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15,000ejemplares Primera edicin diciembre 2001

ISBN 970-721-018-4

DerechosReservados
@ 2001 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Hornero No. 213, 7 piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. ~ 11750 Mxico, D. F:
Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente

SECRETARA DESALUD
Dr.Julio FrenkMora
Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovacin y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud Dr. Roberto Castan Romo Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario Lic. Mara Eugenia de Len-May
Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Eduardo Gonzlez Pier


Coordinador General de Planeacin Estratgica

Lic. GustavoLomelnCornejo
Director General de Comunicacin Social

Dra. Mara de LourdesQuintanilla Rodrguez


Directora General de Salud Reproductiva

DIRECCiN GENERAL DESALUD REPRODUCTIVA


Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez Directora General de Salud Reproductiva

Dr. Vicente Daz Snchez


Director de Normatividad y Asistencia Tcnica en Planificacin Familiar

Dra. Mirella Loustalot Laclette Directora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela Chvez


Directora de Desarrollo Gerencial

Bial. LauraTapiaMaruri
Directora de Desarrollo Humano Dr. Ramiro Moreno Ponte Director del Programa de Accin "Arranque Parejo en la Vida"

DIRECCiN DELPROGRAMA DEACCiN ARRANaUE PAREJO EN LA VIDA


Dr. Ramiro Moreno Ponce Director del Programa de Accin "Arranque Parejo en la Vida" Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Subdirector de Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio

Dr. Gustavo Adolfo von Schmeling Gan Subdirectorde Atencin al RecinNacido

Dra. Marcela B. Vela Amieva


Jefa del Departamento de Prevencin de Defectos al Nacimiento Dr.

Claudio Armando Martnez lvarez


Jefe del Departamento Materna v Perinatal de Vigilancia de la Mortalidad

GRUPO TCNICO
Secretara de Salud - Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Dra. Mara Elena Reyes Gutirrez Dr. Juan Demetrio Rodrguez Morales Dr. J. Antonio de Loera Briones

APOYOS TCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez Sra. Lilia Salas G. C. P Carlos Arturo Bonilla Barajas T C. Luis Ivn Ruz Pasos

DireccinGeneralde SaludReproductiva Manual de Atencin

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El Programa de Salud Reproductiva garantiza una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres mexicanas, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal a travs de el Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida.

Una accin fundamental de este programa es la atencin prenatal con enfoque de riesgo, para identificar oportunamente en las reas obsttrica y perinatal el nivel de atencin ms idneo para el adecuado control mdico de la gestante y su hij@. Las estrategias y acciones estn dirigidas a la vigilancia del embarazo, a la prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna como son: la preeclampsia/eclampsia, hemorragia obsttrica, infeccin puerperal y las complicaciones del aborto, as como el manejo inicial e integral del recin nacid@y del ni@ hasta los 2 aos de edad. Estas intervenciones requieren de personal mdico y equipos de salud debidamente capacitados en el manejo de la paciente obsttrica, para la realizacin de un control prenatal de calidad en el embarazo normal y en el caso de que sta se encuentre en estado crtico, con la debida disponibilidad y acceso permanente a los insumos requeridos en cada caso. En el presente manual, se establecen los puntos principales a incidir en los diferentes momentos del embarazo, parto y puerperio, los aspectos generales sobre la atencin del recin nacid@ y hasta los 2 aos de edad, as como los servicios de salud con los que se cuenta para realizar las acciones descritas.

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... Unificar las estrategias y los criterios de operacin para la prestacin de servicios integrales esenciales de atencin de la mujer para un embarazo saludable, parto y puerperio seguros y del recin nacid@ sano, as como el ni@ bien desarrollado hasta los 2 aos de edad en el Sistema Nacional de Salud. ... Establecer y fortalecer estrategias y acciones para la identificacin y manejo de los riesgos preconcepcionales, obsttricos y perinatales, contribuyendo as a disminuir los casos de complicaciones a travs de la deteccin oportuna del embarazo de alto riesgo. ... Coadyuvar al incremento de la calidad de la atencin a la salud materna y del recin nacid@ en las unidades de primero y segundo niveles de atencin. ... Describir las estrategias y acciones de intervencin que contempla el Programa de Accin de Arranque Parejo en la Vida para reducir la y morbilidad y la mortalidad materna, perinatal e infantil, fomentando

consolidando el sistema de referencia oportuna de las embarazadas de alto riesgo y promoviendo la adecuada utilizacin de la tecnologa perinatal.

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A) Definicin
El embarazo normal es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del ni@.
El embarazo de alto riesgo es aquel en el cual se tiene certeza o probabilidad

de aparicin de daos a la salud para la madre, el feto o el recin nacid@.

B) Criteriosdiagnsticosde embarazo
1. Criterios diagnsticosde sospechade embarazo:existen signos y sntomas vagos que en conjunto pueden orientar hacia la existencia de un embarazo.

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2. Criterios diagnsticosde probabilidad: son aquellos signos y sntomas que a pesar de estar presentes en la mayora de los embarazos orientan hacia el diagnstico, sin confirmar su existencia.

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11 La Fecha Probable del Parto (FPP), as como pueden calcular fcilmente basndose en un ttrico; si no se cuenta con este instrumento, puede calcular usando cualesquiera de estas las semanas de gestacin, se gestograma o calendario obsla fecha probable del parto se reglas: se le agregan 10 das y

... Wahl: al primer da de la ltima menstruacin se le restan 3 meses (frecuentemente menstruacin (intervalo de sustitucin).

usada).

... Pinard: se le agregan 10 das y se le restan 3 meses al ltimo da de la ... Nagele: al primer da de la menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 meses.

- Segn la altura

del fondo uterino

El clculo de la edad gestacional conforme el crecimiento o altura uterina se basa en estndares obtenidos de madres "sanas" que cursaron con embarazos sin patologas reconocidas.

La realizacin de un examen uterino bimanual, antes de la 168semana de gestacin, provee de un dato de gran valor para determinar la edad gestacional. Ms all de ese momento, la medida de la altura uterina slo tendr valor para calcular la edad gestacional si se descarta la presencia de: ... Miomas. ... Mola hidatidiforme. ... Embarazo mltiple. ... Polihidramnios. ... Oligohidramnios. ... Retardo en el crecimiento intrauterino. ... Malformaciones fetales. ... Macrosoma fetal.

Criterio para medir la altura uterina V calcular la edadgestacional:la exploracin se debe realizar estando la paciente en decbito dorsal, se medir desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta alcanzar el fondo uterino y de acuerdo a los hallazgos encontrados, se clasifica de la siguiente manera:

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12 ... Normal: cuando


los percentiles edad gestacional. ciones ideales el crecimiento uterino alcanzado el crecimiento por semana se encuentre uterino uterino entre segn 10 y 90 de la curva de altura del fondo Aproximadamente es de un centmetro se encuentre

en condi-

de gestacin. o encima segn del

... Anormal: cuando percentil

por debajo del percentil10 del fondo uterino

90 de la curva Amerita

de altura

la edad

gestacional. condicionantes diabetes, tacin nada, tratando

la investigacin

y tratamiento

de los factores intenciola orien-

(hbito de fumar, consumo de corregir el problema correspondiente.

de alcohol, anemia materna,

polihidramnios,

etc.) y deber realizar una bsqueda si es que existe y ofrecer

nutricional

- Antropometra

por ultrasonido

Est indicada slo si persisten dudas luego de utilizar los mtodos anteriores.
Su aplicacin est basada en la relacin que existe entre la amenorrea y el desarrollo anatmico del feto y la medida de ciertos segmentos fetales. Cuando ms tempranamente se realice, se obtiene con mayor precisin la edad gestacional, pudindose repetir las mediaciones con cierta periodicidad lo que disminuye considerablemente el error de estimacin.

