TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL En nuestro pas las enfermedades diarreicas agudas, constituyen un gran problema de salud en la poblacin peditrica,

ya que, es la segunda causa de mortalidad en nios menores de 5 aos. En las ltimas dcadas gracias a la aplicacin correcta de la Terapia de Rehidratacin Oral se ha logrado reducir estas altas tasas de morbimortalidad. Segn lo establecido por el Ministerio de Salud EN LA Gua De prctica para el manejo clnico de la enfermedad diarreica, se consideran tres planes. Cuando ingresa un nio con un cuadro diarreico agudo, se debe realizar un triaje, examen fsico minucioso, para identificar manifestaciones clnicas de deshidratacin, valorando los criterios de gravedad, de acuerdo a esto decidiremos el plan a seguir.

En este caso slo nos centraremos en el plan de rehidratacin oral, Plan A y Plan B La clasificacin estar en funcin de la existencia de signos y sntomas de deshidratacin:

Luego de la valoracin clnica, segn AIPEI existen tres formas, diarrea sin deshidratacin, con deshidratacin y shock. En cambio la Gua MINSA 2012, refiere, diarrea sin deshidratacin, con deshidratacin y deshidratacin grave. Que es evidente la deshidratacin grave y el shock mencionan caractersticas clnicas similares. PLAN A Ensear a la madre o familiar a cardo las cuatro reglas del plan A ACRE Aumentar la ingesta de lquidos disponibles en el hogar (infusiones de t, manzanilla, panetelas, jugos de fruta), para prevenir la deshidratacin. Continuar con la alimentacin habitual, continuar lactancia, si tiene ms de 6 meses y ya se encuentra recibiendo alimentos slidos. Proporcione las mismas comidas cuando la diarrea cese y brinde una comida extra cada da durante 2 semanas. Reconocer signos de empeoramiento, como fiebre, vmitos persistentes, heces con sangre, come o bebe poco. Ensear a prevenir futuros episodios de diarrea. Si el nio recibir SRO en casa, debe ser de la siguiente manera.

PLAN B El objetivo es rehidratar al nio(a) en las primeras 4 horas, dando las siguientes cantidades de solucin.

Se debe evaluar al nio(a) tantas veces como el caso lo quiera. A las 4 horas de volver a evaluar, se vuelve a decidir en cuanto al plan de tratamiento. Si no hay signos de deshidratacin se usa el PLAN A. Si persisten sntomas o signos de deshidratacin se continua el PLAN B por 2 horas, luego se reevala. Si existen manifestaciones de gravedad o shock, se debe instaurar rehidratacin parenteral.

SONDAJE NASOGSTRICO Tcnica consistente en la introduccin de un tubo flexible (silicona, poliuretano o tefln) en el estmago del paciente a travs de las fosas nasales (Sonda nasogstrica) o a travs de la boca (Sonda orogstrica).

Objetivo: Administracin de alimentacin enteral. Administracin de medicacin. Realizar lavados gstricos. Aspirar el contenido gstrico para: Prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucin del nivel de conciencia. Descomprimir o retirar el aire o lquido del estmago. Prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a reseccin gstrica. Controlar la evolucin de HDA. Anlisis de contenido gstrico en el laboratorio.

Contraindicaciones Absolutas Atresia de las coanas. Atresia esofgica. Ingestin de sustancias custicas (cidas o bsicas).

Relativas Traumatismo facial masivo o fractura de la base del crneo. Ciruga gstrica o esofgica reciente Ciruga de bucofaringe o nasal reciente Estenosis esofgica secundaria a tumor o esofagitis grave. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados.

Complicaciones Erosin de la mucosa nasal-epistaxis. Erosin de la mucosa gstrica: hemorragia gstrica. Neumona por aspiracin. Hiperventilacin por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes. Bradicardia por estimulacin de los reflejos vagales. Hipopotasemia o alcalosis metablica por prdida de electrolitos si el drenado gstrico es muy abundante. Obstruccin de la sonda. Erosin esofgica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presin. Nauseas en exceso.

Procedimiento 1. Preparacin del enfermo

Si el nio est consciente y con capacidad de comprensin, explicaremos el procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los padres. Recordemos que es una tcnica muy molesta y difcil de realizar sin la colaboracin del nio. Tambin puede producir ansiedad en los padres si no conocen el procedimiento.

Inspeccionar la cavidad nasal y oral del nio. Si el nio est consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de aire. Si est inconsciente, explorar con una linterna las narinas en busca de irritaciones, obstruccin y/o deformidad (ej. Desviacin del tabique nasal). La sonda pasar con mayor facilidad por el orificio nasal ms permeable.

Palpar el abdomen del nio. Hay que conocer el grado de distensin abdominal previo, para ir valorando la evolucin. En caso de existencia de prtesis dental o piercing, retirada de stos. As evitamos desplazamientos durante la insercin de la SNG. Colocacin del nio. En general lo colocaremos en posicin de Fowler elevado con almohadas detrs de cabeza y hombros. En la mayora de los casos se precisar de ayuda auxiliar para mantener la posicin. Pero en caso de intoxicacin lo pondremos en decbito lateral izquierdo en trendelemburg. Se usa Fowler para facilitar la capacidad de tragar y la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda. Mientras que la posicin de Trendelemburg es usada en las intoxicaciones, indicada para evitar que el txico pase al duodeno.

