ANEMIA FERROPNICA Se produce un fracaso de la funcin hemopoyetica medular al no disponer de la cantidad necesaria de hierro para la normal hemoglobinosintesis.

Hematolgicamente es una anemia hipocroma y microctica, siendo la ms frecuente en la edad peditrica. El hierro aparte de sus acciones hematolgicas, incluida la trombopoyesis, tiene otras de tipo metablico general, que aumentan la importancia sanitaria de su deficiencia.

Metabolismo del hierro. Ciclo exgeno Ingreso. Los alimentos de origen animal son ms ricos que los vegetales en hierro y adems su absorcin es mayor. La leche de vaca y la de mujer son relativamente pobres (de 0,5 a 1,0 mg/L). El contenido de hierro de una dieta en un pas desarrollado es de unos 6 mg/1.000 caloras, cantidad suficiente para las necesidades. El hierro contenido en la leche de mujer se absorbe en mayor cuanta que el de la leche de vaca (50 y 10% respectivamente). El lactante que solo toma leche de vaca y harinas ingresa una cantidad insuficiente y acaba desarrollando una anemia ferropenica. Las leches adaptadas estn enriquecidas y llevan de 9 a 10 mg/L. De los alimentos no lcteos la mayor absorcin de hierro ocurre en el caso de la carne bovina (25%), seguida del hgado (15%) y del pescado (10%).

Absorcin. Se encuentra el hierro en los alimentos principalmente en forma de complejos frricos y, en pequea cantidad, formando parte del grupo hem (hemoglobina y mioglobina), absorbindose el 5-10% del ingerido. En el estmago, y gracias al ClH, el hierro se reduce de la forma frrica a la ferrosa (Fe+++ Fe++). La absorcin se realiza fundamentalmente en el duodeno, gracias a diversas protenas para formar ferritina, donde el hierro se encuentra en forma oxidada (Fe+++). En una segunda fase la ferritina, tras una reduccin enzimtica, se

desdobla en apoferritina y Fe++, el cual pasa a la sangre a travs del polo vascular del enterocito. La apoferritina queda libre y vuelve al polo luminal para ligar un nuevo atomo de hierro.

Aumentan la absorcin: 1) ingreso elevado de Fe; 2) hierro en forma reducida, Fe++; 3) presencia en la dieta de sustancias reductoras, como cido ascrbico, que reduce el hierro contenido en los alimentos a la forma ferrosa, o de mucopolisacaridos y de aminocidos (lisina, histidina), que ligan el hierro; 4) todas las situaciones en que la actividad eritropoyetica esta aumentada (anemia hemoltica, hemorragias, altura) y 5) la reduccin de las reservas de hierro (estados ferropenicos). Ni la sideremia, ni el nivel de transferrina, ni el ndice de saturacin de la misma influyen en la absorcin de modo que, en circunstancias en que estos parmetros estn aumentados, como ocurre en las anemias hemolticas o en las anemias aplasicas, se sigue absorbiendo Fe.

Reducen la absorcin: la presencia en la dieta de sustancias que forman sales insolubles con el Fe (cidos biliares, fosfatos, oxalatos, carbonatos, fitatos y la geofagia), las que comparten su mecanismo de absorcin intestinal (diversos metales, cadmio, cinc, cobre) y la administracin de agentes quelantes. Transporte plasmtico. La mayor parte del Fe plasmtico se encuentra unido a una beta-globulina, la transferrina. La concentracin normal de Fe plasmtico (sideremia) es de 40-120 mg/dL (7-21 mol/L), variando con la edad y diversas circunstancias. Ala concentracin de Fe necesaria para saturar totalmente la capacidad transportadora de ferritina se llama capacidad total de saturacin de la transferrina (CTST) y es normalmente de 250-400 mg/100 mL. La relacin sideremia/CTST indica el coeficiente de saturacin de transferrina (CST) que en el nio normal es de un 30% aproximadamente. Una pequea parte del Fe plasmtico est unido a una apoferritina, constituyendo la ferritina plasmtica, cuya concentracin es normalmente de 12-25 ng/mL. El nivel de ferritina plasmtica es un fiel reflejo del estado de reservas tisulares de Fe.

Distribucin. El Fe se encuentra en diversos compartimentos. Plasma: es el Fe srico, que significa un 0,15- 0,20% del total. Se encuentra en un equilibrio dinmico; las entradas (hemolisis, depsitos, tejidos y alimentacin) son iguales a las salidas (incorporacin a los eritroblastos, paso a los depsitos y tejidos).

