635GER

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc gpc gpc gpc
Abordaje y manejo del Abordaje y manejo del Abordaje y manejo del Abordaje y manejo del
CLICO RENOURETERAL
secundario a litiasis secundario a litiasis secundario a litiasis secundario a litiasis
en el servicio de urgencias en el servicio de urgencias en el servicio de urgencias en el servicio de urgencias

Evidencias y R Evidencias y R Evidencias y R Evidencias y Recomendaciones ecomendaciones ecomendaciones ecomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica C Catlogo Maestro de Guas de Prctica C Catlogo Maestro de Guas de Prctica C Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: lnica: lnica: lnica: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -635 635 635 635- -- -13 13 13 13
Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el servicio de urgencias

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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Gua de Prctica Clnica Gua de Prctica Clnica Gua de Prctica Clnica A AA Abordaje bordaje bordaje bordaje y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en e y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en e y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en e y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en el l l l
Servicio d Servicio d Servicio d Servicio de Urgencias e Urgencias e Urgencias e Urgencias. .. . Mxico: Secretara de Salud, 2013.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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N20.- Clculo del rin y del ureter, el clico es su manifestacin
GPC: Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el
servicio de urgencias.

Autores Autores Autores Autores y y y y Colaboradores Colaboradores Colaboradores Colaboradores
Coordinadores Coordinadores Coordinadores Coordinadores: :: :
Dra. Mara del Roco
Rbago Rodrguez
Pediatra Instituto Mexicano del
Seguro Social
Jefe de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos/ Divisin de Excelencia
Clnica, CUMAE

Autores : Autores : Autores : Autores :
Dr. Ivn Alejandro
Berdeja Quintana
Urologa Instituto Mexicano del
Seguro Social
Mdico adscrito al Servicio de Ciruga
General del HGR No 1 Vicente
Guerrero , Acapulco Guerrero
Miembro del Colegio Mexicano de
Urologa
Dr. Vctor Camacho
Trejo
Seguro Social
Mdico dscrito al Servicio de Urologa
de la UMAE HE No. 25, Monterrey
Nuevo Len
Miembro de la Sociedad Mexicana
de Urologa
Dr. Luis Roberto
Orobio Santiago
Urgencias Medico
Quirrgicas
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Coordinador Clnico de Educacin e
Investigacin en Salud del HGZ No2,
Fresnillo Zacatecas

Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna:
Dr. Behudy Jose Aubry
Ortegn
Urgencias Medico
Quirrgicas
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Mdico adscrito al Servicio de
Urgencias del HGZ No. 1, Campeche
Campeche

Dr. Jess Enrique
Grajeda Martnez
Seguro Social
Mdico adscrito al Servicio de Urologa
del HGR No 1, Chihuahua Chihuahua


4

ndice ndice ndice ndice

Autores Y Colaboradores ...................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................ 5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua .............................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 7
3.1 JUSTIFICACIN ................................................................................................................................... 7
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA .................................................................................................................... 8
3.3 DEFINICIN ....................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones .......................................................................................................... 9
4.1 PREVENCIN SECUNDARIA ............................................................................................................... 10
4.1.1 Diagnstico ......................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................... 10
4.1.1.2 Exmenes De Laboratorio ................................................................................... 12
4.1.1.3 Exmenes De Gabinete .............................................................................................. 15
4.1.2 Tratamiento ....................................................................................................................... 22
4.1.2.1 Analgsicos En El Cuadro Agudo Y Para Prevencin De Recadas ................... 22
4.1.2.2 Lquidos, Antiemticos Y Sedantes ......................................................................... 28
4.1.2.3 Tratamiento Mdico Expulsivo ............................................................................... 33
4.1.2.4 Tratamiento En La Mujer Gestante ....................................................................... 40
4.1.3 Indicaciones De Hospitalizacin Y Evaluacin Urolgica ......................................... 44
5. Anexos ................................................................................................................................................ 46
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 46
5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 50
5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 53
5.4 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 57
6. Bibliografa ....................................................................................................................................... 61
7. Agradecimientos ............................................................................................................................... 66
8. Comit Acadmico. ............................................................................................................................ 67
9. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................. 68
10. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ......................................................................... 69


5

1. 1. 1. 1. Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin

Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -635 635 635 635- -- -13 13 13 13
Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la
salud salud salud salud
Urgenciologo, Urlogo, Pediatra
Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la
enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad
CIE-10: N20.- Clculo del rin y del ureter, el clico es su manifestacin
Categora de GPC Categora de GPC Categora de GPC Categora de GPC Primer y segundo nivel de atencin
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
potenciales potenciales potenciales potenciales
Personal mdico en formacin, Medico General, Mdico Familiar, Mdico Urgenciologo, Urlogo, Cirujano General, Mdico Internista
Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de
organizacin organizacin organizacin organizacin
desarrolladora desarrolladora desarrolladora desarrolladora
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica/CUMAE
UMAE Hospital de Especialidades No 25, Monterrey Nuevo Len
HGZ 2, Fresnillo Zacatecas
HGR 1, Acapulco Guerrero
Poblacin blanco Poblacin blanco Poblacin blanco Poblacin blanco Mujeres y hombres mayores de 16 aos
Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /
Patrocinador Patrocinador Patrocinador Patrocinador
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica/CUMAE
UMAE Hospital de Especialidades No 25, Monterrey Nuevo Len
HGZ 2, Fresnillo Zacatecas
HGR 1, Acapulco Guerrero
Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y
actividades actividades actividades actividades
consideradas consideradas consideradas consideradas
Interrogatorio y exploracin fsica
Estudios de laboratorio: biometra hemtica, examen general de orina, creatinina, sodio y potasio, protena C reactiva, urocultivo
Estudios de imagen: radiografa simple de tracto urinario (rin, urter y vejiga), ultrasonido renal, Doppler renal, tomografa computarizada abdomino plvica, tomografa helicoidal sin
contaste
Tratamiento farmacolgico: acetaminofn, diclofenaco, ketorolaco, metamizol, morfina, tramadol, oxicodona, metroclopramida, diazepam, tamsulosina
Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado
en salud en salud en salud en salud
Disminucin de morbilidad
Actualizacin mdica
Optimizacin de recursos
Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa
Adopcin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor,
de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin y validacin y validacin y validacin y
adecuacin adecuacin adecuacin adecuacin
Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Nmero de fuentes documentales revisadas: 50
Guas seleccionadas: 4
Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados: 9
Otras fuentes seleccionadas: 26
Validacin del protocolo de bsqueda: <Institucin que valid el protocolo de bsqueda>
Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: IHGR 1 Chihuahua, Chihuahua IMSS/HGZ 1 Campeche Campeche/Instituto mexicano del Seguro Social

Conflicto de Conflicto de Conflicto de Conflicto de
inters inters inters inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y Registro y Registro y Registro y
actualizacin actualizacin actualizacin actualizacin
Registro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -635 635 635 635- -- -13 13 13 13 Fecha de publicacin: 21 de Marzo de 2013 21 de Marzo de 2013 21 de Marzo de 2013 21 de Marzo de 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.


6

2. Preguntas a Responder en esta Gua 2. Preguntas a Responder en esta Gua 2. Preguntas a Responder en esta Gua 2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. Cules son los sntomas para establecer el diagnstico clnico de clico renoureteral?

2. Cules son los estudios de laboratorio que se deben realizar en el servicio de urgencias,
en el paciente que presenta clico renoureteral?

3. Cules son los estudios de gabinete que se deben realizar en el servicio de urgencias, en
el paciente con clico renoureteral?

4. En qu consiste el tratamiento inicial en el servicio de urgencias, del paciente con
clico renoureteral?

5. Cules son las indicaciones para hospitalizar a un paciente con clico renouretral?

6. Cul es el manejo farmacolgico de la paciente embarazada con clico renourteral?

7

3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales 3. Aspectos Generales

El clico renoureteral representa una urgencia urolgica frecuente, se trata de una de las formas ms
angustiantes de dolor en el ser humano por lo que requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Esta entidad es ocasionada por una obstruccin ureteral aguda parcial o completa, que en la gran
mayora de casos suele deberse a un clculo que provoca distensin aguda del sistema colector
(Esquena 2006).

Se estima que del 10% a 20% de los varones y 3% a 5% de las mujeres, sufren al menos un
episodio de clico renoureteral durante su vida adulta. Adems de causar verdadera afliccin en
quin lo padece, esta entidad representa un elevado costo para la atencin sanitaria. La incidencia
anual es de 1-2 casos por 1000 habitantes (Wright 2002).

El tratamiento del cuadro agudo debe ir encaminado a aliviar el dolor, facilitar la expulsin del
clculo y conservar la funcin renal (Buitrago 2005). As mismo, es indispensable el seguimiento de
los pacientes despus de su egreso del servicio de urgencias, por lo que los mdicos de primer
contacto deben orientar en este sentido su conducta y conocer el manejo apropiado una vez que se
ha resuelto el episodio agudo (Kaplon 2009).

3.1 Justificacin 3.1 Justificacin 3.1 Justificacin 3.1 Justificacin

A pesar de la elevada frecuencia de pacientes con clico renoureteral en los servicios de urgencias,
los mtodos para complementar el diagnstico as como el tratamiento que se establece no son
uniformes. Los mdicos que laboran en stos servicios, son los responsables de llevar a cabo una
conducta adecuada para que, mediante una apropiada evaluacin clnica y apoyndose en estudios
de laboratorio y gabinete, establezcan el diagnstico, identifiquen la etiologa y descarten
complicaciones asociadas.

De igual manera, se debe instaurar un tratamiento inmediato, detectar con precisin los casos que
requieren hospitalizacin y derivar con oportunidad al urlogo, al paciente que resuelve su cuadro
agudo.

La elaboracin de una Gua de Prctica Clnica, como instrumento de apoyo en la actividad
asistencial, favorecer la estandarizacin de procesos diagnstico teraputicos, para otorgar una
atencin con calidad y eficiencia de ste grupo de pacientes.

8

3.2 Objetivo de 3.2 Objetivo de 3.2 Objetivo de 3.2 Objetivo de esta gua esta gua esta gua esta gua

La Gua de Prctica Clnica Abordaje Abordaje Abordaje Abordaje y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en y Manejo del Clico Renoureteral Secundario a Litiasis en
el Servicio de Urgencias el Servicio de Urgencias el Servicio de Urgencias el Servicio de Urgencias, , , , forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Sealar la sintomatologa para establecer el diagnstico de clico renoureteral.
Establecer los estudios de laboratorio que se deben realizar en el servicio de urgencias, en el
paciente con clico renoureteral.
Referir los estudios de gabinete indicados en el servicio de urgencias, en el paciente con
clico renoureteral.
Establecer en qu consiste el tratamiento inicial en el servicio de urgencias, del paciente con
clico renoureteral.
Mencionar las indicaciones para hospitalizar a un paciente con clico renouretral.
Establecer el manejo farmacolgico de la paciente embarazada con clico renoureteral.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 3.3 3.3 3.3 Definicin Definicin Definicin Definicin

El clico renoureteral secundario a litiasis se define como el dolor agudo de tipo clico, unilateral o
bilateral localizado en el flanco e irradiado a ingle o genitales (Wright, 2002), que se origina por la
obstruccin del urter por un clculo. El dolor es causado por espasmo del urter alrededor del lito
originando obstruccin y distencin del urter, sistema pielocaliceal y cpsula renal (Bultitude,
2012).


9

E EE E

4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada. En el caso de no contar con GPC como documento de referencia el nivel de las
evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada
para ello. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en
orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es la escala de Shekelle modificada.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Recomendacin
Evidencia
Punto de Buena Prctica
R RR R

10

4.1 4.1 4.1 4.1 Prevencin secundaria Prevencin secundaria Prevencin secundaria Prevencin secundaria
4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
4.1.1.1 Diagnstico clnico 4.1.1.1 Diagnstico clnico 4.1.1.1 Diagnstico clnico 4.1.1.1 Diagnstico clnico

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Un estudio prospectivo, multicntrico, transversal de
146 pacientes (n=146) tratados en el servicio de
urgencias por clico renoureteral (CR) y 146 casos sin
CR (n=146), seal que el CR fue ms frecuente en
varones y el pico mximo de incidencia fue entre los
31 y 50 aos de edad. Se encontr adems que el
27% de los pacientes catalogaron el dolor como
severo, 140 pacientes con CR (95%) tuvieron
antecedentes urolgicos. La presentacin ms
frecuente fue dolor intenso, brusco, lumboabdominal o
lumbar (93%). Hubo hematuria en un 90% de
pacientes con CR vs. 11% de los sin CR (p<0,001).

III III III III
[E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle]
Hermida, 2010

En un estudio retrospectivo de 182 pacientes
atendidos en el servicio de urgencias por clico
renoureteral, se encontr lo siguiente:
No hubo diferencias en cuanto al lado
afectado, 12 pacientes refirieron dolor
bilateral y 18 dolor abdominal en el trayecto
ureteral.
El 91% de los hombres y el 95% de las
mujeres, calificaron su dolor como moderado o
intenso.
La puo-percusin renal fue positiva en el
68% de los casos.
Los sntomas acompaantes ms frecuentes
fueron: nusea (40%), disuria (35%), vmito
(23%) y hematuria (8%).

