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Drs. Sebastin Illanes L(1), Horacio Figueroa D(1), Phillippe Massoc L(2), Masami Yamamoto C(3). 1. Universidad de Los Andes. Santiago, Chile. 2. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Regional de Concepcin Guillermo Grant 3. Unidad de Medicina Perinatal Clnica Alemana, Hospital Padre Hurtado, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile. masami.yamamoto@gmail.com

INTRODUCCIN Los fetos pequeos para la edad gestacional forman en general un grupo que presenta una mayor morbi-mortalidad perinatal. Esta asociacin es debida principalmente a aquellos fetos en donde el menor tamao es una expresin de una funcin placentaria inadecuada y por lo tanto es necesario denominarlos en forma diferencial como fetos con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)(1,2) los fetos pequeos para la edad gestacional (PEG), en donde el menor tamao es constitucional, tienen una funcin placentaria normal y por regla general un resultado perinatal adecuado(1). Esta patologa se presenta en el seis de los embarazos, y en el 70% de los casos es debida a una insuficiencia placentaria con una disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes hacia el feto. Aproximadamente el 5% de fetos con RCIU expuestos a hipoxia crnica presentan dao neurolgico al nacimiento el cual se manifiesta en la etapa neonatal ya sea como encefalopata hipxico isqumica, hemorragia intraventricular y/o leucomalacia expresados clnicamente como rigidez muscular, irritabilidad y convulsiones(3-7). Se han descrito en estos fetos alteraciones no tan severas en la etapa infantil como problemas conductuales y en el desarrollo psicomotor y trastornos del aprendizaje. Algunos autores estiman que el riesgo de neuro-desarrollo subptimo en la etapa infantil ocurre en el 60% de los fetos con RCIU(8). Numerosas publicaciones han demostrado que los fetos con RCIU tienen adems un mayor riesgo de complicaciones neonatales(2,9), bito fetal(10,11), hipoxia intraparto(9,11,12), y en la vida adulta de diabetes tipo 2(13) e hipertensin arterial(14). De esta manera el manejo adecuado de esta patologa debe consistir en la identificacin del feto con riesgo de retardo de crecimiento debido a disfuncin placentaria, para una vez identificado monitorizarlo longitudinalmente de tal manera de interrumpir el embarazo con la mayor edad gestacional posible y con la menor morbilidad y mortalidad perinatal. Los mecanismos de vigilancia antenatal actualmente

disponibles como la curva de crecimiento fetal, el test no estresante, el perfil biofsico, y la evaluacin del lquido amnitico, slo evalan en forma indirecta las manifestaciones de la respuesta fetal a la hipoxia segundaria a la insuficiencia placentaria. Con la aparicin del estudio Doppler fetal ha sido posible tener una evaluacin ms directa de la funcin placentaria a travs de la medicin de los cambios de flujo que presenta el feto sometido a los cambios hipxicos. El Doppler pulsado permite evaluar la velocidad del flujo sanguneo dentro de los vasos fetales con relacin al ciclo cardaco y calcular el ndice de pulsatilidad (IP)(15,16) el cual es una medida indirecta de la resistencia perifrica y de la actividad del corazn. El IP tambin se puede medir en los flujos venosos siempre y cuando tenga un patrn pulstil, de lo contrario slo se puede medir la velocidad de flujo sanguneo. El objetivo de este captulo es tratar de racionalizar el manejo de los fetos afectados por un RCIU y cmo mejorar su pronstico mediante intervenciones adecuadas. DIAGNSTICO Y DEFINICIN El diagnstico de restriccin del crecimiento se establece en base a la presencia de uno de los siguientes parmetros: (i) Peso fetal estimado < p 10 de la curva de peso o (ii) Circunferencia abdominal < p3 (o < 2 DE) para la edad gestacional. Esta definicin estadstica incluir fetos normales que crecen bajo p10 (y casi siempre sobre p2); fetos afectados por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada; y fetos afectados por una malformacin congnita, genopata o infeccin. Por lo tanto se hace necesario contar con una herramienta que permita diferenciar entre estos tres grupos de fetos que presentarn pronsticos y evoluciones absolutamente dismiles, y que requerirn manejos adecuados a sus etiologas. Esta diferenciacin se puede realizar en funcin de los hallazgos ecogrficos y especialmente del Doppler fetal. De esta manera, todo feto con estimacin de peso fetal (EPF) < p 10 para la edad gestacional deber realizarse estudio Doppler. Si este estudio es normal, ser clasificado

