Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

183

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Nm. 2, 2006 ARTCULO DE REVISIN

Zea Medina MV y cols.

Riesgo quirrgico en el paciente con hepatopata

Dra. Mara Victoria Zea Medina,* Dra. Mara Sara Gonzlez Huezo,** Dr. Ricardo Mondragn Snchez***
* Jefe del Depto. de Anestesiologa, Centro Mdico ISSEMYM, Metepec, Edo. Mx. Adscrita al Depto. de Anestesiologa y Medicina Crtica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. ** Jefe del Depto. de Gastroenterologa y Clnica de Hgado, Centro Mdico ISSEMYM, Metepec, Edo. Mx. *** Coordinador Quirrgico y de Trasplantes, Centro Mdico ISSEMYM, Metepec, Edo. Mx. Correspondencia: Dra. Mara Victoria Zea Medina. Jefatura de Anestesiologa, Centro Mdico ISSEMYM, Av. Baja Velocidad 284, San Jernimo Chicahualco, Metepec, Edo. Mx. C.P. 52140. Tel.: (01-722) 2756-300 Ext. 2060. Correo electrnico: mavizea@hotmail.com Recibido para publicacin: 29 de agosto de 2005. Aceptado para publicacin: 27 de abril de 2006.

RESUMEN. En la presente revisin se analizan los hallazgos publicados a la fecha en relacin con la valoracin prequirrgica del paciente hepatpata. Se describen los diferentes escenarios que incluyen el paciente con hepatopata aguda y el paciente con hepatopata crnica, determinando los diferentes riesgos en presencia de alteracin de la funcin sinttica y de acuerdo con el predominio de dao, sea colestsico o hepatocelular y el riesgo adicional en presencia de hipertensin portal. La presencia de comorbilidades potenciales asociadas al hepatpata entre las que se incluyen un estado hiperdinmico cardiovascular, alteraciones renales, pulmonares, en sistema endocrino y de coagulacin. Se menciona la relevancia de las diferentes escalas pronsticas de morbimortalidad en el hapatpata crnico, particularmente la clasificacin de Child-Pugh y la informacin existente en relacin con la escala de MELD y ciruga en el hepatpata. Se estratifica el riesgo de acuerdo con el tipo de procedimiento quirrgico, las modificaciones hemodinmicas y respiratorias que pueden resultar del evento anestsico, as como el metabolismo de estos frmacos. Finalmente se emiten una serie de recomendaciones con base en cada escenario particular, determinando objetivos a alcanzar previos al procedimiento quirrgico para optimizar al paciente y as obtener los mejores resultados Palabras clave: anestesia, valoracin preoperatorio, ciruga, hepatpata. INTRODUCCIN El incremento en la morbimortalidad postoperatoria de pacientes con enfermedad heptica no es algo nuevo. Los primeros estudios realizados por Chile, en 1964, en pacientes con derivacin portal ya establecan con claridad cules eran los factores que incrementaban el riesgo

SUMMARY. The present review focuses on published information regarding the preoperative assesment of the patient with liver disease. Data reviewed includes the different clinical scenarios, namely acute liver disease, chronic liver disease and predominance of hepatocellular versus cholestatic disease. We enhace the additional risk in presence of portal hypertension. Potential co morbidities associated are also disscused, as the care of a hyperdinamic satate; renal, pulmonary, endocrine and coagulation disorders. The relevance of different prognostic scales on morbidity and mortality are discussed and the currently place of traditional Child-Pugh classification, shortly we analyze the available data regarding MELD scale on the liver diseased patiengt who is going the operating room. We analyze the risk stratifiction on base of type of surgery, hemodynamic alterations secondary to anesthestic evengt and drug metabolism. Lastly we suggest a series of specific recommendations regarding each clinical situation to obtain an opitamal state before the surgery, to get the best possible outcome.

Key words: Anesthesia, preoperative assessment, surgery, liver disease. quirrgico del paciente con hepatopata.1 Sin embargo, con el paso del tiempo nueva informacin generada, producto de los avances en la ciruga de hgado y trasplante heptico, ha logrado estratificar de una manera ms racional que grupo de pacientes con una enfermedad heptica (hepatitis, cirrosis, hgado graso, cncer, cirrosis biliar primaria, etc.) con o sin alteracin de la funcin

