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Revisiones

Anemias
Gonzalez, Marcos; Druetta, Mauro; Braidot, Gustavo; Negro, Liliana
Hospital Escuela Eva Pern. Granadero Baigorria. Santa Fe. Argentina

l trmino anemia se usa habitualmente para referirse a una reduccin por debajo de lo normal en uno o ms de los siguientes parmetros hemoglobina, hematocrito o nmero de glbulos rojos (GR). Cualquiera de estos parmetros puede usarse para establecer la presencia de anemia. En la prctica, se utiliza la hemoglobina, por ser ms reproducible y confiable, y el valor ms indicativo de las consecuencias fisiopatolgicas del nivel de anemia (hipoxigenacin). La anemia no es un diagnstico por s misma, sino meramente un signo objetivo de enfermedad por ejemplo: anemia ferropnica por sangrado debido a cncer de colon. La razn para insistir en un diagnstico preciso es simple y fundamental, el tratamiento correcto requiere el conocimiento de la fisiopatologa de la causa desencadenante. Debido a que hay tantas causas diferentes de anemias, la estrategia para poder llegar a un diagnstico final, radica en una correcta clasificacin. sta puede ser cintica (disminucin de la produccin de los GR; aumento de la destruccin de los mismos; o prdida de GR) o morfolgica. Esta ltima es ms til en la prctica clnica, para poder plantear diagnsticos diferenciales y definir aproximaciones teraputicas. A travs de los ndices hematimtricos (volumen corpuscular medio VCM, hemoglobina corpuscular media HCM, concentracin de hemoglobina corpuscular media CHCM) y de la morfologa observada en el frotis de sangre perifrica (FSP) pueden formarse tres grandes grupos. Dentro de cada uno de estos grupos, el uso ordenado de otros mtodos de laboratorio, permitir finalmente llegar al diagnstico. Por ejemplo: Anemias macrocticas: presencia de neutrfilos hipersegmentados en el FSP; dosaje de cido flico y vitamina B12; test de Schilling; la puncin biopsia de mdula sea (PBMO) habitualmente es necesaria. Anemias microcticas: bsqueda de evidencias de sangrados, el valor de RDW (Red distribution width o ndice de distribucin de glbulos rojos), estudio del hierro (ferremia, porcentaje de saturacin de transferrina; siderofilina; ferritina), la electroforesis de hemoglobina. Anemias normocticas: valor absoluto de reticulocitos para evaluar la capacidad de respuesta medular; investigacin de hemlisis (LDH; bilirrubina indirecta; haptoglobina, hemopexina; etc.) Se considera que la combinacin de aumento de LDH con disminucin de haptoglobina es 90% especfica para el diagnstico de hemlisis; mientras que la combinacin de LDH normal con haptoglobina normal es 92% sensible para descartar hemlisis.

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MICROCTICAS Y/O HIPOCRMICAS (VCM < 83 FL) Anemia ferropnica Talasemia Algunos casos de anemia siderablstica Intoxicacin por plomo (en ocasiones) Intoxicacin por aluminio (infrecuente) Anemia de enfermedades crnicas (a veces) MACROCTICAS (VCM > 97 FL) Anemias megaloblsticas Alcoholismo Insuficiencia heptica Sndromes mielodisplsicos Reticulocitosis Hipotiroidismo Aplasia medular (algunos casos) NORMOCTICAS ( VCM = 83-97 FL) Anemia de las enfermedades crnicas (la mayora) Hemolticas ( salvo reticulocitosis) Aplasia medular (la mayora) Sndromes mielodisplsicos Prdidas agudas (salvo infrecuente reticulocitosis) Invasin medular

Luego de esta breve aproximacin diagnstica, se describir el tratamiento de cada tipo de anemia en particular.