- Palpacin
Las maniobras de Leopold se realizan para confirmar crecimiento uterino y al mismo tiempo corroborar altura uterina y edad gestacional, conforme evolucione el embarazo se podr determinar posicin, variante de posicin y presentacin, adems de determinar motilidad uterina de acuerdo a semanas de gestacin; cabe destacar que los movimientos fetales en promedio son percibidos por la madre y detectados a partir de la semana 20 de gestacin. La forma de explorar a la paciente es estando ella en decbito dorsal y el mdico en el extremo derecho, proceder a palpar el abdomen de la paciente y as localizar mediante ambas palmas de manos partes del producto. ... Primera maniobra: palpando el fondo uterino puede identificar el polo fetal que lo ocupa, habitualmente se encuentran las nalgas, el peloteo ceflico a ese nivel indica presentacin podlica, lo cual debe confirmarse.

... Segunda maniobra: palpando los flancos se determina situacin y ubicacin del dorso fetal, en situacin transversal se palpan los polos fetales.

... Tercera maniobra: permite palpar el polo presentado, habitualmente es el


polo ceflico, esto debe confirmarse por medio de maniobra de peloteo.

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13 ... Cuarta maniobra de Leopold: permite evaluar encajamiento de la presentacin en la pelvis y la flexin, si al realizar tacto vaginallos dedos se introducen en una excavacin vaca, debe sospecharse situacin transversal.

- Tcnica de auscultacin
Audicin con estetoscopio Pinard: estando la embarazada en decbito dorsal, el estetoscopio se coloca perpendicularmente sobre el foco de auscultacin, determinado previamente por las maniobras de Leopold y que corresponde al hombro fetal anterior. La transmisin se hace siguiendo planos o capas slidas las cuales son buenas propagadoras del sonido. La cabeza del examinador ejercer una presin suave pero continua sobre el estetoscopio, la mano libre toma el pulso de la madre a fin de diferenciar los latidos fetales de los maternos, se retira la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar ruidos extraos y esa mano libre toca el tero, para poder apreciar si hay contracciones, teniendo que cuantificar la actividad cardiaca fetal por separado; es decir, teniendo la paciente la contraccin uterina o no, debido a la importancia que esto implica sobre todo al final del embarazo.

La frecuencia de los latidos fetales oscila en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por minuto y pueden percibirse con este mtodo desde la vigsima semana de gravidez.

- Otrastcnicas
Existen en la actualidad equipos basados en el efecto Doppler, cuya sensibilidad es significativamente mayor que la brindada con estetoscopio Pinard, permite la deteccin de los latidos fetales en edades ms tempranas de la gestacin (14-16 semanas). Su empleo es de gran utilidad en los casos de auscultacin difcil. Otra tcnica es la ecografa que permite visualizar la actividad cardaca a partir de la 8a semana de amenorrea.

D) Signosy sntomas de alarma durante el embarazo


Una accin clave para realizar un buen control prenatal es tener presentes los signosy sntomas de alarma para buscarlos intencionadamente durante el interrogatorioy la exploracin fsica.

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14 Los principales datos clnicos son:

... Hipertensin arterial, cefalea, acfenos, fosfenos. ... Edema de cara, manos o pies. ... Sangrado transvaginal. ... Leucorrea o salida de liquido transvaginal, ftido, prurito. ... Orina obscura o arenosa, disuria. ... Fiebre. ... Ruptura de membranas. ... Contracciones uterinas antes de tiempo. ... Seales de comienzo de parto. ... Ataques o convulsiones.

E)Procedimientos para asegurarun embarazo saludable

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Desde el nivel comunitario se aplicar el enfoque de riesgo en la atencin a la salud de todas las mujeres en edad reproductiva, incluyendo tanto a las no embarazadas como a las gestantes.

Las estrategias y acciones de intervencin en las mujeres no embarazadas sern bsicamente preventivas, de informacin, educacin y comunicacin; enfatizando aspectos sexuales y reproductivos, derechos reproductivos y planificacin familiar.

Adems, se debe brindar orientacin-consejera para lograr estilos de vida


saludable y comprometerla en el autocuidado de su salud.
A toda mujer mayor de 13 aos deber dotrsele gratuitamente de su Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, exaltando sus alcances y ventajas cuando es

usada correctamente.
En cuanto a las mujeres embarazadas, se deber identificar a donde acuden habitualmente para la atencin de su salud reproductiva; en caso de que no

acuda con algn prestador de servicios, se le debe identificar, sensibilizar y

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promover para que acuda a la unidad de salud o con personal comunitario para iniciar el control y vigilancia del embarazo. Para la promocin de los servicios se utilizar los medios comunitarios de difusin, fortaleciendo la comunicacin interpersonal entre la embarazada y los integrantes del equipo de salud, utilizando todos los espacios de la localidad y las oportunidades sociales.

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La atencin prenatal es el seguimiento peridico de la mujer embarazada, dirigida a la prevencin, deteccin y control de factores de riesgo obsttrico y perinatal, as como el otorgamiento de tratamiento a enfermedades preexistentes y otras patologas intercurrentes en el embarazo y perodo neonatal. La atencin prenatal la debe realizar un mdico o personal calificado para ello (enfermera especializada, enfermera general, auxiliar de salud y/o partera), quien deber diferenciar el embarazo de bajo riesgo del de alto riesgo.

Cuando esto se realiza con calidad se tiene una enorme contribucin a la salud materna y por ende familiar.

Conel control prenatal se persigue: .. Fomentar el autocuidado y la nutricin perinatal. .. Promover la lactancia materna y el alojamiento conjunto. .. Detectar las enfermedades preexistentes y las complicaciones durante el embarazo. .. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. .. Fomentar la deteccin de los defectos al nacimiento. .. Proporcionar orientacin-consejera para la anticoncepcin postevento obsttrico. .. Promover la vacunacin antitetnica. .. Fomentar la atencin del parto institucional. .. limitar la operacin cesrea a casos mdicamente indicados.

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... Promover la erradicacin de la violencia hacia la mujer. ... Promover la participacin activa del varn en la crianza del hij@.

