HEPATITE

Doena inflamatria do fgado

ETIOLOGIA

Vrus hepatotrpicos primrios

Outras Patologias

Txicos

Doenas AI e do metabolismo

A B C D E G TTV ...

Dengue Malria Toxoplasmose Mononucleose Citomegalovrus Leptospirose Febre amarela ...

lcool Medicamentos Chs Algas Agrotxicos

Hepatite autoimune Cirrose biliar primria Colangite esclerosante primria DGHNA

...

Hemocromatose Da Wilson

HEPATITES VIRAIS Infeces causadas por vrus hepatotrpicos primrios, onde a necrose e a inflamao so direta e indiretamente responsveis pelos sintomas da doena Evoluo aguda ou crnica, depende do agente viral e de fatores imuno-genticos do paciente VRUS

Hepatite A

Hepatite B

Hepatite C

Hepatite D

Hepatite E

HEPATITE A
Vrus da Hepatite A (HAV) Famlia Picornaviridae Genoma: RNA de cadeia simples e linear Pequeno (27 nm dimetro), no envelopado, simtrico e cbico Resiste a baixas temperaturas, a meios cidos e ao calor Perodo de incubao: 2 a 6 semanas No cronifica Preveno: cuidados higinicos e vacina.

Transmisso fecal-oral contato pessoa-pessoa ou atravs de gua e alimentos contaminados

HEPATITE B

Vrus da Hepatite B (HBV)

Famlia: Hepadnaviridae. Formada 4 outros vrus: WHV, GSHV, DHBV e HHBV. Partculas filamentosas/esfricas de 22 nm e de Dane de 42-45nm Gentipos do HBV: A - B - C - D - E - F - G - H Transmisso: Parenteral, sexual e vertical Incubao: 2 a 6 meses Cronifica Preveno: vacina contra a hepatite B

Partcula de Dane 1. Envelope viral 2. Core ou Ncleo 2.1. DNA dupla fita incompleta 2.2. DNA-polimerase 2.3. Proteno-quinase

O vrus da hepatite B
AgHBs AgHBe AgHBc
(solvel)

DNA dupla fita

DNA Polimerase

Partcula de Dane

Fludos humanos onde o VHB j foi encontrado

ALTA CONCENTRAO:

1. Sangue e hemoderivados 2. Exsudatos de leses cutneas e mucosas

CONCENTRAO MODERADA:

1. Lquido seminal 2. Secrees vaginais e sangue menstrual 3. Saliva

BAIXA CONCENTRAO:

1. Lgrima 2. Leite e colostro

Modos de transmisso do VHB

1. Vertical (me-filho) 2. Horizontal a. Sexual b. Parenteral (Inoculao de sangue / fludos) usurios de drogas ilcitas IV ocupacional (profissionais de sade) hemodialisados, politransfundidos, receptores de rgos c. Contato ntimo domiciliar comunitrio indivduos confinados instituies

Transmisso vertical do VHB. Na hora do parto Contato ntimo nos primeiros dias Amamentao - sem importncia?* Fatores determinantes:
Status do HBeAg das mes portadoras Infeco aguda no 3 trimestre

Fatores regionais:
Mais importante no sudeste asitico
*Michielsen & Van Damme, 1999

Transmisso sexual do VHB. Muito eficaz Anti-HBc marcador de atividade sexual Mais provvel: quanto maior a carga viral: infeco aguda portador HBeAg + quanto maior o nmero de parceiros

Transmisso horizontal do VHB.

Possveis meios de transmisso horizontal do VHB em reas de alta prevalncia. Compartilhar alimentos e objetos (frutas, chicletes, chimarro, escovas de dentes, lminas) Dormir na mesma cama ou rede (fmites) Fatores culturais (escarificao, mutilaes) Doenas de pele (leishmaniose, escabiose**) Fatores ecolgicos (vegetao, insetos) Pouca indumentria, leses cutneas :
exposio de sangue e soro, portas de entrada *Leichtner et al., 1981; **Hadler et al., 1984

HISTRIA NATURAL DA HEPATITE B

5% CRONICIDADE 10% CIRROSE 3-5% CARCINOMA HEPATOCELULAR

HORIZONTAL 95% CURA

VERTICAL/ PERINATAL

CRONICIDADE 90% 25%

BITO POR DOENA HEPTICA NA FASE ADULTA

HEPATITE C
Vrus da Hepatite C (HCV)

