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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO DIAGNÓSTICO

SEMIOLSEMIOLÓÓGICOGICO SEMIOLÓGICO DELDEL DEL

ESTUPORESTUPOR ESTUPOR YY Y COMACOMA COMA

RodrigoRodrigo Rodrigo IsazaIsaza Isaza BermBermúúdezdez Bermúdez

NeurNeuróólogologo Neurólogo ClClííniconico Clínico

HistoriaHistoriaHistoria clclínicaclíínicanica

ConvulsionesConvulsiones Convulsiones
ConvulsionesConvulsiones Convulsiones
TECTEC TEC
TECTEC TEC
TTóóxicosxicos Tóxicos
TTóóxicosxicos Tóxicos
Alt.Alt. Alt. metabmetabóólicaslicas metabólicas
Alt.Alt. Alt. metabmetabóólicaslicas metabólicas
InfeccionesInfecciones Infecciones
InfeccionesInfecciones Infecciones
E.C.VE.C.VE.C.V
E.C.VE.C.VE.C.V

DeterioroDeterioroDeterioro neurolneurológiconeurolóógicogico

DDééficitficit Déficit dede de atenciatencióónn atención
DDééficitficit Déficit dede de atenciatencióónn atención
SomnolenciaSomnolencia Somnolencia
SomnolenciaSomnolencia Somnolencia
RespuestaRespuesta Respuesta alal al toquetoque toque
RespuestaRespuesta Respuesta alal al toquetoque toque
RespuestaRespuesta Respuesta alal al dolordolor dolor
RespuestaRespuesta Respuesta alal al dolordolor dolor

RespuestaRespuestaRespuesta alalal dolordolordolor

Adecuada:Adecuada: Adecuada: LocalizadaLocalizada Localizada yy y retiraretira retira Inadecuada:Inadecuada: Inadecuada:
Adecuada:Adecuada: Adecuada: LocalizadaLocalizada Localizada yy y retiraretira retira
Inadecuada:Inadecuada: Inadecuada:
RetiraRetira Retira
ReflejosReflejos Reflejos enen en masamasa masa
ConvulsionesConvulsiones Convulsiones
AlteracionesAlteraciones Alteraciones posturapostura postura

AlteracionesAlteracionesAlteraciones dedede lalala posturaposturapostura

de dede la lala postura posturapostura RigidezRigidez Rigidez extensiextensi extensión óónn
de dede la lala postura posturapostura RigidezRigidez Rigidez extensiextensi extensión óónn

RigidezRigidezRigidez extensiextensiextensiónóónn

RigidezRigidezRigidez enenen flexiflexiflexiónóónn

MixtaMixtaMixta

PatrPatrónPatróónn respiratoriorespiratoriorespiratorio

CheyneCheyne Cheyne –– – StokesStokes Stokes CentralCentral Central ApneusicaApneusica Apneusica SalvasSalvas
CheyneCheyne Cheyne –– – StokesStokes Stokes
CentralCentral Central
ApneusicaApneusica Apneusica
SalvasSalvas Salvas
AtAtááxicaxica Atáxica

PupilasPupilasPupilas

TalloTallo Tallo óó ó ttóóxicasxicas tóxicas MediasMedias Medias oo o mesencefmesencefáálicaslicas
TalloTallo Tallo óó ó ttóóxicasxicas tóxicas
MediasMedias Medias oo o mesencefmesencefáálicaslicas mesencefálicas
CorticalesCorticales Corticales

BBúsquedaBúúsquedasqueda dedede reflejosreflejosreflejos

FotomotorFotomotor Fotomotor –– – ConsensualConsensual Consensual CorneanoCorneano Corneano DegluciDeglucióónn
FotomotorFotomotor Fotomotor –– – ConsensualConsensual Consensual
CorneanoCorneano Corneano
DegluciDeglucióónn Deglución
BabinskiBabinski Babinski
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
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ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
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ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculocefálicosoculocefálicos Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo

Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo

ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares
ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares
ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
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ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo
ReflejosReflejos oculovestibularesoculovestibulares Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo

Presentes:Presentes: EnEn integridadintegridad dede tallotallo

FocalizaciFocalizaciónFocalizacióónn enenen tallotallotallo
FocalizaciFocalizaciónFocalizacióónn enenen tallotallotallo

NistagmusNistagmus Nistagmus verticalvertical vertical

DesviaciDesviacióónn Desviación ojoojo ojo planoplano plano verticalvertical vertical

DDééficitficit Déficit sensitivosensitivo sensitivo y/oy/o y/o motormotor motor cruzadocruzado cruzado

AusenciaAusencia Ausencia dede de oculovestibularesoculovestibulares oculovestibulares

OculovestibularesOculovestibularesOculovestibulares anormalesanormalesanormales

DesviaDesviaDesvia NoNoNo desviadesviadesvia NoNoNo desviadesviadesvia DesviaDesviaDesvia
DesviaDesviaDesvia
NoNoNo desviadesviadesvia
NoNoNo desviadesviadesvia
DesviaDesviaDesvia