Laatencin prenatal debe incluir los siguientes requisitos bsicos: ... Oportuna:debe iniciarse antes de la 12a semana de gestacin, incluso
desde la sospecha de embarazo para la identificacin factores de riesgo. ... Peridica: favorecer el seguimiento normal, debindose del embarazo de bajo riesgo o promover y proporcionar 5 consultas: la primera temprana de

durante el primer trimestre, las subsecuentes se efectuarn: - 2a. Entre la semana 22 y 24 de gestacin. - 3a. Entre la semana 27 y 29 de gestacin. - 4a. Entre la semana 33 y 35 de gestacin. - 5a. En la semana 38 de gestacin. Cuando se trate de embarazos de alto riesgo las consultas se ajustarn de acuerdo a la aparicin de complicaciones y el factor de riesgo en cada caso en particular, o cuando el mdico lo considere necesario. ... Completa: garantizar el cumplimiento de las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. ... Amplia cobertura: a todas las embarazadas con el fin de reducir los ndices de mortalidad materna y perinatal.
'"

A) Criterios de clasificacin de riesgo obsttrico


Se entiende como factor de riesgo, la caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o grupos, asociados con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un dao.

Por lo que el riesgo obsttrico alto es un aumento real o potencial en la probabilidad de sufrir daos a la salud de la madre o del producto. Existen diversas clasificaciones de riesgo, pero ninguna puede sustituir el pensamiento y la experiencia del mdico ante cada embarazada; es decir que teniendo en cuenta los diversos factores que pueden presentarse, debemos aplicar un enfoque integral analtico e individualizado en cada caso.

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- Factores biolgicos de riesgo


La presencia de una o ms de las siguientes condiciones, caractersticas o patologas, significar alto riesgo obsttrico en una mujer embarazada. .. Hipertensin arterial. .. Nefropatas. .. Dos o ms cesreas. .. Diabetes mellitus. .. Otra enfermedad crnica y/o sistmica grave. .. Cinco o ms embarazos. .. Cardiopata. .. Dos o ms abortos. .. Edad de 35 ms aos.

Antecedentes ginecobsttricoscomofactor de riesgo: ~ Un aborto. ~ Hemorragia durante la 28 mitad de la gestacin. ~ Muerte perinatal. ~ Infeccin puerperal en el embarazo anterior. ~ Cesrea previa. ~ Infeccin crnica de las vas urinarias. ~ Prematurez. ~ Edad menor de 20 aos. ~ Defectos al nacimiento. ~ Menos de 2 aos desde la terminacin del ltimo embarazo. ~ Bajo peso al nacer. ~ Obesidad y desnutricin. ~ Preeclampsia / Eclampsia.

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Factores sociales de riesgo:

~ Pobreza. ~ Embarazo no deseado. ~ Madre con analfabetismo o con primaria incompleta. ~ Factores culturales.

B) Primera consulta prenatal


La primera consulta debe realizarse preferentemente en las primeras doce semanas de la gestacin; el mdico proceder a recabar a travs de la Historia Clnica Perinatal por medio del interrogatorio directo los datos generales de la embarazada, los antecedentes heredo familiares, los personales no patolgicos, los personales patolgicos, adems de los ginecobsttricos.

- Valoracin del estado de nutricin

en la consulta prenatal

El desarrollo del embarazo es sumamente sensible a la nutricin materna. Las alteraciones nutricias que pueden afectar el embarazo y la forma en que lo hacen son numerosas; en principio afecta sobre el peso que tendr el ni@ al nacer; por otro lado el tipo de alimentacin materna puede "programar" al hij@. Para tener mayor o menor susceptibilidad a padecer enfermedades crnicas degenerativas en la vida adulta. Existen alteraciones frecuentes de la nutricin materna cuya correccin oportuna permitira una notable disminucin en la morbilidad y mortalidad gestacional, perinatal e infantil; las que por su frecuencia o por su trascendencia tienen mayor importancia y deben ser objetos de vigilancia estrecha son la desnutricin, la obesidad, la diabetes gestacional, la deficiencia de hierro, la deficiencia de yodo, la deficiencia de folatos y la deficiencia de calcio. La consulta prenatal debe servir para el diagnstico oportuno de estos trastornos y para la identificacin de embarazadas en riesgo; el diagnstico detallado y el manejo de dichos trastornos suele exigir personal especializado al cual debern referirse los casos que lo requieran.

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En el control prenatal es muy importante que:

A toda mujer en edad reproductiva se le recomienda una ingesta diaria de


cido flico de 400 mg/da (0.4 mg) especialmente en la etapa periconcepcional (tres meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestacin), con el fin de disminuir la incidencia de defectos del tubo neural. En las mujeres que por antecedentes o condicin socia! o geogrfica se identifique alto riesgo para la aparicin de esos efectos, deben ingerir 4 mg/da de cido flico tres meses previos al embarazo y durante las primeras 12 semanas del desarrollo fetal.

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- Consulta de primera vez


~ Confirmacin diagnstica de embarazo. ~ Elaboracin de Historia Clnica y Carnet Perinatal. ~ Toma de signos vitales (presin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria) y adems peso y talla. ~ Identificacin de sntomas y signos de alarma. ~ Valoracin de riesgo obsttrico. ~ Solicitud de exmenes de laboratorio: biometra hemtica, examen general de orina, glucemia, VDRL, grupo sanguneo y Rh. ~ Prescripcin profilctica de hierro y cido flico. ~ Complemento alimenticio y multinutrientes.

~ Orientacin nutricional. ~ Orientacin sobre signos y sntomas de alarma. ~ Aplicacin de toxoide tetnico y diftrico. Con base en los datos clnicos, de laboratorio y gabinete, se debe identificar el riesgo obsttrico y prever si el embarazo transcurrir con o sin complicaciones. De acuerdo al nivel del riesgo obsttrico, continuar el control prenatal en la unidad o determinar el nivel de atencin ms apropiado para su seguimiento y la atencin del evento obsttrico.

C) Segunda consulta prenatal


La segunda consulta se deber realizar entre la semana 22-24; durante sta se interrogar a la paciente sobre las patologas preexistentes y las agregadas. Se debe realizar exploracin fsica dirigida a la bsqueda de signos de alarma, en donde se incluya la toma de la tensin arterial, ganancia de peso, altura del fondo uterino adems de la auscultacin de la frecuencia cardaca fetal (si ya es percibido por el mdico).

Se interpretarn los exmenes de laboratorio solicitados en la primera consulta: Biometra hemtica: interpretar los valores de hemoglobina y hematocrito, para determinar la posible existencia de anemia, grupo sanguneo y Rh.

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En caso de que la embarazada se reporte como Rh negativo se debe solicitar tambin grupo sanguneo y Rh al padre a fin de evitar isoimunizacin materna. Se clasificar a la paciente en bajo o alto riesgo obsttrico de acuerdo al diagnstico integral formado (en el cual se incluya las semanas de gestacin).

Si en la evolucin del padecimiento preexistente o agregado se considera como potencialmente causal de dao a la madre y el producto (aplicacin de criterios de riesgo) se deber canalizar a un segundo nivel.

D) Tercera consulta prenatal


La tercera consulta se deber efectuar en la semana 27-29, y dependiendo de la valoracin del riesgo, debern enviarse los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, adems de realizar una exploracin fsica completa (peso, toma de tensin arterial, medicin de fondo uterino, auscultacin de frecuencia cardaca fetal).

- Planificacin

familiar

Explicar las ventajas que proporcionan los mtodos modernos de planificacin familiar (sean temporales o definitivos).

Se reforzar la informacin de la embarazada acerca de la adopcin de un mtodo, especialmente despus de la atencin del evento obsttrico.