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

184

Riesgo quirrgico en el paciente con hepatopata heptica y que ingresarn a una ciruga de hgado o extraheptica tendrn un mayor riesgo de morir o complicarse en el postoperatorio. Por otro lado, es tambin intencin de esta revisin hacer un anlisis sobre las alteraciones sistmicas que acompaan al paciente hepatpata: anemia, coagulopatas, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminuria, insuficiencia renal, susceptibilidad a infecciones secundarias a las alteraciones del sistema retculo endotelial o traslocacin bacteriana, estado cardiovascular hiperdinmico, hemorragia de vrices, encefalopata, hipertensin pulmonar y sndrome hepatopulmonar, falla heptica aguda, SDRA, etc. Cada una de estas afecciones ser evaluada para establecer la repercusin durante el transoperatorio y emitir las recomendaciones pertinentes para la optimizacin en el preoperatorio.1,2 El abordaje preoperatorio de todo paciente se establece mediante un buen interrogatorio apoyado por una serie de exmenes, con el fin de identificar caractersticas de la enfermedad heptica, como tiempo de aparicin (aguda o crnica), origen (hepatocelular o colestsico) y grado de reversibilidad (presencia de cirrosis). Adems, es importante identificar el grado de repercusin sistmica, analizando factores como grado de desnutricin, control de la ascitis, nivel de encefalopata, tiempo de protrombina, concentracin de albmina srica, nivel de bilirrubina, presencia de falla renal, enfermedad cardiovascular o pulmonar, etc. Por ltimo, aspectos perioperatorios como la tcnica anestsica (regional contra general), el tipo de ciruga (urgente o electiva, riesgo quirrgico acorde al trauma), edad del paciente y una clasificacin en la condicin fsica segn los lineamientos de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) deben analizarse para considerar el riesgo. VALORACIN DEL PACIENTE CON HEPATOPATA Realizar una historia clnica adecuada, con un interrogatorio que busque factores de riesgo para enfermedad heptica (alcoholismo, transfusiones, virus, medicamentos, etc.) y una exploracin fsica que identifique datos que sugieran hepatopata (telangiectasias, ginecomastia, hepatomegalia, atrofia testicular, sangrados, etc.) es la mejor herramienta para identificar al paciente con hepatopata o en riesgo de desarrollarla.3 No es as, cuando se establece la determinacin rutinaria de un perfil de funcin heptica a un grupo poblacional quirrgico de forma indiscriminada con el fin de detectar tempranamente pacientes en riesgo o con enfermedad ya establecida. Schemel determin pruebas de funcin heptica en 7,620 pacientes hospitalizados para realizar ciruga electiva, y encontr alteraciones en 11 pacientes, demostrando una baja prevalencia y baja capacidad de prediccin para la deteccin de poblacin en riesgo.3, 4 En cuanto a la enfermedad heptica, es necesario determinar el tiempo de evolucin de la enfermedad (aguda o crnica), su origen colestsico o hepatocelular y si la funcin sinttica se encuentra comprometida (presencia de cirrosis) y as determinar un riesgo especfico. Las pruebas empleadas para determinar esta funcin se pueden dividir en tres grupos: 1. Funcin de la sntesis. El tiempo de protrombina que refleja los niveles plasmticos de factores de la coagulacin sintetizados por el hgado: II, V, VII y IX, as como la determinacin de albmina srica. En caso de alteracin a este nivel, es indispensable investigar la presencia de cirrosis y estadiar la enfermedad. 2. Patrn colestsico (excretor). Los niveles plasmticos de bilirrubina total, principalmente la directa refleja la funcin excretora del hgado, as como presencia de obstruccin biliar extraheptica. Esta ltima puede estar acompaada de elevacin de fosfatasa alcalina. En caso de una elevacin predominante de bilirrubina indirecta, es necesario descartar un problema hematolgico o en su defecto, Sndrome de Gilbert, el cual no tiene ninguna repercusin clnica a largo plazo. 3. Patrn hepatocelular. Determinado por los niveles de las aminotransferasas (AST-ALT). Traducen presencia de inflamacin a nivel hepatocelular (ms ALT) y debe discriminarse entre hepatitis aguda (niveles de enzimas hepticas > 10 veces el valor normal) y hepatitis crnica (niveles de enzimas hepticas hasta cinco veces el valor normal), lo cual modifica enormemente el riesgo perioperatorio.5 Niveles mayores a 2-10 veces el valor normal de AST con ALT normal o cerca de lo normal indican hepatitis alcohlica. La gammaglutamiltranspeptidasa es indicativa de dao hepatobiliar por alcohol; su vida media prolongada (26 das) permite establecer el tiempo de abstinencia. Existen, adems, una serie de estudios especficos para determinar la reserva heptica, los cuales no han podido sustituir a los ndices clnicos pronsticos existentes, y dada su complejidad no se aplican rutinariamente. Una de las principales es la prueba de depuracin con verde de indiocianina. El verde de indiocianina tiene la particularidad de unirse a la albmina y a la lipoprotena alfa 1, penetrando rpidamente al interior del