Envelope Core

Famlia : Flaviviridae

Genoma : RNA de cadeia simples Diversidade de gentipos e subtipos do HCV (1a, 1b*, 2a, 2b, 3, 4, 5 e 6) Transmisso: Parenteral / Espordica/ Sexual e Vertical (raro)

Envelope glicoproteco RNA Viral 55-65 nm

Incubao : 2 semanas a 5 meses Cronifica No existe vacina

Grupos de Risco para Hepatite C

y Grupos de risco mais importantes:
Usurios de drogas (agulhas compartilhadas) Receptores de hemoderivados antes dos anos 90 Indivduos com HIV; politransfundidos Hemodialisados; receptores de transplantes Mltiplos parceiros; contato domiciliar Recm-nascidos de mes portadoras Transfuso esquecida? Sexo? Injeo de drogas no admitida (60% nos EUA)? Trat. parenteral prolongado antes da era do HIV

y Outros grupos de risco importantes: y Risco menos importante:

y Pessoas sem risco aparente: qual via?

Transmisso por compartilhamento de seringas e agulhas

Altamente eficiente. Depois que comeam a injetar-se, a infeco ocorre... em 30% nos 3 primeiros anos em >50% aps 5 anos O risco 4X maior que o de adquirir o HIV

Transmisso ocupacional do VHC

Pouco comum, pouco importante Incidncia de nova infeco ps-acidente: 1,8% (mais freqente com agulhas ocas) Prevalncia entre trabalhadores da sade igual a da populao geral

Transmisso vertical do VHC

Se me RNA HCV +, chance at 6% Risco maior se co-infectada HIV-HCV (17%) No h relao com tipo de parto No h risco provado em amamentar RN no apresenta sintomas

HISTRIA NATURAL DA HEPATITE C INFECO PELO VHC 80-90%

INFECO CRNICA CIRROSE

10-20%

CURA

3-4%

20%

HEPATITE C Preveno e controle no tempo

Portaria MS 1376 Disponvel sorologia kit obrigatria em comercial bancos de sangue para no Brasil sorologia Portaria MS 639 Licenciamento teraputica no Brasil do interferon- interferon- e ribavirina peguilado 2b

Portaria MS 262 torna obrigatria realizao RNAPCR em bancos de sangue no Brasil

Identi ficado HCV

Surgimento RNA-PCR qualitativo

Portaria MS 263 cria Programa Nacional de Controle das Hepatites

Portaria N 419-PA Institui Programa Estadual Prevenoe Controle das Hepatites Virais

1989

1991

1992

1993

1995

2000

2001

2002

2003

2004

Sorologia deteco anti-HCV

Monoterapia com interferon- no Brasil

Surgimento do RNAPCR quantitativo

Licenciamento no Brasil do interferon- peguilado 2a

Portaria MS 863 teraputica interferon- peguilado e ribavirina (gentipo 1)

Portaria MS 2080 institui PNPC das Hepatites, Comit tcnico de Acompanhamento e Assessoramento

HEPATITE D
Vrus da Hepatite D (HDV) + Hepatite B (HBV)

Famlia: N/C Genoma: RNA de fita nica circular Transmisso: Parenteral/ Sexual/ Vertical Incubao: 2 a 6 meses Cronifica Vacina contra a
A) Microscopia eletrnica do VHD (Cortesia do Dr. Mrio Rizzeto, Turim, Itlia). B) Representao esquemtica da partcula do VHD com envoltrio do HBV (HBsAg).

hepatite B

HEPATITE E
Vrus da Hepatite E (HEV)

Famlia: No classificado Partculas de 27-32 nm, de simetria icosadrica, no envelopado Genoma: RNA linear Transmisso Fecal-Oral Incubao: 2 a 5 semanas No cronifica No existe vacina

HEPATITE E Transmisso fecal-oral contato pessoa-pessoa ou atravs de gua e alimentos contaminados

EPIDEMIOLOGIA DAS HEPATITES VIRAIS

DISTRIBUIO GEOGRFICA DA INFECO PELO HAV

Prevalncia do anti-HAV

Alta Intermediria Baixa Muito baixa

Fonte CDC Distribuio mundial, incidncia desconhecida (infeces assintomticas ou de leve sintomatologia). No Brasil o MS estima que pelo menos 70% da populao j teve contato com o vrus da hepatite A.

