenador da Comisso de TB da SBPT CASO CLNICO

Identificao: 50 anos, masculino, branco, natural do RJ, reside desde a infncia na Rocinha (comunidade carente da cidade do Rio de Janeiro), casado, motorista, no fumante.Queixa principal: febre todo dia. Histria da Doena Atual: paciente refere h duas semanas febre vespertina (38 39C), sudorese noturna, emagrecimento de 4 kg, tosse com expectorao clara espordica. Nega dispnia, hemoptise ou dor torcica. Procurou Unidade de Sade h uma semana onde foi realizada telerradiogafia de trax e prescrito amoxicilina associada a clavulanato que est usando h 06 dias sem melhora. Histria Patolgica Pregressa: 03 tratamentos para tuberculose pulmonar: aos 20 anos (tratamento por 06 meses, desconhece quais medicamentos, sic), aos 40 anos (tratamento com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol RHZE - por 06 meses) e aos 41 anos (tratamento com RHZE por 06 meses). Embora todos os tratamentos para TB tenham sido sob regime auto-administrado, o paciente refere uso regular e correto nas trs oportunidades. Portador de asma brnquica desde a infncia, em uso de salbutamol spray quando necessrio. Nega uso de corticide oral ou spray. Nega outras doenas, internaes, cirurgias, hemotransfuses ou alergias. Refere etilismo social. Exame fsico: bom estado geral, mucosas coradas, hidratatadas, acianticas e anictricas. Exame de cabea e pescoo normal. Ausncia de linfonodos palpveis de cabea e pescoo. ACV : ictus no visvel e no palpvel. Ritmo cardaco regular em 2 tempos, bulhas normofonticas. AP: trax atpico, FTV aumentado em base direita, macicez percusso em base direita, murmurio vesicular universalmente audvel; estertores finos e roncos em base D. Abdome: atpico, palpao superficial e profunda indolores; flcido, timpnico, traube livre, bao e fgado no palpveis. Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas. Peso 75,8 kg. FR : 20 irpm FC : 84 bpm PA com paciente sentado= 130x70mmHg Exames complementares

Telerradiorafia de trax (realizada uma semana antes na Unidade Primria de Sade). Trouxe ainda TC de trax. Hemograma completo Pesquisa de baar e cultura para micobactria no escarro Telerradiografia de trax: consolidao pneumnica em base pulmonar direita heterognea com broncograma areo. Ndulo denso em tero mdio do pulmo E. Espessamento pleuro-apical bilateral. 01/10/2008

Tomografia de trax: focos de consolidao, preenchimento bronquiolar, ndulos alveolares, opacidades em vidro fosco e cavitao no lobo inferior do pulmo direito, em segmentos basais. Discreto preenchimento bronquiolar no lobo superior direito. Ndulo com densidade de partes moles e contornos discretamente irregulares, medindo 5,0 mm localizado na lngula. Bronquiectasias associadas a opacidades lineares irregulares, pequenos ndulos, distoro arquitetural e irregularidades pleurais nos lobos superiores, na lngula, no lobo mdio e menos extensas no lobo inferior esquerdo. Irregularidades pleuroapicais. Ndulo calcificado na topografia do segmento basal antero-medial esquerdo. 03/10/2008.

Hemograma Completo: Hemoglobina 13,30g/dL; Hematcrito 40,30%; Leuccitos 10.100 (0/1/0/0/2/70/25/2). 528.000 plaquetas.