ANEMIAS MACROCTICAS Se define a la macrocitosis como el estado patolgico que se caracteriza por hemates con VCM mayor a 100 fl. Existen normalmente en sangre perifrica clulas con dicho tamao que son los reticulocitos (125 fl), siempre y cuando constituyan slo un pequeo porcentaje de la cantidad total de eritrocitos, variando entre el 1% y 3%. Las macrocitosis pueden deberse a alteraciones en el metabolismo de los cidos nucleicos de las clulas madre o a patologa estructural o funcional de la membrana eritrocitaria. El trmino megalo o normoblstica hace referencia solamente al estado de los precursores celulares en cada una de las patologas. Son varias las causas que pueden generar macrocitosis (ver cuadro). Entre ellas se encuentran: Reticulocitosis: se genera ante anemias no carenciales (debido a que si hubiera dficit de vitaminas, tambin se vera afectada la sntesis del mismo reticulocito) con mdula sea funcionante. Es ms frecuente de observar en hemorragias, hemlisis y recuperacin de carencias nutricionales. En todos estos casos la mdula se ve forzada a trabajar en condiciones de estrs, liberando formas cada vez ms inmaduras en un intento de acelerar la produccin eritrocitaria. Inclusive puede observarse en ciertos casos un retorno a programas fetales, con mayores concentraciones de hemoglobina F. La reticulocitosis se excluye con valores totales de reticulocitos menores de 100000 por mililitro. Alcoholismo: slo se requieren 80 gramos de alcohol por da para generar macrocitosis (una botella de vino, 250 ml de bebida blanca o 1,5 litro de cerveza). Se cree que la causa sera un efecto txico sobre las clulas hematopoyticas, una anormalidad de la membrana plasmtica del eritrocito o una interferencia en el metabolismo del cido flico causada por el acetaldehdo o el etanol. Las alteraciones se producen inclusive ante reservas completas de folato y vitamina B12. El cuadro puede ser difcil de distinguir de una anemia megaloblstica. En este caso es de utilidad el extendido de sangre perifrica, dosaje de cobalamina srica y folato eritrocitario (el folato srico no se usa debido a que en etilistas se encuentra disminuido an con reservas tisulares intactas). La abstinencia hace regresar el cuadro en 4 meses. Adems del efecto txico del alcohol puede coexistir ferropenia debida a sangrado gastrointestinal, dficit nutricional de folato y anemia de enfermedades crnicas, las cuales deben ser tratadas para lograr la remisin total del cuadro
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Hepatopata: se debera a un aumento en el depsito de lpidos en la membrana del eritrocito, similar a lo observado en las hiperlipemias. Interferencia en la sntesis de ADN: por dficit de factores necesarios en la sntesis (folato o vitamina B12 debido a escasa ingesta o malabsorcin) o interferencia en su metabolismo (hidroxiurea, metotrexato, zidovudina, azatioprina) Es sugestivo de anemia megaloblstica un VCM mayor o igual a 110 fl. Sndromes mielodisplsicos: sospecharlos generalmente en personas de edad con anemia, monocitosis, formas blsticas circulantes, reticulocitopenia o trombocitopenia. Hipotiroidismo: en el caso particular de la anemia perniciosa se han encontrado hasta un 10% de tiroiditis autoinmunes, que podran deberse a anticuerpos anti clulas parietales. Hiperlipemia Falla de laboratorio: si el paciente no tiene antecedentes o sntomas que la justifiquen, repetir la determinacin. En ciertos casos, fenmenos osmticos causados por hiperglicemias pueden generan valores compatibles con macrocitosis en el contador automtico. Luego de descartar las causas que sean posibles por interrogatorio y examen fsico, el estudio inicial debera contar con hemograma, plaquetas, reticulocitos, extendido de sangre perifrica, TSH y hepatograma. Si todo esto fuera normal se debera obtener un dosaje de vitamina B12 y cido flico. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS El trmino caracteriza a pacientes con anemia, macroovalocitos en sangre perifrica e hiperplasia eritroide con morfologa anormal en la mdula sea. El megaloblasto, caracterstica morfolgica del sndrome, se debe a una alteracin en la formacin de ADN, secundaria a dficit de cobalamina y/o folato. COBALAMINA Y CIDO FLICO Tanto la vitamina B12 como el cido flico, participan en la sntesis de ADN de clulas presentes en tejidos de alto recambio, como el hematopoytico y la mucosa intestinal. A su vez la cobalamina participara en la sntesis de mielina. El dficit de cobalamina y/o cido flico genera alteraciones en la maduracin de las lneas eritroctica, granuloctica y megacarioctica debido a un enlentecimiento en la sntesis de ADN. Como la sntesis de ARN y protenas no se encuentra afectada se genera una disociacin citonuclear que es caracterstica de este sndrome. La eritropoyesis megaloblstica se asocia a hemlisis intramedular, intensa hiperplasia eritroide y relativa reticulocitopenia. Esto evidencia la incapacidad de los precursores de madurar normalmente y de liberar clulas maduras a la sangre perifrica. El mismo defecto ocurre en la serie mieloide y megacarioctica, pudiendo observarse moderada leucopenia y trombocitopenia con megacariocitos y neutrfilos hipersegmentados en sangre perifrica. Debido a interacciones en las vas metablicas, el descenso de cobalamina genera altos niveles de homocistena, bajas concentraciones de metionina e interferencia en la formacin de tetrahidrofolato, elemento fundamental en la sntesis de purinas. El aumento de la homocistena es factor de riesgo para ateroesclerosis y trombosis venosa profunda El descenso de metionina jugara un rol importante en la neuropata asociada al dficit de cobalamina. CAUSAS DE DFICIT DE COBALAMINA: El dficit de vitamina B12 se debe generalmente a anemia perniciosa o patologa gstrica. En contraste, el dficit de folato se atribuye generalmente a dieta inadecuada o etilismo. A su vez hay que recordar que las causas de ambos dficits pueden coexistir. Anemia perniciosa: El dficit se debera a una agresin autoinmune sobre el factor intrnseco, encontrndose anticuerpos perifricos hasta en el 70% de los casos. Otra causa podra ser la gastritis crnica atrfica (autoanticuerpos contra la bomba H-K-ATPasa de las clulas parietales) asociada a la anemia perniciosa que llevara a una disminucin en la sntesis de factor intrnseco. Esta gastritis
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tambin est asociada a cncer gstrico e intestinal, tumores carcinoides y a otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis y vitiligo. Gastrectoma y Helicobacter Pylori: Se debera a la disminucin de pepsina y cido clorhdrico, resultando en una liberacin dificultosa de la cobalamina desde sus protenas de unin. Ancianos: Se debera principalmente a una mala absorcin intestinal de cobalamina. Entre los factores implicados se encontraran la coexistencia de mltiples comorbilidades tales como hipotrofia gstrica con hipoclorhidria, Helicobacter Pylori, sobrecrecimiento bacteriano por antibiticos, ingesta de biguanidas o anticidos, etilismo, disfuncin pancretica excrina Patologa intestinal: la alteracin del leon dificulta la absorcin. Esto puede verse en linfomas intestinales, amiloidosis, irradiacin, reseccin, enfermedad de Crohn, sndrome de asa ciega, infecciones (especialmente Diphyllobothrium latum) y anticidos (debido a una dificultad en la liberacin de la cobalamina desde sus factores de unin por escasa secrecin de cido gstrico). Diettica: La cobalamina se incorpora con la dieta a travs de la ingesta de productos animales. Una vez en el estmago, la accin de la pepsina libera a la cobalamina de su unin a protenas y permite que se una a factores especficos presentes en la saliva y jugo gstrico. En el medio alcalino duodenal las enzimas pancreticas liberan a la cobalamina de dichos factores permitiendo su unin al factor intrnseco de Castle. El complejo as formado se absorbe a nivel ileal por medio de un receptor especfico y posteriormente es transportado por la transcobalamina 2. De esta manera la correcta absorcin de la cobalamina depende de cinco factores: Ingesta adecuada Pepsina estomacal Proteasas pancreticas Factor intrnseco de Castle Mucosa ileal intacta Debido a la presencia de las reservas corporales (principalmente hepticas) pueden transcurrir aos hasta que se desarrolle deficiencia de cobalamina secundaria a disminucin de su absorcin intestinal. Su dficit se genera en vegetarianos estrictos. Inclusive durante el embarazo y la lactancia, dietas con escaso contenido en carne pueden generar megaloblastosis. HIV: Se debera a alteracin del estado nutricional, diarrea y enteropata exudativa. Los bajos niveles de cobalamina son predictores independientes de progresin de la enfermedad y escasa sobrevida. Hereditarias: Patologas de escasa incidencia como homocisteinuria, dficit de transcobalamina, produccin de factor intrnseco anormal o captacin disminuida del complejo a nivel ileal (enfermedad de Imerslund-Grasbeck). CAUSAS DE DFICIT DE CIDO FLICO Nutricional: La carencia nutricional es la causa ms comn. Si bien se encuentra en gran cantidad de alimentos se destruye fcilmente con la coccin y las reservas corporales son escasas, por lo que las carencias nutricionales pueden hacerse evidentes al cuarto mes. Este proceso se acelera si existe abuso de alcohol debido a que se altera el circuito enteroheptico y se inhibe su absorcin. Se incorpora a nivel del yeyuno. La ciruga de drenaje biliar produce una reduccin del folato srico en un lapso de 6 horas, mientras que la restriccin diettica no produce un descenso semejante hasta pasadas 3 semanas, lo que indica una amplia circulacin enteroheptica. Aumento del requerimiento: Embarazo, lactancia, anemias hemolticas y enfermedades agudas. Drogas: Si bien son varias, las ms caractersticas son el cotrimoxazol, metrotexate y fenitona. Otras: En raros casos puede deberse a dficits enzimticos congnitos. MANIFESTACIONES CLNICAS: El cuadro clnico clsico del dficit de vitamina B12 consista antiguamente en palidez, ictericia, confusin, glositis atrfica y alteraciones neurolgicas. Hoy en da el cuadro ha sido reemplazado por sintomatologa menos evidente. Los pacientes pueden inclusive no estar anmicos, la macrocitosis puede estar enmascarada por ferropenia o talasemia concomitante y el nico dato sugerente de anemia megaloblstica sera la existencia de neutrfilos hipersegmentados en el extendido de sangre perifrica. Un estudio de campo revel que el diagnstico de dficit de cobalamina fue hecho en pacientes entre los cuales solamente el 30% tena anemia y el 65% tena un VCM mayor a 100. Sin embargo la
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posibilidad de un dficit de folato y/o cobalamina con un VCM normal, hasta 129 o mayor a 130 fl ha sido estimada en 25%, 50% y 100% respectivamente. Salvo que se sospeche un dficit concomitante de hierro el dosaje de cobalamina o folato no debera realizarse con VCM menores a 80 fl. El hallazgo hematolgico caracterstico consiste en macroovalocitos con aumento de bilirrubina y de LDH. El recuento reticulocitario puede estar normal o disminuido al igual que el recuento de leucocitos y plaquetas. Ocasionalmente pueden encontrarse megaloblastos y neutrfilos hipersegmentados en sangre perifrica. Como la cobalamina se necesita en los tejidos de rpido recambio los pacientes pueden referir glositis, atrofia vaginal, y mala absorcin. Los sntomas neurolgicos consisten en una degeneracin medular combinada subaguda, que caractersticamente afecta a los cordones laterales y dorsales. Presenta una distribucin simtrica con predominio distal de miembros inferiores comenzando con parestesias, debilidad y ataxia asociada a disminucin de la palestesia y de la sensibilidad profunda. En casos avanzados puede cursar con alteraciones de la memoria, irritabilidad, demencia, alteraciones de la personalidad y signo de Lhermitte. No todos lo pacientes con sntomas neurolgicos desarrollan anemia o macrocitosis. Un sndrome neurolgico similar puede ser visto en pacientes con dficit de cobre. Como estas patologas pueden coexistir, el dosaje de dichas sustancias debe realizarse ante la persistencia de sntomas a pesar del tratamiento. El dficit de cido flico cursa con manifestaciones hematolgicas iguales al dficit de cobalamina pero no presenta sntomas neurolgicos. HALLAZGOS DE LABORATORIO: La macrocitosis puede verse en mltiples causas, y los neutrfilos hipersegmentados pueden hallarse en ferropenias o falla renal. Sin embargo la combinacin de ambos es patognomnica de anemia megaloblstica. Es frecuente observar recuento de reticulocitos bajo, elevada ferremia y evidencia de hemlisis moderada (baja haptoglobina, alta LDH, y leve aumento de bilirrubina indirecta). La puncin de mdula sea generalmente no es necesaria, pero de realizarse presenta hiperplasia eritroide y megaloblastosis. De ser un cuadro severo puede existir trombocitopenia y neutropenia obligando a descartar diagnsticos como sndrome mielodisplsico, LMA o anemia aplsica. En estos casos el dosaje de folato eritrocitario, cobalamina srica y homocistena confirman el diagnstico. DIAGNSTICO: El dficit de cobalamina y/o folato debera sospecharse ante la presencia de uno o ms de: Macrocitosis con o sin anemia Macroovalocitos Neutrfilos hipersegmentados Pancitopenia Sntomas neurolgicos sin causa aparente, particularmente demencia. Alcoholismo Desnutricin