Prevalncia do anti-HAV total em crianas at 10 anos de idade nas diferentes regies brasileiras

Crianas com baixo nvel scio-econmico Crianas com padro scio- econmico mais elevado

Referncias: Assis3 SB et al., 2002; Ferreira19 CT et al.,1996; Focaccia22 Ret al.,1998; Paula55 VS et al. 2001; Queiroz61 62 DAO et al, 1995; Tong75 MJ et al, 1995; * Zago-Gomes et al, dados no publicados.

HEPATITE

NA AMAZNIA

Regio Norte: rea de alta endemicidade, com soroprevalncia de 92,8% (mdia nacional 64,7%). Clemens et al., 2000. Na Amaznia Oriental (Marab/PA) 51 casos consecutivos de ictercia: hepatites (74,6%), hepatite A (13,7%), com 2/3 das infeces at 3 anos de idade e 100% de imunidade aos 5 anos (Bensabath et al.,1986). NUEPI/PA, 2001, coeficiente de morbidade/100.000 hab da hepatite A: 7,63% (1997), 9,57% (1998) e 6,63% (1999), caracterizando sub-notificao, em relao as hepatites B (60,45%), C (55,2%) e no-A no-B (82,99%). Estudo da macrodrenagem da Bacia do Una/Belm/PA/2000: soroprevalncia de 95,3% para HAV (10-14 anos) e 100% a partir dos 20 anos (Bensabath,2000). Surto de hepatite A, em rea indgena, Altamira/PA/2002, prevalncia da infeco pelo HAV de 98%, 30,5% de infeco recente, com 89 % dos casos na faixa at 10 anos de idade. (Nunes et al. 2003).

DISTRIBUIO GEOGRFICA DA INFECO CRNICA PELO HBV

Prevalncia HBsAg
> 8% Alta, infeces comuns no incio da infncia 2-8% Intermediria, infeces ocorrem em todas as faixas etrias < 2% Baixa, maioria das infeces ocorre em grupos de risco Fonte CDC

A OMS estima que 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o HBV, com cerca de 325 milhes de portadores no mundo e 1-2 milhes de bitos por ano. No Brasil, estima-se que 15% da populao brasileira j teve contato com o HBV.

HEPATITE

NA

AMAZNIA

A endemicidade pelo HBV na Amaznia brasileira heterognea. Elevada endemicidade na Amaznia ocidental (vales dos rios Juru, Purus e Madeira) e na Amaznia oriental (vale do rio Tapajs); baixa e mdia endemicidades na Amaznia Oriental (vales dos rios Xingu, Trombetas e Tocantins) e nas capitais dos estados do Amazonas e Par. (Bensabath e Leo, 2003). Segundo o Hemopa (1995-2000), ocorreu queda gradual da prevalncia, com HBsAg passando de 0,81% (1995) para 0,33% (2000) e o anti-HBc de 8,6% (1995) para 4% (2000). Meta mobilizadora Nacional - 06/1998 (sangue com qualidade at 2003) Soroprevalncia em comunidades indgenas: Black et al.,1974 apontavam alta prevalncia de HBsAg (16%) em indgenas do norte e sudeste/PA. Estudos constataram que em reas de alta, mdia e baixa endemicidade ocorrem variaes, com HBsAg variando entre 0 e 14,4%, e anti-HBs ou anti-HBc de 0 a 100%.

Perfil dos marcadores sorolgicos das hepatites B, C e D em 36 casos de CHC na Amaznia Oriental 1992-1999

HBsAg / anti-HBc anti-HBs / anti-HBc Todos negativos anti-HCV anti-HBc isolado anti-HBs isolado anti-HD
0 5 10 15 20

58,3% 25% 11,1% 8,3% 2,8% 2,8%

Casustica na Amaznia Oriental em 36 pacientes com carcinoma hepatocelular (19921999) mostrou prevalncia de 88,9% para HBV, com 58,3% de HBsAg positivo.
(Miranda, 1999).

25

nmero de casos

PREVALNCIA MUNDIAL HCV

Prevalncia anti-HCV

Fonte: CDC

170 milhes de infectados no mundo. Brasil existe 3-4 milhes de portadores crnicos (1,5% da populao brasileira).

HEPATITE C NA AMAZNIA

Na Amaznia brasileira, estudos na populao em geral demonstram prevalncia intermediria a baixa do HCV. A soroprevalncia em doadores de sangue (Hemopa) para o anti-HCV reduziu de 2,26% (1995) a 0,37%(2000). No Amazonas (Hemoam) a triagem sorolgica revelou anti-HCV de 1,1% em 1997 e de 0,99% em 1998 e no Acre (Hemoacre2000) anti-HCV de 1,63%.