Adems,se explicar la importancia de que exista un perodo entre un embarazo y otro (perodo intergensico) no menor de 2 aos.

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E) Cuarta consulta prenatal


La cuartaconsultase deberefectuarpreferentementeentre la semana33-35 .En esta consulta, dependiendo de la valoracin del riesgo se debern solicitar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, adems de realizar una exploracin fsica completa (peso, toma de tensin arteria!, medicin de fondo uterino v buscando intencionadamente la frecuencia cardaca fetal).

- Cuidados del recin nacid@ 28 das)


Se orientar a la embarazada sobre signos y sntomas de alarma, tcnicas de alimentacin al seno materno, cuidados del cordn umbilical, nmero y consistencia de las evacuaciones, adems de la posicin "correcta de dormir" y as evitar la bronco aspiracin, del mismo modo sobre la continuidad en las consultas de vigilancia y control del desarrollo del ni@ san@.

Es importante que la embarazada conozca la importancia de estimular a su hijo desde el nacimiento, por lo cual se le orientar acerca de las tcnicas para realizar esta actividad y propiciar el desarrollo psicomotor y de las potencialidades de su hij@.

- Orientacin para realizar pruebas de tamiz neonatal


Explicar que a todos los recin nacid@s se deber tomarles muestra de sangre del cordn umbilical o del taln del pie, para descartar la presencia de hipotiroidismo congnito.

La toma de muestra del cordn umbilicalse realizaen la unidad donde se atendiel partoy puederealizarse en el taln despusde 72 horasde nacid@, oero antes de Quecumola 2 meses de edad.

F) Quinta consulta prenatal


La quinta consulta se realizar en la semana 38. Preferentemente se otorgar en una unidad de segundo nivel y dependiendo de la valoracin, se debern realizar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, adems de realizar una exploracin fsica completa (peso, toma de tensin arteria!, medicin de fondo uterino; auscultacin de frecuencia cardaca fetal, buscando de manera intencionada la normalidad o anormalidad del latido cardaco fetal).

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- Orientacin consejera para el embarazo saludable y un parto y


puerperio seguros
La atencin integrada del embarazo debe incluir un proceso de comunicacin interpersonal y anlisis, entre los prestadores de servicios y la mujer gestante, mediante el cual se brindar a las usuarias elementos para la toma de decisiones voluntarias conscientes e informadas, acerca de la atencin prenatal, por lo que se debe orientar a la gestante en diferentes aspectos:

... Nutricin. ... Planificacin familiar. ... Aplicacin de toxoide tetnico diftrico. ... Manejo del recin nacid@. ... Estimulacin temprana desde el nacimiento. ... Vigilancia del crecimiento y desarrollo del ni@. ... Salud bucal. En la orientacin consejera se har nfasis para fomentar el autocuidado y la nutricin, detectar enfermedades preexistentes y complicaciones durante el embarazo, promocin de la lactancia materna y el alojamiento conjunto.

- Resumen
El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico: anemia, preeclampsia, diabetes gestacional, infecciones crvico vaginales y urinarias, complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el mismo que solas o en conjunto son condicionantes de embarazo de alto riesgo, y que ponen en peligro la vida de la madre y su producto.

El nmero de consultas e interconsultas con otros servicios depender del o las patologas agregadas al embarazo.

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- Consultaprenatal subsecuente
.. Contina llenado de Historia Clnica y Carnet Perinatal. .. Identificacin de signos de alarma. .. Exploracin fsica general.

.. Tomade signos vitales, peso y talla.


.. Valoracin del incremento de la curva ponderal. .. Altura del fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal. .. Solicitud de estudios complementarios, de gabinete y de laboratorio, de acuerdo a riesgo perinatal. .. Aplicacin de segunda dosis de toxoide tetnico diftrico. .. Prescripcin profilctica de cido flico y hierro. .. Orientacin sobre signos y sntomas de alarma. .. Orientacin sobre la atencin del parto y puerperio preferentemente institucional. .. Orientacin sobre el cuidado y manejo del recin nacid@. .. Orientacin / consejera sobre planificacin familiar. .. Orientacin nutricional. .. Orientacin sobre lactancia materna.

G) Instrumentos y tecnologas para la vigilancia prenatal

- Sistemainformtico

perinatal

El Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP / OMS-OPS) ha propuesto el uso del Sistema Informtico Perinatal, como un sistema apropiado para la vigilancia y referencia de la atencin prenatal con enfoque riesgo. En este sistema se usan como principales instrumentos la Historia Clnica y el Carnet Perinatal,as como la aplicacin de tecnologas perinatales de apoyo cara determinar o valorar la presencia de riesgo obsttrico bajo o alto.

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28 La Historia Clnica Perinatal es el instrumento en donde se registran con detalle los antecedentes familiares y personales, as como los ginecobsttricos de importancia de la mujer para el embarazo en control. En el documento se registran la aplicacin de toxoide tetnico diftrico, grupo sanguneo y Rh, VDRL, determinacin de hemoglobina en sangre.

Tambinse incluyen datos precisos sobre la evolucin del embarazo: semanas de


gestacin, peso en kilogramos, tensin arterial, altura de fondo uterino, presentacin del producto, frecuencia cardaca fetal y presencia de movimientos fetales.

Adems,se cuenta con espacio para anotar la evolucin del parto o aborto,
e informacin sobre el recin nacid@ (condiciones al nacimiento, inmunizaciones y su estado al egreso).

Los datos contenidos en la Historia Clnica Perinatal tienen tres niveles de anlisis:

.. Resumenclnico para el mdico tratante.


.. Perfil regional de salud materna y perinatal, para el responsable de la unidad de salud y para los responsables de salud reproductiva de la jurisdiccin sanitaria. .. Perfil estatal de salud materna, para el responsable estatal de salud reproductiva.
El Carnet Perinatal contiene los mnimos datos generales de la embarazada, as como un resumen de! control prenatal, una escala de altura uterina de acuerdo a las semanas de gestacin (percentiles 10 y 90) Y la escala de incremento de peso de la embarazada de acuerdo con la edad gestacional (percentiles 10 y 90).

- Tecnologas perinatales
Son instrumentosadicionales que facilitan al equipo mdico la vigilancia del embarazo:

... Gestograma. ... Cinta obsttrica. ... Cinta peditrica. ... Estetoscopio de Pinard. ... Regla de clculo Nutri Gest ... Grfica Grafi Gest.

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Para cumplir con las acciones preventivas y resolutivas sealadas, se requiere la participacin activa de la comunidad y especialmente de las embarazadas quienes debern corresponsabilizarse en el autocuidado de su salud.

El personal de salud deber identificar en el grupo de mujeres embarazadassi stas:

... No acuden a las unidades de salud. ... Reciben atencin por personal comunitario de salud. ... Acuden a las unidades de salud.
En caso de que la mujer no acuda a la unidad de salud se le debe identificar, sensibilizar y promover para que acuda a la unidad de atencin mediante estrategias y acciones institucionales y comunitarias:

.. Visita domiciliaria por personal institucional. .. Uso de medios comunitarios de difusin.