III III III III
Aibar-Arregui, 2010

Un estudio descriptivo que incluy un total de
1,139,257 pacientes atendidos con diagnstico de
clculo o clico renal, en los servicios de urgencias de
Estados Unidos durante 1 ao, seal que en el 27%
de los casos el nivel de presentacin del dolor fue
severo y en el 24% moderado. Las caractersticas
clnicas ms frecuentes fueron: dolor referido en el
flanco (37%), dolor abdominal tipo clico o
espasmdico (10%), dolor lumbar (6%), retencin
urinaria (5%), disuria (3.5%) y hematuria (1.4%).
I II III II II II
Brown, 2006

E EE E
E EE E
E EE E

11

Si el clculo est alojado en la porcin superior del
urter, el dolor se irradia al testculo, ya que la
inervacin de este rgano es similar a la del rin y la
porcin superior del urter. Cuando el clculo se
encuentra en la porcin media del urter derecho, el
dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo
simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede
parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del
colon descendente o sigma. Conforme el clculo se
acerca a la vejiga, se produce inflamacin y edema del
orificio ureteral, apareciendo sntomas de irritabilidad
vesical (polaquiuria y tenesmo).

III III III III
Esquena 2006

Cuando el clculo est en el trayecto lumbocitico del
urter, el dolor suele irradiarse a la zona inguinal,
mientras que si la localizacin es todava ms baja, el
dolor se irradia a la cara interna de los muslos, escroto
o labios mayores y pueden aparecer sntomas urinarios
(polaquiuria, tenesmo y disuria). La exploracin fsica
permite localizar la zona de mayor hipersensibilidad
lumbar (puo-percusin renal positiva) y excluir otras
enfermedades.

III III III III
Buitrago, 2005

La fiebre no forma parte de la sintomatologa del
clculo renal no complicado, aunque puede existir
febrcula. Al explorar al paciente, se palpara un
abdomen blando, sin signos de irritacin peritoneal, y
con cierto timpanismo por el leo reflejo. La suave
percusin renal del lado afecto ser positiva, incluso
con contractura de la musculatura lumbar. En el
hombre, el testculo con frecuencia est retrado y
elevado, pero no es doloroso a la palpacin. En la
mujer, el examen plvico ser normal.

III III III III
Esquena 2006

El examen fsico muestra de manera tpica un paciente
que con frecuencia se encuentra muy ansioso y trata
de encontrar una posicin confortable, lo cual
contrasta con el paciente que tiene irritacin
peritoneal que se mantiene con menos movimiento
para minimizar su malestar.

III III III III
Masarini 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

12

Considerar el diagnstico clnico de clico renoureteral
en el paciente que presenta:
1. Dolor de inicio sbito, uni o bilateral , intenso,
localizado en fosa lumbar y ngulo costo
vertebral que sigue el margen inferior de la 12
costilla y se irradia caractersticamente
siguiendo el trayecto ureteral antero-
descendente hasta vejiga, escroto, labios
menores o cara interna del muslo. El paciente
se sujeta la fosa renal y busca una posicin
antilgica imposible de encontrar.
2. Sntomas vegetativos como nusea, vmito,
agitacin, inquietud y diaforesis.
3. Hematuria micro o macroscpica.
4. A la exploracin fsica puo-percusin renal
positiva.

C CC C
Hermida, 2010
C CC C
Aibar-Arregui, 2010
C CC C
Brown, 2006
C CC C
Esquena 2006
C CC C
Buitrago, 2005
C CC C
Masarini 2007

4.1.1.2 4.1.1.2 4.1.1.2 4.1.1.2 Exmenes Exmenes Exmenes Exmenes de laboratorio de laboratorio de laboratorio de laboratorio


Ms del 80% de pacientes con clico renoureteral
tienen presencia de hematuria, la cual apoya el
diagnstico de clico secundario a litiasis renal. Sin
embargo, este sntoma puede presentarse en otras
alteraciones de las vas urinarias y estar ausente en
casos de litiasis, por lo que de ninguna manera se
considera patognomnico de litiasis.

2++ 2++ 2++ 2++
Wright, 2002

El anlisis de orina es una prueba rpida, no invasiva,
barata y ampliamente disponible en los centros
hospitalarios. Si bien puede representar un papel
importante en el diagnstico de pacientes con
sospecha clnica de uriolitiasis, no es suficientemente
sensible ni especfico para usarse como prueba nica
para fundamentar el diagnstico.

III III III III
Graham, 2011
R RR R
E EE E
E EE E

13

Los estudios que han comparado la hematuria
microscpica revelada por anlisis urinario, con la
urografa intravenosa, encontraron un 86% a 100%
de sensibilidad para detectar ureterolitiasis, en
pacientes con dolor agudo en el flanco. Sin embargo,
estudios que han comparado el anlisis urinario con
tomografa no contrastada(estudio diagnstico actual
de eleccin), encontraron que la hematuria estaba
presente en slo 85% de pacientes con litos
confirmados.

III III III III
Graham, 2011

Aunque no existe una prueba adecuada para el
abordaje de pacientes con litiasis urinaria, el anlisis de
la orina debe llevarse a cabo en los servicios de
urgencias para evaluar la presencia de infeccin. Si bien
la presencia de esterasa de leucocitos ha sido asociada
con inflamacin no infecciosa de urteres, puede ser
un signo de infeccin, como ocurre con la presencia de
nitritos, bacterias y clulas blancas en la orina.
Desafortunadamente, no existen estudios que
correlacionen los hallazgos del anlisis de orina, con
infecciones del tracto urinario en asociacin de litos
renales. Por lo tanto, los mdicos de los servicios de
urgencias deben mantener un sospecha clnica elevada
y considerar su presentacin, cuando interpreten el
resultado del uroanalisis

III III III III
Graham, 2011

La presencia de eritorcitos en orina puede ser til para
sustentar el diagnstico de clico renoureteral. Sin
embargo, su especificidad y valor predictivo positivos
son malos. Un resultado negativo no excluye el
diagnstico de clico renoureteral

III III III III
Clinical Knowledge
Summaries, 2012

La realizacin de un tira reactiva de orina ser una
prueba barata y suficiente. en el estudio inicial de un
paciente con clico renal en el servicio de urgencias, ya
que se demuestra ms sensible que el recuento
microscpico de hemates en orina, hecho explicable
por la hemlisis y las limitaciones propias de la
microscopa como tcnica, aunque algunos estudios
refieren una eficacia diagnstica similar de ambos
mtodos.

III III III III
Esquena, 2006
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

14

Parece que el periodo comprendido entre el inicio del
dolor y la recoleccin de orina, presentara un impacto
significativo en el diagnstico de hematuria con tira
reactiva, observando que la ausencia de hematuria se
producira mayoritariamente en los das 3 y 4 despus
del inicio del dolor, coincidiendo con la hemostasia
fisiolgica secundaria a la impactacin de la litiasis.

III III III III
Esquena, 2006

Es tambin frecuente la presencia de leucocitos
aunque no exista infeccin asociada, lo cual ocurre
como consecuencia de la propia reaccin inflamatoria,
siendo la tira reactiva muy sensible y especfica para
detectar leucocituria, y muy especfica pero con una
sensibilidad del 50% para nitritos, que equivaldra a
detectar bacterias.

III III III III
Esquena, 2006

El anlisis sanguneo no ser necesario en la evaluacin
de un clico renal simple, estos son de utilidad ante la
sospecha clnica de clico renal complicado (presencia
de fiebre, oligo-anuriarinn nico, obstruccin
bilateral), en estos casos los parmetros ms
relevantes a valorar sern el recuento leucocitario, la
funcin renal, pruebas de coagulacin o determinacin
de protena C reactiva.

C CC C
Esquena, 2006

Los ltimos datos referidos en guas realizadas por
expertos, sealan que en los pacientes con clico
renoureteral, se debe considerar la realizacin de
conteo completo de clulas sanguneas blancas y
estudios de funcin renal; estos estudios son
obligatorios en pacientes que tienen fiebre o un solo
rin. En los pacientes con documentacin de
formacin de litos, deber llevarse a cabo la
determinacin de calcio y uratos.

III III III III
Bultitude, 2012

1. En todos los pacientes que se presenten en el
servicio de urgencias, con dolor agudo en la
fosa renal debe efectuarse:
Anlisis general de orina (buscar eritrocitos,
leucocitos, bacterias y nitritos), si no se cuenta
con l, realizar estudio con tira reactiva
Biometra hemtica completa
Determinacin de creatinina srica
2. En los pacientes con fiebre y dolor en la fosa
renal, realizar tambin protena C reactiva y
urocultivo.
3. Cuando exista vmito agregar determinacin
srica de sodio y potasio
C CC C
European Association of
Urology, 2010
C CC C
Esquena, 2006
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R

15

4.1.1.3 4.1.1.3 4.1.1.3 4.1.1.3 Exmenes de Exmenes de Exmenes de Exmenes de gabin gabin gabin gabine ee ete te te te

Para descartar una obstruccin de las vas urinarias, los
estudios de imagen son imprescindibles en los
pacientes que presentan dolor en la fosa renal, si el
diagnstico de litiasis es dudoso, cuando existe un slo
rin y en todos los que manifiestan fiebre.

III III III III
Urology, 2010

Una parte fundamental de los estudios de imagen es
determinar el tamao del lito, ya que la probabilidad de
la expulsin espontnea disminuye en proporcin
inversa a su tamao. La mayora de clculos con un
dimetro de 5 mm o menos, tienen probabilidad de
eliminarse sin tratamiento quirrgico.

III III III III
[E: She [E: She [E: She [E: Shekelle] kelle] kelle] kelle]
Teichman, 2004

La seleccin del estudio de imagen para confirmar
litiasis, en un paciente con presencia de clico
renoureteral, depende de diversos factores, como:
Posibilidad de exposicin a los rayos X
Restricciones en cuanto al uso de medios de
contraste Concentracin elevada de creatinina
Costo
Disponibilidad
Precisin diagnstica

III III III III
Wang, 2004
III III III III
Urology, 2010

La radiografa simple de rin, urter y vejiga (KUB
por sus siglas en ingles), tiene una sensibilidad de 44-
77% y especificidad de 80-87%, para el diagnstico
de litiasis renoureteral.

III III III III
Bultitude, 2012

La radiografa simple de rin, ureter y vejiga tiene una
sensibilidad que vara del 45 al 60% en la evaluacin
de dolor en el flanco. La sobredistencin por gas o la
presencia de heces, as como las calcificaciones
abdominales o plvicas, pueden dificultar la
identificacin de litos ureterales. En adicin, en la
radiografa no se pueden visualizar litos radio lcidos
(10% a 20% de los casos) lo que limita el valor de su
utilidad. Sin embargo, este tipo de estudio puede
bastar para evaluar el tamao, forma y localizacin del
lito urinario en algunos pacientes
III III III III
Masarani, 2007
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

16

La radiografa simple de abdomen es el estudio de
imagen ms rpido y sencillo en los pacientes con
litiasis, permite ver clculos de ms de 2 mm si son de
calcio y a partir de 3-4 mm si son de densidad ms
baja, puede mostrar ligera escoliosis de concavidad del
lado afectado y un discreto aumento en la silueta
renal, sin embargo, entre sus inconvenientes est una
baja sensibilidad, no detectar litos radiolcidos ni
menores de 2 mm, adems de que encontrar
calcificacin abdominal, no es un signo seguro de
clculo renoureteral.

III III III III
Esquena, 2006

La literatura seala que la sensibilidad y especificidad
del ultrasonido, para la deteccin de clculos
ureterales, es del 45% y 94% respectivamente, con
sensibilidad del 85% a 90% y especificidad de 90% a
100% para la identificacin de hidronefrosis.

III III III III
Graham, 2011

El uso de ultrasonido en el diagnstico del dolor agudo
en la fosa renal es cada vez mayor. Si se combinan los
datos de dilatacin plvica o ureteral, visualizacin de
clculos y ausencia de eyaculacin ureteral, la
sensibilidad para detectar dilatacin ureteral puede
alcanzar el 96 %.

2a 2a 2a 2a
Urology, 2010

El ultrasonido renal tiene como ventajas ser un mtodo
incruento, porttil, repetible, barato, rpido, no
requiere radiaciones ionizantes ni materiales de
contraste, aporta informacin sobre la presencia, el
tamao, la localizacin del clculo y el grado de ectasia
pielocalicial del rin afectado.

III III III III
Aibar-Arregui, 2010

La ultrasonografa tiene como inconveniente, la
incapacidad para diferenciar dilatacin de obstruccin
real as como la necesidad de personal especializado y
experimentado para llevarla a cabo. La sensibilidad
oscila entre el 58 % y 96 % en manos de personal no
especializado en servicios de urgencias.

III III III III
Urology, 2010

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

17

La ecografa renal puede pasar por alto un 20% a 30%
de las obstrucciones agudas ocasionadas por clculos,
adems de establecer diagnsticos falsamente
positivos de obstruccin en pacientes con pielonefritis,
ectasias crnicas residuales, reflujo vesicoureteral,
dilatacin residual despus de aliviar la obstruccin o
sobredistensin de la vejiga, su eficacia tambin es
limitada en la evaluacin del urter medio y distal.

III III III III
Esquena, 2006

Las modalidades de imagen alternativas se deben
considerar para grupos especficos de pacientes. La
ultrasonografa renal y la radiografa renal-ureteral-
vesical, son una opcin para pacientes formadores
conocidos de litos que previamente han tenido
clculos opacos. La sensibilidad y especificad para la
combinacin de estos estudios se ha reportado
sensibilidad de 58-100% y especificidad de 37-100%.

C CC C
American Urological
Association, 2012

Junto con una radiografa simple de abdomen, la
ecografa ofrece una prueba de imagen aceptable
cuando no se dispone de tomografa computarizada
para el estudio del paciente con litiasis renoureteral.

1b 1b 1b 1b
Urology, 2010

El uso de ultrasonido Doppler permite estudiar el
ndice de resistencia renal, parmetro que detecta
obstruccin con alta sensibilidad y especificidad,
adems de diferenciar si el proceso es de instauracin
aguda o crnica.