Na regio norte em hemodilisados, a prevalncia do anti-HCV foi de 45,5% (inqurito nacional da Sociedade Brasileira de Hepatologia, 1999). Em Belm/PA no perodo de 1990-1992 observou-se que 80,6% dos hemodilisados apresentavam anti-HCV positivo com 38,6% de soroconverso (IEC,1996). Crianas e adolescentes hemoflicos nascidas entre 1980-1995, acompanhados pelo Hemopa, apresentaram 48,8% de anti-HCV reagente e destes 43% com HCV-RNA positivo.

DISTRIBUIO GEOGRFICA DO HDV

Gentipos VHD I EUA, Europa, Norte da frica, sia e Sul do Pacfico. II sia (Japo e Taiwan) III Amrica do Sul

Fonte: CDC

De prevalncia mundial, estima-se 18 milhes de infectados pelo HDV. ocorre em reas endmicas de hepatite B

HEPATITE D NA AMAZNIA

A distribuio da infeco pelo HDV superposta s reas de alta endemicidade do HBV nos vales dos rios Juru, Purus e Madeira na Amaznia Ocidental e no vale do rio Tapajs na Amaznia Oriental (reas de maior prevalncia do HDV no mundo). Bensabath, 1987; Fonseca, 1987/1988; Soares,1991.

Nestas reas, pacientes HBsAg assintomticos apresentam prevalncia de 24% - 34,4% de anti-HDV e de 84,6% - 94,7% nos hepatopatas crnicos Conhecida como Febre Negra de Lbrea, em estudo realizado de 06/1979 a 12/1984, observando 44 pacientes em Boca do Acre/AM, ocorreram 39 bitos (88,6% de letalidade e mortalidade de 36,5/100.000 habitantes/ano). Bensabath e cols, 1986/1987.

HEPATITE D

MACAP (2)

BELM (1)

BARCARENA (1)

SANTARM (3)

ALTAMIRA (3) ITAITUBA (1) PACAJ (1)

Localidade (N de casos)

Par: dos pacientes atendidos no Amb. do fgado Santa Casa, 25 positivos para hepatite D. Maioria j com diagnstico de cirrose.

MARAB (1) JACAREACANGA (4)

Origem de pacientes infectados pelo HDV

PREVALNCIA MUNDIAL HEV

Fonte: CDC

Infeces confirmadas em mais de 25% dos surtos espordicos de hepatite no-A e no-B. Grandes surtos e epidemias registrados na ndia, Nepal, Unio Sovitica e Mxico.

HEPATITE E NA AMAZNIA

atribuda a garimpeiros no estado do Mato Grosso a 1 evidncia sorolgica de infeco pelo HEV, na Amaznia brasileira. (Pang et al., 1995). Em Belm/PA, 62 amostras de pacientes no-A no-B, examinadas por ELISA entre 07/1994 a 11/1995, foi encontrada prevalncia de 6,5% para o anti-HEV (Cartgenes et al., 1996). Cotriguau/MT, registra em 1995 a existncia dos primeiros casos de hepatite aguda E na Amaznia brasileira (Souto et al., 1997).

DIAGNSTICO NAS HEPATITES VIRAIS

Perfil epidemiolgico da regio

DIAGNSTICO
o ic ial t s or n at g a or i D ab L

st n ag Di o ic

o ic n cl

DIAGNSTICO CLNICO
Maioria das infeces so anictricas, semelhantes Sndrome gripal, com elevao das transaminases

QUADRO CLNICO

ASSINTOMTICO

AGUDO

CRNICO
manifestaes clnicas e laboratoriais por mais de 6 meses, confirmadas por histopatologia.

FULMINANTE
necrose hepatcitos, reduo do volume fgado, insuficincia heptica aguda, encefalopatia, hemorragias, coma e bito em menos de 30 dias, sem hepatite prvia.

Perodos de: . Incubao . Prodrmico . Ictrico . Convalescena

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Transaminases ou Aminotransferases: TGO/AST e TGP/ALT Hemograma completo Bilirrubinas: total e fraes Protenas sricas: albumina, , e globulinas Fosfatase alcalina Gama Glutamiltransferase (GGT) Fatores de coagulao: Tempo de Protrombina Alfafetoprotena (AFP) anti-HAV total e anti-HAV IgM; HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total e anti-HBc IgM, HBeAg e anti-HBe; anti-HCV; anti-HD; anti-HEV total e anti-HEV IgM semelhana dos marcadores sorolgicos, existem os marcadores teciduais, cuja pesquisa realizada em tecidos Detecta o cido nuclico viral: testes qualitativos, quantitativos, genotipagem e de mutao viral (HBV e HCV) Bipsia heptica com exame histopatolgico Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica, Endoscopia Digestiva.