Cuantitativamente el movimiento ms importante es el realizado entre la serie roja (hemoglobinosintesis y hemoglobinolisis) y el plasma a travs, parcialmente, de las clulas del SRE (SRH o SMF). Hemates y eritroblastos maduros: es el Fe hemoglobnico que constituye el 65-70% del total. El Fe est unido al grupo prosttico hem de la hemoglobina. Un gramo de Hb contiene 3,5 mg de Fe. Msculos: el Fe mioglobinico representa un 4-5% del Fe total (unido al grupo prosttico hem de la mioglobina). Clulas: el Fe enzimtico es solo el 0,3-1,0% del total. En todas las clulas forma parte de sistemas enzimticos respiratorios (citocromos de la cadena respiratoria mitocondrial, sistemas redox extra mitocondriales del retculo endoplasmatico). Depsitos: constituye un 25-30% del total. En las clulas del SMF o SRE (medula sea, hgado, bazo) y en los precursores de la serie roja de la medula se encuentra en forma de ferritina y de hemosiderina. Cuando las necesidades estn aumentadas y no pueden ser cubiertas por la alimentacin, las clulas del SMF liberan Fe al plasma, manteniendo constante la sideremia. Por consiguiente, la primera consecuencia del dficit es una reduccin de estos depsitos. La tincin medular con ferrocianuro potsico permite apreciar la cantidad de hierro en las clulas del SMF y en el citoplasma de los eritroblastos (sideroblastos). Normalmente los sideroblastos constituyen el 30-60% del total de eritroblastos.

Prdidas. Se realizan por heces, orina y piel. En los nios se estiman en 0,3-0,5 mg/da.

Ciclo endgeno.

Al cabo de unos 120 das de vida los hemates caducos son eliminados de la circulacin por las clulas del sistema mononuclear fagocitico (SMF), situadas especialmente en MO, hgado y bazo. En ellas se realiza el catabolismo de la hemoglobina: el anillo porfirinico da lugar a la bilirrubina, y el sistema redox libera Fe++, el cual en parte es acumulado en el citoplasma de la propia clula en forma de ferritina (hierro de reserva) y en parte es eliminado al plasma unido a la transferrina. Los eritroblastos lo captan, bien del plasma, bien directamente de algunas clulas del SMF. La primera va es cuantitativamente la ms importante: el complejo Fetransferrina es captado y fijado especificamente por la membrana de los eritroblastos. En la segunda va los elementos del SMF o SRE actan de clulas nodriza: varios eritroblastos se disponen en roseta alrededor de ellas y reciben su hierro.

Etiopatogenia de las ferropenias.

Infecciones.

Hay un aumento de las necesidades por derivacin del hierro hacia el sistema inmunitario. Al mismo tiempo se producen alteraciones de su ingestin y absorcin por varios mecanismos. Hay datos a favor de la ferropenia como favorecedora de infeccin: las infecciones agudas, en general, tienen mayor incidencia en nios con anemia ferropenica y cuando se tratan con hierro evolucionan mejor. Hay, asimismo, disminucin de algunas pruebas de inmunidad celular especfica (transformacin linfoblastica, hipersensibilidad cutnea) y de la fagocitosis (descenso de mieloperoxidasas en los leucocitos).

Parsitos intestinales.

En nuestro medio no son causa importante, a no ser que se trate de nios inmigrantes recientes, procedentes de reas geogrficas en las que las parasitosis del tubo digestivo son de alta incidencia y causa destacada de ferropenia. Crecimiento. Cada kg de ganancia de peso representa el aumento de 34-45 mg de hierro en el organismo. En el primer ao de vida se necesitan unos 0,6 mg/da, como se indic antes; entre los 2 aos y la pubertad 0,3 mg/da; y, al llegar la pubertad, los requerimientos de hierro vuelven a subir a 0,5 mg/da. La menstruacin en las jvenes supone un aumento adicional de las necesidades (unos 0,6 mg/da). Es evidente que en los dos primeros aos de la vida y en la pubertad, la aparicin de ferropenia esta facilitada.

Carencia nutritiva. Como la leche de mujer o de vaca tiene un contenido escaso (menos de 1,0 mg/L), los nios que reciben nicamente este alimento de forma prolongada acaban padeciendo anemia ferropenica. En la lactancia natural el Fe es absorbido mucho ms eficazmente que en la artificial, por lo que en esta ultima la anemia ferropenia aparece antes. Cuando el nio recibe leche de vaca fresca, se suma con frecuencia la aparicin de hemorragias digestivas ocultas producidas por la hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca. Este ltimo factor no aparece o es ms raro con las leches adaptadas, por lo que la diettica infantil aconseja que la leche lquida entera no sea introducida en la dieta del nio antes del ano. Dado que la carencia de hierro produce atrofia de las vellosidades intestinales, en la ferropenia de origen nutricional se produce una malabsorcin secundaria que agrava el proceso. El exceso de chocolate puede inhibir la absorcin del hierro.