Glicemia de jejum: 79mg/dL Sorologia para HIV (vrus da imunodeficincia humana) negativa. Baciloscopia para BAAR positiva 1+ em amostra de escarro induzido. Cultura positiva para micobactria aps 19 dias de incubao. Identificao : Mycobacterium tuberculosis. Sensvel a estreptomicina, isoniazida, etambutol, rifampicina e etionamida. Diagnstico: Tuberculose (TB) pulmonar Que fatores levaram a equipe que atendeu o paciente a incluir tuberculose no diagnstico diferencial deste caso? a) A apresentao radiolgica tpica de TB secundria do adulto b) A idade do paciente c) A elevada prevalncia de TB no local d) Quadro de pneumonia (consolidao pneumnica) adquirida na comunidade em paciente sem co-morbidades significativas que no respondeu a antibitico inespecfico e) Somente letras C e D esto corretas A incidncia de TB na cidade do Rio de Janeiro foi de 93,7/100.000 habitantes em 2006. Em locais carentes e de maior aglomerao urbana como a Rocinha, a incidncia maior. O paciente em questo mora neste local, sintomtico respiratrio e no houve melhora do quadro aps uso de antibitico inespecfico. considerado suspeito de TB pulmonar conforme definio do Ministrio da Sade e da Organizao Mundial de Sade, o paciente sintomtico respiratrio, ou seja, com tosse h 03 semanas ou mais. No entanto este critrio baseado em estudo de busca ativa de casos (quando o profissional de sade procura identificar suspeitos sem que o paciente procure o servio de sade por sua iniciativa). Recentemente um trabalho de busca passiva de TB pulmonar realizado em uma unidade primria de sade (UPS) na zona sul da cidade do Rio de Janeiro demonstrou que a probabilidade de diagnosticar TB pulmonar entre indivduos que procuraram a UPS por referirem sintomas respiratrios foi significativamente maior do que entre os que procuraram a UPS por outros motivos e que a probabilidade de identificar TB entre esses pacientes no foi influenciada pelo tempo de tosse (foram includos pacientes com tosse h pelo menos 01 semana). O paciente em questo relatou que apresentava tosse h duas semanas e apresentou escarro positivo para baar, assim a suspeita de TB tornou o diagnstico mais precoce. Resposta correta: E Em relao tuberculose pulmonar primria: a) No Brasil ocorre basicamente em crianas b) O foco pulmonar da tuberculose primria corresponde a uma pequena consolidao pneumnica que acomete mais comumente os lobos superiores e o tero mdio dos pulmes. c) O foco pulmonar da tuberculose primria corresponde a uma pequena consolidao pneumnica que acomete mais comumente os lobos inferiores e mais comum direita d) Quando ocorre em crianas chamada de primo-infeco e quando ocorre em adultos chamada de tuberculose primria e) Somente opes a e c esto corretas A TB pulmonar apresenta diferentes manifestaes clnico-radiolgicas, dependendo do momento do contato do paciente com M. tuberculosis e do sistema imune do hospedeiro. Aps a primo-infeco o indivduo pode evoluir para um quadro de infeco latente (sem doena ativa) ou pode evoluir para TB primria. Esta apresentao mais comum em crianas e adolescentes (sobretudo em locais com elevada prevalncia de TB, embora possa ocorrer em adultos (sobretudo em locais com baixa prevalncia de TB). A TB primria geralmente paucibacilar, pouco contagiosa, de difcil diagnstico e de gravidade varivel. Nos pacientes imunossuprimidos a doena pode se manifestar da forma disseminada, muitas vezes fatal. Os achados radiogrficos mais encontrados so adenomegalias hilares e/ou para traqueais, consolidao (geralmente em pulmo direito, em lobos inferiores ou tero mdio), de evoluo lenta, e s vezes associados a adenomegalias mediastinais, alm de infiltrado nodular difuso (miliar). Resposta correta:E Em relao tuberculose pulmonar no adulto: a) Corresponde sempre a um quadro de reativao de um foco antigo b) Pode ser devido reativao de um foco primrio antigo ou devido reinfeco exgena c) A forma radiolgica de consolidao pneumnica em lobo inferior como apresentao de tuberculose pulmonar sugere um quadro de recidiva de doena por re-infecco

