TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

EPIDEMIOLOGA
El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervencin quirrgica. El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. De ellas, el 90% requieren internacin, y el 50% sern sometidas a una laparotoma exploradora. Por otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa ms frecuente de muerte postraumtica evitable. La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovilsticos; el resto corresponde a cadas de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles.

CLASIFICACIN
Existen dos categoras bsicas de traumatismos abdominales: penetrantes y no penetrantes. En toda lesin penetrante del abdomen la consulta quirrgica es mandatoria. Las armas de fuego han reemplazado a las armas blancas como causa ms habitual de trauma penetrante, aunque la eleccin del tipo de arma depende de caractersticas culturales y geogrficas. Es importante recordar que una herida abdominal alta puede haber atravesado la cavidad torcica, y que una lesin

penetrante por debajo de las tetillas o del vrtice de la escpula es ms probable que produzca una injuria intraabdominal que torcica. Las heridas de bala pueden tener trayectos caprichosos, con compromiso de mltiples rganos no contiguos. El traumatismo cerrado o no penetrante es muy difcil de evaluar, especialmente en el paciente inconsciente. Si el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se encuentra en estado de shock, debe ser explorado quirrgicamente. Si el examen es equvoco o si el paciente tiene un estado mental alterado, o requiere una anestesia general para tratar lesiones no abdominales, se debe recurrir a estudios diagnsticos especiales para descartar la lesin abdominal.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES NO PENETRANTES

La identificacin de una patologa grave en el paciente con traumatismo cerrado de abdomen se dificulta por dos razones: primero, muchas lesiones pueden no manifestarse durante el perodo de evaluacin y tratamiento inicial; y segundo, el mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones, que pueden dirigir la atencin del equipo tratante y hacer pasar inadvertida una patologa intraabdominal potencialmente grave.

FISIOPATOLOGA
Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios: fuerzas de compresin y fuerzas de desaceleracin. Las fuerzas de compresin pueden resultar de un impacto directo o de la compresin externa contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral. Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vsceras slidas. Estas fuerzas tambin pueden deformar a las vsceras huecas y aumentar en forma transitoria la

presin intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo comn de lesin del intestino delgado en el trauma cerrado. Las fuerzas de desaceleracin crean reas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes mviles intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper las estructuras en dichos puntos de unin. Las lesiones caractersticas por fuerzas de desaceleracin son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hgado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentricas.

CUADRO CLNICO
En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultnea los exmenes de evaluacin y las maniobras de reanimacin. En general, no es posible obtener una historia detallada hasta despus de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente teraputica. Sin embargo, es esencial recabar informacin sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluacin. Es conveniente obtener informacin sobre algunos hechos especficos: antecedentes de alergias o medicaciones, historia mdica previa, ltima ingesta, y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. El examen inicial debe estar dirigido al clsico esquema ABC de la resucitacin inicial: Va area, Respiracin y Circulacin, que se describen en el captulo de Atencin inicial del politraumatizado. Cumplida esta primera etapa, la atencin se dirigir al abdomen. En pacientes con shock o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del padecimiento, se proceder a la ciruga de urgencia. En el otro extremo del espectro estn los pacientes con trauma cerrado que

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es un padecimiento relativamente comn, con un gran potencial de consecuencias importantes.

De gravedad clnica variable, la mayora de las PA son leves(80-90%) caracterizndose stas por edema pancretico con escasa repercusin sistmica, aunque existe un porcentaje (10-20%) que cursan con mayor severidad, desarrollando complicaciones rganos-sistmicas serias y, loco-regionales graves que pueden llegar a ser fatales.

Aunque puede producir un cuadro crnico con recadas, lo habitual es la presentacin aguda que precisa hospitalizacin, que se resuelve con el tratamiento correcto y generalmente no produce secuelas, aunque en ocasiones pueda precisar cuidados intensivos o tratamiento quirrgico.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los ltimos aos, siendo sta en nuestro pas de 350 casos/milln habitantes.

La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicara la gran variacin constatada en la distribucin por sexos, siendo el alcoholismo en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiologa ms frecuente.

En cuanto a la edad de presentacin, la media se sita entorno a los 55 aos, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en la infancia.

Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si hablamos de la presentacin de formas severas con complicaciones, y que es prcticamente nula entre

los pacientes con PA leve.

RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO:

Antes de definir el proceso de la pancreatitis se har un breve recordatorio de la anatoma-fisiologa del pncreas. CONCEPTO

Definida como cuadro inflamatorio con obstruccin del flujo pancretico y filtracin de las enzimas digestivas desde el conducto pancretico principal al tejido circundante, es una entidad patolgica que cursa con dolor abdominal agudo.

La severidad clnica vara desde la forma leve, edematosa-intersticial(PAL), caracterizada por una mnima disfuncin orgnica y recuperacin sin incidencias, hasta la forma severa, necrotizante (PAG), que puede derivar en Disfuncin o Fallo Multiorgnico o muerte.

PATOGENIA

El proceso inflamatorio que se desarrolla en el pncreas se debe a la activacin intracelular de las propias enzimas que ste produce y segrega, y que ocasionan la autodigestin celular de la glndula y tejidos adyacentes por necrosis coagulativa.

No son totalmente conocidos los mecanismos por los cuales fracasan los medios naturales de autoproteccin, as como aquellos por lo que en ocasiones progresa hasta causar necrosis pancretica y tejidos adyacentes, mientras que en otros casos queda autolimitado en una reaccin inflamatoria leve.

ETIOLOGIA

Litiasis biliar y alcoholismo:

Juntos representan los ms frecuentes factores etiolgicos que asociados, suman el 80% de las casos de PA, representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA.

