monogrfico litiasis renal

Areh. E.\p. de Uro/ .. 54. 9 (86/-87/). 200/

Tipos de clculos renales. Relacin con la bioqumica urinaria.

FLlX GRASES FREIXEDAS, ANTONIO CONTE MARGARITA RAMIS BARCEL.
VISS1,

ANTONIA COSTA-BAUZ

Laboratorio de Investigacin en Litiasis Renal. FacilItad de Ciencias. Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mal/orca. I Hospital Son Dllreta. Palma de Mal/orca. Espaa.

Resumen.- OBJETIVOS: Plantear una clasificacin de los clculos renales ms frecuentes, que permita relacionar cada uno de los tipos incluidos en dicha clasificacin con los principales factores etiolgicos que lo generan y su relacin con la bioqumica urinaria. MTODOS: Se estudia la macro, microestructura y composicin de 2.500 clculos renales, mediante combinacin de microscopa estereoscpica (lupa binocular), espectroscopa IR y microscopa electrnica de barrido + microanlisis por rayos X Se relaciona la informacin obtenida con los principales parmetros litgenos urinarios, determinados medial1le metodologas analticas convencionales. RESULTADOS: Se presenta una clasificacin de los clculos renales en / O tipos fill1damentales que incluye aproximadamente el 95% de todos los clculos y que permite establecer una buena correlacin con factores etiolgiocs relacionados con la composicin urinaria. CONCLUSIN: Del estudio detallado del clculo se pueden deducir importantesfactores etiolgicos que com-

plementan y confirman los estudios bioqumicos urinarios, lo que permite adoptar con ms seguridad el correspondiente tratamiento teraputico.

Palabras clave: Clculos renales. Clasificacin. Factores etiolgicos. Estructura del clculo. Parmetros bioqumicos urinarios.

Correspondencia F. Grases Freixedas Laboratorio de Investigacin en Litiasis Renal Facultad de Ciencias Ctra. de Valldemossa Km. 7.5 07071 Palma de Mallorca. Espaa. e-mail: dqufgfD@ps.uib.es

Summary.OBJECTlVE: To present a simple classification of the most frequent renal ca/culi that relates each type of calculus with the main possible etiologic factors linked to its formation (mainly urinG/Y biochemical parameters). METHODS: The macro, microstructure and composition of 2,500 renal calCllli were studied by appropriate combination of stereoscopic microscopy, IR spectroscopy and scanning electron microscopy + X-ray microanalysis. The information obtained were re/ated IViththe mainurinG/Y biochemical parameters, determined by conventional analytical procedures. RESUL TS: Ten main categories ofrenal stones, covering over 95% of all conceivable calculi, are distinguished based on their composition and structure. Etiologicfactors, mainly urinG/Y biochemical parameters, leading to the formation of stone of every category are specified. CONCLUSIONS: From the detailed study of the renal calculus important etiologicfactors can be deduced. Such infonnation complements and cOf?firms the urinG/Y biochemical studies. As a consequence, the corresponding treatment can be beffer established.

Keywords: Renal calculi. Classification. Etiologic factors. Calculi structure. UrinG/:vbiochemical parameters.

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FREIXEDAS,

A CONTE VISS, A COSTA-BAUZ

y COLS.

