Comentario Editorial Respiratory Care Enero del 2014

(Podcast Respiratory Care Journal Enero del 2014 en Espaol)

Feliz Ao Nuevo. Bienvenidos a nuestro primer podcast Cuidados Respiratorios de 2014, a partir de este ao tambin contamos con la lista de los resmenes completo de todos los artculos originales de Respiratory Care para que los pueda leer incluso antes de ser publicados y en nuestro idioma natal. Vamos a empezar con nuestro primer trabajo. El artculo de este mes elegido por nuestro Editor es "la calidad de la prueba de funcin pulmonar en el anciano: una comparacin con adultos ms jvenes " de Haynes. Este estudio trata de determinar si los pacientes de edad avanzada son capaces de lograr, tanto para la espirometra, como para la prueba de capacidad de difusin, los scores de calidad, comparables a una poblacin adulta joven. Se trata de un anlisis retrospectivo de datos de funcin pulmonar durante un periodo de 22 meses. Se compil una lista de todos los sujetos iguales o mayores de 80 aos, el grupo de ancianos, y otro con edades de 40-50 aos, el grupo control, revisados durante ese perodo de tiempo. Fueron examinados la calidad de la espirometra y de las pruebas DLCO. En general, el 93 % del grupo de personas mayores y el 92% del grupo control, todas las espirometras satisfacan los criterios de reproducibilidad aceptabilidad tanto de la American Thoracic Society, como la de la European Respiratory Society, y el 85 % del grupo de personas mayores y el 89% del grupo de control, para todas la prueba de DLCO satisfacan los criterios la aceptabilidad y de reproducibilidad. El autor lleg a la conclusin de que en los pacientes de edad avanzada que concurren a un laboratorio de pruebas de funcin pulmonar en un hospital, se puede esperar para lograr los scores de calidad tanto en la espirometra y en las de DLCO, siendo comparables a los pacientes adultos ms jvenes. Los pacientes ancianos pueden estar en mayor riesgo de un mal diagnstico y un tratamiento inadecuado, como consecuencia de pruebas de funcin pulmonar subutilizadas y de pruebas que se realizan con expectativas de baja calidad . Por lo tanto el estudio por Haynes es de inters. Como Sorenson seala en su editorial, este trabajo puede ser de inters principalmente para los que realizan exmenes de funcin pulmona , pero las implicaciones son mucho ms globales. Estos datos deben ser utilizados para promover y alentar a los mdicos a apreciar la necesidad de estudios de funcin pulmonar de buena calidad en los adultos mayores.

Nuestro siguiente trabajo es, "Efecto de Entrenamiento sobre la carga inspiratoria compensatoria, en pacientes destetados y no destetados, con asistencia respiratoria mecnica en UCI " por Smith y colegas. Se compar retrospectivamente las respuestas de compensacin de carga inspiratoria de acuerdo con los resultados clnicos de la presin inspiratoria mxima y xito de la desconexin, en pacientes de UCI difciles de destetar. Diecisis sujetos traqueostomizados realizaron entrenamiento de fuerza muscular inspiratoria durante 5 das / semana, con la carga mxima tolerada, en conjunto con pruebas de respiracin espontnea progresivas diarias. Se compararon Presin inspiratoria mxima y la compensacin de la carga inspiratoria con una carga de 10 cm H2O en los sujetos, antes y despus del entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria. La Demografa, la mecnica respiratoria y la presin inspiratoria mxima inicial no fueron significativamente diferentes entre los grupos. Despus del entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria, la presion inspiratoria mxima aument significativamente en toda la muestra. Tanto antes como despus del entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria, los sujetos que se destetan generaron mayor flujo y volumen de compensacin de carga inspiratoria que los sujetos que no pudieron dejar de depender. Adicionalmente, la compensacin del flujo inspiratorio de carga, el volumen tidal, y el ciclo de trabajo aumenta tras el retiro del ventilador , con cargas de 5 , 10 , y 15 cm de H2O . Los autores concluyeron que la compensacin de flujo de carga inspiratoria, en un umbral de carga de 10 cm H2O en pacientes ventilados traqueostomizados, correlacion positivamente con la presin inspiratoria mxima. Aunque la presin inspiratoria mxima mejor en ambos grupos, el flujo y el volumen de las respuestas de compensacin de carga inspiratoria de los sujetos destetados fueron ms robustas, tanto antes como despus del entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria . Los resultados sugieren que la respuesta de compensacin de la carga inspiratoria es diferente en sujetos destetados y no destetados, lo que refleja que los esfuerzos musculares inspiratorios dinmicos pueden ser influyentes en el destete. Mientras que la debilidad muscular inspiratoria es comn en la ventilacin mecnica prolongada, el entrenamiento de fuerza muscular inspiratoria puede facilitar el fortalecimiento y el retiro del ventilador . Sin embargo , las respuestas de compensacin de carga inspiratorios a cargas de umbral no estn bien caracterizadas en los pacientes . Como seala Sassoon, el entrenamiento de fuerza muscular inspiratoria tiene el potencial de acelerar el proceso, de liberacin del ventilador. Se necesita un estudio controlado aleatorio grande con un protocolo estandarizado definido.