La litiasis biliar se ha asociado a la obstruccin por un clculo, que atravesando el coldoco queda impactado en la papila, pero en muchas ocasiones slo se detecta barro biliar o microclculos sin evidencia de litiasis de mayor entidad.

La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo habitual es que la ingesta continuada produzca PA crnica, que puede cursar con agudizaciones.

Condiciones miscelneas:

Comprenden aproximadamente el 10% de los casos, incluyendo entro otros, agentes causales como traumatismo, anormalidades metablicas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, hipersensibilidad a toxinas, enfermedades genticas (como la fibrosis qustica), anormalidades estructurales (pncreas divisum), infecciones virales, alteraciones vasculares,

Pancreatitis idioptica: Representa el 10% de los casos de PA en los que no se identifica causa subyacente. Recientemente, gracias a la realizacin de la CPRE se estn identificando de un 60-75% de ellas como PA asociadas a pequeos clculos biliares o a barro biliar.

Asociada a frmacos:

Se han descrito numerosos frmacos como agentes etiolgicos de PA, siendo diferentes los mecanismos de produccin: toxicidad pancretica directa, reacciones por hipersensibilidad y por mecanismos no conocidos.

Generalmente se trata de casos leves con sntomas digestivos y elevacin de amilasa srica, que aparecen de forma espordica, y que en ocasiones aparecen despus de un perodo de latencia de varias semanas.

Alteraciones anatomo-fisiolgicas:

Alteraciones anatmicas asociadas a PA son aquellas relacionadas con anomalas en el conducto pancretico a nivel de la ampolla, como son por ejemplo los divertculos duodenales, estenosis y tumores ampulares o pancreticos.

Infecciones:

Las infecciones por bacterias, virus o protozoos pueden producir pancreatitis. Entre las infecciones vricas destacan la rubola, parotiditis, citomegalovirus y hepatitis.

Post-CPRE: La manipulacin efectuada en el tejido pancretico y conducto puede producir reacciones pancreticas que pueden desembocar en pancreatitis aguda.

CUADRO CLNICO

PAL:

*El dolor es el sntoma mas relevante, dentro de un cuadro clnico de abdomen agudo, caracterizado por dolor abdominal epigstrico intenso, que en el 50% de los casos se irradia en barra(hemicinturn izquierdo) al dorso. El dolor aumenta progresivamente en severidad desde su inicio, hasta que en 30 0 60 minutos, alcanza su grado mximo y as permanece constante, durante muchos horas o incluso das.

*Malestar general acompaado de inquietud, donde el paciente suele adoptar frecuentemente posicin fetal que le reconforta algo. *Sntomas digestivos, como nauseas y vmitos, que pueden ser intensos, de carcter alimentario o bilioso y que pueden derivar en una disminucin del volumen intravascular, que junto a la prdida de lquido en la cavidad peritoneal, pueden dar lugar a alteraciones hemodinmicas, manifestadas principalmente por taquicardia e hipotensin. Otros sntomas digestivos a mencionar son la distensin abdominal o sensacin de plenitud. *Existe la posibilidad de que aparezcan alteraciones respiratorias por desequilibrio en la membrana alveolo-capilar, que un sus manifestaciones ms leves quedan representadas por ruidos respiratorios disminuidos en las bases.

*Disminucin de ruidos intestinales y falta de emisin de heces.

*Puede aparecer febrcula, que si evoluciona a fiebre elevada, har pensar en complicaciones infecciosas.

PAG:

Tiene una evolucin bimodal, ya que en la fase inicial predominan las alteraciones hemodinmicas ( schok, insuficiencia renal ) y respiratorias (SDRA, derrame pleural) y a partir de la segunda semana las complicaciones suelen ser locales y de carcter sptico

*Las lesiones pancreticas locales evolucionan progresiva y desfavorablemente, pasando por los estadios de isquemia, trombosis y finalmente necrosis intra y peripancretica, primero estril y despus infectada, que pueden derivar en repercusiones sistmicas. As, en estos estados graves, aparecen frecuentemente colecciones lquidas, pseudoquistes pancreticos y abcesos pancreticos, siendo la infeccin de estas lesiones la responsable de la mayor mortalidad en la PAG

*Estado hemodinmico altamente comprometido, secundario al secuestro de lquidos en el abdomen y el espacio intersticial.

*Alteraciones respiratorias que pueden derivar en derrame pleural, siendo la insuficiencia respiratoria la causa ms frecuente de ingreso en cuidados intensivos, que en muchos de los casos desemboca en distrs respiratorio del adulto.

*La insuficiencia renal, de severidad variable, se presenta en los primeros das, y est relacionada principalmente con la hipotensin mantenida en la fase de hipovolemia inicial.

*Las complicaciones hemorrgicas tambin pueden estar presentes, estando debidas principalmente a coagulacin intravascular diseminada.

*Las complicaciones metablicas pueden aparecer sobre todo en trminos de hipocalcemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y acidosis metablica.

Uno de los riesgos aadidos de este procedimiento es la irritacin del tejido pancretico por la manipulacin realizada, que puede desembocar en pancreatitis.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

El diagnstico de la PA se establece adems de por el cuadro clnico anteriormente comentado, por:

*DATOS DE LABORATORIO: -Elevacin en los niveles sricos y/o en orina de amilasa, ms de 3 veces el rango normal . -Niveles sricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la determinacin de amilasa, ya que tiene mayor duracin en el plasma que sta. -Determinaciones sanguneas de: leucocitos, hematocrito, glucemia e iones.

*TECNICAS DE IMAGEN: -Ecografa abdominal: empleada para la identificacin de litiasis biliar y complicaciones asociadas. -Rx abdomen simple y Rx de trax. -TAC: permite determinar el diagnsticos de pancreatitis, establecer la causa, y dirigir procedimientos invasivos (TAC+PAAF) que pueden dar informacin diagnstica adicional o proporcionar opciones teraputicas. Segn las imgenes obtenidas se pueden establecer los distintos grados de severidad (segn clasificacin de Balthazar).