MovimientosMovimientosMovimientos ocularesocularesoculares

OjosOjos Ojos enen en BobbingBobbingBobbing PingPing--pongpong Ping-pong OjosOjosOjos errerrerráticosááticosticos
OjosOjos Ojos enen en
BobbingBobbingBobbing
PingPing--pongpong Ping-pong
OjosOjosOjos errerrerráticosááticosticos
RovingRovingRoving

Signos de mal pronóstico

HornerHorner Horner centralcentral central

AnisocoriaAnisocoria Anisocoria concon con inconscienciainconsciencia inconsciencia

CompromisoCompromiso Compromiso dede de tallotallo tallo

StatusStatus Status dede de miocloniasmioclonias mioclonias (Hipoxia)(Hipoxia) (Hipoxia)

EstadoEstado Estado vegetativovegetativo vegetativo persistentepersistente persistente

ArritmiasArritmias Arritmias dede de origenorigen origen centralcentral central

HipertermiaHipertermia Hipertermia

DefiniciDefinicióónn dede MuerteMuerte cerebralcerebral

•• ““cesecese completacompleta dede laslas funcionesfunciones cerebralescerebrales incluyendoincluyendo elel tallotallo ““ •• EsEs elel equivalenteequivalente dede cesacicesacióónn irreversibleirreversible dede laslas funcionesfunciones deldel tallotallo cerebral.cerebral.

CriteriosCriterios llóógicosgicos

•• EvidenciaEvidencia dede criteriocriterio dede catcatáástrofestrofe causantecausante :: TACTAC oo RMN.RMN. •• DeterminarDeterminar complicacionescomplicaciones clclíínicasnicas queque confundanconfundan elel diagndiagnóóstico.stico.

•• TenerTener criterioscriterios clclíínicosnicos deldel coma.coma. •• TenerTener habilidadhabilidad yy conocimientoconocimiento enen loslos procesosprocesos diagndiagnóósticossticos dede loslos reflejosreflejos dede tallotallo cerebral.cerebral.

TestTest dede apneaapnea

TenerTener buenabuena presipresióónn yy buenbuen pulso.pulso. DesconectarDesconectar elel ventilador.ventilador. SuministrarSuministrar O2O2 alal 100%100% aa 66 litros/min.litros/min. MedirMedir PO2PO2-- PCO2PCO2 yy PHPH aa loslos 88 minutosminutos yy reconectarreconectar alal ventiladorventilador

- - PCO2 PCO2 y y PH PH a a los los 8 8 minutos minutos
- - PCO2 PCO2 y y PH PH a a los los 8 8 minutos minutos
- - PCO2 PCO2 y y PH PH a a los los 8 8 minutos minutos

TestTest eses positivopositivo parapara muertemuerte cerebralcerebral si:si:

•• PCO2PCO2 eses mayormayor dede 6060 mmsmms oo subesube masmas dede 2020 mmsmms deldel nivelnivel previoprevio deldel paciente.paciente. •• NoNo debedebe haberhaber movimientosmovimientos respiratorios.respiratorios.

TestTest dede apneaapnea (2)(2)

•• SiSi durantedurante elel testtest lala presipresióónn sistsistóólicalica bajabaja dede 9090 mmsmms,, hayhay desaturacidesaturacióónn oo arritmiaarritmia sese debedebe conectarconectar elel pacientepaciente yy medirmedir gases.(segases.(se tienentienen loslos mismosmismos parparáámetros)metros)

SiSi nono hayhay hipotensihipotensióónn nini arritmiaarritmia ,, sinsin movimientosmovimientos respiratorios.respiratorios. •• Acidosis,Acidosis, hipoxiahipoxia yy loslos movimientosmovimientos bruscosbruscos deldel cuellocuello evocanevocan reflejosreflejos espinales.espinales.

••

OtrosOtros criterioscriterios clclíínicosnicos

•• RepetirRepetir laslas pruebaprueba aa laslas 66 horas.horas. •• PrimerPrimer diagndiagnóósticostico puedepuede serser porpor internistainternista yy elel segundosegundo porpor NeurNeuróólogologo oo Neurocirujano.Neurocirujano.

•• EEGEEG porpor 3030 minutos.minutos. •• ArteriografArteriografííaa 44 vasos.vasos. •• PotencialesPotenciales evocadosevocados somatosensoriales.somatosensoriales.

LuegoLuego deldel diagndiagnóósticostico

•• VentilaciVentilacióónn-- llííquidosquidos yy soportesoporte inotrinotróópicopico solamentesolamente sisi vava aa serser donador.donador. •• AdvertirAdvertir aa lala familiafamilia queque elel pacientepaciente ::

estestáá muerto.muerto.

•• SiSi eses candidatocandidato aa donante:donante:

•• --mantenermantener excelenteexcelente manejo.manejo. •• --edemaedema cerebral.cerebral. •• --NoNo antibiantibióóticos.ticos.