III III III III
Esquena, 2006

Tomando en cuenta un ndice de resistencia 0.70
como valor discriminatorio para obstruccin, la
sensibilidad del ultrasonido Doppler para detectar una
obstruccin ureteral parcial es del 42.7% y
especificidad de 84%, en pacientes que presentan
obstruccin completa la sensibilidad aumenta a 77% y
la especificidad se mantiene en 84%.

III III III III
Sayani, 2012
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

18

La identificacin directa de clculos ureterales
mediante urografa intravenosa (UIV) puede lograrse
en el 40% a 60 % de los casos, mientras que el uso de
signos indirectos (por ejemplo, dilatacin ureteral y de
la pelvis renal) permite una deteccin del 80% al 90
%. Sin embargo, los resultados de la UIV pueden verse
entorpecidos por una calidad deficiente relacionada
con una preparacin intestinal subptima, toxicidad de
los medios de contraste, reacciones alrgicas y
anafilcticas as como la necesidad de exposicin
significativa a radiacin. En situaciones de urgencia
debe evitarse la UIV debido al riesgo de rotura de los
fondos de saco.

III III III III
Urology, 2010

Aunque la UIV tiene un porcentaje de deteccin de
clculos del 70 al 90%, solo puede visualizar los que
son opacos, es decir, del 80% a 90% de todos los litos.
No obstante su utilidad, existen algunos aspectos
indeseables de este estudio, incluyendo exposicin a la
radiacin, riesgo de nefrotoxicidad y reacciones al
medio de contraste al momento en que se realiza.

III III III III
Masarani, 2007

Los hallazgos en la urografa intravenosa relacionados
con obstruccin renal consisten en retraso en la
aparicin del nefrograma y del contraste en el sistema
pielocalicial, dilatacin ureteral proximal en la zona de
obstruccin y posible identificacin de la causa.

III III III III
Esquena, 2006

La tomografa no contrastada (TC) es el estudio de
imagen inicial preferido en el paciente que se presenta
con un cuadro de clico renoureteral. Esta seleccin se
basa en que la sensibilidad y especificidad de dicho
estudio para la deteccin de clculos ureterales es de
98% y 97% respectivamente.

A AA A
American Urological
Association, 2012

La tomografa TC ha llegado a ser el mtodo de imagen
de eleccin en la investigacin del paciente con dolor
en el flanco. Diversos estudios han mostrado
consistentemente, mejores resultados con la TC que
con la urografa intravenosa
TC sensibilidad 94-100% y especificada 92-
100%
Urografa excretora intravenosa sensibilidad
51-78% y especificidad 92-100%
III III III III
Bultitude, 2012
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

19

Evitar el uso de medio de contraste intravenoso es por
s mismo, el beneficio ms distintivo de la TC en
relacin a la urografa intravenosa. La TC adems
proporciona una oportunidad para identificar patologa
extra urinaria durante la investigacin primaria de
pacientes, en quienes un diagnstico definitivo no
siempre es aparente. La incidencia reportada de
anormalidades extra urinarias en la TC es del 6 % a
12%.

III III III III
Masarani, 2007

Una limitacin importante de la TC es el hecho de que
no permite una evaluacin funcional renal y no es
posible, a travs de ella, evaluar el grado de
obstruccin. Otra desventaja es la alta exposicin del
paciente a la radiacin cuando se compara con la
radiografa abdominal (10 veces ms) o la urografa
excretora (3 veces ms), adems los servicios para
realizar dicho estudio, no estn disponibles de manera
universal las 24 horas del da. Finalmente, el costo y la
disponibilidad, pueden ser factores centrales
determinantes para el uso de la TC en los servicios de
urgencias.

III III III III
Masarani, 2007

La tomografa helicoidal sin contraste (THSC) tiene
una sensibilidad y especificidad del 94% al 100%
independientemente del tamao, ubicacin y
composicin qumica de los clculos. Adems identifica
causas extra urinarias del dolor en la fosa renal, no
necesita medio de contraste y es una tcnica que
ahorra tiempo. La THSC es la modalidad diagnstica
por imagen, con mayor sensibilidad (100%) y
especificidad (96%) para evaluar el dolor agudo en la
fosa renal.

III III III III
Urology, 2010.

La THSC es capaz de visualizar directamente o
detectar secundariamente, signos en la mayora de los
pacientes con litiasis renal. Por lo tanto, este estudio
ha llegado a ser el de eleccin para confirmar el
diagnstico de urolitiasis. En mltiples investigaciones
ha demostrado una especificadad cercana al 100% y
sensibilidades del 96 al 98%. Por otra parte, estudios
que han comparado directamente la THSC con
urografa intravenosa, radiografa y ultrasonografa,
han mostrado que la THSC es superior para el
diagnstico de urolitiasis y tambin para identificar
diagnsticos diferenciales.
III III III III
Graham, 2011
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

20

La tomografa helicoidal sin contraste tiene mayor
precisin en el diagnstico (sensibilidad 100% y
especifidad 94%) de urolitiasis que la urografa
intravenosa (sensibilidad 94% y especificidad 62%)

III III III III
Wang, 2004

Algunas desventajas de la THSC son que no evala la
funcin renal, no se cuenta con este recurso en todos
los centros hospitalarios y requiere de personal
especializado para llevarlo a cabo.

III III III III
Esquena, 2006

La dosis de radiacin de la THSC es mayor en rango de
1.5 a 3, respecto a la urografa intravenosa. Respecto
al costo es superior en 1.5 a 2.2 veces ms que la
urografa intravenosa, sin embargo tiene mayor certeza
diagnstica y no causa reacciones adversas como
anafiliaxia o nefrotoxicidad.

III III III III
Wang, 2004

Los estudios de imagen que se recomiendan en los
pacientes con clico renoureteral son:
Tomografa helicoidal sin contraste (THSC),
en caso de no existir esta posibilidad, solicitar
tomografa computarizada abdomino plvica
con cortes finos.
Si no es factible ninguna de las opciones
anteriores, realizar radiografa simple de tracto
urinario (rin, urter y vejiga) ms
ultrasonido renal bilateral

A AA A
American Urological
Association, 2012
C CC C
Urology, 2010.
C CC C
Bultitude, 2012
C CC C
Masarani, 2007
C CC C
Graham, 2011
C CC C
Wang, 2004

En caso de contar con ultrasonido Doppler con ndice
de resistencias solicitar sta modalidad.

C CC C
Sayani, 2012
C CC C
Esquena, 2006
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R

21

No se recomienda realizar urografa excretora en el
paciente con clico renoureteral agudo.

C CC C
Masarani, 2007
C CC C
Urology, 2010

Si bien la tomografa computarizada es el estudio de
imagen tpicamente solicitado para los pacientes sin
embarazo en quienes se sospecha ureterolitiasis, se
debe evitar realizar durante la gestacin de un
producto. Se prefiere realizar la ultrosonografa para la
localizacin de los litos durante el embarazo debido a
que el feto no se expone a radiacin ionzante. La
sensibilidad del ultrasonido vara del 34% al 86%. Sin
embargo, debido a que la mayora de los litos
sintomticos durante el embarazo estn localizados en
los ureteros, la ultrasonografa tiene la limitacin de
que algn calculo ureteral pueda no ser detectado

III III III III
Cormier, 2006

Una limitacin del ultrasonido durante el embarazo es
la dificultad que existe para diferenciar entre
hidronefrosis patolgica y dilatacin fisiolgica del
urter. Con el ultrasonido convencional, se pierde por
arriba del 20% de las pacientes que presentan
obstruccin completa, debido a que son catalogadas
con hidronefrosis fisiolgica del embarazo.

III III III III
Cormier, 2006

La ultrasonografia renal es la modalidad de imagen de
eleccin, para el estudio inicial de las mujeres
embarazadas con sospecha de clico renoureteral. Si el
diagnstico no se establece a travs de este estudio
durante el primer trimestre, la resonancia magntica
sin contraste debe considerarse como estudio de
segunda lnea, ya que el feto es ms susceptible al
dao potencial de la radiacin en el primer trimestre.

2a 2a 2a 2a
Urology, 2010

La evaluacin de las embarazadas con sospecha de
clico renoureteral debe realizarse con ultrasonido, si
este estudio no es revelador y la paciente continua con
sntomas intensos, puede contemplarse una urografa
intravenosa limitada (se realiza una radiografa simple
preliminar y dos radiografas obtenidas 15 y 60
minutos despus de la administracin del contraste).

III III III III
Urology, 2010
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

22

El ultrasonido Doppler dplex puede incrementar la
precisin del diagnstico. La sensibilidad de ste no
cambia durante el embarazo y tiene una sensibilidad
del 95% y especificad de 100% para el diagnstico de
obstruccin ureteral.

III III III III
Cornmier, 2006

En la mujer gestante se recomienda :
Como estudio de primera eleccin ultrasonido
renal bilateral
Si se cuenta con ultrasonido Doppler con
ndice de resistencias, realizarlo
C CC C
Cormier, 2006
A AA A
Urology
C CC C
Urology, 2010

No se recomienda la realizacin de tomografa
helicoidal sin contraste en la mujer gestante debido a
la mayor dosis de exposicin a radiacin.
C CC C
Urology 2010.

4. 4. 4. 4.1.2 1.2 1.2 1.2 Tratamient Tratamient Tratamient Tratamiento oo o
4.1 4.1 4.1 4.1. .. .2.1 2.1 2.1 2.1 Analgsicos en el cuadro agudo y para prevencin de Analgsicos en el cuadro agudo y para prevencin de Analgsicos en el cuadro agudo y para prevencin de Analgsicos en el cuadro agudo y para prevencin de
recadas recadas recadas recadas

El manejo conservador constituye la primera lnea de
tratamiento del paciente con clico renoureteral
simple, ya que dos tercios de los litos ureterales son
expulsados espontneamente, en las 4 semanas
siguientes al inicio de los sntomas. El objetivo de este
tratamiento es establecer control del dolor y conservar
al mximo la funcin renal, suprimiendo o aliviando los
efectos de la obstruccin ureteral.

III III III III
Esquena, 2006

La intensidad del dolor obliga en la mayora de los
casos, a iniciar el tratamiento analgsico antes de tener
un diagnstico definitivo. La eleccin del analgsico y
la va de administracin dependern en gran medida,
de la magnitud del dolor y del mbito en el que se
maneje el paciente.

III III III III
Aibar-Arregui, 2010
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R

23

Un meta anlisis cuyo objetivo fue examinar los
beneficios y desventajas de los anti inflamatorios no
esteroideos (AINES) y opioides, para el tratamiento
del dolor en el clico renal agudo, seal que ambos
provocaron una disminucin significativa en la
puntuacin del dolor sealada por los pacientes. Sin
embargo, debido a la heterogeneidad no explicada,
estos resultados no se pudieron combinar, aunque
10/13 estudios informaron puntuaciones del dolor
ms bajas en los pacientes que recibieron AINES. Por
otra parte, fue significativamente menos probable que
los pacientes que recibieron AINES necesitaran
tratamiento de rescate (RR 0,75; IC del 95%: 0,61 a
0,93; P = 0,007). En cuanto a los efectos colaterales,
hubo una frecuencia significativamente menor de
vmito en los pacientes tratados con AINES (RR 0,35;
IC del 95%: 0,23 a 0,53; P < 0,00001). No se
inform hemorragia gastrointestinal ni insuficiencia
renal.

Ia Ia Ia Ia
Holdgate, 2004

Mltiples estudios muestran que los AINES
proporcionan alivio significativo del dolor en el clico
renoureteral. Aparte de su potente efecto analgsico y
antiinflamatorio, tienen el beneficio terico de actuar
directamente sobre la causa principal del dolor: inhiben
la sntesis de prostaglandinas y por tanto, disminuyen
el flujo sanguneo renal y reducen tanto la produccin
urinaria as como la presin intraluminal.

III III III III
Esquena, 2006

La mayora de los estudios han demostrado que los
AINES son tan efectivos como los opiceos en el
manejo del clico renoureteral, con la consecuente
disminucin de analgesia de rescate. Se ha reportado
que los opiceos producen ms efectos secundarios
(nausea, vmito y mareo) que los AINES.

III III III III
Masarani, 2007

Los estudios clnicos han demostrado que los AINES
proporcionan un alivio eficaz del dolor en los pacientes
con clico renoureteral agudo, adems, el tratamiento
con AINES reduce el ndice de resistencia en los
pacientes con clico nefrtico.

1b 1b 1b 1b
Urology, 2010
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

24

Revisiones sistemticas han sealado que, a menos
que exista alguna contraindicacin para su uso, los
AINES deberan ser utilizados como analgsicos de
primera lnea en el manejo del clico renoureteral,. La
Asociacin Britnica de Ciruga Urolgica sugiere que
la administracin oral o parenteral de diclofenaco,
debera ser la primera lnea de tratamiento y que la
eleccin de la va de administracin depender de
polticas locales.

III III III III
Bultitude, 2012

Un estudio de revisin de 179 documentos de la
literatura, seal que los AINES utilizados por va
rectal como manejo analgsico de los pacientes con
clico renoureteral, son tan efectivos como los
administrados por va intravenosa.

III III III III
Lee, 2005

Los AINES por va intravenosa son muy eficaces en la
mayora de los casos de dolor agudo en la fosa renal,
por otra parte, la administracin intravenosa lenta de
30 mg ketorolaco 4 veces al da es equivalente a la de
diclofenaco, para el tratamiento de un clico
renoureteral.