TRATAMIENTO:

MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL:

La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera semana:

*Dieta absoluta hasta la desaparicin del dolor abdominal, procediendo a la

reintroduccin de la ingesta alimentaria de forma gradual.

*Administracin de analgesia parenteral de acuerdo a dosis/efecto.

*Fluidoterapia: la rehidratacin es una de las principales medidas de soporte para normalizar la volemia.

*Aspiracin nasogstrica slo en caso de vmitos persistentes o leo asociados al dolor abdominal.

*Manejo de las alteraciones metablicas (hiperglucemia, hiponatremia)

*Antibioterapia profilctica en algunos casos.

MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG:

Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilacin mecnica, drogas vasoactivas y hemodilisis, entre otras *Soporte nutricional: iniciar NPT total en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se prev ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce nuevo brote de PA o dolor

MEDIDAS ESPECIFICAS:

*En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio. *La esfinterotoma endoscpica por CPRE est indicada en PA de origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la intervencin quirrgica en pacientes de riesgo.

*Tratamiento quirrgico en PA severa complicada en caso de. -necrosis pancretica infectada -abceso pancretico -pseudoquiste pancretico

Debido a la complejidad de la patologa descrita, acotaremos las caractersticas del paciente ante el cual elaboraremos y aplicaremos el plan de cuidados de enfermera:

PACIENTE TIPO:

Adulto diagnosticado de PAL de origen biliar, que precisa hospitalizacin para tratamiento diettico, de rehidratacin y farmacolgico.

GRDs: 204. Trastornos de pncreas sin complicaciones, excepto neoplasia maligna.

VALORACIN DE ENFERMERA POR NECESIDADES HUMANAS

PACIENTE ADULTO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y VMITOS. TRAS REALIZACIN DE ANALTICA Y ECOGRAFA ABDOMINAL, SE DIAGNOSTICA DE PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR.

1.RESPIRACIN: no se encuentran alteraciones 2.ALIMENTACIN /HIDRATACIN: presenta nuseas y vmitos de origen bilioso, ms sequedad de mucosas por intolerancia oral. 3.ELIMINACIN: imposibilidad de uso del retrete por el proceso de enfermedad

4.MOVILIDAD: est en reposo pero puede movilizarse en la cama 5.DORMIR: imposibilidad para descansar adecuadamente por el proceso y los procedimientos teraputicos 6.VESTIRSE/DESVESTIRSE: sin alteraciones 7.MANTENER TEMPERATURA: a su ingreso est afebril, pero consideramos que tiene riesgo de alteraciones por el proceso de la enfermedad y los procedimientos teraputicos 8.HIGIENE CORPORAL/INTEGRIDAD PIEL: presenta imposibilidad de realizar la higiene corporal por s mismo debido a su estado. 9.SEGURIDAD: presenta dolor abdominal agudo, preocupacin por el ingreso y el proceso de enfermedad. 10.COMUNICARSE: sin problemas 11.RELIGIN Y CREENCIAS: sin inters para este proceso 12.ACCIONES AUTORREALIZACIN: sin inters para este proceso 13.PARTICIPAR ACTIVIDADES RECREATIVAS: sin inters para este proceso 14.SATISFACER LA CURIOSIDAD: necesidad de informacin sobre el proceso y educacin sanitaria.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA AGRUPADOS POR NECESIDADES

NECESIDAD DE ALIMENTACIN/HIDRATACIN DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO NECESIDAD DE SEGURIDAD DOLOR AGUDO ANSIEDAD RIESGO DE INFECCION NECESIDAD DE HIGIENE/PIEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE NECESIDAD DE REPOSO/SUEO ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO

NECESIDAD DE ELIMINACIN DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC NECESIDAD DE APRENDER MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO

*ALIMENTACION/HIDRATACION:

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD HUMANA ALTERADA:

DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS

.Disminucin del lquidos intravascular, intersticial o intracelular.

.Relacionado con: -prdida activa de volumen de lquidos. -fallo en los mecanismos reguladores.

.Manifestado por: -sequedad de piel y mucosas -disminucin de la diuresis -disminucin de la tensin arterial -aumento de la frecuencia del pulso.

OBJETIVO: mantener un estado ptimo de hidratacin. NOC: HIDRATACION(0602)

Indicadores: -membranas mucosas hmedas -diuresis dentro de los lmites normales -TA dentro de los lmites normales -FC dentro de los lmites normales Escala: escala en la que medimos el estado de hidratacin del paciente con los indicadores anteriores, desde el extremadamente comprometido(1) a el no comprometido(5)

Una vez conocido el estado de hidratacin del paciente y ya que nuestro objetivo es conseguir su estado ptimo , nos planteamos las siguientes intervenciones:

INTERVENCIONESNIC:

MANEJO DE LIQUIDOS (4120)mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de lquidos anormales.

ACTIVIDADES:

-Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito. -Registro preciso de ingresos: lquidos infundidos. -Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogstrico, vmitos, -Vigilar el estado de hidratacin: observacin de las mucosas, turgencia de la piel y sed. -vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de puncin IV durante la infusin. -Realizar el cuidado de la va venosa segn protocolo

-mantener las precauciones universales.

MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES(6680)recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y T corporal para determinar y prevenir complicaciones.

ACTIVIDADES:

-Controlar peridicamente( en la prctica diaria de la unidad se realiza x turno): P.A, FC, T , FR. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA:

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO(0002)

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.

Relacionado con: -Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biolgicos.

