24.04.

2012 ENXERTOS DE PELE Definio Retirada completa de uma parte do outro tegumento cutneo e transferncia para um outro lugar no corpo (leito/rea receptor/a). Nesse leito este tecido adquire um novo suprimento sanguneo que assegura a viabilidade do tecido. Importante na comparao com os retalhos nesse caso, o retalho mobilizado de forma a transportar o pedculo vascular (vascularizao prpria). No existe pedculo vascular nos enxertos. ANATOMIA DA PELE 2 camadas (embriologia diferente): 1. Epiderme: estrato crneo e basal; renovao em 10 dias 2. Derme: reticular e papilar; colgeno e fibras musculares 3. Hipoderme: tecido adiposo, mais profundo Anexos - Glndulas Sudorparas - Sebceas (pelos) - Unhas (fneros) Clulas - Melancitos: origem neural - Queratincitos - Clulas de Meckel: origem neural - Clulas de Langerhans: sistema de defesa Estrutura da Derme - Derme papilar: camada delgada, colgenos finos, fibroblastos Rica vascularizao; responsvel pela vascularizao (nutrio) da epiderme.. - Derme reticular: feixes de colgeno dispostos paralelamente, mais acelular, mais firme e mais espessa; possui muito mais fibras do que clulas FUNES DA PELE Pele: maior rgo do corpo humano. incompatvel com a vida a falta da pele. Proteo: barreira mecnica, evitando perdas de gua e eletrlitos quando no h pele, h espoliao muito grande de gua e eletrlitos Proteo imunolgica: clulas de Langerhans Termorregulao: sudorese, constrio-dilatao vasos cutneos Percepo: sensibilidade ttil, trmica e dolorosa Reserva de energia TIPO DE ENXERTOS 1.Fonte (origem do enxerto) Auto-enxerto: o enxerto do mesmo indivduo; cultura de queratincitos autlogos (tira clulas de uma determinada rea de uma pessoa e faz uma cultura para proliferar as clulas; ainda est em fase experimental). Integra-se na pele danificada; fica para sempre. Homoenxerto (Alo-enxerto): enxerto de outra pessoa da mesma espcie. O grande exemplo so os enxertos dos bancos de pele de cadveres. Normalmente usado em pacientes com grandes reas queimadas.

*Curta durao, alta imunogenicidade. *Cobertura temporria curativo biolgico *Estabilizao e recuperao da AD. Xenoenxerto: enxertos obtidos de espcies diferentes. Ex: porcino. uma cobertura temporria. Rejeio aguda Isoenxerto: pele obtida de um irmo gmeo. Fica para sempre. Aloenxertos - Curativo biolgico transitrio - SCQ > 50% (superfcie corporal queimada); reas doadoras escassas; prepara o leito receptor; rea doadora de grande queimado. - Rejeio em 10 dias (depende do grau de resposta do sistema imunolgico): devem ser trocados a cada 3 dias - Obtidos em bancos de tecidos. Xenoenxerto - Curativos biolgicos transitrios - Menor custo - Fcil estocagem / esterilizao - Abundante - Induz maior resposta inflamatria e podem atrasar a cicatrizao Substitutos de pele Objetivo: produo de uma nova pele, de maneira sinttica. Curativo biolgico transitrio: previne desidratao, dor, estimula neoangiognese e formao de tecido de granulao. Restabelece temporariamente a funo da pele. Cultura de queratincitos (algenos ou autlogos; o autlogo definitivo) mnio humano: liofilizado, radioesterelizado. Pode ser descelularizado (tira as clulas fatos imunolgico) e transplanta a matriz. Substitutos biosintticos: bilaminados de nylon, silicone, colgeno e cultura de fibroblastos. Substituio de derme: Integra (curativo de derme bovina), enxertia aps. O mais utilizado o bovino descelularizado e a matriz transplantada. Sem a parte celular, a rejeio bem menor. Colgeno de porco em contato com ferida at se integrar, como no tem clula ele consegue integrar, depois tira a lamina de silicone e coloca pele bem fininha propicia pele muito mais parecida com pele normal (epiderme e derme). Os resultados so excelentes. Problema: alto custo. Pele cultivada Queratincitos humanos in vitro estveis para enxertia Tcnica de Rheinwald e Green: Pele tratada com tripsina suspenso de clulas proliferao sobre camada de fibroblastos de camundongo irradiados. 1x2cm 1x1metro em 3-6 semanas Indicaes: Grande queimado (tratar reas com algeno antes) Nevus congnito gigante Ulceras de pena Descolantes Problemas: Custo elevado; fragilidade da pele 2.Espessura