HEMATOLGICO E BIOQUMICO

E T I O L G I C O

SOROLGICO (Marcadores sorolgicos) IMUNOHISTO QUMICO BIOLOGIA MOLECULAR

HISTOPATOLGICO IMAGENOLOGIA

DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMATOLGICO E BIOQUMICO

AST/TGO ALT/TGP
HEMOGRAMA

enzimas melhor representam necrose hepatcitos na agresso viral, elevam 1 semana antes do incio da ictercia e normalizam 3-6 semanas do curso clnico da doena. s vezes o nico exame laboratorial sugestivo de doenca heptica.
leucopenia: habitual nas formas agudas, s vezes o leucograma normal; leucocitose: necrose hepatocelular ou associao com outra patologia, leucocitose com neutrofilia: surge nas fases finais das formas fulminantes; plaquetopenia: comum nas formas crnicas do HCV.

BILIRRUBINA DIRETA INDIRETA FOSFATASE ALCALINA

aumentam aps as transaminases, principalmente a BD. Pode ser detectada na urina antes mesmo da ictercia. pouco altera nas hepatites virais, eleva nas formas colestticas.

DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMATOLGICO E BIOQUMICO (cont.)

GAMA GT

relacionada aos fenmenos colestticos, eleva nas ictercias obstrutivas, hepatopatias alcolicas e tumores hepticos, pouco altera nas hepatites virais.

PROTEINAS SRICAS

no se alteram nas formas agudas ou ocorre queda na albuminemia; nas hepatites crnicas e cirrose: acentuada e progressiva reduo da albumina e as globulinas (* frao gama) tendem a se elevar.

TEMPO DE PROTROMBINA ALFAFETO PROTENA

nas formas agudas benignas e crnicas pouco altera, na hepatite fulminante e cirroses descompensadas decresce proporcionalmente gravidade do quadro.

sem valor nas hepatites agudas, mas valores progressivamente crescentes em hepatopatas crnicos, em geral indica desenvolvimento de hepatocarcinoma.

MARCADORES SOROLGICOS HEPATITES VIRAIS

antgenos e anticorpos que podem ser detectados atravs de tcnicas sorolgicas em pacientes com hepatites virais.

As doenas...
HA HB HC HD HE

Os agentes virais... HAV HBV HCV HDV HEV ou VHA VHB VHC VHD VHE

HAV
Vrus da Hepatite A

An tic (an or ti) po

IgG anti-HAV

An

HAVAg

tg e (A no g

HAV

IgM

total

Marcadores sorolgicos na Hepatite A

anti-HAV IgM

Confirma o diagnstico de hepatite aguda A. Est presente no soro desde o incio do quadro clnico, at a 12 semana de doena.

anti-HAV Total

Indica imunidade para o vrus da hepatite A

Perfil sorolgico na Hepatite Aguda A

sintomas anti-HAV Total HAVAg nas fezes Nveis

anti-HAV IgM

3 4 5 6 Meses aps a infeco

12

24

An

Vrus da Hepatite B

(A g)

tg

HBV

HBsAg HBs

An tic (an orp ti) o

anti-HBs
IgG

en o

HBc
HB e

HBcAg

anti-HBc
IgM

total

HBeAg

anti-HBe

Marcadores sorolgicos Hepatite B

HBsAg

Indica estado de portador (agudo ou crnico) pode ser detectado mesmo antes do incio dos sintomas, sua persistncia por mais de 6 meses indica estado de portador crnico.

anti-HBc IgM

Confirma o diagnstico de hepatite aguda B, geralmente j encontrado no soro a partir do incio dos sintomas, devendo ser pesquisado at 3 meses aps este incio. Indica contato prvio com o vrus da hepatite B, compatvel com infeco passada ou recente pelo vrus da hepatite B.

anti-HBc Total

Diagnstico da Infeco pelo HBV

Soro
HBsAg/anti-HBc Total HBsAg( R ) anti-HBc total (NR)
acompanhamento

HBsAg( R ) anti-HBc total (R) anti-HBc IgM

HBsAg(NR) anti-HBc total ( R ) anti-HBs

No reagente

HBsAg(NR) anti-HBc total(NR)

suscetvel

No reagente
infeco crnica ? acompanhamento

reagente
infeco aguda

reagente contato prvio

anti-HBc IgM

No reagente
HBeAg/anti-HBe acompanhamento

reagente
janela imunolgica

Marcadores sorolgicos Hepatite B

anti-HBs

Indica imunidade doena por infeco passada ou por resposta vacinal.

