Tema

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ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS
Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Reaccin cutnea no deseada secundaria a la administracin de medicamentos.

CLASIFICACIN - Clasificar las reacciones cutneas a drogas es complejo. Por cuestin de espacio mencionaremos las formas ms frecuentes. - Reacciones exantemticas a drogas. - Reacciones urticariformes. - Reacciones liquenoides, espongiticas, pustulosas, etc. - Halogenodermas. - Erupcin fija por drogas.

ETIOPATOGENIA Cualquier droga empleada como medicamento es susceptible de producir una reaccin cutnea aunque algunos frmacos muestran una mayor propensin que otros. La incidencia exacta del problema no es conocida aunque en estudios basados en Hospitales llega a un 2% de los pacientes. Los medicamentos que se asocian con mayor frecuencia a reacciones cutneas son los antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos, drogas psicotropas, beta bloqueantes y sales de oro. Algunas drogas estn asociadas a modelos de reaccin cutnea (ej.: reacciones liquenoides en pacientes tratados mediante sales de oro) pero muchas substancias son capaces de producir diferentes tipos clinicopatolgicos de reaccin en distintos pacientes o incluso en el mismo paciente. Los mecanismos patognicos son complejos. Por una parte existe una susceptibilidad individual que es superior en personas afectas de patologas como sndrome de Sjgren y SIDA. Muchas reacciones a drogas son una reaccin de hipersensibilidad en la que la droga o sus metabolitos actan como antgenos o haptenos, existiendo cuadros clinicopatolgicos que reflejan un modelo de reaccin de hipersensibilidad tipo I a IV. En muchas ocasiones se trata de reacciones complejas en las que participan distintos modelos de reaccin de hipersensibilidad. Finalmente se ha de tener en cuenta que algunos frmacos pueden condicionar reacciones cutneas por mecanismos no inmunolgicos tales como activacin de vas efectoras, sobredosis, alteraciones metablicas, etc.

DESCRIPCIN CLNICA Las reacciones exantemticas por drogas son la forma ms frecuente, apareciendo entre 1 da y tres semanas despus de la administracin del frmaco. Las lesiones cutneas consisten en mculas y ppulas eritematosas (Fig. 1) que recuerdan a un exantema vrico del que clnicamente son indistinguibles. Suelen comenzar a nivel de tronco con extensin posterior a extremidades. Las lesiones tienden a ser simtricas. Con frecuencia se acompaa de prurito y aunque la presencia de fiebre sugiere ms una etiologia vrica, no descarta una erupcin medicamentosa. Las lesiones persisten por un periodo de 1 2 semanas y desaparecen paulatinamente al dejar de administrar la droga causante. Las reacciones urticariformes a drogas son el segundo subtipo ms frecuente despus de la reaccin exantemtica. Clnicamente consiste en la aparicin de habones y placas urticariformes con prurito, similares a una urticaria convencional. Las reacciones liquenoides muestran ppulas morfolgicamente similares al liquen plano si bien su inicio sbito y su extensin permiten orientar el diagnstico. La pigmentacin postinflamatoria puede ser tan prominente o ms que en el liquen plano. Las reacciones pustulosas muestran pstu203

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Toxicodermia. Erupcin maculopapulosa que en este caso predominaba en extremidades.

Figura 2. Eritema fijo medicamentoso. Eritema y erosin circunscrita en prepucio.

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Erupciones medicamentosas

Figura 3. Intenso dao vacuolar en el estrato basal que condiciona despegamiento de la epidermis.

Figura 4. Toxicodermia de patrn urticariforme. Edema e infiltrado por linfocitos y eosinfilos, indistinguible de la urticaria.

las subcrneas similares a las del proceso denominado Pustulosis subcrnea de Sneddon-Wilkinson. Las halogenodermas (yododerma, bromoderma, fluoroderma) son secundarias a la ingesta de productos halogenados. La forma ms frecuente es el yododerma originado por yoduro potsico. Las lesiones comienzan como una ppulo-pstula que evoluciona hacia la formacin de una lesin nodular vegetante que puede ulcerarse y cubrirse con

una formacin costrosa. Pueden aparecer mltiples lesiones similares, de entre 0,5 y 2 cm de dimetro, en la cara, cuello, espalda y porcin proximal de extremidades. Las reacciones fijas por drogas se caracterizan por la aparicin de la lesin en el mismo lugar anatmico cada vez que se reinstaura la droga. Puede tratarse de una lesin nica o mltiple pero en general el nmero de lesiones es escaso. Inicial205