Nuestro siguiente trabajo es " El Tamao del catter de succin: Evaluacin y Comparacin de 3 diferentes mtodos de clculo" por Rusia et al. Una relacion catter de succin endotraqueal y tubo endotraqueal < 50 % es consistente con las recomendaciones actuales. Los autores teorizaron que una evaluacin ms satisfactoria de la relacin del catter de succin endotraqueal y de tubo, podra lograrse mediante frmulas de volumen o rea y expandir las recomendaciones de dimetro. Algunos textos de cuidados respiratorios recomiendan una relacin catter de succin endotraqueal y tubo que exceden la norma publicada. Los autores calcularon el volumen interno y el rea en seccin transversal de diversos tamaos de tubos endotraqueales, el volumen externo y el rea en seccin transversal de diversos tamaos de catter de succin , y la relacion catter de succin y tubo endotraqueal. Tambin midieron las presiones negativas creadas por succin en un modelo

de pulmn, durante varias maniobras de aspiracin. Los Clculos de volumen y rea proporcionan un mtodo alternativo para determinar la relacin, catter de succin endotraqueal y tubo. Una relacin de volumen o el rea de 50 % corresponde a una relacin de dimetro de 70 %. Las presiones negativas durante la aspiracin siguen siendo bajos en las nuevas relaciones, por lo que un catter de succin ms grande que las guas de prctica clnica actuales todava permite el paso de aire adecuado entre el catter de succin y el tubo endotraqueal. Estos resultados apoyan una alternativo a la relacion catter de succin y tubo endotraqueal, cuando se aparean catteres de succin y tubos endotraqueales . Las guas actuales de prctica clnica AARC recomiendan una relacin catter de succin y tubo endotraqueal basado en el dimetro externo del catter de aspiracin y el dimetro interno del tubo endotraqueal.

Nuestro siguiente trabajo es de Oto y colegas, y su ttulo es " Propiedades higromtricas del aire inspirado y la sequedad oral en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda durante ventilacin no invasiva". Midieron la humedad absoluta en el interior de las mscaras oronasales en sujetos con insuficiencia respiratoria aguda durante 24 horas en ventilacin no invasiva. Se utilizo para la VNI un ventilador a turbina, de una sola rama y mscara oronasal con puerto de exhalacin. La Humedad oral se evalu utilizando un dispositivo comprobacin de humedad bucal, y 3 veces durante las 24 horas los pacientes marcaban subjetivamente la sensacin de sequedad en una escala de 0 a 10, en el que 10 era la sequedad ms severa. Diecisis sujetos fueron inlcudos. La humedad absoluta media dentro de la mscara fue de 30 mg H2O / L. La humedad bucal media fue de 19 %, y la puntuacin de la sequedad bucal media fue de 5,5. La humedad absoluta y la fuga de gas inspirado correlacionaban inversamente, tanto dentro de los sujetos, como entre los sujetos. La humedad absoluta y humedad bucal correlacionaron dentro de los sujetos. La Respiracin oral se asoci con una reduccin de la humedad bucal y una mayor puntuacin de la sequedad bucal. Los autores concluyeron que la humedad absoluta vari entre los sujetos, y algunos se quejaban de sequedad bucal, incluso con un humidificador trmico. La respiracin oral disminuy la humedad bucal y agrav la sensacin de sequedad. Debido a que la ventilacin no invasiva suministra gas mdico en alto flujo, humidificacin inadecuada puede provocar sequedad bucal y molestias para el paciente. La humidificacin trmica puede utilizarse durante la VNI, pero poco se ha informado acerca de los efectos sobre las condiciones higromtricas dentro de una mscara oronasal y sequedad bucal durante 24 horas en la VNI.