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como PEG, y si es anormal como RCIU. En el caso de presentar hallazgos ecogrficos sugerentes de malformaciones congnitas, genopatas o infecciones como TORCH, deber ser manejado de acuerdo a la patologa especfica que se diagnostique. MANEJO DEL FETO CON DIAGNSTICO DE RCIU Tcnicas para evaluar la respuesta fetal a la hipoxia El crecimiento fetal fue la primera herramienta utilizada para evaluar la condicin de oxigenacin fetal, y sigue siendo de crucial importancia para la deteccin de los fetos con retardo de crecimiento. El mejor parmetro biomtrico usado en forma aislada para determinar el tamao y peso fetal es la circunferencia abdominal(17). Sin embargo, en un intento de aumentar la sensibilidad del examen, se utilizan medidas que integren la circunferencia craneana, la circunferencia abdominal, y el largo del fmur, para estimar el peso fetal(18). Uno de los parmetros que se usan para determinar el momento de la interrupcin del embarazo es la ausencia de incremento de peso en un perodo de dos semanas, sin embargo debido a que existen tcnicas ms especficas para evaluar la condicin fetal, no debiera usarse slo este indicador para decidir la interrupcin. La estimacin de peso fetal debe hacerse a intervalos de dos semanas, ya que si se hacen ms frecuentemente es muy difcil interpretar cualquier cambio y se asocia con una tasa de falsos positivos de 10% para el diagnstico de RCIU(19). En resumen, la evaluacin del crecimiento fetal es muy til en el diagnstico pero no tanto en la determinacin del mejor momento de interrupcin del embarazo. Otra forma de evaluacin fetal es el monitoreo o cardiotocografa (CTG), que monitoriza la frecuencia cardaca fetal (FCF), los movimientos fetales y las contracciones uterinas, todo de manera simultnea. El monitoreo antenatal de la frecuencia cardaca fetal es ampliamente usado para evaluar el grado de oxigenacin fetal, y una buena variabilidad, asociada a perodos aceleratorios acoplados a movimientos fetales, son un buen indicador de un funcionamiento adecuado del SNC(20) y de bienestar fetal. En los casos de RCIU sometidos a hipoxia crnica, la FCF tiende a estar ms alta y con menor variabilidad(21). Sin embargo la interpretacin de los diferentes patrones de la FCF puede ser muy dificultosa. Por ejemplo, la presencia de desaceleraciones variables, pueden

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corresponder a una respuesta normal a la estimulacin de barorreceptores en fetos con RCIU(22) sobre todo si es de pretrmino, y patrones claramente patolgicos slo se presentan en estados terminales, en donde el parto se debe realizar de urgencia para evitar una muerte intrauterina(23). Por otro lado, diferentes estudios clnicos randomizados que comparan CTG antenatal con un grupo control en pacientes con embarazos de alto riesgo, no han demostrado diferencias significativas en morbi-mortalidad. De esta manera, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de monitorizacin en fetos con RCIU, sin embargo su uso est muy difundido y puede ser de utilidad siempre y cuando se conozcan sus limitaciones y los trazados sean interpretados con cuidado y en combinacin con otros exmenes. El perfil biofsico fetal (PBF) presenta en su concepcin una analoga con el score neonatal de APGAR y fue desarrollado como un mtodo que permitiera estandarizar las observaciones ultrasonogrficas de fetos en su medio ambiente intrauterino, de tal manera de evaluar integralmente la condicin fetal. Sin embargo hasta el momento se han realizado cuatro estudios clnicos randomizados comparando el PBF con otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria, no encontrndose ninguna diferencia, y por lo tanto no existe evidencia para recomendar el uso de este test como evaluador del bienestar fetal en embarazos de alto riesgo. Incluso un PBF borderline (6/10) se asocia con incremento de tres veces en la mortalidad(24), y por lo tanto esperar un deterioro fetal tal que implique ausencia de tono y un registro plano no parece lgico si queremos interrumpir el embarazo y obtener un feto en buenas condiciones. Es decir, alteraciones del comportamiento fetal son slo encontradas en estados terminales, y por lo tanto tiles slo cuando se realiza la evaluacin inicial para decidir una interrupcin inmediata del embarazo, pero no nos sern de utilidad en una evaluacin longitudinal ya que si esperamos que se altere el PBF, estaremos llegando tarde a la interrupcin. En la dcada de los 80, se intent evaluar el estado cido base fetal mediante el estudio de la sangre fetal obtenida mediante cordocentesis(25). De hecho, esto pareci ser importante en el manejo de los fetos con RCIU por la evidencia que demostraba la asociacin entre acidemia fetal y dao neurolgico(26). Sin embargo, la muestra de sangre fetal tiene un riego asociado al procedimiento de un 1%(27), y las posibles intervenciones, como un parto de pretrmino basado en la condicin cido-base fetal no ha sido estudiada. Adems, los avances en la evaluacin del estado de oxigenacin