INTRODUCCIN
La litiasis renal representa un serio problema de salud ya que, dependiendo de la zona geogrfica y de las condiciones socio-econmicas, afecta entre un 1 y un 14% de la poblacin (1). Por otra parte, el impacto econmico de la urolitiasis no es nada despreciable; por ejemplo, el coste total de la urolitiasis en los Estados Unidos en 1993 fue de 1,83 billones de dlares (2). A pesar de los esfuerzos dedicados al estudio de la urolitiasis, no se han establecido y aceptado de forma general criterios fiables que permitan la identificacin de pacientes con predisposicin a la formacin de clculos renales ni procedimientos efectivos para la prevencin y curacin de determinados tipos de clculos. Sin embargo, se ha formulado un modelo de formacin y desarrollo de clculos renales en base a los avances ms recientes en la comprensin de la urolitiasis (3). Este modelo permite clarificar los factores etiolgicos que conducen a la formacin de clculos a la vez que se especifican medidas eficientes para tratar la urolitiasis. Los clculos renales son concreciones slidas que se forman en el tracto urinario superior (en la actualidad slo excepcionalmente se forman en la vejiga) y generalmente estn compuestas por oxalato clcico monohidrato, oxalato clcico dihidrato, fosfatos clcicos, cido rico, otras sustancias orgnicas tales como uratos, cistina, etc., restos orgnicos o por una mezcla de dos o varios de esos componentes. Todos ellos, excepto los restos orgnicos, son compuestos que deben pasar al estado slido desde una disolucin (orina) en el tracto urinario superior. Por tanto, el requisito imprescindible para la formacin de clculos es la llamada sobresaturacin de la orina con respecto al componente en cuestin, es decir, en la orina hay una concentracin de compuesto disuelto mayor que la que puede contener y ese exceso se elimina o bien por la formacin de partculas slidas o va disminuyendo lentamente debido al crecimiento cristalino de los cristales ya presentes. Prcticamente cualquier orina est sobresaturada respecto al oxalato clcico, menos frecuentemente tambin respecto a los distintos tipos de fosfatos clcicos o cido rico (en ambos casos dependiendo del pH urinario: los fosfatos clcicos son insolubles para valores de pH > 6 y el cido rico es insoluble para valores de pH < 5,5) u otros compuestos (4, 5). Consecuentemente, los clculos oxaloclcicos son el tipo ms frecuente de clculos. De hecho, aproximadamente el 70-80% de todos los

clculos contienen oxalato clcico como componente mayoritario (6). Las otras sustancias que acompaan al componente mayoritario se forman cuando se produce alguna variacin en la composicin de la orina o en su acidez (pH) debido a cambios en la dieta, diuresis, etc. Por otra parte, el hecho de que la orina est sobre saturada implica una tendencia natural a la formacin de partculas slidas y, al ser los clculos concreciones de partculas slidas unidas por distintos medios, la incidencia de la litiasis renal debera ser superior a la que existe. Por tanto, surge la pregunta de por qu slo una minora de la poblacin es propensa a la formacin de clculos. La respuesta est basada en el hecho de que la urolitiasis es un proceso multifactorial que puede tener lugar nicamente si todas las condiciones necesarias se dan simultneamente, como se discutir a continuacin.

MA TERIAL Y MTODOS
Instrumentacin Se han utilizado los siguientes instrumentos: - Lupa binocular Optomic, Varsovia (Polonia).

COM

COD
HAP Brushita cido rico

Fig. 1: Representacin esquemtica del riiin y localizacin de formacin de los clculos anclados - papilares - (1) y no anclados - cliz inferior o cavidad con baja eficacia urodinmica - (2).

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RENALES.

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- Espectroscopio Infrarrojo Brucker IFS 66, KarIsruhe (Alemania). - Microscopio electrnico de barrido Hitachi S-530, Tokyo (Japn), acoplado a un equipo de microanlisis por energa dispersiva de rayos X Oxford Link Isis, High Wycombe (Reino Unido).