Manifestado por: -Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. OBJETIVO: Mantener el estado nutricional en condiciones ptimas NOC: ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008)

Indicadores:

-Ingestin alimentaria oral -Ingestin de lquidos orales

Escala: de no adecuada(1) a completamente adecuada (5), valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la alimentacin

INTERVENCIONESNIC:

MANEJO DE LA NUTRICION(1100): ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de slidos y de lquidos.

ACTIVIDADES:

-Instaurar la dieta prescrita progresivamente -Comprobar y registrar la tolerancia oral. -Determinar en colaboracin con el dietista si procede el nmero de caloras y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentacin.

*SEGURIDAD:

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA:

DOLOR AGUDO (00132) Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real, de inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa, con un final anticipado o previsible y de una duracin menor de 6 meses.

.Relacionado con: -Agentes lesivos biolgicos.

.Manifestado por: -Informe verbal o codificado. -Posicin antilgica para evitar el dolor. -Observacin de las evidencias.

*OBJETIVO: reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y controlarlo. *NOC: NIVEL DEL DOLOR(2102)

Indicadores:

-Frecuencia del dolor -Dolor referido. -Duracin de los episodios del dolor -Posiciones corporales protectoras

Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno INTERVENCIONESNIC

MANEJO DEL DOLOR(1400): alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de

tolerancia que sea aceptable para el paciente.

ACTIVIDADES:

-Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. -Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente. -Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgsicos prescritos. -Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada.

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA:

ANSIEDAD (00146)

Seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Relacionado con: -amenaza de cambio en el estado de salud.

Manifestado por: -inquietud -preocupacin

OBJETIVO: el paciente controla los sntomas relacionados con la ansiedad.

NOC: CONTROL DE LA ANSIEDAD (1402) Indicadores: -busca informacin para reducir la ansiedad.

Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado.

INTERVENCIONESNIC

DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820): minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

ACTIVIDADES:

-Explicar el proceso de la enfermedad. -Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA:

RIESGO DE INFECCIN (0004)

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.

Relacionado con:

-Procedimientos invasivos: va venosa

OBJETVO: detectar y evitar la infeccin relacionada con los procedimientos invasivos. NOC: ESTADO INFECCIOSO (0703)

Indicadores: -Fiebre -Signos/sntomas relacionados con flebitis: dolor, calor, rubor y tumor.

Escala (fiebre) : temperatura corporal medida en grados centgrados. Escala (signos y sntomas de flebitis): intenso (1) a ninguno (5)

INTERVENCIONESNIC

PROTECCION CONTRA LA INFECCION(6550):

ACTIVIDADES: -Observar los signos/sntomas de infeccin sistmica y localizada. -Instruir al paciente y a la familia a cerca de los signos y sntomas de la infeccin y cuando debe informar al cuidador. -Aplicar el protocolo de deteccin de riesgo de infeccin por va perifrica implantado en la institucin. HIGIENE/PIEL:

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA:

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE (00108)

Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s misma las

habilidades de bao o higiene.

Relacionado con: -Dolor.

Manifestado por: -Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.

OBJETIVO: el paciente mantendr un estado ptimo de higiene. NOC: CUIDADOS PERSONALES: HIGIENE(0305).

Indicadores: mantenimiento del aseo e higiene corporal.

Escala: dependiente, no participa(1) hasta completamente independiente(5).

INTERVENCIONESNIC

AYUDA AL AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE(1801): ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

ACTIVIDADES: -Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. -fomentar la participacin de la familia en relacin al bao/higiene

*REPOSO/SUEO

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO(00095):

Trastorno de la cantidad y la calidad del sueo limitado en el tiempo.

Relacionado: -Dolor -Ansiedad Manifestado por: -Despertarse 3 o mas veces por la noche. -Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueo.

OBJETIVO: el paciente conseguir la cantidad y calidad del sueo adecuada a su patrn habitual.

NOC: SUEO(0004).

Indicadores: -Sueo ininterrumpido. -Horas de sueo.

Escala: desde extremadamente comprometido(1) a no comprometido(5).

INTERVENCIONESNIC

FOMENTAR EL SUEO(1850): facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.

ACTIVIDADES:

-Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas( dolor, molestias) o psicolgicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueo. -Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,...) para favorecer el sueo. -Ajustar el programa de administracin de medicacin para apoyar el ciclo de sueo/vigilia del paciente.

*APRENDER

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA:

MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO(00081)

Patrn de integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad.

Relacionado con: -complejidad del rgimen teraputico: realizacin de CPRE o IQ. -dficit de conocimientos en cuanto a medidas higinico-dietticas.

Manifestado por:

-Verbalizacin de la dificultad con la integracin de uno o ms de los regmenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevencin de complicados.

OBJETIVO: que el paciente conozca al alta el rgimen teraputico prescrito y las medidas higinico-dietticas NOC: CONOCIMIENTO: RGIMEN TERAPUTICO(1813): grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico.

Indicadores: -descripcin de la dieta prescrita. -descripcin de los procedimientos prescritos.

Escala: conocimiento del rgimen teraputico: ninguno(1) a extenso(5)

INTERVENCIONESNIC

ENSEANZA PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO(5618): preparacin de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento y tratamiento prescrito.

ACTIVIDADES:

-Explicar el procedimiento/tratamiento.

ENSEANZA: DIETA PRESCRITA(5614): preparacin de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

ACTIVIDADES:

-Evaluar el nivel actual del paciente a cerca de la dieta prescrita.

-Instruir al paciente o familia sobre las comidas permitidas o prohibidas.

*NECESIDAD DE ELIMINACIN

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC (00110)

Deterioro de la capacidad de la persona parta realizar por si misma las actividades del uso de orinal o WC

Relacionado con: -Dolor -Deterioro de la movilidad

Manifestado por: -Incapacidad para llegar al WC

OBJETIVO: Proporcionar medidas necesarias que suplan al uso del WC hasta que el paciente realice el autocuidado.