1a 1a 1a 1a
Urology, 2010

Un meta anlisis cuyo objetivo fue evaluar la
efectividad y la seguridad de la administracin de dosis
nica de dipirona, en adultos con clico renoureteral
moderado/grave, report que los datos disponibles
eran limitados pero que la dosis nica fue de eficacia
similar a otros analgsicos, aunque la dipirona por va
intramuscular fue menos eficaz que el diclofenaco
intravenoso en dosis de 75 mg. La combinacin de
dipirona con agentes antiespasmolticos no mejor su
eficacia, por otra parte, la dipirona intravenosa fue ms
eficaz que por va intramuscular. Sin embargo, se
seal que los resultados obtenidos no fueron slidos,
debido a que se incluyeron pocos pacientes en el
anlisis de diferentes dosis de dipirona as como
distintas vas de administracin. Concluy que la
dipirona por va intravenosa parece ser un analgsico
efectivo para tratar el dolor del clico renal.

Ia Ia Ia Ia
[E: [E: [E: [E: Shekelle] Shekelle] Shekelle] Shekelle]
Edwards, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

25

Para el manejo del dolor agudo de la fosa renal, se ha
evaluado la administracin de una sola dosis de
metamizol y parece ser menos eficaz que 75 mg de
diclofenaco, no obstante, una infusin intravenosa
lenta de 1 o 2 gramos de metamizol es tan eficaz como
diclofenaco.

1a 1a 1a 1a
Urology, 2010

Se sugiere iniciar tratamiento del dolor con cualquiera
de los siguientes medicamentos:
Diclofenaco 75 mg IV en bolo
Ketorolaco 30 mg IV en bolo
Metamizol 1 a 2 gramos en infusin lenta

A AA A
Urology, 2010
A AA A
Holdgate, 2004
A AA A
Edwards, 2008
C CC C
Esquena, 2006
C CC C
Masarani, 2007
C CC C
Bultitude, 2012

Si despus de media hora de haber iniciado la terapia
analgsica, el paciente persiste con clico renoureteral,
se puede repetir la dosis del frmaco utilizado.

C CC C
Boix, 2007

La administracin de diclofenaco oral as como la de
indometacina oral o rectal, ha demostrado ser efectiva
al reducir el nmero de nuevos eventos de clico y
reingreso a urgencias, sin embargo, no tienen ningn
efecto sobre la expulsin espontnea de los litos.

III III III III
Davenport, 2005
E EE E
R RR R
E EE E
R RR R

26

Un ensayo aleatorizado cuyo objetivo fue determinar
si la combinacin de ketorolaco intravenoso con
morfina era superior a la utilizacin por separado de
cualquiera de estos frmacos, en el manejo analgsico
del clico renoureteral, encontr que el cambio en el
resultado del dolor fue: combinacin vs morfina = 1.8
cm (95% IC: -3.3 a -0.1); combinacin vs ketorolaco
= 2.2 cm (IC 95%: -3.7 a -0.5). Un cambio de 1.3 cm
se considera generalmente clnicamente significativo.
Por otra parte, los pacientes que recibieron terapia
combinada requirieron menos analgesia de rescate
cuando se compararon con el grupo que recibi solo
morfina (OR 0.3, IC 95% 0.1-0.7) o ketorolaco (OR
2.55, IC 95% 0.9-7.1) aunque no fue
estadsticamente significativo. De los pacientes del
grupo morfina, 21% experimentaron nausea y vmito
vs 2% y 6% en el grupo ketorolaco solo y el
combinado respectivamente

Ib Ib Ib Ib
Safdar, 2006

La combinacin de morfina intravenosa ms
ketorolaco parece superior a cualquiera de estos
frmacos por separado, asocindose adems a una
reduccin de la analgesia de rescate.

III III III III
Urology, 2010

El tramadol es un analgsico con pocos efectos
opiceos colaterales, notablemente menor depresin
respiratoria, constipacin y adiccin potencial. El
tramadol es tan efectivo como la morfina para el
manejo del dolor post operatorio, pero parece tener
menor efectividad en el tratamiento del dolor agudo
severo.

III III III III
Davenport, 2005

Cuando se utilizan para el tratamiento analgsico del
clico renoureteral, se ha demostrado que 100 mg de
tramadol son tan efectivos como 50 mg de
meperidina. El porcentaje de pacientes en los que el
dolor disminuy a la mitad de su intensidad con 100
mg de tramadol y 50 mg de meperidina, despus de 15
minutos de su administracin fue de 43% y 47%
respectivamente, al evaluarlos despus de 30 minutos
el porcentaje fue de 83% y 90%.

III III III III
Davenport, 2005
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

27

Los efectos secundarios ms frecuentes de los AINES
estn bien definidos, entre ellos se encuentran
hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal,
aunque con una correcta proteccin gstrica durante el
tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal
previa, no se ha detectado ningn efecto adverso grave
en amplios estudios de meta anlisis. Slo debera
evitarse su administracin en pacientes alrgicos o con
insuficiencia renal previa, para no agravarla.
III III III III
Bultitude, 2012

Se recomienda el uso de opioides en los siguientes
casos:
Contraindicacin o hipersensibilidad a los
AINES
Insuficiencia renal
Falta de respuesta a los AINES o metamizol
Embarazo
C CC C
Davenport, 2005
A AA A
Safdar, 2006
C CC C
Urology, 2010
C CC C
Davenport, 2005

Si se requiere de un opiceo se recomienda iniciar con
una dosis de morfina de 5 mg y valorar la respuesta, en
caso de que el dolor persista, se podr ofrecer una
segunda dosis de 5 mg 40 minutos despus de la
primera.

C CC C
Urology, 2010

Se recomienda indicar una dosis de 100 mg de
tramadol, en caso de que persista el dolor se puede
proporcionar una segunda dosis de 100 mg 40
minutos despus de la primera.

C CC C
Davenport, 2005

Un estudio seal que los episodios de dolor
recurrente por clico renoureteral, fueron
significativamente menores en los pacientes tratados
con 50 mg de diclofenaco administrado tres veces al
da durante 7 das. El efecto fue ms pronunciado en
los cuatro primeros das de tratamiento. En los
pacientes con clculos ureterales en los que se prev
una expulsin espontnea, los supositorios o
comprimidos de diclofenaco sdico, 50 mg dos veces
al da durante 3-10 das, pueden ayudar a reducir la
inflamacin y el riesgo de dolor recurrente.
III III III III
Urology, 2010
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R

28

EI tratamiento con diclofenaco oral sostenido durante
7 das, disminuye el nmero de recidivas y las
derivaciones a urgencias, cuando se compara con la
opcin de solo indicar el AINES cuando existe dolor.
III III III III
Boix, 2007

Para evitar recadas y una vez controlado el cuadro
agudo, es recomendable continuar con el analgsico
empleado, se debe indicar por va oral y con horario
establecido durante 7 das o hasta que sea valorado
por el urlogo.
C CC C
Urology, 2010
C CC C
Boix, 2007

4.1.2.2 4.1.2.2 4.1.2.2 4.1.2.2 Lquidos Lquidos Lquidos Lquidos, antiemticos y sedantes , antiemticos y sedantes , antiemticos y sedantes , antiemticos y sedantes


Un meta anlisis cuyo objetivo fue examinar los
beneficios y efectos secundarios del tratamiento con
diurticos y volumen elevado de lquidos (por encima
del tratamiento de mantenimiento) intravenosos u
orales, para el manejo de adultos con clico
renoureteral agudo sin complicaciones, identific solo
un ensayo (60 participantes) que compar no
administrar lquidos durante 6 horas versus 3 litros de
lquido intravenoso durante un perodo de 6 horas. No
hubo diferencias significativas en el dolor a las 6 horas
(RR 1,06; IC del 95%: 0,71 a 1,57), la eliminacin
quirrgica de clculos (RR 1,20; IC del 95%: 0,41 a
3,51) o la manipulacin por cistoscopia (RR 0,67; IC
del 95%: 0,21 a 2,13). No se pudieron encontrar
pruebas fiables en la bibliografa en relacin a
cualquiera de estas dos modalidades de tratamiento.

Ia Ia Ia Ia
Worster, 2005

El riesgo de utilizar diurticos y/o volumen elevado de
lquidos en el paciente con clico renoureteral,
especficamente la ruptura de las paredes de la va
urinaria y/o deterioro renal irreversible, es lo
suficientemente significativo como para superar los
posibles beneficios.

Ia Ia Ia Ia
Worster, 2005
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R

29

Se ha demostrado que los lquidos de mantenimiento
(20 ml/h de solucin salina fisiolgica) son tan
eficaces como la hidratacin forzada (2 litros de
solucin salina fisiolgica durante 2 horas), en relacin
con la percepcin del dolor y el uso de analgsicos. As
mismo, no existen datos evidentes que respalden el
uso de diurticos en el tratamiento del clico
renoureteral agudo.

1b 1b 1b 1b
Urology, 2010

Algunos autores postulan que la administracin de un
volumen elevado de lquidos (con o sin diurticos) que
incremente el flujo urinario, puede facilitar la
eliminacin de los litos y disminuir el dolor asociado
con el clico renal. Muchos clnicos tienen
preocupacin de que la hidratacin forzada pueda
empeorar la presin hidrosttica y el dolor en los
pacientes con obstruccin ureteral. En un pequeo
estudio de 43 pacientes con clico renal, no hubo
diferencia en la escala de dolor o en la proporcin de
eliminacin de los litos, cuando recibieron 2 litros de
solucin salina en 2 horas vs aquellos que recibieron
20 ml de solucin por hora.
III III III III
Graham, 2011

No se recomienda la administracin de volumen
elevado de lquidos ni el uso de diurticos como parte
del manejo del clico renoureteral.

A AA A
Worster, 2005
A AA A
Urology, 2010

Los sntomas como fiebre, vmito o anorexia,
producen malestar importante en el paciente con
clico renoureteral y deben tratarse desde el inicio del
cuadro. Independientemente de la etiologa
(infecciosa, obstructiva, oncolgica), el cloruro de
metoclopramida resulta eficaz para controlar nuseas y
vmitos.

III III III III
Urology, 2010

En una crisis de clico renal agudo sern muy tiles los
frmacos para controlar la sintomatologa vegetativa
acompaante. Los antiemticos ayudarn al control de
las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal
de los plexos celaco y mesentrico, adems actuarn
como procinticos para evitar la disminucin del
peristaltismo que se puede producir en la fase aguda.

III III III III
Esquena, 2006

E EE E
E EE E
R RR R
E EE E
E EE E

30

En los pacientes que cursen con nusea o vmito,
administrar metoclopramida 0.5 mg/kg/24 horas en 3
dosis.
C CC C
Urology, 2010
C CC C
Esquena, 2006

El uso de frmacos como benzodiacepinas, ha
mostrado ser eficaz para el tratamiento de la agitacin
y la taquicardia, causadas por el intenso dolor en
pacientes readmitidos por clico renoureteral.

III III III III
Bauset, 2011

En una crisis de clico renal agudo sern muy tiles
diferentes frmacos para controlar la sintomatologa
vegetativa acompaante. La agitacin y la taquicardia
causadas por el intenso dolor clico, pueden ser
tratarse sintomticamente con hipnticos tipo
benzodiazepinas.

III III III III
Esquena, 2006

Se recomienda indicar una dosis de 10 mg de diazepam
intravenoso, en caso de que el paciente curse con
datos de ansiedad durante el episodio de clico
renoureteral. Considerar la administracin de ste
medicamento con cautela cuando se ha utilizado un
opiceo como analgsico, ya que se puede
potencializar el efecto depresor respiratorio y de
sedacin.

C CC C
Bauset, 2011
C CC C
Esquena, 2006

Los anticolinrgicos como la N-butilbromuro de
hioscina se han utilizado clsicamente como
tratamiento del clico renoureteral, debido a que
producen relajacin de la musculatura lisa y
disminuyen el espasmo ureteral, los cuales se haban
considerado como la explicacin fisiopatolgica del
dolor. Actualmente se conoce ampliamente que el
mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin de
la cpsula renal secundaria a la obstruccin, el
espasmo ureteral resultante es una respuesta que
contribuye de forma menor al cuadro.

III III III III
Esquena, 2006
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E

31

Aunque existen estudios que demuestran que el uso de
anticolinrgicos disminuye el dolor en comparacin
con placebo, ningn estudio ha demostrado que sean
tan eficaces como los opiceos, AINES u otros
analgsicos cuando son usados como frmaco nico.
Adems, existen estudios que muestran que la adicin
de un antimuscarnico a los AINES u opiceos no
aporta beneficios analgsicos, ni disminuye la
sintomatologa vegetativa acompaante.

III III III III
Esquena, 2006

Existen evidencias escasas y en muchos casos de
calidad deficiente, respecto a la utilidad de la hioscina
en el tratamiento del dolor en el clico renoureteral. En
general, los estudios indican que la hioscina no es ms
efectiva que los AINES, el metamizol o los opiceos, y
que la hioscina es ms efectiva cuando se utiliza junto
con otros frmacos, sin poder descartar que el efecto
analgsico de dicha asociacin pueda deberse
nicamente al analgsico acompaante. En cuanto a
los efectos secundarios, los estudios muestran
resultados variables en relacin a la hioscina, aunque
en todos los casos son de leve intensidad.

III III III III
Gispert, 2010

Los antimuscarinicos se emplean a menudo en los
pacientes con diagnstico clnico de clico
renoureteral agudo. No obstante, no existen pruebas
de que el butilbromuro de hioscina reduzca las
necesidades de opiceos en el clico renoureteral
agudo.