Parcial: epiderme e parte da derme, podendo conter anexos reas doadoras: coxa***, couro cabeludo, dorso, tronco, regio tenar da mo, cavum plantar, brao. Usada em grandes queimados. Total: epiderme e TODA a derme (0,35-1,6 mm); qualidade esttica melhor reas doadoras menores (deve ser reas de sobra de pele, pois todas as camadas sero retiradas abdome, fossa supra clavicular, virilha***, bolsa escrotal, plpebras, regio retra-auricular, face volar do cotovelo). Toda rea articular tem sobra de pele. Leito deve ser bem irrigado, no contaminado Parcial x Total Integrao (pega) Quanto menor a espessura do enxerto, menor a necessidade de vascularizao do leito receptor. A integrao mais fcil nos enxertos de pele parcial, que so mais finos. Contrao*** Primria: acabei de tirar a pele, ela tinha 10x10, quando tira ela contrai. A contrao imediata; devido s prprias fibras elsticas que sero retiradas. No h contrao na rea doadora. Nos enxertos totais a contrao primaria maior (h maior sada de fibras elsticas). Secundria: queimados com enxertos; depois de 1 ano de enxerto a pele contrai. Retrao cicatricial que existe nos enxertos. Nos enxertos parciais a contrao secundaria maior, pois o tecido muito mais fino que nos enxertos totais. Plpebra inferior, prximo ao lbio, prximo rea nasal, genitlias, mos: nesses locais a retrao causa um estrago muito grande, deixando a regio at mesmo disfuncional. reas doadoras: quanto cicatrizao Parcial: Regenerao atravs migrao epitelial dos anexos e bordas (5 dias a 6 semanas). Posso tirar pele de novo - igual joelho esfolado; pode reutilizar a rea que foi esfolada. Para retirar os enxertos, utiliza-se o dermtomo, que corta a pele. Total: Fechamento primrio (bordo a bordo) 3.Formas Estampilha: formato de selo. Proliferao epitelial entre os enxertos (cicatrizao entre os bordos). Esteticamente no muito agradvel (pele de cobra). reas maiores enxertadas com poucas reas doadoras. Laminas: mais utilizado; superfcie continua; bom resultado esttico. Malha: queimado com escassa regio doadora; tira uma lamina pequena, passando pelo aparelho (parece um rolo de macarro) que aumenta 1,5 a 9 vezes. Esteticamente ruim (pele de cobra). Contrao. Contraindicado: articulaes e dorso da mo. Boa drenagem. Leitos mal vascularizados. rea receptora CUIDADOS Contaminao: mais de 10 5 bactrias. Desbridamento. Uso antibiticos tpicos. VAC. Vascularizao: cartilagem sem pericndrio, osso sem peristeo, tendo sem paratendo. Tecido de granulao irregular: rea de contato fica comprometida Contato enxerto-rea receptora: tem que ser perfeito (100%). Imobilizao absoluta porque qualquer movimento perde as conexes Curativo ti-over (Brown): curativo em cima do enxerto, bem grosso (algodo, gaze no-aderente), fazendo pontos de um lado e do outro para pressionar o curativo contra o enxerto e aumentar a rea de contato; para a pele no mobilizar.