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cerebral anterior(36-39). La disminucin de resistencia y el aumento del flujo en la MCA es un marcador de la adaptacin que est ocurriendo en el SNC y no debe necesariamente ser interpretado como un dao neurolgico(37), sino como un aumento del riesgo a presentarlo. Un ndice de pulsatilidad (IP) aumentado con AEDF o REDF en la AU se asocian de manera significativa con IP disminuidos de la MCA(38). De esta manera, un mayor conocimiento de esta evaluacin puede mejorar los resultados perinatales. Territorio arterial y venoso cerebral A pesar de que la redistribucin del flujo sanguneo hacia los rganos vitales como cerebro y corazn(2-40) es considerada como un mecanismo de adaptacin, cuando est presente se asocia a un aumento en la frecuencia de complicaciones perinatales(41). De forma similar, se ha sugerido que puede existir una redistribucin interna cerebral(39) como estrategia de proteccin a zonas vitales para la sobrevida, de ellas, la regin periventricular es muy susceptible a la hipoxia y las lesiones en esta rea se asocian a un dficit motor y cognitivo(42). Si la agresin hipxica es continua y severa, aumenta la probabilidad de que se produzca una lesin cerebral. El sitio del dao depender de la edad gestacional a la cual se produce la agresin y de la etapa de desarrollo de la zona afectada(42). El momento en el cual los mecanismos de proteccin del feto dejan de compensar y la hipoxia produce un dao cerebral, no estn an claramente identificados. Este proceso de centralizacin se identifica midiendo el IP de la ACM, considerndola alterada cuando sus valores estn por debajo de dos desviaciones estndar en relacin a la media para la edad gestacional, de esta manera se aumenta la perfusin cerebral para mantener la extraccin de oxgeno tisular. La evaluacin aislada de la arteria cerebral media no representa los cambios vasculares que ocurren en las dems reas cerebrales y no identifica cambios que existiran previos al dao neuronal. La evaluacin de diferentes territorios vasculares cerebrales puede dar mayor informacin acerca de cambios jerrquicos que indicaran falla en los mecanismos compensatorios y que incrementan el riesgo de dao neurolgico(13). Algunos estudios han demostrado que diferentes arterias cerebrales(39,43) no se alteran en forma homognea en fetos con RCIU pero no han sido evaluadas segn el grado de deterioro hemodinmico y la edad gestacional. Cambios en los parmetros Doppler en relacin al tiempo de exposicin a la hipoxia pueden ser diferentes segn el territorio cerebral evaluado. Algunos autores han sugerido

fetal mediante los estudios de la vasculatura, hacen inviable esta aproximacin(28). ESTUDIO DOPPLER El compromiso de la circulacin fetal sigue un patrn bastante definido. El primer vaso en alterarse en fetos con RCIU es la arteria umbilical (AU), producindose un aumento de resistencia que se traduce en un aumento del IP, si la causa del RCIU persiste y la progresin de la hipxia contina, se produce un proceso de centralizacin es decir, un aumento del flujo sanguneo a rganos vitales (cerebro, corazn y suprarrenal) que se traduce en una disminucin del IP de la arteria cerebral media (ACM). Si el deterioro fetal contina, la arteria umbilical puede presentar un flujo diastlico reverso, y por ltimo se produce hipoxia cardaca e insuficiencia cardaca que se manifiesta por alteraciones en el ducto venoso (DV) como flujo atrial ausente o reverso; y/o presencia de pulsaciones en la vena umbilical(29-33). Territorio arterial placentario Los ndices de velocidad Doppler se modifican en forma progresiva a medida que la funcin placentaria se deteriora y por lo tanto son una herramienta importante en el manejo de embarazos afectados por una insuficiencia placentaria(34). Existe evidencia consistente en sealar que una paciente embarazada con diagnstico de RCIU requiere de un estudio Doppler de la arteria umbilical para disminuir la mortalidad perinatal y hospitalizaciones en UCI neonatales. Por otro lado, basado en la evidencia actualmente disponible, el uso de esta misma herramienta en poblacin de bajo riesgo no confiere beneficios ni para la madre ni para el feto. Un flujo diastlico ausente (AEDF) o reverso (REDF) en la AU de un feto con RCIU en la segunda mitad del embarazo, representa una situacin de alto riesgo de mortalidad perinatal con riesgos relativos de 4.0 y 10.6 respectivamente(35). Sin embargo, alteraciones iniciales de la onda Doppler de la AU, aun con flujo diastlico presente, representa un hallazgo de suma importancia, que ya manifiesta una disfuncin placentaria. La evolucin natural de un feto con RCIU es habitualmente hipoxia fetal progresiva, que puede llevar a la muerte intrauterina o a secuelas neurolgicas. La adaptacin que presenta el feto a la hipoxemia crnica progresiva incluye una redistribucin de flujos hacia el sistema nervioso central (SNC) como se evala mediante las mediciones de la arteria cerebral media (MCA) o de la arteria