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

185

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Nm. 2, 2006 parnquima heptico y eliminndose a travs de la va biliar. Los resultados se expresan en porcentaje y un valor srico superior a 15% es anormal y se correlaciona con una mala reserva heptica. Una de las pocas indicaciones de esta prueba y que ha demostrado tener un poder de prediccin superior a la clasificacin de Child, es en la seleccin del paciente cirrtico candidato a hepatectoma y que se encuentra en estadio de Child A. Un valor superior al 15% determina un mal pronstico para este grupo de pacientes.6,7 Condiciones mdicas asociadas a la hepatopata Sin importar el tipo de procedimiento quirrgico, existen varios parmetros clnicos y bioqumicos relacionados de forma independiente que incrementan el riesgo perioperatorio. En caso de contar con la posibilidad de mejorar parmetros clnicos y bioqumicos previos al procedimiento, se recomienda poner atencin a los siguientes factores, ya que cada uno de ellos ha demostrado ejercer un efecto aditivo en el riesgo perioperatorio (Cuadro 1). Es posible observar que el fin primordial es mejorar el estado general del paciente, incluyendo factores comunes a cualquier tipo de ciruga en un paciente sano, como la anemia, presencia de infecciones, riesgo medido de ASA, las relacionadas con la hepatopata entre las que se incluyen ascitis, desnutricin e hiperbilirrubineCUADRO 1 FACTORES DE RIESGO EN EL PERIOPERATORIO, INDEPENDIENTE DEL TIPO DE CIRUGA A REALIZAR Factores de riesgo asociados Hto < 30 Ascitis Clasificacin Child C > B Hipoalbuminemia Hipoxemia PaO2 < 60 mm Hg Infeccin BT > 11 mg/dL Desnutricin Presin portal mayor a 12 mm Hg TP > 2.5 seg. que no corrige con vitamina K Clasificacin ASA mayor III Azoemia Sangrado varicela Encefalopata % mortalidad 20 55 80 15 80 75 27 45 30 89 68 54 40 88

Zea Medina MV y cols. mia. As mismo, el estado funcional del paciente con hepatopata es cambiante y con frecuencia encontramos compromiso en otros rganos y sistemas afectando de manera adversa el procedimiento anestsico y/o quirrgico (Cuadro 2) obligando al clnico a establecer la magnitud del problema. Sin embargo, son pocas las pruebas disponibles con la suficiente fuerza predictiva para establecer la reserva de cada uno de los sistemas alterados. As, en el paciente con riesgo hemodinmico bien sea por su condicin cardiovascular o porque requiera una exclusin vascular mayor y prolongada la recomendacin es realizar estudios de esfuerzo tipo eco-dobutamina o talio-dipiridamol que reflejen la reserva miocrdica, estado valvular, cmaras e integridad pulmonar tanto en reposo como en estrs. Una prueba negativa de esfuerzo con dobutamina tiene un valor predictivo de xito entre 92 y 97%.8 Un tercio de los pacientes con enfermedad heptica avanzada pueden presentar el sndrome hepatopulmonar. La hipoxemia de este grupo de pacientes se debe al incremento de los cortocircuitos pulmonares (vasodilatacin capilar, prdida del reflejo de la vasoconstriccin pulmonar hipxica y flujo transpulmonar acelerado). Clnicamente debe sospecharse cuando la PaO2 no mejora a pesar del uso de oxgeno suplementario, presencia de platipnea y dedos en palillo de tambor. Una PaO2 menor a 60 mm Hg es una contraindicacin relativa para ciruga, excepto en el caso de trasplante heptico, ya que esta patologa es reversible. La ecocardiografa contrastada o de burbujas es el mtodo ms sensible para el diagnstico, sin embargo, no cuantifica la proporcin de cortocircuitos.8 Los estudios expresados en el cuadro 3 son los sugeridos en caso de enfermedad heptica para una valoracin preoperatoria complementaria y en los estados de enfermedad sistmica asociada. RIESGO QUIRRGICO Y ENFERMEDAD HEPTICA Enfermedad heptica crnica (cirrosis) Indicadores de riesgo. El paciente con cirrosis presenta una alteracin del flujo heptico que empeora la funcin heptica y disminuye el metabolismo de los frmacos administrados. Clnicamente presenta alteraciones nutricionales, ascitis, coagulopata, disfuncin renal y encefalopata.3 La mayor parte de reportes de complicaciones postoperatorias se presentan en este grupo de pacientes, aunque con el advenimiento de nuevas tcni-