1b 1b 1b 1b
Urology, 2010

No se recomienda el uso de butilhioscina como parte
del tratamiento del clico renoureteral.
A AA A
Urology, 2010
C CC C
Esquena, 2006
C CC C
Gispert, 2010

E EE E
E EE E
R RR R
E EE E

32

Existen mltiples estudios que muestran la eficacia del
calor local para disminuir el dolor y la angustia en
traumatismos menores, incluso en dolores de origen
cardaco y dolores menstruales en mujeres jvenes. El
calor local actuara distorsionando los estmulos de los
nociceptores perifricos y su procesamiento en la
mdula dorsal, causando una reduccin de la actividad
simptica provocada por el dolor clico, y consiguiendo
una disminucin en la percepcin de este dolor. La
aplicacin de calor local en el clico renoureteral es
una medida efectiva y fcil de realizar, siendo til
como tratamiento complementario en el cuadro agudo.

III III III III
Esquena, 2006

El calor local sobre el abdomen o en la regin lumbar,
es un analgsico efectivo y til durante la transferencia
de emergencia al hospital en los pacientes con clico
renoureteral. Reportes de escalas visuales que
compararon el dolor antes y despus del tratamiento y
entre grupos que reciban o no esta modalidad de
tratamiento, sealan que los pacientes que recibieron
calor local mostraron una disminucin significativa de
83/100 a 36/100, comparados con 82/100 a
81/100 en el grupo no tratado. Se encontr tambin
una disminucin significativa en el score de ansiedad
(79/100 a 31/100) en el grupo tratado.

III III III III
Davenport, 2005

Se recomienda el uso de compresas o bolsas con agua
caliente en la zona del flanco del lado afectado para
control del dolor.

C CC C
Esquena, 2006
C CC C
Davenport, 2005

R RR R
E EE E
E EE E

33

4.1.2.3 Tratamiento mdico expulsivo 4.1.2.3 Tratamiento mdico expulsivo 4.1.2.3 Tratamiento mdico expulsivo 4.1.2.3 Tratamiento mdico expulsivo


Noventa pacientes con litiasis ureteral distal se
asignaron aleatoriamente en 2 grupos, el A recibi
diclofenaco y levofloxacina e hidratacin, el grupo B
adems de lo sealado recibi tamsulosina. La
proporcin de expulsin del lito fue de 51% para el
grupo A y 89% para el grupo B (p=0.001). El tiempo
promedio de expulsin fue 12.53+/-2.12 das para el
grupo A y 7.32+/-0.78 para el grupo B (p=0.04). El
nmero de episodios de dolor fue significativamente
menor en el grupo B al igual que el promedio de uso de
analgsico (0.14+/-0.5 viales) que en el grupo A
(2.78+/-2.7 viales).

Ib Ib Ib Ib
Sayed, 2008

Un ensayo controlado aleatorizado doble ciego, cuyo
objetivo fue evaluar la eficacia y resultados del uso de
tamsulosina, como parte del tratamiento de 150
pacientes con litiasis ureteral ( 4 mm a 10 mm) no
complicada, seal que la proporcin de eliminacin de
litos fue del 56% en el grupo de pacientes que no
recibi tamsulosina (grupo A) vs 81.3% del grupo que
si la recibi (grupo B); logrando una significativa
reduccin de riesgo absoluto (ARR = 25.3%; p <
0.01) y un nmero necesario para tratar (NNT) de
3.95. La proporcin de eliminacin para litos a 6 mm
fue de 69% en el grupo A versus 90% en el grupo B
(ARR = 21.5%, p < 0.01). Para los litos de 7 mm a 10
mm, la proporcin de eliminacin fue del 26% en el
grupo A versus 57% en el grupo B (ARR = 31.0%, p
<0.01). El consumo de analgsico fue
significativamente menor en el grupo B (p < 0.01). No
se observaron efectos adversos significativos.

Ib Ib Ib Ib
Abdel-Meguid, 2010
E EE E
E EE E

34

Un ensayo controlado aleatorizado realizado en 100
pacientes con litos ureterales de 10mm o menos,
seal que ocurri expulsin del lito en el 82% de los
pacientes que recibieron tamsulosina (grupo 1) versus
el 61 % de los que no recibieron este medicamento
(grupo 2) (p = .02). La posibilidad de expulsar el lito
fue 3 veces mayor en el grupo de tamsulosina (riesgo
relativo [RR] = 2.93; IC 95%, 1.152-7.45). La
frecuencia de episodios de dolor as como la necesidad
de diclofenaco fue significativamente menor en el
grupo 1. Los efectos colaterales observados en ambos
grupos fueron similares.

Ib Ib Ib Ib
Al-Ansari, 2010

Un ensayo controlado aleatorizado, que evalu el
porcentaje de eliminacin de litos en 67 pacientes que
se presentaron con litiasis ureteral aguda (litos de 5-
10 mm) y recibieron tratamiento mdico expulsivo
(TME) con tamsulosina encontr que, el porcentaje
de eliminacin increment un 38% en los pacientes
con TME (p=0.006). Para los litos ureterales
superiores, la proporcin incrtement 51% (p=0.01).
El grupo que recibi TME requiri menos utilizacin de
diclofenaco (1.5 tabletas vs 6.7 tabletas, p=0.031).

Ib Ib Ib Ib
Chau, 2011

Un ensayo aleatorizado realizado en pacientes con
litos ureterales proximales menores de 10 mm, en que
se incluyeron 50 pacientes con tratamiento
conservador (grupo 1) y 42 con tamsulosina (grupo
2), seal diferencia estadsticamente significativa en
el porcentaje de expulsin entre el grupo 2 y 1 (35%
vs 30%, p = 0.04). El perodo de tiempo en que se
expuls el lito fue ms corto en el grupo 2 que en el
grupo 1(8.4 +/- 3.3 vs 11.6 +/- 4.1 das, p = 0.015).
De igual manera, los episodios de clico renoureteral
durante el perodo de seguimiento fue
significativamente menor en el grupo que recibi
tamsulosina (66.6% vs 36%, p = 0.001). En relacin
los litos de menos de 5 mm, los pacientes que
recibieron tamsulosina tuvieron el porcentaje de
expulsin que quienes no la recibieron (71.4 vs 50%,
p<0.001). Por otra parte, un efecto prominente de la
tamsulosina en los pacientes con litos de 6 a 10mm,
fue la recolocacin del lito en una regin ms distal del
urter.
Ib Ib Ib Ib
Yencilek, 2010
E EE E
E EE E
E EE E

35

Un meta anlisis de 11 ensayos, demostr incremento
significativo del porcentaje de eliminacin de clculos
en pacientes con litiasis ureteral distal. Al comparar
pacientes que recibieron terapia conservadora
nicamente, con aquellos que adems de tratamiento
conservador recibieron alfa bloqueadores, se encontr
que estos ltimos tenan 44% ms de posibilidades de
expulsar los litos (RR 1.44, 95% IC 1.31 a 1.59,
p<0.001) y que la incidencia de expulsin increment
significativamente (RD 0.28, 95% IC 0.22 a 0.34,
p<0.001).

Ia Ia Ia Ia
Parsons, 2007

Una revisin de la literatura de 2002 a 2007 y meta
anlisis de 11 ensayos (792 pacientes), que se realiz
para analizar el efecto de tamsulosina en el
tratamiento de la litiasis ureteral distal, seal que en
el grupo 1 (sin tamsulosina) se reportaron 211
expulsiones de litos (53%) y en el grupo 2 (con
tamsulosina) 332 [83%, chi(2) = 78.17 (p < 0.01),
RR = 1.54, beneficio absoluto = 29.2% (95% CI 23-
35%), NNT=3 (95% CI 3-4)]. El tiempo promedio
para la expulsin fue 9.4 das en el grupo 1 y 6 das en
el grupo 2; se observ una diferencia significativa en
todos los estudios.

Ia Ia Ia Ia
Arrabal-Martin, 2010

Una revisin sistemtica y meta anlisis de la literatura
publicada de 1980 a marzo de 2010, mostr que
cuando se compar con la terapia estndar o con
placebo, la tamsulosina tuvo efectos
significativamente benficos, asocindose tanto con
mayor proporcin de expulsin (P < 0.001) como
reduccin del tiempo de eliminacin (P=0.02). Al
comparar la terapia estndar con nifedipina, el uso de
nifedipina mejor significativamente la proporcin de
expulsin espontnea (p < 0.001), el tiempo de
expulsin fue menor pero no hubo diferencia
estadsticamente significativa (p= 0.19) entre el
grupo que recibi tratamiento y los controles. No hubo
diferencia entre los grupos tratados con tamsulosina o
nifedipina, en cuanto al tiempo de expulsin (P=0.17)
o proporcin de eliminacin (p=0.79).

Ia Ia Ia Ia
Picozzi, 2011
E EE E
E EE E
E EE E

36

Una revisin sistemtica y meta anlisis de 47 ensayos
realizado en diciembre de 2008, en donde se evalu la
eficacia y seguridad del tratamiento mdico expulsivo,
seal que los alfa bloqueadores y bloqueadores de
canales de calcio, demostraron unas expulsin mayor y
ms rpida de los litos, cuando se compararon con el
grupo control (RR: 1.45 vs 1.49; 95% IC: 1.34-1.57
vs 1.33-1.66). De manera adicional, se observ menor
requerimiento analgsico, menos episodios de clico
renoureteral y en los grupos con tratamiento mdico
expulsivo. Sin embargo, la vasta mayora de los
estudios aleatorizados en la revisin sistemtica eran
pequeos y unicntricos lo que limita la fuerza de las
conclusiones.

Ia Ia Ia Ia
Seitz, 2009

Un ensayo controlado en donde los pacientes se
asignaron aleatoriamente para recibir tratamiento de
10 das con ibuprofeno, oxicodona y tamsulosina vs
ibuprofeno ms oxicodona solos, encontr que la
expulsin espontnea satisfactoria a los 14 das fue
similar entre los dos grupos, en el 77% de los
pacientes del grupo con tamsulosina y 64% del grupo
de tratamiento estndar, con una diferencia entre los
grupos de 12% (95% CI 8.4% a 32.8%), lo cual no
fue estadsticamente significativo P = 0.504. Para los
sujetos del grupo con tamsulosina el promedio de das
para la expulsin fue de 1(95% IC 0 a 2 das). El
nmero promedio de das en que se logr la expulsin
en el grupo de tratamiento estndar fue de 3(95% IC
2 a 4 das), cuando se compar entre los grupos el
nmero de das para la expulsin del lito no se
identific diferencia estadsticamente significativa
X
2
=0.92, d = 1, P= 0.3372.

Ib Ib Ib Ib
Ferre, 2009

Un ensayo controlado aleatorizado doble ciego, con
placebo, realizado en 90 pacientes, seal que la
proporcin de la expulsin no fue significativamente
diferente entre el grupo que recibi tamsulosina
(87%) y el que recibi placebo (89%). El tiempo
promedio para eliminar el lito fue de 7 das en quienes
recibieron tamsulosina y 10 das en el grupo placebo
(p=0.36). Los pacientes con tamsulosina requirieron
menos analgsicos que el grupo placebo (media: 3 vs
7, p=0.011).

Ib Ib Ib Ib
Hermanns, 2009
E EE E
E EE E
E EE E

37

Un estudio retrospectivo encontr que el 40% de los
pacientes (48) que fueron egresados a su domicilio,
recibieron tratamiento mdico expulsivo (46
tamsulosina y 2 doxazosin); los que recibieron TME
tuvieron 23% de posibilidades de requerir ciruga vs
32% de aquellos que no la recibieron (P < 0.05).

III III III III
Kaplon, 2009

Un meta anlisis seal que los pacientes que reciben
bloqueadores de canales de calcio o alfa bloqueadores,
tienen un 65% (reduccin de riesgo absoluto = 0.31
95% CI 0.250.38) ms de posibilidades de
eliminacin de litos que aquellos que no reciben dicho
tratamiento (RR 1.65; 95% IC 1.45-1,88). El RR de
los que reciben alfa bloqueadores fue 1.54 (1.29-
1.85) y para los que utilizan bloqueadores de canal de
calcio con esteroide fue de 1.90 (1.51-2.40). Se
concluy que el tratamiento mdico expulsivo, es una
opcin para facilitar la expulsin del lito en pacientes
susceptibles de recibir manejo conservador, pero se
requieren ensayos aleatorizados de alta calidad para
confirmar la eficacia.

Ia Ia Ia Ia
Hollingsworth, 2006

Una revisin sistemtica de 16 estudios que utilizaron
alfa bloqueadores y 9 que usaron bloqueadores de
canales de calcio, sugiere que la adicin de estos
medicamentos, comparados con el tratamiento
estndar, mejora significativamente la expulsin
espontnea de clculos (alfa bloqueadores RR 1.59;
95% IC 1.44 a 1.75; NNT 3.3 [95% IC 2.1 to 4.5];
bloqueadores de canales de calcio RR 1.50; 95% IC
1.34 a 1.68; NNT 3.9 [95% IC 3.2 a 4.6]) en
pacientes con litos ureterales distales. Los efectos
adversos se observaron en el 4% de pacientes que
recibieron alfa bloqueadores y en 15% de los que
recibieron bloqueadores de canales de calcio. Los
resultados sugieren que el tratamiento mdico
expulsivo, utilizando tanto bloqueadores alfa como
bloqueadores de canales de calcio, aumentan el
porcentaje de expulsin para litos ureterales de
tamao moderado cuando se comparan con el
tratamiento estndar.

Ia Ia Ia Ia
Singh, 2007

E EE E
E EE E
E EE E

38

En una revisin de 28 ensayos publicados de 1996 a
2006, se encontr que la proporcin de eliminacin de
litos ureterales fue del 35% a 70% en los grupos
control comparados con 77% a 80% en pacientes
tratados con nifedipino y 79% a 100% de pacientes
tratados con tamsulosina. El promedio de das en que
se elimin el lito en el grupo control fue de 4.6 a 20,
en los que recibieron nifedipina 5 a 9.3 y en los que
recibieron tamsulosina 2.7 a 7.9. Las reacciones
adversas de los medicamentos fueron infrecuentes. Se
concluy que la nifedipina, tamsulosina, terazosin y
doxazocin son opciones seguras y efectivas para
incrementar la expulsin de clculos en pacientes con
litiasis no complicada.