Debido a que los dficits de vitamina B12 y folato pueden coexistir, el primer paso es obtener un dosaje de ambos. El folato srico es un reflejo del balance a corto plazo de su ingesta, debido a que una sola comida puede normalizar sus valores sricos y sustancias como el alcohol y la fenitona pueden disminuir en forma transitoria sus valores a pesar de existir reservas intactas. Por eso el folato intraeritrociatrio es un indicador ms confiable de las reservas tisulares. Sin embargo varios estudios han demostrado que debido a una relacin costo eficacia es preferible iniciar tratamiento emprico con cido flico antes que realizar un dosaje del mismo. Si este tratamiento se realiza, previamente debe descartarse el dficit de vitamina B12. Si el folato y la cobalamina son mayores de 4 ng/ml y mayor de 300 pg/ml respectivamente el dficit son improbables. Si son menores de 2 ng/ml y menos de 200 pg/ml respectivamente se realiza el diagnstico de dficit. Valores intermedios obligan al dosaje de cido metilmalnico y de homocistena.
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La homocistena y el cido metilmalnico estn elevados en el dficit de cobalamina y slo la homocistena en el dficit de folato. Si ambos son normales se descarta el dficit. Si las concentraciones de ambos metabolitos se encuentran aumentadas se confirma el dficit de cobalamina, pero debido a participar en diferentes vas metablicas el dficit de folato no puede ser descartado. Si el cido metilmalnico es normal y la homocistena esta aumentada, el dficit de folato es probable. El prximo paso es determinar la causa del dficit. Para el diagnstico de anemia perniciosa lo correcto es iniciar con un dosaje de factor intrnseco. El test de Schilling debera reservarse para pacientes sin anticuerpos circulantes. En la primera parte del test se administra cobalamina marcada va oral, seguida de una dosis intramuscular para saturar los sitios de depsito. Se toma una muestra de orina de 24 hs. para determinar el porcentaje de excrecin de la dosis oral. Normalmente se excreta por orina ms del 8% de la dosis administrada. Valores menores indican malabsorcin. La insuficiencia renal genera falsos positivos. Si la primera parte del test tiene un resultado anormal, el paciente debe ser tratado con cobalamina y folato por cuatro semanas, momento en el cual la segunda parte del test es realizada. Esto se debe a que el dficit de cobalamina afecta la mucosa intestinal generando por s misma malabsorcin, y la segunda parte del test consiste justamente en repetir la prueba en forma similar a la primera parte pero con el agregado de factor intrnseco para descartar la existencia de malabsorcin intestinal. De esta manera, si la esta parte del test es normal se confirma el diagnstico de anemia perniciosa, pero de ser anormal se debera iniciar el estudio de un sndrome de malabsorcin. TRATAMIENTO: El dficit de cido flico se trata reponindolo en dosis de 5 mg/da por uno a cuatro meses, aunque dosis de 1 mg/da son generalmente suficientes an en presencia de mala absorcin. Debido al hecho de que el cido flico puede revertir parcialmente las anormalidades hematolgicas generadas por el dficit de cobalamina es importante descartar el dficit de sta ltima antes de iniciar un tratamiento con cido flico. Si por algn motivo debiera iniciarse de forma urgente el tratamiento, es necesario tomar una muestra de sangre e iniciar dosis conjuntas de folato y cobalamina hasta tener un resultado. La cobalamina es una sustancia de escaso costo, no txica y en caso de ser administrada en exceso es excretada en forma inocua por orina. Su reposicin se realiza en forma de 1 mg/da IM por una semana, seguido de 1 mg/semanal por cuatro semanas y, si la enfermedad de base persiste, 1 mg mensual de por vida. Adems de la va intramuscular existe la opcin del tratamiento va oral, pero requiere dosis mayores y un alto grado de adhesin al tratamiento. Esta va puede utilizarse debido al hecho que existe un segundo sistema de transporte de cobalamina menos efectivo que no requiere factor intrnseco o un leon funcionante. La va nasal, por presentar una absorcin errtica, se reserva para los casos en los cuales los niveles de cobalamina han sido estabilizados por va parenteral. MONITOREO DEL TRATAMIENTO: Debe realizarse para documentar la mejora hematolgica y metablica. Se observa reticulocitosis con un pico al sexto da de iniciado el tratamiento, con elevacin de la hemoglobina y una cada en el VCM desde el dcimo da. Un retraso en la respuesta sugiere causas concomitantes tales como ferropenia, infeccin o hipotiroidismo. Los niveles de LDH comienzan a caer a partir del segundo da. Debido a un aumento en la regeneracin celular se puede observar hipocalemia. Los neutrfilos hipersegmentados desaparecen en la segunda semana. Las anormalidades neurolgicas mejoran progresivamente a los largo de los seis primeros meses. En el caso de que la patologa se deba a anemia perniciosa es prudente el screening peridico de adenocarcinoma gstrico y colorrectal.