NOC: cuidados personales: uso del inodoro ( 0310) Indicadores: -Utiliza el WC -Utiliza dispositivos que suplen al WC Escala: Dependiente, no participa (1) a completamente independiente (5)

INTERVENCIONESNIC

MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA (0590): mantenimiento de un esquema de eliminacin urinaria ptimo.

ACTVIDADES:

-controlar peridicamente el patrn de eliminacin urinaria. -proporcionar los dispositivos necesarios para la ejecucin de la miccin hasta que el individuo sea independiente en el uso del WC

MANEJO INTESTINAL ( 0430): mantenimiento de un patrn de eliminacin intestinal adecuado.

ACTIVIDADES: -controlar los movimientos intestinales proporcionando los dispositivos necesarios para realizar la evacuacin. -ayudar en la realizacin de la evacuacin intestinal hasta que el paciente sea independiente en el uso del WC.

MANEJO DE PACIENTE CON SHOCK HIPOVOLEMICO: CASO CLINICO DE ENFERMERA EN UCI

RESUMEN Descripcin de caso clnico de enfermera de paciente con shock hipovolmico, plan desarrollado en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, siendo su prctica innovadora tanto en nuestro servicio cmo en gran parte del Servicio Andaluz de Salud

El caso que a continuacin desarrollamos ha sido desglosado desde un marco de valoracin por Patrones Funcionales de Salud de M.Gordon y taxonoma NANDA, NIC, NOC, enmarcado en la prctica diaria de nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, del Hospital Virgen Macarena de Sevilla PALABRAS CLAVES Caso clnico enfermera. Shock hipovolmico. UCI. Plan de cuidados. TITLE HYPOVOLEMIC SHOCK PATIENT MANAGEMENT: CASE STUDY NURSING IN ICU ABSTRAC Case study of nursing developed in the hospital environment in the intensive care unit. It is medically diagnosed patient with hypovolemic shock and development by nursing assessment within a framework of Functional Health Patterns M. Gordon and taxonomy of NANDA, NIC, NOC. KEY WORDS Case study nursing. Hypovolemic shock. ICU. Care plan INTRODUCCIN Y CONTEXTUALIZACIN *MOTIVO DEL INGRESO: Hombre de 51 aos, ingresado en la planta de ciruga general y presenta un cuadro de hipotensin, sangrado fresco por herida quirrgica de laparotoma y prdida de conciencia. Avisan a intensivistas de guardia que acuden teniendo que aislar la va area de modo urgente y canalizar va central, tras lo cual el enfermo es trasladado a nuestra unidad. *ANTECEDENTES PERSONALES: -Trabajador activo, casado, tiene dos hijos y un entorno familiar aparentemente bueno. -Sndrome depresivo, dispepsia, fumador, bronquitis crnica, no RAM, no DM, no HTA. -Ingres en septiembre del 2008 para estudio de ictericia progresiva. -Intervenido el 18 de octubre 2008 de colecistectoma (laparoscopia) -Postoperatorio sin incidencias. -Alta hospitalaria 28 de octubre del 2008. *HISTORIA ACTUAL: -Reingresa el 2 de noviembre 2008 en planta de ciruga por presentar drenaje seropurulento a travs de la herida quirrgica. -En los das siguientes deterioro progresivo del estado general-Ingresa en UCI el 7 de noviembre 08. -En la analtica destaca: Hb 32 gr/dl ; Hct 96%; 30200 leucocitos; 24 gr/dl de protenas totales, e hiperglucema 263 mg/dl. -Se le traslada para hacerle TAC de abdomen. -Se le vuelve a trasladar a quirfano de urgencia, para realizarle hemostasia de la arteria heptica derecha. *EXPLORACIN FSICA: A) Ingreso: -El paciente est fro y sudoroso, plido, obnubilado, agitado y con dolor abdominal -Presenta hipotensin (70/40 mmHg), taquicardia (130 latidos-minuto), hipotermia (356C) y buena ventilacin pulmonar (saturacin O2 100%). -Abdomen distendido, y en la herida de laparotoma se observa drenaje hemtico y algunos cogulos. B) Tras la intervencin:

-Contina fro y plido. -Sedado y adaptado a VMI. -PA 95/45 mmHg ; FC 128 px; T 355C ; SatpO2 100% . -Abdomen : . Herida quirrgica cubierta con apsito (manchado de sangre en el centro) . 3 drenajes Penrose (izquierdo, central y derecho) . 1 drenaje Redn derecho -Todos los drenajes con abundante dbito hemtico. -La sonda nasogstrica, en sifn, observndose en bolsa restos biliosos abundantes. *DIAGNSTICO MDICO: A) SHOCK HIPOVOLMICO-HEMORRGICO B) POSTOPERATORIO DE HEMOPERITONEO MASIVO. *TRATAMIENTO MDICO: -Sueroterapia y aporte de cristaloides extras -PC.: -Noradrenalina 03 mcg/Kg/min -Midazolam 01 mg/Kg/h -Cl. Mrfico 2mg/h -Hemoderivados: a) 3 concentrados de hemates, 6 de plaquetas y 3 unidades de plasma b) 7 concentrados de hemates y 7 unidades de plasma -Antibioterapia, protector gstrico y vitamina K todo ello intravenoso (IV) -Insulina rpida subcutnea segn glucemias -Oxigenoterapia: Ventilacin mecnica Invasiva en modo A/C con FiO2 08 -Dieta absoluta -Diuresis horaria. -Control continuo de PA., FC. y Saturacin O2. -PVC y glucemia c/6 h. -Analtica urgente c/12 h. -Portadores de Acinetobacter B. y MARSA. -Electrocardiograma -Radiografa de trax -Observar herida quirrgica y medir drenajes. MATERIAL Y MTODO: DESARROLLO DE CASO CLNICO 1. ETAPAS DE LA VALORACIN (Patrones Funcionales de M. Gordon): 1PERCEPCIN / CONTROL DE SALUD (Antecedentes personales ya descritos-) Nunca haba sentido sensacin de enfermedad, hasta que acudi al mdico por la ictericia. 2NUTRICIONAL Y METABLICO: - Habitualmente coma de todo, despus de la 1 intervencin se encontraba inapetente, Le haban recomendado dieta pobre en grasa -Desde muy joven le falta una muela y ahora tiene 3 empastadas. -Al ingreso en UCI dieta absoluta y SNG en sifn, restos biliosos abundantes (800ml.1 24h) que fueron disminuyendo al pasar los das. -A partir de las 1 24 h. NPT. -Piel y membranas mucosas deshidratadas. Integras y limpias. -Peso aproximado 80 Kgs y la altura 180cm