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

186

Riesgo quirrgico en el paciente con hepatopata

CUADRO 2 CONDICIONES MDICAS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS A LA HEPATOPATA CRNICA14 Sistema cardiovascular Estado hiperdinmico caracterizado por baja resistencia vascular perifrica (RVP), gasto cardiaco elevado, incremento de cortocircuitos arteriovenosos y menor volumen plasmtico efectivo. Menor respuesta a catecolaminas, retencin de Na+ favoreciendo la presencia de edema y ascitis. Desequilibrio entre aporte y consumo de oxgeno con saturacin venosa mixta elevada. La cardiomiopata asociada a etanol se caracteriza por bajo gasto. Reduccin del flujo sanguneo cortical a pesar de un GC alto. Activacin del sistema R-A-A con retencin de Na+. Alteraciones hidroelectrolticas secundarias al hiperaldosteronismo y empleo de diurticos. Enfermedad restrictiva, hipertensin pulmonar y/o sndrome hepatopulmonar. Disminuido por incremento en las resistencias esplcnicas y menor flujo portal, favoreciendo la isquemia heptica. Anemia micro-macroctica hipocrmica. Coagulopata por deficiencia de sntesis/consumo (factores V, VII, IX, X, II y I). Prolongacin del TP, TPT, trombocitopenia secundaria a hiperesplenismo. Riesgo de CID y fibrinolisis en niveles de 2,3 DPG, desviacin de la curva de la oxihemoglobina a la derecha. Alteraciones en la sntesis y metabolismo del glucgeno, glucagn, hormona del crecimiento y resistencia a la insulina, reflejndose esto en el metabolismo de los carbohidratos. La acumulacin de toxinas (amonio y manganeso) y la alteracin de transmisores endgenos (GABA, glutamato y ON) originan edema del SNC. Presente en 80% de los pacientes con falla heptica aguda fulminante Alcalosis metablica, hiponatremia dilucional.

Funcin renal

Sist. respiratorio Flujo heptico portal Coagulacin

Sistema endocrino

Sistema nervioso central

Alteracin cido-base

CUADRO 3 ESTUDIOS PREOPERATORIOS SUGERIDOS EN EL PACIENTE CON HEPATOPATA Estudios de rutina Paciente hepatpata compensado que ingresa a ciruga electiva de hgado. Estudios alternativos Paciente con hepatopata moderada/severa que ingresa a ciruga electiva mayor. Rx trax, ECG, hb, hto, recuento plaquetario, TP, TPT, bilirrubina total, indirecta, directa, fosfatasa alcalina, urea, creatinina, electrlitos, albmina. Ecocardiografa contrastada, gasometra basal y con aporte de oxgeno, eco-dobuta o talio-dipiridamol.

cas quirrgicas y anestsicas la tasa de supervivencia ha mejorado.3 Estudios clnicos sobre factores predictores de riesgo, que incluyen valoraciones bioqumicas, as como perfusin y depuracin heptica han intentado estable-

cer la mejor forma de predecir el riesgo quirrgico del paciente cirrtico. Hasta la fecha y por cerca de 40 aos, la clasificacin de Child-Turcotte9 y posteriormente la modificada por Pugh10 es considerada la forma ms sencilla y efectiva para predecir la morbimortalidad posto-

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

187

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Nm. 2, 2006 peratoria del paciente con cirrosis, incluso cuando se compara con pruebas que estratifican la reserva heptica como son la depuracin del verde de indiocianina, la tasa metablica de lidocana o monoetilglicinaexilide (MEGX), la capacidad de eliminacin de galactosa y el estudio de ventilacin con aminopirina, entre muchos otras.7 La mortalidad perioperatoria se establece acorde al estadio de Child-Pugh: El estadio A representa 10%, estadio B 30% y el estadio C 80% (Cuadro 4). Esta clasificacin determina la presencia, ausencia y gravedad de cinco parmetros, tres de los cuales son parmetros bioqumicos: albmina, tiempo de protrombina y bilirrubinas, y los otros dos son la ascitis y encefalopata heptica.3,7 Muchos otros modelos predictivos han sido utilizados y entre stos se incluyen la valoracin de APACHE III (Acute physiologic, Age, and Chronic Healt Evaluation System), inicialmente desarrollado para estimar el riesgo de mortalidad en pacientes cirrticos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Sin embargo, esta escala no ha sido validada en pacientes quirrgicos.11 El modelo de enfermedad heptica terminal de la Clnica Mayo (MELD por sus siglas en ingls: Mayo End-Stage Liver Disease) fue incorporado como modelo de prediccin de supervivencia, para definir el grupo de pacientes con enfermedad heptica terminal, que podan beneficiarse de un sistema de derivacin intraheptico transyugular portosistmico (TIPs) y que se encontraban en espera de un trasplante heptico. De la misma manera que la clasificacin del Child-Pugh, este mismo modelo ha sido aplicado para calcular la sobrevida en el paciente con enfermedad heptica terminal a tres meses, que se encuentra en espera de trasplante heptico.12,13