2. Preparacin del material Elegir el dimetro de la sonda adecuado al paciente. Este viene medido en French. 1 french = 0.33 mm. Lavado de manos y colocacin de guantes. Esto reduce la transmisin de microorganismos, hay que tener en cuenta que no es necesario utilizar guantes estriles, pudindose utilizar manoplas dependiendo de cada caso especfico. Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Para ser de dos mtodos dependiendo si es SNG o SOG: Distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah a la apfisis xifoides en caso de SNG y si fuese orogstrica, sera la distancia entre la comisura bucal y la apfisis xifoides pasando por el lbulo de la oreja. Recordemos que la longitud es distinta para cada nio.

Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o rotulador para evitar errores de medidas. Preparar el tipo de sujecin de la sonda. Si es con esparadrapo, dividirlo longitudinalmente hasta la mitad, con esto evitaremos retiradas accidentales. Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano. Esto ayudara a la insercin y disminuye la rigidez del tubo. Si se desea conseguir mayor flexibilidad se puede introducir la sonda en agua caliente. Si lo que se quiere es una mayor rigidez se introducir en agua fra o con hielo.

Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble. Esto disminuye el roce de la sonda con la mucosa nasal. Al ser el lubricante hidrosoluble se disolvera en caso de insercin accidental de la sonda en el pulmn.

Preparar la jeringa y el estetoscopio.

3.- Desarrollo de la tcnica

Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo. Para facilitar la manipulacin de la sonda. Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el nio colabora, pedirle que hiperextienda el cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Esto disminuye el malestar que produce el roce de la sonda contra los cornetes.

Se notar una pequea resistencia. Aplicar una ligera presin hacia abajo para hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la SNG y si aun as persiste la resistencia, no forzar y retirar la sonda. Si se fuerza la introduccin, se puede lesionar las mucosas nasales.

Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relaje un momento. Esto facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis, reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre en trquea.

Estimular al paciente para que trague, dndole pequeos sorbos de agua si no est contraindicado. Si lo est, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sonda a medida que el paciente traga, al tragar se facilita el avance de la sonda.

Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la sonda. Esto es signo de que accidentalmente se habr introducido en la trquea. Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza con la deglucin, inspeccionar la garganta con el depresor y la linterna. La sonda puede estar en la garganta y estimular el reflejo nauseoso.

4.- Comprobar la colocacin de la sonda

Si el paciente est consciente pedirle que hable. Si la sonda ha pasado por las cuerdas vocales, el paciente no podr hablar. Aspirar el contenido gstrico, valorando el color. El color suele ser verde turbio. Tambin puede ser blanquecino o de color marrn. Medir el pH del lquido aspirado. El pH del contenido gstrico es de 4 o inferior, el pH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8 y el pH del lquido pulmonar est en torno a 7.6.

Insuflar aire por la sonda, colocando el estetoscopio en epigastrio. La cantidad de aire insuflado variar con la edad del nio. Se oir un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es as podr estar en esfago, trquea o bronquio. No se considera un mtodo fiable de comprobacin.

Colocar el extremo de la SNG en un vaso de agua. Si hay burbujas es que est colocada en el rbol bronquial. Limpiar y secar la nariz del paciente para que la fijacin no se afloje. Fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apsito apropiado dependiendo de la edad del nio y de la zona de introduccin de la misma. Si el nio presenta lesiones en la piel o quemaduras, sujetad la sonda utilizando una cinta o venda. Si el paciente est agitado, fijad tambin la sonda detrs de la oreja. La sonda tambin se puede fijar al tubo endotraqueal. No debe fijarse en la frente, pues puede producir lcera por presin sobre la nariz.

Mantener al nio con el trax elevado de 30 a 45 para as prevenir la neumona por aspiracin. Conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiracin, nutricin o pinzarla. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Retirada de la sonda

Definicin

Extraccin de una sonda naso-orogstrica, bien porque se ha obstruido o porque no sea necesaria.

Procedimiento

1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavarse las manos y ponerse guantes no estriles. 3. Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler. As evitamos la aspiracin de contenido gstrico. 4. Situarse al lado derecho del enfermo si se es diestro o al lado izquierdo si se es zurdo. Permite un manejo ms fcil de la sonda. 5. Desconectar la sonda de la aspiracin o de la bolsa de drenaje. Pinzar la sonda. Evitar que el contenido gstrico que quede en la sonda drene al retirarla y entre en la va respiratoria. 6. Retirar la fijacin de la sonda. 7. Si el enfermo est consciente pedirle que inspire profundamente y extraer la sonda con suavidad y rapidez durante la espiracin del paciente. Si el enfermo est intubado, asegurarse de la correcta presin del neumotaponamiento antes

de retirarla. Esto relaja la faringe y disminuye la irritacin y el peligro de broncoaspiracin. 8. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca. 9. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Sondas gstricas para lavado o drenaje

EDAD

CALIBRE

Neonatos y lactantes (hasta 18 meses) 5-8 French 18 meses -7 aos 7 aos -10 aos 11 aos - 14 aos 8-10 French 10-14 French 12-16 French

GASTROCLISIS

Gastroclisis es el proceso por el cual mediante una sonda se llega directamente al estmago. La sonda se conecta a una botella de solucin llena de suero de rehidratacin oral, conectado a un equipo de venoclisis y se pasa el SRO a razn de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora. El alimento debe fluir lentamente por gravedad. Debe completarse en alrededor de 20 minutos. INDICACIONES: Pobre ingesta de suero oral Gasto fecal elevado (ms 3 evacuaciones por hora o ms de 10gr/kg/hr) Gasto fecal supera ingesta de suero oral Vmitos incoercibles

Pasos para la Gastroclisis:

BIBLIOGRAFIA Gua de prctica clnica de manejo de la enfermedad diarreica aguda. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud del Nio, Unidad de Rehidratacin Oral. Lima, Per. 2012 Curso clnico de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia con enfoque de derechos: Manual de lectura / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas, Lima Ministerio de Salud; 2007.