El estudio de McNamara es sobre, "La humidificacin trmica mejora los resultados clnicos en comparacin con un intercambiador de calor y humedad en los nios con traqueostoma . " Ellos realizaron un estudio a corto plazo de 20 horas y uno a largo plazo de 10 semanas, ambos estudios eran cruzados aleatorios que compararon un humidificador trmico a un intercambiador de calor y humedad en los nios traqueotomizados. Los sujetos fueron evaluados a travs de eventos clnicos, hallazgos del examen clnico, niveles de citoquinas de las vas respiratorias y viscoelasticidad de las secreciones en vas respiratorias. Los nios que utilizaron el humidificador trmico haban obtenido un menor score en el

examen respiratorio y una mejora en la oxigenacin, pero ningn cambio en los eventos clnicos a corto plazo. Hubo una disminucin de eventos clnicos agudos en el estudio a largo plazo. No se encontraron diferencias en las vas respiratorias en cuanto a la viscoelasticidad de las secreciones o los niveles de citoquinas en ninguno de los estudios, pero estos nmeros de las muestras fueran limitadas. Los autores concluyeron que, con ms de 20 horas de uso la humidificacin trmica , en comparacin con un intercambiador de calor y de humedad, mejora el trabajo respipratorio . Durante un perodo de tratamiento de 10 semanas con la humedad calentada los eventos clnicos adversos disminuyeron.

"Los efectos de fumar , depresin , y la ansiedad sobre la mortalidad en pacientes con EPOC : Un estudio prospectivo" por Lou et al. Se evaluaron los efectos interactivos de fumar, depresin y ansiedad en la mortalidad en los pacientes con EPOC. Se recogieron y analizaron los datos de 7.787 pacientes con EPOC, en 14 comunidades rurales, entre mayo de 2008 y Mayo de 2012, y se utiliz regresin logstica para evaluar las interacciones y el exceso de riesgo relativo debido a la interaccin. Aplicaron la proporcin atribuible de la interaccin y el ndice de sinergia para evaluar las interacciones aditivas de los factores. La interaccin de fumar y los sntomas de depresin actuales aumentaron el riesgo de muerte por 3,8 veces, con las interacciones biolgicas significativas. Las interacciones biolgicas se incrementaron con el aumento de ao o aos-paquete de tabaco. Las interacciones biolgicas tambin se incrementaron con el aumento de ao o aos-paquete de tabaco. Los autores concluyeron que el tabaquismo, la depresin y la ansiedad estn asociados con un mayor riesgo de muerte en pacientes con EPOC. El riesgo de muerte, la depresin y la ansiedad aumenta con el aumento de la duracin del hbito de fumar, aos y cigarrillos paquetes-ao .

"Los msculos de las extremidades superior e inferior en pacientes con EPOC: similitudes en la eficiencia muscular pero diferencias en Resistencia a la fatiga " por Miranda y colegas. Compararon la fatiga muscular y el tiempo de recuperacin entre 2 msculos representativos: el deltoides medio y el cuadriceps femoral. Veintin sujetos con EPOC se sometieron a la mxima contraccin isomtrica voluntaria y a una prueba de resistencia. La prueba de contraccin isomtrica voluntaria mxima se repiti a los de 10 min, 30 min , 60 min , y 24 horas para ambos msculos. Un Electromiografa de superficie se registr durante toda la prueba de resistencia. La Contraccin isomtrica voluntaria mxima disminuy significativamente slo para el deltoides medio entre 10 y 60 min despus de la prueba de resistencia. Un aumento significativo de la raz cuadrada media y una mayor disminucin de la frecuencia media a lo largo de la prueba de resistencia se produjo en el deltoides medio, en comparacin con el cuadriceps femoral . Cuando los scores de disnea y fatiga fueron corregidos por el tiempo de resistencia, se observaron valores ms altos para el deltoides medio en relacin con los del cuadriceps femoral. Los autores concluyeron que los sujetos con EPOC tenan una mayor tendencia a la fatiga en un msculo representante de extremidad superior, que en un msculo de extremidad inferior