Zea Medina MV y cols. La base de este modelo de prediccin es ms objetivo que el modelo de prediccin de Child y tiene como base la funcin renal medida por la creatinina srica, la funcin heptica excretora medida por la concentracin srica de bilirrubina y la funcin sinttica del hgado medida por el INR para predecir la sobrevida.12,13 La validez del MELD como modelo pronstico de supervivencia empieza a tomar fuerza y en la medida que se contine con estudios mayores y diversas en poblaciones, as como sucedi con el Child-Pugh el ndice de MELD probablemente sustituya al Child-Pugh en muchas instituciones. Factores condicionantes de riesgo. Es bien sabido que la mortalidad postoperatoria de este grupo de pacientes se debe a la disfuncin heptica, sepsis y falla renal. Segn la serie revisada puede ser tan baja como de 13% (Pescovitz: herniorrafia umbilical) o tan alta como de 54% (Lehnert: gastrectoma). La necesidad de una ciruga obliga a corregir los trastornos de la coagulacin, encefalopata y ascitis para mejorar el pronstico postoperatorio.3,14 La presencia de ascitis, hipoalbuminemia (< 3 mg/dL), hiperbilirrubinemia (> 3 mg/dL), coagulopata (TP > 1.5 veces el control), creatinina srica mayor a 1.2 mg/dL en hombres y 0.9 mg/dL en mujeres y procedimientos abdominales y urgentes se asocian con una alta mortalidad.14,15 La persistencia de un TP prolongado mayor a tres segundos a pesar de la sustitucin con vitamina K, plasmas o crioprecipitados significa un deterioro importante de la funcin hepatocelular y debe alertar al equipo quirrgico sobre la necesidad de reconsiderar el procedimiento hasta que las condiciones agudas del paciente mejoren.6 Actualmente se aboga por los procedimientos electivos, con el paciente previamente optimizado y de ser

CUADRO 4 CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH A 1 punto No <2 > 3.5 < 1.7 No 5-6 (A) Compensada 100-85% 4% B 2 puntos Ligera 2-3 2.8-3.5 1.8-2.3 Grado 1-2 7-9 (B) Compromiso funcional 80-60% 14% C 3 puntos Moderada >3 < 2.8 > 2.3 Grado 3-4 10-15 (C) Enfermedad descompensada 45-35% 51%

Parmetro Ascitis Bilirrubina mg/dL Albmina g/dL TP(INR) seg/control Encefalopata Puntaje Interpretacin Supervivencia a 1-2 aos Mortalidad a 3 meses