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ANEMIA FERROPENICA Se define como la anemia que resulta de la produccin deficiente de glbulos rojos debido a un dficit de hierro. Generalmente se presenta con un VCM disminuido y HCM disminuida, pero cuando el dficit de hierro es leve, puede presentarse como normoctica. ETIOLOGIA 1) Prdidas sanguneas: Es la causa ms frecuente en pases desarrollados. Pueden ser causas obvias, como por ejemplo, hemorragias traumticas, hematemesis, melena, hemoptisis, menstruacin y hematuria; o deberse a sangrado oculto como sera el caso de prdidas gastrointestinales crnicas, donaciones de sangre repetidas o post-operatorio. 2) Ingresos insuficientes: puede deberse a dietas insuficientes (raro) o a trastornos de la absorcin intestinal, como atrofia gstrica, celiaqua, sprue. Se deben sospechar stos ltimos sobre todo cuando no responde a la teraputica con hierro oral. 3) Otras: el dficit de hierro puede deberse a causas mas raras como hemlisis intravascular, hemosiderosis pulmonar, tratamiento con eritropoyetina. MANIFESTACIONES CLNICAS En general, las manifestaciones no difieren de los sntomas presentados en anemias de otras causas. Algunas manifestaciones particulares de la anemia ferropnica pueden ser: Sndrome Plummer-Vinson: disfagia, membranas esofgicas, glositis atrfica. Coiloniquia: uas en cuchara Alopeca Pica - pagofagia: apetito pervertido por sustancias no comestibles (Ej.: hielo, tierra, arcilla, papel, almidn) Pigmenturia: Se produce eliminacin de orina rojiza ante la ingesta de remolacha. Sera por aumento de la absorcin intestinal y posterior excrecin de betanina (pigmento), que normalmente se decolora por los iones frricos.

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FISIOPATOLOGIA Las manifestaciones del dficit de hierro ocurren en etapas progresivas desde un estado de depsitos de hierro normales, hasta la anemia ferropnica manifiesta.