HBeAg

Indica replicao viral e maior infectividade do quadro.

anti-HBe

Surge imediatamente aps a negativao do HBeAg, nas formas crnicas seu aparecimento traduz melhor prognstico

Perfil sorolgico na Hepatite Aguda B

sintomas HBeAg anti-HBe anti-HBc Total HBsAg anti-HBc IgM anti-HBs

Nveis 0

5 6 7 8 9 18 Meses aps a infeco

36

Perfil sorolgico na Hepatite Crnica B

sintomas HBeAg HBsAg anti-HBc IgM Nveis anti-HBe

anti-HBc total

5 6 7 8 9 18 Meses aps a infeco

36

Anos

no

HCV
Vrus da Hepatite C

An tic ( a or

An tg (A e

g)

nti

po
IgG

HCVAg

anti-HCV

total

IgM

HCV

Marcador sorolgico Hepatite C

Indica contato prvio com o vrus da hepatite C. anti-HCV infeco recente ou pregressa

Anti-HCV surge 10 semanas aps o contgio; HCV-RNA qualitativo pode ser detectado 1-2 semanas aps a contaminao pelo HCV.

Perfil sorolgico na Hepatite Aguda C

sintomas

anti-HCV

HCV-RNA

ALT Nveis 0

5 6 7 8 9 18 Meses aps a infeco

36

Perfil sorolgico na Hepatite Crnica C

sintomas anti-HCV

HCV-RNA

ALT Nveis 0

5 6 7 8 9 18 Meses aps a infeco

36

Marcadores sorolgicos Hepatite D

HDAg

Pode ser detectado no soro por curto perodo nas infeces agudas

anti-HD

Eleva ao mesmo tempo em que se elevam as transaminases

HBsAg

Marcadores sorolgicos na Hepatite D

HBsAg +

anti-HBc IgM +

anti-HBc IgM -

HDAg + e/ou converso para anti-HD

HDAg + e/ou converso para anti-HD

anti-HD total (ou) IgG +

COINFECO PELO HDV

SUPERINFECO RECENTE PELO HDV

INFECO (COINFECO OU SUPERINFECO)

PASSADA PELO HDV

tg

An

(A

Vrus da Hepatite E

g)

HEV

An tic or (a (A nt n ti) po i)
IgG total IgM

HEV

en o

HEVAg anti-HEV

Marcadores sorolgicos Hepatite E

anti-HEV Ig M

Presente apenas na fase aguda da doena, exame sorolgico de escolha para diagnstico da hepatite aguda E

anti-HEV Total

Permanece como memria imunolgica aps a cura, tendendo a baixar seus nveis sricos com o tempo

Perfil sorolgico na Hepatite Aguda E

sintomas

ALT

Nveis

Vrus nas fezes

anti-HEV IgG anti-HEV IgM

3 4 5 6 Meses aps a infeco

12

24

DIAGNSTICO LABORATORIAL ETIOLGICO

PROVAS DE BIOLOGIA MOLECULAR

detectam os cidos nuclicos dos vrus das hepatites B C HBV-DNA HCV-RNA

vantagens: - monitorar a resposta ao tratamento - estimar o potencial de contgio - relacionada com a histopatologia do paciente testes: 1. Qualitativo 2. Quantitativo 3. Genotipagem e mutao viral

Biologia Molecular para o HBV

Mtodos Utilizados
1. Carga Viral Kits comerciais Amplicor HBV (Roche) sem registro da ANVISA bDNA (Bayer) Retirado do mercado para reconfigurao do teste 2. Sequenciamento Gene polimerase resistncia s drogas Gene S - Genotipagem

1. TESTE QUALITATIVO DO HCV-RNA

Tcnica por Reao em cadeia de polimerase (PCR) Teste confirmatrio (viremia), detecta entre 100-500 U/ml Diagnstico precoce pode ser detectado 1-2 semanas aps a contaminao pelo HCV

- confirmar/excluir casos de hepatite C

Indicaes

- avaliar RN de mes HCV + - diagnstico da infeco em imunodeprimidos - controle de resposta ao tratamento