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

188

Riesgo quirrgico en el paciente con hepatopata posible laparoscpicos, ya que se disminuye la morbimortalidad postoperatoria. Pacientes con cirrosis tienen ocho veces mayor mortalidad cuando se decide realizar una apendicectoma abierta que cuando se hace va laparoscpica. En el caso de la colecistectoma laparoscpica, existe el riesgo de la conversin a abierta por la mayor incidencia de sangrado, sin embargo, esto no incrementa la morbilidad perioperatoria, caso contrario que cuando se decide abierta donde s se incrementa el riesgo de infeccin de la herida quirrgica. La funcin inmune del paciente postoperado mediante ciruga laparoscpica puede explicar este comportamiento. Los CD3 y CD4 se incrementan y el factor de necrosis tumoral alfa y la interleukina 1-B disminuyen.3 Los pacientes en estadio de Child-Pugh A toleran bien la reseccin heptica, sin embargo, el pronstico se ensombrece cuando presenta una hipertensin portal superior a 12 mm Hg, la cual se refleja en una mayor incidencia de descompensacin postoperatoria (ascitis, ictericia y encefalopata).16 Ictericia obstructiva. El paciente con ictericia obstructiva tiene un mayor riesgo de presentar complicaciones posquirrgicas. Estas incluyen coagulacin intravascular diseminada (CID), dehiscencia de la herida quirrgica, falla renal aguda, sndrome hepatorrenal, infecciones que van desde un rango leve como infeccin de la herida quirrgica hasta endotoxemia secundaria a la colonizacin bacteriana del rbol biliar, producto de las alteraciones del sistema reticuloendotelial heptico (clulas de Kupffer) y trastornos en la funcin de los neutrfilos y ulceras por estrs.3,17,18 La mortalidad perioperatoria oscila en un imagen de 8 a 28%1 y son tres los criterios identificados que incrementan la mortalidad perioperatoria:19 1. Hematcrito inferior a 30%. 2. Bilirrubina total mayor a 11 mg/dL. 3. Ictericia obstructiva secundaria a un proceso neoplsico (carcinoma de pncreas o colangiocarcinoma). Existen otros predictores de riesgo que incluyen azoemia, hipoalbuminemia y colangitis. En ausencia de los tres principales factores de riesgo, la mortalidad calculada es de 5%, en presencia de los tres factores, la mortalidad alcanza 60%.20 En el paciente con cirrosis es frecuente la presencia de clculos biliares de tipo pigmentario. La mortalidad postoperatoria cuando requieren de una colecistectoma depende de la reserva heptica. En el paciente con funcin heptica compensada, la mortalidad postoperatoria oscila entre cero casos hasta 9-10%, segn la serie revisada.3,6 Cuando la reserva heptica est deteriorada, la mortalidad puede verse incrementada hasta en 85%.6 La alta mortalidad se atribuye a problemas tcnico quirrgicos asociados a hemorragia. En los casos de ictericia obstructiva por coledocolitiasis, la colangiopancreatografia endoscpica retrgrada ha demostrado resultados variables frente a la disminucin de la morbimortalidad, sin embargo, en trminos generales es una maniobra teraputica recomendada antes de la ciruga.3 En los casos extremos donde las condiciones spticas del paciente no permiten posponer el procedimiento quirrgico, se recomienda la colecistostoma para reducir la mortalidad postoperatoria.6 Hepatopata aguda No obstante basar las siguientes recomendaciones en estudios de una dcada atrs (mortalidad 9.5-13%) se contina acatando la recomendacin de posponer cualquier tipo de procedimiento quirrgico cuando se tiene un evento heptico agudo. Greenwood report una mortalidad de 58% en biopsias a cielo abierto en pacientes con hepatitis alcohlica aguda.21 Giller report una mortalidad de 42% en pacientes que ingresaron a ciruga mayor que presentaban hepatitis aguda de origen viral o alcohlica.22 La recomendacin en estos casos es posponer el procedimiento quirrgico durante la fase aguda por un periodo de 12 semanas y revalorar la normalizacin de las enzimas hepticas y reserva funcional (albmina, tiempos de coagulacin y bilirrubinas).3,5,6 Hepatitis crnica sin cirrosis Toleran bien los procedimientos quirrgicos. As lo demuestran los estudios de colecistectoma laparoscpica donde no hay reportes de mortalidad o falla heptica postoperatoria.5,6 Enfermedad heptica por alcoholismo El grado de complicacin depende de la severidad de la enfermedad heptica. Los pacientes con hgado graso toleran bien el procedimiento siempre y cuando no ingresen a hepatectomas y su porcentaje de hgado graso no sea mayor a 30%. Cuando el paciente presenta hepatitis alcohlica aguda y cirrosis la morbimortalidad postoperatoria se incrementa hasta en 50%. La recomenda-

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

189

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Nm. 2, 2006 cin para este grupo de pacientes es posponer la ciruga hasta que el proceso agudo se resuelva y las transaminasas se normalicen.3 El riesgo postoperatorio es infeccin de la herida quirrgica, pobre cicatrizacin, delrium y sangrado. Carcinoma hepatocelular Este grupo de pacientes requiere estudios dinmicos de la funcin heptica, cardiovascular y pulmonar cuando se prev una exclusin heptica o pinzamiento vascular mayor. Son criterios de buen pronstico quirrgico los siguientes puntos: 1. Tumor menor de 5 cm, nico y sin invasin al lecho vascular. 2. Clasificacin Child Pugh A. 3. Bajo nivel de retencin de verde de indiocianina a los 15 minutos. 4. Valores normales de bilirrubina, AST, ALT, lactato. 5. Presin portal < 10 mm Hg. 6. Hepatitis con poca actividad histolgica. 7. Adecuado volumen heptico residual, mayor a 10% de su peso corporal despus de la ciruga. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO, TCNICA ANESTSICA Y CONDICIONES ASOCIADAS Tipo de procedimiento quirrgico La necesidad de una ciruga de urgencia y la magnitud del procedimiento quirrgico son determinantes mayores del riesgo. En el caso de ciruga de urgencia,
CUADRO 5 TIPOS DE CIRUGA ASOCIADAS CON MAYOR RIESGO PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE HEPATPATA CRNICO3 Tipo de ciruga Ciruga abdominal: Colecistectoma. Reseccin gstrica. Colectoma. Ciruga cardiaca. Reseccin heptica. Ciruga urgente % Mortalidad Child C 76, urgente 87 15 - 83 con TP > 2.5 seg 54 24 80 30 50