.. Instalacin y operacin de Puestos de Salud para Embarazadas. .. Fortalecer la comunicacin interpersonal entre la usuaria y el equipo de salud. .. Empleo de espacios y oportunidades de difusin.

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Si se determina que el embarazo es de bajo riesgo. es decir no se prevn complicaciones, se debe seguir el control prenatal en la unidad de primer nivel. En la unidad de primer nivel se realizar la atencin del parto, si no se presentan complicaciones y si se cuenta con personal capacitado y el equipo necesario. En caso de complicaciones en la atencin del parto, la embarazada debe derivarse con urgencia al Hospital S Mujer ms cercano.

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En caso de identificar que el embarazo es de riesgo, es decir cuando se prevn complicaciones desde la primera consulta prenatal, la embarazada debe ser referida a una Clnica u Hospital S Mujer, para el control mdico del embarazo y su resolucin.
En todos los casos de referencia de pacientes, se deber marcar con el sello ATENCION EMBARAZO DE RIESGO, tanto el Expediente Clnico como el Carnet Perinatal.

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En caso de que la mujer reciba atencin prenatal, en localidades indgenas o rurales, se debe vigilar que el personal de salud comunitario est debidamente capacitado para la atencin del embarazo y parto limpio sin complicaciones.

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31 La capacitacin debe incluir la deteccin oportuna de sntomas y signos para que en los casos de embarazo de riesgo o complicado, las pacientes sean referidas oportunamente a unidades de salud y en caso de parto complicado sean enviadas urgentemente a la unidad de segundo nivel ms cercana a la comunidad.

- Capacitacin

al personal de salud comunitario y mdicos tradicionales


interpersonal.

... Comunicacin

... Control prenatal con enfoque de riesgo (identificacin temprana de signos y sntomas de alarma). ... Atencin del Parto Limpio con acciones de prevencin de infeccin puerperal y de ttanos neonatal. ... Referencia de casos complicados a una Unidad de Salud.

- Capacitacinal personal de brigadas PROCEDES


... Norma Oficial Mexicana para la Atencin del Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. ... Comunicacin interpersonal.

... Control prenatal con enfoque de riesgo con la utilizacin de instrumentos (Historia Clnica y Carnet, perinatal, toma de presin arterial). ... Identificacin de signos y sntomas de alarma. ... Referencia de casos complicados a segundo nivel. Para lograr amplia cobertura de la atencin prenatal, con acciones oportunas y enfoque de riesgo es condicin indispensable la participacin coordinada de los equipos mdicos de las unidades de salud, con las parteras tradicionales, las auxiliares de salud, los mdicos tradicionales y la comunidad.

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El parto es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres perodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento.

A) Clasificacin
El parto, en funcin a la edad gestacional del feto, se clasifica en: .. Partopretrmino: expulsin del feto fuera del organismo materno cuando
tiene una edad gestacional entre 22 y menos de 37 semanas.

.. Partoa trmino: expulsin del feto fuera del organismo materno cuando
tiene una edad gestacional entre 37 y menos de 42 semanas.

.. Partopostrmino: expulsin del feto fuera del organismo materno cuando


tiene una edad gestacional de 42 semanas o ms.

B) Vigilancia en el trabajo de parto


La vigilancia en el trabajo de parto se evala a travs de:

~ Comportamiento y caractersticas de la contractilidad uterina(frecuencia, duracine intensidad,cada 30 minutos). ~ Frecuencia cardacafetal antes, durante y despus de la contraccin uterina (cada30 minutos). ~ Exploracin vaginal evaluandoel borramientoy la dilatacincervical, as como altura de la presentacin,posiciny variedadde posiciny condicionesde las membranasamniticas. ~ La duracindel trabajo del parto en promedioes de 14 a 20 horas en nulparas y de 8 a 12 en multparas.

C) Cuidadosen el trabajo de parto


De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-DO7-SSA2-1993) para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido, cuando sta ingresa para su atencin obsttrica a una unidad de salud, se le abrir un expediente clnico intearado en el partoarama.

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La vigilancia del trabajo de parto eutcico deber incluir: ... Verificacin y registro, cada 30 minutos, de la contractilidad de la contraccin uterina. ... Registro del pulso, tensin arterial, temperatura y frecuencia respiratoria de la purpera, que se efectuar cada hora, considerando la evolucin clnica. ... Verificacin y registro del progreso de las modificaciones cervicales y progreso de trabajo de parto a travs del nmero estrictamente necesario de exploraciones vaginales en condiciones de asepsia y bajo criterio medico. ... Registro en el expediente clnico de la justificacin, ministracion de medicamentos, como registro de dosis/respuesta, prescripcin y la as tipo, dosis, va de administracin, durante el trabajo de parto. uterina y

la frecuencia cardiaca fetal, que se realizarn antes, durante y despus

El registro del progreso del trabajo de parto se realizar en la hoja que aparece a continuacin de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para

la Atencin del Embarazo, Parto Puerperio y del Recin Nacido.

Fuente: NOM-QO7-SSA2-1993.

Apndice

el Normativo

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la misma NOM prescribe que: ... En el alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento

espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical. ... Verificacin de la integridad y normalidad de la placenta y sus anexos. Revisin del conducto vaginal, la involucin uterina, la tensin arterial y el pulso y el sangrado transvaginal y el estado general de la purpera.

No debe llevarse a cabo el empleorutinario de: .. El rasurado del vello pubico y la aplicacin de enema evacuante. .. Analgsicos, sedantes y anestesia; se aplicar en casos excepcionales previa informacin y autorizacin de la parturienta. .. La induccin y conduccin del trabajo del parto normal. .. No debe realizarse la ruptura artificial de las membranas. .. La episiotoma debe hacerse slo cuando exista una indicacin mdica para realizarla y debe ser practicada por personal mdico capacitado. Su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer.

- Complicaciones

durante el parto

Enfermedad hipertensivadel embarazo:

... Hipertensin arterial. ... Preeclampsia severa. ... Eclampsia. Estas complicaciones, an cuando son ms frecuentes durante el embarazo;
si se presentan en el momento del parto son de alto riesgo para la salud y vida de la mujer.

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Hemorragias obsttricas:
... Desprendimiento prematuro de placenta hormo inserta; esta patologa

puede estar asociada con eclampsia. ... Ruptura uterina; por la prdida sangunea y por rpida evolucin es una urgencia. ... Atonia uterina; debido a la falta de contraccin del miometrio ocurrir una gran prdida de sangre. ... Acretismo placentario; insercin anmala de las vellosidades connicas en el miometrio, que al desgarrarse produce sangrados importantes. puede

Otrascomplicaciones: ~ Falta de progresin del trabajo de parto. ~ Distencin de presentacin. ~ Presentacin plvica. ~ Desproporcin cfalo-plvica. ~ Ruptura prematura de membranas. ~ Sufrimiento fetal agudo. Estas complicaciones generalmente son indicadores para realizar operacin cesrea.

La identificacin temprana de las complicaciones y el envo oportuno de las pacientes son elementos importantes para la atencin con calidad a las mujeres y los recin nacidos.