I II III II II II
Beach , 2006

Un ensayo realizado en 210 pacientes sintomticos
con litiasis ureteral distal mayor de 4 mm, fueron
aleatoriamente asignados para recibir tratamiento con
floroglucinol, tamsulosina o nifedipina (grupos 1,2 y 3
respectivamente). El porcentaje de expulsin fue
significativamente mayor en el grupo 2 (97%) que en
los grupos 1(64.3%, p <0.0001) o 3 (77.1%, p
<0.0001). El grupo 2 logr la expulsin de clculo en
un tiempo significativamente ms corto que los otros
2 grupos, as como menor nmero de hospitalizaciones
y disminucin en los procedimientos endoscpicos
para extraer los litos. El control del clico renal fue
significativamente superior en el grupo 2 cuando se
compar con los otros 2 grupos, resultando tambin en
menos nmeros de das de trabajo perdidos.

Ib Ib Ib Ib
Dellabella, 2005
E EE E
E EE E

39

En los pacientes con clico renoureteral secundario a
litiasis, indicar al momento de egresarlo del servicio de
urgencias, tamsulosina 0.4 mg va oral diariamente. El
tratamiento se debe mantener hasta que el paciente
sea valorado por el urlogo.

A AA A
Sayed, 2008
A AA A
Abdel-Meguid, 2010
A AA A
Al-Ansari, 2010
A AA A
Chau, 2011
A AA A
Yencilek, 2010
A AA A
Parsons, 2007
A AA A
Arrabal-Martin, 2010
A AA A
Picozzi, 2011
C CC C
Kaplon, 2009
A AA A
Singh, 2007
C CC C
Beach , 2006
A AA A
Dellabella, 2005

R RR R

40

4.1.2.4 4.1.2.4 4.1.2.4 4.1.2.4 Tratamiento en la mujer gestante Tratamiento en la mujer gestante Tratamiento en la mujer gestante Tratamiento en la mujer gestante

El tratamiento de un clculo sintomtico
diagnosticado durante el embarazo, plantea muchos
retos a la paciente, al obstetra y al urlogo. El
conocimiento de la historia natural de la urolitiasis en
el embarazo y de las limitaciones impuestas por el
mismo, sirve para formular un enfoque racional para
cada paciente.

III III III III
Pais, 2007

Durante el embarazo, la mayora de los clculos son
expulsados espontneamente, como lo confirman
varios estudios publicados hasta el momento. Algunos
refieren que el 64% de las pacientes (n=70)
expulsaron los clculos sin intervencin quirrgica.
Otros, con series de 80 a 90 pacientes, tuvieron
resultados ms alentadores ya que del 70% al 84%
expulsaron los clculos con tratamiento expectante. Se
ha observado adems que el 50% de los clculos no
expulsados durante el embarazo, sern eliminados
durante el puerperio.

III III III III
Pais, 2007

Una droga se selecciona como primera lnea para
utilizarla durante el embarazo, cuando existe amplia
experiencia clnica como para ser considerada una
medida segura, o si los reportes de la experiencia son
suficientes para sugerir que no existen riesgos
adicionales con su administracin. Durante el
embarazo el acetaminofn se considera analgsico de
primera lnea y los opiodes como segunda lnea.

III III III III
Rayburn, 2008

Cuando se trata de dolores leves a moderados, el
paracetamol es el analgsico de eleccin durante el
embarazo, ya que no se ha encontrado asociado a
malformaciones mayores, no es un inhibidor de la
sntesis de prostaglandinas ni antiagregante
plaquetario, adems carece de los efectos secundarios
de los AINES.

IV IV IV IV
Sosa, 2009
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E

41

El manejo del dolor durante el embarazo puede variar
ampliamente de paciente a paciente. Inicialmente
deben proporcionarse analgsicos orales tales como el
acetaminofn con codena, hydrocodona u oxicodona.
Se deben evitar los AINES debido a que su uso
prolongado durante el tercer trimestre se ha asociado
con oligohidramnios y cierre prematuro del conducto
arterioso. Si est restringido el uso oral de analgsicos
como resultado de vmito, se pueden utilizar
analgsicos intravenosos. La morfina y meperidina son
considerados seguros para utilizarse durante el
embarazo y deben proporcionarse para lograr confort
de la paciente.

III III III III
Cormier, 2006

Debido a que la mayora de los analgsicos tienen
potenciales efectos teratogenicos, los opiaceos son los
analgsicos de primera lnea durante el embarazo.
Tanto la morfina como la meperidina se consideran
seguros durante el embarazo, al igual que
medicamentos orales como codena u oxicodona. La
utilizacin de AINES est contraindicada debido a que
incrementa el riesgo de oligohidramnios, aborto
espontneo temprano y malformaciones cardacas. En
caso de cuadros de dolor severo, las pacientes deben
recibir analgesia en infusin con bomba o
administracin epidural de narcticos

III III III III
Srirangam, 2008

Como los otros opiceos, la morfina puede provocar
abstinencia en el neonato cuando se usa en forma
prolongada y cerca del trmino de la gestacin. Fuera
de esta situacin, por ejemplo en el dolor agudo
severo, es una excelente alternativa analgsica.

IV IV IV IV
Sosa, 2009
E EE E
E EE E
E EE E

42

Un estudio descriptivo y de revisin de la literatura con
respecto a los analgsicos en el embarazo, seal que
la morfina y meperidina no tienen efectos adversos
fetales, pero el uso crnico conduce a adiccin fetal,
retardo en el crecimiento intrauterino y parto
prematuro. Medicamentos con codena son
teratognicos en el primer trimestre, con mnimos
riesgos en el segundo y tercer trimestre. Los AINES
inhiben la sntesis de prostaglandinas, su uso crnico
provoca oligohidroamnios y cierre prematuro del
ductus arterioso in tero. No existe evidencia de
teratogenicidad para ibuprofeno o naproxeno y su
administracin por periodos cortos, hasta 48 horas,
est indicada. Si se requiere mayor analgesia, el
acetaminofn se debe preferir sobre la aspirina ya que
no predispone a sangrado materno-fetal.

III III III III
Bernal, 2010

Los AINES deben usarse con cautela durante el
embarazo, estn asociados a aborto cuando son usados
en periodo periconcepcional y no es absoluta su
seguridad, en cuanto a asociacin con malformaciones
por exposicin en el primer trimestre. Pero sobre todo,
se los debe evitar en el ltimo trimestre donde se
describe: retraso del comienzo y duracin del trabajo
de parto, cierre prematuro del conducto arterioso e
hipertensin pulmonar en el neonato, as como
disminucin del volumen de lquido amnitico. Los
efectos adversos del ltimo trimestre seran comunes a
todos los AINES y hay autores que contraindican
incluso un solo da de tratamiento en esta fase de la
gestacin.

IV IV IV IV
Sosa, 2009
E EE E
E EE E

43

La disponibilidad de literatura sobre analgesia
especifica en el embarazo es limitada, con base a lo
revisado se recomienda:
El analgsico puede variar entre pacientes,
inicialmente se puede indicar una combinacin
de analgsico oral como acetaminofn (500
mg cada 4-6 horas) ms oxicodona (20 mg al
da)
Si la ingesta oral de analgsicos est
restringida como resultado de vmito, se
requerirn medicamentos para el dolor por va
intravenosa, en stos casos se recomienda
morfina 5 a 20 mg cada 4 horas en bolo, de
acuerdo a criterio medico
Si persiste el dolor la paciente deber ser
valorada por anestesiologa o clnica del dolor
para considerar infusin epidural continua de
narcticos

C CC C
Rayburn, 2008
C CC C
Cormier, 2006
C CC C
Bernal, 2010
C CC C
Srirangam, 2008
D DD D
Sosa, 2009

La metoclopramida es ampliamente utilizada para el
tratamiento de la nusea y vmito durante el
embarazo. Se cree que mejora los sntomas al
aumentar la presin del esfnter esofgico inferior y al
aumentar el transito gstrico, corrige alteraciones
gstricas estimulando las contracciones antrales y
promoviendo contracciones antroduodenales.

III III III III
Lee, 2011

En relacin a la seguridad de la metoclopramida, un
estudio en Israel de 81,703 nacimientos ocurridos
entre 1998 y 2007, en donde hubo exposicin a la
metoclopramida en el 4.2% de las mujeres, no se
encontr incremento en el riego de malformaciones
congnitas mayores, peso bajo al nacer o muerte
perionatal asociados al uso de la misma. Como parte de
sus efectos colaterales, se deber tomar en cuenta la
presencia de mareos, distonias y desorientacin.

III III III III
Lee, 2011

En caso de vmito se recomienda metoclopramida 10
mg cada 8 horas.

C CC C
Lee, 2011
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R

44

En las pacientes no embarazadas, los ensayos
comparativos con placebo, mostraron tasas
significativamente mayores de expulsin de clculos y
de reduccin del tiempo hasta la eliminacin, al utilizar
tratamiento mdico expulsivo. Sin embargo, hasta
ahora no se ha demostrado la seguridad ni la eficacia
en las embarazadas.

III III III III
Pais, 2007

Aunque los bloqueadores alfa adrenrgicos,
bloqueadores de canales de calcio se utilizan de
manera amplia para facilitar la eliminacin de litos, no
existen datos que sustenten su administracin en
pacientes embarazadas, debido a que estas drogas
estn contraindicadas durante la gestacin

III III III III
Srirangam, 2008

No se recomienda el uso de tratamiento mdico
expulsivo durante el embarazo.
C CC C
Srirangam, 2008
C CC C
Pais, 2007

4.1.3 4.1.3 4.1.3 4.1.3 Indicaciones de Indicaciones de Indicaciones de Indicaciones de hospitalizacin y evaluacin urolgica hospitalizacin y evaluacin urolgica hospitalizacin y evaluacin urolgica hospitalizacin y evaluacin urolgica


Los criterios para hospitalizar a un paciente con dolor
clico renoureteral son:
Mayores de 60 aos de edad (riesgo de
aneurisma de aorta abdominal con
sintomatologa clnica idntica al cuadro de
clico renoureteral)
Rin nico
Rin trasplantado
Alta sospecha de uropata obstructiva bilateral
Alta sospecha de sepsis de origen urinario
(fiebre mayor a 37.5 grados centgrados,
eritema facial, taquicardia)
Hipotensin

C CC C
Bultitude, 2012
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R

45

Las indicaciones para hospitalizar a un paciente con
clico renoureteral son:
Obstruccin completa de ms de una hora de
evolucin
Clculo ureteral mayor de 6 mm
Funcin renal alterada
Aumento importante en el conteo de clulas
blancas

C CC C
Kastner, 2003

La hospitalizacin de un paciente con clico
renoureteral se realizar en los siguientes casos:
Cuando despus de una hora, la analgesia no
haya sido eficaz para controlar el dolor (por el
riesgo de afectacin de la funcin renal)
Nauseas refractarias a tratamiento
Fiebre o infeccin
Anuria
Enfermedades debilitantes concomitantes
Pacientes embarazadas

C CC C
Boix, 2007

Se recomienda que los pacientes que cumplan con los
criterios arriba enunciados reciban valoracin por el
urlogo y se hospitalicen en el servicio de urologa.

Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica

El paciente que no tenga criterios para hospitalizarlo,
deber egresar con las siguientes indicaciones:
1. Manejo analgsico del dolor
2. Tratamiento mdico expulsivo
3. Indicacin de regresar al servicio de urgencias
en caso de dolor incontrolable, fiebre, vmito
o anuria
4. Interconsulta al servicio de urologa

C CC C
Graham, 2011

R RR R

R RR R
R RR R

46

5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda 5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
clico renoureteral. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda
de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en ingls.
Documentos publicados los ltimos 10 aos
Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda

Primera E Primera E Primera E Primera Etapa tapa tapa tapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema clico renoureteral en
PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos,
en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica, ensayos clnicos,
meta anlisis, ensayos controlados aleatorizados, revisiones y se utilizaron trminos validados del
MeSh. Se utiliz el trmino renal colic. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 22 resultados, de
los cuales se utilizaron 10 documentos en la elaboracin de la gua.