2. TESTE QUANTITATIVO DO HCV-RNA (CARGA VIRAL)

Menos sensvel que o qualitativo, detecta carga viral a partir de 600 UI/ml. Principais tcnicas 1. PCR : mais usada, amplifica o genoma viral, resultados expressos em UI/ml, 2. b-DNA (branched DNA ou DNA ramificado): no amplifica o genoma viral, e sim o sinal da presena do HCV-RNA
- avaliao de resposta ao tratamento - papel no prognstico

Indicaes

APLICAO DOS TESTES DIAGNSTICOS NA HEPATITE C

Triagem Confirmao Seguimento Prognstico anti-HCV (ELISA) anti-HCV(Imunoblot) HCV-RNA qualitativo HCV-RNA quantitativo Genotipagem HCV
Adaptado de Gerken, 1998

+ + + + + + +

IMPORTNCIA DA HISTOPATOLOGIA: 1. Predizer o potencial evolutivo = determinar a urgncia teraputica 2. Excluir outras formas de doenas hepticas 3. Predizer a resposta teraputica 4. Avaliar resultados da terapia
NENHUM MTODO DISPONVEL PREDIZ MELHOR O RISCO DE PROGRESSO QUE O HISTOPATOLGICO

DIAGNSTICO LABORATORIAL HISTOPATOLGICO

NA HEPATITE AGUDA
fenmenos degenerativos (degenerao hidrpica ou balonizante), necrose focal, regenerao bi ou multinuclear e infiltrado inflamatrio mononuclear (linfcitos, macrfagos e plasmcitos)

NA HEPATITE CRNICA
Classificao histopatolgica das hepatites crnicas, aprovada no XV Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Hepatologia, RJ-1999 Critrios de semiquantificao

HEPATITES CRNICAS MARCADORES ETIOLGICOS

Critriosdesemiquantificaodealteraeshistolgicasnashepatitescrnicas segundoConsensodaSBH(Gayotto,LCCecols.1999)
0. arquitetura lobular normal; 1. expanso fibrosa de espaos porta; 2. Expanso fibrosa portal com septos porta-porta; 3. Preservao apenas parcial da arquitetura lobular, com esboos de ndulos 4. Cirrose 0. raros linfcitos portais; 1. aumento discreto do n de linfcitos portais; 2. Aumento moderado do n de linfcitos portais; 3. Aumento acentuado do n de linfcitos portais 4. Aumento muito acentuado do n de linfcitos portais 0. ausncia de leses da interface espao-porta/parnquima; 1. Extravasamento de linfcitos para a interface; 2. Necrose em saca-bocados discreta; 3. Necrose em saca-bocados moderada; 4. Necrose em saca-bocados em extensas reas de muitos espaos-porta. 0. hepatcitos normais isomorfos; 1. Alteraes discretas de hepatcitos; 2. Necrose focal de hepatcitos circundados por agregados linfo-histiocitrios 3. Necrose focal de hepatcitos com necrose confluente; 4. Necrose focal de hepatcitos c/ necrose confluente extensa e mltipla.

Alteraes estruturais

Infiltrado inflamatrio Portal/Septal

Atividade Periportal/ Periseptal

Atividade Parnquimatosa

DIAGNSTICO LABORATORIAL POR IMAGEM

Ultrassonografia Tomografia axial computadorizada

mtodo de escolha no estudo do fgado e vias biliares: prtico, incuo e ter acurcia, detecta leses hepticas menores de 1 cm, sendo til no diagnstico precoce de Hepatocarcinoma. superior ao ultra-som, porm de alto custo, de difcil operacionalidade e emite radiao. to acurado como a tomografia, incuo como o ultra-som, porm de custos elevados, maior sensibilidade para diagnosticar neoplasias hepticas. til no diagnstico de hipertenso portal revelando a presena de varizes esofgicas

Ressonncia nuclear magntica

Endoscopia Digestiva

CONTROLE NAS HEPATITES VIRAIS

Hepatites AeE 1. Medidas gerais Hepatites B, C e D
saneamento bsico; educao em sade; isolamento entrico do paciente. cuidados com material contaminado: evitar uso comum de barbeadores, tesouras, escovas de dentes; usar preservativos e materiais mdico-cirrgicos descartveis, obedecer as normas de biossegurana (PAS); controle adequado nos hemocentros e servios de hemodilise. contatos de casos agudos ou acidentados com material biolgico. RN de mes portadores do HBV, vtimas de abuso sexual, comunicantes sexuais de caso agudo ou de portadores de hepatite B e acidentados com material biolgico.