Procedimiento utilizado para el estudio de los clculos renales

El procedimiento utilizado para el anlisis y estudio del clculo requiere una combinacin apropiada de observacin mediante tcnicas macroscpicas y microscpicas convencionales con tcnicas tales como espectroscopa infrarroja y microscopa electrnica de barrido con microanlisis por rayos X. El estudio del clculo se inicia mediante la observacin directa con lupa binocular del aspecto externo del mismo; posteriormente se secciona en 2 mitades a lo largo de un plano lo ms cercano posible a su centro geomtrico, para as determinar su estructura macroscpica interna. Este paso indicar, en la mayora de casos, cul es el proceso posterior ms adecuado a aplicar. Este puede implicar: a) Anlisis por espectroscopa infrarroja de cualquier zona del clculo o de varias zonas del mismo. Si en la fractura se observan capas de diferente aspecto, procede realizar un estudio infrarrojo de cada una de ellas. La tcnica utilizada para este anlisis es el de las pastillas de bromuro potsico. En su preparacin se

parte de 1 mg o menos de muestra y unos 100 mg de bromuro potsico, que se muelen y mezclan en un mortero de gata. Luego la mezcla se comprime en un molde, a suficiente presin (10-15 Tn) para producir un disco transparente que se coloca en el correspondiente portamuestras para la obtencin del espectro infrarrojo en el rango 4000-400 cm-l. b) El estudio en profundidad de la microestructura del clculo y la deteccin e identificacin de compuestos en cantidades muy minoritarias, requiere el uso de la microscopa electrnica de barrido con microanlisis por energa dispersiva de rayos X. Debe tenerse en cuenta que la presencia de sustancias en muy pequeas cantidades, que incluso pueden ser indetectables mediante la espectroscopa infrarroja convencional, pueden ser decisivas en el momento de establecer la etiologa del clculo. Precisamente, para poder determinar la importancia de un microcomponente es imprescindible el conocimiento de la estructura cristalina ntima del clculo, de tal manera que pueda establecerse con claridad la zona inicial de su desarrollo, ya que en esta zona estn las claves de su formacin. La metodologa seguida para este estudio consiste, una vez ya se dispone del clculo seccionado, en su colocacin sobre una platina a la que se fija con pintura de plata, seguidamente se recubre durante 2 minutos con una capa de oro de espesor final 300 10-10m en un spattering (Polaron) en corriente de argn, con un voltaje de 1,4 kV Y a 16-18 mA de intensidad. Esta

TABLA I TIPOS DE CLCULOS TIPO DE CLCULO Clculos de oxalato clcico monohidrato papilares (Fig. 2) Clculos de oxalato clcico monohidrato no-papilares (Fig. 3) Clculos de oxalato clcico dihidrato (Fig. 4) Clculos mixtos de hidroxiapatita y oxalato clcico dihidrato (Fig. 5) Clculos infecciosos de estruvita Clculos de hidroxiapatita Clculos de brushita Clculos de cido rico anhidro (Fig. 6) Clculos de cido rico dihidrato (Fig. 7) Clculos de cistina RENALES. PORCENTAJE
o;.,

12,9 16,4 33,8

11,2

4,1
7,1

0,6 3,3 4,0

!,!

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TABLA 11 CLASIFICACIN DE LOS CLCULOS RENALES Y RECOMENDACIONES CORRESPONDIENTES TERAPUTICAS