3ELIMINACIN: -Fecal no alterada. Deposicin diaria de aspecto normal. -Urinaria: Sonda vesical del n 16. Su funcin principal era medir la diuresis, que estuvo disminuida en las 1 horas y resolvindose con la medicacin y el aporte de lquidos que aument la PA. A partir del 9 da retirada de la sonda y medicin de la diuresis espontnea 4ACTIVIDAD / EJERCICIO: -Independiente y trabajador activo hasta la 1 intervencin .Despus ayuda parcial para acostarse y levantarse, ir al servicio, etc -No practicaba ningn deporte, paseaba con su mujer los fines de semana y en verano vacaciones a la playa con toda su familia. Fumador y bronqutico crnico (tos y expectoracin matutina) -En UCI tuvo una 1 etapa en la que estaba intubado y con VM precisando 2-3 veces al da aspirado de secreciones (fluidas).Respecto a la movilidad, leves cambios posturales y cama incorporada 30 y 45. Una 2 etapa, con oxigenoterapia, primero con mascarilla Ventimask y despus con gafas nasales, presentando cantidad de secreciones, que expulsaba por s solo. La cama ya ms incorporada y lo sentbamos a ratos al silln (a pesar de sentirse muy dbil). -El bao se realizaba en la cama precisando ayuda total en todo momento. 5SUEO / DESCANSO: -No alterado. Nunca tom nada para dormir. -La 1 semana en UCI sedado -El resto de los das, le costaba dormirse pero una vez conciliado el sueo descansaba toda la noche. 6COGNITIVO / PERCEPTUAL: -Sin alteraciones sensoriales -Dolor agudo en el ingreso que se corrigi con la administracin de analgesia en PC, durante los 1 das. -Despus analgesia pautada. -En ningn momento present dolor. 7AUTOCONTROL / AUTOCONCEPTO: -No valorable -Est preocupado, piensa que nunca volver a estar sano 8FUNCIN Y RELACIONES: -Vive con su mujer y sus hijos. -Se relaciona con familiares, amigos y compaeros sin problema. -Apoyo incondicional de todos. 9SEXUALIDAD / REPRODUCCIN: -No valorable 10AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS: -Aptico, pasivo, responde solo con monoslabos, pesimista. 11VALORES Y CREENCIAS: -No valorables.

2. PLAN DE CUIDADOS: 2.1. PROBLEMAS DE COLABORACIN a) 00027 DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS: prdida activa del volumen de lquidos, m/p
disminucin de la PA, diuresis y PVC, aumento de la FC, cambios en el estado mental. NOC: 0413 SEVERIDAD DE LA PRDIDA DE SANGRE:

Indicadores: 041301 Prdida de sangre visible (4-5) leve a ninguna. 041306 Distensin abdominal (1-3) grave a moderada. 041309 Disminucin de la PAS (1-5) grave a ninguna. 041310 Disminucin de la PAD (1-5) 041311 Aumento de FC apical (2-5) sustancial a ninguna. 041312 Prdida del calor corporal (2-5) 041313 Palidez de membranas cutneas y mucosas (1-4) grave a leve. 041316 Disminucin de la Hemoglobina (1-4) grave a leve. 041317 Disminucin del hematocrito (1-4) grave a leve NIC: 4250 MANEJO DEL SHOCK: Actividades: --Monitorizar los signos vitales. --Proporcionar VMI y manejar vas areas artificiales --Canalizar y mantener vas venosas (subclavia y 2 perifricas de gran calibre) --Extraer analtica, pruebas cruzadas y cursar. --Canalizar catter arterial (radial izquierda) y monitorizar presin arterial. --Administracin de lquidos cristaloides. --Administracin de noradrenalina en perfusin continua. --Administracin de productos sanguneos (hemates, plasma, plaquetas) --Observar si existe hemorragia externa. --Controlar la tendencia de los parmetros hemodinmicos. --Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los niveles anormales. --Realizar sondaje vesical y medir la diuresis --Realizar sondaje nasogstrico, conectarlo a sifn y medir restos. --Anotar valores de laboratorio: hematologa, bioqumica y gasometra (poner en conocimiento de los mdicos) --Proporcionar manta trmica para aumentar y mantener b) 0004 RIESGO DE INFECCIN: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos r/c alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, alteracin del peristaltismo alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la hemoglobina), procedimientos invasivos inmovilidad. NOC: 1103-04 CURACIN DE LA HERIDA POR 1 2 INTENCIN: La herida quirrgica (H.Q.) estaba situada en la lnea media abdominal y cuadrante superior derecho. Se le haban retirado 4 grapas de la herida, por donde drenaba material serohemtico en cantidad importante. Presenta 3 drenajes Penrose (izquierdo, central y derecho) y un drenaje aspirativo derecho. Indicadores: 110213 Aproximacin de los bordes de la herida (4-2) sustancial a escaso. 110205 Secrecin serosanguinolenta de la H.Q. (3-5) moderada a ninguna 110308 Piel macerada (5-5) ninguna. 110317 Olor de la herida (5-5). NIC: CUIDADOS DE LA HERIDA (3660) Y DE LOS DRENAJES (3662): Actividades: -Retirada de apsitos manchados. -Cura estril:-Limpieza con Prontosan