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Dao vacuolar en el estrato basal y necrosis de clula satlite de queratinocitos individuales.

mente se presenta como una lesin ms o menos discoidea, eritematosa (Fig. 2) y ocasionalmente ampollosa y que al curar deja una pigmentacin residual intensa y duradera. Por dicho motivo tambin se emplea el trmino Eritema fijo pigmentario. Finalmente se ha descrito toda una serie de alteraciones (acn, alopecia, reacciones ampollosas, reacciones fotosensibles, pigmentaciones, etc.) en relacin a diferentes drogas.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones adquiridas tras la administracin de un determinado medicamento. - Exantema mculo papuloso eritematoso similar al exantema vrico. - Patrn clnico complejo (urticariforme, liquenoide, espongiotico, pustuloso, etc.) en el que pueden orientar el diagnstico un inicio sbito y la correlacin cronolgica con la administracin de un frmaco.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las caractersticas histolgicas varan dependiendo del tipo de lesin clnica. Los exantemas por drogas muestran un patrn histolgico que ha sido denominado eritema txi206

co. A nivel de la dermis se observa edema y un infiltrado perivascular linfoide de intensidad leve o moderada y de localizacin superficial. En ocasiones se observan algunos eosinfilos en el infiltrado. A veces la epidermis es completamente normal lo que dificulta el diagnstico pero en ocasiones puede observarse mnimos focos de lesin basal con dao vacuolar, mnima espongiosis con algn linfocito intraepidrmico y ocasionalmente necrosis de queratinocitos aislados, lo que le confiere a la lesin una morfologa caracterstica (Fig. 5). Las reacciones urticariformes se caracterizan por edema drmico y un infiltrado perivascular y difuso drmico que incluye numerosos eosinfilos (Fig. 4). La epidermis suele ser normal. El patrn es indistinguible de la urticaria clsica. En ocasiones el infiltrado histolgico es ms intenso y profundo. La presencia de una reaccin urticariforme profunda ha de hacer sospechar reaccin txica. Las lesiones de halogenoderma muestra una histologa peculiar. La epidermis presenta una intensa hiperplasia con presencia de numerosos pequeos abscesos de neutrfilos de localizacin intraepitelial y en la dermis superficial y que contienen restos de queratinocitos. Finalmente se observan clulas gigantes. El trmino granuloma supurativo se ha empleado para designar este cuadro. Las reacciones liquenoides, espongiticas, pustulosas etc., muestran como cuadro histolgico predominante lesin liquenoide similar al liquen plano, vesculas espongiticas, pstulas subcrne-

Erupciones medicamentosas

as, etc. El diagnstico de reaccin por drogas debe sospecharse ante la presencia de eosinofilia en el infiltrado inflamatorio y/o presencia de focos de dao vacuolar con exocitosis linfoide y queratinocitos necrticos en la epidermis.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Las reacciones exantemticas muestran un infiltrado drmico inespecfico. - Las reacciones urticatiformes, liquenoides, pustulosas, etc. muestran un patrn tipo urticaria, liquen, pustulosa, etc. - La presencia de eosinofilia tisular o de lesiones vacuolares en la unin dermo-epidrmica con queratinocitos necrticos ha de hacer sospechar reaccin txica a drogas.

des, espongiticas, urticariformes y pustulosas el criterio ms importante para el diagnstico diferencial es el antecedente medicamentoso. En las erupciones fijas, la repeticin de la localizacin anatmica cada vez que el paciente toma el mismo frmaco es una clave casi definitiva. Histolgicamente la superposicin de reas de dao vacuolar en la unin dermo-epidrmica o la eosinofilia tisular debe hacer sospechar reaccin por drogas. Las infecciones por inoculacin (esporotricosis, granuloma de las piscinas, etc.) muestran un patrn similar a las halogenodermias. El nmero y distribucin de las lesiones y la ausencia granulomas bien desarrollados sugiere halogenoderma.

TRATAMIENTO Evidentemente, la principal actitud teraputica consiste en identificar y retirar el agente farmacolgico implicado. El tratamiento sintomtico consiste en la administracin de antihistamnicos y corticoides tpicos. En los casos severos puede plantearse la corticoterapia sistmica si bien su uso es controvertido.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Exantema vrico: Puede ser indistinguible del exantema txico aunque la sintomatologa acompaante y los antecedentes pueden orientar el diagnstico diferencial. En las erupciones liquenoi-

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