d) O desenvolvimento do quadro clnico de tuberculose ocorre em torno de 5 a 10% das pessoas infectadas pelo M.tuberculosis, em algum momento de suas vidas. A TB ps-primria (ou ainda TB secundria) representa a reativao de um dos focos quiescentes resultantes da primoinfeco (reativao de foco primrio) ou a re-infeco de um indivduo que tenha tido contato com o bacilo no passado (ou seja, capaz de desenvolver resposta imune especfica adequada). A apresentao radiolgica mais comum envolve alteraes nos segmentos apicais e dorsais dos lobos superiores e segmentos apicais dos lobos inferiores, geralmente representadas por formas mnimas (tnues opacidades de limites imprecisos), formas cavitrias, pneumnicas, endobrnquicas, atpicas, miliares e pseudotumorais. Na TC as principais alteraes associadas atividade de doena so opacidades parenquimatosas confluentes, associadas a ndulos acinares agrupados, caracterizando a imagem descrita como rvore em brotamento. Resposta correta:B Assinale a opo mais adequada para o presente caso: a) Provvel TB primria em adulto b) Provvel TB secundria por reativao c) Provvel TB secundria por re-infeco d) Nenhuma das respostas acima, pois no possvel determinar a forma sem biologia molecular Trata-se de caso de recidiva de TB (novo episdio aps a cura de um episdio anterior). A recidiva pode ser devido reativao endgena ou reinfeco. O paciente aparentemente fez o tratamento adequado e completo nos episdios anteriores. O bacilo do episdio atual sensvel, o que nos faz pensar que o bacilo tambm era sensvel nos episdios anteriores (descartando caso de resistncia). Paciente no apresenta fatores que sugiram imunocomprometimento, no tem co-morbidades significativas e tem o teste anti-HIV negativo. No usa medicamentos que comprometam o sistema imune. O paciente mora em local de alta prevalncia de tuberculose (Rocinha), o que aumenta as chances de re-infeco). Embora se espere que indivduos previamente infectados desenvolvam imunidade celular especfica suficientemente eficaz para evitar o desenvolvimento de novos episdios de doena em caso de novas infeces (mesmo que por cepas diferentes), este conceito tem sido discutido. Estudos de epidemiologia molecular na frica e Europa tm observado que um segundo episdio de TB foi causado por reinfeco em at 75% dos pacientes. No entanto, ainda no so conhecidos os fatores que tornam possvel a evoluo para doena ativa aps nova infeco. Alm disso, evidncias recentes sugerem que as taxas de recidiva podem ser significativamente maiores do que as taxas de novos casos de TB em reas de alta incidncia , mesmo nos pacientes que completaram o tratamento com sucesso. Achados de doena em segmentos anterior ou basais ocorrem em 75% dos casos, mas apenas quando outros segmentos tambm esto acometidos. O acometimento isolado do segmento anterior ou basal raro, sendo visto em apenas 2 a 6% dos casos. Observou-se ainda que em pacientes com diabetes a prevalncia de TB em segmentos basais de lobos inferiores e segmento anterior de lobos superiores foi maior do que em pacientes no diabticos. Portanto, a imagem radiolgica neste caso no sugestiva de TB de reativao, sugerindo mais uma nova infeco em paciente com capacidade imunolgica de desenvolver resposta especfica ao bacilo (formando granuloma e cavitao) por j ter tido contato prvio com o bacilo. A imagem poderia ser atribuda pneumonia bacteriana ou viral ou mesmo por outros microrganismos (ex: M. pneumoniae) ou, mesmo ainda carcinoma broncognico. Resposta correta: C Nota: pneumonias virais e por Mycoplasma nunca formam cavidades Com relao a tomografia computadorizada de trax no presente caso; a) Foi bem indicada, pois o paciente apresentava doena extensa que no respondia ao antibitico b) No estava indicada A tomografia de trax indicada na suspeita de TB nas situaes em que a telerradiografia de trax no contribui para o diagnstico de doena em atividade, seja pela presena de alteraes parenquimatosas mnimas ou por no permitir a distino entre seqela e doena em atividade, o que no era o caso deste paciente. Embora a TC tenha mostrado a cavitao no vista na telerradiografia, esta informao no relevante no diagnstico, pois tambm bactrias podem causar leso cavitada. Resposta correta: B Evoluo Foi iniciado o tratamento para TB com o esquema RHZE. O paciente permaneceu em acompanhamento atravs de consultas mensais e apresentou boa tolerncia s medicaes. Houve converso da cultura de escarro no 2 ms de tratamento e o paciente apresentou melhora dos sintomas. Aps trs meses de tratamento foi solicitada nova TC. Ao final do 6 ms de tratamento, o paciente estava assintomtico. Foi solicitada nova telerradiografia de trax. Permanecia ainda com cavitao em lobo inferior direito (ver imagem adiante). Optou-se pelo tratamento at completar 09 meses. TC aps trs meses de tratamento. Melhora dos focos de consolidao e cavitao com paredes mais finas.