Principios de medicina interna Harrison

La ferritina srica y la TIBC son indicadores sensibles al agotamiento precoz de los depsitos de hierro, pero debemos recordar que ambos son reactantes de fase aguda, en el caso de la ferritina, positivo y en el de la transferrina, negativo. Una prdida de sangre superior a 10-20 ml de sangre al da supera la capacidad de absorcin intestinal de una alimentacin normal, por lo que llevar al dficit de hierro. DIAGNSTICO Y ESTIMACIN DE LOS DEPSITOS DE HIERRO - Ferremia TIBC Porcentaje de saturacin La concentracin plasmtica de hierro no tiene utilidad aislada, ya que presenta variaciones circadianas importantes de su valor y se modifica con la ingesta. Los estados de ferropenia se diagnostican con las tres determinaciones de laboratorio. Se considera que hay ferropenia, cuando la saturacin es menor de 18%, con una sensibilidad de 80% y especificidad de 65%. En el caso de embarazo y toma de anticonceptivos orales, pueden tener valores de saturacin ms bajos que la poblacin normal sin presentar ferropenia. - Ferritina Las concentraciones de ferritina guardan relacin con los depsitos totales corporales de hierro. La ferritina de menos de 15 g/L, es prcticamente siempre diagnstica de ausencia de depsitos de hierro corporal (sensibilidad 59%, especificidad 99%). No hay otra situacin clnica en la que se observe ferritina de menos de este valor. Se considera que se podra aumentar la sensibilidad a 98% si se elige como punto de corte 41 g/L, pero sacrificando especificidad. Debemos recordar que al ser reactante de fase aguda, puede aumentar hasta 3 veces en hepatopatas, infecciones, neoplasias y enfermedades inflamatorias. Si se conoce la presencia de alguna de estas entidades, se puede considerar el punto de corte 60 g/L. - Hierro Medular La determinacin de los depsitos de hierro medulares, mediante puncin-aspiracin o biopsia de mdula sea, se considera el gold standard para ferropenia. - Receptor Soluble de Transferrina: Las clulas eritroides son las que ms receptores de transferrina poseen en su superficie de entre todas las clulas del organismo. La protena receptora es liberada a la circulacin y la concentracin plasmtica del receptor en cuestin es directamente proporcional a la tasa de eritropoyesis e inversamente proporcional a
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los depsitos de hierro, con lo cual estar aumentada en casos de anemia ferropnica. Ya que no es un reactante de fase aguda, sera til cuando tenemos una anemia microctica en contexto de estados inflamatorios, donde la ferritina estar aumentada, y sospechamos dficit de hierro No supera en especificidad a la ferritina, pero permite identificar anemia ferropnica o dficit de hierro cuando coexiste con inflamacin. Tambin puede aumentar en otros estados, como la talasemia, leucemia, anemia hemoltica o policitemia, por aumento de la eritropoyesis. Es de utilidad calcular la relacin entre el RST y el logaritmos de ferritina (RST / log Ferritina) ya que si el valor es menor a 1, estamos frente a una anemia de enfermedades crnicas y si es mayor a 2, sera anemia ferropnica o una condicin mixta.

De acuerdo a todo lo dicho, el rol de la ferremia, TIBC y saturacin deberan ser reevaluados debido a su variabilidad y poca sensibilidad. El RST podra reemplazar estas determinaciones ya que, por ejemplo, el dficit de hierro subclnico no se detecta con los mtodos anteriores. El RST y la relacin RST/log Ferritina podran ser la nica manera de detectar dficit de hierro en pacientes con anemias y enfermedades inflamatorias crnicas. TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin se realiza por va oral, administrando 150-200 mg de hierro elemental por da (por ejemplo, un comprimido de sulfato ferroso de 325 mg contiene 65 mg de hierro elemental). Es importante evitar comidas 1 hora antes y 1 hora despus del comprimido y evitar tambin ingesta simultanea de quinolonas, tetraciclinas y anticidos. Se puede mejorar la absorcin intestinal si se toma junto con vitamina C. Los efectos adversos son frecuentes (10-20%) y pueden ser: nusea, vmitos, dolor epigstrico, constipacin. Se pueden atenuar disminuyendo la dosis, cambiando el tipo de principio activo o administrarlo junto con las comidas. El tratamiento parenteral se reserva para pacientes en los que se agotaron las posibilidades orales, o con anemias severas que requieran correccin ms rpida. Se puede utilizar la va intramuscular o endovenosa. Para calcular la cantidad de hierro a administrar se debe calcular con la siguiente frmula: Dficit de hierro (mg) = 3,3 x (14 - Hb) x 0,65 x Peso