"Efecto de alto flujo de oxgeno por cnula nasal en la Sincrona toracoabdominal en pacientes adultos crticamente enfermos " por Itagaki et al. Los expertos estudiaron a 40 sujetos adultos que requirieron terapia de oxgeno en la UCI. Un flujo de Oxgeno bajo de

hasta de a 8 l / min se administr a travs de mscara oronasal durante 30 min, seguido por cnula nasal de alto flujo a 30-50 L / min . Se colocaron bandas transductoras de pletismografa inductiva respiratoria circunferencialmente: una alrededor de la caja torcica, y otra alrededor del abdomen. Los autores midieron el movimiento de la caja torcica y del abdomen, y utilizaron la suma de seales para representar el volumen corriente durante la respiracin con mscara, y a los 30 minutos durante la cnula de alto flujo nasal. Se calcularon la relacin de la amplitud mxima compartimental de volumen corriente y el ngulo de fase. La gasometra arterial y signos vitales fueron evaluados en cada periodo, y el estado de la boca durante la aplicacin de la cnula nasal de alto flujo. Durante el alto flujo por cnula nasal, la frecuencia respiratoria se redujo significativamente de 25 respiraciones /min a 21 respiraciones /min, y el ngulo de fase mejoro significativamente . Los autores concluyeron que la cnula nasal de alto flujo mejor la sincrona toracoabdominal en sujetos adultos con insuficiencia respiratoria de leve a moderada. Predictores de desaturacin de oxgeno inducida por el ejercicio en pacientes con esclerosis sistmica y enfermedad pulmonar intersticial " por Someya y colegas. Estudiaron posibles predictores de desaturacin de oxgeno inducida por el ejercicio en pacientes con esclerosis sistmica. Los datos se recogieron de forma prospectiva a partir de 80 de 110 pacientes con esclerosis sistmica consecutivos con saturacin de oxgeno normal en reposo, que podan realizar la prueba de caminata de 6 minutos y sin molestias fsicas, incluyendo dolor en las piernas. Fueron recolectados pruebas de funcin pulmonar y ecocardiografa de todos los sujetos. Treinta sujetos mostraron una disminucin en mas o igual al 4 % saturacin de oxgeno durante la prueba de marcha de 6 min , que constituy el grupo de desaturacin. Los otros sujetos fueron asignados al grupo de normoxia . El anlisis de regresin logstica mostr el procentaje de prediccin de la DLCO como un predictor de alta precisin de la desaturacin de oxgeno inducida por el ejercicio. Los autores concluyeron que el factor subyacente, la desaturacin de oxgeno inducida por el ejercicio pareci estar en una reduccin de porcentaje de prediccin de DLCO, que fue til como predictor en ms del 80 % de los sujetos DLCO es un buen marcador de la gravedad de la enfermedad en los pacientes con neumona intersticial idioptica, y se asocia con la saturacin de oxgeno. Sin embargo, poco se sabe acerca de la DLCO en pacientes con esclerosis sistmica y enfermedad pulmonar intersticial.

El siguiente artculo es, "Impacto de la respuesta del broncodilatador en la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC " por Ortega et al. Analizaron si los sntomas, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC vara en funcin de los resultados de la prueba broncodilatadora, y compararon las respuestas con un programa de ejercicios. Un resultado de la prueba broncodilatadora positiva se defini como mejora en la FVC y / o en el FEV1, > 12 % ms > 200 ml despus de 400 ug de salbutamol. Los expertos estudiaron a 198 sujetos con EPOC: 94 con reversibilidad positiva, y 104 con la reversibilidad negativa. Las sesiones de capacitacin se llevaron a cabo en 3 das no consecutivos cada semana, durante 12 semanas, y consisti en una combinacin de entrenamiento de la resistencia y la fuerza. Los sujetos fueron evaluados en 2 das