-Clorhexidina alcohlica al 05% -Mepitel en zona perilesional para evitar maceracin de la herida -Mecha de Acuacel. -Gasas y apsitos. -Las curas los primeros das no estaban pautadas, ya que los apsitos con frecuencia se manchaban, despus se curaba c/24h -Los drenajes fueron medidos c/12h y se anotaban las caractersticas: los dos primeros das eran sanguinolentos, despus serosos y ms escasos, y finalmente solo el aspirativo presentaba un dbito seropurulento en cantidad considerada aprox. 200cc/24h 0703 SEVERIDAD DE LA INFECCIN: Indicadores: 070304 Esputo purulento (5-5) ninguno 070306 Piuria (5-5) ninguna 070307 Fiebre (5-5) ninguna 070308 Dolor, hipersensibilidad (5-5) ninguno NIC: 1874 CUIDADOS DE LA SNG. 1876 CUIDADOS DE SONDA VESICAL 3180 MANEJO DE LAS VIAS AREAS ARTIFICIALES 4220 CUIDADOS DEL CATTER CENTRAL 2440 MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO Actividades: -Comprobacin de la colocacin de la SNG al menos una vez al da -Fijacin de la SNG teniendo en cuenta la integridad de la piel y comodidad. -Medicin del contenido gstrico drenado y anotacin de caractersticas. -Mantenimiento de la sonda vesical sin acodamiento y urinmetro por debajo del nivel de la cama. -Se limpi la zona drmica genital y el catter por fuera del meato al menos c/6h -Se midi diuresis horaria. -Las muestras de orina se obtuvieron manteniendo el drenaje cerrado y aplicando clorhexidina en el sitio de extraccin. -Se cambi la cinta de sujecin del tubo endotraqueal (TET) inspeccionando la piel y mucosa oral y cambiando el tubo de posicin c/12h. Comprobando que no ha existido desplazamiento del TET y midiendo estanqueidad de globo de neumotaponamiento. -Las tubuladuras del respirador se mantuvieron suspendidas (para evitar palanca) y se cambi acorden y filtro cuando precis. -Aspiracin estril de secreciones segn presiones y obtencin de cultivos de la forma estril. -Limpieza orofarngea y aspiracin de secreciones c/6h y antes si precisaba -Aspiracin de la parte superior del TET antes de desinflar el globo. -Una vez retirado el tubo endotraqueal se proporcion O2 humidificado. -La mascarilla o gafas nasales se sustituyeron cuando sucias o potencialmente infectadas. -Papel de un solo uso para limpiarse secreciones. -Enjuagues bucales con clorhexidina. -Catteres venoso y arterial: se curaban segn el proyecto europeo Bacteriemia Zero: cuando los apsitos estaban despegados o mojados: SF, clorhexidina 2% y apsito. Inspeccionando punto de insercin y zona circundante. -Se irrigaban las vas con SF cuando se transfundi y cada vez que se extraa sangre para analtica, manteniendo siempre las luces permeables y limpias

-Se colocaron bioconectores estriles en todas las llaves que no se utilizaban en el momento y se cambiaron sistemas de infusin c/48-72h. -8 da de ingreso en la unidad, se extuba al enfermo, y a partir de aqu se retira catter arterial, vas venosas perifricas, SNG, sonda vesical y comienza levantamientos a silln, disminuyendo notablemente el riesgo de infeccin

2.2. DIANSTICOS ENFERMEROS: 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA: Riesgo de que la piel se vea
negativamente afectada. R/c humedad, inmovilizacin fsica, alteracin del estado nutricional alteracin de la circulacin, etc. NOC: 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS: Indicadores: 110104 Hidratacin (2-4) sustancial a levemente comprometida) 110113 Piel intacta (2-4 sustancial a levemente comprometida) 110115 Lesiones cutneas (5-5) ninguna 110116 Lesiones de las membranas mucosas (5-5) ninguna. NIC: 35440 PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN: El riesgo se valor diariamente utilizando la escala EMINA: -1 etapa: riesgo alto (12) -2 etapa: riesgo medio (7) Actividades: -Bao e inspeccin de la piel diarios. -Sbanas limpias, secas y sin arrugas, se evit poner excesivos protectores de sbanas. -Aplicacin de Corpitol, en zonas de apoyo, y de crema hidratante que proporcion la familia. -Superficie de aire alternante cmo colchn antiescaras -Al movilizar al paciente, est se suspenda en la cama con las sbanas y posteriormente se suba, evitando arrastres y fricciones. -Leves cambios posturales con ayuda de almohadas, para evitar presiones permanentes c/2-3h. -Cambios en la inclinacin de la cama a ratos. -Realizaron de ejercicios sencillos de los miembros (inferiores y superiores) para evitar anquilosamiento. -Rotacin de pinza de pulsioximetra, evitando presiones continuas sobre mismo dedo -Cambios de comisura bucal el TET diariamente. -Limpieza de fosas nasales y eludir presin de la SNG. -Revisin de zonas de apoyo de la sonda vesical, fijacin del TET y despus de mascarilla y gafas nasales. -Levantamiento a silln unas 3 horas diarias, proporcionndole almohadas segn sus necesidades.