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D) Vigilancia del puerperio


Es la etapa que se inicia al terminar el tercer perodo del parto y concluye con la involucinde los rganos genitales maternos, su duracin es de seis semanas. ~ Puerperioinmediato: primeras 24 horas despus de concluir el parto.
~ Puerperio mediato: desde el perodo anterior hasta los siete das posteriores. ~ Puerperio tardo: abarca desde este ltimo lmite hasta los 42 das posparto.

Para la atencin del puerperio mediato y tardo se deber vigilar:

... Involucin uterina. ... Los loquios. ... La tensin arterial. ... El pulso y la temperatura.

Durante el puerperio debern proporcionarse cuando menos 3 consultas: a los ~ 28 Y 42 das posteriores a la resolucin obsttrica, en donde se realizar:

... Interrogatorio sobre evolucin de! puerperio y presencia de signos y sntomas de alarma. ... Exploracin fsica. ... Orientacin sobre los signos y sntomas de alarma.

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37 ... Orientacin sobre lactancia materna exclusiva, cuidados del recin nacid@,incluyendo vacunacin, nutricin y desarrollo del ni@, estimulacin temprana. ... Orientacin-consejera para adopcin de algn mtodo anticonceptivo.

E) Procedimientos para garantizar un parto y puerperio seguros

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A) Valoracin integral del recin nacid@


- Reanimacin Neonatal
Durante la atencin del parto, en sala de expulsino quirfano,se proporcionarn maniobras de reanimacin neonatal a todo recin nacid@.
Nuestro objetivo es el que todo recin nacid@ al momento del nacimiento sea atendido por personal capacitado en reanimacin cardiopulmonar neonatal.

El diagnstico de sospecha o de probabilidad de hipoxia/asfixia en el recin nacid@, se llevar a cabo tomando en cuenta lo siguiente: De sospecha: ... Alteracin del ritmo cardaco fetal. ... Liquido amnitico meconial espeso,

Diagnsticoprobable: .. Apgar de seis a los 5 minutos de vida. .. Necesidad de reestablecer e/ ritmo cardaco y respiracin normal. - Esfuerzo Respiratorio (movimientos torcicos anormales)

- Frecuencia cardaca (menos de 100 latidos por minuto).


- Coloracin (No sonrosado).
Si el recin nacid@ contina en la unidad y en condiciones normales, se debe pasar a alojamientos conjunto e iniciar la lactancia materna, as como orientacin en estimulacin temprana, sobre todo el apego madre-hij@. Se dar el egreso orientando a la madre sobre los signos y sntomas de alarma y la nutricin del recin nacid@, citndola para el control a los 7 y 28 das de edad.

En caso de mala respuesta a la reanimacin o de presentar complicaciones, deber ser referido a una unidad ms cercana con atencin especializada oara su manejo v control

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39 El xito de la reanimacin depende de dos cosas importantsimas: disponer de personal capacitado y con equipo necesario para la atencin neonatal. El personal que atiende a los recin nacid@s debe anticiparse a los eventos que puedan ocurrir en el nacimiento, conociendo los antecedentes perinatales (preparto, intraparto) e identificando oportunamente en los primeros 20 segundos de vida, al paciente que requiere de aplicar ms maniobras de reanimacin neonatal.

Es importanteque existaun equipocoordinado de trabajo,por lo que se debe procurarque todo el personalde saludque atiendenrecin nacid@s, tengan acreditado el curso-taller de reanimacin neonatalcomo requisitoindispensable en la mejoraen la calidadde la atencinproporcionada en la institucin.
El equipo de reanimacin debe estar completo, funcional y disponible para todos los nacimientos, no slo para aquellos "complicados", como se describe a continuacin: ... Ambiente de calor: cuna de calor radiante. ... Equipo de aspiracin: - Perilla de hule nmero 4. - Equipo de aspiracin mecnica (porttil o de pared). - Catteres o sondas de aspiracin nmero 5, 8, 10. - Sonda de aspiracin traqueal nmero 10 mayor. ... Equipo de ventilacin: - Bolsa de anestesia y/o bolsa autoinflable con vlvula de liberacin de presin y reservorio de oxgeno. - Mscaras faciales para recin nacid@ pretrmino y de trmino. - Fuente de oxgeno con flujmetro. ... Equipo de intubacin: - Laringoscopio con hojas nmero O y 1 (para neonatos pretrmino y detrmino, respectivamente). - Tubos endotraqueales de 2.5, 0.5 Y 4 cm de dimetro interno. ... Medicamentos: - Adrenalina en dilucin 1:10000 (ampolletas de 1 mi, 1:1000). - Bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10cc. - Hidrocloruro de naloxona, ampolletas de 1cc con 0.4 mg/ml. - Expansores de volumen ( albmina al 25%, lactato de Ringer, solucin salina al 0.9%, dopamina ampolletas 200 mg/ml). de 5cc con

Direcci'

General

de Salud

Reproductiva

Manual

de Atencin

40

... Otros:
- Reloj de preferencia con cronmetro. - Estetoscopio. - Catteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr. - Pinzas umbilicales. - Jeringas y tela adhesiva. - Sondas nasogstricas. - Equipo de Venoclisis, bomba de infusin y filtros. - La ropa quirrgica (campos) con que se recibe al recin nacid@, debe ser estril. - Gorro, guantes, bata quirrgica, cubre boca. - De ser necesario utilizar proteccin ocular. Las maniobras de reanimacin de un recin nacid@ se inician cuando emerge la cabeza a travs del canal del parto o de la pared abdominal (cesrea). Este es el momento en el cual la enfermera en obstetricia o el obstetra aspiran las secreciones de la boca y de las narinas con una perilla de hule. Inmediatamente despus del nacimiento y luego de recibir al neonato, la enfermera o el mdico que ser la (el) encargada(o) de atender al recin nacid@, deber colocar al neonato sobre una cuna de calor radiante precalentada, se seca (previniendo as las prdidas de calor), brindando adems una estimulacin tctil importante. Posteriormente se contina con el A-B-C de la reanimacin (que marca el Manual de Capacitacin de Reanimacin Neonatal).

- Resumen del A-B-C de la reanimacinneonatal


A) Mantenerla va area permeable: ... Posicin con ligera extensin de la cabeza. ... Aspiracin de boca y nariz y en algunas ocasiones trquea

B) Inicio de la respiracin: ... Realizar una estimulacin del neonato. ... Si no existe respuesta, se debe iniciar ventilacin con presin positiva con bolsa y mscara y /0 bolsa y cnula endotraqueal y oxgeno a/100%. tctil, en la planta de los pies o la espalda

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41 tI Mantener la circulacin:

... Si est comprometida,se debe dar masajecardacoy medicamentos de ser necesario.


Un aspecto muy importante es evaluar al recin nacid@, para decidir las acciones necesarias en el proceso de la reanimacin, esta evaluacin se basa en los siguientes signos:
... Esfuerzo respiratorio. ... Frecuencia cardaca. ... Coloracin. Posterior a reanimacin neonatal se llevar a cabo al minuto y a los cinco minutos la valoracin de Apgar, la cual nos permitir conocer el estado de salud del recin nacid@, a travs de evaluar su frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y su coloracin. La valoracin al minuto nos traduce la influencia del trabajo de parto sobre el producto, y a los cinco minutos nos permite conocer la influencia del embarazo en general sobre el neonato.