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tambin que los cambios en la circulacin venosa fetal pueden ser un marcador de dao hipxico terminal en fetos con RCIU. La presencia de pulsaciones y dilatacin en la vena de Galeno se han asociado con un mal pronstico fetal(44). La evaluacin temporal de la circulacin cerebral arterial y venosa, en estos fetos y su relacin con el deterioro hemodinmico progresivo pueden ayudar a identificar signos tempranos de riesgo de dao cerebral y as optimizar el momento del nacimiento. Existen pocas publicaciones donde se evalen diferentes arterias cerebrales(45-47,48,49). Sin embargo, todos los estudios coinciden que existe una reduccin en la resistencia perifrica cerebral, pero difieren en cul es el vaso ms afectado. Esto puede ser debido a los diferentes criterios de inclusin y en la gran dispersin en edades gestacionales de los fetos de alto riesgo. El nico trabajo que ha sido realizado longitudinalmente y donde se agruparon los resultados segn el grado de hipoxia que presentaban los fetos fue el de Figueroa y col (48). Este estudio confirma el concepto de vasodilatacin arterial cerebral generalizada en fetos con RCIU, pero tambin pareceran existir diferentes patrones de vasodilatacin segn el grado de deterioro hemodinmico que presenten y que la arteria cerebral anterior es el vaso cerebral que responde en forma ms precoz a la hipoxia. Estos resultados(48) apoyan el concepto de que en el cerebro de fetos con restriccin de crecimiento intrauterino existe una irrigacin preferencial a ciertas reas cerebrales. La reduccin secuencial del IP en algunas reas y el aumento de las velocidades promedios de todas las arterias y venas apoyan esta afirmacin. Cuando evaluamos estos parmetros Doppler en relacin a la progresin de la hipoxia existiran ciertas regiones que responden de manera ms temprana y con cambios hemodinmicos ms pronunciados y otras reas que son incapaces de incrementar su flujo sanguneo. Adems el feto parece ser incapaz de incrementar su flujo sanguneo despus de cierto estadio hipxico sugiriendo una falla en los mecanismos compensatorios y probablemente un aumento en el riesgo de secuelas neurolgicas. Todo esto parece reforzar el concepto de que existe una redistribucin cerebral interna en fetos con RCIU, la cual puede variar en relacin a la edad gestacional y al grado de progresin de la hipoxia. As, los fetos de pretrmino procuraran proteger regiones cerebrales implicadas en el control de las funciones bsicas corporales incrementando su irrigacin vascular. Existen diferencias importantes en los cambios circulatorios en fetos de trmino y en fetos prematuros. En fetos inmaduros la frecuencia cardaca es ms alta

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que en fetos de trmino y el gasto cardaco aumenta en proporcin al crecimiento fetal. El control de la frecuencia cardaca depende de los sistemas simpticos y parasimpticos los cuales ejercen un efecto diferente a lo largo de la gestacin. En fetos de pretrmino la frecuencia cardaca aumenta en presencia de hipoxia materna(49,50). Sin embargo, en fetos de pretrmino muy inmaduros los sistemas de compensacin fetal pueden no ser efectivos o ser demasiado inmaduros para funcionar en forma correcta. Hay pocos estudios que muestren cules son los cambios que se producen en la gestacin muy inmadura, de pretrmino y en la cercana al trmino sometidos a hipoxia crnica, sin embargo la evidencia indicara que las respuestas que se observan en los fetos maduros corresponden a respuestas vasculares locales debido a la disminucin de oxigeno(51), sosteniendo el concepto de que cada rgano es capaz de redistribuir el flujo sanguneo siempre y cuando posea una adecuada madurez funcional, que se alcanzara alrededor de las 28 semanas. La incapacidad de responder adecuadamente tambin podra indicar inmadurez en la funcin quimiorreceptora, en los moduladores neurohormonales o en una incapacidad de respuesta del rgano afectado(52). Existen diferencias en la irrigacin de los rganos dependientes de la edad gestacional. sta aumenta por ejemplo, en caso del cerebro, a medida que avanza la edad gestacional(28). Algunos estudios han demostrado que el tronco cerebral es una estructura relativamente resistente a la hipoxia(53). En animales sometidos a hipoxia crnica se ha demostrado que las neuronas pueden sobrevivir a una lesin hipxica de bajo nivel(54) pero se producir necrosis si son sometidas a hipoxia aguda importante(55). La migracin neuronal puede afectarse en la hipoxia aguda pero no en hipoxia crnica y la sinaptognesis y los procesos neuronales se vern afectados en fetos prematuros y en fetos con hipoxemia aguda y crnica(56). Territorio venoso y otros ndices de funcin ecocardiogrfica. El Doppler venoso refleja de alguna manera la funcin ventricular y en un menor grado la post-carga cardaca. La hipoxia puede llevar finalmente a una cada en el out-put cardaco fetal, con una consiguiente disfuncin ventricular, cardiomegalia y regurgitacin tricuspdea. Fetos con RCIU y alteracin Doppler del ductus venoso (DV) tienen peor pronstico perinatal que aqullos en que las alteraciones del Doppler estn confinadas al territorio arterial(56). De esta manera la aparicin de alteraciones en el Doppler del territorio