crecimiento) (sedimentario crecimiento) y

minoro HAP HAP clculo SI HAP Caractersticas MO NO NO MO De cavidad sedimentario L: cliz renal Punto F: Ca urinario elevado Infeccioso, anclaje F: urotelio lesionado, orina normal, dficit de inhibidores de necesario la cristalizacin L: cavidad renal con baja eficacia urodinmica F: orina normal, dficit de inhibidores deella cristalizacin T: aumentar la ingesta de liquidos, estudiar y tratar si fuera la hiperT: aumentar la ingesta ingesta de < pH liquidos, < 7s, disminuir y MO controlar pH urinario Papilar Tipo Comps. Ver de Fig. 2 5 papila 4 3 L: cavidad renal con baja eficacia urodinmica L: cavidad Mg urinario abierta alto, 6 con baja eficacia urodinmica (sedimentario T: aumentar y la de liquido controlar la urinaria (glomerulonefritis, Ver Fig. L: cavidad renal con baja eficacia urodinmica Comp. Combinado urinario renal con bajo, baja pH eficacia > 6,5, MO urodinmica abundante, hipocitraturia F:F: NH/ elevado (infeccin), pH > 6,5 inhibidores de la cristalizacin (citrato opH fitato)', en presencia de MO estudiar y o fitato)l, en presencia de de HAP lquidos, disminuir controlar el pH la urinario MO urinaria por debajo (glomerulonefritis, de 6,0, endieotros bebidas cidos carbnicas, carboxlicos). dietas excesivamente vegetarianas, ingesta de citratos u estudiar y tratar infeccin urinaria T: F: caleiuria, tas Ca aumentar excesivamente urinario controlar la elevado, ingesta vegetarianas, la MO de pH lquidos, urinaria >tubular 6,5, ingesta hipocitraturia estudiar (glomerulonefritis, de citratos y tratar u si otros fuera hipertensin, cidos necesario earboxilicos). diabetes, la hipercristalizacin (considerar posible (fitato, acidosis pirofosfato). renal), administrar inhibidores de la analgsico controlar debajo investigar de la s, 6,0. MO estres y tratar urinaria, oxidativo, las lesiones en presencia exposicin epiteliales a HAP sustancias (dficit disminuir de eitotxicas), vitamina el pH urinario A, administrar abuso por de presencia de AUA aumentar administrar el pH urinario inhibidores por encima de de la 5,5. cristalizacin (citrato calciuria, en presencia de HAP disminuir elde urinario por debajo 6,0 (evitar: hipertensin, posible acidosis diabetes, tubular etc.), renal) disminuir y controlar el pH urinario (considerar etc.), disminuir el pH urinario por debajo de 6,0 (evitar: bebidas carbnicas,

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CONTINUACIN
minoro NO clculo COM sobre nucleo Punto Comp.Crecimiento anclaje Tipo Comps. de Caractersticas

TABLA 11

!\lO
Ver Fig. 6 L: cavidad renal con baja eficacia urodinmica F: orina sobresaturada respecto a AUA (no necesariamente hipemricuria), pH<S,S.

T: aumentar la ingesta de lquidos, estudiar y tratar si fuera necesario la hiperuricuria, aumentar y mantener el pH urinario entre 5,5 y 6,0 (consumir moderadamente bebidas carbnicas, ctricos, ... ).
AUD

COM

NO

Combinado (sedimentario y crecimiento)

MO

Ver Fig. 7 L: cavidad renal con baja eficacia urodinmica F: posible hiperuricuria, pH < 5,5. T: aumentar la ingesta de lquidos, seguir una dieta baja en protenas animales, controlar la MO urinaria (glomerulonefritis, hipertensin, diabetes, etc.), estudiar y tratar si fuera necesario la hiperuricuria, aumentar y mantener el pH urinario entre 5,5 y 6,0 (consumir moderadamente bebidas carbnicas, ctricos, ... ). L: cavidad renal con baja eficacia urodinmica F: hipercistinuria, pH < 5,5. T: aumentar la ingesta de lquidos, aumentar y mantener el pH urinario por encima de 6,5 (administrar basifcantes: bicarbonato, citrato), reducir alimentos ricos en metionina, utilizar solubilizantes de la Cys (penicilamina, tiopronina).

CYS

MO

NO crecimiento

Abreviaciones: COM: Oxalato clcico monohidrato COD: Oxalato clcico dihidrato Cit: Citrato CYS: cistina HA?: hidroxiapatita STR: estruvita BRU: brushita A UA: cido rico anhidro UAD: cido rico dihidrato MO: materia orgnica L: localizacin F: condiciones de formacin T: tratamiento recomendado

l. cuando el pH urinario es superior a 6,0 es recomendable la administracin defitato, mientras que cuando el pH urinario es inferior a 6,0, estn indicados tanto el citrato como elfitato. En caso de acidosis tubular, se debe usar preferiblemente el citrato como inhibidor de la cristalizacin.