antiviral A 2. Imuno globulina humana antiviral B

CONTROLE NAS HEPATITES VIRAIS (cont.)

altamente imunognica; de custo elevado; tempo indefinido de proteo; utilizada no esquema de 0 e 6 meses; disponvel no SUS nos CRIEs para: a) hepatopatas crnicos suscetveis hepatite A; b) transplantes de medula ssea (receptor/doador) c) esplenectomizados

Contra Hepatite A

3. Vacinao

Contra Hepatite B

DNA recombinante; utilizada no esquema de 0, 1 e 6 meses; disponvel no SUS para: a) crianas e adolescentes de 0-19 anos de idade; b) doadores regulares de sangue; c) portadores hepatite C, hemoflicos e talassmicos; d) hemodilisados, politransfundidos, PAS, indgenas; e) comunicantes domiciliares de portadores do HBV; f) portadores de neoplasias, reclusos, assentados; g) homens que fazem sexo com homens; h) profissionais do sexo; i) usurios de drogas injetveis; j) infectados pelo HIV.

A Vacina contra hepatite B

Antgeno de superfcie

Gene do antgeno de superfcie

Vrus da hepatite B

Gene do antgeno de superfcie isolado

Implantao em fungo

Multiplicao das clulas do fungo

Agente de superfcie purificado

Vacina

Antgeno recombinante: HBsAg Anticorpo protetor induzido: anti-HBs

TRATAMENTO NAS HEPATITES VIRAIS

NA HEPATITE AGUDA VIRAL

dieta (apetite e aceitao alimentar) evitar alimentos muito condimentados, gordurosos e frutas cidas, Tabus alimentares e uso de chs. bebidas lcoolicas devem ser suspensas por 6 meses no mnimo e preferencialmente por 1 ano. repouso relativo at a normalizao das transaminases.

TRATAMENTO NAS HEPATITES VIRAIS

NA HEPATITE FULMINANTE

Medidas Gerais

internao em UTI, profilaxia das hemorragias cateterismo nasogstico, avaliao neurolgica, exames bioqumicos inespecficos.

Tratamento das complicaes

coagulopatias, hipo e hiperglicemia, hipo e hipertenso, encefalopatia heptica, edema cerebral, infeces, insuficincia renal.

Transplante heptico

HEPATITE CRNICA VIRAL B sem agente Delta

PORTARIA 860, de 4 de Novembro de 2002

Medicamentos: Interferon-alfa ou Lamivudina

Idade superior a 2 anos, HBsAg(+) no soro por mais de 6 meses, HBeAg (+) ou HBeAg (-) e carga viral HBV > 30.000 cpias/ml, TGP/ALT: 2 vezes acima LSN/ 2 exames mensais/ ltimos 6 meses, bipsia heptica: atividade necroinflamatria intensa e/ou fibrose moderada a intensa. moderada/

Critrios Incluso

HEPATITE CRNICA VIRAL B sem agente Delta (cont.)

Interferon alfa Critrios Excluso

plaquetas <70.000 e/ou neutrfilos <1.500/mm3, cardiopatia grave, neoplasias, diabete tipo 1/ cirrose heptica descontrolada, depresso ou convulses, transplantados, gravidez, doenas auto-imunes, hipersensibilidade ou tratamento prvio com o produto, no concordar Consentimento Informado. HIV(+), hipersensibilidade ao produto, mulheres frteis sem contraceptivos, gravidez, no concordar Consentimento Informado.

Lamivudina

TRATAMENTO - BENEFCIOS ESPERADOS

Negativao do HBeAg com ou sem surgimento do anti-Hbe Negativao ou reduo para < de 30.000 cpias/ml do HBV-DNA Normalizao das transaminases Diminuio da necro-inflamao na bipsia heptica Melhora da funo heptica Reduo da evoluo para doena heptica terminal Reduo na probabilidade de evoluo para hepatocarcinoma Melhora na qualidade e expectativa de vida.

HEPATITE CRNICA VIRAL C

PORTARIA 863, de 4 de Novembro de 2002

Medicamentos: Interferon-alfa, Interferon-alfa Peguilado e Ribavirina.

Idade entre 12 e 70 anos PCR HCV-RNA(+) TGP/ALT: 1,5 acima LSN/ 3 exames mensais/ ltimos 6 meses bipsia heptica: atividade necroinflamatria moderada/ intensa e/ou fibrose moderada a intensa nos ltimos 24 meses, plaquetas > 50.000/mm3 e neutrfilos >1.500/mm3.

Critrios gerais Incluso