consecutivos al inicio del estudio y al final del programa de entrenamiento de 12 semanas. Aquellos con reversibilidad positiva tenan menos tiempo hasta el agotamiento en el test de resistencia, una menor distancia en el test de caminata shuttle, y los scores ms bajos en los cuestionarios de Enfermedades Respiratorias crnicas. No hubo diferencias significativas en el pico del ejercicio, la fuerza muscular perifrica, disnea o mejora despus de la prctica de ejercicio. Los autores concluyeron que, en comparacin con los sujetos con EPOC con reversibilidad negativa, los pacientes de reversibilidad positiva caminaban distancias ms cortas, y tena menor resistencia y peor calidad de vida, pero las mejoras despus de la prctica de ejercicio fueron similares.

Ahora revisamos brevemente los trabajos de investigacin original restantes que publicamos este mes. El propsito del estudio realizado por Kaminsky y sus colegas, fue determinar si existen caractersticas fisiolgicas distintivas en pacientes con discordancia entre el porcentaje de prediccin del trabajo de pico contra el consumo mximo de oxgeno, con el fin de entender cmo utilizar estas mediciones en la interpretacin de la capacidad de ejercicio. Su observacin de que existen caractersticas fisiolgicas distintivas en aquellos que tienen un pico de trabajo mayor que el consumo mximo de oxgeno permite comprender los procesos subyacentes que determinan la capacidad mxima de ejercicio. Para maximizar la probabilidad de xito de la ventilacin mecnica a largo plazo en pacientes con enfermedades neuromusculares, las caractersticas y la configuracin del ventilador deben ser elegidas con cuidado, teniendo en cuenta tanto los requisitos mdicos, la preferencia del paciente y la comodidad. Lofaso y sus colegas encontraron que las opiniones de los pacientes y de los prescriptores diferan sobre el ventilador de home care ideal. Los pacientes fueron menos propensos a usar las nuevas tecnologas, principalmente debido a la falta de informacin, lo que subraya la necesidad de una actualizacin regular de los pacientes que reciben ventilacin mecnica a largo plazo. El objetivo del estudio realizado por Fitzgerald et al fue evaluar la viabilidad clnica de la terapia de compresin de alta frecuencia de la pared torcica en nios con dao neurolgico con sntomas respiratorios. Ellos encontraron que el uso regular de este tratamiento puede reducir el nmero de hospitalizaciones en nios con dao neurolgico. El impacto de los diferentes sistemas de exhalacin de CO2 y fugas, sobre la FIO2 y sobre el intercambio gaseoso fue evaluada por Storre y colegas. El uso de un puerto de fugas y la ocurrencia de fugas alrededor de la interfaz redujo significativamente la concentracin de oxgeno en la mscara y el impacto negativo del intercambio de gases en los sujetos que recibieron ventilacin no invasiva y oxgeno suplementario en la casa. Hay pocos estudios que utilizan modelos animales en fisioterapia respiratoria. Comaru et al apuntan a desarrollar un modelo de atelectasia obstructiva inducida por la inyeccin de moco artificial en los pulmones de lechones recin nacidos, para el estudio de fisioterapia neonatal. Su modelo de atelectasia en lechones recin nacidos era factible y apropiado para evaluar el impacto de las terapias fsicas de atelectasia en los recin nacidos. Nuestro reportes de casos de este mes se refieren a la extraccin de dientes por aspiracin en un paciente politraumatizado, y otro relacionado con traquetis necrtica secundaria a especies de Corynebacterium que presentan obstruccin va area central. Nuestro caso docente est en el rol de los esteroides de pulso en la lesin pulmonar inducida por bleomicina.

Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: Versin en espaol para Latinoamrica www.solacur.org. Para Chile en: http://medicina-intensiva.cl/kinesiologia Respiratory Care Podcast en espaol en iTunes u otro RSS feed.

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Traductores: Dr. Rubn D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo A. Olgun. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Catlica. Santiago Chile radasme@hotmail.com

Editors Commentary. Respiratory Care. January 2014, VOL 59 N 1.