platina se coloca en el portamuestras del microscopio, se lleva la cmara del portamuetras al vaco, se eleva el voltaje a 15 kV Y se ajusta el filamento. La observacin de la seccin del clculo se efecta entre 30 y

cristalinas presentes en funcin de su hbito cristalino, as como evaluar el tamao de los cristales y su estado de agregacin. Por otra parte, es posible detectar la presencia de materia orgnica. Hay que indicar que la experiencia del personal

20000 aumentos, lo que permit identificar las fases

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puede observarse, los clculos de oxalato clcico dihidrato son los ms abundantes (33.8%), siendo su porcentaje semejante al de los clculos de oxalato clcico monohidrato, si bien stos deben subdividirse en dos grandes grupos que corresponden a los clculos papilares (12,9%) y no-papilares (16,4%). Es tambin interesante resaltar que la hidroxiapatita, adems de ser un componente comn en los clculos infecciosos, forma parte de los clculos mixtos de oxalato clcico dihidrato / hidroxiapatita (11,2%), y tambin constituye clculos en los que es el componente fundamental

(a)

(b)

(7,1%).

DISCUSIN
Los clculos renales, independientemente de su composicin qumica, se pueden clasificar en dos grandes grupos, los clculos formados sobre la pared renal (especialmente la papila), a los que se har referencia como clculos papilares, y los clculos desarrollados en una cavidad renal, denominados clculos de cavidad (Fig. 1). Todos los clculos papilares

Fig. 2: Esquema de la estructura interna de los clculos papilares de oxalato clcico monohidrato (COM) con disti11l0corazn que puede consistir en (a) cristales de COM gemelos o con zonas de intercrecimiento, (b) materia orgnica calcificada. (c) esferulitos de hidroxiapatita localizados en la zona de unin a la papi/a renal y (d) esferulitos de hidroxiapatita localizados en el corazn del clculo, El punto de anclaje a la papila renal est situado en la zona cncava de la parte inferior del clculo.

especializado en este tipo de anlisis, es fundamental para obtener el mayor nmero posible de datos etiolgicos a partir del estudio del clculo. Especmenes Los 2500 clculos renales utilizados para efectuar este estudio, provenan de individuos litisicos de la Comunidad Autnoma de las Islas Baleares. (b)

RESULTADOS
Considerando la naturaleza de los componentes mayoritarios, presencia de componentes muy minoritarios y su ubicacin, as como aquellos factores etiolgicos que pueden deducirse de la macro y microestructura del clculo, los 2500 clculos estudiados se han clasificado en los 10 grandes grupos que se indican en la Tabla 1 y cuyas caractersticas ms importantes aparecen reflejadas en la Tabla n. Como

Fig. 3: Clculos no papilares de COM (a) poroso y (b) compacto.

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DE CLCULOS

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TABLA III PARMETROS URINARIOS Y PLASMTlCOS RELACIONADOS CON EL RIESGO LlTGENO

FASE I ORINA 2 h pH Test de Brand (deteccin de cistinuria) Urocultivo Kit de riesgo litgeno FASE PLASMA Ca Mg
P
11

ORINA 24 h Ca

Mg
P

cido rico Creatinina

cido rico Creatinina Oxalato Citrato Diuresis FASE III

Confirmacin del tipo de hipercalciuria:

PTH plasmtico Sobrecarga oral de calcio Acidez titulable en orina de 2 h

Confirmacin de acidosis tubular renal:

Pruebas de acidifiacin urinaria (sobrecarga de cloruro amnico)