Prdidas de hierro por hemorragias. Siempre se debe pensar en esta posibilidad. Unas veces son hemorragias perinatales y otras postnatales. En unos casos se tratara de hemorragias masivas, en otros de repetidas y mnimas hemorragias, que pueden pasar ocultas o

desapercibidas, como en el caso de diverticulitis de Meckel, ulcus pptico, plipos intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal o angioma. Se deben considerar, asimismo, las hemorragias en otros rganos, como en el caso de la hemosiderosis idioptica pulmonar.

Otros mecanismos. A veces interviene el excesivo ejercicio fsico (ms en las chicas que en los adolescentes varones), la malabsorcin intestinal (enfermedad celiaca, enteritis crnica, intolerancia a las protenas de la leche de vaca, otras diarreas prolongadas) y, ms raramente, un transporte deficiente: atransferrinemia congnita, hipotransferrinemia secundaria a nefrosis, malnutricin o hepatopatas.

Clnica de la ferropenia

Deben distinguirse tres estadios sucesivos, de intensidad creciente:

Ferropenia larvada o latente. Comienzan a vaciarse los depsitos de hierro del SMF, primero en hgado y bazo y, finalmente, en medula sea, con descenso del porcentaje de sideroblastos y del nivel de ferritina srica, el primer dato analtico de inters (cifras inferiores a 12 mg/mil). Dado que sus valores cambian con la edad, sexo y enfermedades concomitantes (procesos inflamatorios, hepatopatas, infecciones) se puede utilizar un nuevo parmetro: el receptor de la transferrina srica (STFR), que se eleva en la ferropenia. Son normales en ese momento inicial la sideremia, la capacidad total de saturacin de la transferrina (CTST) y el coeficiente de saturacin de la transferrina (CST), as como todos los datos de la serie roja. No hay sntomas clnicos.

Ferropenia sin anemia. A la mayor intensidad de las alteraciones del estadio anterior, se aade: reduccin de la sideremia, aumento de CTST (CTST > 480 ug/dL) y disminucin de la

saturacin de la transferrina (CST < 16%). Aparecen sntomas como anorexia, cansancio e irritabilidad, atribuibles al dficit de las enzimas tisulares que contienen hierro, pero son normales las cifras del hemograma en la serie roja.

Anemia ferropnica. Estn aumentadas todas las anomalas de las fases previas, apareciendo la sintomatologa clnica anmica evidente (palidez, alteraciones cutneas, en uas y cabellos; anorexia, astenia, taquicardia, soplo, infecciones) y las alteraciones hematolgicas. Se eleva al doble la concentracin de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL normal < 40 mg/dL de eritrocitos). La protoporfirina es el penltimo paso en la biosntesis del hem, inmediatamente antes de la incorporacin del Fe; cuando existe ferropenia se acumula en los normoblastos y se liberan hemates con niveles elevados de la misma. Es caracterstica la presencia de una anemia microcitica e hipocromica. El nmero de hemates esta moderadamente reducido; solo en las anemias muy importantes el descenso es marcado. Los hemates son pequeos, el volumen corpuscular medio esta disminuido (VCM < 80 FL) y el hematocrito es bajo, as como la (Ha < 11 g/dL). Esta reducida, tanto la hemoglobina corpuscular media (HCM < 29 pg), como la concentracin de la hemoglobina corpuscular media (CHCM < 30%). Existe marcada anisocitosis y poiquilocitosis, aparecen clulas alargadas, en cigarro puro o lpiz y en diana. La resistencia osmtica esta aumentada. La MO muestra hiperplasia eritroide. Cuando la deficiencia de hierro es marcada, el hemograma muestra

trombocitopenia.

Diagnstico Adems de los datos de laboratorio antes enumerados, son bsicos:

comprobacin de una causa demostrable de carencia de Fe (sin olvidar la posible asociacin con obesidad), eritrocitos hipocromos y microciticos, coeficiente de saturacin de la transferrina inferior a 10 (de 6 meses a 4 aos inferior a 12), sideremia y ferritina sricas descendidas (menor de 12), aumento del receptor de transferrina y de protoporfirina eritrocitaria libre (ms de 100) y en su caso,

sideroblastos disminuidos en medula sea. A todo ello puede agregarse la respuesta teraputica al Fe medida por la reticulocitosis, reaparicin de hemates normocromicos y correccin de la anemia a las 4 semanas. Leucocitos normales. A veces, trombocitosis. En principio toda anemia hipocroma y microcitica debe considerarse ferropenica; sin embargo, las causas de anemia hipocroma son numerosas. Es importante la distincin de las talasemias, en las que sorprende inicialmente la presencia de anemia con un recuento eritrocitario poco modificado y las grandes variaciones en el tamao y forma de los hemates. El aumento de Hb fetal y de A2 puede ser bastante para hacer la distincin definitiva. En segundo lugar se debe considerar la anemia propia de las infecciones o inflamaciones crnicas, que suele ser normocitica, con transferrina disminuida y ferritina elevada o normal. El receptor de la transferrina srica esta elevado en la ferropenia y es normal en la enfermedad crnica. La anemia que acompaa a la intoxicacin por plomo tiene de comn la elevacin de la protoporfirina eritrocitaria libre, siendo tpicas las granulaciones basfilos de los eritrocitos. Un grupo especial son las anemias sideroacresticas: hipocromas y microciticas, pero la sideremia y el CST estn elevados, con presencia en medula sea de sideroblastos en anillo, dado que los grnulos frricos forman un crculo o corona alrededor del ncleo.