Zea Medina MV y cols. debe considerarse la posibilidad de disponer de algn tiempo previo al procedimiento para optimizar algunas de las condiciones del paciente y as disminuir en cierta medida el riesgo perioperatorio. Los tipos de ciruga, de acuerdo con la magnitud del procedimiento, asociados claramente a un aumento en el riesgo perioperatorio,23 se muestran en el cuadro 5. Efectos de la anestesia en el hgado A continuacin los puntos ms importantes a considerar en el paciente hepatpata en relacin con el procedimiento anestsico: Efectos hemodinmicos. Como regla general, los anestsicos inhalados disminuyen el flujo sanguneo heptico, a causa de un efecto vasodilatador sistmico y un discreto efecto inotrpico negativo. Los pacientes con cirrosis pueden ser ms susceptibles a una disfuncin heptica postoperatoria por esta causa y ms si se asocia con infeccin sistmica o administracin de hepatotxicos. Metabolismo de medicamentos. a) Anestsicos inhalados. En general, la presencia de dao hepatocelular guarda relacin con la capacidad de metabolismo heptico. El isoflurano y los nuevos haloalkanos (desflurano y servoflurano) presentan menos metabolismo heptico que el halotano o enflurano y son los que menos se han asociado a falla heptica. b) Bloqueadores neuromusculares. El uso de bloqueadores neuromusculares puede contribuir a los cambios en el flujo heptico. El atracurio y cisatracurio se recomiendan en pacientes con hepatopata, ya que su metabolismo no depende de la funcin heptica o renal. c) Analgsicos y sedantes. Se recomienda el uso de sedantes y analgsicos de corta duracin, ya que estos medicamentos por lo general pueden desencadenar episodios de encefalopata heptica y delirio. El uso de benzodiacepinas o barbitricos puede producir reacciones hepatotxicas de carcter colestsico. Funcin respiratoria. Debe evitarse la hipercarbia, ya que puede disminuir el flujo heptico mediante vasoconstriccin esplcnica por estmulo simptico. Los pacientes con hepatopata presentan frecuentemente complicaciones pulmonares, debidas a diversos factores, entre los que se incluyen neumopata restrictiva secundaria a derrame pleural o ascitis importante, hasta neumopata intrnseca secundaria a hipertensin pulmonar y con menor frecuencia, sndrome hepatopulmonar. Una PaO2 menor de 60 mm Hg se considera una contraindicacin para ciruga.8

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

190

Riesgo quirrgico en el paciente con hepatopata

CUADRO 6 RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPTICA QUE REQUIERE DE CIRUGA ELECTIVA Patologa Recomendacin Posponer ciruga hasta normalizar ALT /AST o esperar 12 semanas Ciruga segura Riesgo quirrgico bajo Optimizar Corregir: - funcin renal, -encefalopata -coagulopata, -SIRPA, -etc. No aplica No aplica - Coagulopata: Vit. K, plasma fresco congelado, crioprecipitados. - Ascitis: restriccin de lquidos, diurticos, paracentesis, albmina. - Encefalopata: Control de factores desencadenantes como infeccin, sangrado. Igual al anterior

Hepatitis aguda Hepatitis crnica sin cirrosis Cirrosis: Child A

Cirrosis: Child B

Riesgo quirrgico moderado

Cirrosis: Child C

Ictericia obstructiva (> 10 mg/dL)

Decisin quirrgica de acuerdo al grado de urgencia. Optimizar en la medida de lo posible. Posponer ciruga y optimizar

Proteccin renal y control de infeccin, valorar drenaje biliar.

CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES EN EL PREOPERATORIO (CUADRO 6) 1. Procedimientos que cursan con un alto recambio de volumen, tienen mayor riesgo para el desarrollo de disfuncin heptica, requiriendo de monitoreo invasivo (temperatura, presin arterial invasiva, PVC, monitoreo de coagulacin, etc.). 2. Pacientes con cirrosis y cirugas previas tienen mayor riesgo de sangrado. 3. La ciruga urgente condiciona un riesgo mayor que la electiva. 4. Pacientes en estadio Child B o C tienen un mayor riesgo cuando se someten a colecistectomas, reseccin gstrica, colectoma o ciruga cardiaca. 5. Los pacientes con enfermedad heptica leve a moderada con o sin cirrosis pueden tolerar generalmente bien la ciruga. 6. Los pacientes en estadio de Child B toleran generalmente bien los procedimientos, excepto reseccin heptica amplia. 7. Pacientes con hepatitis crnica pueden desarrollar ictericia postoperatoria leve.

8. Los pacientes con hgado graso mayor a 30% incrementan su mortalidad en el postoperatorio, en especial cuando se trata de reseccin heptica. 9. Los pacientes con hepatitis autoinmune compensada, generalmente toleran bien la ciruga. 10. El paciente con hemocromatosis debe ser evaluado con el fin de descartar diabetes o cardiopata. 11. La ciruga electiva est contraindicada en el paciente que curse con falla heptica aguda fulminante, hepatitis alcohlica, hepatitis crnica activa severa, ChildPugh C, coagulopata o manifestaciones sistmicas secundarias a la cirrosis como hipoxia, cardiomiopata o falla renal.3,24,25 Son objetivos a alcanzar antes de una ciruga mayor y electiva: 1. TP prolongado, debe ser tratado con vitamina K, plasma fresco o crioprecipitados y alcanzar un TP menor a 3 segundos del control. 2. Conteo plaquetario superior a 100,000/uL. 3. Un tiempo de sangrado prolongado puede ser tratado con desmopresina (DDAVP).