Bsqueda Bsqueda Bsqueda Bsqueda Resultado Resultado Resultado Resultado
("Renal Colic/blood"[Mesh] OR "Renal Colic/complications"[Mesh] OR "Renal
Colic/diagnosis"[Mesh] OR "Renal Colic/drug therapy"[Mesh] OR "Renal
Colic/radiography"[Mesh] OR "Renal Colic/therapy"[Mesh] OR "Renal
Colic/ultrasonography"[Mesh] OR "Renal Colic/urine"[Mesh]) AND
((systematic[sb] OR Review[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp]
OR Multicenter Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp]) AND "2008/01/02"[PDat] :
"2012/12/30"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms])

22


47

Algoritmo Algoritmo Algoritmo Algoritmo de de de de bsqueda bsqueda bsqueda bsqueda: :: :
1. Renal Colic [Mesh]
2. Blood [Mesh]
3. Complications [Mesh]
4. Diagnosis [Mesh]
5. Drug therapy [Mesh]
6. Radiography [Mesh]
7. Therapy [Mesh]
8. Ultrasonography [Mesh]
9. Urine [Mesh]
10. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6# 7 OR # 8 OR # 9
11. #1 AND 10
12. Systematic Review[ptyp]
13. Guideline[ptyp]
14. Meta-Analysis[ptyp]
15. Multicenter Study[ptyp]
16. Practice Guideline[ptyp]
17. Randomized Controlled Trial[ptyp]
18. Clinical Trial[ptyp])
19. # 12 OR # 13 OR # 14 OR # 15 OR #16 OR # 17 OR #18
20. #11 AND # 19
21. "2008/01/02"[PDat] : "2012/12/30"[PDat]
22. # 20 AND # 21
23. Humans [MeSH Terms])
24. # 22 AND # 23
25. English[lang]
26. Spanish[lang]
27. # 25 OR # 26
28. # 24 AND # 27
29. Adult [MeSH Terms])
30. # 28 AND # 29
31. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6# 7 OR # 8 OR # 9) AND (# 12 OR # 13 OR # 14
OR # 15 OR #16 OR # 17 OR #18) AND # 21 AND # 23 AND (# 25 OR # 26) AND # 29


48

Debido a que la informacin fue escasa se extendi la bsqueda a 10 aos en donde se obtuvieron
los siguientes resultados, de los cuales se utilizaron 8:

("Renal Colic/blood"[Mesh] OR "Renal Colic/complications"[Mesh] OR "Renal
Colic/diagnosis"[Mesh] OR "Renal Colic/drug therapy"[Mesh] OR "Renal
Colic/radiography"[Mesh] OR "Renal Colic/therapy"[Mesh] OR "Renal
Colic/ultrasonography"[Mesh] OR "Renal Colic/urine"[Mesh]) AND
((systematic[sb] OR Review[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp]
OR Multicenter Study[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp]) AND "2003/01/03"[PDat] :
"2012/12/30"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])
22
Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda: :: :
1. Renal Colic [Mesh]
2. Blood [Mesh]
4. Diagnosis [Mesh]
7. Therapy [Mesh]
9. Urine [Mesh]
10. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6# 7 OR # 8 OR # 9
11. #1 AND 10
13. Guideline[ptyp]
19. # 12 OR # 13 OR # 14 OR # 15 OR #16 OR # 17 OR #18
20. #11 AND # 19
21. 2003/01/03"[PDat] : "2012/12/30"[PDat]
22. # 20 AND # 21
24. # 22 AND # 23
25. English[lang]
26. Spanish[lang]
27. # 25 OR # 26
28. # 24 AND # 27
30. # 28 AND # 29
31. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6# 7 OR # 8 OR # 9) AND (# 12 OR # 13 OR # 14
OR # 15 OR #16 OR # 17 OR #18) AND # 21 AND # 23 AND (# 25 OR # 26) AND # 29

49

Con el termino MeSh kidney calculli la estrategia de bsqueda dio 229 resultados, de los cuales se
utilizaron 22 documentos en la elaboracin de la gua.

("Kidney Calculi/blood"[Mesh] OR "Kidney Calculi/complications"[Mesh] OR
"Kidney Calculi/diagnosis"[Mesh] OR "Kidney Calculi/drug therapy"[Mesh] OR
"Kidney Calculi/radiotherapy"[Mesh] OR "Kidney Calculi/therapy"[Mesh] OR
"Kidney Calculi/ultrasonography"[Mesh] OR "Kidney Calculi/urine"[Mesh]) AND
((Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Multicenter
Study[ptyp] OR Review[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb] OR
Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND ("2008/01/02"[PDAT] :
"2012/12/30"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms]))
229
Algoritmo de bsqueda: Algoritmo de bsqueda: Algoritmo de bsqueda: Algoritmo de bsqueda:
1. Kidney Calculi [Mesh]
2. Blood [Mesh]
4. Diagnosis [Mesh]
7. Therapy [Mesh]
9. Urine [Mesh]
10. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6# 7 OR # 8 OR # 9
11. #1 AND 10
13. Guideline[ptyp]
19. # 12 OR # 13 OR # 14 OR # 15 OR #16 OR # 17 OR #18
20. #11 AND # 19
21. "2008/01/02"[PDat] : "2012/12/30"[PDat]
22. # 20 AND # 21
24. # 22 AND # 23
25. English[lang]
26. Spanish[lang]
27. # 25 OR # 26
28. # 24 AND # 27
30. # 28 AND # 29
31. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6# 7 OR # 8 OR # 9) AND (# 12 OR # 13 OR
# 14 OR # 15 OR #16 OR # 17 OR #18) AND # 21 AND # 23 AND (# 25 OR # 26) AND # 29


50

Segunda Segunda Segunda Segunda E EE Etapa tapa tapa tapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con los trminos clico renoureteral o litiasis renoureteral, en 3 de ellos se obtuvieron resultados:
Tripdatabase, CKS Safe Practical Clinical Answers y Excelencia clnica.

En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados: Fisterra, CMA infobase, National
Guideline Clearinghouse (NGC), NHS Evidence National Library of Guidelines, National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) Medscape, Primary Care Practice Guidelines, Gua Salud,
Agency for HealthCare Research and Quallity Clinical Practice Guidelines Archive., Alberta Medical
Association Guidelines, American College of Physicians ACP Clinical Practice Guidelines, ICSI
Institute for Clinical Systems, Improvement, Australian Government. National Health and Medical
Research Council, NZGG, Royal College of Physicians, SIGN, Singapore MOH Guidelines, Gobierno
de Chile. Ministerio de Salud, GIN Guidelines International Network, GAC Guidelines Advisory
Committee, Excelencia clnica, The Royal College of Surgeons of England.

Tercera Tercera Tercera Tercera Etapa Etapa Etapa Etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de clico renoureteral, en donde se obtuvieron 3 revisiones sistemticas.

5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin 5.2 Escalas de Gradacin

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


51

GRADACIN UTILIZADA POR LA GRADACIN UTILIZADA POR LA GRADACIN UTILIZADA POR LA GRADACIN UTILIZADA POR LA AMERICAN AMERICAN AMERICAN AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION UROLOGICAL ASSOCIATION UROLOGICAL ASSOCIATION UROLOGICAL ASSOCIATION

Categor Categor Categor Categora de a de a de a de
la evidencia la evidencia la evidencia la evidencia
Tipo de estudio Tipo de estudio Tipo de estudio Tipo de estudios ss s
A Ensayos controlados aleatorizados bien diseados o estudios observacionales
extremadamente fuertes y consistentes.
B Ensayos controlados aleatorizados con debilidades de metodologa o estudios
observacionales moderadamente fuertes y consistentes.
C Estudios observacionales con hallazgos inconsistentes u otros problemas.
American Urological Association (AUA). Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral
calculous disease: AUA technology assessment. . [En lnea]. 2012 [citado 2012 noviembre 28]; Disponible en: URL:
http: http://www.auanet.org/content/media/imaging_assessment.pdf

ESCALA ESCALA ESCALA ESCALA UTILIZADA POR UTILIZADA POR UTILIZADA POR UTILIZADA POR EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY. EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY. EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY. EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY.
Grado de comprobacin cientfica Grado de comprobacin cientfica Grado de comprobacin cientfica Grado de comprobacin cientfica

Grado Grado Grado Grado Tipo de datos Tipo de datos Tipo de datos Tipo de datos cientficos cientficos cientficos cientficos

1a Datos cientficos procedentes de meta anlisis de ensayos aleatorizados
1b Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado
2a Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin
2b Datos cientficos procedentes de al menos un estudio semiexperimental bien diseado de
otro tipo
3 Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como
estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos
4 Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la
experiencia clnica de autoridades en la materia

Grado de Grado de Grado de Grado de recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin

Grado Grado Grado Grado Naturaleza de las recomendaciones Naturaleza de las recomendaciones Naturaleza de las recomendaciones Naturaleza de las recomendaciones

A Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las
recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado.
B Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados.
C Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente
aplicables
European Association of Urology. Gua clnica sobre la urolitiasis. [En lnea]. 2010 [citado 2012 noviembre 28];
Disponible en: URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/07-
%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20EL%20CANCER%20LA%20UROLITIASIS.pdf.
European Association of Urology. Gua clnica sobre el tratamiento del dolor. [En lnea]. 2010 [citado 2012 noviembre
28]; Disponible en: URL:
http://www.cks.nhs.uk/homehttp://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/16GUIA%20CLINICA%20TRATAMIENTO
%20DOLOR.pdf


52

ESCALA UTILIZADA POR WRIGHT 2 ESCALA UTILIZADA POR WRIGHT 2 ESCALA UTILIZADA POR WRIGHT 2 ESCALA UTILIZADA POR WRIGHT 2002 002 002 002

Nivel de evidencia
1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos controlados
aleatorizados o ensayos controlados con muy bajo sesgo
1+ Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos controlados
aleatorizados o ensayos controlados con muy bajo sesgo

1 Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorizados o ensayos
controlados con alto sesgo
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de casos y controles o cohortes;
estudios de casos y controles o cohortes con riesgo muy bajo de confusin, sesgo muy
bajo o altas probabilidades de que la relacin sea causal
2+ Estudios de casos y controles o cohortes con riesgo muy bajo de confusin, sesgo muy
bajo y moderadas probabilidades de que la relacin sea causal
2 Estudios de casos y controles o cohortes con alto riesgo de confusin o sesgo y
probabilidades significativas de que la relacin no sea causal
3 Estudios no analticos como reporte de casos o serie de casos
4 Opinion de expertos

Grado de recomendacin

A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo controlado aleatorizado
calificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco; o revisin
sistemtica de ensayos controlados aleatorizados de estudios principalmente
calificados como 1+ directamente aplicables a la poblacin blanco
B El cuerpo de la evidencia incluye estudios calificados 2++ directamente aplicables a la
poblacin blanco y que demuestran consistencia en los resultados; o extrapolacin de
evidencia de estudios calificados como 1++ o 1+
C El cuerpo de la evidencia incluye estudios calificados 2+ directamente aplicables a la
poblacin blanco y que demuestran consistencia en los resultados; o extrapolacin de
evidencia de estudios calificados como 2++
D Evidencia de nivel 3 o 4; o extrapolacin de estudios con nivel de evidencia calificados
como2+
Wright PJ, English PJ, Hungin AP, Marsdenet SN. Managing acute renal colic across the primary secundary care
interface: a pathway of care based on evidence and consensus. BMJ 2002; 325: 1408-12


53

5.3 5.3 5.3 5.3 Diagramas de Flujo Diagramas de Flujo Diagramas de Flujo Diagramas de Flujo
1. Abordaje inicial 1. Abordaje inicial 1. Abordaje inicial 1. Abordaje inicial en el servicio de urgencias en el servicio de urgencias en el servicio de urgencias en el servicio de urgencias del paciente con dolor de inicio agudo del paciente con dolor de inicio agudo del paciente con dolor de inicio agudo del paciente con dolor de inicio agudo
en fosa lumbar en fosa lumbar en fosa lumbar en fosa lumbar. .. .


54

Manejo del paciente con clico renoureteral que Manejo del paciente con clico renoureteral que Manejo del paciente con clico renoureteral que Manejo del paciente con clico renoureteral que no no no no mejor con la primera mejor con la primera mejor con la primera mejor con la primera dosis de dosis de dosis de dosis de
analgsico analgsico analgsico analgsico


55

Manejo del Manejo del Manejo del Manejo del paciente con clico renoureteral que mejor con analgsico paciente con clico renoureteral que mejor con analgsico paciente con clico renoureteral que mejor con analgsico paciente con clico renoureteral que mejor con analgsico

Paciente con mejora del dolor posterior
a la administracin de analgesicos
En todos los casos realizar biometria hematica completa
y creatinina srica.
En caso de vmito agregar sodio y potasio sricos.
En caso de fiebre agregar proteina C reactiva y
urocultivo.
Cuenta con
!"#C o !C $
#%
&'
(ealizar radiografa simple de
tracto urinario )ri*n+ urter y
vejiga, y ultrasonido renal
#e identifica
litiasis$
&'
#%
!iene criterios para
hospitalizacin$
&'
!iene criterios para
hospitalizacin$
-. .lta con analgsicos va oral
/.(eferir a urologa
#%
Evaluacin por urologa y
hospitalizacin
&'
-. .lta con analgsicos va oral
/. %niciar tratamiento mdico e0pulsivo
1.(eferir a urologa
!"#C2 tomografa helicoidal sin contraste
!C 2 tomografa computarizada
abdominoplvica


56

Abordaje y manejo inicial en el servicio de urgencias Abordaje y manejo inicial en el servicio de urgencias Abordaje y manejo inicial en el servicio de urgencias Abordaje y manejo inicial en el servicio de urgencias de la mujer gestante de la mujer gestante de la mujer gestante de la mujer gestante con dolor con dolor con dolor con dolor
de inicio agudo en fosa lumbar. de inicio agudo en fosa lumbar. de inicio agudo en fosa lumbar. de inicio agudo en fosa lumbar.

Paciente embarazada con dolor en fosa
lumbar uni o bilateral de inicio agudo
!iene cuadro
clnico de C($
&'
#%
%nvestigar otras
causas de dolor
(ealizar e0amen general de
orina o tira reactiva
Presenta n3usea o
vmito$
#%
-. "idratacin oral
/. .cetaminofn mas
o0icodona
&'
4ejor el
dolor$
#%
C( 2 clico renoureteral
&'
4ejor el
dolor$
-. 56uidos intravenosos
/. 4orfina
1.4etoclopramida
#%
(ealizar biometra hem3tica+ creatinina+ sodio y
potasio
#i tiene fiebre solicitar protena C reactiva y urocultivo
(ealizar ultrasonido renal bilateral
7aloracin por urologa y hospitalizacin
(ealizar biometra hem3tica+ creatinina+ sodio y
potasio.
#i tiene fiebre solicitar protena C reactiva y urocultivo.
(ealizar ultrasonido renal bilateral.
7aloracin por urologa y hospitalizacin.
&'
7alorar con anestesiologa analgesia epidural.
7aloracin por urologa y hospitalizacin.
(ealizar biometra hem3tica+ creatinina+ sodio y potasio.
#i tiene fiebre solicitar protena C reactiva y urocultivo.
(ealizar ultrasonido renal bilateral.