Pronstico Entre las consecuencias clnicas de la ferropenia se presta especial atencin actual a la repercusin sobre el SNC. Es frecuente la irritabilidad, los espasmos del llanto, el dficit de atencin, las dificultades para el aprendizaje escolar, el insomnio y el sndrome de piernas inquietas. Se ha comprobado que la memoria y el rendimiento escolar mejoran con una ferroterapia durante dos meses. No extraan estos hechos si se recuerda el papel del hierro en diversas reacciones enzimticas: catalasas, peroxidasas y, sobre todo, monoaminooxidasas. Se destaca la posible insuficiencia de los receptores de dopamina-2-hierrodependiente. Parece demostrado que la carencia de hierro dependiente de la intolerancia a la leche de vaca predispone al accidente vascular cerebral tipo

(stroke) en el nio. Si se produce trombocitopenia es otro motivo de posible alteracin del SNC.

Tratamiento de la anemia ferropnica

Etiolgico. Se procurara eliminar el factor causal: alimentacin inadecuada, deporte excesivo, malabsorcin, infecciones, parasitosis, divertculo de Meckel sangrante, etc.

Transfusin. La inyeccin de un concentrado de hemates solo puede ser necesaria en casos extremos o asociados a infecciones graves a dosis de 2-3 mL/kg.

Diettico. Los requerimientos diarios de hierro en el nio son de 8 a 10 mg por da. Son aconsejables los alimentos ricos en hierro, especialmente los alimentos proteicos de origen animal. En los casos en que exista hipersensibilidad a la leche debe suprimirse o cambiar por una formula apropiada o lcteos no lquidos y nunca dar ms de medio litro de leche al da. De esta manera se puede tomar ms cantidad de otros alimentos ricos en Fe y se evita la malabsorcin del mismo.

Farmacolgico. Es la medida fundamental. La va oral es la de eleccin, mientras que la va parenteral EV queda reservada para raros casos especficos (intolerancia digestiva, enteropata grave, necesidad de una accin rpida). El hierro oral se administra en forma de sulfato ferroso, gluconato ferroso o fumarato, aunque hay otras formas quiza mejor toleradas, pero menos activas. La excepcin parece ser el complejo polisacrido de hierro, que tendra la misma eficacia del frmaco principal, el sulfato ferroso, sin afectar ni a los dientes ni al tubo digestivo y con la ventaja de ser suficiente una dosis diaria. La dosis (de hierro elemental) es de 4-6 mg/kg/da repartida en 3 tomas, de preferencia en las comidas. Son posibles

algunos

efectos

secundarios:

anorexia,

nauseas,

vmitos,

gastralgias,

estreimiento o, por el contrario, heces ms frecuentes y oscuras, pigmentacin de encas o dientes. En general los efectos adversos son menos frecuentes en nios que en los adultos. El fracaso del tratamiento puede ser debido a: dosificacin insuficiente, enfermedad sobreaadida (infeccin, perdidas

hemticas) o diagnostico errneo. Para la va parenteral se utilizaran preparados de hierro-dextrano, diluido en suero salino fisiolgico, que se infunde por va EV en el espacio de unas dos horas, realizando una prueba previa para descartar una posible reaccin alrgica. Si el diagnstico y el tratamiento son correcto, aparece pronto una mejora medular, hematolgica y clnica. En MO ya a las 24 horas se observan ms normoblastos con citoplasma eosinofilo, en sangre perifrica surge una crisis reticulocitaria, que es maxima hacia el sptimo da; tambin en la primera semana se comprueba una poblacin dimorfica de hemates, junto a eritrocitos microciticos e hipocromos aparecen otros de caracteristicas normales; la Hb sube a un ritmo de 0,25-0,4 g/100 mL/dia, de modo que en un mes es normal. El tratamiento debe ser mantenido de 6 a 8 semanas despus de normalizar la Hb, aunque a veces tardan 3 meses en normalizarse los depsitos. La administracin de un agente reductor, como el cido ascrbico, mejora los niveles de absorcin del hierro. En algunos pacientes pueden ser aconsejables otros factores nutricionales, como vitamina B12, cido flico y cobre. Una dieta correcta o con alimentos fortificados en Fe, como es frecuente, puede ayudar a la prevencin de la ferropenia y sus consecuencias