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

191

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Nm. 2, 2006 4. La ascitis deber ser tratada previamente y evitar as infecciones, compromiso respiratorio o dehiscencia de la herida quirrgica (diurticos, paracentesis). 5. Corregir los trastornos electrolticos (hipokalemia y alcalosis metablica) para evitar arritmias y encefalopata heptica. 6. Corregir factores que agraven o precipiten la encefalopata. (uremia, sangrado, alcalosis, electrlitos, sedantes, constipacin, profilaxis gastrointestinal, etc.). 7. Aporte nutricional adecuado. 8. Seguimiento postoperatorio estrecho mediante pruebas como TP, bilirrubinas, funcin renal y control clnico de la encefalopata. 9. Empleo de antibiticos de amplio espectro que permiten reducir el riesgo de infeccin ms no la mortalidad. 10. Drenaje de la va biliar (controversial en especial cuando la causa es por malignidad). 11. Correccin del hematocrito aunque esto no reduce la mortalidad. 12. En ictericia obstructiva la administracin de sales biliares o lactulosa puede prevenir endotoxemia y la vasoconstriccin secundaria a factores identificados en la fisiopatologa de la falla renal del paciente con ictericia obstructiva y que desarrolla necrosis tubular aguda secundaria.3,24,25
REFERENCIAS 1. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999; 29: 1617-23. 2. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med 2004; 32(4) (Suppl.): S104-S115. 3. Rizvon MK. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am 2003; 87(1): 211-27. 4. Schemel WH. Unexpected hepatic dysfunction found by multiple laboratory screening. Anesth Analg 1976; 55: 810-12. 5. Friedman LS. Assessing surgical risk in patients with liver disease. Update in gastroenterology and hepatology; October 2002.

Zea Medina MV y cols.

6. Golson ChF, Provenza M, Bacon B. Hepatologic considerations in patients with parenchymal liver disease undegoing surgery. Am J Gastro 1990; 85: 487-95. 7. Sheneider PD. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin North Am 2004; 84(2): 355-73. 8. Redai I, Emond J, et al. Anesthetics considerations during liver. Surg Clin North Am 2004; 84(2): 1-10. 9. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The Liver and portal hypertension. Vol.1. Child CG (ed.). Philadelphia: Saunders; 1964, p. 1-84. 10. Pugh R, Murray LI. Transection of the oesophagus in bleeding esophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 646-52. 11. Zimmerman JE, Wagner DP, et al. Intensive care unit admission with cirrhosis. Risk-stratifying patient groups and predicting individual survival. Hepatology 1996; 23: 1393-401. 12. Angermaryr B, Cejna M, Karnel F, et al. Child-Pugh versus MELD score in predicting survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Liver 2003; 52(6): 879-85. 13. Wiesner RH. Evidence-based evolution of the MELD-PELD liver allocation policy. Liver Transpl 2005; 11(3): 261-3. 14. Mitchell C. Preoperative evaluation of the patient with liver disease. Mount Sinai J Med 1991; 58(1): 75-9. 15. Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH, et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999; 90(1); 1-15. 16. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999; 29: 1617-23. 17. Botta F, et al. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patient with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study. Gut 2003; 52: 134-9. 18. Grawith JW, Gouman DJ, Soeters PB, Buurman WA. Suppression of cellular immunity in obstructive jaundice is caused by endotoxins: a study germ-free rats. Gastroenterology 1990; 98: 478-85. 19. Grade L, Garcia V, Fuster JC, et al. Obstructive joundice and wound healing. Br J Surg 1990; 77: 440-2. 20. Dixon JM, Armstrong CP, Duffy SW, et al. Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice. A review of 373 patients. Gut 1983; 24(9): 845-52. 21. Blamey SL, Feraon KC, Gilmour WH. Prediction of risk in biliary surgery. Br J Surg 1983; 70(9): 535-8. 22. Greenwood SM, Leffler CT, Minkowitz S. The increased mortality rate of open liver biopsy in alcoholic hepatitis. Surg Gynecol Obstet 1972; 134: 600-4. 23. Giller S, Berliner S, et al. Surgery in patients with hepatitis. Med Intern 1981; 19: 211-15. 24. Richard A. Wiklund. Preoperative preparation of patient with advanced liver disease. Crit Care Med 2004; 32(4): 15-32. 25. Garrison RN. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 84: 648-55.