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cardaca se ha propuesto un ndice Doppler de funcin miocrdico modificado o ndice TEI modificado(63) el cual evala los tiempos de llenado y vaciamiento ventricular(62-64). El ndice TEI ha mostrado una buena correlacin con los mtodos estndar utilizados para estimar la funcin ventricular en nios y en adultos. A la fecha aunque existen trabajos que sugieren su aplicabilidad en la evaluacin cardaca fetal, no hay an estudios que exploren la utilidad del ndice de funcin miocrdico modificado en fetos afectados con RCIU(65,66). INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EN UN FETO CON RCIU A pesar de los muchos test empleados para la evaluacin del bienestar fetal y los diferentes algoritmos utilizados para decidir la interrupcin del embarazo, existe una gran variacin y desacuerdo a propsito del mejor manejo de los fetos con RCIU(67). Incluso se han intentado terapias fetales de tal manera de revertir la hipoxia crnica intrauterina, sin embargo hoy en da la nica conducta realista es interrumpir el embarazo en forma prematura y entregar el RN de pretrmino a los cuidados neonatales con todos los riesgos asociados que ello implica. Por lo tanto el manejo ideal de un feto con RCIU debe considerar un balance entre los riesgos de la hipoxia crnica intrauterina evaluada mediante los exmenes descritos anteriormente y los riesgos que un feto prematuro tiene a las diferentes edades gestacionales. Manejo del RCIU cuando los exmenes para evaluar el bienestar fetal son normales Existe evidencia de peso que seala que cuando el Doppler de la AU es normal, el riesgo de mortalidad, hemorragia cerebral, anemia e hipoglicemia son ms bajos que cuando se compara con fetos con alteracin en el Doppler de la AU(35). Pattinson estudi si el conocimiento del IP de la AU era beneficioso para la toma de decisiones en el manejo en embarazos de alto riesgo y encontr un incremento de cinco veces en la mortalidad perinatal en el grupo en que el obstetra no tuvo acceso a los resultados del Doppler y tom sus decisiones slo basado en el resto de los exmenes de evaluacin del bienestar fetal(68). El IP de la AU es la primera variable en alterarse en fetos de alto riesgo(57), certificando que la causa del RCIU es la insuficiencia placentaria. Si se examina el modo del parto y los resultados perinatales de fetos normales comparados con PEG (Doppler normal) y RCIU

venoso, marcaran un estado ms avanzado de la enfermedad, y por consiguiente es lgico pensar que sus alteraciones ocurren despus de las alteraciones del IP de la AU(57). Un manejo obsttrico que privilegie la conducta expectante en fetos con RCIU severo, a la espera de alteraciones del Doppler del DV para decidir interrupcin, slo se justifica en edades gestacionales muy precoces (menores a 28 semanas). Actualmente los hallazgos al ultrasonido Doppler (ductus venoso ausente o reverso y pulsatilidad de la vena umbilical) que se utilizan para la finalizacin de un embarazo con RCIU severo (menores a 28 semanas), son parmetros que evidencian una disfuncin cardaca global prcticamente terminal. En estos casos el riesgo de que exista una lesin neurolgica aumenta y si esperamos la alteracin del DV para decidir interrupcin, probablemente estaremos llegando tarde. Estudios preliminares han estudiado la funcionalidad cardaca con parmetros como el istmo artico (IA) y el ndice de funcin miocrdico modificado (IFM-mod), parmetros an no muy utilizados en la prctica clnica habitual, que se modificaran precozmente y estaran indicando una alteracin de la funcin miocrdica previa a la alteracin de los flujos venosos. El IA comprende una porcin anatmica de la aorta descendente que se localiza entre el origen de la arteria subclavia izquierda y la llegada del conducto arterioso. Normalmente, el flujo del istmo artico es unidireccional, sin embargo, cuando la resistencia placentaria aumenta, el flujo diastlico del istmo se puede revertir mostrando un patrn de flujo bidireccional. Este proceso se hace ms notorio en cuanto la resistencia placentaria aumenta llegando a ser predominante reverso. Fouron y cols.(58) han propuesto un ndice para la evaluacin del flujo en el istmo: cuando este ndice es mayor a 1 el flujo es unidireccional positivo; cuando se encuentra entre 0.5 y 1, el flujo tiene un componente reverso pero es predominantemente positivo; cuando es menor a 0.5, el flujo es predominantemente reverso. Se ha sugerido que la funcin cardaca derecha e izquierda se pueden manifestar con cambios en el flujo del istmo artico (IA)(59). Adems, otros autores han sealado una asociacin entre cambios en el flujo sanguneo en la arteria umbilical con cambios en el flujo del istmo artico(60,60,61). As mismo, en estudios de seguimiento en fetos con RCIU a los dos y cuatro aos de vida sugieren que la presencia de un flujo retrgrado en el istmo artico se puede asociar con la presencia de dao neurolgico(62). Para estudiar en forma ms precisa la funcin

