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Declaracin jurada de la prestacin por cese de
actividad de los trabajadores autnomos
SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
Declaracin jurada. Motivos econmicos, tcnicos, productivos u organizativos
En virtud de la prescripcin recogida en la Ley 32/2010, de 5 de agosto, por la que se establece un sistema espec-
co de proteccin por cese de actividad de los trabajadores autnomos, en cuyo artculo 6 se determina la forma de
acreditacin de la situacin legal de cese de la actividad en cada uno de los supuestos tasados que se enumeran en el
artculo 5 del mismo cuerpo legal, se certica lo siguiente:
D./Da.
con nmero de aliacin a la Seguridad Social , con DNI o NIE
y domicilio en
declara bajo su responsabilidad que:
En su condicin de trabajador autnomo declara que ha cesado por la concurrencia de motivos econmicos, tcnicos, pro-
ductivos u organizativos determinantes de la inviabilidad de proseguir la actividad econmica o profesional por alguna de
estas causas: (marque y complete segn proceda)
Prdidas derivadas del ejercicio de su actividad en un ao completo superiores al 30% de los ingresos, o
superiores al 20% en dos aos consecutivos. El primer ao de actividad no computar en ningn caso a estos
efectos.
Ejecuciones judiciales tendentes al cobro de deudas rceonocidas por los rganos judiciales que comportan, al
menos, el 40% de los ingresos de la actividad del trabajador autnomo correspondientes al ejercicio econmi-
co inmediatamente anterior.
Declaracin judicial de concurso que impida continuar con la actividad, en los trminos de la Ley 22/2003, de
9 de julio. Concursal.
Del mismo modo, hace constar que la fecha en la se ha producido el motivo aducido es:
Declara igualmente que (marquese el que proceda):

Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza abierto al pblico, situado en (indique
direccin completa) ,
el cual permanecer cerrado durante todo el perodo en el que perciba prestacin econmica por cese de actividad.
Fecha del cierre:
Es profesional colegiado, habiendo causado baja como ejerciente en el Colegio Profesional correspondiente al
situacin en la que permanecer durante todo el perodo en el que perciba prestacin
econmica por cese de actividad.
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
Clculo: Cx100/A
%
Ingresos por la actividad
Gastos por la actividad
Resultado (prdidas) Clculo: A-B
A
B
C
Ejercicio
% Prdidas/ingresos
Clculo: Cx100/A
%
Ingresos por la actividad
Gastos por la actividad
Resultado (prdidas) Clculo: A-B
A
B
C
Ejercicio
% Prdidas/ingresos
A continuacin, el declarante aporta datos relativos al resultado econmico motivador del cese de la actividad:
a) Supuesto de prdidas en el ao superiores al 30% o en dos aos consecutivos del 20%:

b) Supuesto de ejecuciones judiciales que si al menos supongan el 40% de los ingresos obtenidos en el ejercicio
anterior:
Clculo: Bx100/A
%
Ingresos por la actividad
Importe ejecuciones
A
B
Ejercicio
% Ejecuciones/ingresos
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Fdo.:
En de a de 20
Fecha de presentacin de la declaracin y rma del declarante
De acuerdo con lo previsto en la Ley 32/2010 de 5 de agosto, se formula la presente declaracin jurada sobre las cau-
sas que acreditan la situacin legal de cese de actividad, para lo que declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos
los datos que se consignan en el presente documento, as como en el resto de los que se acompaan. Asimismo, decla-
ro haber cumplido con las garantias y procedimientos regulados en la legislacin laboral para el supuesto de existencia
de trabajadores por cuenta ajena en la actividad a mi cargo.
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