FASE 1: Recomendable su aplicacin a cualquier persona que haya sufrido un episodio de litiasis renal o presente/actores de riesgo relacionados con la litiasis renal FASE 11: Recomendable su aplicacin a cualquier persona que en la Fase 1 presente un resultado positivo del Kit de riesgo litgeno FASE 111:Recomendable su aplicacin a cualquier persona que en la Fase 11presente unas condiciones que hagan sospechar hipercalciuria o acidosis tubular renal

presentan un punto de unin a la pared renal claramente distinguible, contrariamente a lo que ocurre con los clculos de cavidad. El mecanismo de formacin de cada tipo de clculo, se indica a continuacin. Un clculo papilar (Fig. 1) slo se puede desarrollar a partir de un nido constituido por varios cristales o por materia orgnica anclados a la pared renal, principalmente la papila renal. El nido se puede formar exclu-

sivamente en puntos de la pared con el epitelio alterado (con alguna herida o lesin), que en estado saludable tiene propiedades antiadherentes que previenen la formacin de nidos (7, 8). Las clulas del epitelio alterado tienden a acumular calcio, creando as unas condicones favorables para la formacin de cristales clcicos, es decir, oxalato clcico o fosfatos clcicos. El nido puede evolucionar hasta constituir un objeto

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TABLA IV VALORES DE RIESGO METABLICO ORINA EN LA LITIASIS

24 4 /24 h) h) 24 h)

> 6,0 800 300 (hombres)

> < 40 20 2000 350 1200 70 > 4,5 < 1,8 1,2 10,2 5,5 1,0 Ca Mg Creatinina P (mg/24 (mg/24 (mg/24 h) (mg/24 h) h) h)h) cido rico (mg/24 250 (mujeres) > 600 (mujeres) SUERO 6,5

ms o menos esfrico llamado corazn, compuesto principalmente por cristales poco conectados, rodeado generalmente por una capa sin estructura de materia orgnica. Nonnalmente el corazn est situado en el interior del clculo y acta como gua para la gnesis de los cristales que fonnarn el cuerpo del clculo. Otra posible evolucin del nido hasta dar lugar al clculo completo es el crecimiento de los cristales que lo constituyen, formndose as un clculo con un corazn mnimo. Un clculo de cavidad tambin se puede desarrollar a partir de un nido constituido por partculas de origen orgnico o inorgnico fonnadas en la orina en el tracto urinario superior. Algunas de estas partculas quedan pennanentemente atrapadas y retenidas en algn lugar del rin con baja eficacia urodinmica, mientras que las otras pasan hacia la vejiga y finalmente son eliminadas. Un lugar del rin con baja eficacia urodinmica, tal como un cliz inferior o una cavidad, contiene constantemente orina con un tiempo de residencia que supera el valor medio de residencia en el rin. El

desarrollo posterior del nido tiene lugar principalmente mediante crecimiento tanto de los cristales que constituyen el nido como de los que se fonnan sobre su superficie (Fig. 1). Por otra parte, las partculas, tanto de naturaleza inorgnica como orgnica, fonnadas en el rin, tambin se pueden acumular en una cavidad de baja eficacia urodinmica mediante sedimentacin y posterionnente quedar todas ellas agrupadas dando una concrecin slida. Los clculos que se han fonnado exclusivamente mediante este mecanismo tienen una estructura interna con carcter sedimentara (Fig. 1). Sin embargo, en la mayora de casos, en el desarrollo de clculos de cavidad participan en distinta proporcin tanto el crecimiento cristalino como la sedimentacin. Se debe recalcar que el compuesto que acta como nido del clculo puede tener una composicin distinta a la del componente mayoritario del clculo. Por ejemplo, se ha identificado tanto cido rico como fosfatos clcicos en el nido de clculos de oxalato clcico (9, 10). Tambin pueden actuar de la misma

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(a)