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(Dossier alterado), slo este ltimo grupo tiene un riesgo aumentado de cesrea y de admisin a la UCI neonatal(1). Estos resultados demuestran adems que los PEG toleran adecuadamente el trabajo de parto, incluso cuando son inducidos, de la misma manera que los fetos con crecimiento normal. Esto se explica, ya que si el Doppler es normal la causa del PEG no es la insuficiencia placentaria. Es importante hacer notar que cuado un feto pequeo tiene un Doppler de arteria umbilical normal, es poco probable que se produzca un deterioro posterior ya que la disfuncin placentaria no fue la causa de la disminucin de tamao. De todas maneras en nuestra prctica diaria, cuando un feto es PEG, los test de vigilancia se siguen aplicando hasta el momento del parto como un mecanismo de seguridad. En resumen, el Doppler de AU es una herramienta til para evaluar la condicin de un feto con RCIU, y cuando el flujo diastlico est presente y el IP de la AU es normal, la interrupcin del embarazo puede ser a trmino, siempre y cuando los otros exmenes de vigilancia antenatal (ndice de lquido amnitico y TNS) sean normales. De hecho es muy poco probable que estos test de vigilancia estn anormales cuando el Doppler de la AU es normal. Manejo del RCIU cuando los exmenes para evaluar el bienestar fetal son anormales El timing perfecto para la interrupcin de un embarazo complicado con un RCIU no es fcil, debido a lo evolutivo del diagnstico y el estado dinmico del feto. Los clnicos se ven ante la disyuntiva de interrumpir en forma precoz o mantener al feto expuesto a hipoxia y acidemia. Hecher et al. desarrollaron un estudio para observar la secuencia de cambios que se producan en los diferentes modos de evaluacin de la unidad feto placentaria en fetos con RCIU y lo correlacionaron con pronstico fetal. El ndice de lquido amnitico y el IP de la AU fueron los primeros parmetros en alterarse, lo que es seguido por alteracin en la MCA, posteriormente aorta, disminucin de la variabilidad a corto plazo en el CTG y finalmente alteraciones en el DV y en la vena cava inferior. En aquellos casos interrumpidos antes de las 32 semanas, los Dopplers arteriales (AU y MCA) y el ndice de lquido amnitico se alteraban en promedio cuatro semanas antes de la interrupcin. Por el contrario, el DV y el CTG se hacan anormales slo una semana antes del parto(57). Cuando existe un AEDF o un REDF, habitualmente se hospitalizar a la paciente para interrupcin o vigilancia ms estricta. El estudio GRIT (The growth restriction intervention study) mostr que cuando se retrasaba la

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interrupcin del embarazo en ms de cuatro das en fetos con RCIU y arteria umbilical alterada, haba un aument de los bitos en cinco veces pero una cada de dos veces en el nmero de muertes neonatales, sin diferencias estadsticas en la mortalidad perinatal global(69). Adems, este estudi slo inclua casos en donde el obstetra estuviera inseguro de la conducta a tomar, haciendo ms evidente la necesidad de una adecuada interpretacin del Doppler de la AU. La estrategia de vigilancia en fetos con AEDF o REDF antes de las 32 semanas es controversial, y probablemente deber tomarse en cuenta otros elementos como falla cardaca, intestino hiperecognico, cardiomegalia, o alteraciones en el DV o CTG, para decidir la interrupcin(57). Bajo estas circunstancias se recomienda una cesrea electiva, idealmente despus de la administracin de corticoides que reducirn en forma importante la morbilidad por distress respiratorio. Si el embarazo se encuentra sobre las 34 semanas, los riesgos segundarios a prematurez se reducen en forma significativa comparados con las complicaciones segundarias a la hipoxia crnica, y por lo tanto la presencia de AEDF por s solo indica interrupcin aunque los dems exmenes estn normales. Manejo y va de parto Diferentes revisiones sistmicas de estudios clnicos randomizados han demostrado que la monitorizacin continua sistemtica en embarazos de alto y bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal, y por el contrario aumenta las cesreas y los partos operatorios. Sin embargo existe abundante evidencia observacional que sugiere que el CTG intraparto en pacientes de alto riesgo podra reducir la mortalidad perinatal(70). El Doppler de AU ha sido utilizado como un test de screening para la evaluacin del bienestar fetal en poblacin de alto riesgo, y el hallazgo de una buena funcin placentaria se asoci con una disminucin de las tasas de cesrea sin incrementos en la morbimortalidad neonatal(71). Algunos estudios han mostrado que la cesrea electiva podra disminuir las tasas de distress respiratorio fetal y muerte neonatal, sin embargo, estos eventuales beneficios no alcanzaron la diferencia estadstica y aumentaba la morbilidad materna. Por otro lado, parece poco apropiado someter a un feto con hipoxia crnica al riesgo de una hipoxia aguda en trabajo de parto. BIBLIOGRAFA
1. Soothill PW, Bobrow CS, Holmes R. Small for gestational