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La va intramuscular presenta el inconveniente del dolor y del tatuaje en la zona de inyeccin (lo cual se puede evitar utilizando la tcnica en Z). La va endovenosa presenta como efecto adverso reacciones anafilcticas graves. El control de laboratorio debe hacerse a los 7 das esperando un aumento de la hemoglobina de 1 a 2 g/dl. La duracin del tratamiento depende de si se conoce la causa de la prdida de hierro. Si es de causa conocida se recomienda extender el tratamiento hasta 6-12 meses despus de normalizar la hemoglobina. Si no se conoce la causa, se recomiendo realizarlo hasta normalizar la hemoglobina, suspenderlo y realizar controles de laboratorio para detectar una nueva cada de la hemoglobina. En este caso se estudia otra vez el paciente para detectar la causa. ANEMIAS SIDEROBLSTICAS Las anemias sideroblsticas constituyen un grupo heterogneo de anemias, cuyo denominador comn es un defecto en la sntesis del hem, que impide la utilizacin del hierro mitocondrial para su incorporacin a la protoporfirina. Cualquier trastorno del eritroblasto que afecte las enzimas o el metabolismo mitocondrial que interviene en este proceso e impida la incorporacin de hierro al anillo porfirnico puede conducir al depsito de hierro en el interior de la mitocondria, originando un sideroblasto patolgico. La acumulacin de hierro en la clula es lesiva para la misma, provocando la muerte prematura del eritroblasto (eritropoyesis ineficaz). La eritropoyeis ineficaz favorece el aumento de la absorcin intestinal del hierro, lo cual ocasiona una sobrecarga del hierro total del organismo, que se deposita en los tejidos y ciertos rganos (hgado, pncreas), provocando hemosiderosis secundaria. Etiologa Hereditarias Sndrome de Pearson Sndrome de Wolfram De herencia ligada al sexo. Autosmicas dominantes y recesivas. Congnita aislada. Adquiridas idiopticas Anemia sideroblstica pura. Anemia sideroblstica refractaria (sndromes mielodisplsicos) Adquiridas reversibles Intoxicacin por plomo. Alcoholismo. Frmacos (isoniazida, cloranfenicol) Deficiencias nutricionales (cobre, piridoxina). Hipotermia. Manifestaciones clnicas y diagnstico: Las anemias sideroblsticas congnitas o adquiridas presentan una sintomatologa muy variable, desde una forma indolente hasta una anemia progresiva. En ocasiones, las manifestaciones clnicas se deben a la hemosiderosis secundaria. De forma caracterstica la anemia es microctica e hipocrmica, a nivel de medula sea se observa hiperplasia de la serie roja que contrasta con la anemia y reticulocitopenia y pone de manifiesto la existencia de eritropoyesis ineficaz. Mediante la tincin de azul de Prusia se puede apreciar la presencia de sideroblastos en anillo. Se observa aumento del hierro circulante y de su depsito con una saturacin de la transferrina muy alta. Tratamiento Anemia sideroblstica hereditaria El objetivo de tratamiento de este tipo de anemia est destinado a la prevencin del dao de rgano asociado a hemosiderosis, como as tambin la correccin de la anemia. La cura definitiva inherente a estas enfermedades est relacionada con transplantes de mdula sea y terapia gnica, presentando bajos porcentajes de xito teraputico.
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La anemia responde a los suplementos de piridoxina en aproximadamente el 60% de los casos. Las anomalas morfolgicas presentes en los glbulos rojos presentan mejora en forma variable, pero rara vez desaparecen completamente. La vitamina B6 (piridoxina) se administra por va oral a una dosis diaria de 50 a 200 mg. Es necesario tratamiento de mantenimiento, para evitar recadas. En aquellos pacientes que no presentan respuesta a la piridoxina, es necesaria la transfusin de glbulos rojos en forma peridica para mejorar la sintomatologa. El tratamiento de la hemosiderosis, presente en este tipo de anemia, se realiza para mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad provocada por sta, el mismo se realiza a travs de un quelante del hierro como la desferroxamina, a una dosis de 40 mg/kg/da. Otra forma de tratamiento es a travs de realizacin de flebotomas en forma espaciada. Anemia sideroblstica idioptica adquirida Esta entidad en el ao 1982 ha sido incluida dentro de los sndromes mielodisplsicos. El manejo de este tipo de anemia es tanto de soporte como especfico. Con respecto a este ltimo, numerosos estudios se realizaron evaluando distintos regmenes teraputicos para sndromes mielodisplsicos, utilizando agentes como talidomida, amifostina. La mejor respuesta en la eritropoyesis, no alcanz el 30% de los pacientes, siendo adems en forma transitoria. Se ha observado una respuesta variable a la administracin de eritropoyetina, principalmente en aquellos pacientes con niveles sricos disminuidos. Se requieren dosis de 10000 a 15000 unidades/da para obtener respuesta. No se ha observado mejora a la administracin de piridoxina. Anemia sideroblstica reversibles En el caso de las anemias sideroblsticas secundarias a frmacos (isoniazida, cloranfenicol) o txicos (alcohol), la interrupcin del contacto con el agente causal suele llevar a la mejora de la anemia. En ocasiones es necesaria la administracin de vitamina B6 a dosis de 50 a 200 mg/da, asociada con cido flico. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS (AEC): Clsicamente considerada como aquella que acompaa a procesos inflamatorios, infecciosos y neoplsicos; actualmente se considera que tambin puede aparecer en traumatismos severos, cardiopatas o incluso en la diabetes mellitus. La AEC refleja una reduccin de la produccin de glbulos rojos por la mdula sea, se cree que esto se debe a varios factores: - Atrapamiento del hierro dentro de los macrfagos medulares, incapacidad medular de respuesta a la eritropoyetina (Epo) endgena, niveles de Epo bajos en relacin a la anemia (an cuando el valor absoluto est elevado). - Se cree que estas alteraciones en la produccin eritrocitaria se deben a la secrecin de IL-1, FNT; interfern beta y gama, etc., por los trastornos de base. - Evidentemente un dficit de cido flico, vitamina B12 o hierro concomitante, colaborara en el nivel de anemia. De esto se desprende que el tratamiento ideal para esta anemia es la correccin del trastorno subyacente, an cuando esto no se consiga, en el 80% de los casos la anemia es leve (Hb 10-11 gr./dl) con sntomas tolerables. Todo dficit agregado, la presencia de prdidas sanguneas; hemlisis, malabsorcin, malnutricin, etc., debe ser adecuadamente tratado. Uso de Epo: los pacientes con AEC debida a cncer, artritis reumatoidea, IRC, o SIDA, con niveles de Epo menores a 500 UI/ml (algunos autores sugieren < 100 UI/ml) pueden beneficiarse con su uso. La dosis es 100-150 U/kg 3 veces por semana por va SC, o 40 000 U SC una vez por semana. Cualquiera de estos dos esquemas muestra un aumento de la Hb a las 2 semanas. En aquellos pacientes que no presentan respuesta para la 6 u 8 semana, se duplican las dosis, pero no se considera til seguir intentando si no hay respuesta para la semana 12 de iniciado el tratamiento. En pacientes con IRC, luego de obtener respuesta, se debe continuar con dosis de mantenimiento. Debe administrarse concomitantemente hierro hasta completar depsitos. Darbepoyetina: nueva formulacin de la Epo de vida media ms larga, puede ser usada cada 3 semanas, fue aprobada por la FDA para los mismos usos que la Epo en el 2001.
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ANEMIA APLSICA (AA): La AA, un desorden de falla de las Stem Cells que lleva a la pancitopenia, puede ser idioptica o adquirida (txicos, infecciones, frmacos, etc.). Sin importar la etiologa, la severidad de la AA y la edad, son los dos factores determinantes del pronstico y de la decisin teraputica.
ANEMIA APLSICA - mdula sea marcadamente hipocelular en las 3 lneas - clulas hematopoyticas residuales de morfologa normal - ausencia de infiltrados malignos o fibrosis - sin cambios megaloblsticos. AA SEVERA - PBMO < 25% celularidad normal - PBMO < 50% celularidad normal pero con reticulocitos< 40 000 o neutrfilos <500 o plaquetas < 20 000.