Permanecia ainda com cavitao em lobo inferior direito (agora visvel tambm na tele) Por se tratar do 4 episdio de TB e pela presena de infiltrado e cavitao em pulmo direito, optou-se pelo tratamento at completar 09 meses.

As recomendaes internacionais para prolongamento (de 06 para 09 meses) do tratamento da tuberculose pulmonar so: a) presena de infiltrado pulmonar em mais de um lobo na telerradiografia de trax inicial ou cultura de escarro positiva ao final do 2 ms de tratamento. b) presena de cavitao na telerradiografia de trax inicial ou cultura de escarro positiva ao final do 2 ms de tratamento. c) presena de cavitao na telerradiografia de trax inicial associada a cultura de escarro positiva ao final do 1 ms de tratamento. d) presena de cavitao na telerradiografia de trax inicial e cultura de escarro positiva ao final do 2 ms de tratamento. A partir do achado do estudo 22 do Tuberculosis Trial Consortium (TBTC) (Lancet 2002) de que 21% dos pacientes com cavitao que apresentavam cultura positiva no final do segundo ms de tratamento tiveram recidiva de doena em comparao com apenas 5% dos que apresentavam somente cavitao ou somente cultura positiva no final do segundo ms e com 2% de recidiva entre os que no apresentavam nem cavitao na radiografia e nem cultura positiva no final do segundo ms de tratamento, a American Thoracic Society, o Center for Diseases Control e a Infectious Diseases Society of America passaram a sugerir RH por 03 meses adicionais (esquema 2RHZE/6RH) nos pacientes com cavitao na telerradiografia de trax inicial e cultura de escarro positiva ao final do 2 ms de tratamento. Outras situaes que podem indicar prolongamento do tempo de tratamento (considerando esquemas que contenham rifampicina) so pacientes cuja fase inicial de tratamento no inclua pirazinamida e variveis normalmente associadas a pior resposta teraputica como perda de peso maior que 10% no diagnstico, infeco pelo HIV e acometimento extenso pulmonar telerradiografia de trax, diabetes, etc. O paciente no apresentava cavitao telerradiografia de trax inicial e nem cultura positiva ao final do 2 ms, embora tenha tido cavitao constatada na tomografia de trax. Embora o paciente no atenda a indicao formal de prolongamento de tratamento, o fato deste ser o seu quarto episdio de TB e de permanecer com cavitao aps seis meses de tratamento e considerando o risco de recidiva e a morbidade no caso de um novo episdio, optou-se pelo tratamento por 09 meses. Resposta correta: D Concluses O caso apresentado deixa claro a necessidade de se incluir sempre a tuberculose no diagnstico diferencial das doenas respiratrias no nosso meio, especialmente em pessoas que vivam em regies com baixos ndices de desenvolvimento social e consequentemente elevadas taxas de incidncia de TB. O atual caso confirma tambm os dados de vrios ensaios clnicos prvios de que quando o paciente tem TB sensvel e tratado adequadamente, a recidiva ser sensvel tambm na maioria das vezes. Embora o paciente no apresentasse critrio formal para prolongamento de tratamento, o fato de permanecer com cavitao no final do sexto ms de tratamento e de ser o quarto episdio de TB levou-nos a considerar a extenso do tratamento. A TB pulmonar no adulto geralmente a ps-primria, por reativao ou reinfeco. O tratamento iniciado quando h sndrome clnica, alteraes radiolgicas e laboratoriais (baciloscopia positiva) sugestivas. No presente caso acreditamos que a possibilidade de re-infeco deve ser seriamente considerada pela elevada prevalncia do local em que o paciente vive, assim como pela forma de apresentao radiolgica. Bibliografia

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