Restriccin de crecimiento intrauterino age is not a diagnosis. Ultrasound Obstet.Gynecol. 1999; 13: 225-28. 2. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birthweight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am.J.Obstet.Gynecol. 2000; 182:198-206. 3. Gagnon R. Placental insufficiency and its consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110 Suppl 1: S99-107. 4. Marsal K. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 127-35. 5. Pardi G, Marconi AM, Cetin I. Placental-fetal interrelationship in IUGR fetuses a review. Placenta 2002; 23 Suppl A: S136-S141. 6. Caravale B, Allemand F, Libenson MH. Factors predictive of seizures and neurologic outcome in perinatal depression. Pediatr Neurol 2003; 29: 18-25. 7. Gaffney G, Flavell V, Johnson A, Squier M, Sellers S. Cerebral palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70: F195-F200. 8. Fouron JC, Gosselin J, Raboisson MJ, Lamoureux J, Tison CA, Fouron C et al. The relationship between an aortic isthmus blood flow velocity index and the postnatal neurodevelopmental status of fetuses with placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 497-503. 9. McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340: 1.234-38. 10. Cnattingius S, Haglund B, Kramer MS. Differences in late fetal death rates in association with determinants of small for gestational age fetuses: population based cohort study. BMJ 1998; 316: 1.483-87. 11. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very preterm small for gestational age infants: the first nine years of life. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 162-68. 12. Roth S, Chang TC, Robson S, Spencer JA, Wyatt JS, Stewart AL. The neurodevelopmental outcome of term infants with different intrauterine growth characteristics. Early Hum Dev 1999; 55: 39-50. 13. Hales CN, Ozanne SE. For debate: Fetal and early postnatal growth restriction lead to diabetes, the metabolic syndrome and renal failure. Diabetologia 2003; 46: 1.013-19. 14. Lackland DT, Egan BM, Ferguson PL. Low birth weight as a risk factor for hypertension. J.Clin.Hypertens (Greenwich) 2003; 5: 133-36. 15. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ. The role of Doppler velocimetry in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 11420. 16. Gosling RG, Dunbar G, King DH, Newman DL, Side CD, Woodcock JP et al. The quantitative analysis of occlusive peripheral arterial disease by a non-intrusive ultrasonic technique. Angiology 1971; 22: 52-55.

161
17. Gallivan S, Robson SC, Chang TC, Vaughan J, Spencer JA. An investigation of fetal growth using serial ultrasound data. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 109-14. 18. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 34-48. 19. Mongelli M, Ek S, Tambyrajia R. Screening for fetal growth restriction: a mathematical model of the effect of time interval and ultrasound error. Obstet Gynecol 1998; 92: 908-12. 20. Baschat AA. Integrated fetal testing in growth restriction: combining multivessel Doppler and biophysical parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 18. 21. Nijhuis IJ, Ten Hof J, Mulder EJ, Nijhuis JG, Narayan H, Taylor DJ et al. Fetal heart rate in relation to its variation in normal and growth retarded fetuses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89: 27-33. 22. Gimovsky ML, Koul M, Kappy KA. Atypical variable decelerations and intrauterine growth restriction. J Perinatol 2002; 22: 588-91. 23. Rosser J. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. Pract Midwife 2002; 5: 26. 24. Manning FA, Morrison I, Harman CR, Menticoglou SM. The abnormal fetal biophysical profile score. V. Predictive accuracy according to score composition. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 918-24. 25. Soothill PW. Cordocentesis: role in assessment of fetal condition. Clin Perinatol 1989; 16: 755-70. 26. Soothill PW, Ajayi RA, Campbell S, Ross EM, Nicolaides KH. Fetal oxygenation at cordocentesis, maternal smoking and childhood neuro-development. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59: 21-24. 27. Nanal R, Kyle P, Soothill PW. A classification of pregnancy losses after invasive prenatal diagnostic procedures: an approach to allow comparison of units with a different case mix. Prenat Diagn 2003; 23: 488-92. 28. Soothill PW, Nicolaides KH, Bilardo CM, Campbell S. Relation of fetal hypoxia in growth retardation to mean blood velocity in the fetal aorta. Lancet 1986; 2: 1.118-20. 29. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 40713. 30. Baschat AA, Gembruch U, Gortner L, Reiss I, Weiner CP, Harman CR. Coronary artery blood flow visualization signifies hemodynamic deterioration in growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 425-31. 31. Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Qualitative venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol

162
2003; 22: 240-45. 32. Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin Perinatol 2004; 28: 67-80. 33. Baschat AA, Guclu S, Kush ML, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Venous Doppler in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses with elevated placental blood flow resistance. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 277-84. 34. Severi FM, Rizzo G, Bocchi C, DAntona D, Verzuri MS, Arduini D. Intrauterine growth retardation and fetal cardiac function. Fetal Diagn Ther 2000; 15: 8-19. 35. Karsdorp VH, van Vugt JM, van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini D, Montenegro N, et al. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344: 1.664-68. 36. Vyas S, Nicolaides KH, Bower S, Campbell S. Middle cerebral artery f low velocity waveforms in fetal hypoxaemia. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 797803. 37. Ott WJ. Middle cerebral artery blood flow in the fetus and central nervous system complications in the neonate. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 14: 26-29. 38. Madazli R, Uludag S, Ocak V. Doppler assessment of umbilical artery, thoracic aorta and middle cerebral artery in the management of pregnancies with growth restriction. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 702-07. 39. Dubiel M, Gunnarsson GO, Gudmundsson S. Blood redistribution in the fetal brain during chronic hypoxia. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 117-21. 40. Mari G, Deter RL. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal and small-for-gestational-age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1.262-70. 41. Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, Florio P et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third-trimester small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-28. 42. Greisen G, Vannucci RC. Is periventricular leucomalacia a result of hypoxic-ischaemic injury? Hypocapnia and the preterm brain. Biol Neonate 2001; 79: 194-200. 43. Noordam MJ, Heydanus R, Hop WC, Hoekstra FM, Wladimiroff JW. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 504-08. 44. Dubiel M, Breborowicz GH, Laurini R, Gudmundsson S. Blood velocity in the fetal vein of Galen and the outcome of high-risk pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 99: 14-18. 45. Hata K, Hata T, Makihara K, Aoki S, Takamiya O, Kitao M. Fetal intracranial arterial hemodynamics assessed by color and pulsed Doppler ultrasound. Int. J Gynaecol Obstet 1991; 35: 139-45. 46. Van den Wijngaard JA, Groenenberg IA, Wladimiroff JW, Hop WC. Cerebral Doppler ultrasound of the human fetus. Br J Obstet Gynecol 1989; 96: 845-49.