Deacuerdocon los hallazgosobtenidos, se clasificar de la siguientemanera: ... Sin depresin:7 a 10 puntos. ... Depresinmoderada:4 a 6 puntos. ... Depresinsevera:3 puntos o menos. Estavaloracinno es utilizadaparadecidir el inicio de las maniobrasde reanimacin cardiopulmonar neonatal; slo es importante para sealar la respuesta del neonato a las citadas maniobras de reanimacin.
Al recin nacid@ con calificacin de Apgar de 7 ms, se considera normal. Se debe continuar con su atencin y pasar con su madre a alojamiento conjunto, e iniciar la lactancia materna exclusiva. El recin nacid@ con calificacin de 6 menos, ameritar la atencin a nivel hospitalario. Continuando con la atencin inmediata al recin nacid@ se procede a realizar la valoracin de Silverman Anderson, mediante la cual identificamos la existencia de dificultad respiratoria mediante la presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, cianosis y disociacin toraco-abdominal.

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. 42

Para la prevencinde cuadros hemorrgicoses de vital importanciala administracinde 1 mg intramuscularde vitamina K, como dosis nica, evitandocon estaaccinla presencia de cuadroshemorrgicos neonatales que incluyenla hemorragiaintra craneanaque pone en peligro la vida y la funcin del recin nacid@.
De igual manera es importante la aplicacin de dos gotas de cloranfenicol oftlmico en cada uno de los ojos para la prevencin de la oftalmopatia purulenta en el recin nacid@, si bien es sabido la existencia de grmenes presentes en el canal del parto que pueden hacer posible la existencia de sta.

Se realizar un examen fsico y antropomtrico de una manera completa y minuciosa, que nos permitir identificar alguna caracterstica anormal as como la presencia de defectos al nacimiento, en ste habrn de revisarse los siguientes aspectos:

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Esta exploracin fsica se realizar con el recin nacid@ colocado bajo una fuente de calor radiante a una temperatura adecuada.
Continuando con la valoracin del recin nacid@ se deber realizar la valoracin de la edad gestacional, mediante el mtodo de Capurro y/o de Ballard los cuales incluyen datos somticos y neurolgicos que nos permiten mejorar la exactitud en la valoracin de madurez neonatal. Lo anterior nos permitir identificar y clasificar a los recin nacid@s como prematuros, de trmino y de postrmino. Adicionalmente, se colocar al neonato junto a su madre, toda vez que se ha verificado eutermia, esfuerzo respiratorio adecuado, as como frecuencia cardiaca y coloracin, para el inicio de la alimentacin exclusiva al seno materno y posteriormente su paso al servicio de alojamiento conjunto.

Resumiendo, para la atencin del recin nacid@ se observarn las especificaciones descritas en el siguiente diagrama.

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Se debern tomar en cuenta algunas consideraciones especiales como son el que la atencin al recin nacid@ prematuro y de bajo peso, se lleve a cabo en unidades de salud de segundo o tercer nivel y por personal especializado. Debemos conocer las posibles complicaciones y las acciones mdicas para evitarlas ante la presencia de este tipo de neonatos; su vigilancia estrecha incluye el control de su temperatura, estado respiratorio, metablico y su alimentacin.

B) Cuidados del recin nacid@

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La consulta a los 7 das permite la identificacin de algunos defectos al nacimiento, no detectados al momento de la asistencia al recin nacid@, como:

~ Hidrocefalia aislada. ~ Microtia atresia. ~ Craneosinostosis. ~ Cardiopatas congnitas. ~ Pie equino varo. ~ Luxacin congnita de cadera. ~ Anomalas en reduccin de miembros. ~ Hiperplasia suprarrenal congnita. ~ Hipoacusia o sordera. ~ Defectos de globos oculares (anoftalmia, microoftalmia)
El control a los 28 das nos permitir continuar con el control del recin nacid@ vigilando su crecimiento y desarrollo, la realizacin de la deteccin de hipotiroidismo congnito mediante el tamiz neonatal a travs de la puncin de sangre del taln, a aquellos neonatos que no se les haya realizado su deteccin al nacimiento o a los siete das de vida. De igual manera se continuar con su esquema de vacunacin.

- Consultas

de control para el recin nacido sano

Lasactividadesa realizar en stasson:


... Interrogatorio sobre evolucin del recin nacid@, lactancia y presencia de signos y sntomas de alarma. ... Exploracin fsica, somatometra (peso, talla),

... Identificacin de defectos al nacimiento. ... Toma de muestra (en la primera consulta), para examen de tamiz neonatal en taln, en caso de no haberse realizado en cordn umbilical. ... Orientacin sobre los signos y sntomas de alarma. ... Orientacin sobre lactancia materna exclusiva, cuidados del recin nacid@, esquema de vacunacin, nutricin, crecimiento y desarrollo. ... Orientacin sobre estimulacin temprana.

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C) Toma de muestra para tamiz neonatal


A todo recin nacid@ se debe realizar la prueba de tamiz neonatal, por la tcnica de papel filtro o por tiras reactivas; la prueba se realiza con sangre de cordn umbilical (30 minutos despus del nacimiento) o con sangre de taln (48 horas de vida y hasta antes de cumplir un mes de edad).

Independientemente de la tcnica utilizada, a todo recin nacid@ que salga positivo, se deber realizar pruebas confirmatorias: determinacin de TSH y T4 libre en sangre y perfil tiroideo (en caso de contar con los recursos).
Ante un caso positivo se realizar gammagrafa tiroidea y determinacin
de edad sea, para tener un caso comprobado de Hipotiroidismo Congnito; se deber localizar al ni@ para iniciar su tratamiento con L - Tiroxina, realizando

control a las cuatro semanas para ajustar la dosis del medicamento. Se deber seguir el tratamiento y se continuar hasta los dos aos de edad, donde se revalorar su continuacin.

Todolo anterior puede resumirse en el siguiente diagrama.

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I RUTACRTICADE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMOCONGNITO

..

...

TSH>SI1UIsuero T41ibre > 0.7 ng/dl Controla las 4 semanas e THS igualomenor 5 tUl/midesuero eT4>alng/l00ml

Tratamianto .10 -15 L-Tiroxina/Kg/dra ..

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D) Vacunas al recin nacid@


Antes que el neonato abandone la unidad en la que fue atendido el parto, se le debern administrar las primeras inmunizaciones de acuerdo al esquema vigente, como son antipoliomieltica (Sabin) y antituberculosa (BCG).

Del mismo modo se deber instruir a la madre sobre la importancia de continuar con la administracin puntual del esquema.

E) Signos y sntomas de alarma en el recin nacid@


... Ataqueal estadogeneral(fiebre,hipotermia, alteraciones del estadode alerta,llanto,modificacin de posturay actitud,cambiosde coloracin). ... Rechazo a la va oral (alteraciones de succiny/o deglucin,vmito). ... Signosde dificultad respiratoria. ... Hiperemiay/o secrecinpurulentaen base de cordn umbilical. ... Evacuaciones diarreicas,deshidratacin y/o distensinabdominal. ... Ictericiaprogresiva. ... Defectosal nacimiento.