57

5 55 5.4 .4 .4 .4 tabla de Medicamentos tabla de Medicamentos tabla de Medicamentos tabla de Medicamentos

Medicamentos indicados en el tratamiento de Medicamentos indicados en el tratamiento de Medicamentos indicados en el tratamiento de Medicamentos indicados en el tratamiento de clico renoureteral clico renoureteral clico renoureteral clico renoureteral en el servicio en el servicio en el servicio en el servicio de urgencias de urgencias de urgencias de urgencias

Clave Clave Clave Clave Principio activo Principio activo Principio activo Principio activo Dosis recomendada Dosis recomendada Dosis recomendada Dosis recomendada Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Interacciones Interacciones Interacciones Interacciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
040.000.0202.00 Diazepam 10 mg IV SOLUCIN INYECTABLE
Cada ampolleta contiene:
Diazepam 10 mg
Envase con 50 ampolletas
de 2 ml.
Dosis nica Hiporreflexia, ataxia,
somnolencia, miastenia,
apnea, insuficiencia
respiratoria, depresin del
estado de conciencia.
Aumenta sus efectos con
otros depresores del
sistema nerviosos central
(barbitricos, alcohol,
antidepresivos).
Hipersensibilidad al
frmaco, dependencia,
estado de choque, coma,
insuficiencia renal.
Glaucoma.
010.000.5501.00 Diclofenaco 75 mg IV en bolo SOLUCIN INYECTABLE
Diclofenaco sdico 75 mg
con 3 ml.
En caso necesario repetir
la dosis 30 minutos
despus
Nusea, vmito, irritacin
gstrica, diarrea,
dermatitis, depresin,
cefalea, vrtigo, dificultad
urinaria, hematuria.
Con cido acetil saliclico,
otros AINE,
anticoagulantes se
incrementa los efectos
adversos. Puede elevar el
efecto txico del
metrotexato litio
y digoxina. Inhibe el
efecto de los diurticos e
incrementa su efecto
ahorrador de potasio.
Altera los requerimientos
de insulina e
hipoglucemiantes orales.
frmaco, lactancia,
trastornos de la
coagulacin, asma, lcera
pptica, insuficiencia
heptica y renal,
hemorragia
gastrointestinal,
enfermedad
cardiovascular.
Recomendaciones: En
ancianos y adultos de bajo
peso corporal. En
tratamiento prolongado
vigilar funcin medular,
renal y heptica.
010.000.3417.00 Diclofenaco 100 mg CPSULA O GRAGEA DE
LIBERACIN
PROLONGADA
Cada gragea contiene:
Diclofenaco sdico 100
mg
Envase con 20 cpsulas o
grageas.
7 das Nusea, vmito, irritacin
gstrica, diarrea,
dermatitis, depresin,
cefalea, vrtigo, dificultad
urinaria, hematuria.
Con cido acetil saliclico,
otros AINE,
anticoagulantes se
incrementa los efectos
adversos. Puede elevar el
efecto txico del
metrotexato litio
y digoxina. Inhibe el
efecto de los diurticos e
incrementa su efecto
ahorrador de potasio.
Altera los requerimientos
de insulina e
hipoglucemiantes orales.
frmaco, lactancia,
trastornos de la
coagulacin, asma, lcera
pptica, insuficiencia
heptica y renal,
hemorragia
gastrointestinal,
enfermedad
cardiovascular.
Recomendaciones: En
ancianos y adultos de bajo
peso corporal. En
tratamiento prolongado
vigilar funcin medular,
renal y heptica.
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010.000.3422.00 Ketorolaco trometamina 30 mg IV en bolo SOLUCION INYECTABLE
Cada frasco mpula o
ampolleta
contiene:
Ketorolaco-trometamina
30 mg
Envase con 3 frascos
mpula o 3
ampolletas de 1 ml.

la dosis 30 minutos
despus
lcera pptica, sangrado
gastrointestinal,
perforacin intestinal,
prurito, nusea, dispepsia,
anorexia, depresin,
hematuria,
palidez, hipertensin
arterial, disgeusia y
mareo.
Sinergismo con otros
antiinflamatorios no
esteroideos por aumentar
el riesgo de efectos
adversos. Disminuye la
respuesta
diurtica a furosemida. El
probenecid aumenta su
concentracin plasmtica.
Aumenta la concentracin
plasmtica de litio.
frmaco o a otros
analgsicos
antiinflamatorios no
esteroideos, lcera
pptica e
insuficiencia renal y
ditesis hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en nios
y uso preoperatorio.
010.000.0109.00 Metamizol sdico 1 a 2 gr IV en infusin
lenta
SOLUCIN INYECTABLE
Metamizol sdico 1 g
con 2 ml.
la dosis 30 minutos
despus
Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia, anemia
hemoltica.
Con neurolpticos puede
ocasionar hipotermia
grave.
frmaco y a pirazolonas.
Insuficiencia renal o
heptica, discrasias
sanguneas, lcera
duodenal. Precauciones:
No administrar por
periodos largos.
Valoracin hematolgica
durante el tratamiento.
No se
recomienda en nios.
010.000.0108.00 Metamizol sdico 500 mg VO cada 8 horas COMPRIMIDO
Cada comprimido
contiene:
Metamizol sdico 500 mg
Envase con 10
comprimidos.
Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia, anemia
hemoltica.
Con neurolpticos puede
ocasionar hipotermia
grave.
frmaco y a pirazolonas.
Insuficiencia renal o
heptica, discrasias
sanguneas, lcera
duodenal. Precauciones:
No administrar por
periodos largos.
Valoracin hematolgica
durante el tratamiento.
No se
recomienda en nios.
010.000.1241.00 Metoclopramida 0.5mg/kg/da SOLUCIN INYECTABLE
Clorhidrato de
metoclopramida 10 mg
de 2 ml.
No ms de 3 das Somnolencia, astenia,
fatiga, lasitud, con menor
frecuencia puede
aparecer, insomnio,
cefalea, mareos, nuseas,
sntomas
extrapiramidales,
galactorrea, ginecomastia,
rash, urticaria o
trastornos intestinales.
Anticolinrgicos y
opiceos antagonizan su
efecto sobre la motilidad.
Se potencian los efectos
sedantes con bebidas
alcohlicas, hipnticos,
tranquilizantes y otros
depresores del sistema
nervioso central.
frmaco, hemorragia
gastrointestinal,
obstruccin mecnica o
perforacin intestinal
Precauciones: En
enfermedad renal.
040.000.2103.00 Morfina 5 mg IV SOLUCIN INYECTABLE
Sulfato de morfina 10 mg
la dosis 40 minutos
despus
Depresin respiratoria,
nausea, vmito, urticaria,
euforia, sedacin,
Asociado a
benzodiazepinas,
cimetidina, fenotiazinas,
frmaco, tratamiento con
inhibidores de la
59

Envase con 5 ampolletas. broncoconstriccin,
hipotensin arterial
ortosttica, miosis,
bradicardia, convulsiones
y adiccin.
hipnticos, neurolpticos
y el alcohol produce
depresin respiratoria.
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
potencian los efectos de la
morfina.
monoaminoxidasa,
traumatismo
craneoenceflico,
hipertensin intracraneal
y disfuncin respiratoria,
arritmias cardiacas,
psicosis, hipotiroidismo y
clico
biliar.
010.000.0104.00 Paracetamol 500 mg VO cada 4 a 6
horas
TABLETA
Cada tableta contiene:
Paracetamol 500 mg
Envase con 10 tabletas.
Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta en
pacientes alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona y
carbamazepina. El
metamizol aumenta el
efecto de
anticoagulantes orales
frmaco, disfuncin
heptica e insuficiencia
renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5
dosis en 24 horas ni
durante ms de 5 das
010.000.5309.01 Tamsulosina 0.4 mg VO diariamente CPSULA DE
LIBERACIN
PROLONGADA
Cada cpsula de liberacin
prolongada
contiene:
Clorhidrato de
tamsulosina 0.4 mg
Envase con 10, 20 30
cpsulas
Hasta que sea valorado
por el urologo
Mareo, alteraciones de la
eyaculacin, cefalea,
astenia, hipotensin
postural y palpitaciones
Furosemida disminuye su
concentracin
frmaco, insuficiencia
renal, hipotensin arterial.
040.000.2106.00 Tramadol 100 mg SOLUCIN INYECTABLE
Clorhidrato de tramadol
100 mg
de 2 ml.
la dosis 30 minutos
despus
Nusea, mareos,
bochornos, taquicardia,
hipotensin arterial,
sudoracin y depresin
respiratoria.
Asociado a
benzodiazepinas y alcohol
produce depresin
respiratoria. Los
inhibidores de la
monoaminooxidasa
potencian
sus efectos
frmaco, traumatismo
craneoenceflico,
hipertensin intracraneal
y disfuncin
respiratoria, arritmias
cardiacas, psicosis e
hipotiroidismo
040.000.4032.00 Oxicodona 20 mg VO TABLETA DE
LIBERACIN
PROLONGADA
Cada tableta contiene:
Clorhidrato de oxicodona
20 mg
Envase con 30 100
tabletas de
Dosis nica Depresin respiratoria,
apnea, paro respiratorio,
depresin circulatoria,
hipotensin arterial,
constipacin,
estreimiento,
nausea, vmito,
somnolencia, vrtigo,
Potencian los efectos de
las fenotiacinas,
antidepresivos tricclicos,
anestsicos, hipnticos,
sedantes, alcohol,
miorrelajantes
y antihipertensivos.
Disminuye su efecto con:
frmaco, depresin
respiratoria, asma
bronquial, hipercapnia,
leo paraltico,
abdomen agudo,
enfermedad heptica
aguda. Sensibilidad
60

liberacin prolongada.

prurito, cefalea, ansiedad,
choque y dependencia
fsica.
inhibidores de la
monoaminoxidasa
conocida a oxicodona,
morfina u otros opiceos.
Precauciones:
Embarazo y lactancia,
trastornos convulsivos.


61

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7 77 7. Agradecimientos . Agradecimientos . Agradecimientos . Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del IMSS las gestiones realizadas para que el personal adscrito al grupo
de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada
en la Evidencia y temas afines, coordinados por el IMSS y el apoyo, en general, al trabajo de los
autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Dr.| Pablo Moreno Guevara UMAE HE No 25 Monterrey Nuevo Len
Director
Lic. Jaime Carbajal Aceves

Delegacin Estatal Zacatecas
Titular de la Delegacin
Dr. Ramon Lopez Perez

Delegacin Estatal Zacatecas
Jefe de Servicio de Prestaciones Mdicas
Dr. Francisco Javier Novoa Martnez HGZ No 2, Fresnillo Zacatecas
Director
Lic. Humberto Uribe Lpez Delegacin Estatal Guerrero
Titular de la Delegacin
Dra. Ma. De Lourdes Carranza Bernal Delegacin Estatal Guerrero
Jefe de Servicio de Prestaciones Mdicas
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


67

8 88 8. Comit acadmico. . Comit acadmico. . Comit acadmico. . Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador


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9 99 9. Directorio . Directorio . Directorio . Directorio Sectorial y del Centro D Sectorial y del Centro D Sectorial y del Centro D Sectorial y del Centro De ee esarrollador sarrollador sarrollador sarrollador

Directorio sectorial Directorio sectorial Directorio sectorial Directorio sectorial

Secretara de Salud Secretara de Salud Secretara de Salud Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Social Social Social Social
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General Director General Director General Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales Sociales Sociales Sociales de de de de los Trabajadores del los Trabajadores del los Trabajadores del los Trabajadores del Estado Estado Estado Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias

Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia Integral de la Familia Integral de la Familia Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Titular del Titular del Titular del organismo SNDIF organismo SNDIF organismo SNDIF organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin

Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina

Se Se Se Secretara de la Defensa Nacional cretara de la Defensa Nacional cretara de la Defensa Nacional cretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Se Se Se Secretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional

Consejo de Sa Consejo de Sa Consejo de Sa Consejo de Salubridad General lubridad General lubridad General lubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario de Secretario de Secretario de Secretario del Consejo de Salubridad General l Consejo de Salubridad General l Consejo de Salubridad General l Consejo de Salubridad General

Directorio institucional. Directorio institucional. Directorio institucional. Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas

Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica


69

1 11 10 00 0. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica . Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica . Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica . Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente Presidente Presidente Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular Titular Titular Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Titular de la Titular de la Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Secretario Tcnico del Consejo Secretario Tcnico del Consejo Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Nacional de Salud Nacional de Salud Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico Armada de Mxico Armada de Mxico Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trab Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trab Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trab Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ajadores del Estado ajadores del Estado ajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Int Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Int Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Int Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia egral de la Familia egral de la Familia egral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo Director General de Evaluacin del Desempeo Director General de Evaluacin del Desempeo Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Sal Director General de Informacin en Sal Director General de Informacin en Sal Director General de Informacin en Sal ud ud ud ud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del Titular y Suplente del Titular y Suplente del Titular y Suplente del
presidente del CNGPC presidente del CNGPC presidente del CNGPC presidente del CNGPC Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 201 Titular 201 Titular 201 Titular 2013 33 3- -- -201 201 201 2014 44 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Secretario de Salud y Bienestar Social y Secretario de Salud y Bienestar Social y Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente Presidente Presidente Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga de la Academia Mexicana de Ciruga de la Academia Mexicana de Ciruga de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escu Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escu Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escu Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina elas de Medicina elas de Medicina elas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada Invitada Invitada Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcni Secretario Tcni Secretario Tcni Secretario Tcnico co co co
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

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