AA MUY SEVERA - < 200 neutrfilos.

Los pacientes con AA severa o muy severa sin tratamiento, presentan una mortalidad mayor del 70% al ao del diagnstico. El tratamiento incluye retirar o evitar cualquier droga mielotxica, cuidados de soporte (Transfusiones, prevencin y manejo de infecciones, etc.) y el tratamiento definitivo. En los pacientes cuyo tratamiento definitivo ser el transplante alognico de mdula sea (TAMO), las transfusiones deben usarse en el menor nmero necesario, cuidando que los donantes no sean familiares para evitar la sensibilizacin, con irradiacin de los productos y con uso de filtro de atrapamiento leucocitario si los pacientes son seronegativos para CMV. MENORES DE 20 AOS: el tratamiento ideal es el TAMO con donante emparentado HLA compatible, aunque si no existe donante en la familia, se puede intentar con donante no relacionado. Antes del transplante el rgimen condicionante sugerido es ciclofosfamida y globulina antitimoctica; y luego del transplante, para disminuir la incidencia de enfermedad de injerto contra husped (EICH) ciclosporina y metrotexate. El uso de tratamiento inmunosupresor en este grupo etario, sera el ltimo recurso. ENTRE 20 Y 45 AOS: el TAMO contina siendo la primera opcin si hay donante emparentado HLA compatible. Si no lo hay, no se recomienda donantes no relacionados, sino el tratamiento inmunosupresor como segunda opcin. (Ver a continuacin) MAYORES DE 45 AOS: se sugiere el tratamiento inmunosupresor como primera opcin, dado el difcil manejo de la EICH en este grupo etario. Existen diferentes regmenes: Globulina antitimoctica sola. Globulina antitimoctica y metilprednisolona. Globulina antitimoctica, prednisona y ciclosporina. El rgimen anterior con factor estimulante de colonias. Ciclofosfamida y ciclosporina (an experimental). Aunque ha demostrado utilidad en la terapia combinada, el factor estimulante de colonias NO DEBE ser usado como terapia primaria, porque no hay evidencias que corrija el defecto subyacente. ANEMIAS HEMOLTICAS Las anemias hemolticas (AH) incluyen un muy amplio grupo de enfermedades, que suelen ser clasificadas como intracorpusculares (generalmente hereditarias, excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna) y extracorpusculares (adquiridas).

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ANEMIAS HEMOLITICAS Intracorpusculares Hemoglobinopatas Talasemias Drepanocitosis Enzimopatas Dficit de piruvatokinasa Membranopatas Esferocitosis Eliptocitosis Extracorpusculares Hiperesplenismo inmunes Anomalas de la membrana HPN Hepatopatas Mecnicas (microangiopticas) Agentes txicos (fsicos y qumicos) Infecciones

Se mencionar a continuacin el tratamiento de las AH ms frecuentes de cada grupo. TALASEMIAS El trmino talasemia se refiere a un amplio espectro de enfermedad, caracterizado por la produccin reducida o ausente de una o ms cadenas de globina, con el consiguiente exceso y precipitacin de la otra cadena. Esto determina la severidad de la enfermedad y define la teraputica. Talasemia menor no requiere tratamiento especfico. Es muy importante el diagnstico correcto de esta entidad para evitar el uso inapropiado de hierro (por considerar la microcitosis como de origen ferropnico). Los pacientes suelen tener un leve componente hemoltico crnico, por lo que se recomienda el aporte diario de 5 mg de cido flico. Talasemia intermedia el paciente debe ser monitorizado muy frecuentemente para ver si la anemia se encuentra estable, o hay evidencias de complicaciones (cardacas, lceras en miembros inferiores, clculos biliares, lesiones seas, etc.). En pacientes estables el inicio de terapia transfusional crnica puede demorarse incluso hasta la 3 o 4 dcada. La esplenectoma en pacientes con anemia muy sintomtica puede retrasar an ms el inicio de las transfusiones. Estos pacientes deben recibir suplementos diarios de cido flico. El nivel de ferritina debe ser medido frecuentemente, y si este supera los 1000ng/dl debe comenzarse tratamiento quelante (ver ms adelante). Talasemia mayor: la teraputica actual incluye la terapia transfusional crnica, la esplenectoma, el tratamiento quelante del hierro, las medidas de soporte y el TAMO. Aunque muchas terapias emergentes se encuentran en investigacin, su eficacia clnica an no ha sido demostrada (terapia gnica, manipulacin de la hemoglobina fetal, uso hidroxiurea, uso de anlogos del cido butrico, etc.) Hipertransfusin crnica: la estrategia es transfundir en cantidad y frecuencia suficiente como para mantener la hemoglobina por encima de 11-12 mg/dl. A diferencia de la talasemia intermedia, donde el momento de inicio de las transfusiones es menos claro, en este grupo deben iniciarse muy tempranamente en aquellos nios con evidencias clnicas de complicaciones. Generalmente los requerimientos son de 1 a 3 unidades de glbulos rojos cada 3 a 5 semanas. Deben controlarse peridicamente las enfermedades transmisibles por va sangunea. Esplenectoma: la indicacin es cuando los requerimientos transfusionales aumentan ms del 50% en el ltimo ao. El beneficio es claro, pero generalmente transitorio. Tratamiento quelante: la sobrecarga frrica es inevitable. Un nio con talasemia mayor en plan de hipertransfusin recibe aproximadamente 16 mg de hierro elemental por da, a diferencia de un nio sano que recibe 1 mg/da. Hasta la fecha la desferoxamina es el nico quelante efectivo y clnicamente aprobado. Aunque se absorbe por va oral, su farmacocintica es muy variable, por lo que es necesaria la administracin continua por infusin EV o SC. Se encuentran en investigacin quelantes que puedan ser administrados eficazmente por va oral como la deferiprona. El tratamiento suele iniciarse a los 5 o 6 aos de edad, con suplementos adecuados de vitamina C (125 mg dos horas despus de iniciada la infusin), y con monitoreo frecuente de los niveles de ferritina. Los regmenes actuales consisten en la infusin continua nocturna de 2 gramos de deferroxamina por va SC o EV. Los efectos indeseables incluyen alteraciones visuales y auditivas y agravamiento de enfermedades pulmonares e hipertensin pulmonar. Medidas de soporte: aportes de cido flico, cido ascrbico para minimizar los efectos indeseables de la deferroxamina, zinc, vitamina E. Vacunacin y antibiticos profilcticos en pacientes esplenectomizados.
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Transplante de mdula sea: la probabilidad de curacin con el transplante es superior al 90%, slo en aquellos pacientes que no tengan an alteraciones hepticas y con terapia quelante adecuada. Se considera necesario un donante compatible relacionado. Se ha observado buenos resultados con los transplantes minialognicos, donde hay menor nmero de complicaciones.