00124 DESESPERANZA: estado subjetivo en que se percibe poca o ninguna alternativa o elecciones
personales, y es incapaz de movilizar su energa en su propio provecho r/c deterioro del estado fisiolgico, estrs de larga duracin, y m/p cerrar los ojos, disminucin de las emociones, disminucin de la verbalizacin, falta de iniciativa, pasividad, suspiros.. NOC: 1201 ESPERANZA: Indicadores:

120101 Expresin de una orientacin futura positiva (2-3) raramente-a veces dem 120102 de confianza (2-3) raramente demostrado (dem.) a veces dem. 120103 de ganas de vivir (2-2) raramente demostrado 120104 de razones para vivir (3-4) a veces dem-frecuentemente dem. 120106 de optimismo (2-2) raramente demostrado NIC: 5310 DAR ESPERANZA: Actividades: -Informar al paciente que la situacin actual es algo temporal. -Animarlo a expresar sus preocupaciones y dudas -Facilitar el alivio y disfrute de xitos y la superacin de experiencias pasadas. -Fomentar la relacin con los seres queridos

3 .INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS: PERCEPCIN/MANEJO DE LA SALUD:

-Enfermedades crnicas: Bronquitis y sndrome depresivo. Sin tratamientos previos. -Hbitos no saludables: exfumador. -Nunca present alergia a medicamentos, alimentos ni a exposicin ambiental. -Tanto el enfermo como la familia, conoce el diagnstico y pronstico. -Se ha planteado dejar de fumar, aprovechando la deshabituacin de estos das. _Riesgo de infeccin r/c catter central, herida quirrgica, das de hospitalizacin .

NUTRICIN /METABOLISMO:
-Herida quirrgica en abdomen. Se cura por ltima vez el da del alta: Prontosan, Clorhexidina 05%, mecha de Acuacel (en porcin abierta) y apsitos de gasa. Curas c/24h -Tres drenajes Penrose (izquierdo, derecho y central), con dbito escaso (los cirujanos no quieren que se retiren) y un drenaje aspirativo derecho, que an presenta material seropurulento. -No porta prtesis dental. -Dieta absoluta. Nutricin parenteral total.

_Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c dieta absoluta. ELIMINACIN:

-No alterada al alta.

ACTIVIDAD/EJERCICIO:
-Necesita ayuda parcial para la higiene y movilizarse al silln. -Actividad recomendada: silln/cama -Oxigenoterapia: gafas nasales a 2 litros/minuto. -Expectora sin problemas. -No presenta edemas.

DESCANSO/SUEO:
-No alterados al alta.

COGNITIVO/PERCEPTIVO:
-No presenta deterioro sensorial. -Consciente, orientado y colaborador (ms bien se deja llevar).

AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO:
-Tiene el nimo bajo y est triste, vive la enfermedad como algo irreparable.

ROL/RELACIONES:
-La persona referente es su mujer.

-Apoyo de familiares, que muestran preocupacin por l y acuden a todas las visitas, proporcionndole material de distraccin y aseo, pero hay un ambiente de pesimismo, falta de confianza y reiteracin sobre la mala suerte de la operacin. -El paciente duda en que podr volver a trabajar y llevar la vida de antes.

SEXUALIDAD/REPRODUCCIN:
-No procede.

ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS:
-No hay manifestaciones de intolerancia, podra decirse que afronta la situacin de salud adecuadamente. Se preocupa pero de forma silente, hay que insistir para que pregunte dudas, para que exprese algo ms que apata y tensin reprimida. -Su mujer, es en quien ms confa.

_Desesperanza r/c la evolucin trpida de la ciruga. VALORES Y CREENCIAS:

-No alterado al alta. CONCLUSIONES Hombre de 51 aos, que 20 das antes de su ingreso en la unidad, lo haban intervenido de colecistectoma y recibi el alta hospitalaria. Reingreso en planta de ciruga por infeccin de H.Q. Deterioro en los das siguientes. Ingreso en UCI por Shock hipovolmico-hemorrgico. Estabilidad hemodinmica en los das siguientes y al 5 da se retira la sedacin, hasta 8 no logra relacionarse, iniciando el destete de la VMI y extubndose sin incidencias y continuando la mejora progresiva hasta conseguir alta definitiva para la planta de ciruga nuevamente Diagnsticos de colaboracin y enfermera resueltos durante el ingreso en UCI: -00027 Dficit del volumen de lquidos

-00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Diagnsticos de colaboracin y de enfermera al alta de la UCI, an pendiente de resolver: -0004 Riesgo de infeccin r/c catter central, herida quirrgica, das de hospitalizacin .

-Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c dieta absoluta. -00124 Desesperanza r/c la evolucin trpida de la ciruga.
BIBLIOGRAFA -Revisin bibliogrfica de la base de datos de CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, PubMed -DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2007-2008 NANDA de VV.AA. ELSEVIER ESPAA, S.A. 2007 -CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) (4 ED). MOORHEAD, SUE y JOHNSON, M. .HARCOURT BRACE DE ESPAA, S.A. 2009 -Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4edicin. McCloskey Dochterman J , M.Bulecheck G. 2008

En farmacologa, la farmacodinmica o farmacodinamia, es el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y de sus mecanismos de accin y la relacin entre la concentracin del frmaco y el efecto de ste sobre un organismo. Dicho de otra manera: el estudio de lo que le sucede al organismo por la accin de un frmaco. Desde este punto de vista

es opuesto a lo que implica lafarmacocintica: a lo que un frmaco es sometido a travs de su paso por el organismo. La farmacodinmica puede ser estudiada a diferentes niveles, es decir, sub-molecular, molecular, celular, a nivel de tejidos y rganos y a nivel del cuerpo entero, usando tcnicas in 1 vivo, post-mortem o in vitro.