Captulo 11 - Obstetricia 47. Noordam MJ, Heydanus R, Hop WC, Hoekstra FM, Wladimiroff JW. Doppler colour flow imaging of fetal intracerebral arteries and umbilical artery in the small for gestational age fetus. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 504-08. 48. Figueroa-Diesel H, Hernndez-Andrade E, Gratacos E. Brain arterial circulation in fetuses affected with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; In press. 49. Walker AM, Cannata JP, Dowling MH, Ritchie BC, Maloney JE. Age-dependent pattern of autonomic heart rate control during hypoxia in fetal and newborn lambs. Biol Neonate 1979; 35: 198-208. 50. Walker AM, Cannata J, Dowling MH, Ritchie B, Maloney JE. Sympathetic and parasympathetic control of heart rate in unanaesthetized fetal and newborn lambs. Biol Neonate 1978; 33: 135-43. 51. Iwamoto HS, Kaufman T, Keil LC, Rudolph AM. Responses to acute hypoxemia in fetal sheep at 0.6-0.7 gestation. Am J Physiol 1989; 256: H613-H620. 52. Jensen A, Roman C, Rudolph AM. Effects of reducing uterine blood flow on fetal blood flow distribution and oxygen delivery. J Dev. Physiol 1991; 15: 309-23. 53. Tolcos M, Harding R, Loeliger M, Breen S, Cock M, Duncan J, et al. The fetal brainstem is relatively spared from injury following intrauterine hypoxemia. Brain Res Dev Brain Res 2003; 143: 73-81. 54. Rees S, Bainbridge A. The structural and neurochemical development of the fetal guinea pig retina and optic nerve in experimental growth retardation. Int J Dev Neurosci 1992; 10: 93-108. 55. Rees S, Breen S, Loeliger M, McCrabb G, Harding R. Hypoxemia near mid-gestation has long-term effects on fetal brain development. J Neuropathol Exp Neurol 1999; 58: 932-45. 56. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 40713. 57. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackeloer BJ, Kok HJ et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 564-70. 58. Fouron JC, Skoll A, Sonesson SE, Pfizenmaier M, Jaeggi E, Lessard M. Relationship between flow through the fetal aortic isthmus and cerebral oxygenation during acute placental circulatory insufficiency in ovine fetuses. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1.102-07. 59. Fouron JC. The unrecognized physiological and clinical significance of the fetal aortic isthmus. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 441-47. 60. Bonnin P, Fouron JC, Teyssier G, Sonesson SE, Skoll A. Quantitative assessment of circulatory changes in the fetal aortic isthmus during progressive increase of resistance to umbilical blood flow. Circulation 1993; 88: 216-22.

Restriccin de crecimiento intrauterino 61. Sonesson SE, Fouron JC. Doppler velocimetry of the aortic isthmus in human fetuses with abnormal velocity waveforms in the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 107-11. 62. Fouron JC, Gosselin J, Amiel-Tison C, Infante-Rivard C, Fouron C, Skoll A et al. Correlation between prenatal velocity waveforms in the aortic isthmus and neurodevelopmental outcome between the ages of 2 and 4 years. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 630-36. 63. Hernndez-Andrade E, Lpez-Tenorio J, FigueroaDiesel H, Sanin-Blair J, Carreras E, Cabero L et al. A modified myocardial performance (Tei) index based on the use of valve clicks improves reproducibility of fetal left cardiac function assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 227-32. 64. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995; 26: 357-66. 65. Falkensammer CB, Paul J, Huhta JC. Fetal congestive heart failure: correlation of Tei-index and Cardiovascularscore. J Perinat Med 2001; 29: 390-98.

163
66. Friedman D, Buyon J, Kim M, Glickstein JS. Fetal cardiac function assessed by Doppler myocardial performance index (Tei Index). Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 33-36. 67. When do obstetricians recommend delivery for a highrisk preterm growth-retarded fetus? The GRIT Study Group. Growth Restriction Intervention Trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 67: 121-26. 68. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ. The role of Doppler velocimetry in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 114-20. 69. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG 2003; 110: 27-32. 70. Hornbuckle J, Vail A, Abrams KR, Thornton JG. Bayesian interpretation of trials: the example of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring. BJOG 2000; 107: 3-10. 71. Williams KP, Farquharson DF, Bebbington M, Dansereau J, Galerneau F, Wilson RD et al. Screening for fetal well-being in a high-risk pregnant population comparing the nonstress test with umbilical artery Doppler velocimetry: a randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1.366-71.

164

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