F) Estimulacin temprana del recin nacid@


Todo recin nacid@ debe recibir estimulacin para favorecer el desarrollo de
su capacidad potencial. Se debe proveer de informacin necesaria a los padres, para que ellos sean los encargados de estimular a los ni@s desde sus primeros das de la vida.

Actividades de estimulacinde cero a cuatro semanasde vida:


~ Hablarle al ni@ mientras se le alimenta o se le viste. ~ Estimular su audicin, por medio de un objeto sonoro (sonaja o campana). ~ Acostad@ boca arriba, flexionar y extender las piernas en forma alterna.

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... Acostad@ bocaabajo,moverle las piernas como si estuviera gateando.


... Tomarl@de las manos y Ilevarlo suavemente hacia delante. ... Cambiarl@de un ambiente sombreado a uno iluminado, para proveer estmulos luminosos.

G) Procedimientos para la atencin del recin nacid@ sano

- Programa

de Accin de Arranque Parejo en la Vida

... Realizar a todo recin nacid@ profilaxis oftlmica y aplicar vitamina K.


... Aplicar vacunas BCG y Sabin, o referir al recin nacid@ para su aplicacin. ... Establecer o reforzar el sistema de referencia del recin nacid@ para la atencin de complicaciones como hipoxia/asfixia, prematurez, bajo peso al nacer y defectos al nacimiento.
... Propiciar el inicio de la lactancia materna inmediata y el alojamiento conjunto.

... Realizar pruebas confirmatorias del tamiz neonatal.

y tratamiento

en los casos positivos

... Instalar servicios de atencin especializada a ni@s con defectos al nacimiento en hospitales S Mujer regionales, para limitar el dao de las discapacidades secundarias a alguna malformacin sobre el manejo de las complicacines. ... Capacitar al personal comunitario de recin nacid@s complicados. en la identificacin de signos y snpara la referencia tomas de alarma, as como en los procedimientos congnita. ... Actualizar al prestador de servicios en contacto con el recin nacid@,

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A) Clnica S Mujer
Todamujer con EMBARAZO DE RIESGO al ingresar al servicio de hospitalizacin, ser atendida por mdicos y personal de salud especializado. La atencin se brindar con base en lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas y en los lineamientos tcnicos correspondientes. Las reasconsideradascomo hospitalizacin incluyenlos servicios de urgencias, tocociruga y cuidados intensivos. En las unidades de atencin se debe disponer de banco de sangre o servicio de transfusin, farmacia, facilidades de laboratorio y gabinete y de cajas rojas para el manejo de urgencias de la paciente con preeclampsia severa o eclampsia.
El equipo mdico, al atender la resolucin obsttrica de un EMBARAZO DE RIESGO, deber brindar una atencin especial a la paciente y vigilar la evolucin del recin nacid@. Igualmente se debe vigilar la evolucin en el puerperio. Al egreso hospitalario se deben referir tanto a la mujer como al recin nacid@ a su unidad de origen para su seguimiento, vigilancia y control.

Durante la atencin del parto, en sala de expulsin o quirfano, se darn maniobras de reanimacin a todo recin nacid@,
Se valora al recin nacid@ y de no tener complicaciones se continuar con su atencin inmediata. En caso de complicaciones, se deber continuar con las maniobras de reanimacin neonatal. Si mejora, seguir con la atencin del recin nacid@. Se tomar la muestra de sangre del cordn umbilical, para la prueba de tamiz neonatal. En caso de continuar con complicaciones o mala respuesta a la reanimacin, debe pasar a la unidad de cuidados intermedios o intensivos, si se cuenta, o referir a la unidad especializada ms cercana para su control y resolucin. Si el recin nacid@ no tiene complicaciones, se debe pasar alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna, sobre todo el apego madre-hij@. Se dar el egreso, orientando a la madre sobre los signos y sntomas de alarma y cuidados del recin nacid@ y estimulacin temprana, citndola para sus consultas de control a los 7 y 28 das de edad.

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El mdico o la enfermera informarn y orientarn a la embarazada del grado de severidad de las complicaciones y de los pasos a realizar. Adems, se deber dar seguimiento en las consultas subsecuentes segn el programa de manejo indicado.

El personalde este mdulodeberestar capacitadoen:


... Norma Oficial Mexicana sobre Atencin del Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacid@. ... Control prenatal con enfoque de riesgo utilizando la historia clnica y el carnet perinatal como instrumentos de registro y control mdico de la gestacin. ... Comunicacin interpersonal.

... Toma de presin arterial. ... Manejo de urgencias obsttricas.

Sus principales funciones al atender a las pacientes sern:

... Ginecobstetra: - Confirma el diagnsticode envo y clasifica segn riesgo, parasu manejo en consulta externa u hospitalizacin. - Consulta externa con mayor frecuencia de acuerdo a la calificacinde riesgo. - Seala el expedientecon el sellode "ATENCiNEMBARAZODE RIESGO",

R"

53 .. Enfermera:

- Informa y orienta a la embarazada acerca de los trmites administrativos. - Entrega un sobre para guardar todos sus documentos de la embarazada, especialmente la identificacin del riesgo. - Realiza seguimiento de la asistencia a las consultas y cumplimiento de las indicaciones del mdico.

UNIDAD DE SALUD CONATENCiNOBSTTRICA


Mdulo de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER)

t Referencia ...
sello en documentos~

. Confirma diagnstico
Informa Marca expediente . Entrega carnet actualizado

. .

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. 54

El mdico y la enfermera, del Mdulo de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER), despus de valorar a la paciente decidirn con base en lo establecido en la Norma Oficial y a los lineamientos tcnicos correspondientes la conducta a seguir. De acuerdo al grado de severidad de las complicaciones, la mujer embarazada podr ser contrarreferida a la Clnica S Mujer y/o a la unidad de primer nivel para continuar el control prenatal de acuerdo a las indicaciones mdicas. En caso de que el parto se presente sin complicaciones ste podr atenderse en la unidad de primer nivel. En caso contrario deber enviarse nuevamente a la clnica o al Hospital S Mujer para la atencin obsttrica.

C)Servicios de atencin integral a los defectosal nacimiento


Todo recin nacid@ con hipoxia/asfixia al ingresar al servicio de hospitalizacin ser atendido por personal de salud especializado. La atencin se brindar con base en lo establecido en las Normas Oficiales de Salud y en los lineamientas tcnicos correspondientes.

El rea idea! para la atencin de un neonato con complicaciones es la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios. En las unidades de atencin se debe disponer de farmacia, facilidades de laboratorio y gabinete. El Equipo Mdico deber confirmar el diagnstico, brindar una atencin multidisciplinaria y vigilar su evolucin.
Si la evolucin es satisfactoria, se debe referir al recin nacid@ a su unidad de origen. En caso de tener una evolucin insidiosa o con complicaciones se continuar con su seguimiento, vigilancia y control en esta unidad especializada.

,~

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D) Hospital S Mujer
Estas son unidades de segundo nivel que proporcionan atencin obsttrica especializada; a ellas acudirn mujeres con embarazo de riesgo para su manejo desde la vigilancia del mismo, hasta el momento del nacimiento, debiendo atenderse en estos hospitales tanto a la madre como a su hij@.

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E)Procedimientospara fortalecer la estructurade los servicios

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