Fig. 4: Clculos de COD con (a) depsitos supe/jiciales de HA? y (b) COM superficial proveniente de la transformacin del CODo

manera los residuos orgnicos (11) o la glicoprotena de Tamm-Horsfall (12). Determinados compuestos presentes en la orina a concentraciones muy bajas pueden modificar dramticamente el proceso de cristalizacin y se cree que juegan un papel muy importante en la urolitiasis (13, 14). As, los inhibidores de la cristalizacin tienen un papel determinante ya que son sustancias que pueden impedir o retrasar el desarrollo de cristales en el seno de un lquido. Por tanto, cuando estn presentes por encima de unas concentraciones dadas antes de formarse el nido, nunca prodr desarrollarse un clculo de determinados compuestos cristalinos, aun cuando todas las otras condiciones sean favorables. Sin embargo, una vez se ha formado el nido, los inhibidores de la cristalizacin slo pueden retrasar su desarrollo hasta formar un clculo completo, pero no tienen capacidad para parar totalmente ese proceso. Parte de las investigaciones en el mbito de la urolitiasis estn enfocadas a la identificacin de los inhibidores de la formacin y desarrollo de los clculos renales. Aunque se han identificado varios inhibidores ms o menos efectivos tales como el citrato (15), no se ha encontrado definitivamente un inhibidor especfico y potente presente nicamente en la orina de los no-litisicos y ausente de la orina de los litisicos. Slo recientemente se ha observado que el fitato es un inhibidor muy efectivo (16, 17) que est presente en la orina de los litisicos en concentraco-

nes considerablemente menores que las que se observan en la orina de los no-litisicos (18). La apariencia externa, las propiedades fsicas y la estructura interna de cualquier clculo estn determinadas por los procesos que participan en su formacin y reflejan las condiciones existentes en el rin durante el periodo de formacin del clculo. Por tanto, a partir de un anlisis detallado del clculo se puede deducir la secuencia de desarrollo del clculo y los procesos decisivos para su formacin. Basndose en la

Fig. 5: Clculo mixto formado por capas a/rernadas de HA? y de cristales de COD,

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Fig. 6: Clculos de cido lrico anhidro con (a) interior compacto formado por cristales co/umnares, y (b) capas concntricas que no presentan estructura columnar.

infonnacin obtenida de esta manera, se pueden deducir los factores etiolgicos que dan lugar a la fonnacin del clculo y adoptar, por tanto, un tratamiento adecuado. Considerando la composicin, estructura interna y presencia o ausencia de un punto de anclaje a la papila renal, la mayora de clculos renales se pueden clasificar en 10 tipos principales (Tabla 1) (19). Esta clasificacin abarca aproximadamente el 95% de todos los clculos, no pudiendo incluir nicamente clculos muy poco frecuentes. Esta clasificacin tambin permite establecer las condiciones urinarias que ms frecuentemente predominan durante el periodo de fonnacin de cada clculo. El modelo presentado de calculognesis, pennite la especificacin de los factores etiolgicos que han conducido a la fonnacin del clculo, y por tanto, se pueden establecer las razones reales que han conducido a tal paciente a sufrir urolitiasis y as tratarlo consecuentemente. La Tabla II resume las caractersticas, factores etiolgicos as como aspectos teraputicos generales recomendados para cada tipo de clculo de la clasificacin sugerida. El anlisis del clculo, tanto composicional como estructural, a partir del cual se puede establecer la clasificacin del clculo (Tabla 1), se debe realizar en un laboratorio especializado, en el que se dispone de todo el instrumental y experiencia necesarios. Los estudios de la orina y plasma, que deben confinnar y complementar los hallazgos efectuados en el estudio

del clculo, se resumen en la Tabla 1Il. Los rangos de normalidad de los factores de riesgo litgeno ms importantes se indican en la Tabla IV.

Fig. 7: Clculo de cido lrico que en/a zona central est presente en la forma anhidra y en la zona externa presenta las tpicas grietas del cido rico dihidrato.

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AGRADECIMIENTOS
Se agradace a la Direccin General de Investigacin Cientfica y Tcnica (Proyecto W PM97-0040) la ayuda econmica prestada.

BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de inters y **lectura fundamental)

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