INDICAES 1. Impossibilidade de fechamento primrio 2. Defeitos de resseco oncolgica 3. Queimaduras* 4. Liberao de bridas (pescoo, mo) 5. Ausncia congnita de pele (sindactilia, atresia vaginal) 6. Vitiligo 7. Resseco de CAM (complexo arolo-mamilar) 8. Feridas crnicas CONTRA-INDICAES Absolutas: - Leito avascular* - Leito infectado - Leito tumoral Reativas: - Ulceras de presso - Ulceras por vasculite, RDT - Ulceras em reas sensveis - Pacientes desnutridos INTEGRAO Fases: 1. Embebio: 48 horas (quanto mais grosso o enxerto, mais risco de perder). O enxerto se comporta como esponja: pelo mecanismo osmtico ele recebe vascularizao, nutrio. Ganha 50% do peso em 20h. Leito de fibrina para fixao. 2. Inoculao: durao > 48h. juno dos vasos da rea receptora com os vasos da derme do enxerto; conexes vasculares. Diminuio de edema. 3. Neovascularizao: 6 dias. Vasos sanguneos e linfticos 4. Inervao: 1 ms (sensibilidade rudimentar); da periferia para base. Mais rpido no parcial e mais completo no total. COMPLICAO - Falha na integrao: m vascularizao, hematoma, seroma, infeco, mobilizao, erros tcnicos. Interposio de alguma coisa entre o enxerto e a rea receptora. Causa principal: hematoma abaixo do enxerto (faz buraquinhos no enxerto para evitar que isso acontea: drenagem do hematoma). - Hipertrofia de AD: malhas - Hipercromia: substancias clareadoras - Infeco de rea doadora: aprofunda a leso Perda do Enxerto: mobilizao, infeco, leito receptor ruim RETALHOS Definio Transferncia de tecido com vascularizao prpria (pedculo vascular = veia e artria). Enxertos criam uma vascularizao aps a integrao, mas no so transferidos com vascularizao. Muito mais completo que os enxertos.

INDICAES* Regies com dficit de irrigao (indicao proibida nos enxertos!) Cobertura de estruturas nobres: osso, cartilagem, nervo, artria, tendo Cobertura de salincia ssea (tem que ser retalho, pois os enxertos so finos para cobrir osso) Melhor resultado esttico (face: melhor esttica, pois retalhos no fazem contrao) ANATOMIA Macro e microcirculao - Aorta, ramos principais - A partir de cada ramo principal, teremos artrias regionais (ex. artria radial) - As artrias regionais do origem aos vasos perfurantes (porque tambm tem veia) - Os vasos perfurantes perfuram fscias e vo para a pele perfurante msculo-cutneo; algumas esto entre os septos dos msculos, so as perfurantes septo-cutneas; perfurantes diretas. Plexos vasculares (microvascularizao) - Perfurantes vo anastomosando e formando plexos que so os responsveis da vascularizao da pele propriamente dita - Plexo subdrmico o mais importante (muito vascularizado); plexo epidrmico; plexo drmico - Acima e abaixo da fscia tambm so plexos importantes CLASSIFICAO 1.Forma -Planos -Tubulizados -Duplo revestimento -Pr-moldados 2.Nmero de pedculos -Monopediculados -Bipediculados -Multipediculados 3.Composio -Simples: nico tipo de tecido cutneo, muscular, drmico, gorduroso -Compostos: mais comum fasciocutaneo, miocutaneo, osteocutaneo... 4.Suprimento sanguneo* -Randomizados (ou ao acaso): no tem pedculo definido; no h uma artria bem definida que nutre a regio, a vascularizao vem ao acaso dos plexos que esto espalhados pela superfcie corporal. Os retalhos devem ser pequenos, no muito longos, pois pode haver problema de vascularizao. -Retalho axial ou arteriais ou pediculado: tem dentro do corpo um vaso sanguneo principal (ramos de perfurantes musculocutneas, septocutneas ou cutneas). 5.Localizao -Local: O retalho transplantado perto do local onde foi retirado. Exemplos: retalho em avano (retalho V-Y); aqueles que rodam sobre seu prprio eixo (rotao, transposio, interposio). comum formar uma dobra (sobra de tecido), que deve ser retirado pode ser ressecado em forma de tringulo. Quanto mobilizao do tecido podem ser:

Retalhos de avano: pode ser o monopediculado; pode ser o retalho V Y inciso em V e fecha em Y; um dos mais usados Retalho de rotao: inciso em semi-crculo Interpolao: no h continuidade; mantm uma ponte de tecido normal entre o retalho e a rea receptora; aps a revascularizao, pode seccionar essa ponte e voltar a ponte para a rea doadora. Transposio: h um ponto piv, sobre o qual o retalho gira Zetaplastia: utilizada para alongar uma cicatriz prvia. Ex: brida de pescoo. Inciso em Z (quanto maior o ngulo, maior o alongamento) e disseca os dois tringulos que foram formados; esses tringulos sero cruzados, interpondo tecido sadio e alongando a cicatriz. Tringulos de 60-75 so os mais utilizados. Bilobado Limberg ou Rombide -Distncia: pediculado, tubular (transportador), livre Pediculado: faz um retalho e une o membro doador com o membro receptor; espera a neovascularizao (3 semanas), e depois retira essa unio. comum fazer retalhos em dedos utilizando a regio inguinal. Livre (microcirrgico): levar pedculo e fazer anastomose microcirrgica do mesmo com o vaso receptor. ANGIOSSOMOS - Unidade composta pela pele e tecido subjacente supridas por um mesmo vaso (anlogos ao dermtomos sensitivos) - Bloco de tecido vascularizado por uma nica perfurante - Posso mobilizar todo aquele tecido - Revolucionou a cirurgia de retalhos (1987) - Em torno de 48 angiossomos no corpo humano AUTONOMIZAO DE RETALHOS (Delay) - Interveno preliminar com seco de parte do suprimento sanguneo do retalho, antes de ser elevado definidamente - Basicamente um conceito vlido para retalhos axiais (retalho grande e necessitando de uma grande vascularizao): incisa e disseca os vasos; liga os vasos do retalho, expondo os vasos do retalho um grau de isquemia (transitria), para que haja o estmulo ao aumento da vascularizao local (aps 3 semanas). Depois dessa neovascularizao, o retalho pode ser retirado completamente e levado rea receptora. - Beneficio: maior alcance do pedculo vascular - Otimiza a circulao do retalho, aumentando sua viabilidade e garantindo sua perfuso aps o transplante para a rea receptora. - Mecanismo controverso Maior vascularizao por simpatectomia Reorganizao vascular longitudinal Melhora da tolerncia hipoxia (adaptao metablica) Dilatao de choke vessels e captura de angiossomos adjacentes INDICAES DE RETALHOS - Trauma - Feridas complexas - Reconstruo de mama - Reconstruo oncolgica - Paralisia facial (msculo)

- Defeitos congnitos - Reconstruo de pnis e vagina Retalhos musculares e musculocutaneos - Tipo I: uma artria supre o msculo, essencial - II: 2 fontes, uma principal e uma secundaria; a secundaria no suficiente para manter a vascularizao, entao deve permanecer a artria principal - III: 2 fontes principais; posso seccionar uma, que a outra supre - IV: vascularizao segmentar; muito ruim para retalho, pois precisa de varias segmentares integras para sobreviver - V: 2 fontes, uma principal e uma secundaria; vascularizao secundaria capaz de suprir o msculo Retalhos fasciais e fasciocutaneos - Determinao do comprimento mximo - No h regra fixa sobre relao comprimento-largura 2:1 at 3:1 nos MMII Deve saber se tem perfurante na base do retalho - Levam a pele, gordura e fascia - reas em que a cobertura fina (dorso da mo) Retalhos baseados distalmente - Exemplo: retalho do msculo sleo (retalho de escolha para os teros mdio e inferios da perna); tipo II de Mathes-Nahai Secciono e rodo o msculo Retalho baseado proximalmente Retalho baseado distalmente (para tero distal da perna) Retalhos baseados distalmente x Retalhos reversos - Nem sempre so sinnimos - Retalhos de fluxo reverso (ou retogrado): retalhos nos quais o fluxo arterial e venoso estaoo em uma direo reversa da normal Secciono a artria radial Arcos palmares, da o suprimento da ulnar supre onde a radial estava suprindo Retalhos livres - reas muito grandes em cabea, pescoo e membros - No tenho tecido local suficiente A avaliao clinica (cor, temperatura, enchimento capilar, escarificao) de um retalho livre ainda considerado o mtodo de melhor custo-beneficio; destes, a escarificao parece ser mais confivel. Problema arterial: retalho branco Problema na veia: ciantico Outros mtodos ainda tem uso restrito (testes metablicos, testes de clearance cutneo) Testes quantitativos ainda so utilizados apenas para pesquisa