DREPANOCITOSIS el aporte de 5 mg/da de cido flico es muy importante por el componente hemoltico crnico, el tratamiento transfusional y quelante del hierro se usan con criterios menos definidos que en las talasemias, durante las crisis vasoclusivas agudas es necesaria la oxigenoterapia y la analgesia, en ocasiones se considera el TAMO. ESFEROCITOSIS tambin debe aportarse cido flico en la misma dosis, las transfusiones se utilizan cuando la anemia es muy sintomtica, y en este caso es muy til la esplenectoma. DEFICITS ENZIMTICOS aporte de cido flico, evitar los agentes oxidantes (sulfas, quininas, etc.), administracin de agentes reductores (vitamina C). ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES (AHA) 1) AHA por anticuerpos fros: generalmente son anticuerpos Ig M dirigidos contra antgenos del sistema I/i, que aparecen en respuesta a una infeccin (micoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, varicela, listeria, etc.) o como fenmeno paraneoplsico (linfomas, leucemias, algunos adenocarcinomas). Es importante saber que un ttulo menor a 1/40 puede aparecer en cualquier individuo sano, siendo generalmente los ttulos de hasta 1/50 000 cuando hay hemlisis. La anemia por lo general es leve, por lo que el mejor tratamiento es EVITAR EL FRO. Las medidas tiles en la AHA por Ac calientes carecen aqu de utilidad. La ciclofosfamida y el clorambucilo se han utilizado con escasa respuesta, excepto en el contexto del plan de quimioterapia de linfoma, donde la mejora de la anemia est relacionada con el tratamiento de la enfermedad de base. Rituximab (Rituxan): este anticuerpo monoclonal anti CD 20 ha demostrado ser til en una larga serie de reportes, con una dosis sugerida de 375 mg/m2 por inyeccin EV 1 vez por semana. Plasmafresis: remueve los Ac Ig M del plasma, disminuyendo la hemlisis, pero su efecto es muy corto (menor a 5 das). Se considera til en infecciones con hemlisis severa; como preparacin para la ciruga 1 o 2 das antes de la misma; y cuando los sntomas de acrocianosis son muy severos. Interfern recombinante alfa algunos reportes han demostrado buena respuesta teraputica al administrarlo, pero en un reducido nmero de pacientes, por lo que se necesita ms experiencia para su utilizacin. Eritropoyetina: en dosis bajas (4000 U 1 o 2 veces por semana) es considerada til para mantener una adecuada produccin en la mdula sea. 2) AHA por anticuerpos calientes Habitualmente producida por Ac IgG que reaccionan a temperatura corporal normal. Aunque la mayora de los casos son idiopticos, pueden asociarse a infecciones virales; enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico); enfermedades malignas (leucemia linftica crnica) o por el uso de ciertas drogas (penicilina, alfa-metildopa; etc.). Ms del 99% de los pacientes tendrn un test de Coombs directo positivo (a diferencia de la poblacin sana donde aparece en menos del 1%). Es importante suspender toda droga mielotxica y tratar la enfermedad de base. El xito del tratamiento NO suele significar curacin, sino control del grado de anemia compatible con la vida habitual del paciente, sin mayor deterioro del sistema inmunolgico. Corticoides se utilizan como primera eleccin, en dosis inmunosupresoras (1 mg/kg/da de prednisona) y con descenso lento hasta la dosis de mantenimiento adecuada. Suele inducir remisin en el 60-70% de los pacientes en 1 a 3 semanas. Si no hay respuesta a la 3 semana, o no se mantiene la remisin durante el descenso de dosis, debe agregarse otra medida teraputica. Esplenectoma: es probablemente tan eficaz como los corticoides, con respuesta total y sostenida en el 60-70% de los casos. En los pacientes con respuesta parcial puede complementarse con dosis bajas de corticoides.
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Citotxicos: indicados en intolerancia o falta de respuesta a los corticoides, o cuando se necesita una dosis de mantenimiento superior a 20 mg/da de prednisona. Suele usarse ciclofosfamida (100 mg/da VO; o 600 mg EV cada 3 semanas); azatioprina (100-150mg/da); vincristina, ciclosporina, etc. Se han reportado casos aislados de respuesta a los Ac monoclonales anti CD20 (rituximab) o anti CD 52 (alentuzumab). Danazol: se utiliza en aquellos casos sin respuesta o sin remisin con los corticoides, en una dosis inicial de 600 - 800 mg/da, se puede disminuir hasta una dosis de mantenimiento de 200-400 mg/da. Gammaglobulina endovenosa: til en casos refractarios a los tratamientos previamente mencionados o como parte inicial del tratamiento en casos muy severos esperando la accin de los corticoides (72 hs). Se requieren dosis muy altas (1000 mg/kg/da por 5 das) y su efecto es transitorio, necesitando ciclos cada 3 semanas. Transfusiones: son necesarias en casos de inestabilidad hemodinmica o compromiso de rgano blanco por la severidad de la anemia. Debe tenerse especial cuidado en la compatibilidad de autoanticuerpos y aloanticuerpos. De todas maneras debe transfundirse la unidad menos incompatible hallada, ya que NINGN paciente debe morir por no ser transfundido en una AHA.

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